Сочетанная патология матки у женщин постменопаузального возраста

Заводова, Юлия Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сочетанная патология матки у женщин постменопаузального возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Заводова, Юлия Владимировна Пермь 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Сочетанная патология матки у женщин постменопаузального возраста

На правах рукописи

Заводова Юлия Владимировна

□03052Т20

СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ МАТКИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь- 2007

003052720

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г. Б. Безнощенко Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Подруль Кандидат медицинских наук Татьяна Алексеевна Сакаева

Ведущая организация:

.ГОУ ВПО «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д. 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по социальному развитию» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по социальному развитию» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан « г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

Защита состоится

на

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Актуальность изучения особенностей клиники, психовегетативного статуса, диагностики и тактики ведения женщин в постменопаузе с сочетан-ной патологией матки (СПМ) обусловлена широким распространением этого заболевания (Бреусенко В. Г.; 2004; Кулаков В. И., 2001). Клинические проявления при этом характеризуются возникновением рецидивирующих маточных кровотечений на фоне гиперпластических либо атрофических состояний эндо- и миометрия, приводящих к временной утрате трудоспособности и снижению качества жизни женщин, что наиболее актуально в плане онкологической настороженности (Бохман Я. В., 2002; Табакман Ю. Ю., 2002). Частота выявления гиперплазии эндометрия при кровотечениях в постменопаузе составляет 40-47%, атрофического состояния эндометрия - 10-12%, злокачественных новообразований - 3-6% (Трубникова И. М., 2002).

Несмотря на длительную историю исследований, касающихся постмено-паузального периода, до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненными причины и механизм СПМ, особенности соматического и психовегетативного статуса этих больных. В литературе недостаточно представлены сведения об особенностях поэтапной комплексной реабилитации женщин с кровотечениями в постменопаузе на фоне сочетанной патологии матки. Не решены отдельные вопросы диагностики СПМ в постменопаузаль-ном возрасте в зависимости от преобладания той или иной патологии матки и клиники развития заболевания.

В связи с изложенным представляется актуальным и перспективным обоснование и разработка алгоритма диагностики и тактики ведения женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузальном периоде.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и совершенствование тактики ведения пациенток постменопаузального периода с сочетанной патологией матки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники сочетанной патологии матки у женщин постменопаузального периода с позиций оценки метаболического статуса и степени выраженности комплекса пролиферативных процессов эндо- и мио-метрия.

2. Выявить особенности психовегетативного статуса, требующего коррекции у женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузе.

3. Усовершенствовать последовательность и обосновать наиболее рациональный комплекс диагностических мероприятий в программе обследования пациенток с сочетанной патологией матки в постменопаузе.

4. На основе анализа результатов лабораторных, функциональных, эндоскопических и морфологических данных разработать клинические группы пациенток с сочетанной патологией матки для оптимизации дифференцированной врачебной тактики и выработки алгоритма их ведения.

Научная новизна

• В работе представлены особенности анамнеза, клиники, соматического и психовегетативного статуса, состояния половой системы у женщин с кровотечениями в постменопаузе (по МКБ-10 N 95.0) при изолированной и сочетанной формах патологии эндо- и миометрия.

• Проанализирована взаимосвязь состояния эндо- и миометрия с хроническими воспалительными процессами придатков матки, фоновыми заболеваниями шейки матки и опухолевидными процессами яичников.

• Отмечены коррелятивные связи маточных кровотечений в постменопаузе с наличием обменно-эндокринных нарушений и изменений психовегетативного статуса пациенток.

• Обоснованы объем и последовательность применения современных методов диагностики патологии эндометрия при одновременном изучении особенностей ее сочетания с пролиферативными процессами иных органов половой системы женщины: состоянием экзо- и эндоцервикса, яичников.

• Разработаны дифференцированные подходы к лечебной тактике у женщин в постменопаузе, основанные на оценке данных эхографии, кольпоско-пии, гистероскопии, морфологических исследований биопсийного материала, маркеров степени выраженности метаболических нарушений. Внедрены современные методы эндохирургического лечения данных видов патологии.

Практическая значимость Полученные результаты исследования дали возможность выявить частоту сочетанных, в основном пролиферативных, процессов эндо- и миомет-рия, что позволило разработать систему диагностики, прогнозирования и терапии больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе с учетом лабораторных, морфологических и функциональных методов.

Показана целесообразность включения в комплекс обследования при маточных кровотечениях на фоне изолированной и сочетанной патологии определения маркеров метаболических нарушений у данного контингента.

Установлена патогенетическая взаимосвязь между клинико-морфологи-ческим вариантом патологии эндометрия, сочетанной патологией эндо- и миометрия и наличием/отсутствием метаболических нарушений в постменопаузе.

Внедрение предложенного алгоритма обследования и современных методов эндохирургического лечения, коррекции метаболических и психовегетативных нарушений в практику гинекологических стационаров и женских консультаций позволило оптимизировать результаты лечения больных с патологией эндо- и миометрия в постменопаузе.

Внедрение результатов исследовании Разработанный диагностический комплекс внедрен в практику работы гинекологических стационаров, женских консультаций № 1, 4, 5 г. Омска, областного диагностического центра, гинекологических отделений БСМП № 2, МСЧ № 9, областной клинической больницы ст. Омск. Результаты проведенных научных исследований используются в лекционном материале и на прак-

тических занятиях с интернами, ординаторами и курсантами кафедры ЦПК и ППС, кафедр акушерства и гинекологии и онкологии ОмГМА.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (Омск, 2004,2006); на 14 съезде психиатров России (Москва, 2005), научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОКБ (Омск, 2006), на конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологичес-кой практике» (Барнаул, 2006).

Опубликовано 11 печатных работ и информационное письмо.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клиника сочетанной патологии матки у женщин постменопаузального периода характеризуется, как правило, яркой симптоматикой, выраженными локальными и системными проявлениями.

2. Для диагностики сочетанной патологии матки в постменопаузе, выбора метода лечения и реабилитации целесообразно использование комплексной программы клинико-лабораторного, сонографического, кольпоскопического, гистероскопического и морфологического методов исследования, оценки психовегетативного статуса пациенток.

3. Лечение больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе предусматривает дифференцированный подход в сочетании с патогенетически обоснованной коррекцией метаболических нарушений, психовегетативного статуса и своевременным оперативным вмешательством с использованием современных методов эндохирургии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 страницах печатного текста, состоит из введения и 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 233 работы, из них 124 отечественных и 109 иностранных авторов. Все исследования выполнены автором лично.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в гинекологическом отделении БСМП № 2 г. Омска (главный врач - Е. В. Матвеев). Раздел, посвященный психовегетативному статусу пациенток, консультирован доцентом кафедры психиатрии ОмГМА к.м.н. А. Н.Стаценко.

Для реализации цели исследования и решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ данных 128 историй болезни пациенток, госпитализированных по поводу маточных кровотечений в постменопаузе в 2001-2003 гг в БСМП № 2 (1 этап исследования). В результате сформирована группа сравнения, состоящая из 61 пациентки с СПМ в постменопаузе. На основании ретроспективного анализа были уточнены диагностические критерии, алгоритм обследования пациенток на дооперационном этапе.

Второй этап исследования (2004—2006) включал внедрение разработанных нами подходов к диагностике СПМ, этапов наблюдения пациенток. Проведено обследование 171 женщины, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении БСМП № 2 г. Омска по поводу кровотечения в постменопаузе. Из нашего исследования были исключены пациентки, у которых при патоморфологическом исследовании были выявлены злокачественные или предраковые изменения эндо- и миометрия. Основными критериями, обусловливающими дифференцированный подход к выработке врачебной тактики, были:

• наличие сочетанной патологии матки (миома небольших размеров, аденомиоз и патология эндометрия) либо только изолированной патологии (ИПЭ) эндометрия (железистая гиперплазия, полипы, атрофия эндометрия на фоне метроррагии);

• наличие или отсутствие метаболического синдрома, сопутствующего патологическим изменениям эндо/миометрия.

Исходя из этого были выделены две группы женщин (рис. 1, Дизайн исследования): основная (п = 89) и контрольная (п = 82)-с наличием метабо-

Проспективное исследование

Ретроспективное исследование

Формирование выборки (согласно критериям включения и исключения с ранжированием по нозологическим формам)

Основная группа (с МС) и = 89

Подгруппа больных с ИПЭ

п=30

Контрольная группа (без МС) п = 82

Подгруппа больных с СПМ

п= 59

Группа сравнения (ретроспективное исследование)

п=61

Подгруппа больных с ИПЭ

п=48

Подгруппа больных с СПМ

п=34

Виды исследований:

1). Кпинико-анамнестические, антропометрические

2). Лабораторные: липидный профиль, углеводный и белковый обмен, коагулограмма

3). Эхографическое

4). Эндоскопическое

5). Психофизиологическое, вегетологическое у пациенток с СПМ

6). Гистологическое

Выделение клинических групп пациенток с СПМ и дифференцированный подбор лечения

Сравнительный анализ методов лечения

Статистический анализ полученных результатов

Рис.1 Дизайн исследования

лического синдрома и без такового. Внутри основной группы также выделены две подгруппы: 1-я - с изолированной формой патологии эндометрия (30) и 2-я - с сочетанной патологией матки (59); в контрольной группе соответственно наблюдались: 1-я подгруппа - 48 пациенток с изолированной патологией эндометрия и 2-я подгруппа - 34 женщины с сочетанной патологией эндо- и миометрия.

Диагностика метаболического синдрома основывалась на критериях, утвержденных ВОЗ (1999 г.).

Общеклинические методы исследования включали: сбор анамнеза с акцентом на становления менструальной и репродуктивной функций, перенесенные заболевания - детские инфекции, соматическую и гинекологическую патологии, уточнение семейной предрасположенности к злокачественным процессам половой сферы, гинекологическим заболеваниям.

При объективном исследовании в наблюдаемых группах женщинам проводилась оценка антропометрических параметров: индекса массы тела, соотношение окружности талии и бедер. Изучались состояние молочных желез и щитовидной железы. Пациентки осматривались терапевтом, психиатром, эндокринологом (по показаниям).

Лабораторные методы обследования включали: общий анализ крови, анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкозо-толерантный тест), коагуло-грамму.

Функциональные методы. Состояние половых органов оценивалось при бимануальном исследовании, по данным трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии. Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппаратах Shimadsu с конвексным датчиком на 3,5 МГц и вагинальным датчиком на 5 МГц при поступлении и каждые 3 месяца в процессе лечения в течение года. Ультразвуковое исследование молочных желез осуществляли на аппаратах Scanner 450 (D=7,5 МГц).

Кольпоскопия (простая и расширенная) производилась на аппарате КС 1-01 (модель 598) по общепринятой методике. Влагалищная часть шейки матки осматривалась после прекращения кровянистых выделений из половых путей под 10-16 - кратным увеличением.

Гистероскопию производили всем пациенткам до начала лечения (при поступлении в стационар) и в динамике через 3-6 месяцев аппаратом со све-товолокнистой оптикой фирмы «Storz» ФРГ и оптической трубкой японской фирмы «Olympus» (модель CLH-2); с применением 5 %-го раствора глюкозы.

Соскобы эндометрия производились при поступлении всем больным с маточными кровотечениями. Патоморфологическое исследование слизистой оболочки матки и цервикального канала, биоптатов шейки матки производилось с окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и муци-кармином. Состояние эндометрия оценивали в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (1975 г.).

Оценка психовегетативного статуса проводилась с помощью теста Спил-берга-Ханина, который позволял оценить уровень реактивной и личностной тревожности. Изучение особенностей личности проводилось с помощью методики «Акцент-90-2», которая представляет собой модифицированную личностную методику Шмишека - Мюллера, выявляющую тип акцентуации характера, а также по цветовому тесту Люшера. По модифицированному ме-нопаузальному индексу, оценивались нейровегетативные, обменно-эндо-кринные и психоэмоциональные нарушения. Полученные результаты были обработаны на персональном компьютере и проконсультированы с психиатром.

Статистические методы. Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами медицинской статистики с определением средних арифметических величин и ошибок, среднего квадратичного отклонения. Оценка достоверности различий между средними величинами и показателями осуществлялась с помощью критерия «U»

Вилкоксона-Манна-Уитни. По величине «и» с использованием таблиц и стандартных значений находили величину «р» - степень достоверности. Достоверными считали различия между сравниваемыми величинами и показателями со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05).

Стандартную ошибку выборочной доли, выраженную в процентах, определяли по формуле: т% = л/р*(100-р)/п , где р - показатель, п - число наблюдений более 30. Оценку разности меяеду долями (г) рассчитывали по формуле:

1 = р1 - р2 /лУр1 * (100 - р1) / п1 + р2 * (100 - р2) / п2. Статистический раздел работы консультирован профессором О.П. Голевой.

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациентки на момент поступления отмечали жалобы на кровянистые выделения из половых путей, каждая третья женщина основной группы имела их в анамнезе. Болевой синдром (боли в животе 43,82 ± 2,25%, поясничной области 25,84 ± 1,64%) был достоверно более выражен у обследуемых с метаболическими расстройствами. Экстрагенитальная патологая диагностирована у 89,89±3,19% пациенток основной и 81,71 ±3,26% контрольной групп.

По результатам бимануального обследования в группе пациенток с метаболическим синдромом чаще обнаружено увеличение матки до 7-8 нед. беременности 15,73±1,67% и 6,12±0,64% в группе без него (р<0,001); в контрольной группе преобладали женщины с размерами матки, соответствующими возрасту 58,54±3,44%, в основной - 33,71±2,85% (р < 0,05). Следовательно, наличие метаболического синдрома оказывает влияние на степень выраженности пролиферативных процессов в миометрии.

Обследуемые с СПМ основной и контрольной групп распределялись также по выраженности ожирения. У пациенток, имеющих метаболический синдром, чаще выявлялось ожирение 2 а - 44,33±3,46%, 2 б - 13,55±1,45% и 3 степени - 6,77±0,27%. Среди женщин, без наличия метаболического синд-

рома чаще встречались пациентки с нормальной массой тела - 11,76±1,52% и ожирением 1 степени - 58,82±3,44%.

Экстрагенитальные заболевания у больных с СПМ при наличии метаболического синдрома были представлены ожирением 58,43±5,29%, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в основном артериальная гипертензия) 83,05±4,88% (р<0,001), эндокринной системы (сахарный диабет 2-го типа 33,90±2,16, заболевания щитовидной железы 33,90±2,16%). Экстрагениталь-ную патологию больных, не имеющих метаболического синдрома, составили: заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ — 32,35±2,02%), патология желудочно-кишечного тракта 35,29±2,19%, почек 5,88±1,03%.

Из перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с СПМ в основной и контрольной группах наиболее частыми были хронические воспа-лительные процессы половых органов - 55,93±3,46% и 32,35±2,02% (р<0,001). Это позволяет сделать вывод о значимости хронического сальпингоофорита в тригерном механизме развития гиперпластических процессов эндо- и миометрия. Аномальные маточные кровотечения в анамнезе достоверно чаще зарегистрированы у пациенток, имеющих метаболический синдром 35,59±3,23%, без него в 17,65±1,53% (р < 0,05); у женщин основной группы чаще встречались бесплодие 5,08±0,67% и дисгормональные заболевания молочных желез 13,5б±1,45%.

Полученные данные биохимческого исследования крови констатируют нарушение липидного и углеводного видов обмена у пациенток основной и контрольной групп соответственно: повышение уровня общих липидов 76,40±4,50% и 26,82±2,89% (р < 0,001), триглицеридов - 58,43±5,29% и 13,41±3,76% (р < 0,001), нарушение толерантности к глюкозе - 69,66±5,14% и 12,20±3,61% (р < 0,001), что является, по данным Я. В. Бохмана (2002) фоновым состоянием развития сочетанных пролиферативных процессов матки у женщин в постменопаузе. По данным коагулограммы (табл. 1) видна неоднородность в изменениях гемокоагуляционного потенциала крови. В группе

женщин, страдающих метаболическим синдромом, выявлена большая склонность к гиперкоагуляции.

Таблица 1

Показатели коагулограммы у женщин основной и контрольной групп,

М ± ш, %

Показатели коагулограммы Основная группа (п = 89) Контрольная группа (п = 82)

Время свертывания крови, сек 5'45" ± 0,87 6'60" ± 0,90

Протромбиновый индекс, % 101,45±5,56 99,37±5,06

Время рекальцификации, сек. 85,65 ± 4,76 100,89 ±4,87*

Фибриноген, г/л 3,48 ± 0,47 3,2 ± 0,23

Тромбоциты,107л 276,54 ± 11,34 270,56 ± 10,74

Ретракция сгустка, % 50,23 ±3,12* 40,25 ±3,01

Адгезивная активность тромбоцитов, % 43,56 ± 5,34* 33,45 ± 2,43

Примечание: * - р < 0,05, ** -р < 0,01, *** - р < 0,001

Принимая во внимание синхронность пролиферативных процессов половой сферы и, в то же время, нерешенность вопросов последовательности развития отдельных компонентов СПМ, нами проводились эхографические, гистероскопические, кольпоскопические и патоморфологические исследования биопсийного материала (данные раздельного диагностического выскабливания) и операционного материала.

По данным УЗИ (табл. 2), миома матки (ММ) диагностирована у всех пациенток основной и контрольной групп при наличии СПМ. В группе обследованных с метаболическим синдромом и СПМ достоверно чаще имела место гиперплазия эндометрия, в то же время реже встречались атрофия и полипы эндометрия; в этой же группе при наличии изолированной патологии эндометрия половина всех случаев была представлена полипами. В контрольной группе наблюдаемых достоверно чаще была встречаемость полипов и атрофии эндометрия. Кистозные изменения в яичниках выявлялись также чаще у женщин с СПМ в основной группе - 20,34±3,24%, чем 5,88±1,03% в контроле-(р< 0,001).

Таблица 2

Структура патологии эндо- и миометрия по данным ультразвукового исследования, М ± ш, %

Нозологии Основная группа (п = 89) Контрольная группа (п = 82)

ИПЭ (п = 30) СПМ (п = 59) ИПЭ (п = 48) СПЭ (п = 34)

Миома матки 0 100,0 0 100,0

Аденомиоз 0 6,78±1,27 0 5,88±1,03

Полип Э 50,02±5,12 52,54±5,50 47,92±3,21 58,52±5,44

Атрофия Э 36,67±3,79 32,20±3,08 52,08±4,21** 38,24±3,33

Гиперплазия Э 13,33±1,20*** 15,25±2,08*** 0 2,94±0,89

Примечание. * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001

При гистероскопическом исследовании (табл. 3) у женщин основной группы (в обеих подгруппах) чаще встречалась гиперплазия эндометрия, в то время как в контрольной группе женщин, имеющих СПМ, чаще отмечены полипы эндометрия и атрофия в подгруппе с изолированной патологией эндометрия.

Таблица 3

Структура патологии эндо- и миометрия по данным гистероскопии,

М ± ш, %

Основная группа (п = 89) Контрольная группа (п = 82)

Нозологии ИПЭ (п = 30) СПМ (п = 59) ИПЭ (п = 48) СПЭ (п = 34)

Субмукозная миома матки 0 6,78 ± 0,27 0 8,82 ±0,86

Аденомиоз 0 5,08 ± 1,85 0 5,88 ± 1,03

Полип Э 60,00 ± 5,99* 50,85 ± 4,50 45,83 ±4,19 58,82±5,44

Атрофия Э 26,67 ± 2,07 33,90 ±3,16 52,08±4,21*** 35,29±3,19

Гиперплазия Э 13,33±1,20*** 15,25±2,08*** 2,08 ± 0,05 5,88 ± 1,03

Примечание:* - р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р < 0,001

Совпадение заключений морфологического исследования соскобов эндометрия и гистероскопических исследований выявлено у 156 женщин (91,2%).

По результатам кольпоскопии у обследованных больных значительной была распространенность сопутствующих патологических состояний шейки матки с преобладанием фоновых процессов. Эндоцервицит 27,12±3,78% и 14,71±3,07% (р < 0,01), сочетание двух фоновых процессов 13,56±2,45% и 5,88±1,03% (р < 0,01) в основной и контрольной группах соответственно, что указывает на несомненную роль воспалительного компонента в патогенезе данной патологии.

Следует отметить, что наибольшей достоверности диагностики соче-танной патологии матки у больных постменопаузального возраста (97,3%) удалось достичь последовательным применением используемых методов, в то время как каждый из них в отдельности не был лишен диагностических ошибок. Подтверждением высокой диагностической ценности подобного алгоритма явилась значительная доля совпадений клинического и морфологического диагноза у прооперированных пациенток. Гистологическое изучение соскобов эндометрия и цервикального канала производилось всем обследуемым (табл. 4).

Таблица 4

Структура патологии эндометрия по данным гистологического исследования, М ± ш, %

Основная группа (п = 89) Контрольная группа (п = 82)

Нозологии ИПЭ (п = 30) СПМ (п = 59) ИПЭ (п = 48) СПЭ (п = 34)

Полип Э 53,33 ±5,10 55,93 ± 5,46 52,08 ±5,21 55,88 ±5,51

Атрофия Э 33,33±3,60 30,51 ±3,99 47,92 ±4,21** 41,18±3,43*

Гиперплазия Э 13,33± 2,20*** 13,56±1,45 *** 0 2,94 ± 0,89

Примечание:* - р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р < 0,001

Таким образом, по данным патоморфологического исследования, железистая гиперплазия эндометрия чаще встречалась у пациенток основной группы в сравнении с результатами обследования больных контроля. Нами проанализирована структура сочетанной патологии эндо- и миометрия в

исследуемых группах {рис. 2) по результатам гистологического исследования.

Основная группа Контрольная группа

Рис, 2. Структура сочетанной патологии эндо- и миометрия у пациенток основной и контрольной групп: 1 - миома матки + полип эндометрия, 2 -миома матки + железистая гиперплазия эндометрия, 3 — миома матки + атрофия эндометрия, 4 - миома матки + адсномиоз + патология эндометрия По данным исследования психовегетативного статуса сделан вывод о

том, что у пациенток с метроррагией на фоне СПМ в по отмен о паузальном

возрасте имеются определенные особенности. Тяжесть климактерического

синдрома оценивалась по модифицированному менонаузальному индексу

(рис.3).

симптомы

12 3 4

□ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис. 3. Выраженность климактерического синдрома у пациенток с СПМ: ] -степень тяжести КС, 2 - вегетативные расстройства, 3 - метаболические расстройства, 4 - психоэмоциональные расстройства

Более подробная оценка психологического статуса проводилась с помощью теста «А к цент-2-90», по шкале эмотивность у 60,00 ±6,75 % женщин с метаболическим синдромом и у 52,38 ± 5,82 % без оного количество баллов

превышало 18; по шкалам тревожность у 57,50 ± 5,65%; (р < 0,001) основной группы и у 33,33 ± 3,56 % контрольной, дистимия у 62,50 ± 6,84 % (р < 0,001) и у 38,09 ± 3,92 % соответственно.

Уровень реактивной и личностной тревоги определялся с помощью теста Спилберга - Ханина (табл. 5).

Таблица 5

Уровень тревожности у женщин с СПМ, баллы

Тип тревожности Основная группа (п = 59) Контрольная группа (п = 34)

Реактивная 50,46 ± 1,23** 43,13 ± 1,38

Личностная 48,21 ± 1,00* 42,13 ± 1,73

Примечание: * -р < 0,05,** - р < 0,01

Показатель суммарного отклонения от аутогенной нормы в группе пациенток с СПМ, основной группы, составил 26,7 ± 0,65, в группе пациенток группы контроля - 24,0 ± 1,18 (р < 0,001). Показатель интегрально отражает уровень непродуктивной нервно-психической напряженности, заключающейся в неумеренно завышенном расходовании нервно-психических ресурсов, это определило целесообразность ведения пациенток одновременно двумя специалистами: гинекологом и психоневрологом/ психотерапевтом. Психофармакотерапия назначалась индивидуально с учетом интервьюирования больного и результатов тестирования препаратами следующих групп (строго индивидуально):

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин (золофт 50 мг утром), флуоксетин (прозак 20 мг утром);

• «дневной» транквилизатор - психовегетативный регулятор: тофизопам (грандаксин 50 мг * 1-2 раза в сутки).

Нами проанализирована тактика и принципы лечения пациенток с СПМ на разных этапах исследования. На первом этапе (2001-2003гг.) исследования в 60,66 ± 5,25 % случаях использовался оперативный метод лечения ла-паротомным доступом в объеме тотальная/субтотальная гистерэктомия с двухсторонней аднексэктомией. Консервативную терапию (гормональное ле-

чение) получали 39,34 ± 3,25 % женщин данной группы. Не производилось коррекции метаболических и психовегетативных изменений.

На втором этапе исследования (2004-2006 гг) на основе анализа результатов обследований было выделено 4 клинические группы пациенток: соче-танная патология матки и атрофия эндометрия; сочетанная патология матки и полип эндометрия; сочетанная патология матки и железистая гиперплазия эндометрия; патология матки и изменения в яичниках. Отличия этих клинических групп друг от друга были обусловлены разнообразием сочетаний про-лиферативных процессов матки, различным состоянием эндометрия и патологией яичников.

Терапия пациенток с сочетанной гиперплазией эндо- и миометрия включала коррекцию метаболических расстройств и психовегетативного статуса, применение противовоспалительного, гормонального (производных прогес-теронового ряда, норэтистерона, антигонадотропинов), эндохирургического лечения (электроаблация эндометрия) и тотальной/субтотальной гистерэктомии с придатками. Нами сформулирована концепция дифференцированного лечения (рис. 4) больных с СПМ в постменопаузе. Разработана тактика совместного ведения пациенток с СПМ гинекологом, терапевтом, психотерапевтом.

Психофармакотерапия назначалась всем женщинам на втором этапе исследования. Коррекция метаболических нарушений проводилась нами у 63,44 ± 4,99 % пациенток проспективно наблюдаемой группы.

Оперативному лечению лапаротомным доступом в объеме тотальной/ субтотальной гистерэктомии с придатками на 2-м этапе ведения подвергнуто 35 из 93 больных с СПМ обеих групп (37,63%): 42,37% женщин основной групппы и 29,41% - группы контроля. Показаниями к данному объему оперативного вмешательства послужили диагностированная до операции патология яичников в сочетании с миомой матки/аденомиозом, наличие субмукоз-ного узла, увеличение матки (до 7-8 нед. срока беременности) в сочетании с патологией эндометрия.

1Этап

Рис.2 Алгоритм тактики ведения больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе

У прооперированных женщин изменения яичников выявлены в 80,00% случаев (очаговая стромальная гиперплазия у 13,56±2,45% основной и у 5,88±1,03 контрольной групп; текоматоз у 10,17±1,63% с признаками метаболического синдрома и 5,88±1,03% женщин без такового; пролиферирую-щие кистомы небольших размеров у 8,47±1,62% и 2,94±0,89% соответственно), признаки хронического сальпингоофорита - у 51,42%. Объем операции был расширен до тотальной гистерэктомии в связи с патологией шейки матки у каждой четвертой пациентки.

Гистероскопическая электроаблация эндометрия произведена у 13 пациенток обеих групп с СПМ (13,98%): у 15,25% основной группы и 11,76% женщин группы контроля. Показаниями для данного объема оперативного лечения явились: миома матки (единичный интерстициальный узел и незначительное увеличение матки), рецидивирующий полип эндометрия при отсутствии диагностированной на дооперационном этапе патологии яичников.

В связи с использованием на втором этапе более адекватного доопера-ционного обследования (во всех случаях кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия) удалось снизить количество тотальных гистерэктомий. Так, на 1-ом этапе субтотальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией производилась 37,70±3,20% женщин, тотальная - у 22,96±2,38% пациенток, на втором этапе - у 27,69 ± 2,65 % (р < 0,01) и 9,68 ± 1,06 % (р < 0,01) (в целом 60,66 ± 4,25% и 37,37 ± 3,02 %; р < 0,001) соответственно.

Внедренные методы обследования и лечения пациенток с СПМ в постменопаузе позволили провести адекватную коррекцию состояния здоровья женщин, улучшить результаты лечения.

Выводы

1 .Гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в постменопаузе нередко сочетаются с пролиферативными процессами органов малого таза (лейомиомой матки, аденомиозом, патологией яичников) и сопровождаются метаболическими расстройствами.

2. Среди пациенток с наличием метаболического синдрома в постменопаузе преобладает сочетанная патология эндо- и миометрия с клиникой маточных кровотечений и болевым синдромом; у пациенток без проявлений метаболического синдрома чаще выявляются изолированные формы патологии эндометрия с менее выраженной клинической симптоматикой.

3. Пациентки с сочетанными патологическими процессами матки в постменопаузе имеют психовегетативные расстройства выражающиеся в высоком уровене тревожности, частой встречаемости акцентуаций личности, снижении способности к продуктивной.

4. Наиболее рациональными в комплексном обследовании больных с со-четанной патологией матки в постменопаузе являются: исследование липид-ного спектра крови, данных коагулограммы, анализ состояния психоневрологического профиля пациентки, данные ультразвукового скрининга, кольпо-скопии, гистероскопии, гистологического изучения биопсийного и операционного материала.

5. Женщины постменопаузального возраста с сочетанными патологическими процессами эндо- и миометрия, нуждаются в облигатной коррекции метаболических, психовегетативных расстройств, что в ряде случаев позволяет снизить количество оперативных вмешательств (гистероскопическая электроаблация эндометрия, тотальная/субтотальная гистерэктомия с двухсторонней овариоэктомией).

Практические рекомендации С целью выявления и уточнения формы сочетанной патологии эндо- и миометрия в постменопаузальном периоде рационально внедрение скринин-говой программы обследования больной при первичном обращении, в которую входят биохимический анализ крови (сахар, холестерин, липопротеиды, триглицериды, функциональные пробы печени); изучение психовегетатиного статуса пациенток, ультразвуковое исследование органов малого таза, коль-поскопия, гистероскопия, патоморфологическое исследование биопсийного / операционного материала.

При ведении женщин в постменопаузе с наличием метаболического синдрома и сочетанной патологией матки целесообразно использование поэтапной терапии: 1 этап - коррекция метаболических изменений с редукцией массы тела (диета, сиофор), антиоксиданты и антигипоксанты, противовоспалительное лечение; 2 этап - психофармакотерапия (по данным результатов консультации психотерапевта); 3 этап - гормональное лечение (строго по показаниям и с учетом выделения клинических групп пациенток с сочетанной патологии матки); 4 этап — оперативное лечение в объеме субтотальной/ тотальной гистерэктомии с придатками или эндохирургическое лечение (элек-троаблация эндометрия).

Учитывая частоту сочетания опухолевидных процессов яичников с соче-танными заболеваниями эндо- и миометрия, в этой группе пациенток необходимым является расширение объема обследования с позиций онконасторо-женности и решение вопроса о радикальном подходе к оперативному вмешательству. Ведение больных с СПМ и патологией яичников в постменопау-зальном возрасте должно быть приемущественно оперативным (субтотальная/ тотальная гистерэктомия с придатками).

Перечень опубликованных работ 1.3аводова Ю. В. Гиперплазии эндометрия: возрастные аспекты, диагностика, тактика / Соавт.: Л. Г. Макаркина, А. С. Марьенко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — Омск, 2002. - С. 60-61.

2.3аводова Ю. В. Новые технологии в лечении больных с гиперпластическими процессами матки / Соавт.: Г. Б. Безнощенко, А. Н.Кортусов, А. С. Марьенко // Омский научный вестник. - Омск, 2003. - №1 -С. 12-13.

3. Заводова Ю. В. Гистероскопическая, эхографическая, гистологическая характеристика эндометрия при аномальных маточных кровотечениях в постменопаузе / Соавт.: Т. Ф. Глинская, О. Н. Мелько // Омский научный вестник. - Омск, 2003. -№ 1 - С. 27-28.

4. Заводова Ю. В. Современные подходы к диагностике и лечению внутриматочной патологии в постменопаузе // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Омск, 2004. - С. 162-164.

5. Заводова Ю. В. Новые аспекты старых проблем сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия в возрастном аспекте /Соавт.: Л. Г. Макаркина, А. С. Марьенко// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Омск, 2004. - С. 120-129.

6. Заводова Ю. В. Опыт работы специализированного отделения БСМП№2 по оказанию неотложной помощи женщинам с аномальными маточными кровотечениями./ Соавт.: Т. Ф. Глинская // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2005. - С. 621-622.

7. Заводова Ю. В. Маточные кровотечения в постменопаузе и состояние гемостаза// Омский научный вестник. - Омск, 2005. -№ 1 - С. 131-132.

8. Заводова Ю. В. Стрессовые воздействия в генезе маточных кровотечений в постменопаузе / Соавт.: О. А. Стаценко // Материалы 14 съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 123-124.

9. Заводова Ю. В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия в возрастном аспекте / Соавт.: Г. Б. Безнощенко, Е. В. Лаутеншлегер, Е. В. Маевский // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей. - Пермь, 2006. - С.64-66.

10. Заводова Ю. В. Психосоматические особенности пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки в постменопаузе // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике. - Барнаул, 2006. - С.41-42.

11.Заводова Ю.В. Особенности психовегетативного состояния пациенток с сочетанной доброкачественной патологией матки в постменопаузе/ Соавт.: O.A. Стаценко// Омский научный вестник. - Омск, 2006. - №3 - С. 198- 201.

Заводова Юлия Владимировна

СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ МАТКИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД РК - 10432К от 16.06.2004

Подписано в печать 2.02.2007. Формат 60x90/16 Набор компьютерный. Усл. печ.л.1. Тираж 70 экз. Заказ № 2475

Отпечатан Омской картографической фабрикой Роскартографии Адрес: 644099, г. Омск, ул. Таубе, 13

Оглавление диссертации Заводова, Юлия Владимировна :: 2007 :: Пермь

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о сочетанной патологии эндо- и миометрия у женщин постменопаузального возраста (обзор литературы)

1.1. Системные изменения в организме женщины в постменопаузе при сочетанной патологии матки—

1.2. Особенности клиники, диагностики и тактики ведения больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе

1.3. Психовегетативные особенности пациенток с сочетанной патологией матки в постменопаузе.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика групп.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. Особенности клинико - лабораторного обследования больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика.

3.2. Данные параклинических и биохимических исследований.

ГЛАВА 4. Результаты комплексного обследования состояния матки и яичников у женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузе

4.1. Данные эхографии и гистероскопии.

4.2. Патоморфологическая оценка биопсийного материала.

ГЛАВА 5. Психовегетативный статус женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузе.

ГЛАВА 6. Основные принципы тактики ведения женщин постменопаузального возраста с сочетанной патологией матки.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Заводова, Юлия Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Средняя продолжительность жизни большинства женщин в России составляет от 73 до 78 лет, т. е. около третьей части жизни приходится на пери- и постменопаузальный периоды. По данным ВОЗ, к 2015 г. популяция женщин этой возрастной группы составит 46 %. В России, по данным В. П. Сметник, возрастная группа 50 — 75 лет была представлена 30 млн. женщин [98]; разница между продолжительностью жизни женщин и мужчин по данным В. И. Кулакова составляет 12 — 14 лет [66].

Возникающая интенсивность и напряженность современной жизни, связанная со стремительными социально-экономическими и социально-политическими изменениями в структуре общества, приводят к увеличению частоты возникновения негативных эмоциональных переживаний, которые, накапливаясь, вызывают.формирование длительных стрессовых состояний.

Несмотря на определенный прогресс в изучении психогенных форм аномалий женских гениталий в постменопаузе, возникающие при этом изменения в целом в организме и в половой сфере изучены недостаточно [89].

Актуальность изучения особенностей клиники, психовегетативного статуса, диагностики и тактики ведения женщин в постменопаузе с сочетанной патологией матки обусловлена широким распространением данной патологии в этом возрасте (15 - 35 % количества обращений в гинекологические отделения) [44; 64] и значительной частотой рецидивов — до 38 % [23]. Клинические проявления при этом характеризуются возникновением рецидивирующих маточных кровотечений на фоне гиперпластических либо атрофических состояний эндометрия, приводящих к временной утрате трудоспособности и снижению качества жизни, что наиболее актуально в плане онкологической настороженности [18; 103].

Частота выявления гиперплазий эндометрия при кровотечениях в постменопаузе составляет 40 — 47 %, атрофического состояния эндометрия -10 — 12 %, злокачественных новообразований — 3 — 6 % [106].

Сложность ведения данного контингента больных обусловлена тем, что в постменопаузе уже имеются, как правило, соматические заболевания: гипертоническая болезнь, остеохондроз, эндокринная патология, метаболические нарушения, функциональные изменения центральной нервной системы. Этот контингент пациенток, как правило, не организован, что снижает частоту профилактических осмотров и увеличивает степень запущенности заболевания [65].

Несмотря на длительную историю исследований постменопаузального периода, до настоящего времени нельзя считать до конца выясненными причины и механизм гиперпластических процессов эндометрия, особенности соматического и психовегетативного статуса этих больных. Остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи особенностей течения постменопаузального синдрома со степенью выраженности гиперпластических процессов эндометрия и психовегетативным статусом данного контингента [64; 69; 74].

В литературе недостаточно представлены сведения об отдаленных результатах поэтапной комплексной реабилитации женщин с кровотечениями в постменопаузе на фоне сочетанной патологии матки. Не решены отдельные вопросы диагностики сочетанной патологии матки в постменопаузальном возрасте в зависимости от преобладания той или иной пролиферативной патологии матки и клиники развития заболевания.

В связи с изложенным представляется актуальным и перспективным обоснование и разработка клинической системы диагностики и тактики ведения женщин с сочетанной патологией матки в постменопаузальном периоде.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и совершенствование тактики ведения пациенток постменопаузального периода с сочетанной патологией матки (СПМ).

Задачи исследования

2 Выявить особенности психовегетативного статуса, требующего коррекции у женщин с СПМ в постменопаузальном возрасте.

4. На основе анализа результатов лабораторных, функциональных, эндоскопических и морфологических данных разработать клинические группы пациенток с сочетанной патологией матки с целью оптимизации дифференцированной врачебной тактики и выработки алгоритма их ведения.

Научная новизна

В работе представлены особенности анамнеза, клиники, соматического и психовегетативного статуса, состояния половой системы у женщин с маточными кровотечениями в постменопаузе при изолированной и сочетанной формах патологии эндо- и миометрия.

Проанализирована взаимосвязь состояния эндо- и миометрия с хроническими воспалительными процессами придатков матки, фоновыми заболеваниями шейки матки и опухолевидными процессами яичников.

Отмечены коррелятивные связи маточных кровотечений в постменопаузе с наличием обменно-эндокринных нарушений и изменений психовегетативного статуса пациенток.

Обоснованы объем и последовательность применения современных методов диагностики патологии эндометрия при одновременном изучении особенностей ее сочетания с пролиферативными процессами органов половой системы женщины: состоянием экзо- и эндоцервикса, яичников.

Разработаны дифференцированные подходы к лечебной тактике у женщин в постменопаузе, основанные на оценке данных эхографии, кольпоскопии, гистероскопии, морфологических исследований биопсийного материала, маркеров степени выраженности метаболических нарушений. Внедрены современные методы эндохирургического лечения данных видов патологии.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования дали возможность выявить частоту сочетанных, в основном пролиферативных, процессов эндо- и миометрия, что позволило разработать систему диагностики, прогнозирования и терапии больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе с учетом лабораторных, морфологических и функциональных методов.

Установлена патогенетическая взаимосвязь между клинико-морфологическим вариантом патологии эндометрия, сочетанной патологией эндо- и миометрия и наличием/отсутствием метаболических нарушений в постменопаузе.

Внедрение результатов исследования

Разработанный диагностический комплекс внедрен в практику работы гинекологических стационаров, женских консультаций № 1, 4, 5 г. Омска, областного диагностического центра, гинекологических отделений БСМП № 2, МСЧ № 9, областной клинической больницы ст. Омск. Результаты проведенных научных исследований используются в лекционном материале и на практических занятиях с интернами, ординаторами и курсантами кафедры ЦПК и ППС, кафедр акушерства и гинекологии и онкологии ОмГМА.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (Омск, 2004, 2006); на 14 съезде психиаторов России (Москва, 2005), научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОмГМА (2006), на конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гине-кологической практике» (Барнаул, 2006).

Опубликовано 11 печатных работ и информационное письмо.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

3. Лечение больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе предусматривает дифференцированный подход с патогенетически обоснованной коррекцией метаболических нарушений, психовегетативного статуса и своевременным оперативным вмешательством (с использованием современных методов эндохирургического лечения).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 141 страницах печатного текста, состоит из введения и 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 233 работы, из них 124 отечественных и 109 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сочетанная патология матки у женщин постменопаузального возраста"

выводы

1. Гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в постменопаузе нередко сочетаются с пролиферативными процессами органов малого таза (лейомиомой матки, аденомиозом, патологией яичников) и сопровождабтся метаболическими расстройствами.

4. Наиболее рациональными в комплексном обследовании больных с сочетанной патологией матки в постменопаузе являются: исследование липидного спектра крови, данных коагулограммы, анализ состояния психоневрологического профиля пациентки, данные ультразвукового скрининга, кольпоскопии, гистероскопии, гистологического изучения биопсийного и операционного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления и уточнения формы сочетанной патологии эндо- и миометрия в постменопаузальном периоде рационально внедрение скрининговой программы обследования больной при первичном обращении. В программу обследования должны быть включены: биохимический анализ крови (сахар, холестерин, липопротеиды, триглицериды, функциональные пробы печени); изучение психовегетативного статуса пациенток, ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопия, гистероскопия, патоморфологическое исследование биопсийного материала.

2. При ведении женщин в постменопаузе с наличием метаболического синдрома и сочетанной патологией матки целесообразно использование поэтапной терапии:

1 этап — коррекция метаболических изменений с редукцией массы тела (диета, сиофор), антиоксиданты и антигипоксанты, противовоспалительное лечение и коррекция экстрагенитальной патологии;

2 этап — психофармакотерапия (по данным результатов консультации психотерапевта);

3 этап — гормональная терапия (строго по показаниям и с учетом клинических групп сочетанной патологии матки);

4 этап - оперативное лечение в объеме субтотальной/тотальной гистерэктомии с придатками или эндохирургическое лечение (электроаблация эндометрия).

3. Учитывая высокую частоту опухолевидных процессов яичников у пациенток с сочетанными заболеваниями эндо- и миометрия необходимым является расширение объема обследования с позиций онконастороженности и решение вопроса о более радикальном подходе к оперативному вмешательству при патологии придатков.

4. Консервативному лечению не подлежат пациентки с увеличением матки более 7-8 нед. беременности, наличием лейомиомы матки и аденомиоза, лейомиомой матки и рецидивами гиперпластического процесса эндометрия. Ведение данной группы больных с СПМ в постменопаузальном возрасте должна быть преимущественно оперативной - субтотальная/ тотальная гистерэктомия с придатками, (при наличии противопоказаний — электроаблация эндометрия).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Заводова, Юлия Владимировна

1. Абусуева 3. А. Молекулярно-генетические и метаболические нарушения при заболеваниях, ассоциированных с постменопаузой. Стратегия и тактика лечения: автореферат дис. . д-ра мед. наук/ 3. А. Абусуева. —М., 2006.-46 с.

2. Агарков Л. А. Сравнительные исследования качества жизни у женщин с доброкачественными и злокачественными опухолями гинекологической сферы / Л. А. Агарков, И. Е. Куприянова, Л. Н. Балацкая и др. // Сибирский онкологический журн. -2004. № 1. - С. 18-20.

3. Адамян Л.В. Эндометриозы: Руководство для врачей / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков. М.: Медицина, 1998. - 320 с.

4. Адамян Л. В. Психоэмоциональное состояние женщин после гистерэктомии / Л. В. Адамян, С. И. Аскольская и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С. 35 - 38.

5. Акимова А. В. Особенности соматической патологии и психосоматического статуса пациенток с хирургической менопаузой: автореферат дисс. . канд. мед. наук/ А. В. Акимова. Екатеринбург, 2006.-25 с.

6. Алисултанова Л. С. Трансцеребральная электротерапия в коррекции психовегетативного синдрома у женщин климатерического периода / Л. С.

7. Алисултанова, О. В. Ярустовская и др. // Материалы 3-го Междунар. форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». М., - 2001. - С. 297 - 300.

8. Артымук Н. В. Гипоталамический синдром и постменопауза / Н. В. Артымук, А. В. Ушаков // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. — №2. — С. 52-54.

9. Артымук Н. В. Метаболические нарушения у женщин с гипоталамическим синдромом в постменопаузе / Н. В. Артымук // Материалы 3-го Всерос. форума «Мать и дитя». М., - 2001. - С. 48 — 49.

10. П.Астахов В. М. Состояние иммунитета и психовегетативных реакций у женщин с перенесенной микстинфекцией генитального тракта / В. М. Астахов, В. Г. Былым, В. JI. Бледнова // Материалы 4-го Рос. форума «Мать и дитя». М., - 2002. - С.29 - 30.

11. Афанасьева А. А. Гистероскопический контроль терапии гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе / А. А. Афанасьева, В. А. Кулавский // Проблемы пери- и постменопаузального периода. — М., 1996. - С. 6 - 7.

12. Байлюк E.H. Зависимость состояния молочной железы у больных миомой матки от объема оперативного вмешательства на придатках / Е. Н. Байдюк // Журн. акушерства и женских болезней. 2006. -Вып. 1. - С. 8-11.

13. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, лечение) / В. Е. Балан, В. В. Муравьева, В. П. Сметник // Проблемы репродукции М., 1996. - № 3. - С. 50 - 54.

14. Безнощенко Г. Б. Кровотечения в пери- и постменопаузе. / Г. Б. Безнощенко, Е. А. Богданова, Н. А. Усачева // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума М., 1996. -С.7-8.

15. Беляков Н. А. Метаболический синдром у женщин / Н. А. Беляков и др. — СПб.: СПб МАПО, 2005. 438 с.

16. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я. В. Бохман. — СПб: Фолиант, 2002. 542 с.

17. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии /Я. В. Бохман. — М.: Медицина, 1989. 459 с.

18. Бохман Я. В. Полинеоплазии органов репродуктивной системы / Я. В. Бохман, Е. П. Рыбин. СПб.: Нева-Люкс, 2001. - 240 с.

19. Бочкарева Н. В. Сочетание гиперплазии и рака эндометрия с миомой матки: роль половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов / Н. В. Бочкарева, Л. А. Коломиец, И. В. Кондакова // Вопр. онкологии. 2005. - № 4. - С. 427-^33.

20. Бреусенко В. Г. Значение современных методов диагностики опухолей яичников у женщин в период постменопаузы / В. Г. Бреусенко, Л. Н. Демина, Ю. А. Голова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2003. — №2. С. 67-72.

21. Бреусенко В. Г. Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в период постменопаузы / В. Г. Бреусенко, Е. А. Шилина, Ю. А. Голова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. - №5. - С. 74—77.

22. Бройтигам В., Психосоматическая медицина: Краткий учебник / Пер. с нем. В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.-376 с.

23. Бутова Е. А. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия: метод, рекомендации /Е. А. Бутова. Омск, 2002. - 28 с.

24. Бутова Е. А. Патоморфологическая характеристика гиперпластических процессов в перименопаузальном периоде \ Е. А. Бутова, А. С. Марьенко,

25. Н. П. Чернышева // Прил. к журн. «Омский научный вестник» — 2003. № 2.(23).-С. 102.

26. Веселова Н. М. Роль психологического тестирования у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода / Н. М. Веселова, А. Н. Мартюшов // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». -М., 2004.-С. 314-315.

27. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии: Руководство для врачей / Е. М. Вихляева. М.: МИА, 2000. - 768 с.

28. Вихляева Е. М. Климактерический синдром / Е. М. Вихляева. М.: Медицина, 1980 - С 35 - 43.31 .Вихляева Е. М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки / Е. М. Вихляева // Вестн. Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. -№ 3-С. 21-22.

29. Вишневская Е. Е. Ошибки в онкогинекологической практике / Е. Е. Вишневская, Я. В. Бохман. Минск: Вышейш. школа, 1994. - 288 с.

30. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов / Е. Е. Вишневская. Минск: Вышейш. школа, 2002.-416 с.

31. Войташевский К. В. Роль гена ОР III а в развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в постменопаузе / К. В. Войташевский, И. М. Ордиянц, О. С. Гаранина и др. // Материлы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». М., - 2004. - С. 317.

32. Волков А. Е. Психосоматический синдром гестоза / А. Е. Волков // Материалы 4-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 226 - 227.

33. Володин Б. Ю. Личностные особенности и возможности психотерапии больных, прооперированных по поводу миомы матки / Б. Ю. Володин, С. С. Петров, Е. П. Куликов и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. 2006. - №2. - С.72-75.

34. Галустян С. А. Оптимизация психотерапии в гинекологической клинике / С. А. Галустян, В. В. Цветков, И. А. Петросян // Материалы 4-го Рос. форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., — 2002. — С. 80 — 81.

35. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. С. Гланц. — М.: Практика, 1999.-459 с.

36. Голда Г. А. Диагностика и лечение меноррагий в период постменопаузы / Г. А. Голда, Б. И. Казаков, О. В. Безрукова // Материалы 3-го Рос. форума «Мать и дитя». М., - 2001. — С. 331.

37. Григорян О. Р. Коррекция инсулинрезистентности у женщин в постменопаузе / О. Р. Григорян, Т. О.Чернова, М. Б. Анциферов // Проблемы репродукции. 2001. - № 4 - С. 43 - 64.

38. Гриценко Я. В. Отдаленные результаты гистероскопической аблации эндометрия при гиперплазии и полипах слизистой оболочки тела матки: автореферат дис. . канд. мед. наук / Я. В. Гриценко. М., 2005. — 24 с.

39. Дедов И. И. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника: Метод, пособие для врачей / И. И. Дедов. М., - 2001. - 32 с.

40. Денисова В. В. Прогнозирование преждевременного наступления менопаузы / В. В. Денисова, Т. А. Гасиловская, В. И. Еремкина // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». — М., 2004. - С. 337.

41. Демидов В. Н. Эхография органов малого таза у женщин: практ. пособие. Вып. 1. Эндометриоз / В. Н. Демидов, А. И. Гус, А. К. Хачатрян. — М.: РАМН, 1997.-58 с.

42. Дильман В. Н. Эндокринологическая онкология: Руководство для врачей./

43. B.Н. Дильман. Л.: Медицина, - 1983. - 408 с.

44. Дюкова Г. М. Качество жизни женщины в период климактерия / Г. М. Дюкова // Лечащий врач 2004. - № 4. - С. 48 - 51.

45. Еремкина В. И. К вопросу о хирургическом лечении эндометриоза / В. И. Еремкина, Н. И. Тухватшина // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: сб. науч. тр. М., 1997. - 4. - С. 56.

46. Иноземцев А. В. Психофизиологическое состояние пациенток перед проведением гистерэктомии. / А. В. Иноземцев и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001 — 2002. —Том 1. — №1. — С. 167- 168.

47. Камалян Н. К. Соматический статус больных с миомой матки в постменопаузе / Н. К. Камалян, И. С. Сидорова // Материалы 3-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2001. - С. 359 - 360.

48. Капушева Л. М. Значимость трансцервикальной миомэктомии в пре- и постменопаузе / Журн. акушерства и женских болезней. — 2002. — Вып. 1 —1. C. 78-83.

49. Каплун И. Б. О 7-ом Европейском симпозиуме по психосоматическим мсследованиям в акушерстве и гинекологии. Дебрецен, Венгрия. Обзор / И. Б. Каплун, В. В. Абрамченко // Журн. акушерства и женских болезней. -2002.-Вып. 2.-С. 102-105.

50. Климова И. В. Доплерография в оценке инволютивных изменений матки и яичников у женщин периода постменопаузы / И. В. Климова, И. А. Краснова, Л. В. Сущевич // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-М.,-Т. 1 № 1.-2001-2002-С. 175-176.

51. Ковалева М. Д. Социальные, психологические и медицинские особенности менопаузы / М. Д. Ковалева // Социология медицины. — 2004. -№1.- С. 48-55.

52. Кочеткова Т. Ю. Особенности клинического течения и медикаментозной коррекции синдрома после искусственной менопаузы у женщин в различных возрастных группах.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Т. Ю. Кочеткова. Омск, 2002 . - 23 с.

53. Красикова С. П. Эхографическая динамика размеров матки и яичников в постменопаузальном периоде / С. П. Красикова // Акушерство и гинекология. 1987. - № 5. - С. 28 - 30.

54. Кулагина Н. В. Комплексное лечение гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с миомой матки / Н. В. Кулагина, Е. Д. Семенова, С. С. Попова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2006. -№1. С. 48-55.

55. Кулаков В. И. Гистерэкомия и здоровье женщины / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, С. И. Аскольская. — М.: Медицина, 1999. 312 с.

56. Кулаков В. И. Руководство по климактерию: Руководство для врачей /

57. B.И. Кулаков, В. П. Сметник. -М.: МИА, 2001. 685 с.

58. Кулаков В. И. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В. И. Кулаков, Р. Г. Гатаулина, Г. Т. Сухих. — М.: Триада-Х, 2005. 253 с.

59. Кульчимбаева С. М. Психоэмоциональное состояние беременных с привычным невынашиванием / С. М. Кульчимбаева, Н. М. Мамедилиева, Ю. Т. Джангильдин // Вестник акушерства и гинекологии. — 2000. — № 3. —1. C. 41 -46.

60. Курникова В. В. Патогенез системных метаболических расстройств при различных видах гиперплазии эндометрия, их диагностическая и прогностическая значимость: автореферат дис. . канд. мед. наук / В. В. Курникова. Саратов, 2005. — 25 с.

61. Кустаров В. Н. Психологический и соматический статус пациенток после радикальных и реконструктивно-пластических операций на матке / В. Н. Кустаров, В. А. Линде и др. // Вестн. перинатологии. — 2000. Вып. 7. — С. 383 -386.

62. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях / С. Н. Лапач. Киев: Морион, 2000. — 319 с.

63. Леонгард К. Акцентуированные личности: пер. с нем. / К. Леонгард. — Киев: Выща школа, 1989. — 315 с.

64. Лопухов В. И. Клинико-диагностическая характеристика сочетанной патологии матки в перименопаузе.: Дис. . канд. мед. наук / Д. А. Лопухов. -М., 1992. 150 с.

65. Майчук Е. Ю. Изменения липидного обмена у женщин в период постменопаузы / Е. Ю. Майчук, С. В, Юренева, О. А. Василевицкая // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - №2. — С. 116-121.

66. Манделыптам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней / А. Э. Мандельштам-Л.: Медицина, 1976. 695 с.

67. Манухин И. Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии: Руководство для врачей / И.Б. Манухин. М.: МИА, 2001.-247 с.

68. Погасов А. Г. Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом.: Дис. . канд. мед. наук. / АГ. Погасов. — М., 1998.-С. 35-58.

69. Подзолкова Н. М. Корреляционные аспекты метаболических и цитохимических изменений у женщин с хирургической менопаузой /

70. Н. М. Подзолкова, В. И. Подзолков, Т. И. Никитина и др. // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2004. — С. 446.

71. Полякова В. А. Современная гинекология / В. А. Полякова. Тюмень: Изд-во «Тюмень», 2004. — 603 с.

72. Прилепская В. Н. Кольпоскопия: практич. рук-во / В. Н. Прилепская, С. И. Роговская, Е. А. Межевникова. М.: МИА, 2006. - 100 с.

73. Прилепская В. Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В. Н. Прилепская, Е. Б. Рудакова, А. В.Кононов. М.: МЕД-пресс информ, 2002. - 175 с.

74. Прилепская В. Н. Атрофические и дистрофические процессы в гинекологии. Норма или патология? / В. Н. Прилепская, М. Н. Костоева, Н. М. Назарова // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». -М., 2004. -С. 451.

75. Пронин С. М. Гистероскопическая аблация в лечении атипической гиперплазии эндометрия: Тез. докл. 5—го Всерос. съезда по эндоскопич. хирургии /С. М. Пронин, Е. Г. Новикова, С. Э. Саркисов // Эндоскопич. хирургия. 2002. - №3. - С. 46-47.

76. Пужиньский С. Боль и депрессия / Пужиньский С. // Новости фармации и медицины. -1988. № 1 - С. 2 - 8.

77. Савельева Г. С. Период постменопаузы: Климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках / Г. С. Савельева, В. Г. Бреусенко, Ю. А. Голова // Врач. 2002. - №8. - С. 3-6.

78. Савицкий Г. А. Миома матки (проблемы патогенеза, патогенетической терапии) / Г. А.Савицкий, А. Г. Савицкий. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. -236с.

79. Сафонов А. В. Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями /

80. A. В. Сафонов, А. Ф. Урманчеева // Вопр. онкологии. 2005. - №4. - С. 480-484.

81. Семенова Е. Д. Психосоматические соотношения у больных после радикальных реконструктивно-пластических операций на матке: Дис. . канд. мед. наук / Е. Д. Семенова. СПб., 2000. — С. 18 - 40.

82. Серемин Е. Н. Качество жизни, связанное со здоровьем: Теория, методы и практика / Е. Н. Серемин, Е. В. Шляхто и др. // Качественная клиническая практика. 2001. - № 2. - С. 48.

83. Сидорова И. С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / И. С. Сидорова. М.: МИА, 2003. — 255 с.

84. Серов В.Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии: Руководство для врачей / В. Н. Серов, В. Н. Прилепская. -М.: Русфармед., 1995. -426 с.

85. Сметник В. П. Климактерические расстройства и методы их коррекции /

86. B. П. Сметник // Врач. 2002. - № 8. - С. 19-21.

87. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.П. Сметник, Л. Г. Тумилович. М.: МИА, 1998. - 591 с.

88. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях./ А.Б. Смулевич. М.: МИА, 2003. - 432 с.

89. Собчик Л. Н. МЦВ метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. — СПб.: Речь, 2001.-112 с.

90. Стрижова Н. В. Альтернативный метод лечения климактерического синдрома / Н. В. Стрижова // Материалы 3-го Междунар. форума «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». — М., 2001,-С. 381-384.

91. Стрижаков М. А. Применение трехмерного доплеровского картирования в диагностике гиперпластических процессов эндометрия / М. А. Стрижаков, А. И. Давыдов, А. В. Блоха // Материалы 6-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 495 - 496.

92. Табакман Ю. Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в постменопаузе / Ю. Ю. Табакман, Р. А. Саидова, А. Д. Макоцария // Материалы 4-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 389 - 390.

93. Тимофеев В. И., Филоменко Ю. И. Цветовой тест Люшера (стандартизированный вариант): Метод, руководство / В.И. Тимофеев. — СПб. -2000.- 47 с.

94. Трубникова Л. И. Изменение психологических особенностей личности больных с климактерическим синдромом при использовании различных терапевтических технологий / Л. И. Трубникова, Л. Ю. Давидян// Акушерство и гинекология — 1998. — № 5. — С. 63 — 66.

95. Умаханова М. М. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролиферативных процессов эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. М. Умаханова. М., 1997. - 52 с.

96. Усольцева Е. В. Возможности диагностики патологии эндо- и миометрия в постменопаузальном периоде на доклинической стадии заболеваний: Дис. . кан. мед. наук / В. Е. Усольцева. М., - 1999. — 145с.

97. Ушкалова С. Г. Климактеричесике расстройства у женщин в постменопаузе с гипофункцией щитовидной железы и их гормональная коррекция: автореферат дис. . канд. мед. наук / С. Г. Ушкалова. М.,2002. 24 с.

98. Фрейд 3. Психоанализ: Хрестоматия: Пер. с нем. / 3. Фрейд. — СПб.: Питер, 2001.-512 с.

99. Фрейд 3. Психоаналитические этюды: Пер. с нем. / 3. Фрейд. — Минск: Попурри, 1999. 600 с.

100. Ханин Д. Я. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревоги Ч. Д. Спилберга / Д. Я. Ханин. Л.:, 1976.

101. Хорошева Г. Менопауза и масса тела: существует ли «постменопаузальное ожирение»? / Г. Хорошева, Т. Беркетова // Врач.2003.-№6.-С. 6-7.

102. Хмельницкий О. К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний: Руководство для врачей / О. К. Хмельницкий. — СПб.: СОТИС, 1994. 480 с.

103. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / О. К. Хмельницкий. — СПб.: СОТИС, 2000.-333 с.

104. Чернуха Е. А. Психовегетативные взаимоотношения у женщин как фактор адаптации после родов / Е. А. Чернуха, А. Д. Соловьева и др. // Материалы 3-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2001. - С. 258 - 259.

105. Чижов Г. В. Роль реакции ацетилирования в формировании патологических нарушений в постменопаузальном периоде / Г. В. Чижов, С. Ш. Сулейманов, Л. Б. Виноградова // Вестн. акушерства и гинекологии. -2001.-№2.-С. 26-29.

106. Шаповаленко С. А. Комплексная терапия психо-соматических расстройств в перименопаузальном периоде / С. А. Шаповаленко // Вестн. Рос. ассоциации акушеров гинекологов. - 2000. - № 1. - С . 90 - 94.

107. Шевчик Н. В. Влияние эмоционального стресса на регуляцию менструального цикла в современных условиях / Н. В. Шевчик // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001—2002. —Т. 1 — №1. -С. 238-239.

108. Шевчик Н. В. Медико-психологическое обследование больных с нарушением овариально-менструального цикла, возникшим после стресса / Н. В. Шевчик и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 6. — С. 39 — 42.

109. Шишкин А. Н. Артериальная гипертония и метаболические нарушения в постменопаузальном периоде / А. Н. Шишкин, В. А. Воловникова // Терапевт, арх. 2002. - № 10. - С. 59-62.

110. Юнг К. Г. Психологические типы: (Сб. работ 1913-1936 гг): Пер. с нем. / К. Г. Юнг. Минск: Попурри, 1998. - 653 с.

111. Юнг К. Аналитическая психология и психотерапия: Пер. с нем. / К.Г.Юнг. СПб.: Питер, 2001. - 504 с.

112. A longitudinal analysis of the association between menopause and depression / N.E. Avis, D. Brambilla, S.M. Klnlay et al // Ann. Epidemiol. -1994. Vol. 4. - P. 2 14 - 220.

113. Acute tissue effects during transcervical endometrial resection / L. Helstrom, E.Weiner, D. Sorbom, T. Backstrom // Gynecologic & Obstetric investigation. — 1993.-36(2).-P. 119-123.

114. Adamson G. D. Myomectomy, GnRH analogs, and adhesions / G.D.I Adamson// Prog. Clin. Biol. Res. 1993. -3(81). - P. 155 - 185.

115. Assotiation of endometrial epithelial metaplasias with endometrial carcinoma & hyperplasia in Japanese / T. Kaku, S.G. Silverberg, N. Tsukamoto, et al // International journal of gynecological pathology. 1993. - 12(4). — P. 297 - 300.

116. Brooks P. G. Endometrial ablation in women with abnormal uterine bleeding aged fifty & over/ P.G. Brooks, S.P. Serden // Journal of reproductive medicine. 1992. - 37(8). - P. 682 - 684.

117. Brooks P. G. Preparation of the endometrium for ablation with a single dose of leuprolide acetate depot / Brooks P.G., S.P. Serden // Journal of reproductive medicine. 1991. - 36(7). -P. 477- 478.

118. Carlson K J. Indications for hysterectomy / K.J. Carlso, D.H. Nichols, I.Schiff //New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 856 - 860.

119. Carlson K. J. The Maine women1 s health study, outcomes of hysterectomy / KJ. Carlson, B.A. Miller, FJ. Fowler // New Engl. J. Med. 1994. - Vol. - 83. -P. 556-565.

120. Clark I. W. Necrotising granulamatous inflammation of the uterine body following diathermy ablation of the endometrium / I.W. Clark // Pathology. — 1992.-24(1).-P. 32-33.

121. Comparative study of different laser systems / N. Bhatta, K.Issacson, K.M.Bhatta, R.R. Anderson // Fertility & Sterility. 1994. - 61(4). - P. 581 -591.

122. Corson S. L. Hysteroscopic endometrial ablation using the rollerball I electrode / S.L. Corson // Obstetrics & Gynecology. 1992. - 80 (6). - P. 105 -108.

123. Corson S. L. Resectoscopic myomectomy /S.L. Corson, P.O. Brooks // Fertility & Sterility. 1991. - 55(6). - P. 104 - 144.

124. Crosignani P. G. Hysterectomy for benign gynecologic disorders: when and why? / P.G. Crosignani //Postgrad. Med. 1996. - Vol. 100. - P. 133 - 140.

125. Darnell J. Supracervical hysterectomy: Back to the future? / J. Darnell, P.Shackelford, R. Brame // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999, - Vol. 180. - P. 513515.

126. Derman S.G. The longterm effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia & leiomyomas / S.G. Derman, J. Rehnstorm, R.S. Neuwirth //Obstetrics & Gynecology. 1991. - 77(4). - P. 591 - 594.

127. Differential expression of GnRH receptors on uterine leiomyomata cells / O.Petillo, G. Peluso, S. Macgarucci, A, Di Lieto // Gynecol. Endocrinol. — 1996.-Vol. 10(4).-P. 105.

128. Dorsey J.H. Endometrial ablation / J.H. Dorsey // Obstetrics & Gynecology clinics of north america. 1991. - 18(3). - P. 637 - 647.

129. Drife J. Conserving the cervix at hysterectomy / J. Drife // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1994.-Vol. 101.-P. 563-564.

130. Early postoperative mortality following hysterectomy: a Danish population based study / A. Loft, T.F. Anderson, H. Bronnum-Hansen et al. // Br. J Obstet Gynecol. 1991. - Vol. 98.- P. 147-154.

131. Easterday C.L. Hysterectomy in the United States / C.L. Easterday, D.A.Grimes, J.A. Riggs // Obstet & Gynecol. 1983. - P. 203 - 205.

132. Eeden S.K. Quality of life, health care utilization, and costs among women undergoing hysterectomy in a managed-care setting / S.K. Eeden, P.M. Glasser, S.D. Mathias //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 178. - P. 321333.

133. Effects of abdominal hysterectomy on urinary and sexual symptoms / M.P.Jvirtanen, J. Makinen, T. Tenho et al //Br J UroL 1993. - Vol. 72. - № 6. -P. 868 - 872.

134. Elective ovarian removal and estrogen replacament therapy-effects on sexual Ilife, psychological well-being and androgen status / J. Nathorst-Boos, B. von •Schoultz, K. Carlstrom // Psychosom Obstet Gynaecol. 1993. - Vol. 14. - P. 283-293.

135. Endometrial hyperplasia: etticacy of a new treatment with vaginal cream containing natural micronized progesterone / P. Attinito, C. Di Carlo, P. Di Mauro Ital//Maturitas. 1994. - Vol. 20. - P. 191 - 198.

136. Endometrial polips hyperplasia & carcinoma in postmenopausal women /C.A. Hulka, D.A. Hall , K. McCarthy, J.F. Simeone // Radiology. 1994. -1191(3).-P. 755-758.

137. Endometrial resection when hysterectomy is undesirable, dangerous or impossible / G.M. Lockwood, A.L. Magos, R. Baumann , A.C. Turnbull // Br. J. Obstet Gynecol. 1990. - 67(2). - P. 656 - 658.

138. Eugster D. Cardiac arrest during endometrial ablation / D. Eugster //Anaesthesia & Intensive Care. 1993. - 21(6). - P. 91 - 92;

139. Ferroni P. Women's subjective experience of hysterectomy /P. Ferroni //Aust.

140. Health Rev. 1996. - Vol. 19. - P. 40 - 55.

141. Ferryman S.R. Necrotising granulomatous endometritis following endometrial ablation therapy / S.R. Ferryman, M. Stephens, D. Gough // British journal of obstetrics & gynecology. 1992. - 99(11). - P. 928 - 930.

142. Fetters M. Effectiveness of vaginal Papanicalaou smear screening after total hysterectomy for bening disease / M. Fetters, G. Ficher, B.D. Reed // JAMA. — 1996. Vol. 275. - P. 940 - 947.

143. Galyer K.T. The effect of gynecological surgery on sexual desire / K.T. Galyer // J. Sex. Marital Ther. 1999. - Vol. 25. - P. 81 - 88.

144. Gimpelson RJ. Endometrial ablation repeat procedures / RJ. Gimpelson, J. Kaigh // Journal of reproductive medicine. 1992. — 37(7). - P. 529 - 535.

145. Gimpelson RJ. Mechanical preparation of the endometrium prior to endometrial ablation / RJ.Gimpelson, J. Kaigh // Journal of reproductive medicine. 1992. - 37(8). - P. 691 - 694.

146. Gimpelson R.J. Office hysteroscopy / RJ. Gimpelson // Clinical Obstetrics & Gynecology. 1992. - 35(2). - P. 270 - 281.

147. GnRH agonist treatment changes the peripheral blood cytocines profile in women with endometriosis //16 th World congress o. steril, 1998. - P. 66.

148. Goldberg J.M. Intrauterine pregnansy following endometrial ablation / J.M.Goldberg // Obstetrics & Gynecology. 1994. - 83(5). - P. 836 - 837.

149. Gozerelin treatment inglandular hyperplazia / G. Garozzo, M. La Greca, E.Lomeo, N. Panella // Clinical & experimental obstetrics & gynecology. — 1993. -20(4). P. 268 - 272.

150. Hasson H.M. Cervical removal at hysterectomy for begin disease: risks andbenefits / H.M. Hasson // J. Reprod. Med. 1993. - Vol. 38. - P. 781 - 790.

151. Helstrom L. Influence of partner relationship on sexuality after subtotal hysterectomy / L. Helstrom // Obstet. Gynecol. Scand. 1995. - Vol. 74. - P. 142-146.

152. Helstrom L. Sexuality after hysterectom: a model based on quantitative and qualitative analysis of 104 women befor and after subtotal hysterectomy / L.I Helstrom // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 15. - P. 219 - 229.

153. Herz E.K. Psychological aspects of women's health care / E.K. Herz // The interface between psychiatry and obstetrics and gynecology. Washington: American psychiatric press. 1993. - P. 139-161.

154. Hysterectomy in the United States, 1988-1990 / L.S. Wiicox, L.M. Koonin, R. Pokras et al //Obstet & Gynecol. 1994. - Vol. 83. - P. 549-555.

155. Johns A. Supracervical versus total hysterectomy / A. Johns // Clin Obstet.

156. Gynecol. 1997. - Vol. 40. - P. 903 - 913.

157. Ke R.W. Endometrial ablation to control excessive uterine bleeding / R.W.Ke, PJ. Taylor // Human reproduction. 1991. - 6(4). - P. 574 - 580.

158. Kivnick S., Bowel injury from rollerball ablation of the endometrium / S.Kivnick, M.H. Kanter // Obstetrics & Gynecology. 1992. - 79(5). - P. 833 -835.

159. Kovac S.R. Guidelines to determine the route of hysterectomy / S.R. Kovac // Obstet Gynecol. 1995. - Vol. 85. - P. 18 - 23.

160. Lang N. Uterine myoma: hormonal therapy conventional hyserectomy / N.Lang // Gynacol Geburtshilfliche Rundsch. - 1993.-33 Suppl. - P. 6 - 8.

161. Lambden M.P. Women's sense of wellbeing before and after hysterectomy /M.P. Lambden // J Obstet gynecol neonatal nurs. 1997. - Vol. 26. - P. 540 -548.

162. Lefler H.T. Modified endometrial ablation: Electrocoagulation with vasopressin & suction currettage preparation / H.T. Lefler, G.H. Sullivan, J.F.Hulka // Obstetrics & Gynecology. 1991. - 77(6). - P. 949 - 953.

163. Letterie G.S. Endometrial hystology after electrocoagulation using different power settings / Letterie G.S., M.L. Hibbert, B.A. Britton // Fertility & Sterility. 1993. - 60(4). - P. 647 - 651.

164. Lewis B.V. Endometrial ablation / B.V. Lewis // British journal of hospital medicine. 1992. - 47(3). - P. 192- 196.

165. Lomano J. Endometrial ablation for the treatment of menorrahagia: A comparison of patients with normal / J. Lomano // Lasers in Surgery & Medicine. 1991.- 11(1).-P. 12-18.

166. Loran O.V. Uretral instability after radical hysterectomy / O.V. Loran, D.U. Pushkar// Urol Paris. 1992. - Vol. 98. - P. 210 - 212.

167. McCausland A.M. Hysteroscopic miometrial biopsy: Its use in diagnosing adenomyosis & Its Clinical Application / A.M. McCausland // American Journalof Obstetrics & Gynecology. 1992. - 166 (6). - P. 119 - 126.

168. McLucas B. Endometrial ablation with the rollerball electrode / B. McLucas // Journal of reproductive medicine. 1990. - 35(11). - P. 1055 - 1058.

169. Measuring sexual functioning in premenopausal women / A.M. Garrat, DJ.Torgerson, J. Wyness et al // Br. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 102. - P. 311-316.

170. Metcalf M.G. Retention of normal ovarian function after hysterectomy / M.G. Metcalf, V. Braiden, J.H. Livesey // J Endocrinol. 1992. - Vol. 135. - P.1597 -1602.

171. Mitchell M.F. The natural history of cervical intraepithelial neoplasia and management of the abnormal Papanicolaou smear / M.F. Mitchell, D. Schottenfeld //Philadelphia: Lippincott- Raven. 1996. - 12(3). - P. 103 - 114.

172. Munro M.G. Supracervical hysterectomy: a time for reappraisal / M.G.Mimro //Obstet Gynecol. 1997. - Vol.89. - P. 133 - 139.

173. Nathorst-Boos J. Consumer's attitude to hysterectomy: the experience of 678 women / J. Nathorst-Boos, T. Fuchs, B. von Schoultz //Acta Obstet Gynecol Scand.1992. Vol. 71. - P. 230 - 234.

174. Naughton MJ. Health-related quality of life after hysterectomy / MJ.Naughton // Clin Obstet Gynecol. 1997 - Vol. 40. - P. 947 - 957.

175. Nd:YAG-laser Endometrial ablation hystological aspects of uterine healing / P.C.Reid, W. Thurrel, J.H. Smithetal//International Journal of Gynecological Pathology. 1992. - 11 (3). - P. 174 - 179.

176. Ovarian management during radical hysterectomy in the premenopausal patient / M. Parker, J. Bosscher, D .Barnhill, R .Park // Obstet Gynecol. 1993. -Vol 82.-P. 187-190.

177. Page VJ. Anaesthesia & radiofrequency endometrial ablation / V.J. Page // European journal of anesthesiology. 1993. - 10(1). - P. 25 - 26.

178. Plockinger B. Development of ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy / B. Plockinger, H. Kolbl // J Am Coil Surg. 1994. - Vol. 178.-P. 581 -585.

179. Podczaski E. CA 125 & CA 199 Immunolocalization in normal, hyperplastic & carcinomatous endometrium / E. Podczaski, P.P. Kaminski, R. Zaino // Cancer. -1993.-71(8). -P. 251 -256;

180. Pozzi M. Treatment of endometrial hyperplasia with Goserelin depot/M. Pozzi, D. Castagnola, F. Cherubim // Minerva Gynecologica. 1993. — 45(5).-P. 251-254.

181. Predictive value of psychiatric hystory, genital pain and menstual symptoms for sexuality after hysterectomy / L. Helstrom, E. Weiner, D. Sorbom, T.Backstrom // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1994. - Vol 73. - P. 575 - 580.

182. Preliminary clinical experience with a thermal balloon endometrial ablation method to treat menorrhagia / A. Singer, R. Almanza, A. Gutierrez et al //Obstetrics & Gynecology. 1994. - 83(5). - P. 732 - 734.

183. Problems after hysterectomy. A comparative content analysis of 60 interviews with cancer and non-cancer hysterectomized women / A. Filiberti, M. Regazzoni, M. Garavoglia et al // Eur. J. GynecoL 1991. - Vol. 12. — P. 445-449.

184. Sarrel P.M. Estrogen and estrogen-androgen replecement in postmenopausal women dissatisfied with estrogen only therapy: sexual behavior and neuroendocrine responses / P.M. Sarrel, B. Dobay, B. Wiita // J Reprod Med. — 1998. Vol. 43. - P. 847 - 856.

185. Scialli A.R. Alternatives to hysterectomy for benign conditions / A.R. Scialli// VIM JFertil Womens Med. 1998.-Vol. 43.-P. 186-191.

186. Seidman D.S. Hyponatriemic encephalopathy after endometrial ablation / D.S. Seidman, M. Goldenberg, S. Machiach. // JAMA, 1994. - 271(5). - P. 345.

187. Self-reported longterm outcomes of hysterectomy / M.J. Shofield, A.Bennett, S. Redman et al // Br J Obstet Genaecol. 1991. - Vol. 98. - P. 129 -136.

188. Sensory perception and ovarian secretions / L.E. Marks, F. Naftolein, A.H. De Cherney et al //New York: Raven Press. 1990. - 2(1). - P. 223 - 238.

189. Serden S.P. Preoperative therapy in preparation for endometrial ablation / S.P. Serden, P.G. Brooks. // Journal of reproductive medicine. 1992. - 37(8). - P. 679-681.

190. Sorensen S.S. Endometriosis by Implantation: A Complication of endometrial ablation / S.S. Sorensen, L.F. Andersen, G. Lose // Lancet. 1994. -343(8907).-P. 12-26.

191. Stege J.G. Problems related to the cervical stump at follow-up in laparoscopic supracervical hysterectomy / J.G. Stege, JJ. Beek // J S L S. 1999. -Vol.3.-P. 5-7.

192. Subtotal hysterectomy in modem gynecology: A decision analysis / J.R.Scott, H.T. Sharp, M.K. Dodson et. al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176. -P. 1186-1191.

193. Supra- vaginal uterine amputation in Denmark 1978-1988 and risk of cancer / H.H. Storm, I.H. Clemmensen, T. Manders, L.A. Brinton //Gynecol. Oncol. -1992.-Vol. 45.- P. 198-201.

194. Testa M.A. Assessment of quality of life outcomes / M.A. Testa, D.C.Simonson // N Eng Med . 1996. - Vol. 334. - P. 835 - 840.

195. The accuracy of endometrial sampling with & without sonografic measurement of endometrial thickness / R. Goldchmit, Z. Katz, I. Blickstein et al // Obstetrics & Gynecology. 1993. - 82(5). - P. 727 - 730.

196. The epidemiology of hysterectomy: find a larg cohort study / Vessey M.P., L. Villard-Mackintoch, C, McPherson, D. Coult-Yeates //Brit J Obstet Gynecol. -1992. Vol. 99. - P. 402 - 407.

197. The use of leuprolide in endometrial glandular hyperplasia / G. Menozzi,M. Gozzi, P. Greci, G. Stratico, G. Talarico // Minerva gynecologica. — 1992. -44(7).-P. 383-386.

198. Thompson J.D. Hysterectomy / J.D. Thompson, J.A. Rock // Te Linde's operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott. 1992. - P. 663 — 738.

199. Tjalma W. Angiogenesis in cervical intraepithelial neoplasia and the risk of recurrence / W. Tjalma, H. Sonnemans // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. -Vol.181.-P. 554-559.

200. Transabdominal sonohysterography, transvaginal sonography, andhysteroscopy in the evalution of submucous myomas / E. Cicinelli, F. Romano, P.S. Anastasio et al // Obstet. Gynecol. 1995. - 85(1). - 42-47.

201. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas / L. Fedele, S. Bianchi, M. Dorta et al // Obst Gynecol. 1991. - 77 (5). - P. 745 - 748.

202. Treatment of fibromas / O. Jourdain, P. Descamps, N. Abulada // Eur. J.Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - 66(2). - P. 99 - 107.

203. Treatment of precursors of endometrial Cancer / H. Mecke, J. Luttges, E.Lehmann-Willenbroock, P. Kunstmann // Gynecologic & Obstetric Investigation. 1994. - 37(2). - P. 130 - 134.

204. Treatment of functional menorrhagia by radiofrequency induced thermal endometrial ablation / J.H. Phipps, B.V. Lewis, T. Roberts et al // Lancet. -1990. 335(8686). - P. 374 - 376.

205. Use of computerized morphometric analysis of endometrial hyperplasias in the prediction of coexistent cancer / CJ. Danton, J.P.A. Baak, J.P. Palazro et al // Am. J. Obst. Gynecol.-1996.-Vol. 174. 5.-P. 1518 - 1521.

206. Valle R.E. Endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: role of GNRH agonists / R.E. Valle // International journal of gynecology & obstetrics. 1993. - 41(1). - P. 3 - 15.

207. Van Damme J.P. One stage endometrial ablation. Results in 200 cases / J.P.Van Damme // European journal of obstetrics & gynecology & reproductive biology. 1992. - 43(3). - P. 209 - 214.

208. West C.P. Hysterectomy and myomectomy by laparotomy / C.P. West // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol 1998. - Vol. 12. - P. 317 - 335.

209. Williamson M.L. Sexual adjustment after hysterectomy / M.L. Williamson // J. Obstet. gynecology neonatal. 1992. - 13(4). - P. 42 - 47.