Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клиники. диагностики и оптимизация этиопатогенетической терапии мочеполового туберкулеза в современных эпидемиологических условиях

ге На правах рукописи

ЯГАФАРОВА Роза Каюмовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава РФ.

Научные консультанты - доктор медицинских наук Л.А. Иванова,

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Мочапова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Х. Апь-Шукри, доктор медицинских наук, профессор H.A. Браженко доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Соловьева

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «/¿¿Aßt/а iggg,- в (<_

» ч. на

заседании специализированного совета Д 084.36.01 при Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 193130 г. Санкт-Петербург, Литовский пр.,2/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан « ^-у -7_» 1999г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук Т.И. Винофадова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние годы в условиях резкого нарастания напряженности эпидемиологической ситуации ю туберкулезу в целом, проблема внелегочного туберкулеза сохраняет свое значение, а ло мнению многих авторов становится все более существенной (Т.П. Мочалова,1993 и др.; A.A. Приймак,1996; A.B. Засильев,1997; А.Е. Гарбуз,1997; М.В. Шилова,1997). Так называемое «снижение или стабилизация» ¡аболеваемости по внелегочному туберкулезу нередко говорит лишь о его недовыявлении в связи с •рудностями диагностики и особенностями патогенеза заболевания. Многочисленные больные внеле-очным туберкулезом и особенно мочеполовым, страдают тяжелым и плохо поддающимся лечению и шасным для жизни заболеванием, относящимся, по рекомендациям ВОЗ(1998), к тяжелым формам по->ажения, среди внелегочных локализаций.

В настоящее время одной из основных задач по улучшению лечебно- профилактической помощи юльным туберкулезом почек, как самой распространенной локализации внелегочного туберкулеза, яв-шется повышение эффективности лечения. Однако, несмотря на высокую эффективность антибактери-льных противотуберкулезных препаратов в терапии нефротуберкулеза излечение больных более чем в 0.0% случаев связано с проведением оперативного лечения. Консервативное излечение возможно олько при минимальной деструкции почечной ткани.

Поэтому поиск способов повышения эффективности лечения туберкулеза и улучшение перено-имости противотуберкулезных препаратов является одной из актуальных задач.

В настоящее время разрабатываются как более совершенные методы этиотропной терапии, так оперативного лечения больных мочеполовым туберкулезом, направленные на выполнение органосо-раняющих операций и в возможно короткие сроки, на совершенствование методов пластической хирур-1И (A.A. Довлатян,1987; Т.Н. Вахмистрова и соавт.,1992;Т.П. Мочалова,1993).

Одним из возможных методов усиления активности традиционных противотуберкулезных редств является их сочетание с неспецифическим антимикробными препаратами из различных групп |ефалоспорины, макролиды, фторхинолоны). При использовании этих средств наблюдается увеличе-ие бактериостатической активности крови, повышение ингибирования жизнеспособности микобактери-пьной популяции, снижение развития лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза (Б.И. ишневский,1988; А.Е. Александрова и соавт.,1994; Т.И. Виноградова,1994; Т.И. Вахмистрова и со-зт.,1994; Л.А. Иванова,1995 и др.). Использование неспецифических антимикробных препаратов с це->ю усиления противотуберкулезных средств при нефротуберкулезе ранее не было изучено.

Работами, проведенными в СПбНИИФ, установлено, что энзимотерапия с использованием про-юлитического фермента террилитина способна воздействовать на основные патогенетические факто->i, препятствующие заживлению при антибактериальной терапии как внелегочного туберкулеза, так и зчеполового (И.Н. Песчанская,1981; Э.Н. Беллендир и соавт.,1982; Ю.И. Рекель,1985; Р.К. Ягафарова, >86). Кроме того, он способен значительно (в 2-3 раза) повышать концентрацию противотуберкулезных юпаратов в тканях и туберкулезных очагах с адекватным увеличением бактериостатической активно-и тканей. Одновременно было установлено, что наиболее рациональным вариантом энзимотерапии ррилитином является применение его в комплексе с физическими методами лечения - физиознзимо-рапии (а с. №1103865). Но основными причинами препятствующими широкому применению фермен-

тов, являются побочные реакции снижающие эффективность лечения. Многие ферменты (натизные) недостаточно стабильны и быстро выводятся из организма, что снижает их терапевтическую активность. Перечисленные недостатки энзимотерапии можно устранить или уменьшить, используя иммобилизованные ферменты, сохраняющие свойства нативного, но выгодно отличающиеся от него. Всем этим требованиям отвечает новый протеолитический фермент терридеказа, обладающий повышенной стабильностью, сниженной антигенностью и пролонгированным действием. Вопросы распределения нативного и иммобилизованного террилитина, а также влияние их на концентрацию противотуберкулезных препаратов в органах и тканях при различных способах химиоэнзимотерапии туберкулеза ранее изучены не были.

Таким образом, проведенное нами исследование посвящено изучению вопросов раннего выявления, клинического течения и совершенствования методов лечения больных мочеполовым туберкулезом в современных эпидемиологических условиях.

цель ииэтедрвэнчя

Определение особенностей клинических проявлений мочеполового туберкулеза в современной эпидемиологической ситуации и взаимосвязанных с ними проблем диагностики и комплексного этиопа-тогенетического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить динамику распространенности мочеполового туберкулеза в общей структуре внеле-гочного туберкулеза различных территорий, определить эпидемиологическую значимость его в периоды стабилизации и изменившихся социально-экономических условиях, выявить особенности и структуру.

2. Изучить особенности клинического течения нефротуберкулеза в различных возрастно-половых группах и климатогеографических условиях жизни.

3. Разработать оптимальную систему своевременного выявления на основе использования комплексных скрининговых программ для отбора контингентов с повышенной вероятностью обнаружения и уточнить «группы риска» в зависимости от социальных и климатогеографических условий.

4. Определить значение биохимических (трансамидиназная проба, уровни средних молекул и олигопептиды) и иммунологических методов (иммуноферментный анализ) в выявлении и определении активности туберкулеза почек.

5. Разработать и внедрить новые режимы этиопатогенетической терапии с использованием неспецифических противомикробных препаратов нового поколения в комплексном лечении мочевого туберкулеза.

6. Обосновать новый способ комплексного лечения мочеполового туберкулеза с использованием иммобилизованного террилитина - терридекззы на фоне антибактериальной терапией в условиях эксперимента, изучить эффективность химиоэнзимотерапии с террилитином и тер-ридеказой в клинических условиях у больных нефротуберкулезом.

Научная новизна

Проведен в сравнительном аргекте анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в цепом, внелегочному и мочеполовому туберкулезу между периодом изменившихся социально-¡кономических условий жизни населения (1991-97гг.) и периодом стабилизации (1986-90гг.) в Россий-;кой Федерации и территориях, курируемых СПНИИФ;

- впервые разработаны целенаправленные скрининговые программы для отбора контингентов с ювышенной вероятностью обнаружения мочеполового туберкулеза и определена значимость «групп >иска» в территориях с различной эпидемиологической ситуацией;

- создана персонифицированная база данных на 2959 больных внелегочным туберкулезом, в том !исле 679 больных мочеполовым туберкулезом, и определены закономерности развития нефротуберку-!еза;

-впервые для дифференцированной оценки эпидемической ситуации по мочеполовому туберку-юзу предложено параллельно с традиционными диспансерными группировками наблюдение больных ю стадиям развития заболевания на основании эволюционной патогенетической классификации Э.Н. >еллендира;

-предложен новый комплекс диагностических мероприятий на основе определения уровня сред-|их молекул и трансамидиназы мочи на основании установленной значимости для характеристики кли-ических проявлений нефротуберкулеза;

-впервые у больных мочеполовым туберкулезом изучены причины неэффективности комплекс-ой этиопатогенетической терапии и с целью коррекции выявленных нарушений использованы антимик-обные препараты широкого спектра действия и энзимы.

Практическая значимость

Заключается в рекомендации использования для практического здравоохранения разработанные

- скрининговые программы организации выявления мочеполового туберкулеза, приемлемые так :е для различных локализаций внелегочного туберкулеза в ходе массовых профилактических осмотров;

- выявление противотуберкулезных антител методом ИФА значительно повышает зффектив-ость скрининговых программ и можно рекомендован общей лечебной сети включать его в комплекс об-педования «групп риска» для выявления больных мочеполовым туберкулезом;

- разработаны методики диагностики для уточнения активности туберкулезного процесса моче-эловых органов, доступные для применения в условиях противотуберкулезных стационаров и санато-иев, оценка подкожной туберкулиновой пробы с помощью определения трансамидиназы мочи и уровня зедних молекул;

- предложен для диспансерного наблюдения контингентов больных нефротуберкулезом примешь стадии заболевания на основе эволюционной патогенетической теории Э.Н. Беллендира;

- разработаны и обоснованы показания и рекомендованы к применению в комплексной терапии зфротуберкулеза химиоэнзимотерапия с нативным и иммобилизованным террилитином (терридеказой) потенцирующая терапия с использованием антимикробных препаратов нового поколения (цефотаксим, £локсацин и азитромицин).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемическая ситуация по МПТ в период изменившихся социально-экономических условиях жизни населения (1991-97гг.) по сравнению с периодом стабилизации (1986-90гг.) хотя и не претерпела значительных изменений, однако ее нельзя считать благоприятной: отставание темпов прироста заболеваемости, происходящее в основном за счет детского и молодого возраста, большая мозаичность эпидемиологических показателей, тяжелая клиническая структура; наличие осложнений основного процесса и высокий процент сопутствующей патологии. Мочеполовой туберкулез, по-прежнему, как и ранее, занимает ведущее положение в структуре внелегочного туберкулеза, однако, в территориях с неблагоприятной эпидситуацией по туберкулезу в целом уступает первенство туберкулезу периферических лимфатических узлов.

2. В организации профилактической работы по своевременному выявлению мочеполового туберкулеза эффективен трехэтапный скрининговый комплекс с формированием групп риска при учете се-мейно-бытового контакта, перенесенного туберкулеза и повышенного уровня противотуберкулезных антител методом ИФА. Показана высокая эффективность использования с целью уточнения активности специфического процесса в почках трансамидиназной пробы и уровней средних молекул и олигопепти-дов на фоне пробы Коха.

3. В эксперименте доказана эффективность комплексного применения нативного и иммобилизованного террилитина (терридеказы) за счет повышения концентрации антибактериальных препаратов в органах, тканях и туберкулезных очагах, а также БАК и БАТ при различных способах химиоэнзимотера-пии; клиника подтвердила результаты полученные в эксперименте.

4. Усиление специфического действия противотуберкулезных препаратов при их сочетании с противомикробными препаратами (макролидами, цефалоспоринами, фторхинолонами) - один из возможных и перспективных путей улучшения результатов этиотропной терапии нефротуберкулеза.

5. В клинике мочеполового туберкулеза сформировано новое направление - комплексное этио-патогенетическое лечение на основании:

• усиления активности основных туберкулостатиков посредством сочетания их с неспецифическими противомикробными препаратами различного механизма действия - антибиотиками нового поколения;

• применения в качестве патогенетического фактора энзимотерапии (нативного террилитина и его иммобилизованной формы - терридеказы), повышающих эффективность лечения в целом.

Внедрение в практику

По материалам исследования изданы 4 методические рекомендации:

1. «Особенности активного выявления туберкулеза и неспецифических заболеваний дыхательной, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения в условиях отдаленных населенных пунктов» (1993).

2. «Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом на основе скрининговых программ на Крайнем Севере» (1993).

3. «Организация активного выявления и профилактики туберкулеза в территориях с низкой плотностью населения» (1995).

4. «Активное выявление больных внелегочным туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети» (1995).

Пособие для врачей «Комплексное лечение мочеполового туберкулеза с применением потенцирующей терапии и излучения гелий-неонового лазера» (1998).

Приказ № 33 от 2 февраля 1998г. «Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения

больных туберкулезом».

Результаты работы внедрены в практическую фтизиатрию (фтизиоурологию и урологию) в виде шформационных писем (2) и инструкций (2). Получено удостоверение на рационализаторское предло-кение: «Модификация способа оценки очаговой реакции почки, пораженной туберкулезом в условиях фобы Коха» №-13 от 12.12.89г. и рационализаторское предложение отраслевого значения № - 0-3248 от 19.09.88г. «Способ сочетанного использования СВЧ-поля и электрофореза террилитина в лечении ту-5еркулеза гениталий у женщин».

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на X, XI, XII, XIII съездах фтизиатров (Харь-:ов,1986, Санкт-Петербург,1992, Саратов,1994, Екатеринбург, 1997), на 3 и 4 Всесоюзных конгрессах по юлезням органов дыхания (1992, 1994), межотделенческой проблемной комиссии и Ученом Совете ;П6НИИ фтизиопульмонологии. Материалы диссертации докладывались на отчетной научной сессии жститута (1989, 1992, 1995, 1996); совещании Всероссийского научно-медицинского общества фтизиат-юв (г.Новгород, 1989); научно-практической конференции по внелегочному туберкулезу (г.Советск,1990); гаучно-практической конференции, посвященной 100-летию кумысолечебных санаториев (Башкорто-;тан,1992); ежегодных совещаниях главных врачей республиканских, краевых, областных и окружных |ротивотуберкулезных диспансеров территорий Северо-Запада, Крайнего Севера ; многочисленных об-гастных и районных научно-практических конференциях по проблемам фтизиатрии и пульмонологии в ;ибири) г. Томск, 1994; г. Новосибирск, Республика Саха, 1995; Всероссийских научно-практических конференциях «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения», «Новые технологии в ,иагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем» (С-Петербург,1997, 1998), на заседа-|иях научных обществ фтизиатров, дерматологов, урологов г. С-Петербурга, а также использовались ри обучении на курсах информации фтизиоурологов из регионов курации СПбНИИ фтизиопульмоноло-ли.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ в виде научных статей, тезисов, методи-еских рекомендаций и указаний.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 289 страницах машинописного текста: состоит из введе-ия, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы исследований, главы собственных исследова-ий, заключения, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 304 отечественных и 50 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 72 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для анализа эпидемиологической ситуации по ВЛТ в целом и МПТ в частности послужили документы официальной отчетности территорий Северо-Запада и А О. Крайнего Севера за 1986-97гг. (республиканские, региональные и территориальные показатели заболеваемости и болезненности). Медико-социальный и клинико-рентгенологический скрининг контингентов 2956 больных ВЛТ, в том числе 679 (22.0%) МПТ, был основан на применении специально разработанной шифровальной карты. Для выявления особенностей течения нефротуберкулеза в зависимости от места проживания проведен анализ 380 больных ВЛТ, в том числе 140 человек МПТ, проживающих на Крайнем Севере, а в зависимости от возраста 422 детей, подростков и лиц молодого возраста ВЛТ. из них 94 - МПТ.

С целью выявления МПТ и других локализаций ВЛТ одновременно, а также лиц, предрасположенных к заболеванию ВЛТ, обследовано около 7000 практически здоровых людей с использованием трехэтапного скрннингового комплекса, включающего анкетирование, лабораторные исследования (ИФА, клинические исследования) и врачебные осмотры с последующим формированием «групп риска», требующих в дальнейшем активного наблюдения.

Для оценки выраженности интоксикационного синдрома, уточнения активности туберкулезного процесса, эффективности проводимой терапии у 133 больных (390 исследований) с различными формами туберкулезного процесса мочевой системы использовали определение уровней средних молекул и олигопептидов.

Для уточнения активности туберкулезного процесса использовали определение активности тран-самидиназы в моче у 38 больных с поражениями мочевых органов на фоне проведения туберкулиновой пробы.

Экспериментальная часть работы была проведена на 134 кроликах породы шиншилла, в том числе 94 - здоровые животные, 40 - с ограниченным деструктивным туберкулезом левой почки. Особенности распределения меченного радиоактивного террилитина в органах и тканях изучены у 96 кроликов, в том числе у 76 -здоровых и у 20 с экспериментальным ограниченным деструктивным туберкулезом левой почки по методике Э.Н. Беллендира и соавт. (1976); изменение концентрации противотуберкулезных препаратов в организме экспериментальных животных под влиянием террилитина с определением изо-ниазида, БАК и БАТ изучены у 51 кролика, из них 20 - туберкулезом левой почки; характер изменений показателей активности воспалительного процесса, динамика морфологических изменений изучены у 20 кроликов с нефротуберкулезом. При изучении влияния протеолитического фермента терридеказы на эффективность комплексного лечения нефротуберкулеза животные были распределены на соответствующие серии опытов, при этом использовался как метод случайных выборок, так и метод дублирования, чем обеспечивалась идентичность условий проводимых исследований, сравнимость полученных результатов. Следовательно, сопоставляемые серии экспериментов отличались друг от друга только одним условием: способом терапии. Внутримышечное введение иммобилизованного фермента терридеказы осуществляли по разработанной нами методике: фермент вводили внутримышечно за 1 час. до введения туберкулостатиков. После выведения животных из опыта проводилось комплексное изучение полученного материала с использованием общепринятых и специальных методик, выбор которых определялся перечисленными выше задачами и подробно изложен в соответствующих главах.

Эффективность применения нативного и иммобилизованного фермента террилитина-ерридеказы изучена у 115 больных (58 - основная, 47 - контрольная), находившихся на лечении во фти-иоурологической клинике СПбНИИФ.

Пути и возможности повышения эффективности химиотерапии в лечении мочеполового туберку-юза путем использования антибиотиков нового поколения (цефотаксима, офлоксацина и азитромицина) ¡ыли изучены у 75 больных.

Таким образом, результаты комплексной этиопатогенетической терапии изучены у 190 больных

тт.

Все количественные показатели обрабатывались с помощью вариационной статистики.

Результаты работы и их обсуждения

В результате проведенных исследований удалось решить все задачи, поставленные при плани-овании данной работы.

Традиционный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу в РФ показал, что к 1990 зду заболеваемость снизилась на 24.3%, после 1991г. отмечается рост заболеваемости более чем в 2 аза со среднегодовым приростом 17.8% (с 34.2 до 74.9 на ЮОООО населения в 1997г.). На Северо-ападе и на Крайнем Севере динамика заболеваемости всеми локализациями туберкулеза за изучавши период аналогична наблюдаемой в РФ, она увеличилась вдвое (Северо-Западе - с 25.7 до 57.0; , О. Крайнего Севера - с 32.7 до 68.6 на 100000 населения).

Ситуация по ВЛТ в РФ развивалась аналогичным образом, только более одержанными темпами, [оля больных ВЛТ в числе всех впервые заболевших туберкулезом уменьшилась почти вдвое (с 9.4% в 991г. до 5.0% в 1997г.). Темп снижения заболеваемости за 1986-90гг. значительно отстает от темпа рироста за 1991-97гг. (6.3% против 18.0%). Темп снижения заболеваемости ВЛТ в целом за весь период аблюдения составил 12.8%.

В Северо-Западном регионе заболеваемость ВЛТ за 1991-97гг. выросла только на 18.5% (с 2.7 о 3.2), что привело к значительному снижению доли ВЛТ с 10.3 до 5.6%% в структуре туберкулеза. За-олеваемость ВЛТ на Северо-Западе за весь период наблюдения постоянно ниже среднефедеративно-) уровня. В отдельных территориях Северо-Запада отмечается неравномерность эпидемиологических эказателей, которые оказывают существенное влияние на темпы динамики заболеваемости.

На Крайнем Севере динамика заболеваемости ВЛТ имеет свои особенности. В 1986-87годах она ыла почти равной СФУ, к 1990 году она снизилась в двое, в последующие годы отмечались колебания г 2.1 до 3.1 и к 1997 году показатель вернулся к уровню 1990 года (2.0 на 100000 населения) и разница э отношению к СФУ достигла 41.0%. Удельный вес ВЛТ в структуре заболеваемости туберкулеза опус-1лся до крайне низких показателей - 2.9%, что, очевидно, в первую очередь связано со снижением ак-1вности выявления ВЛТ в данном регионе.

Динамика распространенности МПТ в современных социально-экономических условиях повторя-г тенденции эпидемиологической ситуации по ВЛТ, но изменения носят более выраженный характер, зк, если заболеваемость МПТ в течение 1986-90 годов в РФ уменьшилась почти на 30.0%,на Северо-зпаде - на 38.0%, на Крайнем Севере- на 68.0%, то в дальнейшем на фоне резкого ухудшения эпиде-ической ситуации по туберкулезу в целом рост показателя заболеваемости составил + 8.3%, 33.3% и '.8% по регионам соответственно. В результате в 1997 году его уровень остается ниже 1986 года в РФ

на 23.5%, на Крайнем Севере- на 62.1%, на Северо-Западе - несколько выше уровня 1986 года (+9.1%, р >0.05).

Таким образом, если на Северо-Западе уровень заболеваемости МПТ в настоящее время вернулся к изначальному (1986), то на Крайнем Севере он сейчас в 2.6 раза ниже, чем в 1986 году (соответственно 0.53 против 1.4 на 100000). В структуре впервые выявленного активного ВЛТ как в начале, так и в конце изучаемого периода на Северо-Западе (32.4% - 38.7%), также как и в РФ (37.1%-43.5%) МПТ занимает ведущее место. На Крайнем Севере в 1986-90 годах МПТ занимал в структуре заболеваемости ВЛТ 1 место, а с 1991г. он делит 1 и 2 место с ТПЛУ. Удельный вес МПТ снизился с 41.0% (1986) до 26.5% (1997).

Следует отметить, что темп роста заболеваемости ВЛТ на Северо-Западе среди детей был в 4 раза выше, чем среди взрослого населения (62.5% против 15.6%). Структура ВЛТ, выявленного в 199597 годах, в различных возрастных группах имеет свои особенности. Так, МПТ встречается в большинстве в возрастных групп в 30.0-40.0% случаев, за исключением 0-4 лет (4.0%) и от 10-19 лет (17.0%). В последние 3 года в структуре заболеваемости ВЛТ у взрослых лидирует МПТ, а у детей МПТ вышел на 1 место в 1997 году. На Крайнем Севере удельный вес МПТ среди заболевших за этот же период времени был наиболее высок у лиц молодого (25.0%) и старшего возраста (33.0%), у детей и подростков составил 11.0 и 13.0% соответственно. У детей в возрасте до 4-х лет на Крайнем Севере в структуре ВЛТ МПТ встречается в 3 раза чаще, чем на Северо-Западе. Сравнение количества больных, выявленных в 199497 и 1991-93 годах, выявило неблагоприятную тенденцию к «омолаживанию» ВЛТ и МПТ. Весь прирост показателя заболеваемости ВЛТ, в том числе и МПТ, на Северо-Западе произошел за счет, в основном, детского, молодого и зрелого возраста, причем если прирост по ВЛТ в возрасте от 5-9 лет составил 72.0%, то по МПТ -116.7%.

Кроме того, выявлены четкие различия в заболеваемости городского и сельского населения ВЛТ, в том числе и МПТ, что можно объяснить в первую очередь неодинаковой доступностью медицинской помощи и качеством диагностики.

В различных территориях СЗ определяется большая «мозаичность» эпидемиологических показателей как по ВЛТ в целом, так и МПТ в частности. Большие различия в заболеваемости, определяемые между различными территориями или же отдельными городами в одной и той же территории, которые колеблются от 1.3 до 4.3 на 100 тыс. жителей, свидетельствуют о неоднозначности эпидемической ситуации.

Таким образом, проведенный анализ показывает неравномерность динамики распространенности легочных и внелегочных локализаций туберкулеза по всем рассматриваемым регионам РФ е целом. В 90-х годах, несмотря на выраженный рост распространенности туберкулезной инфекции, показатели по ВЛТ, в том числе и МПТ, по Северо-Западу выросли незначительно, по РФ - практически не изменились, а по Крайнему Северу - даже снизились.

Одной из причин выявленных негативных тенденций, включая отставания темпов прироста заболеваемости ВЛТ (МПТ) на фоне эпидемиологической ситуации по туберкулезу в 90-х годах, является ухудшение организации оказания противотуберкулезной помощи. Как известно, большое влияние на динамику показателей заболеваемости оказывает объем профилактических обследований населения, которые в период изменившихся социально-экономических условий жизни был резко сокращены. Поэтому мы анализируем не истинную, а только регистрируемую по обращению заболеваемость ВЛТ или МПТ.

Отмеченный рост заболеваемости ВЛТ (МПТ) на Северо-Западе можно расценить как положительное проявление сравнительно более высокого уровня оказания общемедицинской и фтизиатрической помоги со стороны СПбНИИ фтизиопульмонологии. Регионы Крайнего Севера много лет являются одним из :амых неблагополучных по уровню жизни и медицинского обслуживания населения, по распространенности туберкулезной инфекции, что и отражается на динамике эпидемической ситуации.

Вышеописанная разница показателей в значительной степени обусловлена различной активно-:тью, планомерностью и компетентностью работы по выявлению больных ВЛТ и МПТ в разных террито-зиях.

Это подтверждает проведенный пересмотр контингентов ВЛТ (2959 больных) ВЛТ, причем наи-Золее многочисленной была группа больных МПТ (679 - 22.8%). По социальному положению в подав-тяющем большинстве случаев больные МПТ были рабочими и служащими, по полу - мужчины (54.0%), ю месту проживание - городское население (65.8%).

Нефротуберкулез - это малосимптомная и трудно диагностируемая патология. Заболевание диагностируется более чем у половины больных МПТ в первый год, по обращаемости выявляется 2/3 Зольных МПТ.

Клиническая симптоматика у больных МПТ была разнообразной. Ведущими жалобами были бота в поясничной области (62.0%),у половины больных отмечались явления дизурии, симптомы интокси-:ации -25.8%, изменения в моче (гематурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия) в 21.0% случа-;в. Существенной статистически достоверной разницы в частоте вышеперечисленных жалоб в зависимости от места проживания и пола не выявлено. Однако, у женщин, проживающих в сельской местности, тления дизурии наблюдались чаще в 1.2 раза. У 40.0% больных заболевание протекало бессимптомно.

При нефротуберкулезе гипертензионный синдром встречался более чем у трети больных 36.6%), чаще у женщин и в старшей возрастной группе. При туберкулезе почечной паренхимы выявили ипертензию только 1.2% больных, при туберкулезе почечного сосочка - у 9.9%, при кавернозном тубер-улезе почки - 10.7%, а при поликавернозном туберкулезе почки и туберкулезном пионефрозе - у 28.1% юльных. Артериальная гипертензия чаще наблюдалась при двустороннем поликавернозном туберкуле-е почек и при туберкулезе единственной почки, а также у лиц, излеченных от нефротуберкулеза, что южно оценить как результат химиотерапии, которая приводит к заживлению туберкулезных очагов, но взвивающиеся при этом осложнения (нефросклероз, ХПН, пиелонефрит и т.д.) трудно поддаются лече-|ию. Поэтому у большинства больных нефротуберкулезом достичь существенного эффекта в нормали-ации артериального давления не представляется возможным. Особенно недостаточна эффективность ерапии (не более 10.0% случаев) артериальной гипертензии у больных поликавернозным нефротубер-улезе. Чаще артериальная гипертензия, характеризующееся стойким повышением артериального дав-ения, приобретает злокачественное течение и зависит не столько от основного заболевания, но и от опутствующей патологии. На частоту развития артериальной гипертензии в половине случаев оказыва-т влияние и мочекаменная болезнь. Неспецифический хронический пиелонефрит сопутствовал нефро-уберкулезу в 67.7% случаев и существенно влиял на функциональное состояние почечной паренхимы. !ри нефротуберкулезе, сочетанном с хроническим пиелонефритом и осложненном ХПН, артериальная чпертензия выявлялась значительно чаще (в 2-4 раза), чем при нефротуберкулезе без хронического иелонефрита и ХПН. К числу неспецифических осложнений туберкулезного процесса следует отнести

хроническую почечную недостаточность, преимущественно 1-2 стадии (у 85 - 14.7% чел.). Наиболее часто (около 25.0%) у больных МПТ (из 580) выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы.

Весьма высок процент распространенности неспецифических сопутствующих заболеваний вообще среди больных ВЛТ (73.9%), причем наибольшее количество ее было выявлено у больных МПТ -85.6%.

Характеристика клинического течения, выбор лечебной тактики и объективная оценка результатов лечения требуют применения единой классификации туберкулеза почек. С этой целью применены основанные на общих принципах клинико-рентгенологичесхая классификация, предложенная А.Л. Шаба-дом (1978), учитывающая степень деструкции, как основной показатель стадии туберкулезного процесса, и четырехстадийная патогенетическая эволюционная классификация, предложенная Э.Н. Беллендиром (1986), которая предусматривает рассматривание патологического процесса с точки зрения его патогенеза в поступательном развитии: от начальных, часто латентных, проявлений, до выраженных, далеко зашедших и запущенных заболеваний. При этом стадии заболевания отражают только сам факт развития (эволюции) процесса. Согласно обеим классификациям каждая последующая стадия заболевания является более тяжелой, чем предыдущая, что позволяет характеризовать своевременность выявления нефротуберкулеза и его стадией развития, а именно: ранее (1 стадия), своевременное (2 стадия), позднее (3 стадия), запущенное (4 стадия).

Практическое значение указанной патогенетической классификации состоит также и в том, что стадиям соответствуют и методы лечения: 1 и 2 стадиям - консервативная терапия, 3 - консервативное и органосохраняющие операции и 4 стадия - нефрэктомия (органоуносящие операции). Рассмотрев собственные клинические наблюдения туберкулеза почки в свете клинико-рентгенологической и патогенетической эволюционной классификации мы установили, что распознавание нефротуберкулеза хотя и улучшается с течением времени, однако, его нельзя признать удовлетворительным, поскольку туберкулез почки 4 стадии встречается почти в 1/3 случаев заболевания.

При изучении связи между выявлением заболеваний в различных стадиях с их давностью - временем, прошедшим от первых проявлений болезни до установления диагноза мы установили, что 62.2% с туберкулезом почечной паренхимы (1 стадия) выявлены до 1 года. Однако, среди больных, выявленных в течение первого года, 1 стадия болезни обнаружена лишь в 18.8%. Это свидетельствует о быстрой эволюции или бессимптомности течения туберкулезного процесса, так как даже в случаях выявления заболевания в течение 1 года после начальных проявлений у 47.1% больных нефротуберкулезом обнаруживались далеко зашедшие и запущенные процессы. По мере же увеличения давности заболевания от момента его выявления число больных с далеко зашедшими и запущенными поражениями увеличивается. Так. при давности туберкулеза почек до 3-х лет они составляют 38.1%, а при сроке до 10 лет и более - 60.8%. Однако, абсолютной зависимости выявленных стадий от давности процесса не прослеживается. Так, при давности достигшей 10 и более лет, около 23.0% случаев туберкулез почек выявлен в 1 и 2 стадиях. Указанные различия можно объяснить только с патогенетических позиций, с учетом как общего, так и местного иммунитета, а также особенностями локализации первоначальных очаговых поражений и зависящих от них путей внутриорганного распространения туберкулезного процесса, определяющих во многом его темпы. Так, междолевая локализация первоначального туберкулезного очага ведет к быстрому вовлечению в туберкулезный процесс чашечно-лоханочной системы и гибели почки как функционирующего органа.

Использованный патогенетический подход выявил зависимость между распространенностью, яжестью туберкулезного процесса от, активности. Так, при наличии 1 стадии (самой начальной) заболе-ания удельный вес потерявших активность и затихших туберкулезных поражений (группа Б и В диспан-ерного учета) составляли от 16.4% (ТОЗ) до 65.6% (ТЖПО). Во второй стадии они занимают от 48.9% МПТ) до 87.1% (ТОЗ). В третьей стадии - от 52.5% (МПТ) до 90.5% (ТОЗ). В четвертой стадии - от 55.1% МПТ) до 87.5% (ТПЛУ). Следовательно, потерявшие активность и затихшие туберкулезные поражения 1меют место во всех стадиях заболевания и, следовательно, поступательное, прогрессирующее разви-ие процесса не является фатальным и происходит далеко не всегда, примерно лишь в половине случав. Оно может остановиться в первой стадии и прогрессировать в четвертой или наоборот. Однако, при различных локализациях заболевания это происходит по-разному. Поэтому на основе данного анализа южно выявить те временные отрезки, при которых нестабильность туберкулезного процесса в случае аждой отдельной его локализации особенно высоки, что требует энергичных мероприятий для преду-реждения его перехода в следующую стадию. В целом же активность туберкулезного процесса наибо-ее высока при его почечной локализации.

Надо отметить, что своевременно выявленный процесс мочевого туберкулеза диагностирован 1ишь у половины больных (49.2%), а в 3 - 4 стадиях - у 50.8%, т.е. каждый второй случай нефротуберку-¡еза выявлен тогда, когда орган практически утрачивается как функционирующая часть организма. При ем, в 22.2% диагноз был установлен в результате оперативных вмешательств. Среди больных МПТ за ервый год установления диагноза прооперированно 58.0%. В 83.8% случаев оперативные вмешатель-тва носили органоуносящий характер, из них на почке - 48.9% и мужских половых органах - 34.4% и олько 8.7% -органосохраняющий. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства ыли выполнены только у 5.1% больных. Только 10,0% больных прооперированны в СПбНИИ фтизио-ульмонологии и межобластных хирургических центрах. Трети больным МПТ оперативные вмешатель-тва были проведены в учреждениях ОЛС (результат операционных находок ,что свидетельствует об тсутствии квалифицированной хирургической помощи на местах), причем городские жители значитель-о чаще оперируются в ОЛС (36.6 против 26.6%%).И, как правило, в предоперационном диагнозе пред-оложения о наличии туберкулеза не высказывалось. По полу - мужчинам оперативные вмешательства роводились значительно чаще (в 1.5 раза),чем женщинам (51.3 против 35.3%%, р <0.001). По отдель-ым территориям процент органоуносящих операций при МПТ был выше 60.0%.

Следовательно, вполне естественно, чем тяжелее процесс, тем чаще наступает инвалидность, эторая по нашим данным составила 12.5%, причем большинство мужчины (61.2%). Анализ инвапидно-ги в зависимости от формы заболевания показал, что среди инвалидов преобладают лица, перенесшие ефрэктомию и страдающие различными формами поражения оставшейся единственной почки - 64.7%.

1 стадии инвалидность составила всего 3.5%,причем больные поровну распределялись по группам нвалидности и основной причиной выхода на инвалидность у этих больных были хроническая почечная ^достаточность, поражение мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Во 2 стадии основными причи-ами установления инвалидности были двухстороннее поражение и развивающиеся хронические ос-эжнения. В 3 стадии - двухсторонне поражение, распространенность и наличие осложнений и в 4 стали - нефрэктомии и распространенность процесса на почку и мочевые пути. Следовательно, чем позд-эе диагностирован больной мочеполовым туберкулезом, тем тяжелее течение туберкулезного процес-а, приводящие больных к гибели органа и инвалидности. При нефротуберкулезе наиболее часто уста-

навливается инвалидность II группы (91.7%), причем из них на 4 стадию заболевания падает 61.6% ин-вапидизации.

Выше приведенные данные свидетельствуют о том, что большинство далеко зашедших и запущенных случаев заболевания, приведшие к инвапидизации больных, возникли в результате позднего оказания медицинской помощи.

Таким образом, изучение патогенеза, патоморфоза с применением классификации Э.Н. Беллен-дира показывают, что особенностью современного развития мочеполового туберкулеза является патогенетически обусловленная ранняя прогрессирующая утрата функций пораженных органов и систем. Вследствие этого в настоящее время в структуре мочеполового туберкулеза преобладают деструктивные распространенные формы, диагностируемые у впервые выявленных больных в 40.0 - 60.0% случаев. Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, чем обусловлен высокий процент выхода на инвалидность со стойкой утратой трудоспособности в первый год установления диагноза. В связи с этим требуют особого внимания вопросы ранней диагностики урогенитапьного туберкулеза, которая заключается в выявлении его начальных (1 и 2) стадий, поддающихся консервативному лечению.

Определены особенности проявления и течения нефротуберхулеза в зависимости от территориальной принадлежности и возраста.

При этом установлено, что в территориях Крайнего Севера нефротуберкулез занимал ведущее место в структуре ВЛТ в целом (30.0%) у пришлого населения (57.6%), а у аборигенов - лишь 18.5%.

Деструктивные формы нефротуберкулеза диагностированы в 84.2% случаях. В 3 и 4 стадиях МПТ был диагностирован у половины больных, т.е. у каждого второго больного орган утратил свои функции, причем почти одинаково как у коренного, так и пришлого населения (47.8 и 49.0%%). Однако, у коренных народностей в отличие от пришлых в 3 и 1.5 раза чаще диагностируется туберкулез паренхимы почек и поликавернозный туберкулез - в 2.2 и 2.7 раза, реже - туберкулез почечного сосочка и кавернозный туберкулез почки. Такое соотношение форм поражения нефротуберкулеза у некоренных народностей и аборигенов можно, по-видимому, объяснить патоморфозом туберкулеза на Крайнем Севере. У коренных народностей поликавернозный туберкулез в 2.3 и 4.5 раза выявляется чаще, чем папиллит и кавернозный туберкулез в результате быстрого распространения процесса по времени из 1, 2 и почти минуя 3 стадию в четвертую.

По нозологическим формам МПТ распределялся следующим образом: туберкулез почечной паренхимы - 15.8%, папиллит - 35.3%, кавернозный туберкулез почки - 21.1% и поликавернозный туберкулез - в 27.8%, мочеполовой туберкулез - 9,9% и туберкулез мужских половых органов - 16.7% случаев.

Таким образом, на Крайнем Севере также в результате поздней диагностики каждый второй случай МПТ был выявлен тогда, когда орган полностью утрачен как функционирующая часть организма и поэтому у них довольно высока (54.7%) частота нефрэктомий.

В первый год установления диагноза прооперированна основная часть больных МПТ (69.2%), среди оперативных вмешательств 83.8% носили органоуносящий характер, в том числе 50.0% на почке и 33.8% на мужских половых органах и только 5.6% -органосохраняющий, пластика мочеточника была выполнена у 1.6% больных. У аборигенов прооперированны в первый год установления диагноза 81.8%, из них в 100.0% случаев выполнены органоуносящие вмешательства.

Следовательно, наши исследования позволяют констатировать, что в структуре контингентов юльных МПТ независимо от места проживания, их этнической принадлежности преобладают деструк-ивные формы с существенными анатомо-функциональными потерями уже на момент заболевания, что, ю-видимому, можно объяснить патоморфозом туберкулезного процесса, пребыванием больных в экс-ремальных условиях, экологией, низкими температурами и т.д. Высокий процент выявления заболева-|ия в несвоевременной и поздней стадиях можно объяснить отсутствием системы активного выявления I поздним обращением за медицинской помощью.

Выявлены особенности клинического течения нефротуберкулеза у детей, подростков и лиц мо-юдого возраста. Установили, что нефротуберкулез в данной возрастной группе встречался значительно 1еже, чем у взрослых, и составил в структуре контингентов больных МПТ не более 10.0%. Разработан-1ые к настоящему времени методы выявления и диспансерной работы с детскими контингентами позво-!яют своевременно диагностировать нефротуберкулез у значительной части детей. Дети младшего и юшкольного возраста в 72.6% случаев диагностируются противотуберкулезной сетью, в то время как таршие дети и лица молодого возраста - 73.8% случаев - общей лечебной сетью. Более чем у полови-1ы больных в анамнезе установлен контакт по туберкулезу или перенесенный ранее туберкулез, в юльшинстве своем - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (у детей и подростков определяйся в 61.1% случаев генерализованные формы). Довольно высокая эффективность проводимой ком-пексной этиопатогенетической терапии при нефротуберкулезе в данной возрастной группе, так как ве-,ущей клинической формой нефротуберкулеза является туберкулез почечной паренхимы и папиллит 30.0%), которые в основном диагностировались бактериологически (81.5%), причем у больных туберку-,езом почечной паренхимы МВТ были зарегистрированы в 100.0% случаев. Установлена зависимость яжести туберкулезного процесса от возраста больных. Так, туберкулез почечной паренхимы в 88.8% лучаев диагностирован у детей, у подростков - в 57.9%, а у лиц молодого возраста - в 33.3%. Туберку-езный папиллит-7.4%, 31.6% и 53.3% соответственно, то есть просматривается четкое изменение труктуры клинических форм нефротуберкулеза в зависимости от возраста. Исходы лечения больных 1ПТ зависели от характера поражения и адекватности проводимого лечения. Высокая эффективность роводимой консервативной терапии в зависимости от локализации поражения: при нефротуберкулезе сновным методом лечения в данной возрастной группе было антибактериальное. Результаты лечения ольных находятся в прямой зависимости от стадии и тяжести туберкулезного процесса.

Анализ результатов наблюдения больных МПТ в ГДУ и причин их задержки показал, что 67.7% ольных наблюдается в У-А ГДУ от 1 - 2 лет, до 3* лет - 15.2% и от 5 и более лет -15.6%. В У-Б группе элее половины больных наблюдались в установленные сроки, но четверть из них - более 5 лет. Основами причинами длительно наблюдения пациентов МПТ в \/-А и У-Б ГДУ явились медицинские показа-ля -особенности течения заболевания, распространенность и запущенность туберкулезного процесса, зпутствующая патология. Установлена пропорциональная зависимость сроков задержки больных в ГДУ зависимости от группы наблюдения. Так, в У-А ГДУ необоснованная задержка у больных МПТ состави-3 4.8+1.2% в У-Б - 9.8+1.8 (р< 0,05), а в У-В - уже 12.8+4.8%.

В результате проведенного исследования было установлено, что в зависимости от группы дис-ансерного учета изменяются и сроки наблюдения больных МПТ. Следовательно, в связи с поздним вы-¡леиием МПТ, отличающегося распространенностью поражения, различными осложнениями и являю-

щимся основной причиной инвалидности, требующих длительного, своевременного лечения, раннее распознавание заболевания является необходимым условием для повышения эффективности лечения.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в развитии эпидемической ситуации по туберкулезу, особенно в отношении ВЛТ, в том числе ведущей локализации - мочеполового туберкулеза. Отставание темпов прироста заболеваемости ВЛТ, происходящее в основном за счет детского и молодого возраста, свидетельствует о снижении активности работы по выявлению признаков туберкулезной этиологии процесса. Существующая система мероприятий по выявлению больных МПТ, не обеспечивает должной результативности диагностической работы, что отражается на клинической структуре и эффективности проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Следовательно, эпидемиологические исследования вышли в настоящее время на совершенно новый качественный уровень, связанный с разработкой новых методик исследований, что резко повышает значимость полученных результатов и их роль в решении как вопросов организации работы по раннему и своевременному выявлению как ВЛТ, так и ведущей его локализации - МПТ, и вопросов лечения на подлинно научной основе.

Борьба с мочеполовым туберкулезом может быть успешной лишь в том случае, когда для решения этой задачи будут привлечены врачи общей лечебной сети, куда, как правило, обращаются большинство больных с первичными жалобами.

Особенно актуальной на сегодняшний день является проблема выявления лиц, предрасположенных к заболеваниям внелегочного туберкулеза и формирования групп риска, требующих в последующем активного диспансерного наблюдения. Следует отметить фактическое отсутствие системы активного выявления мочеполового туберкулеза, так как более 80% больных выявляются по обращаемости. С этой целью был разработан трехэтапный скрининговый комплекс. Первый этап включал анкетирование, второй - выборочные лабораторные исследования и врачебные осмотры, задачей которых является выявление больных и нуждающихся в дообследовании, а также формирование групп риска; третий этап заключался в проведении дообследования с целью уточнения диагноза. Работа одновременно проводилась как на промышленных предприятиях Новгородской области, так и в регионах Крайнего Севера.

В результате проведения скринингового комплекса были сформированы группы лиц с неспецифическими заболеваниями, нуждающихся в диспансерном наблюдении и лечении, а также отобраны контингента, которые могли быть отнесены к группе риска по МПТ.

В результате сплошного анкетирования на 1 этапе было установлено, что в обследовании у уролога нуждалось 38.2% человек, у терапевта - 62.5%0, у пульмонолога - 34.0%, у офтальмолога - 63.5%, у гинеколога - 32.0%,у хирурга- 29.5% работающих.

На втором и третьем этапе скрининга ИФА был проведен у 1321 человек (23.1%). Повышенный уровень ПТАТ выявлен у 47 (3.5%). Патология в анализах мочи установлена у 26.0% обследованных. На третьем этапе патология органов мочевой системы выявлена у 625 человек: из них у 30.1% - хронический пиелонефрит, 18.1% - мочекаменная болезнь, 15.1% - цистит и прочие.

В результате проведения трехэтапного скринингового комплекса были сформированы группы лиц с заболеваниями общего профиля, нуждающихся в диспансерном наблюдении и лечении, а также отобраны лица, составляющие группу «риска» с заболеваниями мочеполовой системы - 12.1%. Таким образом, апробация скринингового комплекса в условиях промышленных предприятий, расположенных в Новгородской области, показала его эффективность и целесообразность применения. Использование

предложенного скрининга позволило сформировать группу риска также и по ВЛТ, которая составила 28.7% от обследованных. Из них у 4 человек был установлен туберкулез различных локализаций, что составило 0 7% на 1000 обследованных У всех четырех больных ИФА, проведенный при профилактических осмотрах на предприятиях, оказался положительным, что явилось одним из критериев направления больных на фтизиатрическое дообследование.

Полученные положительные результаты применения скринингового комплекса в Новгородской области позволило применить его в регионах Крайнего Севера, где туберкулез остается одним из самых существенных факторов, влияющих на показатели здоровья и физического развития населения.

Из 933 обследованных с двух поселках Крайнего Севера в результате сплошного анкетирования на осмотр к специалистам по ВЛТ было направлено 5В2 человека. Из них 165 некоренных /107 аборигенов направлены на обследование к урологу. Урологическая патология была выявлена у 111 /62 (67.3% / 57.3%). Наиболее частой урологической патологией в территориях Крайнего Севера были также хронический пиелонефриты (55.9 / 54.8%) и циститы (26.1 / 22.5%). Группу риска по МПТ образовали 15 больных с хронической урологической патологией, что составило 25.8% на 1000 обследованных и 13.5% -выявленных больных. Из групп риска 7 больных ранее перенесли туберкулез различных локализаций, 4-имели контакт по туберкулезу.

В результате проведенного скринингового комплекса с использованием ИФА было диагностировано 2 случая активного туберкулеза внепегсчных локализаций, по одному больному МПТ и ТПЛУ.

В регионах Крайнего Севера наиболее часто встречались пиелонефрит - 55.9% и циститы -26.1%, а в Новгородской области наиболее часто диагностировались также хронические пиелонефриты (30.1%), в 18.1% - МКБ и в 15.1% - циститы. Группа риска также в 2 и более раза выше по сравнению с Новгородской областью и составила 25.8 на 1000 обследованных.

Таким образом, совершенствование бригадного метода за счет применения трехэтапного скринингового комплекса с включением в состав бригады врачей различных специальностей позволило значительно повысить его эффективность, вследствие чего оказалось возможным обосновать направления социальной и индивидуальной профилактики, определить истинную численность групп повышенного риска, не только по туберкулезу различных локализаций, но и провести общую оценку состояния здоровья населения.

Как известно, адекватная оценка активности воспалительного процесса при специфическом поражении мочевыделительной системы в значительной мере определяет выбор тактики лечения.

В настоящей работе анализируются результаты определения уровня ТАМД в условиях проведения туберкулиновой пробы для подтверждения активности специфического поражения почек у 38 больных.

Беем больным выполняли стандартную провокационную пробу с подкожным введением туберкулина и изучением активности ТАМД в 8 часовой ночной порции мочи до и через 24. 48 и 72 часа после введения туберкулина.

Практическое значение при постановке туберкулиновых проб имеет оценка общей и очаговой реакции на туберкулин. При анализе выраженности очаговой реакции после подкожного введения 50 или 100 ТЕ туберкулина у больных активным нефротуберкулезом отмечалась большая частота положительных и сомнительных реакций - 52.3% и 47.7%% соответственно, что снижает ценность этого теста, так как при изучении очаговой реакции возникает ситуация, когда в связи с лейкоцитурией оценить инфор-

мативность теста не представлялось возможным. У больных неактивным туберкулезом мочевой системы в 100.0% случаев наблюдалась очаговая отрицательная реакция.

Анализ ТАМД показал, что до введения туберкулина (исходно) отмечалась достоверная разница в активности фермента у больных активным и неактивным туберкулезом почек - 2.12+0.66 и 0.1+0.001 нмоль/лс соответственно (р <0,05). Через 24 часа уровень ферментурии достоверно увеличился у всех больных обеих групп в среднем до 6.67+1.25 и 3.2+0.64 нмоль/лс. Через 48 часов активность ТАМД в моче превышала исходный у всех больных активным уротуберкулезом (100.0%) и составляла 4.03+0.5 нмоль/лс., и у 25.0% - неактивным туберкулезом, причем уровень ферментурии был статистически достоверно ниже по сравнению с активным нефротуберкулезом - 0.79+0.48 нмоль/лс.

Через 72 часа ферментурия выявлялась у всех больных с активным уротуберкулезом, в то время как у больных неактивным процессом ферментурия отсутствовала в 100.0% случаях. Средний уровень ферментурии равнялся в сопоставляемых группах 2.23+0.48 и 0.0+0.00 нмоль/лс.

Таким образом, полученные данные подтверждают, что обнаружение активности ТАМД мочи является свидетельством наличия активного воспалительного процесса в почках. Для неактивного воспалительного процесса свойственно отсутствие, как правило, ТАМД в моче в исходном состоянии. Через 72 часа у больных обеих групп обнаруживаются существенное различие активности ТАМД.

Определение средних молекул и олигопеггтидов в плазме и в эритроцитах позволяет оценить выраженность интоксикационного синдрома. Для определения тяжести эндогенной интоксикации в зависимости от распространенности нефротуберкулеза, изучения эффективности проводимой терапии, объективизации реакций организма на проводимые туберкулиновые пробы при уточнении активности туберкулезного процесса использовали определение уровней средних молекул и опигопептидов. Установили, что уровень средних молекул и опигопептидов зависит от формы, тяжести и распространенности туберкулезного процесса, т.е. выявлена четкая корреляция между формой туберкулезного процесса и степенью эндогенной интоксикации. Индекс эндогенной интоксикации составил при туберкулезе паренхимы почек -14.4 у.е., туберкулезном папиллите - 21.8 у.е., поликавернозном туберкулезе - 36.8 у.е., что возможно объяснить объемом пораженной почечной паренхимы. Для выявления активности туберкулезного процесса целесообразно изучить уровни средних молекул и олигопептиды в условиях пробы Коха через 48 часов. Определена четкая взаимосвязь между проведением пробы Коха и уровнем средних молекул и опигопептидов, а именно: нарастание показателей средних молекул и опигопептидов через 24 часа с пиком концентрации через 48 часов. Отсутствие динамики позволяет исключить активный специфический процесс.

Изучение показателей уровней средних молекул и опигопептидов в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии и необходимость ее коррекции.

Следовательно, определение активности специфических процессов в почках, контроль за эффективностью проводимой терапии стали возможны с применением современных биохимических тестов, в том числе определение трансамидиназы мочи и уровней средних молекул и опигопептидов, на основе пробы Коха.

Комплексная этиопатогенетическая терапия проведена 190 больным активным туберкулезом мочеполовых органов. В зависимости от проводимой терапии пациенты были распределены на 3 группы : 1 -ая - (47 больных) - стандартная химиотерапия, 2-ая (75) - ХТ в сочетании с антимикробными препаратами и 3-ая (68) - химиоэнзимотерапия с использованием террилитина и терридеказы.

Возраст больных колебался от 40 до 70 и более лет. По клиническим формам туберкулеза органов мочеполовой системы у преобладающего большинства пациентов (176 человек -92.6%) установлены деструктивные поражения, в том числе туберкулез почечной паренхимы - у 7.4%, папиллит - 50.5%, кавернозный туберкулез почки - 26.3% и поликавернозный туберкулез - 15.6%.

Бактериовыделение установлено у 107 (56.3%) из общего числа обследованных (в основной группе - 58.7%, в контрольной - 48.9%). Лекарственная устойчивость МВТ установлена у 70.1% больных. Чаще имелась резистентность МБТ к одному препарату, второе место по частоте занимает устойчивость к двум препаратам, реже - к трем и более туберкулостатикам. При этом наиболее часто выявляется устойчивость МБТ к изониазиду (26.7%), стрептомицину (58.3%), канамицину (7.0%) и к рифадину (8.0%).

В клинике фтизиоурологии СПбНИИФ изучена эффективность применения неспецифических антимикробных средств у 75 больных нефротуберкулезом. Анализ результатов использования потенцирующей терапии по всем трем препаратам суммирован, так как существенной разницы, статистически достоверной, в их применении не выявлено.

Всем больным проводилась этиотропная терапия с учетом особенностей нефротуберкулеза. <роме того, впервые выявленным больным, наличием лекарственной устойчивости МБТ, при сочетании нефротуберкулеза с хроническим пиелонефритом впервые нами в качестве усиления химиотерапии применена методика последовательного назначения антимикробных препаратов широкого спектра дей-;твия, обладающих, в том числе и противотуберкулезной активностью - цефотаксим, офлоксацин и ззитромицин.

Для оценки противомикробной активности предлагаемых препаратов у больных основной и кон-■рольной групп нами была изучена бактериостатическая активность крови (БАК),так как анализ клиниче-жого материала позволил установить, что у больных нефротуберкулезом в 65.1+7.3% случаев опреде-1яются низкие и средние значения данного показателя.

Изучение БАК в группе больных, получавших только изониазид, показала, что анализируемый ест сразу после введения изониазида оставался отрицательным со средним значением 7.4+1.2 мм. Heles 1 час его значения поднялись до средних цифр (39.1+2.1 мм), оставаясь на том же уровне и через 2 iaca. К следующему сроку наблюдения (4 часа) вновь регистрировались низкие значения БАК, с даль-1ейшим снижением к 6 и 9 часам.

При дополнительном применении офлоксацина БАК сразу же после введения препаратов увели-изалась по сравнению с контрольной группой в 47 раза (35.0+3.3 против 7.4±1.2, р <0,001). Через 1 час 2 часа - в 1.2 раза, через 4 и 6 часов - в 1.4 раза, а через 9 часов - в 1.6 раза (табл.). Причем, если че-ез 1 и 2 часа регистрировались высокие значения БАК, которые снижались к 4 часам до средних значе-ий БАК. Такая же динамика наблюдалась и через 6 часов, и только через 9 часов определялись низкие начения БАК.

При использовании цефотаксима БАК также увеличивалась сразу после введения препарата в 3 аза (22.4 мм против 7.4 мм), через 1 час в 1.5 раза (р <0,001) по сравнению с контролем (57.6+1.2 мм ротив 39.1+1.0), через 2 часа - в 1.3 раза, через 4 и 6 часов - в 1.5 и 1.6 раза.

Аналогичные данные были получены и при применении азитромицина: через 1 и 2 часа БАК уве-ичилась в 1.3 раза, через 4 часа - 1.6 раза, через 6-1.8 раза и 9 часов -1.7 раза.

Следует подчеркнуть, что во всех 3 группах наблюдения регистрируемые высокие значения БАК сохранялись положительными и через 6 часов в средних величинах, что достоверно отличало их от группы контроля.

Достоверной разницы в применении офлоксацина, цефотаксима и азитромицина по данным БАК не было выявлено (р >0,05).

Кроме того, установлено, что сразу после введения препаратов в 1-ой группе больных (контрольной) низкие показатели БАК зарегистрированы в 38 случаях из 46 (83.0%), тогда как во 2 группе -только в 29.2% (7 больных) (р <0,001). Высокие и средние величины БАК определены в 1-ой группе исследований в 17.0%, во второй - 70.8% случаев (р <0,05).

Через 1 час в 1 группе больных низкие и средние показатели БАК определены в 65.2 % случаев, а во 2 группе - 8.3% (р <0.05) и соответственно высокие значения БАК - в 34.8% и 91.7% (р<0.05). Низкие величины БАК в случае применения офлоксацина не были выявлены.

Через 2 часа низкие показатели БАК зарегистрированы только в контрольной группе - у 21.7% пациентов, средние величины - в 2.3 раза чаще у больных контрольной группы (67.4% и 29.2%, р <0.05), в то время как высокие величины - в 6.5 раз чаще у больных основной группы (10.9% и 70.8%, р <0.001).

Через 4 часа низкие величины БАК зарегистрированы в обеих группах исследований, но у больных контрольной группы в 1.5 раза чаще (43.9% и 29.2%, р <0.05). Средние значения БАК определялись одинаково часто (56.1% и 41.6%, р >0.05), а высокие величины БАК зафиксированы только в случае применения неспецифических антибактериальных препаратов нового поколения (29.2%).

Через 6 часов БАК в 1.3 раза чаще определялась в низких величинах в контрольной группе (67.4% и 50.0%, р >0.05), в средних - одинаково часто (32.6% и 29.2%) и высокие значения - только в результате применения офлоксацина (20.8%).

Через 9 часов в контрольной группе больных БАК обнаружена в 100.0% случаев в низких величинах, а в основной группе в 66.7% - в низких, у 1/3 больных - в средних величинах.

В целом, высокие значения БАК значительно чаще регистрировали в случае применения офлоксацина (42.2+4.0%% против 7.6+2.1%%; р <0.001), в то время как средние - 37 случаев против 104 (24.0±3.4 и 35.3+2.9%%, р <0.05) и низкие - 52 случая против 151 (56.8+3.0 и 33.8+3.8%%, р <0.001) значительно чаще при стандартной химиотерапии.

Таким образом, в 1 группе (контроль) сразу после введения препаратов ни в одном наблюдении не были зарегистрированы высокие значения БАК, а только средние и низкие. Сочетание туберкулоста-тиков с офлоксацином установило более чем в половине наблюдений высокую БАК. И хотя через 1 час у 1/3 пациентов в контроле значения БАК становятся высокими, но это в 3 раза меньше чем при использовании офлоксацина, с постепенным снижением к 9 часам.

Необходимо отметить, что после введения цефотаксима высоких значений БАК не наблюдалось ни в опытной, ни в контрольной группах исследований, но средние значения определялись в 4 раза чаще. Через 1 час в случае применения цефотаксима у всех 100.0% больных определялись высокие величины БАК, через 2 часа- у 80.8% больных, что значительно^ 7.4 раза) больше контрольной группы. Через 4 часа - высокие величины БАК определяются лишь у больных основной группы более чем у половины больных. Через 6 часов в контроле у 100.0% больных определяются средние и низкие величины БАК, через 9 часов в 100.0% случаев низкие БАК. В то время как в результате применения цефотаксима у 1/3 больных до 6 часов сохраняются высокие величины БАК.

В случае применения азитромицина через 1 час в 2.5 раза чаще определялись высокие значения БАК по сравнению со стандартной химиотерапией. В динамике отмечается снижение количества больных с высоким БАК. Однако, высокие значения БАК через 2 часа зарегистрированы у 3/4 больных, через 4 часа - у половины, через 6 часов - у одной трети.

Введение в комплекс химиотерапии офлоксацина, цефотаксима и азитромицина позволило более чем в половине случаев получить высокую концентрацию его в крови без увеличения его дозы, которая удерживалась до 6 часов, тогда как введение одного изониазида уже к 4 часам не выявляло его содержание в крови. Изучение уровня средней бактериостатической активности крови показало, что комбинация с офлоксацином или азитромицином позволила пролонгировать уровень БАК до 9 часов. Учитывая, что антимикробные препараты пролонгируют БАК высоких значений, поэтому, по нашим данным, цля интенсификации терапии можно использовать схему их последовательного назначения на фоне режима химиотерапии.

Таким образом, степень достоверности полученных результатов по степени БАК оказалась достаточно высокой в случае применения в комплексном лечении больных нефротуберкулезом антимикробных препаратов нового поколения, обладающих как туберкулостатической активностью, так и усиливающих их действие - цефотаксима, офлоксацина и азитромицина, что и послужило показанием к их применению в клинике.

В динамике симптомов различия в группах наблюдения были выраженными. Эти различия каса-гшсь болевого синдрома, явлений дизурии, интоксикации. Выяснилось, что цефотаксима, офлоксацина и азитромицина у больных чаще исчезали или уменьшались боль и дизурия. Отмечено стойкое исчезно-зение симптомов интоксикации у больных основной группы, в контрольной они сохранялись у 20 (42.6%) 5ольных.

По характеристике клеточного состава крови у больных нефротуберкулезом статистически достоверные различия были выявлены в основной группе при изучении динамики лейкоцитов, эозинофилов, тимфоцитов и СОЭ.

Изменение характера изменений анализов мочи выявило статистически достоверное улучшение I больных основной группы, как показателей лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии и бактериурии. Гаким образом, динамика изменений анализов мочи показывала, что под влиянием цефотаксима, оф-юксацина и азитромицина особенно быстро и статистически достоверно улучшаются показатели, ука-¡ывающие на наличие воспалительного процесса в почках.

Изучение протеинограмм крови показало, что при использовании антибиотиков микробного прохождения отмечается статистически достоверная динамика при изучении аг и углобулинов. Разница >сех других показателей была статистически недостоверной.

Содержание креатинина крови имело тенденцию к снижению в обеих группах, но в основной это :нижение было более выражено. При изучении количественных показателей ренограмм установили, что олько в случае применения противомикробных препаратов изменения Тт -(время максимального подъ-:ма ренограммы) и Т,« (период полувыведения радиофармпрепарата) в отношении к исходному стати-тически достоверно уменьшались со стороны «здоровой» и пораженной почек (р<0,05), т.е. улучшалась секуляризация и секретно-экскреторная функция обеих почек. Следовательно, применение средств, силивающих действие туберкулостатиков, способствовало улучшению функционального состояния по-

чек, уменьшая также и неспецифическое воспаление, тогда как стандартная химиотерапия действовала угнетающе на секреторно-экскреторную функцию почек.

Проведенное нами клиническое исследование позволило установить, что включение неспецифических антибиотиков в комплексное лечение нефротуберкулеза хорошо переносится больными. Выявлена положительная динамика клинических симптомов, лабораторных и радиоизотопных показателей после курса лечения с использованием антибиотиков цефапоспоринового, фторхинолонового и макро-лидного ряда, что указывает на высокую эффективность этого метода.

Несмотря на то, что специфическая антибактериальная терапия признана в качестве ведущего метода лечения больных туберкулезом почек, однако, ее эффективность недостаточна, что зависит от многих причин. Помимо лекарственной устойчивости МБТ, непереносимости химиопрепаратов, важное значение имеет недостаточное проникновение их в очаги поражения. Различные варианты химиотерапии не решили проблемы излечения нефротуберкулеза из-за ускоренного рубцевания, отграничения процессов, ухудшения дренажной функции, стриктурирования мочеточника (Т.П. Мочалова,1975,1979).

Таким образом, эффективность антибактериальной терапии недостаточна и санация единичных кавернозных поражений почки происходит лишь в 25.0% случаев. Ограниченные возможности противотуберкулезных препаратов способствовали разработке дополнительных средств патогенетического действия, повышающих эффективность химиотерапии нефротуберкулез путем. Для достижения этой цели в качестве средства, сочетаемого с антибактериальным лечением, нами избрана энзимотерапия с использованием нативного террилитина и его иммобилизованной формы - терридеказы, полученные в Санкт-Петербургском Всесоюзном научно-исследовательском технологическом институте антибиотиков и ферментов.

Терридеказа обладает повышенной стабильностью, пониженной антигенностью, аллергизирую-щим потенциалом, пролонгированным действием в результате увеличения размеров молекул фермента при иммобилизации, и следовательно, меньшей скоростью выведения.

Ранее нами (Р.К.Ягафарова,1986) в опытах in vivo и in vitro было показано, что террилитин расщепляет казеозные масс при лечении деструктивного туберкулеза почек, что объясняется способностью протеолитических ферментов к протеолизу денатурированных белков. При сравнении воздействий про-теолитических ферментов - нативного террилитина и его иммобилизованной формы - терридеказы на специфический субстрат туберкулезного воспаления - казеозно-некротические массы было установлено, что принципиальных различий в протеолитическом действии терридеказы и террилитина на казеозно-некротические массы нет, т.е. иммобилизованный фермент не имеет преимуществ перед нативным. Однако, учитывая, что терридеказа по сравнению с террилитином в большей степени подвержена воздействию ингибиторов плазмы крови, и, следовательно, обладает большей стабильностью, можно ожидать ее более эффективное действие в организме.

С целью изучения проникновения террилитина в почечную ткань при физиоэнзимотерапии по данным радионуклидных исследований проведены опыты с С,4-террилитином на 24 кроликах в трех сериях экспериментов.

Путем радионуклидных исследований были получены статистически достоверные данные, могущие служить прямым доказательством проникновения террилитина в достаточном количестве в случаях использования способа физиоэнзимотерапии. При этом надо отметить, что меченный террилитин в минимальных количествах попадал в кровеносное русло и в значительном количестве был обнаружен в

моче. Причем, в случае применения энзимоэлектрофореза через предварительно обработанное ультразвуком поле наблюдается увеличение проникновения террилитина в подлежащие ткани (почку, мышцу, кожу) по сравнению с обычным электрофорезом в 2-2.5 раза, при СВЧ-терапии - в 3 раза, т.е. энзимо-электрофорез террилитина через предварительно озвученное поле или после СВЧ-терапии, проводимой на область левой почки, у кроликов, как здоровых, так и пораженных туберкулезным процессом, способствовал большему проникновению фермента непосредственно в подлежащие ткани, а именно - в паренхиму почки и в туберкулезный очаг.

В результате исследования было показано неоспоримое преимущество применения СВЧ-поля по сравнению с энзимоэлектрофорезом террилитина через предварительно обработанное ультразвуком поле.

Проникновение и распределение протеолитических ферментов в органах и тканях при различных методах их введения по данным радионуклидных исследований (внутримышечно и при физиоэнзимоте-рапии) изучали с Н3-терридеказой у здоровых животных и пораженных туберкулезным процессом. Установили, что наиболее равномерное накопление фермента при его внутримышечном введении во всех исследуемых тканях наблюдалось к б часам, самое высокое ее содержание было в ткани почки. При сравнительном изучении распределения Н - терридеказы в органах и тканях в зависимости от способа введения было установлено, что при внутримышечном его введении максимальное его количество было обнаружено в ткани почки, а при его введении методом электрофореза через озвученное поле с отрицательного полюса количество препарата было в 4.5 раза меньше, чем при внутримышечном его введении, а с положительного полюса - меченый фермент определялся на уровне фона. Таким образом, при внутримышечном введении терридеказы максимальное количество препарата накапливается в ткани почки, обоснованием является применение при туберкулезном поражении этого органа.

Эффективность химиоэнзимотерапии, определяемая путем изучения концентрации противотуберкулезных препаратов в организме экспериментальных животных под влиянием иммобилизованного фермента терридеказы, показала, что химиоэнзимотерапии позволяет добиться значительного увеличения показателей, характеризующих действенность этиотропного лечения нефротуберкулеза.

Установили, что самая высокая концентрация изониазида в сыворотке крови наблюдалась в случае предварительного однократного внутримышечного введения фермента (терридеказы) и при этом было отмечено и более длительное ее нахождение в организме.

Бактериостатическая активность крови и тканей является, как известно, наиболее информативным показателем, характеризующим суммарное действие используемых противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза в туберкулезном очаге и тканях пораженного органа. Как выяснилось з наших экспериментах, в казеозно-некротическом содержимом, в ткани почки и в кровеносном русле определялось статистически достоверное увеличение бактериостатической активности. При этом высоте и средние показатели БАК и БАТ определялись только в случае применения терридеказы. Показательным является увеличение в 2 и более раза БАК, а в 3 раза БАТ паренхимы почки и в 5 раз - казеоз-ных масс в случае применения терридеказы по сравнению с обычной антибактериальной терапией. Следовательно, протеолитический фермент терридеказа, при его внутримышечном введении (предва-зительно) за 1 час до введения туберкулостатиков является действенным средством для повышения как 5АК, БАТ, так и концентрации изониазида с целью увеличения эффективности лечения.

Морфологическая характеристика туберкулезных очагов при экспериментальном туберкулезе почек позволяет положительно оценить действие терридеказы в комплексном лечении.

При проведении оценки изменений показателей активности воспалительного процесса и ингиби-торного потенциала крови при экспериментальном нефротуберкулезе в результате применения иммобилизованного фермента терридеказы выявили, что включение терридеказы в комплексную терапию не влияет на динамику острофазных белков. Внутримышечное введение терридеказы не отражается на уровне ингибиторного потенциала крови.

В целом проведенные экспериментальные исследования позволили дать ответы на все поставленные перед нами вопросы, а именно:

1. Выявлены особенности распределения меченного радиоактивного террилитина в органах и тканях, а также в туберкулезных очагах. Установлено, что в случае энзимоэлектрофореза террилитина наибольшее количество препарата определяется в подлежащих тканях - в коже и левой почке. Применение СВЧ-поля способствует большему проникновению фермента в подлежащие ткани по сравнению с предварительным озвучиванием при его электрофорезе. При внутримышечном введении терридеказы наибольшее накопление его наблюдается к 6 часам, самое высокое содержание - в ткани почки, в остальных тканях - в убывающем порядке.

2. Установлено влияние ферментов (террилитина и терридеказы) на концентрацию антибактериальных препаратов в органах, тканях, туберкулезных очагах, а также БАК и БАТ при различных способах химиоэнзимотерапии.

3. Выявлены наиболее эффективные способы применения энзимотерапии в комплексном лечении туберкулеза: для общей патогенетической терапии - внутримышечное введение терридеказы по разработанному в эксперименте способу; для местного лечения - электрофорез через обработанное СВЧ поле с применением нативного террилитина.

Клинические исследования были проведены путем наблюдения за 115 больными, находившимися во фтизиоурологическом отделении Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Для проведения исследований были сформированы две группы больных (основная - 68 и контрольная - 47 больных), сходные по формам, распространенности и тяжести туберкулезного процесса. В обеих группах преобладали мужчины в возрасте от 40 и более лет. Контингент больных был сложный. Туберкулез почечной паренхимы был в основной группе у 6 человек, в контрольной - у 3, туберкулезный папиллит -у 32 и 21, кавернозный - у 20 и 16 и поликавернозный - у 10 и 7 больных соответственно. Микобактерии туберкулеза получены в контрольной и основной группах у 48.9% и 51.5% больных. Лекарственная устойчивость МВТ установлена в 60.8% и 71.4% соответственно.

В динамике симптомов различия в группах наблюдения были выраженными. Эти различия касались болевого синдрома, явлений дизурии, интоксикации. Выяснилось, что при применении химиоэнзимотерапии у больных исчезают или уменьшаются боль и дизурия. Отмечено стойкое исчезновение симптомов интоксикации у больных основной группы.

По характеристике клеточного состава крови у больных нефротуберкулезом статистически достоверные различия были выявлены в основной группе при изучении динамики лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ.

Изучение характера изменений показателей мочи выявило статистически достоверное улучшение у больных основной группы.

Изучение протеинограмм крови показало, что при использовании терридеказы отмечается статистически достоверная динамика при изучении а2- и у-глобулинов. Разница всех других показателей была статистически недостоверной.

При изучении количественных показателей ренограмм (Тт - время максимального подъема рено-грамм и Т1/г - период полувыведения радиофармпрепарата) установлено, что в основной группе наблюдения, изменения Тт и Т„2 обеих почек по отношению к исходному уровню статистически достоверно уменьшались (р <0,05), т.е. улучшалась васкуляризация и секретно-экскреторная функция обеих почек. В контрольной группе изменений не происходило и не наблюдалась тенденция к увеличению количественных показателей ренограмм. Исследование показало, что применение ферментов способствовало значительному улучшению функционального состояния почек в отличие от стандартной химиотерапии, которая действовала угнетающе на секреторно-зкскреторную функцию почек.

Кроме того, установили, что эффективность лечения больных нефротуберкулезом в результате дополнительного применения в комплекс лечения фермента терридеказы значительно повышает БАК, которая через 1 час составила 47.1+1.2 против 40.9+1.0 и через 2 часа от начала введения БАК повышается в 1.1 раза.

Проведенное нами клиническое исследование позволило установить, что использование терридеказы парентерально в комплексном лечении больных мочеполовым туберкулезом осуществимо и возможно. Об этом свидетельствует удовлетворительная переносимость и отсутствие осложнений и побочных явлений. У всех больных выявлена положительная динамика клинических симптомов, лабораторных, радиоизотопных показателей, а также данных рентгенологического исследования после курса лечения с использованием терридеказы, что указывает на высокую эффективность этого метода лечения. У 25 больных с инфильтративными и Рубцовыми изменениями по ходу мочеточника, чашечно-лоханочной системы отмечен также рассасывающий эффект энзимотерапии, как в случае использования нативного террилитина через СВЧ-поле с последующим электрофорезом, так и и в случае парентерального использования иммобилизованного террилитина - терридеказы: что выражалось в восстановлении проходимости мочеточников, увеличении емкость мочевого пузыря.

В целом, выявлена положительная динамика клинических симптомов, лабораторных, радиоизотопных показателей после курса лечения с использованием протеолитических ферментов - террилитина и терридеказы, и неспецифических антимикробных препаратов цефалоспоринового, фторхинолонового и макролидного ряда, что указывает на их высокую эффективность.

Таким образом, повышение эффективности лечения больных мочеполовым туберкулезом должно идти по двум направлениям - это применение антимикробных препаратов нового поколения -цефотаксима, офлоксацина и азитромицина для усиления этиотропной терапии, потенцирования тубер-кулостатиков и воздействия на неспецифическую флору, а также - патогенетическое - использование энзимов (террилитина и терридеказы), улучшающих кровоснабжение органа, препятствующих фибрози-рованию и также потенцирующих действие химиопрепаратов.

ВЫВОДЫ

1. В последние годы (1986-96гт.) на фоне резкого ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом как в РФ, так и в территориях, курируемых СПНИИФ, достигший к 1997г. 74.9 против 34.2 в 1990г. на 100000 населения, отмечается рост основных эпидемиологических показателей по вне-легочному туберкулезу.В большинстве территорий вследствие неполного и несвоевременного выявления туберкулеза внелегочных локализаций наблюдается заниженный уровень регистрируемых показателей и тяжелая клиническая структура. Наиболее опасна ситуация по внелегочному туберкулезу на Крайнем Севере, где темп снижения составил 52.4% при отсутствии прироста заболеваемости (0.0%). Рост заболеваемости ВЛТ происходит преимущественно в детском и молодом возрасте.

2. Особенностью современных условий является преобладание мочеполового туберкулеза в общей клинической структуре ВЛТ. Темп прироста заболеваемости МПТ за 1991-97г. резко отстает от темпов снижения за 1986-90гп: РФ - 29.4% против 8.3% и на Крайнем Севере - 67.9% против 17.8% за исключением Северо-Запада, где отмечено некоторое их соответствие - 36.4% против 33.3%. Результаты анализа свидетельствуют о том, что существующая система мероприятий по выявлению и лечению больных далека от совершенства, не обеспечивает должной результативности профилактической и лечебно-диагностической работы.

3. Особенностью развития мочеполового туберкулеза является патогенетически обусловленная ранняя прогрессирующая утрата функций пораженных органов и систем. Мочеполовой туберкулез установлен более, чем у половины больных в поздней и запущенной стадии развития туберкулезного процесса, т.е. каждый второй случай нефротуберкулеза выявлен тогда, когда орган утрачивается как функционирующая часть организма (50.8%). Вследствие этого в настоящее время в структуре МПТ преобладают деструктивные распространенные формы, диагностируемые у впервые выявленных больных в 40.0-60.0% случаев. Неэффективность комплексной этиотропной терапии у больных нефротуберкулезом у 70% больных обусловлена низкими и средними величинами БАК наличием лекарственной устойчивостью МБТ в 70.8% случаев, частичной непереносимостью химиопрепаратов (24.5%), наличием сопутствующей патологии - хронического пиелонефрита (67.7%). Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, чем и обусловлен высокий процент оперативных вмешательств (58.0%), в первый год установления диагноза.

4. В современной эпидситуации нефротуберкулез у детей, подростков и лиц молодого возраста, занимающий в структуре контингентов больных МПТ около 10.0%, имеет некоторые особенности, а именно: 1) дети младшего и дошкольного возраста в 70.0% случаев диагностируются противотуберкулезной службой, в то время как старшие дети и лица молодого возраста - в 70.0% случаев общей лечебной сетью; 2) более чем у половины больных в анамнезе установлен контакт по туберкулезу или перенесенный ранее туберкулез, причем в большинстве своем - туберкулез внугригрудных лимфатических узлов; 3) У детей ведущей клинической формой нефротуберкулеза является туберкулез паренхимы почек (диагностируемый в 100.0% случаев бакте-риопогически); у подростков туберкулез почечной паренхимы и туберкулез почечного сосочка, а у лиц молодого возраста - туберкулез почечного сосочка с возможным формированием единичных каверн; 4) установлена высокая эффективность консервативной терапии и 5) весьма низкая инвалидизация больных по основному заболеванию - в основном только среди лиц молодого возраста. Исходы лечения зависят от хзрактера поражения и адекватности проводимого лечения.

5. Социальное значение проблемы МПТ обусловлено высоким уровнем стойкой нетрудоспособ-юсти больных в наиболее работоспособном возрасте. Основными причинами неэффективности лече-жя больных МПТ явились несвоевременное выявление, недисциплинированность больных, наличие юпутствующей патологии. Интеркурентные заболевания у больных МПТ выявляются в 85.6% случаев, 1аще у лиц с распространенным туберкулезным процессом, осложненным течением. Наиболее часто |ри нефротуберкулезе устанавливается вторая группа инвалидности (91.7%),причем на четвертую ста-|ию заболевания падает 61.6% инвалидизации.

6. Применение эволюционной патогенетической классификации внелегочного туберкулеза с оледенением не только локализации, но и стадии развития заболевания облегчает и упрощает сравни-ельную характеристику контингентов больных противотуберкулезных диспансеров. Эта классификация южет быть положена в основу более современного подхода к оценке эпидемиологии и разработке орга-изационных и лечебно-профилактических мероприятий.

7. С современных эпидемиологических условиях необходим строго дифференцированный под-од к формированию групп риска по внелегочному туберкулезу, в том числе и мочеполовому, на основе рименения трехэтапного скринингового комплекса и иммуноферментного анализа. При формировании егламентированных групп риска необходимо учитывать лиц из семейно-бытового контакта, а также ра-ее перенесших экстра- и интрапульмональный туберкулез. В связи с повсеместно наблюдаемым «омо-ожением и постарением» МПТ к группам риска целесообразно отнести также и детей и лиц молодого и ожилого возраста, неэффективно и длительно леченных по поводу хронических неспецифических за-олеваний мочевой системы. Повышенный уровень ПТАТ должен служить основанием для направления х в противотуберкулезный диспансер для дообследования. Для уточнения активности специфического роцесса в почках и эффективности проводимой химиотерапии рекомендуется выполнение трансамиди-азной пробы и уровней средних молекул и олигопептидов на фоне пробы Коха.

8. В эксперименте выявлены особенности распределения нативного и иммобилизованного тер-илитина (терридеказы) в органах и тканях, а также туберкулезных очагах. Выявлены наиболее эффектные способы применения энзимотерапии в комплексном лечении туберкулеза: для общей патогене-1ческой терапии -внутримышечное введение терридеказы, для местного лечения - электрофорез тер-1литина через обработанное СВЧ-поле, способствующий большему (в 3 раза) проникновению фермен-1 в подлежащие ткани. Энзимотерапия, присоединенная к этиотропной терапии, повышала эффектив-зсть лечения туберкулеза: а) увеличивая концентрацию противотуберкулезных препаратов (изониази-з) в тканях почки и патологических очагах (в1.5 -2 раза по сравнению с контролем) и увеличением БАК БАТ от 2 до 4 раз4, б) разжижая казеозно-некротические массы, в) уменьшая развитие фибропласта-гсшх процессов.

9. Клиническое использование химиоэнзимотерапии показало ее хорошую переносимость боль-)!ми, выявило выраженный положительный эффект, выразившийся в устранении клинических симлто-зз, в нормализации параметров крови и мочи, белковых фракций и других показателей. Метод химио-13имотерапии туберкулеза почек с нативными иммобилизованным террилитином (терридеказой) явля-ся перспективным методом лечения, применим в сочетании с комплексным использованием противо-беркулезных препаратов и других лечебных средств и может быть рекомендован для внедрения в шикую клиническую практику.

10. С целью интенсификации химиотерапии у больных нефротуберкулезом, особенно с прогрессирующим его течением, побочными реакциями на противотуберкулезные препараты, а также наличием сопутствующей патологии (неспецифического воспаления почек) показано применение неспецифических противомикробных средств (цефотаксима, офлоксацина и азитромицина), обладающих туберкулостати-ческой активностью и усиливающих действие туберкулостатиков.

Практические рекомендации

Для повышения эффективности своевременного выявления больных ВЛТ, в том числе и МПТ, необходимо использовать трехэтапный скрининговый комплекс. Применение ИФА в скрининговых целях следует включать ОЛС в комплекс исследования групп «риска» для выявления больных.

Использование четырехстадийной эволюционной патогенетической классификации (Э.Н. Бел-ленд ир, 1986) в работе противотуберкулезных диспансеров позволяет ввести в практику единый патогенетический критерий определения понятий раннего, своевременного, несвоевременного и позднего выявления в ГДУ, что дает возможность дифференцированно осуществлять лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия и проводить анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в вопросах как ВЛТ в целом, так и по отдельным его локализациям.

У больных нефротуберкулезом в целях уточнения активности специфического процесса и эффективности проводимой терапии рекомендуется проводить комплекс биохимический исследований, включающих определение ТАМД мочи и уровней средних молехул и олигопептидов на фоне пробы Коха.

С целью повышения эффективности лечения нефротуберкулеза при наличии лекарственной устойчивости, низком БАК, непереносимости ПТП, сопутствующей патологии - хронического пиелонефрита целесообразно использование схемы последовательного назначения фторхинолонов, цефалоспоринов и макролидов на фоне этиотропной терапии. Из средств патогенетического воздействия при нефроту-беркулезе необходимо отдавать предпочтение препаратам, обладающих поливалентным эффектом: протеолитическим ферментам -нативному террилитину и его иммобилизованной форме -терридеказе, улучшающих микроциркуляцию, снижающих фиброз и повышающих концентрацию туберкулостатиков.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации Ягафаровой Р.К.

1. Нестандартная органосохраняющая операция при неоднократном рецедивирующем нефроли-тиазе единственной функционирующей почки. Ж «Вестник хирургии» -1987. -№ 6. -С.50-52. (соавторы: А.Г.Шапкин, С.Е. Черный).

2. Состояние микроцирхуляторного русла при лечении туберкулеза почек с применением физио-энзимотерапии с террилитином. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда фтизиатров.-1987. -С.323-325. -Ленинград.

3. Физиоэнзимотерапия как метод патогенетического лечения больных туберкулезом мочеполовых органов. Патогенетическая терапия легочного и внелегочного туберкулеза. -1987. -С.60-64. -Москва.

4. Характер изменения показателей активности воспалительного процесса под влиянием терри-деказы при экспериментальном нефротуберкулезе. Иммунологические и биохимические основы реактивности при туберкулезе: Сб. науч. работ. -1988. -С.95-98. -Москва, (соавторы: Д.С. Момот).

5. Параспецифические изменения почек при внелегочных локализациях туберкулеза в эксперименте. Ж «Проблемы туберкулеза» -1989. -№ 8. -С.61-65. (соавторы A.B. Михайлов, Э.Н. Беллендир).

6. Реабилитация больных туберкулезом почек с нефрогенной гипертонией. Реабилитация боль-1ых с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. -1990. С. 176. -Уфа. РИО. БАССР. (соавторы: Т.Н. 1ванова).

7. Трансамидиназа мочи в диагностике туберкулеза почек. Диагностика и дифференциальная иагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. Сб. науч. трудов ЛНИИФ. -1991. -С.169-172. »авторы: О.Т. Титаренко).

8 Экспериментальные данные о влиянии нативного и иммобилизованного террилитина на прони-аемость изониазида в ткани глаза. Депонир. в ВИНИСИ № 4661 от 17.12.91г. (соавторы: Э.Н. Беллен-ир, В.М. Хокканен, Б.И. Вишневский).

9. Значение эволюционной патогенетической классификации внелегочного туберкулеза для ценки контингентов больных, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерами. Ж «Проблемы ту-еркулеза». -1991. депонирована во ВНИИМИ 12.12.91г. № Д-21967. (соавторы: Э.Н. Беллендир, Т.М. олубева).

10. Контингенты больных и перестройка в хирургии внелегочного туберкулеза. Ж «Вестник хирур-1И». -1991. -№ 6. -С.36-39. (соавторы: Э.Н. Беллендир, Т.М. Голубева, И.У. Салмагамбетов).

11. Применение террилитина в комплексной терапии туберкулеза мочевого пузыря. Совершенст-ование организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысоле-эбных и патогенетических средств. Тезисы докладов. -1991. -С.78-80. -Уфа. (соавторы: Т.И. Вахмист-эва).

12. Сочетанное использование СВЧ-поля и электрофореза ферментов в лечении туберкулеза Виталий у женщин. Там же. С.84-83. (соавторы: Ю.И. Рекель, Б.И. Вишнезский).

13. Внелегочный туберкулез как организационная форма современной фтизиатрии. XI съезд эачей-фтизиатроэ. Сборник-резюме. -1992. -С.186. -СПб. (соавторы: Э.Н. Беллендир, A.B. Васильев, .А. Тиходеев, Т.М. Голубева).

14. Организация пульмонологического скрининга на промышленных предприятиях с одновре-енным выявлением интеркурентной патологии. Сб. науч. работ ЛНИИ пульмонологии. -1993. -С.86-90. ¡оазторы: Т.М. Голубева, А.Н. Гришко, О.В. Гращенкова).

15. Особенности активного выявления туберкулеза и неспецифических заболеваний дыхатель-эй, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения в условиях отдаленных населенных пунктов и jxTOBoro труда. Методические рекомендации. -1994. 23с. -СПб. (соавторы: A.B. Васильев Т.М. Голубе-s, В.Б. Галкин).

16. Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом на основе ;рининговых программ в условиях малонаселенных поселков Крайнего Севера. Методические реко-гндации-1993. -16с. -СПб. (соавторы: Н.Ю. Исаева, В.Б. Галкин).

17. Оптимизация системы активного выявления туберкулеза и неспецифических заболеваний «личных локализаций в территориях с низкой плотностью населения. Туберкулез как объект научных ¡следований. Труды СПбНИИФ. -1994. -С.31-36. -СПб. (соавторы: A.B. Васильев, В.Б. Галкин, Г.Я. гепанова).

18. Анализ первичной заболеваемости внелегочным туберкулезом в республиках СНГ за 15 лет. ¡м же. С.40-46. (соавторы: Р.И. Гракович, В.М. Хокканен).

19. Иммуноферментный анализ: выявление туберкулеза при скрининговом обследовании насе-¡ния и среди диспансерных контингентов. XII Всероссийский съезд фтизиатров. -1994. -С.272. -Сара-в. (соавторы: В.Б. Галкин, A.B. Карпов, Е.В. Вишневская).

20. Распределение протеолитических ферментов и их влияние на концентрацию противотубер-пезных препаратов в органах и тканях при различных способах химиоэнзимотерапии туберкулеза в сперименте. Там же-С.264. (соавторы: В.Б. Галкин, A.B. Карпов, Е.В. Вишневская).

21. Новые методологические подходы к изучению эпидемиологической ситуации по внелегочно-■ туберкулезу в Российской Федерации. Ж «Проблемы туберкулеза». -1994. -№ 3. -С.8-10. (соавторы: Б. Галкин, A.B. Карпов, ЕВ. Вишневская).

22. Современные тенденции эпидемиологии внелегочного туберкулеза и задачи противотуберку-зной службы. Современные проблемы фтизиопульмонологии в Сибири. Сб. науч. работ. -1994. -С.83-. -Томск, (соавторы: Т.М. Голубева).

23. Применение иммуноферментного анализа для выявления туберкулеза и слежение за дис-нсерными контингентами. Там же. -С.5-6. (соавторы: В.Б. Галкин).

24. Динамика структуры впервые выявленного туберкулеза в автономных округах Крайнего Се-эа. Ж «Туберкулез и экология». -1994. -С.22-26. (соавторы: В.Б. Галкин, Н.Ю. Исаева, Г.Я. Степанова).

25. Активное выявление больных внелегочным туберкулезом в учреждениях общей лечебной се-Методические рекомендации. -1995. -С.25. -СПб. (Соавторы: A.B. Васильев, С.А. Тиходеев, А.Е. Гар-!, Э.Н. Беллендир и др.).

26. Организация активного выявления и профилактики туберкулеза в территориях с низкой плот-;тью населения. Методические рекомендации. -1995. -С.28. -СПб. (соавторы: A.B. Васильев, В.Б. Гал-I и др).

27. Эпидемиология и особенности заболевания внелегочным туберкулезом в автономных округах Крайнего Севера. Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-практической конференции. -1995. -С.87-88. -Якутск.

28. Особенности нефротуберкулеза у детей, подростков и лиц молодого возраста. «Проблемы туберкулеза». -1995. -На 3. -С.41-44.

29. Оценка общего уровня распространенности внелегочного туберкулеза, анализ клинического течения и особенности диспансерного наблюдения. Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения. -С.17-18. -СПб. (соавторы В.М. Хокканен, А.Е. Гарбуз, В.Б. Галкин).

30. Новые направления в терапии мочеполового туберкулеза. Там же. -С.56-57. (соавторы: A.B. Биспен, Р.В. Гамазков, ГА Курашкин, O.A. Маничева).

31. Средние молекулы как критерий для определения степени эндогенной интоксикации, активности туберкулезного процесса и эффективности химиотерапии у больных туберкулезом мочеполовой системы. Ill съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -С.89. -Екатеринбург, (соавторы: Р.В. Гамазков, М.Е. Дьякова, С.Г. Гераскина).

32. Потенцирующая терапия в комплексном лечении нефротуберкулеза. Там же. -С. 89. (соавторы: Б.И. Вишневский, O.A. Маничева, A.B. Биспен).

33. Оценка эффективности комплексной терапии туберкулеза мочеполовых органов. «Проблемы туберкулеза», (соавторы: Р.В. Гамазков, OA. Маничева).

34. Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулеза на Северо-западе России. «Проблемы туберкулеза». -1998. -№ 3. -С.28-30 (соавторы В.Б. Галкин, В.М. Хокканен, А.Е. Гарбуз, О.В. Гращенкова).

35. Оперативные методы в лечении нефротуберкулеза. «Проблемы туберкулеза». -1999. -№ 1. -С.22-24 (соавторы: Г.А. Курашкин, A.B. Биспен, О.Н. Зубань).

36. Клинико-эпидемиологические характеристики больных туберкулезом глаз. «Проблемы туберкулеза». -1998. -N9 6. -С. 18-20 (соавторы: В.М. Хокканен).

37. Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом. Справочное руководство для врачей.-М.1998.-94с(соавторы: A.B. Васильев, В.Б. Галкин, А.Е. Гарбуз и др.).