Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Активное выявление, своевременная диагностика и лечение туберкулеза мочевых органов в крупном промышленном регионе

На правах рукописи

Новиков Борис Иванович

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ, СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВЫХОРГАНОВ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -2004

Работа выполнена на кафедрах фтизиопульмонологии и урологии Уральской государственной медицинской академии и Свердловском областном научно-практическом объединении «Фтизиопульмонология»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Журавлев Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кульчавеня Екатерина Валерьевна, кандидат медицинских наук Фетисов Юрий Иванович.

Ведущее учреждение - Челябинская государственная медицинская академия.

Защита состоится «2 Р» 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.01 Новосибирской государственной медицинской Академии МЗ РФ по адресу: 630090 Новосибирск, Красный проспект,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской Академии МЗ РФ.

Автореферат разослан « ~ , »_ _2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент СЛОб&Л? Н.Г. Патурина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Туберкулез мочевых органов (ТМО), являясь преобладающей локализацией среди внелегочных форм туберкулеза, сохраняет свою актуальность [Т.П. Мочалова, 1993; И.С. Камышан с соавт.,1995; Р.К. Ягафарова с соавт., 1997; В.Н. Журавлев с соавт., 2000; Marhold F., 1986]. Это обусловлено, прежде всего, сложностью его распознавания на ранних стадиях и, следовательно, несвоевременной диагностикой. В РФ у 40 - 60 % впервые выявленных больных ТМО диагностируются деструктивные, распространенные и осложненные формы, приводящие к неблагоприятным последствиям, необходимости длительного, часто оперативного лечения и инвалидности [А.А. Довлатян, 1997; В.В. Борщевский,1999; Р.К. Ягафарова, 2000; Е.В. Куль-чавеня, 1997, 2000]. В последние два десятилетия во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости всеми формами туберкулеза, в том числе туберкулезом мочевых органов [П.И. Степанов, И.С.Камышан с соавт., 2000; Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, 2001; Ikemoto I., 2000].

В проблеме ТМО не все вопросы своевременной диагностики заболевания решены. Эффективность работы по своевременному выявлению больных внелсгоч-ным туберкулезом, в том числе с поражением мочевых органов, в настоящее время снизилась [А.А. Довлатян, 1997; Р.К. Ягафарова, 2000]. Причинами этою являются: отсутствие патогномоничных признаков нефротуберкулеза и фтизиатрической настороженности врачей; утрата лечебно-профилактическими учреждениями общей медицинской сети (ЛПУ ОМС) навыков диспансерной работы с группами населения, имеющими повышенный риск заболевания этой формой туберкулеза; смена опытных специалистов молодыми кадрами, как правило, менее подготовленными в вопросах выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза и другие причины [А.Е. Гарбуз, 1997; В.А. Соколов с соавт., 1997; Н.И. Елашку с соавт.,1999; А.В. Васильев, 2000; Е.В. Кульчавеня и В.А. Краснов, 2001].

Таким образом, не отказываясь от эффективных традиционных, необходимо разработать и внедрить в практику новые формы организации работы по выявлению таких больных [А.К. Стрелис с соавт., 1996; Э.П. Шегежды, 1996; А.А. Довлатян, 1997; Д.Н. Голубев с соавт., 1997,1998, 1999; C.J.L. Murray, J.A.Sulomon, 1998].

Повышение эффективности выявления больных и лиц с высоким риском заболевания ТМО должно заключаться, прежде всего, в использовании новых подходов к организации своевременного выявления больных ТМО, и разработке методов, повышающих результативность диагностики. Выделение неблагоприятных факторов, способствующих формированию групп повышенного риска, с одной стороны, должно уменьшить численность - повысить

I библиотека I СЛ« \ о» MCTJ /

результативность своевременного выявления больных и лиц с подозрением на заболевание ТМО.

Сохраняют актуальность вопросы повышения эффективности лечения больных ТМО. Выбор тактики предусматривает не только адекватный режим специфической антибактериальной и патогенетической терапии, но и хирургическое лечение, направленное на ликвидацию патологического очага, путем своевременного выполнения органосохраняющих операций на почке и пластических операций на мочеточнике и мочевом пузыре [А.А. Довлатян, 1993; В.В. Борщевский, 1999]. Оперативное лечение особенно важно, поскольку результативность консервативной терапии кавернозных форм остается невысокой [Т.П. Мочалова, 1993; Е.В. Кульчавеня, 2000; Alan С, Weinderg M.D., Stuart D., Biyd M., 1988]. Эти операции выполняются после предоперационной химиотерапии, продолжающейся в послеоперационном периоде для достижения стабильно удовлетворительных результатов [И.С. Камышан с соавт., 1995].

Необходимость оптимизации выявления, диагностики и лечения больных ТМО определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по повышению эффективности выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом мочевых органов в сложившейся эпидситуации по туберкулезу в крупном промышленном регионе.

Задачи исследования

1. Оценить уровень и динамику регистрируемой заболеваемости, определить структуру больных ТМО, выявленных в Свердловской области в 1991 - 2000 гг.

2. Определить факторы повышенного риска развития ТМО в крупном промышленном регионе. Разработать алгоритм индивидуальной оценки степени риска возникновения ТМО и апробировать его в поликлиниках лечебно-профилактических учреждений общей медицинской сети.

3. Разработать более результативную методику сбора мочи для обнаружения микобактерий туберкулеза.

4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения ТМО и оценить их эффективность.

5. Определить показания для лечения больных монокавернозным туберкулезом почки с использованием малоинвазивных методов хирургического лечения.

Научная новизна

Выделены 8 факторов риска, которые существенно повышают вероятность развития заболевания ТМО в группах риска по сравнению со всем населением промышленного региона.

Разработана методика определения трех степеней индивидуального риска возникновения ТМО, базирующаяся на частоте встречаемости восьми факторов повышенного риска и их комбинации.

Разработана более результативная, по сравнению с общепринятыми, методика забора проб мочи на МБТ у больных ТМО и лиц с подозрением на это заболевание.

Предложен алгоритм диагностической тактики врача при подозрении на ТМО, позволяющий существенно повысить се эффективность.

Разработан алгоритм тактики врача-фтизиоуролога при консервативном и хирургическом лечения ТМО.

Практическая значимость

1. Установлены восемь факторов, позволяющие определить высокую, среднюю и низкую степень индивидуального риска возникновения и развития ТМО.

2. Предложен алгоритм формирования в лечебно-профилактических учреждениях общей медицинской сети групп населения с повышенным риском возникновения и развития ТМО, на треть повышающий долю своевременно выявленных форм туберкулеза мочевых органов.

3. Предложена методика комплексного обследования на ТМО, включающая лучевое обследование мочевых органов и использование предложенной методики забора проб мочи на МБТ.

4. Разработаны алгоритмы тактики консервативного и хирургического лечения больных ТМО, сократившие число врачебных ошибок и неточностей в 2,7 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Регистрируемая заболеваемость населения туберкулезом мочевых органов зависит от организации активного выязления. Выявляемость ТМО в группах повышенного риска в 7,5 раз превышала таковую у остального населения промышленного региона.

2. Основными факторами, повышающими риск возникновения и развития ТМО являются: 1) хронические воспалительные заболевания мочевых органов в стадии обострения; 2) выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах; 3) контакт с больным туберкулезом бактериовыдели-телем; 4) хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой и др. систем в стадии обострения или декомпенсации; 5) гинекологические заболевания у женщин; 6) частые стрессы; 7) семейный доход ниже прожиточного минимума; 8) профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей.

3. Эффективность бактериологической диагностики ТМО может быть существенно повышена за счет видоизменения кратности и времени забора мочи для бактериологического исследования на микобактерии туберкулеза (МБТ), а также последовательной щадящей обработки каждой порции мочи.

4. Применение алгоритмов формирования групп риска, диагностики и лечения ТМО существенно повышает эффективность работы по этим направлениям и позволяет уменьшить число врачебных ошибок. Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы диспансерных отделений областного НПО «Фтизиопульмонология» и МУ «Противотуберкулезный диспансер г. Екатеринбурга», поликлиники Свердловской областной клинической больницы № 1, городской поликлиники № 1 г. Серова Свердловской области, ряда противотуберкулезных учреждений Свердловской области. Результаты исследования использованы в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии (УГМА), урологических отделениях Свердловское областного НПО «Фтизиопульмонология» (СОНПОФП) и Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии (УрНИИФИ). Материалы работы нашли отражение в лекционном курсе для клинических ординаторов и слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедрах урологии и фтизиатрии УГМА, курсах повышения квалификации средних медицинских работников в Свердловском областном медицинском колледже.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Группы риска и работа по выявлению внелегочных форм туберкулеза» для врачей ЛПУ ОМС; информационное письмо «Диагностика туберкулеза почек и мочевыводящих путей» для врачей и фельдшеров учреждений ЛПУ ОМС Свердловской области, пособие для врачей «Методика выявления активности туберкулеза мочевых органов», 3 буклета для медицинских работников и населения Свердловской области по вопросам профилактики туберкулеза мочеполовых органов. По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии Уральского НИИ фтизиопульмонологии и рабочем совещании фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов (Екатеринбург, 1996); III (XII) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров СНГ (Екатеринбург, 1997); 1У съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров Российской Федерации (Йошкар-Ола, 1999); заседании научно-медицинской ассоциации урологов Свердловской области (Екатеринбург, 1999); научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы» (Новосибирск, 2000); научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе» (Челябинск, 2000); областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение урогенитального туберкулеза» (Екатеринбург, 2001); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Томской областной туберкулез-

ной клинической больницы (Томск, 2002); научной конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002); региональной конференции "Современные принципы профилактики заболеваний и тактики при неотложных различных состояниях в условиях ФАП" (Серов, Свердловской области, 2002); заседании общества врачей терапевтов совместно с врачами фтизиатрами (Серов, 2002); заседании Ученого Совета Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (Екатеринбург, 2003); совместном заседании-диссертационного Совета Новосибирской ГМА и Ученого Совета Новосибирского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (Новосибирск, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она содержит 167 страниц машинописного текста, 20 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает источники 180 отечественных и 51 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в 1996-2000 гг. в клинических специализированных подразделениях урологии и фтизиопульмонологии УГМА, УрНИИФП и Свердловском областном НПО «Фтизиопульмонология». Базой исследования явился крупный промышленный мегаполис Урала - г. Екатеринбург, промышленные города Свердловской области с населением свыше 100 тысяч человек (Нижний Тагил, Каменск-Уральский, Первоуральск, Серов, Асбест). Исследование охватывало фтизиатрические и лечебно - профилактические учреждения общей медицинской сети этих территорий.

Проведено популяционное корреляционное исследование ассоциации основных эпидемиологических показателей туберкулеза и ТМО в Свердловской области. Оценены уровень и динамика общей заболеваемости туберкулезом и туберкулезом мочевых органов населения Свердловской области в 1991-2000 гг. Условно были выделены два пятилетних периода изучения: первый - 1991-1995 гг. и второй - 1996-2000 Такое деление позволило точнее оценить динамику заболеваемости ТМО населения Екатеринбурга и других муниципальных образований (МО) Свердловской области, а также оценить влияние на уровень этих показателей и клиническую структуру ТМО разработанной методики активного выявления ТМО.

Поставленные в исследовании задачи решены на основании многоцентрового когортного ретроспективного исследования результатов выявления, диагностики и лечения больных ТМО. Основную группу составили 272 больных, контрольную -лица, которые не страдали туберкулезом мочевых органов (112 человек), что было доказано тем же объемом клинико-лабораторных исследований. Эта группа включала лиц - жителей г. Екатеринбурга. При проведении исследования проведено изучение факторов, влияющих на вероятность возникновения (выявления) заболевания в сравнении с контрольной группой.

Методика формирования групп риска апробирована в ЛПУ ОМС Свердловской области. Детальному анализу подвергнуты 1456 жителей г. Екатеринбурга, огносившихся к группам разной степени риска заболевания ТМО.

При анализе историй болезни и амбулаторных карт учитывали пол, возраст, профессию, перенесенные в прошлом заболевания, включая туберкулез, наличие контакта с больным активным туберкулезом, клиническую форму туберкулеза мочевых органов при выявлении, средние сроки от появления симптомов заболевания мочевых органов до обращения к врачу и установления диагноза ТМО, тактику лечения.

Лучевые методы диагностики включали ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорную рентгенографию почек и мочевыводящих путей, экскреторную урографию (ЭУ) либо ее модификацию (инфузионную урографию), по показаниям выполняли компьютерную томографию (КТ) почек. При отсутствии противопоказаний применяли инструментально - эндоскопические методы исследования (цистоскопию, хромоцистоскопию, катетеризацию мочеточника). При подозрении на туберкулез мочевого пузыря выполняли полифокальную биопсию подозрительных участков слизистой и подслизистого слоя этого органа. Для систематизации полученных данных использовали «Карту впервые выявленного больного туберкулезом мочевых органов».

При посеве мочи на выявление МБТ использовали питательные среды Левен-штейна-Йенсена, «Новая», Финна. Выделенные из мочи культуры микобактерий туберкулеза идентифицированы в центральной областной бактериологической лаборатории научно-практических исследований при туберкулезе. Идентификацию культур проводили в соответствии с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе (раздел 2 приказа МЗ СССР № 558 от 8 июня 1978 года «Об унификации микробиологических методов исследования при туберкулезе»).

Для повышения высеваемости МБТ разработана новая технология забора мочи, которая вместо традиционного трехкратного предусматривала многократный забор мочи для бактериологического исследования. С целью уменьшения частоты

проростов использовали комплексную щадящую обработку мочи перед посевом -приоритетная справка № 2002113177 (013907) от 20 ноября 2002 года.

Количественные показатели описаны в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней величины (± ш), качественные — в виде доли (%). Сравнение показателей проводилось с использованием критерия Стьюдента (t). Различия между показателями считали достоверными при р < 0,05. Обработку материала проводили на ПВЭМ типа IBM РС\АТ с процессором Intel Pentium- 200 ММХ с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-98, Word for Windows-97, Microsoft Excel-97.

Результаты исследования и их обсуждение

В Свердловской области на фоне резкого ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу показатель заболеваемости ТМО оставался относительно стабильным. Он несколько вырос с 0,6 в 1991г. до 0,9 на 100 тыс. населения в 1995 г. Далее заболеваемость в области сохранялась примерно на одном уровне и к 2000 году составила 1,1%ооо(рис. 1).

Рисунок 1.

Динамика заболеваемости туберкулезом внелегочныхлокализаций.

(ВЛТ) на 100тыс. населения в Свердловской области и Екатеринбурге

^ т

1991 1993 1995 1996 1997 1999 2000

►—заболеваемость ШГГнаселения области —О—заболеваемость ВЛГнаселения Екатеринбурга заболеваемость ТМО населения облает —К—заболеваемость ТМО населения Екатеринбурга

В г. Екатеринбурге отмечен значительный рост заболеваемости ТМО в 1995 -96 гг.: с 0,6 до 1,4 на 100 тыс. населения. В 1997 г. зарегистрировано ее увеличение до 1,9 на 100 тыс. населения. В последующие годы заболеваемость ТМО сохранялась на достаточно высоком уровне. Это можно объяснить более эффективным выявле-

ннем и диагностикой ТМО с помощью разработанного нами комплекса мероприятий, в который входила система формирования групп риска, нетрадиционная методика динамического наблюдения этих контингентов, видоизмененный способ исследования мочи на МБТ и регламентированная технология диагностики и лечения ТМО с использованием алгоритмов тактики врача.

Среди больных, выявленных в 1991 - 2000 гг. незначительно преобладали женщины - 58,1%, на долю мужчин пришлось 41,9%. Возрастной состав колебался в широком диапазоне, но половина больных (49,6 %) была старше 50 лет.

В обоих периодах изучения достоверно больше насчитывалось лиц, работа которых была связана с профессиональным повседневным контактом с большим количеством людей (лечебно-профилактические учреждения, предприятия торговли и малого бизнеса, коммунальные и т.д.), по сравнению с контрольной группой Обратило внимание то обстоятельство, что среди пациентов, за-

болевших ТМО, 24 (8,8 %) являлись медицинскими работниками.

52,9±3,0% изученных больных относились по данным поликлиник ЛПУ ОМС к группе повышенного риска заболевания ТМО и находились под наблюдением участковых терапевтов, хирургов и узких специалистов по поводу хронических воспалительных неспецифических заболеваний мочевых органов, мочекаменной болезни, гипертонии неясной этиологии, приступов почечной колики, пояснично-крестцового радикулита.

51,5±3,0% больных наблюдались терапевтами в связи с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) и эндокринной патологии (сахарный диабет, тиреоидит и др.). Эти больные не предъявляли жалоб и не лечились по поводу заболевания мочевых органов, однако в 68,9% имели стойкие или периодически повторявшиеся изменения клинических анализов мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия). Это не послужило поводом для детальной диагностики заболевания мочевых органов.

Первоначально больные ТМО не были в поле зрения фтизиатра (фтизиоуроло-га). Клиническую диагностику осуществляли либо фельдшер ФАПа (участковой больницы), либо участковый терапевт поликлиники общей лечебной сети. К сожалению, приходится констатировать, что многие врачи общей практики не имели навыков диагностики ТМО и фтизиатрической настороженности, что, естественно, затрудняло своевременное выявление больных и лиц с подозрением на заболевание ТМО. Своевременное распознавание специфического процесса в мочевых органах зависело, в основном от уровня клинической подготовки врача ОМС, его умения включить в дифференциально-диагностический ряд разные заболевания, в том числе губеркулез. Только у трети больных ТМО специфический процесс заподозрен при

целенаправленном обследовании на туберкулез мочевых органов лиц с повышенным риском заболевания этими формами.

При установлении источника заражения из общего числа больных только 12,5 % указали на наличие контакта с больным туберкулезом до выявления у них ТМО. Однако, при тщательном опросе и сопоставлении места жительства известных бак-гериовыделителей и заболевших ТМО доля больных, имевших контакт, выросла до 25,0±2,6% (табл. 1). Это позволило учесть фактор контакта как значимый.

У 24,3 ±2,6 % заболевших ТМО выявлены посттуберкулезные остаточные изменения в органах дыхания. Эти больные ранее перенесли туберкулез легких, о существовании которого знали. При этом получили курс специфического лечения только 5,3 %, у остальных процесс следует считать спонтанно излеченным.

В клинической структуре впервые выявленных больных ТМО наибольший удельный вес имел туберкулез паренхимы почек - 62,1±2,9 %. В разные периоды изучения структура клинических форм имела существенные различия. Если в первом периоде изучения туберкулез паренхимы почек был установлен в 49,0 ±4,9 % случаев, то во втором - 70,2 ±3,5 % (р <0,05).

Напротив, доля деструктивных форм в сравниваемые периоды уменьшилась с 39,4 ±4,8 % в первом периоде изучения до 22,6+3,2% - во втором (р <0,05).

Лучевые методы диагностики (УЗИ, ЭУ, КТ) паренхиматозного туберкулеза почек неинформативны и становятся эффективным диагностическим инструментом лишь при деструктивном и ограниченно деструктивном туберкулезе, т.е. при переходе специфического процесса с паренхимы почки на сосочки и полостную систему. Следовательно, лучевые методы диагностики не имели решающего значения для установления диагноза недеструктивной формы ТМО. Достоверным единственным критерием в пользу туберкулеза являлось обнаружение МВТ методом посева мочи.

Формирование групп повышенного риска заболевания ТМО

Многочисленными исследованиями доказано существование множественных факторов риска, влияющих на восприимчивость организма к возбудителю туберкулеза, в том числе мочеполового: генетических, возрастно-половых, социально-профессиональных, эпидемиологических, медико-биологических, экологических и др. (Голубев Д.Н., Довлатян А.А., Мочалова Т.П. Тырылгин М.А., Хуадамова Г.Т. и др.). Кроме того, Приказом Минздрава РСФСР от 29.05.80 г. № 342, утверждены «поликлинические группы риска», куда входят больные хроническим пиелонефритом и циститом, калькулезным пиелонефритом, мочекаменной болезнью, гематурией и гипертензией неясной этиологии, атипичными формами пояснично-крестцового

Таблица 1.

Частота наличия различных факторов повышенного риска заболевания ТМО у впервые выявленных больных

Факторы риска Впервые выявленные больные ТМО, П= 272 Контрольная группа п=112 Уровень значимости Р

Лбе. Ч. Доля, % Абс. ч. Доля, %

1 Выраженные остаточные постгу-беркулезные изменения в органах 66 24,3 7 6,2 0,002

дыхания и мочевых органах

2. Контакт с больным туберкулезом бактериовыделигелем. 68 25,0 6 5,4 0,001

3. Хронические воспалительные за- 144 52,9 24 21,4 0,001

болевания почек и мочевыводящих

путей, в том числе

перенесенный острый пиелонефрит у женщин в период беременности, 48 30,4 4 6,2 0,001

послеродовый период

4. Хронические заболевания органов 140 51,5 7 15,2 .0,001

пищеварительной, сердечно-

сосудистой и др. систем в стадии обострения или декомпенсации

5. Гинекологические заболевания 62 39,2 12 18,5 0,001

6. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) 32 20,2 18 27,7 0,3

7. Низкий уровень доходов (ниже 168 61,8 32 28,6 0,001

прожиточного минимума)

8. Неполноценное питание 157 57,7 14 12,5 0.001

9. Злоупотребление алкоголем 27 9,9 7 6,2 0,2

10. Курение (более 1 пачки) 35 12,9 11 9,8 0,45

11. Частые стрессы 88 32,3 14 12,5 0,001

12. Профессиональный повседневный контакт с большим количеством 66 24,3 9 8,0 . 0,001

людей

13. Острые респираторные вирусные заболевания, хронические тонзиллиты с частыми обострениями, а также перенесшие острые инфекционные заболевания и вирусные гепатиты 58 21,3 24 21,6 0,5

радикулита. Этим приказом регламентирована периодичность осмотра фтизиоуроло-гом один раз в год с предварительным проведением обязательного диагностического минимума обследования.

Однако, число вышеперечисленных факторов, повышающих риск возникновения и развития туберкулеза мочевых органов, слишком велико - более пятидесяти, что позволяет практически все население отнести к группе риска и проводить с этими кон-тингентами соответствующие мероприятия. При этом работа врача поликлиники с контингентами, отнесенными к группам риска, чрезвычайно сложна и трудоемка, т.к.. они многочисленны и не унифицированы. Все это в настоящее время требует уточнения факторов, повышающих риск заболевания, их унификации и выделения из них наиболее существенных, значимых. Кроме того, доля факторов риска и их структура имеет свои особенности в каждом регионе, поэтому необходимо уточнение принципа формирования групп риска в каждой конкретной территории. При этом можно с уверенностью предположить, что набор факторов риска в территории не будег неизменным в силу меняющейся социальной, экономической и экологической обстановки. Это требует постоянной корректировки комплекса факторов, а также принципа формирования групп риска по туберкулезу мочевых органов.

В отличие от общепринятой методики формирования наиболее уязвимых по туберкулезу контингентов (Васильев А.В., Мочалова Т.П., Тырылгин М.А. и др.) нами разработан способ, позволяющий стратифицировать группы повышенного риска заболевания ТМО на основании определения индивидуальной степени риска. Наша методика позволяет разделить все население поликлиники на контингенты высокого, среднего и низкого риска.

Установлены 8 факторов, повышавших риск возникновения и развития заболевания ТМО. Это: 1) воспалительные заболевания мочевых органов в стадии обострения; 2) выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах; 3) контакт с больным туберкулезом бактериовыделителем; 4) хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и др. в стадии обострения или декомпенсации; 5) гинекологические заболевания у женщин; 6) частые стрессы; 7) семейный доход ниже прожиточного минимума; 8) профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей. Различные комбинации указанных факторов определяли индивидуальную степень риска.

Разработан алгоритм действия врача поликлиники для выявления больных и подозрительных на заболевание ТМО, используя который у каждого пациента поликлиники определяли индивидуальную степень риска заболевания ТМО (рис. 2). При сборе анамнеза у больного устанавливали наличие факторов, повышающих вероятность возникновения заболевания ТМО. Чем больше указанных факторов у пациента, тем выше у него риск возникновения и развития заболевания ТМО.

Согласно алгоритму, лица с высокой степенью риска развития ТМО нуждаются в обследовании и наблюдении у фтизиатра (фтизиоуролога). При установлении средней степени риска развития этого заболевания диспансерное наблюдение осуществляет уролог поликлиники ОМС.

Использование в поликлиниках г. Екатеринбурга изложенного выше принципа определения степени риска возникновения ТМО позволило выявить 35 новых больных ТМО, из них 23 имели высокий риск развития этих форм туберкулеза и 12 -средний. В Екатеринбурге регистрируемая заболеваемость населения ТМО увеличилась в 1996-2000 гг. с 0,69 до 1,77 на 100 тыс. населения, что явилось результатом улучшения работы по выявлению больных ТМО.

Медицинская эффективность метода заключается в улучшении структуры клинических форм туберкулеза мочевых органов у заболевших, более высокой вы-являемости ТМО среди выделенных групп риска. Кроме того, метод является эффективным и перспективным для внедрения в работу поликлиник ОМС.

Алгоритм действий врача при диагностике ТМО Разработанный нами другой алгоритм - алгоритм действий врача при подозрении на наличие заболевания ТМО является пошаговой программой диагностической тактики. В представленном на рис. 3 алгоритме диагностика ТМО начинается с УЗИ органов брюшной полости и почек. Алгоритмом пользуются следующим образом. После тщательно собранного анамнеза и детального обследования пациента устанавливаются клинико-рентгенологические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить ТМО: 1) хронический мочевой синдром, 2) полостные (в т.ч. атипичные) образования или кальцинаты в почечной ткани, 3) ранее перенесенный туберкулез любой локализации или остаточные изменения спонтанно излеченного туберкулеза, 4) контакт с больным туберкулезом бактериовыделителем. Имеет существенное значение сочетание первого или второго признака с третьим или четвертым.

Рисунок 2.

Алгоритм действия врача поликлиники для выявления больных и лиц, подозрительных на заболевание ТМО

Примечание. Факторы, повышающие риск заболевания ТМО:

1. выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах;

2. контакт с больным туберкулезом бактериовыделителем;

3. хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой и др. систем в стадии обострения или компенсации;

4. гинекологические заболевания у женщин;

5. частые стрессы;

6. семейный доход ниже прожиточного минимума;

7. профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей

Использование предложенного алгоритма позволяет установить клиническую форму туберкулеза почек, провести дифференциальную диагностику патологических изменений в почках наиболее рациональным путем.

На всех этапах обследования использовали как традиционный, так и усовершенствованный нами способ забора мочи для бактериологического исследования на МБТ. Диагноз ТМО подтвержден на основании выделения микобактерий туберкулеза (посев мочи) у 217 (79,8%) больных, или верифицирован на операционном материале - у 53 (19,5%). У 2 - диагностирована кальцинированная киста почки и дивертикул чашечки с множеством мелких конкрементов.

Бактериологическая диагностика ТМО при проведении научного исследования осуществлялась по разработанной нами методике и сравнивалась с традиционной. Особенностью бактериовыделения при ТМО является олигобациллярность, что обуславливает особую тщательность при производстве бактериологического исследования. При диагностике ТМО для анализа, как правило, собирается утренняя порция мочи, с дальнейшей гомогенизацией 10% раствором трехзамещенного фосфор-но-кислого натрия и последующим культивированием на питательной среде для выявления микобактерий туберкулеза (Приказ МЗ СССР от 08.06. 1978 г. «Об унификации микробиологических методов исследования при туберкулезе»). Однако даже при наличии у больного ТМО выявить МБТ в одной только первой утренней порции удается не всегда. Кроме того, традиционная лабораторная диагностика не всегда бывает достоверной, так как повышается загрязнение мочи посторонней микрофлорой, что приводит к угнетению ростовых свойств микобактерий туберкулеза. В отличие от методики, регламентированной приказом МЗ СССР, в способе выявления МБТ при туберкулезе мочевых органов для повышения точности выявления нами предложено собирать мочу в течение дня, обработку и культивирование осуществлять по мере выделения каждой порции материала. Предлагаемая предварительная щадящая обработка исследуемого материала неорганической кислотой позволяет снизить концентрацию раствора трехзамещенного фосфорнокислого натрия с 10% до 5% и тем самым сохранить способность МБТ к росту на питательной среде. Именно благодаря сочетанному воздействию неорганической кислоты, более слабого раствора трехзамещенного фосфорнокислого натрия и последующей нейтрализации исследуемого материала раствором слабой органической кислоты повышается достоверность выявления микобактерий туберкулеза в исследуемом материале. Последующая обработка исследуемого материала раствором слабой органической

Рисунок 3. Алгоритм действий врача при подозрении на наличие туберкулеза мочееых органов

кислоты нейтрализует остаточные воздействия предшествующей обработки и создает для МБТ условия, адаптированные к рН среды, что повышает жизнеспособность МБТ в единице объема порции мочи и повышает точность их выявления. При применении предложенного способа удалось снизить количество проростов посторонней микрофлоры и повысить точность лабораторной диагностики ТМО по сравнению с общепринятой методикой в 1,8 раза.

Алгоритм действий врача при лечении ТМО

Длительность и объем лечения определяется в основном распространенностью туберкулезного процесса, в частности, наличием или отсутствием деструктивных изменений в мочевых органах. Результат лечения зависит, прежде всего, от характера поражения и состояния мочевых путей, обеспечивающих нормальный пассаж мочи из пораженной почки. Поэтому алгоритмом лечебной тактики (ситуация 1 и 3) рекомендуется различать 3 основные группы больных туберкулезом мочевых органов: 1) с ограниченным недеструктивным туберкулезом (туберкулез паренхимы почек, туберкулезный папиллит), 2) пациентов с ограниченным деструктивным (монокавернозным) туберкулезом почки и 3) лиц с распространенным деструктивным туберкулезом (поликавернозный туберкулез, пионефроз), включая посттуберкулезные стриктуры мочеточника и туберкулезное поражение мочевого пузыря.

Многообразие течения туберкулеза мочевых органов, различные по локализации и протяженности специфические поражения почек и мочевыводящих путей учтены в алгоритме лечения больных ТМО, в котором приведены разнообразные хирургические вмешательства на почках и мочевыводящих путях (органоудаляющие, органосохраняющие и реконструктивно-восстановительные операции).

Легальному анализу было подвергнуто 55 больных деструктивными и распространенными формами ТМО, у которых были выполнены различные по объему хирургические вмешательства. Реконструктивно-пластические операции на мочеточнике произведены у 9 больных, органосохраняющие операции на почке - у 12, органоудаляющие (нефрэктомия) - 32 и у 2 - реконструктивно-восстановительные операции с формированием артифициального мочевого пузыря. Решающим моментом в выборе хирургической тактики являлись не столько активность туберкулезного процесса и наличие бактериовыделения, сколько нарастание уростаза и степень снижения функции почки к моменту операции.

При стриктурах интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника (у 7 пациентов) выполнена операция по Politano-Leadbetteг и у 2 - при стриктурах в подлоханочном отделе мочеточника - по Хайнес-Андерсену. Формирование стрик-

Ситуация 3

тур определяли по урограммам. Выбирая с помощью алгоритма конкретную пластическую операцию, учитывали, прежде всего, возможность создания хорошего оттока мочи из почки, адекватного дренирования этого органа и проведения в ближайшем послеоперационном периоде комплекса реабилитационных мероприятий. Как в пред-, так и послеоперационном периодах продолжали проводить длительную специфическую антибактериальную терапию.

В результате реконструктивно-пластических операций на мочеточнике восстановили пассаж мочи у 7 и улучшили основные почечные функции, т.е. клубочко-вой фильтрации, канальцевой реабсорбции воды, концентрационной функции. У 3 из них отмечено также исчезновение рефлюкса, уменьшение явлений ретенции, улучшение выделительной функции почки по данным инфузионной урографии. Результат лечения мы расценили как хороший у 3 больных, удовлетворительный - у 4, неудовлетворительный — у 2.

Затихание активности специфического процесса, достигаемое этиотропной терапией, делало возможным выполнение органосохраняющих операций на почках по истечении 2-4 месяцев подготовительного лечения.

У 12 больных монокавернозным туберкулезом почек выполнены органосо-храняющие ретроперитонеоскопические (РИС) операции по методике, разработанной сотрудниками кафедры урологии УГМА. РПС выполнена 12 больным кавернозным туберкулезом почки, в том числе у 2 - кавернотомия, у 8 - кавернэктомия и у двух - резекция почки. В пред - и послеоперационном периодах проводилась специфическая антибактериальная терапия.

Показания к РПС - кавернотомии, кавернэктомии или резекции почки определены и учтены нами при разработке алгоритма лечебной тактики. Ими являлись рентгенологически подтвержденные случаи изолированной туберкулезной каверны почки с сохранением функции этого органа. Если каверна сообщалась с чашечно-лоханочной системой и хорошо дренировалась, достаточно было ограничиться проведением основного курса специфической АБТ. При отсутствии положительной рентгенологической динамики выполняли РПС санацию каверны почки. Когда у пациента имелись рентгенологические признаки кавернозного туберкулеза почки, но МВТ в моче не обнаруживались, РПС - ревизия почки позволяла выполнить хирургическую биопсию для гистологической верификации диагноза туберкулеза почки.

Объем операции (кавернотомия, кавернэктомия или резекция почки) устанавливали интраоперационно. Осложнений не наблюдали. Нефротуберкулез гистологи-

чески подтвержден у 10 больных. У 2 - диагностирована кальцинированная киста почки и дивертикул чашечки с множеством мелких конкрементов.

РПС технология существенно снижала травматичность операции, позволяя оперировать ослабленных больных. К преимуществам РПС операций следует отнести также сокращение пребывания больного на хирургической койке, снижение частоты послеоперационных осложнений (грыжи, атрофии брюшной стенки, невралгии и пр.), уменьшение объема работы младшего и среднего медицинского персонала, ускорение медицинской и трудовой реабилитации больного.

Значительное уменьшение неточностей и ошибок - в 2,7 раза - после введения в практику алгоритмов говорит о его положительном влиянии на точность принятия врачами решений. Для оценки влияния алгоритмов на результаты диагностической работы все ошибки и дефекты нами были разделены на 2 категории: 1) связанные с недостаточным или избыточным использованием диагностических и лечебных методов и 2) зависящие от неумения врача обнаружить имеющиеся симптомы или верно их истолковать. Алгоритм оказывает серьезную помощь врачу именно тем, что в каждой клинической ситуации детально регламентирует выбор диагностических методов и способов лечения, а также оговаривает частоту и способы контроля.

Ошибки первой категории в условиях применения алгоритмов снизились более существенно по сравнению с ошибками второй категории: в 3,7 и 2,0 раз соответственно. При этом ошибки первой категории делаются теперь при прямом нарушении рекомендаций алгоритма или при несвоевременном обращении к алгоритму. То и другое представляет собой элементарную недисциплинированность, всегда осознаваемую врачом, что свидетельствует о еще неиспользованных резервах в уменьшении частоты такого рода ошибок.

Частота ошибок второй категории снизилась не так значительно. Здесь сказывается то, что их главным источником являются индивидуальные качества врача: квалификация, внимательность, отношение к выполнению врачебных обязанностей и соблюдение правил работы. В первый период работы (до алгоритмов) эти ошибки выявлены с частотой 0,87 на одну историю болезни, после внедрения алгоритмов во втором периоде - 0,43 на одного больного (табл. 2). Следовательно, алгоритм дисциплинирует врача.

Таким образом, разработан комплекс мероприятий по повышению эффективности выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом мочевых органов, который включает в себя разработку методики определения повышенного риска на основе выделения 8 факторов. Эта методика в 7,5 раз повышает вероятность выявления заболевания ТМО в группах риска по сравнению с остальным населением промышленного региона.

Таблица 2.

Характер и частота врачебных ошибок до введения алгоритмов (I период) и после их введения (II период)

1пе риод (п = 30) II пе риод (п = 30)

Абс. Число На 1 б-го % Абс. число На 1 б-го %

Ошибки 1-й категории -связанные с недостаточным или избыточным использованием диагностических и лечебных методов 37 1,2 58,7 10 0,33 - 43,5

Ошибки 2-й категории -зависящие от неумения врача обнаружить имеющиеся симптомы или верно их истолковать 26 0,87 41,3 13 0,43 56,5

Итого: 63 2,1 100,0 23 0,8 100,0

Разработана новая технология бактериологического исследования мочи для выявления МБТ у больных и лиц с подозрением на это заболевание, повышавшая результативность бактериологической диагностики ТМО.

Разработан алгоритм диагностической тактики врача при подозрении на ТМО, позволившая существенно повысить точность врачебных действий.

Разработана эффективная модель (алгоритм) тактики врача-фтизиоуролога при проведении консервативного и хирургического лечения ТМО.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу мочевых органов определяют контингенты населения с высокой и средней степенью риска возникновения и развития ТМО. Заболеваемость среди них в 7,5 раз выше, чем среди остального населения.

2. Основными факторами риска, повышающими вероятность возникновения и развития ТМО, являются: !) хронические воспалительные заболевания мочевых органов в стадии обострения; 2) выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах; 3) контакт с больным туберкулезом бак-териовыделителем; 4) хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и др. в стадии обострения или декомпенсации; 5) гинекологические заболевания; 6) частые стрессы; 7) доход семьи больного ТМО ниже прожи-

точного минимума; 8) профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей.

3. Использование разработанных алгоритмов выявления и диагностики ТМО в поликлиниках г. Екатеринбурга и крупных городах Свердловской области повысило выявляемость больных ТМО на 61,5% при уменьшении доли деструктивных форм туберкулеза почки в 1,7 раза и увеличении паренхиматозных форм в 1,4 раза.

4. Предложенная новая технология забора и обработки мочи на МБТ позволила повысить результативность бактериологической диагностики ТМО по сравнению с общеизвестными методами в 1,8 раза.

5. Применение алгоритма тактики лечения больных ТМО повысило результаты лечения при использовании стандартных схем терапии, а также позволило своевременно определять показания к хирургическому лечению, осуществлять рациональный выбор оперативных вмешательств, в том числе малоинвазивных.

6. Использование алгоритмов диагностики и лечения больных уменьшило число врачебных ошибок в 2,7 раза (с 2,1 до 0,8 на одного больного).

Практические рекомендации

1. В Свердловской области и других регионах России необходимо перейти на принцип активного выявления туберкулеза мочевых органов из контингентов повышенного риска, наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом.

2. При формировании групп риска по ТМО необходимо разделять континген-ты повышенного риска на 3 степени (высокую, среднюю и низкую) в зависимости от комбинации факторов риска. Тактика и интенсивность динамического наблюдения за этими контингентами должна определяться установленной степенью риска возникновения и развития заболевания.

3. Необходимо внедрить предложенную методику забора проб мочи на МБТ у больных ТМО и лиц с подозрением на это заболевание, которая позволяет в 1,8 раза повысить частоту подтверждения диагноза активного туберкулеза мочевых органов.

4. В практической деятельности урологов общей лечебно-профилактической и фтизиатрической сети целесообразно применять разработанные алгоритмы тактики врача при диагностике и лечении больных ТМО, которые в 2,7 раза позволяют сократить число врачебных неточностей и ошибок.

5. При хирургическом лечении ТМО в соответствии с рекомендованными алгоритмами необходимо применять малоинвазивные методы (РПС - кавернэктомия, резекция почки), позволяющие уменьшить травматичность операции и сократить сроки реабилитации больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лучевое обследование в дифференциальной диагностике туберкулеза почек // 70 лет противотуберкулезной службы Новосибирской области. 50 лет Новосибирскому НИИ туберкулеза: Сб. науч. тр. юбилейной конференции (27-29 июня 1995 г., г. Новосибирск) / МЗМП НИИТ.- Новосибирск, 1995. - С. 254 -256 (соавт. Соколов В.А., Глушко Л.С.).

2., Группы риска и работа по выявлению внелегочных форм туберкулеза: Методические рекомендации / Голубев Д.Н., Милицина Н.С., Новиков Б.И. и др. / Под ред. проф. В.А. Соколова. - Екатеринбург, 1996. - 15 с.

3. Опыт формирования «групп риска» по внелегочным формам туберкулеза (соавт. Голубев Д.Н., Карташов М.В.) // Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Тр. Всероссийской научно - практической конференции. С- Пб. НИИ фтизиопульмонологии. Санкт Петербург, 1997. - С. 20.

4. Комплексное лучевое и лабораторное обследование в диагностике туберкулеза почек (соавт. Карташов М.В., Костина Г.И.) // III (XII) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 17-20 июня 1997 г., г. Екатеринбург: Сб. резюме // Иробл. туб.-1997. - Приложение. - С. 84.

5. Выявление больных внелегочными формами туберкулеза в зависимости от степени «риска» (соавт. Голубев Д.Н., Соколов В.А., Милицина Н.С.).

/ Человек, окружающая среда и туберкулез: тез. докл. научно - практической, конференции. - Якутск, 1997.- С. 105 -106.

6. Комплексное лучевое исследование мочевыделительиой системы: Учебное пособие для врачей / Отв.ред. В.А.Соколов и В.Н.Журавлев. - Екатеринбург, 1997.-40 с.

7. Принципы организации службы внелегочного туберкулеза в г. Екатеринбурге (соавт. Милицина Н.С.) // Тез. докл. юбилейной науч. - практич. конференции, врачей областной клинической больницы № 1. - Екатеринбург, 1998. - С. 233 -234.

8. Выявление больных туберкулезом мочевых органов в зависимости от степени «риска» (соавт. Голубев Д.Н., Карташов М.В.) // Там же. - С. 235-236.

9. Выявление больных туберкулезом мочевых органов из групп риска (соавт. Карташов М.В, Голубев Д.Н.) // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период: Материалы научной сессии 28-29 октября 1998 г. / МЗР, УрНИИФ, УГМА. - Екатеринбург, 1998. - С.35 -36.

10. Организация выявления больных внелегочными формами туберкулеза в зависимости от степени "риска" (соавт. Милицина Н.С, Голубев Д.Н., Левинсон В.Б.)// Там же. - С. 32 - 33. Реф. 46.

11. Органосохраняющие малоинвазивные операции в лечении больных нефроту-беркулезом (соавт. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Коршунов А.Н.) // Там же. -С. 76. Реф. 160.

12. Хирургическое лечение стриктур мочеточника при гидронефрозе у больных туберкулезом мочевых органов (соавт. Журавлев В.Н., Коршунов А.Н., Зырянов А.В.) // Там же. - С. 76. Реф. 161.

13. Органосохраняющие ретроперитонеоскопические операции в лечении больных нефротуберкулезом (соавт. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В.) // ГУ (ХГУ) съезд научно - медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. / МЗ РФ, НМАФ.-М., Йошкар-Ола, 1999. С. 165. - Реф. 603.

14. Хирургическое лечение стриктур мочеточника при гидронефрозе у больных туберкулезом мочевых органов (соавт. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В.) /Лам же. - С. 165.- Реф. 604.

15. Формирование групп повышенного риска по туберкулезу мочевыделительной системы (соавт. Голубев Д.Н., Тихомиров В.В., Луптакова Т.В.) //Там же. - С. 181.-Реф. 667.

16. Сравнительная оценка комплексной лучевой диагностики заболеваний почек (соавт. Глушко Л.С.) // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Саратов, 15-17 сентября 1998 г. / Москва, 1998. - С. 218.

17. Заболеваемость туберкулезом в Свердловской области (соавт. Нечаева О.Б., Ватолина В.А. и др // Пробл. туб. - 2000. - № 2. - С. 9 - 13.

18. Раннее выявление и особенности клинического течения мочеполового туберкулеза в крупном промышленном центре // Сб. тез. научно- практической, конференции 1-3 марта 2000 г., Новосибирск. - С. 17-19.

19. Особенности клинического течения и диагностики туберкулеза мочевых органов в пожилом и старческом возрасте // Там же. - С. 22-23.

20. Организация активного выявления туберкулеза мочеполовых органов в крупном промышленном центре (соавт. Милицина Н.С., Сергеева З.В., Скачков В.В.) // Материалы научно - практической конференции « Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе». - Челябинск, 2000. - С. 140 - 143.

21. Беременность и послеродовый период как факторы повышенного риска заболевания туберкулезом различных локализаций (соавт. Новикова А.В.) //Там же. - С. 82 - 84.

22. Смертность от туберкулеза в Свердловской области, (соавт. Нечаева О.Б., Аренский В.А., Ватолина В.А. и др.) // Пробл. туб. - 2000. - № 6. - С. 36 - 39.

23. Организация активного выявления и особенности клинического течения туберкулеза мочеполовых органов в крупном промышленном центре (соавт. Журавлев В.Н.) // Достижения и перспективы развития урологии: Материалы

юбилейной научно - практической конференции. - Екатеринбург, 2000. -С.334-341.

24. Роль минимально инвазивной хирургии в лечении деструктивных кавернозных форм почечного туберкулеза (соавт. Журавлев В Н., Баженов И.В., Зырянов А.В.) // Материалы научно - практической конференции. - Новосибирск, /МЗ РФ, Новосибирский ПИИТ. - Новосибирск, 2002. - С. 77 - 78.

2 5. Активное выявление туберкулеза мочеполовых органов из групп повышенного риска, (соавг. Журавлев В.А., Голубев ДН., Милицина Н.С., Зырянов А.В.) // Там же - С.67 - 68.

26. Эпидемиологические и клинические аспекты туберкулеза мочеполовых органов в Свердловской области (соавт. Нечаева О.Б., Зырянов А.В., Сергеева З.В.) //Там же. - С. 63 - 64.

27. Организация активного выявления и особенности клинического течения туберкулеза мочеполовых органов в крупном промышленном центре (соавт. Журавлев В.Н.) // Здравоохранение Урала. - 2002. - № 3 (9). - С. 2-4.

28. Диагностическое значение метода полимеразной цепной реакции при мочеполовом туберкулезе (соавт. Новикова А.В.) // Сб. тр. юбилейной науч.-практич. конференции с международным участием, посвященной 30-летию Томской областной клинической больницы и 60-летию со дня рождения засл. деятеля науки РФ, член-корр. РАМН А.К. Стрелиса. - Томск, 28-29 января 2002 г. -СПб.

29. Комплексная лучевая и лабораторная диагностика туберкулеза мочевых и мужских половых органов (созвт. Журавлев В.Н.) // Там же. - С. 144-145.

30. Алгоритм диагностики туберкулеза мочевых органов (соавт. Голубев Д.Н.) // Мат. VII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2003. - С. 192-193.

31. Новые организационные принципы в совершенствовании активного выявления и диагностики туберкулеза мочевых органов (соавт. Голубев Д Н.) // Там же.-С. 193.

32. Комплексное лучевое и лабораторное обследование в диагностике туберкулеза мочевых органов // Там же. - С. 200.

„ ЗЗ.Акгивное выявление, своевременная диагностика туберкулеза .мочевых органов (соавт. Милицина Н.С., Скачков В.В.) // Там же. - С. 201.

Откопировано ООО "Таймер КЦ" Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 тел.: (3432) 503-903, 569-363

10 8?

РНБ Русский фонд

2004-4 22009

Туберкулез мочевых органов (ТМО), являясь составной частью проблемы фтизиатрии и преобладающей локализацией среди всех внелегочных форм туберкулеза, сохраняет свою актуальность [64, 101, 109, 179, 211].

Это обусловлено, прежде всего, сложностью распознавания и несвоевременной диагностикой этого туберкулеза. В РФ у 40% - 60% впервые выявленных больных ТМО диагностируются деструктивные, распространенные и осложненные формы, приводящие к неблагоприятным последствиям, необходимости длительного, часто оперативного, лечения и инвалидности [14, 47, 80, 177]. В последние два десятилетия во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости всеми формами туберкулеза, в том числе мочеполовым туберкулезом [83, 135, 204].

В проблеме ТМО не все вопросы своевременной диагностики заболевания решены. Эффективность работы по своевременному выявлению больных внелегочным туберкулезом, включая лиц с поражением мочевых органов, в настоящее время снизилась. Причинами являются отсутствие фтизиатрической настороженности, утрата лечебно - профилактическими учреждениями общей медицинской сети навыков диспансерной работы с группами населения, имеющими повышенный риск заболевания этими формами туберкулеза, смена опытных специалистов молодыми кадрами, как правило, менее подготовленными в вопросах выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза и другие причины [29, 34, 52, 130].

В сложившихся в Российской Федерации социальных и экономических условиях восстановление в прежнем виде системы активного выявления больных мочеполовым туберкулезом весьма проблематично. Не отказываясь от эффективных традиционных, необходимо разрабатывать и внедрять в практику новые формы организации работы по выявлению таких больных [37, 38, 39, 40, 47, 136]. Вопросы своевременного и наиболее полного выявления больных туберкулезом сохраняют свою актуальность, поскольку «. затраты на это компенсируются снижением расходов, связанных с повышенной заболеваемостью и смертностью от туберкулеза» [213. С.9 ].

Таким образом, повышение эффективности выявления больных и лиц с повышенным риском заболевания ТМО может состоять, прежде всего, в использовании новых подходов к организации этой работы и разработке методов, повышающих результативность диагностики. Такой подход увеличит долю своевременно выявленных форм заболевания. Выделение неблагоприятных факторов способствует формированию групп повышенного риска, что позволяет с одной стороны уменьшить численность обследуемых групп риска, с другой - повысить качество и результативность мероприятий по своевременному выявлению больных туберкулезом мочевых органов.

Сохраняют актуальность вопросы повышения эффективности лечения больных ТМО. Выбор тактики лечения предусматривает не только адекватный режим специфической антибактериальной и патогенетической терапии, но и своевременное хирургическое лечение, направленное на ликвидацию патологического очага, в частности, путем своевременного выполнения орга-носохраняющих операций на почке и пластических операций на мочеточнике и мочевом пузыре [14,48]. Последнее особенно важно, если учесть, что результативность консервативной терапии кавернозных форм остается невысокой [101, 182]. Эти операции выполняются после проведения предоперационной химиотерапии с продолжением ее в послеоперационном периоде, что способствует стабильно удовлетворительным результатам [63].

Необходимость оптимизации выявления, диагностики и лечения больных ТМО определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по повышению эффективности выявления, диагностики и лечения, больных туберкулезом мочевых органов в условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в крупном промышленном регионе.

Задачи исследования

1. Оценить уровень и динамику регистрируемой заболеваемости, определить структуру больных туберкулезом мочевых органов, выявленных в Свердловской области в 1991 - 2000 гг.

2. Определить факторы повышенного риска развития туберкулеза мочевых органов в крупном промышленном регионе. Разработать алгоритм индивидуальной оценки степени риска возникновения ТМО и апробировать его в поликлиниках лечебно-профилактических учреждений общей медицинской сети.

3. Разработать более результативную методику сбора мочи для обнаружения микобактерий туберкулеза.

4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения туберкулеза мочевых органов и оценить их эффективность.

5. Определить показания лечения больных монокавернозным туберкулезом почки с использованием малоинвазивных методов хирургического лечения.

Научная новизна

Выделены 8 факторов риска, которые существенно повышают вероятность развития заболевания ТМО по сравнению со всем населением промышленного региона.

Разработана методика определения трех степеней индивидуального риска возникновения ТМО, базирующаяся на частоте встречаемости восьми факторов повышенного риска и их комбинации.

Разработана более результативная, по сравнению с общепринятыми методами бактериологической диагностики, методика забора проб мочи на МБТ у больных ТМО и лиц с подозрением на это заболевание.

Предложен алгоритм диагностической тактики врача при подозрении на ТМО, позволяющий существенно повысить ее эффективность.

Разработан алгоритм тактики врача-фтизиоуролога при консервативном и хирургическом лечения ТМО.

Практическая значимость

1. Установлены восемь факторов, позволяющие определить высокую, среднюю и низкую степень индивидуального риска возникновения и развития ТМО.

2. Предложен алгоритм формирования в лечебно-профилактических учреждениях OJIC групп населения с повышенным риском возникновения и развития ТМО, на треть повышающий долю своевременно выявленных форм туберкулеза мочевых органов.

3. Предложена методика комплексного обследования на ТМО, включающая лучевое обследование мочевых органов и использование предложенной методики бактериологического исследования мочи.

4. Разработана тактика консервативного и хирургического лечения больных ТМО, сократившая число врачебных ошибок и неточностей в 2,7 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Регистрируемая заболеваемость населения туберкулезом мочевых органов зависит от организации активного выявления. Выявляемость ТМО в группах повышенного риска в 7,5 раз превышала таковую у остального населения промышленного региона.

2. Основными факторами, повышающими риск возникновения и развития ТМО являются: 1) хронические воспалительные заболевания мочевых органов в стадии обострения; 2) выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах; 3) контакт с больным туберкулезом бактериовыделителем; 4) хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой и др. систем в стадии обострения или декомпенсации; 5) гинекологические заболевания у женщин; 6) частые стрессы; 7) семейный доход ниже прожиточного минимума; 8) профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей.

3. Эффективность бактериологической диагностики ТМО может быть существенно повышена за счет видоизменения кратности и времени забора мочи для бактериологического исследования на МБТ, а также последовательной щадящей обработки каждой порции мочи.

4. Применение алгоритмов формирования групп риска, диагностики и лечения ТМО существенно повышает эффективность работы по этим направлениям и позволяет уменьшить число врачебных ошибок.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы диспансерных отделений областного НПО «Фтизиопульмонология» и МУ «Противотуберкулезный диспансер г. Екатеринбурга», поликлиники Свердловской областной клинической больницы № 1, ряда противотуберкулезных диспансеров Свердловской области. Результаты исследования использованы в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии (УГМА), урологическом отделении Свердловского областного НПО «Фтизиопульмонология» (СОНПОФП). Материалы работы нашли отражение в лекционном курсе для клинических ординаторов и слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедрах урологии и фтизиопульмо-нологии УГМА (г. Екатеринбург), курсах повышения квалификации средних медицинских работников в Свердловском областном медицинском колледже.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Группы риска и работа по выявлению внелегочных форм туберкулеза» для врачей ЛПУ ОЛС г. Екатеринбурга, информационное письмо "Диагностика туберкулеза почек и мочевыводящих путей" для врачей и фельдшеров учреждений общей лечебной сети Свердловской области, пособие для врачей «Методика выявления активности туберкулеза мочевых органов», 3 буклета для медицинских работников и населения Свердловской области по вопросам профилактики туберкулеза мочеполовых органов По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научной сессии Уральского НИИ фтизиопульмонологии (УрНИИФП) и рабочем совещании фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов (Екатеринбург, 1996 г.); Ill (XII) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров СНГ (Екатеринбург, 1997 г.); ГУ съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров Российской Федерации (Йошкар-Ола. 1999 г.); научно-медицинской ассоциации урологов Свердловской области (Екатеринбург, 1999 г.); научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы» (Новосибирск, 2000 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе» (Челябинск, 2000 г.); областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение урогенитального туберкулеза (Екатеринбург, 2001 г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Томской областной туберкулезной клинической больницы (Томск, 2002 г.); научной конференции « Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002 г.); региональной конференции "Современные принципы профилактики заболеваний и тактики при различных неотложных состояниях в условиях ФАП" на базе Серовского районного управления здравоохранения (п. Сосьва, Серовский район, 24.04. 02 г.); заседании общества врачей терапевтов совместно с врачами фтизиатрами г. Серова Свердловской области, 27.11.02 г.; расширенном медицинском совете ОГУЗ СОНПОФП и расширенном кафедральном совещании кафедр фтизио-пульмонологии и урологии Уральской государственной медицинской академии 25.12.02 г.; совместном заседании Ученого Совета Уральского НИИ фти-зиопульмонологии МЗ РФ, кафедр фтизиопульмонологии и урологии УГМА 23.04.03 г.; совместном заседании Ученого Совета Новосибирского НИИФП МЗ РФ и членов диссертационного совета Д.208.062.01 08.07.2003 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она содержит 166 страниц машинописного текста, 20 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 180 отечественных и 51 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу мочевых органов определяют контингента населения с высокой и средней степенью риска возникновения и развития ТМО. Заболеваемость среди них в 7,5 раз выше, чем среди остального населения.

2. Основными факторами риска, повышающими вероятность возникновения и развития ТМО, являются: 1) хронические воспалительные заболевания мочевых органов в стадии обострения; 2) выраженные остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания и мочевых органах; 3) контакт с больным туберкулезом бактериовыделителем; 4) хронические заболевания органов пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и др. в стадии обострения или декомпенсации; 5) гинекологические заболевания; 6) частые стрессы; 7) доход семьи больного ТМО ниже прожиточного минимума; 8) профессиональный повседневный контакт с большим количеством людей.

3. Использование разработанных алгоритмов выявления и диагностики ТМО в поликлиниках г. Екатеринбурга и крупных городах Свердловской области повысило выявляемость больных ТМО на 61,5% при уменьшении доли деструктивных форм туберкулеза почки в 1,7 раза и увеличении паренхиматозных форм в 1,4 раза.

4. Предложенная новая технология забора и обработки мочи на МБТ позволила повысить результативность бактериологической диагностики ТМО по сравнению с общеизвестными методами в 2,2 раза.

5. Применение алгоритма тактики лечения больных ТМО повысило результаты лечения при использовании стандартных схем терапии, а также позволило своевременно определять показания к хирургическому лечению, осуществлять рациональный выбор оперативных вмешательств, в том числе малоинвазивных.

6. Использование алгоритмов диагностики и лечения больных уменьшило число врачебных ошибок в 2,7 раза (с 2,1 до 0,8 на одного больного).

Практические рекомендации

1. В Свердловской области и других регионах России необходимо перейти на принцип активного выявления туберкулеза мочевых органов из контингентов повышенного риска, наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом.

2. При формировании групп риска по ТМО необходимо разделять контингенты повышенного риска на 3 степени (высокую, среднюю и низкую) в зависимости от комбинации факторов риска. Тактика и интенсивность динамического наблюдения за этими контингентами должна определяться установленной степенью риска возникновения и развития заболевания.

3. Необходимо внедрить предложенную методику забора проб мочи на МБТ у больных ТМО и лиц с подозрением на это заболевание, которая позволяет в 2,2 раза повысить частоту подтверждения диагноза активного туберкулеза мочевых органов.

4. В практической деятельности урологов общей лечебно-профилактической и фтизиатрической сети целесообразно применять разработанные алгоритмы тактики врача при диагностике и лечении больных ТМО, которые в 2,7 раза позволяют сократить число врачебных неточностей и ошибок.

5. При хирургическом лечении ТМО в соответствии с рекомендованными алгоритмами необходимо применять малоинвазивные методы (РПС — кавернэктомия, резекция почки), позволяющие уменьшить травматичность операции и сократить сроки реабилитации больных.