Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста

Р Г Б ОД

1 5 ДЕК Шо

На правах рукописи

ПОПОВ Эдуард Николаевич

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00 01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном

медицинском Университете имени академика И.П.Павлова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН .заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Айламазян Э. К.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук .профессор Репина М.А.

Доктор медицинских наук .профессор Костючек Д.Ф.

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится - 1996 г.

в часов на заседании диссертационного совета (Д 001.21.01) при научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН ( 199164, Санкт-Петербург,Менделеевская линия,д.З )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта.

Автореферат разослан ^_1996 г.

Ученый секретарь дисертационного совета доктор медицинских наук В.М.Бобков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В связи с изменением демографической ситуации в стране.охрана здоровья женщин в пре- и постменопаузе,в настоящее время, является не только приоритетной медицинской,но и социальной задачей [ Бохман Я.В., 1993; Савельева Г.М., 1996;].

- Основным поводом для обращения за гинекологической помощью в указанном возрасте являются кровотечения . Эти пациентки составляют от 2 до 5 % всех гинекологических больных и около 60% числа больных старше 50 лет [ Бохман Я.В.,1993; Вихляева Е.М.,Адамян Л.А.,1990; Мандельштам В.А.,1974; ]. В связи с известной зависимостью нарушений физиологической трансформации эндометрия от состояния

гормональной регуляции, наиболее часто в лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста применяются гормональные средства [ Адамян Л.А.,Кулаков В.И.,1990; Баскаков В.П., Бохман Я.В., 1993 ; Савельева Г.М. с соавт.,1996 ; Dorsey J.H., 1991 ; Garozzo G.,1993 ;].

Однако ,у женщин этой возрастной группы подбор гормональных препаратов часто затруднен; ограничена возможность их применения в течение длительного времени. Это связано с повышенной частотой встречаемости у них заболеваний гепатобилиарной системы, патологии сердечно-сосудистой системы , варикозной болезни,ожирения и т.д. [ Алипов В.И., 1986; Вихляева ЕМ., 1987;Крымская М.Л. 1989 ;].

В то же время, частота рецидивов после гормонального лечения при наличии полипов эндометрия колеблется от 25,9 % до 58 % ив случае железистой гиперплазии - от 2,5 % до 37 % [ Бохман Я.В. 1993 ; Вихляева Е.М., 1987; ].

Учитывая данные о том;что рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия .^обнаруживаемые у женщин в пре-, и постменопаузе, и неподдающиеся гормональному лечению .следует расценивать .. как предрак , Методом выбора . до настоящего времени остается радикальное хирургическое лечение подобных больных [ Стрижаков

A.Н.,Давыдов А.И., 1996 ; Auhl'l R.A. 1990 ; Goldrath M.N. 1981 ;].

Между тем , у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без удаления придатков , у каждой второй женщины после экстирпации матки без придатков и практически у каждой женщины после экстирпации матки с удалением придатков развиваются вегето-сосудистые , психо-эмоциональные , обменные нарушения f Кулаков

B.И.,1996;]

Альтернативным хирургическим методом лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста является деструкция эндометрия или endometrial ablation. Под этим названием обьединены несколько методов необратимого разрушения

эндометрия : криодеструкция , лазерная деструкция и электродеструкция эндометрия [ Грищенко В.И., 1974;Савельева Г.М. с соавт.,1996 ; Стрижаков А.Н..Давыдов АИ. 1996 ; Auhll R.A. 1990;Corson S.L.,1992; DeCherney A., 1987 ; Goldfard H.A. 1990;]. Наибольшее распространение в мировой практике получили лазерная и электродеструкция эндометрия. Их преимущество перед криодеструкцией состоит в том , что они выполняются с помощью гистероскопической техники . Постоянный визуальный контроль позволяет обеспечить гарантированное разрушение эндометрия во всех отделах полости матки [ Auhli R.A. 1990; Corson S.L.,1992 ; DeCherney A., 19B7;].

Лазерная деструкция эндометрия безусловно является одним из самых современных и высокоэффективных методов лечения гиперплазии слизистой оболочки матки . К недостаткам этого метода можно отнести высокую стоимость оборудования и сложность его эксплуатации.

Электродеструкция эндометрия по эффективности применения не уступает лазерной деструкции, в то же время , стоимость оборудования в случав использования электрогенераторов в 3-4 раза ниже [ Auhll R.A. 1990; McLucas D.,1990; Neuwirth R.S.,1983] . Данные об эффективности электродеструкции нуждаются в уточнении : так некоторые авторы [ Loffer F.D. 1976; Corson S.L., Van Damme J.P., 1992 ] сообщают , что аменорея , считающаяся отличным результатом , достигается в 63-83 % случаев, гипоменорея , являющаяся удовлетворительным результатом , в 12 - 33 % случаев , неудовлетворительный результат отмечен в 5-15 % случаев.

Исключить возможность последующих рецидивов гиперпластических процессов эндометрия можно лишь при тотальном замещении эндометрия рубцовой тканью [ Грищенко В.И. 1974 ; Kivnick S.,1992; Serden S.P. 1992 ]. Вместе с тем, сообщения о изменениях ,про-исходящих в эндометрии после электродеструкции, противоречивы. Так , при контрольной гистероскопии через 6-12 месяцев после электродеструкции эндометрия в 30 % случаев обнаружен эндометрий в состоянии секреции , а в 70 % - в состоянии пролиферации [ Стрижаков А.Н.,Давыдов А.И.,1996 ; Lewis B.V. 1992 ^ В литературе имеются данные о том, что рубцовая ткань в полости матки после электродеструкции развивается в 69 % [ Goldfard H.A., 1990; Townsend D.E., 1990 ;].

Внедрение метода электродеструкции эндометрия в широкую клиническую практику диктует необходимость разработать показания и противопоказания к использованию данного метода , способы подготовки пациенток к его выполнению , а также уточнить влияние электродеструкции на гиперпластические процессы эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель настоящей работы состояла в поиске путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе на основе эффекта электродеструкции эндометрия.

Для достижения намеченной цели было необходимо решение следующих задач:

1.Уточнить структуру основных гистологических типов гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопауэе.

2,Оценить терапевтическую эффективность прогестинов в лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе.

3. Выяснить результат воздействия на гиперплазированный эндометрий электродеструкции и оценить возможность рецидивов гиперплазии эндометрия после ее применения у женщин в пре- и постменопаузе.

4,Определить состояние гормональных взаимоотношений в гипотапамо-гипофизаро-яичниковой системе у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузе после электродеструкции эндометрия.

5.Изучить возможность применения и эффективность электродеструкции эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста при сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки.

Научная новизна исследования На основании комплексного клинико-гормонапьного исследования и изучения морфологических особенностей эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе выявлена высокая эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия методом электродеструкции,вне зависимости от гистологических типов гиперпластических процессов эндометрия, длительности заболевания и его рецидивов.

По результатам эндоскопического и гистологического исследований установлено,что в основе эффекта электродеструкции эндометрия является развитие рубцовой ткани .замещающей гиперплазированный эндометрий?

Получены данные об отсутствии повреждающего действия электродеструкции эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия на физиологические изменения в организме женщин в пременопаузальном возрасте. Установлено , что содержание ФСГ , ЛГ , пролактина .тестостерона , прогестерона , эстрадиола в крови у женщин пременопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия до операции и на фоне послеоперационной аменореи не отличается от аналогичных показателей у здоровых женщин этой возрастной группы.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных , для внедрения в широкую клиническую практику , в том числе и в амбулаторную , усовершенствован метод электродеструкции эндометрия с целью профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе.

Разработаны критерии отбора больных с гиперпластическими процессами эндометрия для электродеструкции последнего. Установлена возможность использования данного метода для лечения женщин в пре-и постменопаузе с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия при наличии противопоказаний к гормональной терапии , в качестве альтернативы радикальному оперативному лечению.

Доказана возможность замены продолжительной предоперационной гормональной супрессии эндометрия механическим удалением его функционального слоя ,что позволяет сократить время лечения , а также применять электродеструкцию эндометрия у женщин с непереносимостью гормональных средств.

Установлено, что при отсутствии эффекта от применения электродеструкции эндометрия в диагностический алгоритм необходимо включать методы выявления эндометриоза матки.

Получен первый положительный опыт использования электродеструкции эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе при сочетании гиперплазии эндометрия с интрамуральной и субмукозной формой миомы матки,что позволило расширить показания к его применению.

Внедрение результатов в практику.

Методика электродеструкции эндометрия применяется в клинике акушерства и гинекологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова. По материалам диссертационной работы снят учебный видеофильм и издано методическое пособие.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку

темы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции "Актуальные проблемы видеоэндохирургии" СПбГМУ имени акад.И.П.Павлова (1995),а также на научно - практической конференции посвященной 125-летнему юбилею больницы Святого Великомученика Георгия (1996), По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Обследование и лечение больных , а также обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

На защиту диссертации выносятся следующие положения:

1. Электродеструкция эндометрия - метод являющийся альтернативой радикальному хирургическому лечению рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия у женщин в пре- и пост- менопаузе.

2. Результатом электродеструкции эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе является тотальное замещение гиперплазированного эндометрия рубцовой тканью, предупреждающее рецидивирование гиперпластических процессов эндометрия.

3. Применение электродеструкции эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста высоко эффективно при лечении гиперпластических процессов эндометрия сочетающихся с миомой матки.

4. Уровень содержания в крови ФСГ.ЛГ.пролактина.тестостерона, прогестерона .эстрадно л а у женщин периода пременопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия не отличается от аналогичных показателей в крови у здоровых женщин этого возраста . Развитие стойкой аменореи вследствии электродеструкции эндометрия у женщин пре- и постменопауэального возраста не сопровождается изменением уровня содержания этих гормонов в течение 6 мес наблюдения.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения , обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения , выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 110 отечественных и 90 иностранных наименований. Диссертация содержит 25 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования .

Всего обследовано 136 пациенток пре- и постменопауэального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия . Гиперплазия слизистой оболочки матки была установлена в результате гистологического исследования, материал для которого получали при раздельном диагностическом выскабливании матки . Основную группу из 60 пациенток составили женщины , которым была проведена электродеструкция эндометрия . 76 женщин группы сравнения получали гормональное лечение. ..."

Терапия пациенток основной группы осуществлялось на базе гинекологического отделения.. кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова. Пациентки группы сравнения лечились амбулаторно на базе женской консультации N16 г.Санкт-Петербурга. ^¡ * >д'

Группы были однотипны пр возрастному составу, по сос|ояни)о здоровья, длительности заболевания!

Морфологические типы гиперплазии в обеих группах были классифицированы согласно рекомендациям Б.И.Железнова , 1973 .

Результаты лечения оценивались через 6-12 мес в основной группе и через 12 мес в группе сравнения. "

В процессе обследования, подготовки'к выполнению электродеструкции эндометрия и послеоперационного наблюдения применялись следующие диагностические методы :

1. Подробное изучение анамнеза.

2. Общекдиническое обследование ( клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови: уровень глюкозы , холестерина, билирубина, общий белок, белковые фракции, креатииин, АЛТ.АСТ, электролиты крови, коагулограмма, ЭКГ).

3. Осмотр терапевта, при необходимости - хирурга,невропатолога.

4. Определение содержания в крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона.

5. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

6. Кольпоцитологическое исследование.

7. Цитологическое исследование аспирата из полости матки.

8. Гистероскопия.

9. Гистологическое Исследование эндометрия и послеоперационных биоптатов.

Определение содержания в крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, прогестерона проводилось с помощью стандартных радиоиммунологических наборов "Амерлайт". Для исследования использовалась кровь полученная путем пункции кубитальной вены.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводилось до операции и при контрольных явках через 1, 3, 6 месяцев после операции . Исследование проводилось с целью измерения размеров матки , величины и структуры узлов миомы матки , оценки состояния и размеров яичников , контроля изменений в этих органах в послеоперационном периоде . В процессе ультразвукового сканирования матки проводилось определение длины , передне-заднего размера , ширины матки, а также величины срединной маточной структуры.

Для определения степени эстрогенной насыщенности у пациенток основной группы исследовались мазки из заднебокового свода влагалища.

Деструкция эндометрия (endometrial ablation ) проводилась с использованием токов высокой частоты, для чего применялся электрохирургичесшй генератор " Force - 2 " фирмы Valleylab с изменяемой мощностью тока на выходе - длй немодулированного тока от 0 до 300 Ватт , модулированного тока от 0 до 120 Ватт. Все операции были выполнены гистерорезекго-скопом фирмы Circón Acmi с длительной циркуляцией жидкости и 12-градусноЙ оптикой . В качестве манипулятора применялись 90 градусная проволочная петля и шариковый электрод диаметром 3 мм.

Для улучшения обзора и возможности выполнения манипуляций растяжение полости матки проводилось раствором " Purisol " фирмы Fresenlus с использованием гмстеромата фирмы Wiest , давление жидкости при этом поддерживалось от 100 до 150 мм рт. ст..

Операция состояла из нескольких этапов : расширение цервикального канала расширителями Гегара до N 9,5 , введение гистерорезектоскопа , осмотр полости матки , собственно электродеструкция эндометрия . Первым этапом проводилась коагуляция эндометрия дна полости матки по линии , соединяющей устья маточных труб, затем эндометрия передней и задней стенки полости матки . Уменьшение толщины эндометрия , появление нежно коричневой окраски позволяло ориентироваться в достаточности времени экспозиции электрода.

С целью контроля за гемостазом перед извлечением гистерорезекто-скопа проводилось плавное снижение давления жидкости в матке.

Оценка эффективности применения электродеструкции эндометрия проводилась на основании клинических данных . Лечение считалось успешным , если в послеоперационном периоде у пациентки отмечалась аменорея в течение не менее 6 мес . Отсутствием эффекта считались случаи сохранения кровянистых выделений после электродеструкции .

12 пациенткам основной группы в послеоперационном периоде для подтверждения излеченности проводилось гистологическое исследование штрих - соскоба ткани со стенки полости матки через 3 мес после операции и цитологическое исследование аспирата из полости матки через 6 мес после операции . По истечении 12 мес этим же пациенткам проведена гистероскопия с прицельной биопсией ткани . покрывающей стенки полости матки.

Результаты исследований.

Электродеструкция эндометрия была выполнена у 60 пациенток, средний возраст которых составил 47,9 лет . 47 человек (78%) имели сопутствующую соматическую патологию : гипертоническая болезнь - 28 (52%) , ИБС - 14 (26%) , заболевания желчевывоящих путей - 22 (41%) , варикозная болезнь - 11 пациенток (20%).

У 24 пациенток (40%) обнаружена миома матки размерами не более 8 недель беременности. У 12 пациенток (20%) гиперплазия эндометрия сочеталась с полипом цервикального канала , у 18 пациенток (30%) - с хроническими воспалительными заболеваниями придатков в стадии ремиссии.

При гистологическом исследовании эндометрия железистая гиперплазия обнаружена в 13 случаях (22%), железисто-кистозная гиперплазия - в 17 (28%) , железистый полип эндометрия - в 14 (23%) , железисто-фиброзный полип - в 16 (27%).

Основными жалобами были: гиперполименоррея- 32 (53%), ациклические кровотечения -19 (32%), кровотечения в постменопаузе - 9 (15%).

Пациентки были условно разделены на две группы : в 1 -ю группу ( 40 женщин ) вошли больные, ранее получившие от1 до 3 курсов гормонального лечения , 2 -ю группу составили 20 женщин, не получавших гормональной терапии.

Предоперационная подготовка у 40 больных 1 -й подгруппы проводилась с помощью гормональной супрессии эндометрия. Медроксипрогестерон ацетат вводился внутримышечно по 150 мг 1 раз в две недели .Курс подготовки продолжался 6-8 нед и состоял из 3-4 иньекций. Курсовая доза препарата 450-600 мг. Всем пациенткам перед назначением медрокси-прогестерона ацетата производилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

У 20 женщин пре- и постмвнопаузального возраста .составивших 2-ю подгруппу, электродеструкция эндометрия была единственным методом лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки матки.

Подготовка к операции у пациенток этой подгруппы проводилась только механическим удалением функционального слоя эндометрия во время раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала , проводимого за 3-5 дней до электродеструкции.

Клинические результаты лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия пре- и постменопаузального возраста с применением электродеструкции оценивались не ранее чем через 6 мес после операции . Эффективным считалось лечение , при котором была получена стойкая аменорея. Сохранение кровянистых выделений оценивалось как отсутствие эффекта.

Электродеструкция эндометрия оказалась эффективной у 29 из 40 пациенток (97,5%), получавших до операции гормональную терапию и гормональную подготовку ,в том числе и у 27 пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия. Лишь в одном случае ( 2,5% ) отмечено отсутствие эффекта после операции.

В подгруппе пациенток , которым проводилась механическая предоперационная подготовка , электродеструкция эндометрия оказалась эффективной в 19 случаях из 20 ( 95% ). Отсутствие эффекта было отмечено лишь в 1 случае (5%).

Развитие у пациенток основной группы стойкой аменореи в результате операции , не сопровождалось вегето-сосудистыми и психо-эмоциональ-ными растройствами на протяжении периода наблюдения (6-36 мес ). Не отмечено ухудшения общего состояния и осложнений со стороны сопутствующей соматической патологии.

Нами отмечено только 2 случая неудачи лечения гиперпластических процессов эндометрия с помощью электродеструкции, причиной сохранения кровянистых выделений у этих больных оказался ранее не-диагностированный эндометриоз тела матки . Учитывая наш скромный опыт и данные литературы , эндометриоз тела матки, очевидно , следует расценивать как противопоказание к электродеструкции.

Через 12 месяцев после электродеструкции 10 пациенткам основной группы проведена гистероскопия с прицельной биопсией. Во всех случаях, независимо от ранее имевшейся формы гиперплазии эндометрия и вида предоперационной подготовки , в биоптатах из разных отделов стенок матки обнаружена рубцовая ткань. Процесс развития рубцовой ткани сопровождался уменьшением размеров полости матки и облитерацией области трубных углов. При физиологическом течении постменопаузального периода в эндометрии происходят процессы деваскуляризации , последовательно приводящие к состоянию атрофии с различной степенью развития фиброза, Полученные результаты позволяют с большой степенью вероятности предсказывать невозможность

рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия у женщин пре-и постменопаузального возраста после электродеструкции.

Для проведения гормонального лечения в группе сравнения использовались средства . наиболее часто применяемые в повседневной гинекологической практике . Учитывая возраст женщин , наличие сопутствующей соматической патологии лечение гиперпластических процессов эндометрия проводилось с использованием чистых гестагенов. Применялся норколут по 5 мг ежедневно в непрерывном или контрацептивном режиме и 17& оксипрогестерона капронат по 250 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели. Продолжительность лечения составляла в группе сравнения не менее 12 мес. В таблице 1 представлены непосредственные и отдаленные результаты гормонального лечения.

ТАБЛИЦА 1

Оценка эффективности гормонального лечения гиперпластических роцессов эндометрия среди пациенток в зависимости от возраста п -76

|ффективность Возрастные группы

[ечения 45 - 49 лет 50 - 54 лет 55 и старше

П - 43 п - 13 п - 20

. .Успешное лечение п-59 (78%) 35(81%) 6(46%) 18(90%)

¡.Без эффекта п-17 (22%) 8(19%) 7(54%) 2(10%)

).Рецидив п-24 (32%) 9(21%) 2(15%) 13 (65%) .

Примечание: Случаи рецидива гиперпластических процессов эндометрия входят в число случаев первично успешного лечения.

Непосредственные результаты оказались благоприятными у женщин более молодого и более старшего возраста. Однако, в конечном итоге , выздоровление наступило только у 60 % больных в возрасте 45-49 лет. У женщин более старшего возраста эффективность лечения была еще

более низкой : 31% у больных в возрасте 50 - 54 года и 25% - старше 55 лет.

У женщин старше 50-54 лет более чем в половине случаев лечение оказывалось неэффективным , а у больных старше 55 лет почти в 2/3 случаев наступил рецидив заболевания.

Отсутствие эффекта и рецидив заболевания наблюдались с одинаковой частотой при различных формах гиперплазии эндометрия , как это видно из таблицы 2.

ТАБЛИЦА 2

Оценка эффективности гормонального лечения гипергшастических процессов эндометрия в зависимости от морфологической формы гиперплазии п-76

Эффективность лечения железистая гиперплазия железисто кистозная гиперплазия железистый полип железисто фиброзный полип

п- 17 п-31 п-15 п-13

Успешное лечение 14(82%) 22(71%) 12(80%) 11(85%)

Отсутствие эффекта 3(18%) 9(19%) 3(20%) 2(15%)

Рецидив 7(41%) 7(23%) 5 (33%) 5(38%)

Примечание : Случаи рецидива гиперпластических процессов эндометрия входят а число случаев первично успешного лечения.

Проведение электродеструкции эндометрия после гормональной и механической подготовки показало,что выбор одного из этих методов не оказывает решающего значения на результаты электродеструкции.Среди показателей .характеризующих проведение электродеструкции эндометрия и течение послеоперационного периода,приведенных в таблице 3, статистически значимо было лишь различие в количестве израсходованной жидкости.

ТАБЛИЦА 3

Влияние характера подготовки эндометрия на проведение операции и течение послеоперационного периода

1хаэатель у больных с гормональной подготовкой П-Зб у больных с механической подготовкой п-20

гадолжительносгь [ера!)ий'и; мин. 41,0 + 12,10 47,6 + 13,60

расходованная [ДКОСТЬ , ил. 3654 ± 144 ** 4742 ± 142 **

¡сорбированная !ДКОСТЬ , мл. 247 ± 24,12 353 ± 35,16

зодолжительность )слеоперационных ¿делений ,сут. 3.1 - ± 0,2 4,4 ± 0,2

эодожительность зслеоперационной зспиталиэации,к|д. 5,1 ± 0,2 5,9. ± 0,3.

зложнения во , ремя операции не отмечено не отмечено

зменение Зщего состояния не отмечено не отмечено

эзвращение к ытовой деятельности, /т. 2 2

эзвращение к РУДУ , су т.' 4,6 (3 - 10) 5,1 (3 - 10)

Примечание: Различие между значениями отмеченными ** и ** статистически достоверно

Увеличение продолжительности операции, количества абсорбированной жидкости , длительности послеоперационных выделений , в подгруппе с механической подготовкой в сравнении с подгруппой пациенток с гормональной подготовкой , оказалось статистически недостоверным.

Вместе с тем , использование механической подготовки позволяет применять электродеструкцию эндометрия у женщин с противопоказанием к использованию гормональных средств , а также сократить время предоперационной подготовки до 3-5 дней , вместо 4-6 недель, требуемых для гормональной супрессии.

У 24 пациенток, которым проводилась электродеструкция эндометрия, гиперплазия эндометрия сочеталась с миомой матки. В 20 случаях обнаружена жтрамуральная миома матки , в 4 случаях - субмукозная форма миомы. У 23 пациенток этой подгруппы , включая 4 женщин с субмукозной формой миомы матки , лечение оказалось эффективным ,что составило 96%. У 1 пациентки лечение было неэффективным по причине недиагностированного своевременно эндометриоза тела матки.

Влияние сопутствующей миомы матки на ход операции и течение послеоперационного периода оценивалось по тем же показателям, как и при оценке влияния способов предоперационной подготовки эндометрия. Учитывая нетипичное течение элекгродеструкции эндометрия в случаях сочетания гиперплазии слизистой оболочки матки с субмукозной миомой . мы посчитали необходимым рассмотреть эту группу отдельно. Для проведения подобной оценки в качестве группы контроля были использованы средние показатели , полученные для тех пациенток без миомы матки (18 чел.) , которым проводилась гормональная супрессия эндометрия в качестве предоперационной подготовки , т.к. большинство женщин с миомой матки (20 чел.) получали гормональную подготовку к элекгродеструкции . Показатели , полученные при лечении пациенток , у которых гиперпластические процессы эндометрия сочетались с интрамуральной формой миомы матки, общими размерами не превышающими 8 нед. беременности и подслизистой миомой матки, статистически значимо не отличались от показателей других пациенток которым проводилась электродеструкция эндометрия.

В течение 12 мес после электродеструкции эндометрия за женщинами проводилось наблюдение , которое включало периодический ультразвуковой контроль размеров матки, состояния миоматозных узлов, размеров и состояния яичников . Через 12 мес после электродеструкции эндометрия у 18 пациенток с миомой матки проведено сравнение размеров матки с исходными. При ультразвуковой гистерометрии определялись длина , ширина , передне - задний размер матки. Результаты исследования указывают на однонаправленность изменений всех размеров матки, во всех случаях выявлена тенденция к их уменьшению . Статистически это уменьшение было не достоверным, что.вероятно .связано с малой продолжительностью наблюдения .

У обследованных женщин пременопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия уровни содержания в крови ФСГ , ЛГ, пролактина, тестостерона, прогестерона и эстрадиола, статистически значимо не отличались от аналогичных показателей у здоровых женщин пременопаузального возраста. В сравнении с показателями содержания этих же гормонов в крови женщин репродуктивного возраста отмечено статистически значимое повышение ФСГ и ЛГ. Уровни пролактина,тестостерона, прогестерона и эстрадиола не различались (таблица 4).

ТАБЛИЦА4

Уровень содержания гормонов в сыворотке крови на 5-7 день менструального цикла у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия пременопаузального возраста,здоровых женщин пременопаузального возраста и здоровых женщин репродуктивного возраста,

п - 10

Название показателей уровень содержания гормонов

1 2 3

ФСГ мМЕ/мл 22,56 + 4,17 19,27 ± 3,92 5,20 + 3,72

ЛГ кМЕ/мл 17,15 ± 3,29 11,09 + 3,35 2,14 + 1,19

Пролактин мМЕ/л 449,54 + 72,38 318,41 ± 77,91 510,77+ 84,28

Тестостерон нМ/мл 1,39 ± 0,30 2,12 ± 0,66 1,18 +0,28

Эстрадиол пМ/нл 310,90 + 52,24 211,50 ± 39,27 308,38+ 44,49

Прогестерон нМ/мл 3,45 + 1,45 4,61 ± 1,18 1,98± 0,36

Примечание:

1 - Содержание гормонов в сыворотке крови женщин с гиперпластическими процессами эндометрия пременопаузального возраста на 5 - 7-й день менструального цикла.

2 - Содержание гормонов в сыворотке крови здоровых женщин пременопаузального возраста на 5 - 7-й день менструального цикла.

3 - Содержание гормонов в сыворотке крови здоровых женщин репродуктивного возраста на 5 - 7-й день менструального цикла.

К 3-му и 6-му месяцу послеоперационного периода уровни содержания в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, прогестерона, эстрадиола в сравнении с исходными данными статистически значимо не изменились.

Полученные данные свидетельствуют о том, что деструкция слизистой оболочки матки оказывает лишь местное влияние, устраняя эндометрий, как субстрат для гиперпластических изменений.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре гиперпластических процессов эндометрия у женщин 4549 лет преобладает железисто - кистозная гиперплазия эндометрия - 53 % случаев , в 26 % случаев - железистая гиперплазия эндометрия , в 16 % -железистый полип эндометрия , в 5 % - железисто-фиброзный полип эндометрия. С увеличением возраста растет удельный вес полипов эндометрия в структуре доброкачественных пролиферативных заболеваний слизистой оболочки матки .Среди пациенток 50 - 54 лет железисто-фиброзный полип эндометрия обнаружен в 31% , у женщин старше 55 лет -в 35% случаев.

2.Гормональная терапия с использованием прогестинов оказалась успешной у 76 % женщин пре- и постменопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия , у 32 % из них , в последующие 612 месяцев выявлены рецидивы гиперпластических процессов эндометрия. Отсутствие эффекта от гормональной терапии наблюдалось преимущественно у женщин 50 - 54 лет ( 54 % ).

3.Электродеструкция эндометрия позволяет значительно повысить эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста. Стойкий и необратимый эффект лечения получен в 96,6 % случаев , из них в 45 % случаев при рецидивирующей гиперплазии эндометрия.

4.Результатом электродеструкции эндометрия является формирование рубцовой ткани , замещающей гиперплазированый эндометрий во всех отделах матки , что исключает возможность рецидивов у женщин пре- и постменопаузального возраста.

5.Исходные гистологические типы гиперпластических процессов эндометрия , длительность заболевания , его рецидивирование не влияют на успешость применения электродеструкции эндометрия.

6.Механическая предоперацонная подготовка к электродеструкции эндометрия не оказывает влияния на исход лечения по сравнению с применением гормональной супрессии эндометрия гестагенами. Механическая подготовка эндометрия позволяет значительно сократить сроки предоперационной подготовки и выполнять электродеструкцию эндометрия у женщин с противопоказаниями к использованию гормональных препаратов.

7.Клинический эффект электродеструкции эндометрия в виде стойкой аменореи не сопровождается изменением содержания в крови ФСГ, ЛГ ,

пролактина , эстрадиола , прогестерона и тестостерона по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин этого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Результаты проведенных исследований служат основанием для рекомендаций по применению методики электродеструкции эндометрия в лечении женщин с гиперпластическими процессами эндометрия пре- и постменопаузального возраста. Операция endometrial ablation является альтернативой гистерэктомии в случаях рецидивирующих или неподдающихся гормональному лечению гиперплазиях слизистой оболочки матки.

2.Для лечения женщин пре и постменопаузального возраста в случаях сочетания гиперпластических процессов эндометрия с соматической патологией, являющейся противопоказанием к приему гормональных средств и повышающей риск анестезиологического пособия при продолжительных полостных операциях , электродеструкция является методом выбора.

3.В качестве предоперационной подготовки к электродеструкции эндометрия может быть использована гормональная супрессия эндометрия или механическая подготовка методом кюретажа. При этом результаты лечения практически не различаются . Вместе с тем, механическая подготовка позволяет сократить предоперационный период до 3-5 дней, а также проводить деструкцию слизистой оболочки матки у женщин с противопоказаниями к приему гормональных средств.

4.Электродеструкция эндометрия может быть рекомендована к применению у женщин имеющих сочетание гиперплазии эндометрия и интрамуральной миомы матки размерами не более 8 нед. беременности.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ч.Опыт применения деструкции базального слоя эндометрия в лечении гиперпластическх процессов эндометрия у женщин пременопаузапьного возраста. //Актуальные вопросы физиологии и патологи репродуктивной функции женщины : Матералы ХХ111 научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН под ред.чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ проф. Э.К.Айламазяна. - СПб,1994. С.238-240 (соавт.В.Г.Яковлев,Т.А.Айвазян).

2.Гистероскопическая резекция эндометрия электрохирургическим путем при ациклических кровотечениях у больных в пре- и постменопаузе. //Актуальные вопросы физиологии и патологи репродуктивной функции женщины : Матералы XXIV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН под ред.чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ проф. Э.К.Айламазяна. -СПб, 1995. - С.15-16 (соавт.Т.А.Айвазян).

3.Применение электродеструкции эндометрия при ациклических кровотечениях в пре- и постменопауэе. // Тезисы 2-ой Российской научно-практической конференции гинекологов - эндоскопистов "Проблемы эндоскопии в гинекологии. Москва. 1995. -С. 100-102 (соавт.Т.А.Айвазян).

4.Лечение гиперпластических процессов эндометрия методом электродеструкции //Современная многопрофильная клиническая больница, проблемы и перспективы. Сборник научных работ к 125-летию больницы Святого Великомученика Георгия. СПб.1995. С.116-117(соавт.В.Г.Яковлев, Т.А.Айвазян, Л.А.Александрова)

5.0пыт применения электродеструкции эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузапьного возраста.//Акушерство и Гинекология ; 1996 N 5 с.41-43.