Ранняя диагностика и профилактика остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста

Акбиева, Розия Фатхудиновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя диагностика и профилактика остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Акбиева, Розия Фатхудиновна Душанбе 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя диагностика и профилактика остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста

На правах рукописи

АКБИЕВА РОЗИЯ ФАТХУДШЮВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗДБЗЭьа

Душанбе-2009 г.

003463959

Работа выполнена в Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - д.м.н., профессор М.Х. Курбанова).

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент

Камилова Мархабо Ядгаровна

Официальные оппоненты: Член-корр. АН РТ,

доктор медицинских наук, профессор Додхоева Мунаввара Файзуллаевна

Кандидат медицинских наук, доцент Исмоилова Татьяна Дмитриевна

Ведущее учреждение:

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Огга РАМН

Защита диссертации состоится < //2009 г. в « Jc£~-^>^> часов на заседании Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 734002 г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТНИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан -^009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук старший научный сотрудник / ? 'Г.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Социально-экономическая значимость остеопороза [ВОЗ, 2004], увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа женской популяции пре- и постменопаузального возраста [Беневоленская Л.И., 2005; Medlinks.ru, 2007], встречаемость данной патологии в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин определяют актуальность проблемы остеопороза у женщин старших возрастных групп.

Многочисленные исследования показывают, что основным фактором, определяющим развитие остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста, является дефицит эстрогенов, обусловленный возрастным угасанием функции яичников [Ригтз Б.Л., Мелтон А.Дж. III, 2000; Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2006; Lindsay R., 2000; Paschalis Е., Boskey A.L., Kassem М., 2003 и др.]. Однако, несмотря на гипофункцию яичников у любой женщины данной возрастной группы, не у всех из них развиваются нарушения минерализации костной ткани (НМКТ). Частота встречаемости остеопороза у женщин старше 50 лет составляет 30,5-33,1% в России [Беневоленская Л.И., 2005], в США- 35%, в странах Скандинавии- 38% [Риггз Б.Л., Мелтон А.Дж. Ш, 2000]. Эпидемиологические исследования показывают, что у 3 из 4 женщин в пре- и постменопаузе минеральная плотность костей сохраняется. В связи с этим дальнейшее изучение патогенеза и идентификации факторов риска остеопороза у пре- и постменопаузальных женщин является актуальным.

Лечение остеопороза и его последствий - переломов, связано с большими экономическими затратами, которые составляют в службе здравоохранения США - 14 млрд. долларов, в Великобритании - 750 млн. фунтов стерлингов, в России - 300 млрд. российских рублей [Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2005]. В связи с этим изучение вопросов ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани и своевременная профилактика остеопороза позволят уменьшить

частоту остеопоротических переломов. Гораздо эффективнее и дешевле лечить женщин на ранних стадиях заболевания, чем тяжелые формы остеопороза и их последствия.

Если раньше считалось, что проблемой остеопороза должны заниматься травматологи, то на сегодняшний день взгляд на это изменился. Остеопороз в пре- и постменопаузе - проблема многих смежных медицинских специалистов. В связи с этим изучение данной патологии гинекологами внесет определенный вклад в решение проблемы остеопороза. Важным моментом является изучение вопросов ранней диагностики остеопении у женщин пременопаузального возраста, что позволит обеспечить своевременную профилактику остеопороза женщинам в постменопаузальном возрасте.

Большой интерес представляют вопросы изучения связи остеопороза с особенностями акушерского и гинекологического анамнеза. При этом важно учитывать региональные особенности Таджикистана - высокий уровень рождаемости при низком интергенетическом интервале, высокую распространенность гинекологической заболеваемости и экстрагенитальной патологии.

Цель настоящей работы состоит в разработке ранних диагностических критериев снижения минеральной плотности костной ткани и алгоритма профилактики остеопороза у женщин пре-и постменопаузального возраста.

Для достижения цели в настоящей работе определены следующие задачи:

1. Выявление факторов риска развития остеопороза у женщин пре-и постменопаузального возраста.

2. Изучение взаимосвязи секреции гормонов яичников эстрадиола (Е2), прогестерона (Р) и минеральной плотности костной ткани у пре- и постменопаузальных женщин.

3. Выявление некоторых клинических и параклинических прогностических критериев развития остеопении и остеопороза у женщин пре-и постменопаузального возраста.

4. Разработка и оценка мероприятий направленных на раннюю, своевременную профилактику остеопороза у женщин пременопаузального возраста с остеопенией.

Научная новизна работы

Наиболее значимыми факторами развития остеопатии у женщин пре- и постменопаузального возраста в Таджикистане являются несбалансированное питание, сочетание высокого паритета с низким интергенетическим интервалом, высокая частота таких экстрагенитальных заболеваний как хронический пиелонефрит и йоддефицитные состояния.

Впервые выявлена тесная связь между минеральной плотностью костной ткани и изменениями кровотока в сосудах матки, яичников, эндометрия у пре- и постменопаузальных женщин, что подтверждено полученной достоверной отрицательной корреляцией между индексом резистентности (ИР) и минеральной плотностью костной ткани (МПКТ), пульсационным индексом (ПИ) и МПКТ, систоло-диастолическим отношением (СДО) и МПКТ сосудов матки, яичников и эндометрия. При этом наиболее тесная обратная корреляционная связь установлена между ИР яичниковых артерий и МПКТ.

Практическая значимость

С целью прогнозирования НМПКТ у женщин пре- и постменопаузального возраста предложен

допплерометрический метод определения индекса резистентности яичниковых артерий, имеющий достоверную обратную корреляционную связь (г= - 0,99; р<0,001) с МПКТ.

Разработана схема обследования женщин пре- и постменопаузального возраста эффективность которой составила 99%.

Показано, что физические упражнения, диета, ГЗТ улучшают показатели денситометрии у женщин пременопаузального периода с остеопенией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Развитию остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста жительниц Таджикистана способствуют следующие факторы: низкая информированность об возрастных изменениях в пре- и постменопаузальном периоде, несбалансированное питание, особенности акушерского анамнеза (высокий паритет при низком интергенетическом интервале), высокая частота хронических пиелонефритов, йоддефицитных состояний.

2. Минеральная плотность костной ткани находится в обратной зависимости от возраста пре- и постменопаузальных женщин. Выявлена прямая взаимосвязь между содержанием эстрадиола и МПКТ, которая подтверждает ведущую роль возрастного угасания функции яичников в развитии остеопороза.

3. Изменения кровотока сосудов матки, яичников, эндометрия в пре- и постменопаузальном возрасте также как и нарушения минерализации костной ткани связаны с гипофункцией яичников, что подтверждается полученной отрицательной достоверной корреляцией между содержанием Е2 и индексом резистентности яичниковых артерий, сосудов матки и эндометрия.

4. Минеральная плотность костной ткани у женщин пре- и постменопаузального возраста имеет тесную обратную связь с индексом резистентности яичниковых артерий.

Внедрения результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клинику ТНИИ АГиП, центры репродуктивного здоровья №1, 8 г. Душанбе, MCP г. Худжанд, ЦРЗ при ЦРБ г. Вахдат.

Получено подтверждение №162 от 30.06.2008 г. на изобретение «Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста»;

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции Таджикского инстшута последипломной подготовки медицинских кадров (2007 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ (24.09.2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, включая методические рекомендации. Имеется 1 патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, , обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками. Библиография состоит из 188 источников литературы, в том числе 85 на русском и 103 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнялась в консультативно-диагностической поликлинике, лабораториях и отделении функциональной диагностики НИИ АГиП. Автор выражает огромную благодарность сотрудникам этих подразделений за помощь в исследованиях.

Соответственно цели и задачам исследования проведено анкетирование и обследование 156 женщин пре- и постменопаузального возраста (45-68 лет) сплошным методом. Обследованные женщины были разделены на 3 группы: 43 женщины с нормальными показателями денситометрии

(контрольная группа), 63 женщины с остеопенией, 50 женщин с остеопорозом. Каждая из 3 групп включала подгруппы женщин пре- и постменопаузального возраста. Средний возраст пременопаузальных женщин составил 45,9±0,73 года, постменопаузальных женщин - 55,Г±1,1 года.

Высшее образование в контрольной группе имели 58% женщин, что было в 2 раза больше, чем в основной группе -27,4%. Неполное среднее образование в основной группе имела каждая 3-я женщина, в то время как в контрольной группе только 7% женщин имели неполное среднее образование.

Большинство обследованных контрольной группы (81,4%) по социальному положению были служащими, в то время как в основной группе удельный вес служащих составил 49,5%. Напротив, домохозяйки в контрольной группе составили 7%, в основной группе - 31,9%.

Полученные данные об образовании и социальном положении обследованных женщин характеризуют общую ситуацию информированности женского населения об остеопорозе в Таджикистане.

В структуре выявленной экстрагенитальной патологии анемия встречалась от 27,9% до 40%, заболевание почек от 60,5% до 68,3%, йоддефицитные состояния от 14% до 39,7%, заболевания желудочно-кишечного тракта от 1,4% до 34%.

В группе с остеопорозом 66% женщин имели в анамнезе 5 родов и более, в группе с остеопенией - 49,2%, в контрольной -18,6%.

- Контрацептивный анамнез всех обследованных групп характеризовался тем, что женщины отдавали предпочтение ВМС, которую использовали 65,1 % женщин контрольной группы, 60,3% женщин группы с остеопенией и 52% женщин группы с остеопорозом. КОКи использовали 2% женщин с остеопорозом, 9,5% - с остеопенией и 18,6%- контрольной группы.

Среди всех обследованных женщин также выявлен высокий процент гинекологических: заболеваний. При этом преобладали

воспалительные процессы, отмеченные у 53,5% женщин контрольной группы, у 69,8% с остеопенией, у 72% с остеопорозом.

Миома матки диагностирована у каждой 3 (39,5%) женщины контрольной группы, у каждой 4 (28,6%) женщины с остеопенией и каждой 6 (16%) женщины с остеопорозом.

Таким образом, клиническая характеристика обследованных женщин свидетельствует о возможности проведения сравнительного анализа в различных возрастных группах и решении поставленных задач.

Всем обследованным пациенткам наряду с анкетированием и общеклиническими методами проводили дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Оценку минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате фирмы «Lunar Prodigy» (США).

Расчет абсолютного значения минеральной плотности костной ткани позволил изучить состояние костной массы и выявить отклонения от возрастных нормативных значений. Согласно рекомендациям ВОЗ [2001], диагностика остеопороза проводилась на основании Т-масштаба: в пределах нормы находили значения, отклоняющиеся менее чем на 1 СО; величина СО по Т-критерию от -1 до - 2,5 трактовалась как остеопения или доклиническая стадия остеопороза. При остеопорозе средний уровень пиковой костной массы соответствовал более чем 2,5 СО; тяжелый остеопороз характеризовался снижением плотности костной ткани более чем на 2,5 СО в сочетании хотя бы с одним переломом. Абсолютные значения минерализации костной ткани выявлялись соответственно содержанию костных минералов в граммах на 1 см2 кости.

Для оценки состояния кровотока в маточных, яичниковых артериях и сосудах эндометрия проводилась допплерометрия. Определялись следующие параметры: максимальная систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость, пульсационный индекс, индекс резистентности.

Основные углонезависимые показатели, а именно: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) определяли по формулам:

ИР= ГТСДО = —

А М В

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В - конечная диастолическая скорость кровотока; М - средняя скорости кровотока.

Уровень гормонов в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием тест-системы, основанной на принципе конкурентного иммуноферментного анализа.

Перед назначением гормональной заместительной терапии проводились кольпоскопическое,. цитологическое и .маммографическое исследования. Эти методы исследования проводились традиционно.

Оценка алиментарного фактора производилась на основании потребности в кальции в различные возрастные периоды жизни. Количество потребляемого кальция оценивалось с учетом содержания кальция в различных продуктах [Optimal calcium intake NIH Consensus Statement, 1994]. При расчете суммировалось содержание кальция в продуктах в сутки с последующим сравнением полученного результата с должной потребностью в кальции.

Профилактика остеопороза у женщин пременопаузального возраста с остеопеническим синдромом включала назначение фемостона, кальций D3 Никомеда, диеты с включением продуктов с богатым содержанием кальция, физические упражнения, исключение вредных привычек.

Результаты исследований обработаны на компьютере с использованием стандартных программ Excel - определялись параметрические и не параметрические показатели.

Результаты исследований

Изучены некоторые факторы риска развития остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста. Остеопения у женщин пременопаузального возраста выявлена у 20 (34,4%), остеопороз у 15 (25,8%) женщин, у постменопаузальных женщин остеопения выявлена у 43 (43,9%), остеопороз - у 35 (35,7%) женщин. Выявлено достоверное (р<0,05) различие среднего возраста женщин с остеопорозом (57±0,6) по сравнению с контрольной группой (51,3±0,4) и остеопенией (53±0,8). Отрицательная достоверная корреляция (г=0,99; р<0,01) между возрастом и МПКТ обследовашшх женщин подтверждает значимость возраста в развигии нарушений минерализации костной ткани (НМКТ).

Изучение социального портрета обследованных женщин показало, что в основной группе пациенток с высшим и средним специальным образованием (27,4%) было в 3 раза меньше, чем в контрольной группе (76,6%), в то время как женщины с неполным средним образованием встречались в 3 раза чаще у женщин с остеопорозом и остеопенией (29,2%), чем среди здоровых женщин (7%). Процент домохозяек в основной группе (32%) в 4,5 раза превышал данный показатель в контрольной группе (7%). Среди женщин контрольной группы информацию об остеопорозе имели 38 (60,3%), в основной группе - 32 (34,4%). Данные об изучении влияния экстрагенитальных заболеваний на развитие остеопороза показали повышение заболеваний почек - 75 (66%), щитовидной железы 42 (37%), заболеваний ЖКТ- 33 (29,2%) в основной группе по сравнению с контрольной: заболевание почек-26 (60,5%), щитовидной железы -6 (14%). заболеваний ЖКТ-6 (14%).

Анализ данных акушерского анамнеза показал, что удельный вес родов в группе женщин с остеопорозом 317 (84,1 %) превышал данный показатель в группе женщин с остеопенией-279 (62,3%) и контрольной группе - 148 (60,8%). Количество прерванных и прервавшихся беременностей в группе женщин с остеопорозом

(15,9%) было в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (39,1%) и в группе женщин с остепенией (3 7,7%).

Изучение влияния алиментарного фактора на МПКТ показало, что в группе женщин с остеопорозом у 38 (76%) человек питание не соответствовало возрастным потребностям организма в кальции, в группе женщин с остеопенией - у 35 (55,6%), в контрольной - у 21 (48,8%).

Курение, как способствующий фактор развития остеопороза, оценен на основании анализа анкет. В контрольной группе курящих женщин было 3 (6,9%), в группе женщин с остеопенией - 8 (12,6%), с остеопорозом - 19 (38%).

Изучение содержания эстрадиола (Е2) в сыворотке крови обследованных женщин выявило достоверное (р<0,001) снижение содержания данного гормона в группах женщин пременопаузального возраста с остеопенией (59,3±2,4 нмоль/ л) и остеопорозом (60,4±4,2 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (137,6±11,6 нмоль/л). В группе женщин, постменопаузального возраста среднее содержание Е2 достоверно (р<0,01) снижалось у женщин с остеопорозом (58,5±3,2 нмоль/л) при сравнении с контрольной группой (125,1±7,6 нмоль/л) и с группой женщин с остеопенией (79,5±5,5 нмоль/л). Выявленная достоверная положительная корреляция между показателями МПКТ и содержанием Е2 в сыворотке крови (г=0,6; р<0,05) определяют ведущую роль дефицита эстрогенов в патогенезе развития остеопороза.

Среднее содержание прогестерона (Р) в сыворотке крови обследованных групп женщин не имело столь выраженных изменений. Среднее содержание Р в сыворотке крови пременопаузальных женщин с остеопенией (10,6±1,8 нмоль/л) достоверно (р<0,01) снижалось по сравнению с контрольной группой (15,1±1,8 нмоль/л) и группой женщин с остеопорозом (14,7±2,5 нмоль/л). У пациенток постменопаузального возраста среднее содержание Р достоверно не отличалось во всех обследованных группах женщин.

- Ю-

При этом выявлено достоверное (р<0,05) снижение содержания Р в сыворотке крови постменопаузальных женщин по сравнению с данным показателем у пременопаузальных женщин: контрольная группа (7,8±1,3 и 15,1±1,8 нмоль/л), группа женщин с остеопенией (8,3±1,1 и 10,9±1,8 нмоль/л), группа женщин с остеопорозом (7,2±0,7 и 14,7±2,5 нмоль/л). Полученные нами данные свидетельствуют о связи снижения содержания Р с возрастом. Корреляция между уровнем Р в сыворотке крови и показателями МПКТ у женщин с остеопорозом в постменопаузе не выявлена (г=0,14), что свидетельствует о том, что нарушения минерализации костной ткани не зависят от возрастного снижения выработки Р.

При оценке состояния кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия обследованных групп женщин выявлено достоверное (р<0,05) повышение индекса резистентности (ИР) маточных, яичниковых и спиралевидных артерий в группах пременопаузальных женщин с остеопенией и остеопорозом, по сравнению с контрольной группой.

Достоверность изменений кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у обследованных групп женщин представлена в таблице 1.

Для проведения статистической обработки применялись средние значения левой и правой маточных артерий, а также левой и правой яичниковых артерий.

Индекс резистентности маточных артерий у пременопаузальных женщин достоверно (р<0,05) повышался в группе с остеопенией (1,12±0,04) и остеопорозом (1,1 ±0,07) по сравнению с контрольной группой (0,94±0,05).

У постменопаузальных женщин данный показатель также достоверно (р<0,05) повышался в группах с остеопенией (1,1-0,04) и с остеопорозом (1,38±0,07) по сравнению с контрольной группой (0.93 г.0.07).

Таблица 1

Параметры кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у обследованных групп женщин

п Группы Маточная аргерия Яичниковая артерия Сосуды эндометрия

ИР ПИ СДО ИР ПИ СДО ИР ПИ СДО

21 Контроль, премешшауза 0,94±0.05 2,75±0.09 3,6±0,04 0,88±0,04 2,34±0,09 3,4±0,01 0,8±0,03 1,1 ±0,05 3,15±0,05

21 Остоопения прсмспопауча 1,12±0.04 3,01 ±0,08 3,59±0 07 1,1 ±0,06 2,96±0,1 3,51 ±0,06 0,9±0,02 1,2±0,06 3,05±0,2

Р <0,05 =0,05 >0,05 1 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,001

15 Остсопороз пременоиауза 1,1 ±0,07 3.47±0,13 3,84±0,04 1,34±0,08 2,71 ±0,12 3,68±0,08 0,98±0,03 1,3±0,08 3,1 ±0,1

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,05. >0,05 >0,05 <0,01 <0,001

Р1 <0,01 <0.01 , <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 <0.01 <0,001

16 Контроль иостмсиопауза 0.93+0,07 2.43 ±0.1 3.54±0,09 0,9±0,02 2,57±0.2 3,35±0,1 0.8±0,1 1,03±0,08 2,97±0,2

38 Остсоисмия постмепопауза 1.1 ±0.04 3±0,1 3.58±0,07 1,09±0,05 2,95±0,1 3,51 ±0,06 0,91 ±0.05 1,16±0,03 3,3±0,06

Р <0.01 <0,01 >0,05 <0,01 =0.05 >0,05 <0,001 <0,01 <0,001

34 Остеоиороз" постменоиауза 1,38±0.07 3,47±0,13 3,8±0,03 1,34±0,07 3,3±0,1 3,68±0,08 1,04±0,05 1,56±0,09 3,03±0,17

Р <0.01 <0,05 <0.05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,001 <0,01 <0,05

Р <0,001 <0.01 <0,05 <0,001 <0,05 <0,01 <0,05 <0,001 <0,05

Р - сравнение с контролем

Р1 - сравнение групп остеопорозас остеопенией

Не выявлено достоверного отличия (р=0,05) среднего показателя пулъсационного индекса (ПИ) маточной артерии у пременопаузальных женщин как с нормальными показателями денситометрии, так и остеопенией. Однако, в группе пременопаузальных женщин с остеонорозом данный показатель (3,47±0,13) достоверно (р<0,01) повышался при сравнении как с контрольной группой (2,75±0,09), так и группой женщин с остеопенией (3,01±0,08). При сравнении ПИ в группах постменопаузальных женщин выявлено достоверное (р<0,05) повышение данного показателя в группах женщин с остеопенией (3±0,1) и остеонорозом (3,47±0,13) по сравнению с контролем (2,43±0,1).

Систолодиастолическое отношение маточной артерии достоверно (р<0,01) увеличивалось у женщин с остеопорозом пременопаузального возраста (3,84±0,04) и остеопорозом постменопаузального возраста (3,8±0,03) при сравнении с контрольной группой пременопаузальных (3,6±0,04) и постменопаузальных женщин (3,54±0,09), а также при остеопении и пременопаузе (3,59±0,07). остеопении и постменопаузе (3,58±0,07).

Анализ результатов измерения кровотока яичниковых артерий показал более выраженные изменения. Средний индекс резистентности контрольной группы пременопаузальных женщин составил 0,88±0,04, группы женщин с остеопенией -1,1 ±0,06, что достоверно (р<0,01) отличалось при сравнении данных этих групп. У женщин с остеопорозом ИР яичниковых артерий (1,34±0,08) достоверно (р<0,001) повышался при сравнении как с контролем (0,88±0.04). так и с группой женщин, имеющих остеопению (1,1±0,06). При сравнении ИР яичниковых артерий в группах постменопаузальных женщин выявлено достоверное (р<0,01) увеличение данного показателя у женщин с остеопорозом (1,34±0,07) по сравнению с контролем (0,9±0,02) и остеопенией (1,09±0,05).

Выявлено достоверное (р<0,01) увеличение ПИ яичниковых артерий у женщин с остеопенией пременопаузального возраста

(2,96±0,1) по сравнению с контролем (2,34±0,09). Значение ПИ у пременопаузальных женщин с остеопорозом (2,71±0,12) достоверно (р<0,01) возрастало по сравнению с контролем (2,34±0,09).

У постменопаузальных женщин ПИ яичниковых артерий в группе с остеопенией (2,95±0,1) достоверно (р<0,01) увеличивался по сравнению с контролем (2,57±0,2). В этой же возрастной группе у женщин с остеопорозом ПИ (3,3±0,11) достоверно (р<0,01) увеличивался при сравнении как с контролем (2,57±0,2), так с группой остеопении (2,95±0,1).

СДО яичниковых артерий у пременопаузальных женщин с остеопорозом (3,68±0,08) достоверно (р<0,01) увеличивалось по сравнению с контрольной группой (3,4±0,01). При сравнении значений СДО яичниковых артерий контрольной группы пременопаузального возраста (3,4±0,01) и группы с остеопенией (3,51±0,06) достоверного отличия не выявилено (р>0,05). У постменопаузальных женщин с остеопорозом СДО яичниковых артерий (3,68±0,08) достоверно (р<0,05) возрастало по сравнению с контрольной группой (3,35±0,1) и группой с остеопенией (3,51±0,06).

Допплерометрия сосудов эндометрия выявила следующий характер изменений при определении всех параметров кровотока. ИР сосудов эндометрия в группе пременопаузальных женщин с остеопенией (0,9±0,02) достоверно (р<0,01) увеличивался по сравнению с контрольной группой (0,8±0,03). Выявлено достоверное (р<0,01) увеличение данного параметра у пременопаузальных женщин с остеопорозом (0,98±0,03) по сравнению с контролем (0,8±0,03) и группой с остеопенией (0,9±0,02). В постменопаузе также выявлено достоверное (р<0,001) увеличение ИР сосудов эндометрия у женщин с остеопенией (0,91±0,05) и остеопорозом (1,04±0,05) по сравнению с контролем (0,8±0,1).

При сравнении групп женщин с остеопорозом (1,04±0,05) и остеопенией (0,91±0,05) постменопаузальных женщин также выявлено достоверное (р<0,05) различие ИР сосудов эндометрия.

Достоверное (р<0,001) увеличение ПИ сосудов эндометрия было более выражено у пременопаузальных женщин с остеопенией (1,2±0,06) по сравнению с контрольной фуппой (1, 1±0,05). В группе пременопаузальных женщин с остеопорозом ПИ сосудов эндометрия (1,3±0,08) достоверно (р<0,001) увеличивался по сравнению с контролем (1,1±0,05) и остеопенией (1,2±0,06). Величина ПИ сосуцо в эндометрия у постменопаузальных женщин с остеопенией (1,16±0,03) достоверно (р<0,01) увеличивалось по сравнению с данными показателями в контрольной группе (1,03±0,08). У постменопаузальных женщин с остеопорозом выявлено достоверное (р<0,01 ир<0,001) увеличение значения ПИ (1,56±0,09) при сравнении с данным показателем группы женщин с остеопенией (1,16±0,03) и контрольной группы (1,03±0,08).

Изменения СДО сосудов эндометрия имели разнонаправленный характер у пациенток пременопаузального и постменопаузального возраста.

В группах пременопаузальных женщин с остеопенией (3,05±0,2) и с остеопорозом (3,1±0,1) СДО сосудов эндометрия не имело достоверного отличия по сравнению с контролем (3,15±0,05). Однако, у постменопаузальных женщин величина СДО сосудов эндометрия достоверно (р<0,001; рО,05) повышалась в грунпахс остеопенией (3,3±0,06) и остеопорозом (3,03-0.17) по сравнению с контролем (2,97±0.2).

Таким образом, выявленные изменения СДО в маточных и яичниковых артериях, характерные для пременопаузальных и постменопаузальных женщин с остеопорозом, а также отсутствие различий при остеопении, разнонаправленный характер изменений СДО сосудов эндометрия указывает на нецелесообразность исследования данного показателя у женщин с нарушениями минерализации костной ткани. Выявленные изменения ИР маточных, яичниковых артерий и сосудов эндометрия показали, что данный параметр является наиболее реагируемы м критерием нарушений минерализации костной ткани во всех обследованных группах женщин.

Увеличение значений пульсационного индекса наиболее выраженные в маточных артериях и сосудах эндометрия, изменялись параллельно ИР. Однако, в яичниковых артериях ПИ не менялся в группах пременопаузальных женщин с остеопорозом и постменопаузальных женщин с остеопенией. Поэтому целесообразно определять ПИ маточных артерий и сосудов эндометрия.

Комплексное изучение изменений кровотока сосудов матки, яичников и эндометрии у пре- и постменопаузальных женщин с нарушениями минерализации костной ткани позволило выявить надежный прогностический критерий диагностики остеопении и остеопороза, которым является ИР.

Корреляционный анализ между показателями денситометрии и допплерометрии проводился у пременопаузальных и постменопаузальных женщин. При составлении рядов включались женщины всех подгрупп -контрольной, с остеопенией и с остеопорозом. При этом ряды составлялись по мере усугубления нарушений минерализации костной ткани и увеличения возраста. Показатели маточных и яичниковых артерий представляли собой среднее значение между правыми и левыми сосудами.

Выявлена достоверная отрицательная корреляция (г=-0,6; р<0,05) между ПИ маточной артерии и МПКТ, ИР маточной артерии и МПКТ (г=-0,82; р<0,05), СДО маточной артерии и МПКТ (г=-0,53;р<0,05).

Анализ взаимосвязи между МПКТ и допплерометроческими показателями яичниковых артерий у пременопаузальных женщин показал достоверную отрицательную корреляцию между ПИ и МПКТ (г- -0,65; р<0,01), ИР и МПКТ (г= -0,99; р<0,01), СДО и МПКТ (г= -0,71 ;р<0,01).

У постменопаузальных женщин также выявлена достоверная отрицательная корреляция между ПИ маточных артерий и МПКТ (г= - 0,73; р<0,01), ПИ яичниковых артерий и МПКТ (г= - 0,88; р<0,01), ИР маточных артерий и МПКТ (г= 0,52; р<0,01), ИР яичниковых артерий и МПКТ (г= -0,99; р<0,01), СДО

маточных артерий и МПКТ (г= - 0,44; р<0,05), СДО яичниковых артерий и МПКТ (г=-0,48; р<0,05).

Как видно из приведенных данных, снижение кровотока сосудов матки и яичников, сопровождающееся повышением параметров ПИ, ИР и СДО связано с возрастом и со снижением МПКТ. Полученные данные вновь подтверждают роль угасания функции яичников в патогенезе нарушений минерализации костной ткани. Выявленные однонаправленные изменения, проявляющиеся в отрицательной достоверной корреляционной связи между показателями допплерометрии и денситометрии позволяют считать допплерометрию методом прогноза нарушений МПКТ.

Наиболее тесная корреляционная связь (г= -0,99) выявлена между МПКТ и ИР яичниковой артерии (рис. 1).

1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 о

Рис. 1. Степень корреляции между скоростью кровотока в яичниковой артерии и показателями МПКТ

Данный показатель может служить надежным прогностическим критерием остеопении и остеопороза у женщин пременопаузальнош возраста.

При значении ИР яичниковой артерии 1,34 и выше можно надежно прогнозировать наличие остеопороза, приИР от 1,1 до 1,34-остеопении. Полученные нами данные позволяютрасширить

диагностические возможности допплерометрии у женщин пременопаузальнош возраста.

Проведенный корреляционный анализ между содержанием Е2 и значениями ИР у всех обследованных групп женщин выявил достоверную отрицательную корреляционную связь (г= - 0,53; р<0,001) между этими показателями. Это подтверждает роль возрастного угасания функции яичников как в развитии нарушений МПКТ, так и в снижении кровотока в яичниковых, маточных и спиралевидных артериях.

Профилактику остеопороза мы проводили у 15 женщин пременопаузального возраста. Критериями отбора явились: возраст от 45 лет и до наступления менопаузы, данные денситометрии, соответствующие остеопении, приближенные к значениям МПКТ, соответствующим нижней границе нормы, отсутствие противопоказаний к назначению ГЗТ. Предварительно был проведен алгоритм обследования, включающий следующую последовательность:

• Тщательный сбор соматического и гинекологического анамнеза.

• Выяснение клинических симптомов (боль в позвоночнике, ломкость ногтей, выпадение волос, кариес зубов).

• Маммографическое исследование,

• УЗ исследование эндовагинальным датчиком и определение толщины эндометрия.

• Допплерометрия сосудов матки, яичников, эндометрия.

• Денситометрия

• Кольпоскопия

• Мазок по Паппаниколау

• Гормональное исследование - определение Е2 и Р.

Средний возраст данной группы пациенток составил 4б,4±0,62.

Результаты допплерометрических параметров сосудов матки, яичников и эндометрия у пациенток, получавших

профилактическое лечение остеопороза представлены на рисунке 2.

0 ИР й ПИ □ СДО

Рис. 2. Параметры кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у женщин пременопаузального возраста с остеопенией

Средняя толщина эндометрия у женщин, получавших профилактическое лечение остеопороза в I фазе менструального цикла составила 4,5±0,01 мм. Среднее содержание кальция в см2 костной ткани (МПКТ) составило 0,91±0,012.

Кольпоскопическая картина была характерна для данной возрастной группы женщин и расценивалась как вариант нормы у всех 15 женщин.

Морфологическое исследование мазков по Паппаниколау выявило ] класс (нормальная цитологическая картина) у 10 (66,7%), цитограммы воспалительного процесса (2 класс) у 5 (33,3%) женщин изучаемой группы.

Среднее содержание Е2 в сыворотке крови изучаемой группы женщин, составило 64,2±3,1 нмоль/л, среднее содержание Р -11,4±],6нмоль/л.

Рентгенологически новообразований в молочных железах не выявлено ни у одной пациентки.

Эндометрий

Яичниковая артария

Маточная артерия

1,3+0,05 1,1±0,04

| 2,89±0,4

...........1 3,48±0,07

2,84+0,09

-".■ | 3,47±0,05 2,9±0,07

Профилактика остеопороза включала следующие назначения:

1. ГЗТ - Фемостон (эстроген-гестагенный препарат, содержащий 2 мгэстрадиола и 10 мг гидрогестерона) по 1 т. х 1 раз в день в течении 6 месяцев в непрерывном режиме.

2. Кальций ЭЗ Никомед по 1 т. х 2 раза от 3 до 6 месяцев.

3. Диета с назначением продуктов богатых содержанием кальция и фосфора. При этом учитывались возрастные потребности в кальции и содержание кальция в продуктах (стандартные таблицы).

4. Физические упражнения (зарядка каждое у тро по 20 минут или фитнес 3 р. в неделю по 1 час).

5. Рекомендации по ограничению для курящих, злоупотребляющих кофе и алкоголем. Длительность профилактического лечения составила 6 месяцев.

Результаты денситометрии до начала профилактики и после нее представлены на рисунке 3.

М1ЖТ 0,96±0,025

ИДо начала профилактики □ Через 6 месяцев

Рис. 3» Результаты профилактики остеопороза у пременопаузальных женщин с остеопенией

Как видно из приведенных данных, профилактические мероприятия в течении 6 месяцев, включающие ЗГТ, препараты кальция и витамин О, диета, содержащая необходимое количество кальция и фосфора для данной возрастной группы женщин, физическая активность, отказ от вредных привычек, были достаточно результативными. Пациентки отмечали уменьшение болей в костях, ломкости ногтей, мышечных болей.

Средний уровень МПКТ до профилактики составил 0,91±0,012, после профилактики - 0,96±0,25, то есть имела место тенденция к повышению показателей денситометр™. Однако, профилактические мероприятия должны быть более длительными, что позволит не только сохранить имеющуюся плотность костной ткани, но и увеличить ее.

Таким образом, своевременная диагностика и профилактика остеопатий дают доказанный позитивный эффект и, по-видимому, улучшат качество жизни этих женщин в постменопаузе.

. Комплексный подход, включающий препараты кальция, диету, физическую активность, ограничение вредных привычек потенцирует антирезорбтивный эффект эстроген-гестагенных препаратов.

Видится перспективным дальнейшее изучение вопросов возможности применения других ангирезорбтивных препаратов у женщин пременопаузального возраста, имеющих противопоказания к ГЗТ.

ВЫВОДЫ

1. Ранняя диагностика остеопороза у женщин старшей возрастной группы основывается на денситометрическом исследований в пременопаузальном возрасте с учетом факторов риска. Своевременная профилактика остеопороза постменопаузальных женщин заключается в проведении превентивных мер у женщин пременопаузального возраста с остеопенией.

2. Содержание Е2 в сыворотке крови у женщин пре- и постменопаузального возраста с остеопатиями достоверно (р<0,01) снижается по сравнению с данным показателем у женщин этого же возрастного периода без нарушений минерализации костной ткани. Положительная достоверная (р<0,01) корреляция (г=0,6) между показателями МПКТ и содержанием Е2 в сыворотке крови определяют дефицит эстрогенов у женщин пре- и постменопаузального возраста ведущим фактором в развитии остеопении и остеопороза.

3. Отсутствие корреляционной связи между содержанием Р в сыворотке крови и МПКТ подтверждает, что возрастное снижение уровня прогестерона не влияет на развитие остеопении и остеопороза.

4. Возрастные изменения показателей допплерометрии сосудов матки, яичников и эндометрия усугубляются по мере прогрессирования нарушений минерализации костной ткани.

5. У женщин пременопаузального возраста с остеопенией назначение Фемостона, диеты с богатым содержанием Са и Р, препаратов Са и витамина БЗ, физической активности уже через 6 месяцев дает позитивный результат, имеет место тенденция к повышению МПКТ, что показано денситометрическим исследованием. БисфосфонатБонвива является альтернативой ГЗТ в тех случаях, щс имеются противопоказания для назначения гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии факторов риска развития остеопороза таких как несбалансированное питание, курение, недостаточная физическая активность, высокий паритет, низкий интергенетический интервал, неудовлетворительный контрацептивный анамнез, отягощенный гинекологический анамнез, наличие заболевания почек, йоддефицитных состояний, заболеваний желудочно-кишечного тракта у женщин

премеиопаузального возраста показано денситометрическое исследование.

2. При отсутствии возможности проведения денситометрии возможно проведение допплерометрии- определение индекса резистентности яичниковых артерий. При выявлении индекса резистентности от 1,1 до 1,34 у женщин пременопаузального возраста можно предполагать наличие остеопении, выше 1,34 -оетеопороз. Данные параметры допплерометрического исследования у женщин пре- и постменопаузального возраста являются надежными прогностическими критериями НМПКТ у женщин пре- и постменопаузального возраста. При наличии клинических признаков остеопатии (боли в позвоночнике, ломкость ногтей, выпадение волос, кариес зубов) и повышение ИР яичниковой артерии более 1,1 у женщин пременопаузального возраста показана профилактика остеопороза.

3. С целью профилактики остеопороза в постменопаузе у пременопаузальных женщин с остеопенией показано назначение фемостона по 1 таблетке 1 раз в день в непрерывном режиме, Кальций D3 Никомед по 2 таблетки 2 раза в день, рекомендации здорового образа жизни. Минимальная длительность лечения 6 месяцев.

4. При наличии противопоказаний к ГЗТ у женщин пременопаузального возраста целесообразно назначение бисфосфоната Бонвива по 1 таблетке 1 раз в месяц в течение минимально 6 месяцев. Препараты кальция, диета, физическая активность, отказ от вредных привычек потенцирует действие Бонвива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осгеопороз у многорожавших женщин активного репродуктивного возрастаV/ Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Душанбе, 2006. -С. 3 8-40 (соавторы: Муджиддинова Ш.Д., Камилова М.Я.).

2. Постменопаузальный остеопороз - новый взгляд на старую проблему // Ж. «Здравоохранение Таджикистана». -Душанбе, 2006. - №4. - С. 63-66 (соавторы: Нарзуллаева Е.Н., Камилова М.Я.).

3. Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики постменопаузального остеопороза // Ж. «Здравоохранение Таджикистана». - Душанбе, 2007. - №3. -С. 63-68.

4. Содержание эстрадиола и допплерометрические показатели маточного кровотока у женщин с остеопорозом перименопаузального периода // Материалы научно-практической конференции ТИППМК. - Душанбе, 2007. - С. 218-220 (соавторы: Камилова М.Я., Нарзуллаева З.Р.).

5. Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп // Методические рекомендации. - Душанбе, 2008. - 14 с. (соавторы: Камилова М.Я., Муджиддинова Ш.Д.).

6. Изменения кровотока сосудов яичников у женщин постменопаузального возраста с остеопенией и остеопорозом //' Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. - Москва, 2008. -С. 372 (соавторы: Камилова М.Я.).

7. Результаты ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани и профилактики остеопороза у женщин пременопаузального возраста с остеопенией // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 128-133 (соавторы: Камилова М.Я.).

1 . Патент на изобретение №162 «Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста» (соавторы: Камилова М.Я.).

Разрешено в печать 27.01.2009 г. Формат 60x84 1/+6 Обьем 1.0усл.п.л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Акбиева, Розия Фатхудиновна :: 2009 :: Душанбе

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные взгляды на остеопороз у женщин пре- и постменопаузального возраста (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология остеопороза женщин пре- и постменопаузального возраста.

1.2. Этиология, патогенез и факторы риска пре- и постменопаузального остеопороза.

1.3. Особенности кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия в пре- и постменопаузальные периоды.

1.4. Диагностика остеопороза.

1.5. Профилактика и лечение остеопороза.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинические группы.

2.2. Методы исследований

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Факторы риска остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста.

3.2. Содержание эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) в сыворотке крови женщин с нарушениями МПКТ в пре- и постменопаузальном возрасте.

3.3. Изменение кровотока сосудов матки, яичников и эндометрия у пре- и постменопаузальных женщин с нарушениями минерализации костной ткани.

3.4. Результаты профилактики остеопороза у пременопаузальных женщин с остеопенией.

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Акбиева, Розия Фатхудиновна, автореферат

Актуальность темы. По данным комитета экспертов ВОЗ (доклад рабочей группы ВОЗ, Женева) [21] остеопороз занимает 4-е место по социально-экономической значимости после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и сахарного диабета. Данное заболевание встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. При этом наиболее высок удельный вес остеопатий в пре- и постменопаузе [44, 130].

Согласно данным Medlinks.ru [146] около 10% всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. В России среди лиц в возрасте старше 50 лет остеопороз выявлен у 30,5-33,1% женщин [12]. Остеопоротические переломы, являющиеся одной из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста, встречаются у каждой восьмой женщины 60-70 лет в Европе, у каждой четвертой в США [32, 35, 37]. Эпидемиологические исследования в России показали, что частота переломов в связи с остеопорозом у женщин старшей возрастной группы составила 115,5 на 100 000 человек [36, 42].

Общеизвестно, что основным фактором, определяющим развитие остеопороза в пре- и постменопаузе является дефицит эстрогенов, обусловленный возрастным угасанием функции яичников. Однако, несмотря на гипофункцию яичников у любой женщины данной возрастной группы, не у всех из них развиваются остеопения и остеопороз. Эпидемиологические исследования [54] показывают, что у 3 из 4 женщин в пременопаузе минеральная плотность костей сохраняется. Данная статистика подтверждает необходимость дальнейшего изучения вопросов патогенеза остеопороза. В настоящее время недостаточно идентифицированы факторы, определяющие развитие остеопении в пре- и постменопаузе.

Актуальность остеопороза обусловлена также экономической стороной терапии этой патологии. Экономические затраты на лечение остеопороза составляют в службе здравоохранения США — 14 млрд. долларов, в Великобритании - 750 млн. фунтов стерлингов, в России - 300 млрд. российских рублей. В связи с этим изучение вопросов ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани и своевременная профилактика остеопороза позволит уменьшить частоту остеопоротических переломов. Гораздо эффективнее и дешевле лечить женщин на ранних стадиях заболевания, чем тяжелые формы остеопороза и их последствия.

Если раньше считалось, что проблемой остеопороза должны заниматься травматологи, то на сегодняшний день взгляд на это изменился. Остеопороз в пре- и постменопаузе — проблема многих смежных медицинских специалистов. Поэтому изучение данной патологии гинекологами внесет определенный вклад в решение проблемы остеопороза. Большой интерес представляют вопросы изучения связи остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста с особенностями акушерского и гинекологического анамнеза. При этом важно учитывать региональные особенности Таджикистана, такие как высокий уровень рождаемости при низком интергенетическом интервале, высокую распространенность гинекологической заболеваемости в различные возрастные периоды женщин, низкий процент использования гормональной контрацепции, отсутствие должного внимания к женщинам старшей возрастной группы, недостаточная информированность населения об остеопорозе. До настоящего времени встречаются единичные работы в Таджикистане, посвященные вопросам изучения нарушений минерализации костной ткани у пре- и постменопаузальных женщин.

Таким образом, идентификация факторов риска остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста, ранняя диагностика НМКТ и своевременные превентивные меры позволят внести вклад в улучшение обслуживания женщин старшей возрастной группы.

Цель настоящей работы состоит в разработке ранних диагностических критериев снижения минеральной плотности костной ткани и алгоритма профилактики остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста.

Для достижения цели в настоящей работе определены следующие задачи:

1. Выявление факторов риска развития остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста.

2. Изучение взаимосвязи секреции гормонов яичников Е2, Р и минеральной плотности костной ткани у женщин пре- и постменопаузального возраста.

3. Выявление некоторых клинических и параклинических, прогностических критериев развития остеопении и остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста.

Научная новизна работы

Впервые выявлена тесная связь между минеральной плотностью костной ткани и изменениями кровотока в сосудах матки, яичников, эндометрия у женщин пре- и постменопаузального возраста, что подтверждено полученной достоверной отрицательной корреляцией между индексом резистентности (ИР) и минеральной плотностью костной ткани (МПКТ), пульсационным индексом (ПИ) и МПКТ, систоло-диастолическим отношением (СДО) и МПКТ сосудов матки, яичников и эндометрия, при этом наиболее тесная обратная корреляционная связь установлена между ИР яичниковых артерий и МПКТ.

Практическая значимость

С целью прогнозирования НМПКТ у женщин пре- и постменопаузального возраста предложен допплерометрический метод определения индекса резистентности яичниковых артерий, имеющий достоверную обратную корреляционную связь (г= - 0,99; р<0,001) с МПКТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитию остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста жительниц Таджикистана способствуют следующие факторы: низкая информированность об возрастных изменениях в пре- и постменопаузальном периоде, несбалансированное питание, особенности акушерского анамнеза (высокий паритет при низком интергенетическом интервале), высокая частота хронических пиелонефритов, йодцефицитных состояний.

3. Изменения кровотока сосудов матки, яичников, эндометрия в пре- и постменопаузальном возрасте также как и нарушение минерализации костной ткани связаны с возрастной гипофункцией яичников, что подтверждается полученной отрицательной достоверной корреляцией между содержанием Е2 и индексом резистентности яичниковых артерий, сосудов матки и эндометрия. 4. Минеральная плотность костной ткани у женщин пре- и постменопаузального возраста имеет тесную обратную связь с индексом резистентности яичниковых артерий.

Внедрения результатов исследования в практику

Получено подтверждение №162 от 30.06.2008 г. на изобретение «Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста».

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2007 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ (24.09.2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, включая методические рекомендации. Имеется патент на изобретение №162 «Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками. Библиография состоит из 188 источников литературы, в том числе 85 на русском и 103 на английском языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя диагностика и профилактика остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста"

выводы

1. Ранняя диагностика остеопороза у женщин старшей возрастной группы основывается на денситометрическом исследовании в пременопаузальном возрасте с учетом факторов риска. Своевременная профилактика остеопороза у женщин постменопаузального возраста заключается в проведении превентивных мер у женщин пременопаузального возраста с остеопенией.

5. У женщин пременопаузального возраста с остеопенией назначение Фемостона, диеты с богатым содержанием Са и Р, препаратов Са и витамина О, физической активности уже через 6 месяцев дает позитивный результат, имеет место тенденция к повышению МПКТ, что показано денситометрическим исследованием. Бисфосфонат Бонвива является альтернативой ГЗТ в тех случаях, где имеются противопоказания для назначения гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При отсутствии возможности проведения денситометрии возможно проведение допплерометрии - определение индекса резистентности яичниковых артерий. При выявлении индекса резистентности 1,1 до 1,34 у женщин пременопаузального возраста можно предполагать наличие остеопении, выше 1,34 — остеопороз. Данные параметры допплерометрического исследования являются надежным прогностическим критерием НМПКТ у женщин пре- и постменопаузального возраста. При наличии клинических признаков остеопатий (боли в позвоночнике, ломкость ногтей, выпадение волос, кариес зубов) и повышение ИР яичниковой артерии более 1,1 у женщин пременопаузального возраста показана профилактика остеопороза.

3. С целью профилактики остеопороза в постменопаузе у пременопаузальных женщин с остеопенией показано назначение Фемостона по 1 таблетке 1 раз в день в непрерывном режиме, кальций БЗ Никомед по 2 таблетки 1 раз в день, рекомендации здорового образа жизни. Минимальная длительность лечения 6 месяцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Акбиева, Розия Фатхудиновна

1. Андреева Е.А. Эффективность и переносимость нового низкодозированного препарата для терапии климактерических расстройств анжелик. // Гинекология. М., 2005. - №7. - С. 2.

2. Асанов А.Ю., Демикова Н.С., Морозов С.А. Основы генетики и на следственные нарушения у детей. М., 2003. - С. 101-102.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремынская В.Н. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М., 2002. - С. 688-697.

4. Баркова Т.В., Беневоленская Л.И., Бакулин A.B. Изучение эффективности и переносимости препарата фосамакс у женщин с постменопаузальным остеопорозом по сравнению с плацебо // Остеопороз и остеопатии. М., 1998.-№2.-С. 33-36.

5. Бахтиярова С.А, Лесняк О.М. Дефицит витамина D среди пожилых людей. // Общая врачебная практика. М., 2004. - №1. - С. 26-32.

6. Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты в терапии и профилактике остеопороза // Российская ревматология. М., 1998. - №2. - С. 2-9.

7. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. // Консилиум. М., 2000. - №2. - С. 240-244.

8. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине. // Научно-практ. ревматол. М., 2005. - №1. - С. 4-7.

9. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. - 2003. - С. 217-244.

10. Ю.Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты и остеопороз. Руководство по остеопорозу / Под ред. проф. Л.И. Беневоленской М.: БИНОМ. - 2003. -С. 196-216.

11. П.Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов. // Тезисы III Российского симпозиума по остеопорозу. — СПб., 2000.-С. 58-60.

12. Беневоленская JI.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2005. - 171 с.

13. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина. - 1989. -С. 75.

14. Н.Власова И.С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. М., 1998. - №2. - С. 13-15.

15. Власова И.С., Рубченко Т.И. Изучение минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков методом количественной компьютерной томографии у женщин с хирургической менопаузой. // Остеопороз и остеопатии. М., 1999. - №4. - С. 16-18.

16. Гиншер Е.К. Медицинская генетика. -М., 2003. С. 81-83.

17. Дедов И.И., Андреева E.H. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника, лечение. // Методическое пособие для врачей. — М., 2001.-24 с.

18. Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения. // Методическое пособие для врачей. М., 1999. - С. 62.

19. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. Роль и место бисфосфонатов в профилактике и лечения остеопороза, 10-летний опыт применения алендроната (аловел). Эндрокринный научный центр РАМН. М., 2005. -С.1-20.

20. Дедов И.И., Чернова Г.О., Григорян O.P., Игнатков В.Я. Костная денситометрия в клинической практике. // Остеопороз и остеопатии. М., 2000.-С. 13-15.

21. Доклад рабочей группы ВОЗ. Женева, 1994. - С. 183.

22. Иловайская И.А., Марова Е.И. Остеопороз и остеопатии. М., 2000. -№3.- С. 37-40.

23. Капустин С.В., Пиманов С.И. УЗИ в таблицах и схемах. Витебск, 2005. -С. 58-59.

24. Кочеткова Е.А., Соловьева А.С., Белых'О.А., Дицель Н.А., Понова С.В. Метаболический синдром и его влияние на костное ремоделирование // Российский семейный врач. М., 2006. - №4. - С. 44-49.

25. Кулаков В.И., Серов В.Н. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. -М.: Литтерра, 2005. №9. - С. 581-586; 609-614.

26. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М., 2001. -685 с.

27. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз. Методическое руководство. -М., 1997.-24 с.

28. Лепарский Е.А. Социально-экологические аспекты остеопороза. // Информационно-аналитическое управление Аппарата Совета Федерации Совета ФРРФ. 2000.

29. Лесняк О.М. Медикаментозные методы лечения остеопороза. // Consilium Medicum. М., 2005. - №1. - С. 7.

30. Лесняк О.М. Остеопороз позвоночника. // Consilium Medicum. М., 2004.- №8. С. 6.

31. Лесняк О.М. Постменопаузальный остеопороз. // Гинекология. М., 2004. -Т.6.-№3.-С. 24-30.

32. Лесняк О.М., Кузнецова Е.В., Кузнецова H.A., Кузнецова Н.И. Эпидемиологические характеристики переломов дистального предплечья в старших возрастных группах жителей Екатеринбурга // Научно-практическая ревматология. — М., 2000. №3. - С. 12-17.

33. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. М., 2003. - №3. - С. 2-5.

34. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации и эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D. // Рос. семинар врачей. М., 2004. - №1. - С. 22-27.

35. Маличенко С.Б. Постменопаузальный симптомокомплекс: роль кальция и витамина D в развитии, профилактике и лечении клинических проявлений эстрогенного дефицита. // Ревматология. М., 2005. - №8. - С. 7.

36. Марева В.И. Остеопороз и остеопения. М., 1998. - С. 8-12.

37. Марова Е.И. и соавт. Нейроэндокринология. Ярославль: Диа-Пресс. -1999.-С. 423-484.

38. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. // Руководство по остеопорозу. / Под ред. проф. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ - 2003. - С. 10-53.

39. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального от дела предплечья среди городского населения России. // Остеопороз и остеопатии. М., 1999. - №3. - С. 2-6.

40. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота остеопоретических переломов основных локализаций среди городского населения России. // Научно-практическая ревматология. М., 2001. - №3. -С. 75.

41. Мищенко Е.Б. Оценка внешних и внутренних факторов риска развития остеопороза // Сборник тезисов научно- практической конференциимолодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». СПб.: СПбМАПО. - 2006. - С. 31

42. Насонов Е.Л. и соавт. Проблема остеопороза в ревматологии. М., 1997. -429 с.

43. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. // Остеопороз и остеопатии. М., 2004. - №2. - С. 11-13.

44. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. / Под ред. В .И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литтерра - 2005. - №9. - С. 581586; 609-614.

45. Репина М.А. Заместительная гормональная терапия в вопросах и ответах. М.: МЕДпресс-информ - 2005.

46. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. III. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение.

47. Пер. с анг. М СПб: Бином, Невский диалект. - 2000. - 560 с.

48. Рожинская Л.Я. Анальгетический эффект кальцитонина у пациентов с остеопорозом. // Клин, фармакол. и тер. М., 2003. - №12(1). - С. 1-4.

49. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние на параметры качества кости антирезорбтивных препаратов, результаты исследования QUEST // Остеопороз и остеопатии. М., 2003. - №3. - С. 25-29.

50. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М.: Крон-Пресс. - 1996. - С. 208.

51. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практическое руководство для врачей. М., 2000. - 39 с.

52. Рожинская Л.Я. Постменопаузальный и сенильный остеопороз: современные возможности диагностики, профилактики и лечения. // Consilium medicum. М., 2003. - №12. - С. 5.

53. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и др. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. // Остеопороз и остеопатии. М., 2001. - №1. - С. 29-33.

54. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и др. Результаты лечения постменопаузального остеопороза бисфосфонатом-фосамаксом // Остеопороз и остеопатии. М., 1998. - №2. — С. 28-32.

55. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Мищенко Б.П. с соавт. Лечение тяжелой формы постменопаузального остеопороза кальцитонином: применение интраназального миакальцика в интермиттирующем режиме. // Остеопороз и остеопатии. М., 1999. - №3. - С. 23-27.

56. Родионова С.С. Системный остеопороз. Метаболические остеопатии. // Материалы научно-практической конференции. М., 1993. - С. 13-27.

57. Руководство по остеопорозу. / Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином - 2003. - С. 217-244.

58. Скрипникова И.А., Косматов О.В. Результаты длительного лечения постменопаузального остеопороза бисфосфонатом-фосамаксом // Остеопороз и остеопатии. М., 2004. - №1. - С. 16-19.

59. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Оганов B.C. с соавт. Лечение постменопаузального остеопороза Миакальциком назальным аэрозолем. // Остеопороз и остеопатии. - М., 2001. — №1. - С. 16-19.

60. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия: уроки последних лет. // Практ. гинекол. М., 2005. - №4. - С. 5-6.

61. Сметник В.П. Медицина климактерия. М., 2006. - 31 с.

62. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз: принципы заместительной гормонотерапии. // Остеопороз и остеопатии. М., 1998. -№2.-С. 10-12.

63. Сметник В.П., Болдырева Н.В., Дьяконова A.A. Сравнительная оценка эффективности пероральной, трансдермальной форм ЗГТ при лечении постменопаузального остеопороза и остеопении. // Остеопороз и остеопатии. М., 2001. - №2. - С. 28-31.

64. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Климактерический период. // Неоперативная гинекология. М.: Медицина. - 1997. - С. 108.

65. Терновой С.К., Власова И.С., Сорокин А .Я. Минеральная плотность позвонков у российской популяции по результатам количественной компьютерной томографии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. М., 1998. - №6. - С. 36-42.

66. Торопцова Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза: роль препаратов кальция и витамина D. // Гинекол. эндокринол. М., 2005.-№9.-С. 7.

67. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Постменопаузальный остеопороз -новые подходы к оценке эффективности антирезорбтивной терапии Миакальциком. // Рус. мед. журн. М., 2004. - №12 (2). - С. 3-6.

68. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Уровень витамина D в сыворотке крови у женщин в постменопаузе. // Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль, 2005. - С. 97-98.

69. Торопцова Н.В., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. Миакальцик -интраназальный спрей: эффективность и переносимость при лечениипостменопаузального остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. -М., 1999. — №2. — С. 13-15.

70. Торопцова Н.В., Никитинская O.A., Беневоленская Л.И. Новый бисфосфонат Бонвива для лечения постменопаузального остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. М., 2006. - №2. - С. 42-45.

71. Трапезников H.H. Поддубная И.В. Справочник по онкологии. М.: КАППА. - 1996. - С. 195-206.

72. Чеботникова Т.В., Мельниченко Т.Н. Период перименопаузы у женщин с синдромом поликистозных яичников в анамнезе // Проблемы репродукции. М., 2007. - №1. - С. 50-56.

73. Чернова Т.О. Методы получения изображения и количественный анализ при денсиметрических исследованиях. // Российский конгресс по остеопорозу. М., 2003. - С. 68-69.

74. Чернова Т.О. Рентгенологическая диагностика остеопороза. // В кн.: Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. -М.: ГЭОТАР-Медиа. 2005. - С. 38-41.

75. Чечурин P.E., Ахметов A.C., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости. // Остеопороз и остеопатии. М., 1999. - №4. - С. 7-10.

76. Чечурин P.E., Рубин М.П. Диагностическая достоверность результатов денситометрии скелета. // Радиология (практика). М., 2003. - №4. - С. 36-37.

77. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза (лекарственные средства для лечения и профилактики). М.: Мед. информ. агентство. - 2002. — С.57-72.

78. Ahlstrom М., Pekkinen М., Riehle U., Lamberg-Allardt С. Extracellular calcium regulates parathyroid hormone-related peptide expression in osteoblasts and osteoblast progenitor cells // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 3.-P. 483-490.

79. American Association of Clinical Endocrinologists. 2001 medical guidelines for clinical practice for the prevention and management of postmenopausal osteoporosis. // Endocr Pract. 2001. - Vol. 7. - P. 294-312.

80. Aspray T.J., Yan L., Prentice A. Parathyroid hormone and rates of bone formation are raised in perimenopausal rural Gambian women // Bone. -2005. Vol. 36. - Issue 4. - P. 710-720.

81. Bannell K.L., Malcom S.A., Warh I.D., Brukner P.D. Skeletallffects of menstrual Distushances in athletes scand // I. Mend Scisportts. 1997. -Vol.7 (5).-P. 261-273.

82. Bauss F., Russel RG. Ibandronate in osteoporosis: preclinical data and rationall for intermittent closing. // Osteoporosis Int. 2004. - Vol.15. - P. 423-433.

83. Bourne T.H., Campbell S., Steer C.V., Poyston P., Collins W.P. Detection of endometrial cancer by transraginal netrasonography with color flow imaging and blood flour analysis: a preliminary report // Gynecol. Oncol. 1991. -Vol. 40. -P 253-259.

84. Bourne T.H., Campbell S., Whitehead M.I. et al. Detection of endometrial cancer in postmenopausal women by transvaginal ultrasoundgraphy and color flour image //Br. Med. I. 1990. - Vol. 301. - P. 369-370.

85. Chesnut C.H. Ill, Rosen C.J. et al. Reconsidering the effects of antiresorptive therapies in reducing osteoporotic fractures. // Bone Miner Res. 2001. -Vol.16.-P. 2163-2172.

86. Christvansen J. Treatment of osteoporosis. Treatment of the postmenopausal women: Basis and clinical aspects. // Ed by Lobon A New York. 1994. - P. 183-195.

87. Cooper C., Emkey R.D., McDonald R.H. et al. Efficacy and safety of oral weekly ibandronate in the treatment of postmenopausal osteoporosis. // J. Clin

88. Endocrinol Metab. 2003. - Vol. 88. - P. 4609-4615.

89. Cranney A., Tugwell P., Zytaruk N. et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IV. Meta-analysis of raloxifene for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. // Endocr Rev. — 2002. Vol. 23. - P. 524-528.

90. Crilly R.C. Jones M.M., Vormal A. et al. Rise in plasma alkaline phosphatase at the menopause. // Clinsci. 1980. - Vol. 53. - P. 341-342.

91. Cryer B., Bauer D.C. Oral bisphosphonates and upper gastro-intestinal tract problems: what is the evidence? // Mayo Clin Proc. 2002. - Vol.77. - P. 1031-1043.

92. Cummings S.R., Karpf D.B., Harris F. et al. Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive agents. // Am J. Med. 2002. - Vol. 112. - P. 281-289.

93. Cummings S.R., Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1761-1767.

94. D'Amelio P., Grimaldi A., Di Bella S. et al. Estrogen deficiency increases osteoclastogenesis up-regulating T cells activity: A key mechanism in osteoporosis // Bone, In Press. Corrected Proof, Available online. 2008.

95. Delmas P.D. Treatment of postmenopausal osteoporosis. // Lancet. 2002. -Vol. 359.-P. 2018-2026.

96. Duboeuf F., Sornay-Rendu E., Garnero P. et al. Cross-sectional and longitudinal assessment of pre- and postmenopausal bone loss with a portable forearm X-ray device: The Ofely study // Bone. 2000. - Vol. 26. - Issue 2. -P. 131-135.

97. Dunn C.J., Goa K.L. Risedronate: a review of its pharmacological properties and clinical use in resorptive bone disease. // Drugs. 2001. - Vol.61. - P.685.712.

98. E1-Sherif H.E, Kamal R., Moawyah O. Hand osteoarthritis and bone mineral density in postmenopausal women; clinical relevance to hand function, pain and disability // Osteoarthritis and Cartilage. -2008. Vol. 16. - Issue 1. - P. 12-17.

99. Felsenberg D., Hanley D.A., Johnson M.D. et al. Risedronate significantly reduces moderate and severe vertebral fractures by 70% in one year. // J Bone Miner Res. 2002. - Vol. 17(1). - P. 207.

100. Fleisch H. Bisphosphonates mechanism of action. // Endocr. Rev. 1998. -Vol.19.-P. 80-100.

101. Gallagher J.C. Role of estrogens in the management of postmenopausal bone // Loss. Rheumatic Die clin North Am. 2001. - Vol. 27(1). - P. 143-162.

102. Gambacciani M., Aloysio D., Elia D. et al. Quantitative ultrasound (QUS) of bone in the management of postmenopausal women // Maturitas. 2004. -Vol. 47. - Issue 2. - P. 139-149.

103. Gambacciani M., Cappagli B., Ciaponi M. et al. Ultra low-dose hormone replacement therapy and bone protection in postmenopausal women // Maturitas. 2008. - Vol. 59. - Issue 1. - P. 2-6.

104. Gambacciani M., Cappagli B., Lazzarini V. et al. Longitudinal evaluation of perimenopausal bone loss: Effects of different low dose oral contraceptive preparations on bone mineral density // Maturitas. 2006. - Vol. 54. - Issue 2.-P. 176-180.

105. Garnero P., Delmas P.D. Biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. 2nd edn. San Diego, CA: // Osteoporosis. 2001. - Vol. 2. - P. 459-77.

106. Garnero P., Sornay-Rendu E., Claustrat B., Delmas P.D. Bio chemicalmarkers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study. // J. Bone Miner Res. — 2000. -Vol. 15.-P. 1526-1536.

107. Giguere Y., Rousseau F. The genetics of osteoporosis: 'complexities and difficulties // Clinical Genetics. 2000. - Vol. 57. - Issue 3. - P. 161-169.

108. Goldstein S.R., Nanavati N. Adverse events that are associated with the selective estrogen receptor modulator levormeloxif-ene in an aborted phase III osteoporosis treatment study. // Am J. Obstet Gynecol. 2002. - Vol. 187. -P. 521-527.

109. Greendale G.A., Edelstein S., Barret-Connor E. Endogenous Sex steroisds and bone women and men: the Rancho Bernado study // Y.Bone Mines Kes. -1997.-Vol. 12(2).-P. 1833-1843.

110. Gruber H., Grigsby J., Chesnut C. Osteoblast number after calcitonin theropy: a retrospective study of paired biopsies obtained during long- termcalcitonin therapy in postmenopausal osteoporosis. // Calcif. Tissue Int. 2000. -Vol.66.-P. 29-34.

111. Guyatt G.H., Cranney A., Griffith L. et al. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis and the relationship between bone density and fractures. // Endocrinol Metab Clin N Am. 2002. - Vol. 31. - P. 659-679.

112. Heaney R.P., Abrams S., Dawson-Hughes B. et al. Peak bone muss. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol. 2. - P. 985-1009.

113. Heaney R.P., Zizic T.M., Fogelman I. et al. Risedronate reduces the risk of first vertebral fracture in osteoporotic women. // Osteoporos Int. 2002. -Vol. 13.-P. 501-503.

114. Heershe I.N., Bellous C.C., Ishido I. The decrease in bone mass associated with aging and menopause. // Prosthet Dend 1998. - Vol. 79(1). - P. 14-26.

115. John H., Mattox P. Combined oral hormone replacement therapy formulations // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2001. Vol. 185. - Issue 2.-Part 2.-P. 38-46.

116. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. // Lancet. -2002.-Vol. 359.-P. 1929-1936.

117. Kanis J.A., Oden A., Johnell O. et al. The burden of osteoporosis fractures a method for setting intervention thresholds. // Osteoporosis Int. 2001. -Vol.12.-P. 417-427.

118. Keen R.W., Kelly P.Y. Genetic factors in osteoporosis. What are the implications for prevention and treatmen. // Drugs Aging. 1997. - Vol. 11(5).-P. 333-337.

119. Khan A.A., Syed Z. Bone Densitometry in Premenopausal Women: Synthesis and Review // Journal of Clinical Densitometry. 2004. - Vol. 7. - Issue 1. -P. 85-92.

120. Kupesic S., Kurjak A. Drug influence on uterine perfusion / ED. by Kurjak A.N.Y., L: The Parthenon Publ. Gr. 1995. - P 91-97.

121. Kupesic S., Kurjak A. Ovarion senescence and its significance on uterin and ovarian perfusion // Fertil steril. 1995. - Vol. 64. - P. 532-537.

122. Kupesic S., Kurjak A. Uterine perfusion // Ultrasound and the uterus / Ed by Kurjak A. NY: L: The Parthenon Publ; Gr. 1995. - P. 87-90.

123. Kurjak A., Shalan H., Kupesic S. et al. Transvaginal color Doppeer sonography in assessment of pelvic tumor vascularity // Ultrasound Obset.Gynecol. 1993. - Vol. 3. - №2. - P. 137-154.

124. Langdahl B.L., Uitterlinden A.G., Ralston S.H. et al. Large-scale analysis of association between polymorphisms in the transforming growth factor beta 1gene (TGFB1) and osteoporosis: The GENOMOS study // Bone. 2008. -Vol. 42. - Issue 5. - P. 969-981.

125. Lange-Collett J., Schumann L. Promoting Health Among Perimenopausal Women through Diet and Exercise // Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003. - Vol. 14. - Issue 4. - P. 172-179.

126. Larroude M., Moggia M., Yantorno M. et al. Postmenopausal women with osteoporosis asymptomatic vertebral fracture prevalence and vitamin D deficit // Bone. 2007. - Vol. 41. - Issue 6. - P. 7.

127. Leslie W.D., Weiler H.A., Lix L.M., Nyomba B.L.G. Body composition and bone density in Canadian White and Aboriginal women: The First Nations Bone Health Study // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 5. - P. 990-995.

128. Li S., Wagner R., Holm K., Lehotsky J., Zinaman M.J. Relationship between soft tissue body composition and bone mass in perimenopausal women // Maturitas. 2004. - Vol. 47. - Issue 2. - P. 99-105.

129. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporoses. // Am J. Med. 1997. - Vol. 103(2). - P. 3-11.

130. Luckey M.M., Gilchrist N., Bone H.G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 35 milligrams once weekly and 5 milligrams, daily in the prevention of postmenopausal osteoporosis. // Obstet Gynecol. 2003. -Vol. 101.-P. 711-721.

131. Manolagas S.C. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. // Endocr Rev. 2000. - Vol. 21. - P. 115-137.

132. Marcus R., Wong M., Heath H. Ill, Stock J.L. Antiresorptive treatment of postmenopausal osteoporosis: comparison of study designs and outcomes in large clinical trials with fracture as an endpoint. // Endocr Rev. 2002. - Vol. 23.-P. 16-37.

133. Martin J.C., Marion K., Campbell M., David M., Reid A. Comparison of Radial Peripheral Quantitative Computed Tomography, Calcaneal Ultrasound, and Axial Dual Energy X-Ray Absorptiometry Measurements in Women

134. Aged 45-55 yr // Journal of Clinical Densitometry. 1999. - Vol. 2. - Issue 3. -P. 265-273.

135. Mc Clung M.R., Geusens P., Miller P.D. et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. // N Engl J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 333-340.

136. Meier C., Woitge H.W., Witte K. et al. Supplementation with oral vitamin D3 and calcium during winter prevents seasonal bone loss; a randomized controlled open- label prospective triavel. // J. Bone Miner Res. 2004. - Vol. 19 (8).-P. 1221-1230.

137. Optimal calcium Intake. NIH Consensus Statement. 1994. - Vol. 12. - P. 122

138. Osteoporosis, prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement. -2000.-Vol. 17.-P. 1-45.

139. Ott S.M., Oleksik A., Lu Y., Harper K., Lips P. Bone histo-morphometric and biochemical marker results of a 2-year placebo-controlled trial of raloxifene in postmenopausal women. // Bone Miner Res. 2002. - Vol. 17. - P. 341348.

140. Pereira L.C.R., Pereira F.A., Sa M.F.S., Foss M.C., De Paula F.J.A. Parathyroid hormone secretion in women in late menopause submitted to EDTA-induced hypocalcemia // Maturitas. 2008. - Vol. 59. - Issue 1. - P. 91-94.

141. Rena S., Morag G., David M., Reid M.D. Lifestyle factors for promoting bone health in older women // Journal of Advanced Nursing. 2004. - Vol. 6. - P. 603-610.

142. Rhee Y., Kim K.M., Shin D.Y. et al. Persistence is important in effectiveness of various anti-resorptive agents in Korean postmenopausal women with osteoporosis // Bone. 2008. - Vol. 42. - Supple. 1. - P. 84.

143. Ross P.D., Kress B.C., Parson R.E. et al. Serum bone alkaline phosphatase and calcaneus bone density predict fractures: a prospective study. // Osteoporos Int. 2000. - Vol. 11. - P. 76-82.

144. Sarkar S., MitJak B.H., Wong M. et al. Relationships between bone mineral density and incident vertebral fracture risk with raloxifene therapy. // Bone Miner Res.-2002.-Vol. 17.-P. 1-10.

145. Schimmer R.C., Bauss F. Effect of daily and intermittent use of ibandronate on bone mass and bone turnover in postmenopausal osteoporosis: a review of three phase II studies. // Clin Ther. 2003. - Vol. 25. - P. 19-34.

146. Schnitzer T., Bone H.G., Crepaldi G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. // Aging (Milano). 2000. - Vol. 12. - P. 1-12.

147. Seeman E., Delmas P.D. Reconstructing the skeleton with intermittent parathyroid hormone. // Trends Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 12. - P. 281-283.

148. Sherman Sh. Preventing and Treating Osteoporosis. Strategies at the Millennium // Annals of the New York Academy of Sciences. 2001. - Vol.949.-P. 188-197.

149. Siris E.S., Miller P.D., Barrett-Connor E. et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. Results from the National Osteoporosis Risk Assessment. // JAMA. -2001. Vol. 286. - P. 2815-2822.

150. Sirola J., Kroger H., Honkanen R. et al. Factors affecting bone loss around menopause in women without HRT: a prospective study // Maturitas. 2003. -Vol. 45. - Issue 3.-P. 159-167.

151. Solomon C.G. Bisphosphonates and osteoporosis. // N Engl J. Med. 2002. -Vol. 346. - P. 642.

152. Sorokos Holbrook T.L., Edelstein S., Barrett-Connor E. Lifetime milk consumption and bone mineral density in older women. // Am. J. Public Health. 1994.-Vol. 84.-P. 1319-1322.

153. Tanko L.B., Felsenberg D., Cerwinski E. et al. Oral weekly ibandronate prevents bone loss in postmenopausal women. // Intern Med. 2003. - Vol. 254.-P. 159-167.

154. Torgerson D.J., Bell-Syer S.E. Hormone replacement therapy and prevention of vertebral fracture: a meta-analysis of randomised trials. // BMC Musculoskelet Disord. 2001. - Vol. 2. - P. 7.

155. Torgerson D.J., Bell-Syer S.E. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. // JAMA. -2001. Vol. 285. - P. 2891-2897.

156. Valtola A., Honkanen R., Kroger H. et al. Lifestyle and other factors predict ankle fractures in perimenopausal women: a population-based prospective cohort study // Bone. 2002. - Vol. 30. - Issue 1. - P. 238-242.

157. Van Daele P., Seibel M.J., Burger H. et al. Case-control analysis of bone resorption markers, disability and hip fracture risk: the Rotterdam study. // BMJ. 1996. - Vol. 312. - P. 482-483.

158. Van Schoor N.M., Visser M., Pluijm S.M.F. et al. Vitamin D deficiency as a risk factor for osteoporotic fractures // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 2. - P.260.266.

159. Varma R., Arnow S., Wilbert B.Y. et al. Relation of bone mineral Density to frequency of coronary Heart Disease. // The American Journal of Cardiology. -2008.-Vol. 101.-Issue 8.-P. 1103-1104.

160. Vieillard M.H., Maes J.M., Penel G. et al. Thirteen cases of jaw osteonecrosis in patients on bisphosphonate therapy // Joint Bone Spine. 2008. - Vol. 75. -Issue l.-P. 34-40.

161. Wallach S., Roussean G., Marti L., Azria M. Effect of calcitonin on animal and in vitro models of skeletal metabolism. // Bone. 1999. — Vol. 25(5). — P. 509-516.

162. Wasnich R.D., Miller P.D. Antifracture efficacy of antiresorptive agents are related to changes in bone density. // Clin Endocrmol Metab. 2000. - Vol. 85.-P. 231-236.

163. Watts N.B., Eriksen E., Brown J. et al. Effect of 5-year risedronate therapy on fracture reduction and bone histology and histomorphometry. // Arthritis Rheum. 2001. - Vol. 440(9). - P. 256.

164. Zalid I., Convay C., Schulman H., Irinca D. Endometrial and myometrial thickness and uterine blood flour in posmenopausal women: the influence of hormonal replacement therapy and age // J. Ultrasound Med. 1993. - Vol. 12.-P. 737-741.