Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сочетанная кранио-абдоминальная травма (клиника, диагностика и лечение)

На правах рукописи

СОВАКОВ ИЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВИЧ СОЧЕТАННАЯ КРАНИО-АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА (ТОШНИЮСДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003451712

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Щедренок Владимир Владимирович доктор медицинских наук Стрижелецкий Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич

ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » ^уос^с^^^ 2008 г. в « Ус? » час на засе-

дании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современных условиях урбанизации и механизации сочетанные и множественные травмы являются основной причиной смерти людей молодого трудоспособного возраста в развитых странах (Гуманенко Е.К., 2006; Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Григорян Г.А., 2008; Яковенко И.В., 2008; Bardenheuer M. et al., 2000; Armando B.N. et al. 2001; Adekoya N. et al. 2002). В России в 2004 г. экономические потери государства только от соче-танных травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, исчисляются в размере более 300 млрд. рублей (Афонин А.Н. и соавт., 2004; Берснев В .П. и соавт., 2004; Ишков C.B. и соавт., 2005; Казанков И.Ю. и соавт., 2006). Неблагоприятные исходы при таких повреждениях связаны с тяжестью поражения головного мозга и других анатомических областей, среди которых существенную долю составляет травма внутренних органов брюшной полости (Шапог Ю.Б., 1993; Дралюк М.Г. и соавт., 1999; Дьяченко Н.А. и соавт., 2002; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2008; Bardenheuer M. et al., 2000; Bullock M.R. et al., 2000; Basso A. et al., 2001). Рост технического оснащения производства и числа автомобильного транспорта привели к значительному увеличению травматизма во всех странах. По данным ВОЗ, в мире ежегодно получают повреждения различной тяжести 7-8 млн. человек (Метелев Е.В. и соавт., 1997; Абакумов М.М. и соавт., 2001; Баранов Г.А. 2001; Агаджанян В.В., 2003; Фраерман А.П. и соавт., 2003; Берснев В .П. и соавт., 2004; Бондаренко А.В. и соавт., 2004; Пасько В.Г. и соавт., 2004; Перцев В.И. и соавт., 2007; Armando B.N. et al., 2001; Adekoya N. et al., 2002).

За последние годы наблюдается постоянный и существенный рост числа пострадавших с сочетанными и изолированными черепно-мозговыми травмами и, в основном, за счет бытового и дорожно-транспортного травматизма (Берснев В.П. и соавт., 2004; Гальчиков Ю.И. и соавт., 2005; Трифонов С.Б. и

соавт., 2005; Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2008; Bardenheuer М. et al., 2000; Bullock M.R. et al., 2000).

Длительная, на протяжении последних 20-30 лет дискуссия об определении понятия «сочетанная и множественная травма» к настоящему времени завершилась. Сочетанная травма включает одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Множественная травма включает повреждение двух и более сегментов в пределах одной анатомической области (Горшков С.З. и соавт., 1978; Павловичев С.А., 1985; Артемьев Б.В., 1986; Фраерман А.П. и соавт., 1989; Шапот Ю.Б., 1993;Цыбуляк Г.Н., 1995, 2005; Лебедев В.В. и соавт., 2001; Гуманенко Е.К., 1999-2006; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Wilder R., 1984; Feliciano D.V. et al., 1996). Кранио-абдоминальная травма является сочетанной череппо-мозговой травмой и занимает по частоте случаев третье место. На долю повреждений живота приходиться от 1,5 до 18% от числа травм мирного времени, но их распространенность и тяжесть неуклонно продолжает нарастать (Стрижелецкий В.В., 1995; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Adekoya N. et al., 2002).

Сочетанная закрытая травма живота характеризуется высокой частотой осложнений и летальностью которая составляет от 25 до 65%, значительно увеличивается при сочетании с повреждением головного мозга. Трудности диагностики сочетанных повреждений живота часто обусловлены тяжелым общим состоянием, затруднением контакта с пострадавшим вследствие нарушения сознания, наличием симптомов повреждения других органов и систем, а также изменением типичных проявлений повреждения полых и паренхиматозных органов. На фоне травматического шока и тяжелой черепно-мозговой травмы клинические проявления повреждения органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, нивелируются или вовсе не выявляются. Слож-

кость диагностики усугубляется еще тем, что значительная часть пострадавших, в момент первичного осмотра, находится в состоянии алкогольного опьянения. Во многих стационарах у хирургов, занимающихся оказанием экстренной помощи, существует собственный подход к тактике лечения сочетанных кранио-абдоминальных повреждений, поэтому возникают диагностические ошибки и соответственно расширяются показания к лапаротомии. Летальность при эксплоративной лапаротомии долгие годы составляет 8 - 12% (Мариев

A.И. и соавт., 1976; Кочнев О.С.и соавт. 1977; Кощеев A.B., 2002; Щедренок

B.В. и соавт., 2007).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанной кранио-абдоминальной травмой на основе углубленного изучения клинического течения, симптомов и синдромов, характерных для данной категории больных, разработки алгоритмов диагностики, лечения и хирургической тактики.

Задачи работы

1. Изучить и сопоставить клинико-статистические показатели на протяжении 2004 г. при сочетанной кранио-абдоминальной травме в Санкт-Петербурге и Калуге.

2. Выделить особенности клинического течения сочетанной кранио-абдоминальной травмы в аспекте повреждении головы и тупой травмы живота.

3. Изучить клинические варианты синдрома взаимного отягощения при кранио-абдоминальной травме.

4. Разработать алгоритмы диагностики и хирургической тактики при сочетанных черепно-мозговых и абдоминальных повреждениях.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, государственный регистрационный № 0120.0602676, шифр проблемы 2500.

Наущая новизна исследования

На основе углубленного анализа госпитализированных больных изучены клинические особенности течения сочетанной кранио-абдоминальной травмы, клиники, варианты симптомов и синдромов, возникающих при кранио-абдоминальной травме.

Описаны клинические варианты синдрома взаимного отягощения при черепно-мозговой травме с ушибом головного мозга различной тяжести и тупой травме живота, а также разработаны алгоритмы диагностики и лечения этой категории пострадавших, сроки проведения дообследований.

В отличии от проведенных ранее исследований новым является то, что впервые была проведена комплексная оценка всех случаев сочетанной черепно-мозговой травмы в двух городах Санкт-Петербурге и г. Калуге, выделены в отдельную группу больные, получившие повреждение органов брюшной полости. У данной категории пострадавших изучены все особенности течения как черепно-мозговой травмы, так и повреждений органов брюшной полости. Впервые разработан современный алгоритм диагностики и лечения пострадавшего с подозрением на кранио-абдоминальную травму.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные позволят улучшить результаты диагностики и лечения больных с сочетанной кранио-абдоминальной травмой, а также уменьшить число летальных исходов данного вида повреждений на основе внедрения разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших.

Учет клинического варианта течения повреждений головного мозга в сочетании и травмой органов брюшной полости позволяет проводить своевременную диагностику и лечения того или иного синдрома, на этой основе добиться снижение числа случаев предотвратимых и условно предотвратимых летальных исходов.

Разработанные научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-абдоминальной травмой предназначены для внедрения в работу стационаров, оказывающих помощь пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ основных клинико-статистических показателей при кранио-абдоминальной травме в Санкт-Петербурге и Калуге свидетельствует о схожести ряда параметров в обоих городах с наличием более массивных и тяжелых сочетанных повреждений в мегаполисе.

2. При травме головного мозга, органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства возникают различные клинические варианты взаимного отягощения в виде церебральных и перитонеальных псевдосиндромов и синдрома взаимного перекрытия, обусловленные шоком, кровопотерей и массивностью повреждений.

3. Для своевременной диагностики кранио-абдоминальной травмы следует использовать алгоритм, основанный на данных нейровизуализации, УЗИ-исследования головы и живота, а также видеоэндоскопической лапароскопии с учетом шкалы комы Глазго.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, в работу Калужской областной больницы, городского лапароскопического центра Санкт-Петербурга на базе Елизаветинской больницы, Белгородской областной клинической больницы имени святителя Иоасафа.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции моло-

дых ученых МАЛО (Санкт-Петербург, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, в которых изложена проблема кранио-абдоминальной травмы в двух городах с различной численностью населения и инфраструктурой на протяжении единого периода времени. Рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения, изучены клиническим особенности симптомов и синдромов, возникающих при кранио-абдоминальной травме. Представлен разработанный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с кранио-абдоминальной травмой.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописи. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 146 отечественных и 75 зарубежных источников. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в учебный процесс и практическое здравоохранение. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

Исследование спланировано и проведено в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, изучены случаи кранио-абдоминальной травмы, имевшей место на протяжении

2004 г. в двух городах - Санкт-Петербурге и Калуге, а также на протяжении

2005 - 2007 г.г. - в Калуге.

С целью проведения исследования были выбраны два типичных города России: Санкт-Петербург и Калуга. При этом изучены стационарные карты больных с сочетанной кранио-абдоминальной травмой, выделены общие диагностические и лечебные принципы, применявшиеся в данной группе пострадавших.

Проведенное исследование являлось комплексным и в нем использованы различные методики, в том числе клинические, клинико-статистические и метод комплексного анализа полученных результатов. С помощью методов клинической оценки уточнены современные подходы к диагностике и лечению пациентов с кранио-абдоминальной травмой. Объектами исследования, в соответствии с выдвинутой целью, стали ЛПУ Санкт-Петербурга и Калуги, оказывающие медицинскую помощь больным с сочетанной, в том числе с кранио-абдоминальной травмой, а также система диагностики и лечения этих пациентов в целом. Наряду с этим изучали отдельные случаи обследования и лечения пострадавших с этой патологией.

Работу проводили по двум основным направлениям:

1) медико-клиническому, включающему изучение вопросов клиники, диагностики и лечения конкретных случаев оказания помощи пациентам с кранио-абдоминальной травмой;

2) медико-алгоритмизациоиному, который предусматривал анализ структуры медицинских служб, оказывающих стационарную помощь пострадавшим с сочетанной кранио-абдоминальной травмой в Санкт-Петербурге и г.

Калуге, а также разработку научно обоснованных алгоритмов с целью улучшение диагностики и лечения данной патологии.

Исследование проводили в несколько этапов. Так, на первом из них разработаны схема исследования, его программа, цель и задачи, а также уточнена методика сбора первичной информации. На втором этапе осуществляли сбор первичной информации, ее кодирование и подготовку к статистической обработке. Третий этап заключался в статистической обработке полученного материала, на последнем, четвертом этапе проводили анализ и оформление результатов исследования.

Программа комплексного клинико-статистического исследования по совершенствованию диагностики и повышению хирургической помощи больным с кранио-абдоминальной травмой в Санкт-Петербурге и Калуге состояла из трех разделов. Первый раздел программы «Анализ системы медицинской помощи больным с кранио-абдоминальной травмой в Санкт-Петербурге и Калуге» посвящен изучению сложившейся системы оказания стационарной медицинской помощи больным с этой патологией, а также проведение диагностики и лечения пострадавшим. Второй раздел программы «Изучение клини-ко-статистической характеристики и уточнение особенностей клинического течения кранио-абдоминальной травмы» содержит данные о распространенности, госпитализированной заболеваемости и смертности, а также от особенностях клинических проявлений поражения головного мозга и органов брюшной полости при КАТ. В третьем разделе «Разработка мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-абдоминальной травмой» аргументировано научное применение комплекса диагностических и лечебных мероприятий по улучшению оказания медицинской услуги пострадавшим с КАТ, в том числе и нуждающимся в хирургическом лечении.

Методики сбора информации в проведенном исследовании спланировали так, чтобы получить наиболее полные сведения о сложившейся в Санкт-Петербурге и г. Калуге системе стационарной медицинской помощи больным с

и

кранио-абдоминальной травмой, а также выявить особенности клинического течения и диагностики у таких пострадавших.

Данные из историй болезни, операционных журналов и судебно-медицинских протоколов выкопировывали в специально разработанные формы. Заполненные формы были идентифицированы на одно лицо, и анализ оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим проводили путем исследования медицинских карт стационарных больных, а также материалов судебно-медицинского исследования.

Схема оценки сложившейся медицинской помощи пострадавшему с КАТ включала стационарные мероприятия по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановку диагноза, лечение, своевременность тактических решений и соблюдение условий преемственности. Анализировали полноту сбора информации, правильность и обоснованность диагноза, соответствие лечебных и диагностических мероприятий тяжести состояния пациента, а также своевременность хирургического вмешательства.

Подвергнуты выкопировке истории болезней ЛПУ Санкт-Петербурга и г. Калуги, куда были госпитализированы пострадавшие с КАТ. Следует особо выделить многопрофильные стационары Санкт-Петербурга и прежде всего Елизаветинскую больницу, на базе которой расположен городской лапароскопический центр. В обоих городах изучены также материалы бюро судебно-медицинской экспертизы за 2004 г.

Число пострадавших с сочетанной КАТ за 2004 г. составило 1485 наблюдений. Кроме того, с целью уточнения клинико-диагностических особенностей дополнительно проведен анализ результатов комплексного клинического обследования и лечения больных, которые были госпитализированы в ЛПУ Калуги в 2005 - 2007 гг.

Дополнительные методы диагностики включали использование ультразвукового обследования пострадавших (ЭхоЭС, УЗИ органов грудной полости, брюшной полости), методов нейровизуализации (СКТ и МРТ), а также учиты-

вали данные операций на голове, брюшной полости и забрюншнном пространства.

ЭхоЭС производили на эхоэцефалоскопах ЭЭС-12 и АНГИОДИН-ЭХО/У. Для проведения УЗИ-диагностики использовали УЗИ аппараты: Toshiba 100 Falco, СА (конвекспая решетка), LA (линейная решетка), режимы работы: В, M, В+М, В+В и ESAOTE CARIS СА (конвексная решетка ), LA (линейная решетка), РА (фазированная решетка). СКТ производили на аппарате Marconi Ultra Z с матрицей 512x512, с минимальной толщиной среза 1мм, минимальное время оборота трубки 0,9 с. МРТ выполняли на аппарате Outlook prevue 023. Для диагностики ТТЖ применяли лапароцеитез, лапароскопию. Эндовидеоскопию осуществляли с помощью видеотроакара «Visiport» с инструментами фирм «Auto Suture» (США), «Ethicon» (США), «Аксиома» (Россия).

Статистическую обработку материала проводили в соответствии с основными принципами медицинской статистики с использованием современных компьютеризированных систем. На каждого пациента заполняли «Карту больного с сочетанной черепно-мозговой травмой», которая служила основанием для занесения данных в специально разработанную электронную таблицу в программе баз данных Microsoft Excel - 7,0. Таблицы включали признаки, оценивающие характер, тяжесть травмы и состояние пострадавшего, характер и степень тяжести КАТ, объем и сроки проведенного обследования, а также сроки и характер оперативных вмешательств, адекватность и своевременность хирургического и консервативного лечения. Кроме того, была проведена ретроспективная оценка прогноза травматической болезни. Достоверность различий, полученных результатов лечения в группах больных, анализировали путем сравнения расчетного и табличного критерия Стьюдента. Статистическую обработку материала проводили на основе рабочих группировочных таблиц на ПК с применением стандартного пакета прикладных программ методами параметрической статистики. Анализ статистических данных осуществляли путем расчета и сопоставления различных показателей. Для сравнительной оцен-

ки различных групп показателей применяли метод древовидного кластерного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди имевших место в Санкт-Петербурге за 2004 г. 5711 случаев с со-четанной ЧМТ, кранио-абдоминальная травма обнаружена у 1314 (23,0%) пострадавших, которая занимает третье место по частоте распространенности. В Калуге число больных с сочетанной травмой составило 394 пострадавших, из них КАТ имела место - у 171 (43,3%). Распределение больных с КАТ, госпитализированных в 2004 г. в ЛПУ Санкт-Петербурга и Калуги, по полу свидетельствуют о значительном преобладании среди пострадавших лиц мужского пола (1018 больных - 68,6%), чем женского (467 - 31,4%). При этом наиболее велика доля сочетанной КАТ среди пострадавших молодого и среднего возраста (1080 -72,6%). Следует отметить, что пациенты детского возраста (до 17 лет) среди пострадавших встречались реже, чем пожилого возраста (старше 60 лет). Распределение пострадавших по возрасту представлено в табл. 1., из которой следует, что наиболее часто страдают лица трудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение пациентов с КАТ по возрасту (п - 1485)

Возраст Число наблюдений

абс. %

До 17 лет 161 10,8%

18-39 лет 650 43,7%

40 - 60 лет 430 28,9%

Старше 60 лет 244 16,6%

Всего 1485 100,0%

Распространенность сочетанной ЧМТ составила в Санкт-Петербурге 1,2 случая на 1000 человек населения, в г. Калуге - 0,4 случая на 1000 человек населения. Близкими оказались показатели частоты тяжелой ЧМТ, наличия травматического шока, число поврежденных АО и число поврежденных сегментов живота, что свидетельствует об определенных закономерностях, имеющих место при кранио-абдоминальной травме. Однако, обращает на себя

внимание более высокая частота больничной летальности в Калуге (26,9%) по сравнению с Санкт-Петербургом (13,7%). Основные клинико-статистические показатели представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные клинико-статистические показатели кранио-абдоминальной

травмы в Санкт-Петербурге и Калуге (% и) (п-1485)

Показатели Санкт-Петербург Калуга

Распространенность на 1000 человек населения 0,4 о/ооо 0,2 о/ооо

Частота среди сочетанных повреждений 23,0% 43,3%

Ушиб головного мозга тяжелой ст. 29,3% 22,5%

Сдавлеиие головного мозга 13,4% 7,4%

Травматического шока 87,0% 69,0%

Повреждение 2-х и более АО 44,3% 32,6%

Повреждение 2-х сегментов живота 63,4% 54,7%

Больничная летальность 13,7% 26,9%

Анализ ряда клинико-статистических показателей, свидетельствуют о более массивных и тяжелых сочетанных повреждениях, которые возникают при политравме в мегаполисе, характеризующимся напряженным ритмом жизни и работы.

В различные ЛПУ госпитализированы 1485 пострадавших с КАТ. Изучение распределения больных по причине возникновения повреждения показало, что наиболее частым механизмом возникновения оказались ДТП (751 пациент - 51,1%) и кататравма (491 - 33,1%). Водители и пассажиры при ДТП пострадали в 139 (9,4%) и 121 (8,6%) случаях соответственно. Травматический шок выявлен у 1274 (85,8%) больных из них II - у 454 (36%) больных и III степени - 484 (38,0%) пострадавших.

Одним из важных факторов сочетанной кранио-абдоминальной травмы является повреждение головного мозга. Обращает на себя внимание наличие изменения сознания у 997 (67,1%) больных, что затрудняло объективную оценку имеющихся повреждений других органов и систем. Доминирующая

травма головного мозга была отмечена в 598 (40,4%) случаях наблюдения, ТТЖ преобладала у - 291 (19,6%) пострадавшего.

По характеру черепно-мозговой травмы у пострадавших с КАТ значительно превалировала, более чем у половины больных, тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени обнаружен у 794 (53,4%) пострадавших. Сложность в постановке своевременного диагноза в группе больных с КАТ вносит компрессия головного мозга, которую отмечали у 121 (8,2%) пациента. Распределение причин компрессии головного мозга у пациентов с КАТ представлено в табл. 3.

Таблица 3

Причины компрессии головного мозга у пациентов с КАТ (п = 121)

Причина компрессии головного мозга Число больных

абс. %

Субдуральная гематома 65 53,7%

Ликворная гигрома 11 9,1%

Эпидуральная гематома 9 7,4%

Вдавленный перелом и субдуральная гематома 5 4,1%

Субдуральная и внутримозговая гематома 3 2,5%

Множественные внутричерепные гематомы 28 23,1%

Всего 121 100,0%

При анализе клинической картины, данных ЭхоЭС, нейровизуализации дислокацию головного мозга диагностировали у 518 (34,9%) пострадавших.

Повреждения, возникавшими при кранио-абдоминальной травме, являлись чаще всего разрывы печени в 391 (26,3%) случае, селезенки - 218 (14,7%), повреждения почек в 279 (18,8%),. Значительную долю составляли повреждения брыжейки тонкой и толстой кишки - 127 (8,6%) пациент.

Сравнение эффективности диагностики ТТЖ с помощью УЗЙ, лапаро-центеза и лапароскопии приведено в табл. 4. Расчет данных производили с помощью кластерного анализа.

Таблица 4

Сравнение эффективности дополнительных методов исследования у больных с КАТ (п= 1485)

Вид исследования Эффективность диагностики в %

УЗИ 21,4%

Лапароцентез 14,3%

Лапароскопия 64,3%

Наличие гемоперитонеума у больного с КАТ в сочетании с легкой ЧМТ, обуславливает гипоксические изменения в стволе головного мозга, что в свою очередь приводит к развитию клинических проявлений дислокации или компрессии головного мозга. Такие состояния расценивались как псевдоцеребральные синдромы - псевдодислокационный и псевдокомпрессионный синдромы. Проявления церебральных псевдосиндромов быстро регрессируют на фойе адекватной инфузионной терапии, восполнения объема циркулирующей крови и остановке внутрибрюшного кровотечения. Отмечено возникновение псевдоперитонеального синдрома и синдрома взаимного перекрытия в виде отсутствия клиники ТТЖ, при наличии у пострадавшего тяжелого повреждения головного мозга. Особенности клинической картины у пострадавших с КАТ представлено в табл. 5.

Таблица 5

Особенности клинической картины у пострадавших с КАТ_

Клинический синдром Число наблюдений

абс. %

Псевдокомпрессионный синдром 24 18,9%

Псевдодислокационный синдром 31 24,4%

Синдром взаимного отягощения 41 32,3%

Синдром взаимного перекрытия 16 12,6%

Псевдоперитонеальный синдром 15 11,8%

Всего 127 100,0%

Как следует из табл.5., псевдодислокационный синдром выявляли у 31(24,4%) пострадавших, псевдокомпрессионный у 24(18,9%) больных. Син-

дром взаимного перекрытия отмечали у 16 (12,6%) пострадавших. Синдром взаимного отягощения развился у 41 (32,2%) пациента с КАТ. Возникновение псевдоперитонеального синдрома обнаружили у 15 (11,8%) больных.

Таким образом, кранио-абдоминальная травма представляет собой сложный в клинико-диагностическом плане патофизиологический и патомор-фологический процесс, требующий комплексного подхода к оценке, как че-

репно-мозговой травмы, так и повреждений органов брюшной полости.

Рис.1. Алгоритм диагностики КАТ.

ВЫВОДЫ

1.Распространенность кранио-абдоминальной травмы в Санкт-Петербурге и Калуге составляет соответственно 0,2 и 0,4 случая на 10 тыс. человек населения (р > 0,05), занимая среди сочетанной черепно-мозговой травмы в обоих городах третье место с преобладанием в мегаполисе более тяжелых и массивных повреждений.

2. Основными обстоятельствами травмы являются дорожно-транспортные происшествия (51,1%) и падения с высоты (33,1%,) среди пострадавших преобладают мужчины (69,0%) и лица трудоспособного возраста (72%).

3. Особенностями клинических проявлений сочетанной кранио-абдоминальной травмы развитие синдромов взаимного отягощения, церебральных и перитонеальных псевдосиндромов, синдрома взаимного перекрытия. Наличие и выраженность псевдокомпрессионного (18,9%) и псевдодислокационного (27,6%) синдромов, согласно данным кластерного анализа, зависит от степени травматического шока, числа поврежденных анатомических областей, объема кровопотери и адекватности лечебных мероприятий.

4. Корреляционный анализ позволяет установить, что клинические проявления повреждений органов брюшной полости находятся в тесной зависимости с тяжестью черепно-мозговой травмы, определяемой по данным шкалы комы Глазго, и числом поврежденных анатомических областей.

5. При сравнении методов дополнительной диагностики повреждений головы и живота установлено, что наибольшей информативностью обладают данные спиральной компьютерной томографии (95,4%) и эндовидеоскопиче-ской лапароскопии (64,3%).

6. Предложенный алгоритм обследования пострадавших с сочетанной кранио-абдоминальной травмой позволяет улучшить результаты диагностики и комплексного лечения у таких пациентов на 6 - 9 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С учетом особенностей клинических проявлений сочетанной кранио-абдоминалыгой травмы, возможности развития синдромов взаимного отягощения, церебральных и перитонеальных псевдосиндромов, синдрома взаимного перекрытия, целесообразно создать на базе многопрофильных медицинских стационаров центры сочетанной травмы, имеющие в своем распоряжение полный комплекс лечебно-диагностического оборудования и работающего в круглосуточном режиме.

Ориентируясь на обстоятельства травмы, с учетом степени нарушения сознания у пострадавшего по шкале комы Глазго, числа поврежденных анатомических областей и динамики состояния больного необходимо на фоне проведения консервативной терапии исключать возможное травмирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

С целью оптимизации диагностики пострадавших с сочетанной травмой и улучшения диагностики на госпитальном этапе предлагается алгоритм обследования больного с подозрением на кранио-абдоминальную травму, в котором отражается эталность лечебно-диагностических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соваков, И.А. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, И.А. Соваков и соавт. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2008-№ 1.-С.З-7.

2. Соваков, И.А. Особенности клиники сочетанной черепно-мозговой травмы / Щедренок В.В., Могучая О.В., Соваков И.А. и соавт. II Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2008. - № 4. - С 40 - 42.

3. Соваков, И.А. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на

модели Санкт-Петербурга) / B.B. Щедренок, E.K. Гуманенко, И.А. Соваков и соавт. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 1. - С. 62 - 64.

4. Соваков, И.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика соче-танной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.А. Соваков и соавт. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2008. - № 2 (22). - С. 736 - 737.

5. Соваков, И.А. Вопросы качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, И.А. Соваков и соавт. // Медицинская помощь. - 2008. -№ 1.-С. 43-44.

6. Соваков, И.А. Кранио-абдоминальная травма /В.В. Щедренок, В.В. Стрижелецкий, A.B. Кощеев, И.А. Соваков // Сочетанная черепно-мозговая травма. - СПб.: РНХИ им. проф. АЛ. Поленова, 2007. - С. 190 - 240.

7. Соваков, И.А. Смертность и больничная летальность при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме / О.В. Могучая, Г.А. Григорян, И.А. Соваков и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма. - СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2007. - С. 285 - 306.

8. Соваков, И.А. Смертность населения Санкт-Петербурга от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.А. Соваков и соавт. II Российский биомедицинский журнал medline. ru - 2007. - т. 8. - статья 19. - С. 184 - 191.

9. Соваков, И.А. Клинико-статистическая характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге в аспекте качества оказания медицинской помощи и вопросов профилактических мероприятий / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.А. Соваков и соавт. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2006. - № 2 - 3. - С. 56 - 61.

10. Соваков, И.А. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы и особенности дислокационного синдрома у пострадавших / В.В. Щедре-

нок, О.В. Могучая, И.А. Соваков и соавт. // Мат. научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма». - Омск, 2005. - С. 20 - 24.

11. Соваков, И.А. Проблемы диагностики и лечения сочетанной кра-пио-абдоминальпой травмы / И.А. Соваков, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко. // Поленовские чтения : Материалы Юб. Всеросс. науч.-практ. конференции. - СПб., 2006. - С. 58.

12. Соваков, И.А. Особенности диагностики у пострадавших с сочетанной кранио-абдоминальной травмой / И.А. Соваков. // Мат. научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.: МАЛО, 2006. - С. 92 - 93.

13. Соваков, И.А. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме у взрослых и детей / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. IV Всероссийского съезда нейрохирургов. - М., 2006. -С. 356-357.

14. Соваков, И.А. Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, И.А. Соваков и соавт. //Мат. IV Всероссийского съезда нейрохирургов.-М., 2006. - С.-380-381.

15. Соваков, И.А. Экспертиза качества лечебно-диагпостического процесса на основе изучения больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, И.А. Соваков и соавт. // Мат. научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». -Чебоксары, 2006. - С. 10 -12.

16. Соваков, И.А. Современные технологии анализа летальности при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, И.А. Соваков и соавт. // УкраТнський нсйрох]'рурпчний журнал. - 2006. - № 1. - С. 10-11.

17. Соваков, И.А. Повышение качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на основе анализа больничной летальности / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, И.А. Соваков и соавт. // Мат.

международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». -М., 2006.-С. 28.

18. Соваков, И.А. Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В. Щедренок, И.В. Яко-венко, И.А. Соваков и соавт. // Мат. VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара, 2006. - Том I. -С. 464 -465.

19. Соваков, И.А. Вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями в травмоцентрах второго уровня / Ю.В. Попов, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». -СПб., 2007.-С. 49-50

20. Соваков, И.А. Анализ оказания догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой линейными бригадами / A.B. Филиппов, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2007. - С. 59 -60.

21. Соваков, И.А. Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в круппом городе и пути ее совершенствования / И.В. Яковенко, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2007.-С. 66.

22. Соваков, И.А. Особенности синдрома взаимного отягощения при сочетанной черепно-мозговой травме / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.А. Соваков и соавт. // Мат. научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». - Йошкар-Ола, 2007. - С. 53.

23. Соваков, И.А. Анализ догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.В. Щедренок,

О.В. Могучая, И.А. Соваков и соавт. // Мат. зональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)». - Омск, 2007. - С. 16-21.

24. Соваков, И.А, Вопросы медицинской помощи пострадавшим с со-четанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) // И.В. Яковенко, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. зональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)». - Омск, 2007. - С. 21 -25.

25. Соваков, И.А. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. зональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)». - Омск, 2007. -С. 25-30.

26. Соваков, И.А. Качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на различных этапах ее оказания / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Полсновские чтения». — СПб., 2008.-С. 61.

27. Соваков, И.А. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, И.А. Соваков и соавт. // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». -СПб.,2008.-С. 61-62.

28. Соваков, И.А. Организация медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в городах с различной численностью населения / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, Н.В. И.А. Соваков и соавт. // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2008. -С. 91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО — анатомическая область

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КАТ - кранио-абдоминальная травма

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонасная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТТЖ - тупая травма живота

УЗИ - ультразвуковое исследование

УГМт - ушиб головного мозга тяжелой степени

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ05-10. Бесплатно.

Подписано в печать20.09.08 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность исследования. Современная российская политическая система вобрала в себя множество различных технологий, структур, институтов, которые оформились и получили свое развитие в странах с эволюционным типом развития демократических процессов. В связи с этим такие феномены современной российской политической жизни, как лоббизм, группы давления, несмотря на наличие некоторых аналогов в истории царской и советской России, ассоциируются у большинства граждан только лишь с современным постперестроечным периодом. При этом само отношение к лоббизму среди различных слоев общества до сих пор остается неоднозначным. Негативный характер восприятия феномена лоббизма среди большинства граждан России, о котором упоминается во многих исследовательских работах1, является следствием целого ряда факторов, которые сформировались под воздействием особенностей развития политической системы нашего государства. Основные «претензии» к российскому лоббизму можно сформулировать следующим образом - это продвижение узкокорпоративных интересов, которые отражают цели лишь незначительных, в масштабах всего населения групп, и в большинстве случаев осуществляются незаконными методами, вплоть до действий, откровенно носящих криминальный характер.

Переход от административно-командной системы советского типа, к новым принципам взаимодействия между государством, бизнес-структурами и некоммерческими организациями, которые представляют весь спектр общественных интересов, приводит к актуализации проблемы такого

1 См.: например: Малъко А.В. Лоббизм и право // Известия высших учебных заведений. Правоведение. 1995. №2. нового» для современной России явления как лоббизм. Несмотря на доказанный во многих современных исследовательских работах факт существования лоббизма в практике функционирования Советского общества, представление о данном феномене, как исключительно буржуазном, существующим только в капиталистических странах, привело к тому, что он вплоть до начала 1990-х годов не был объектом научного познания отечественной науки. Все разработки до указанного периода подразумевали рассмотрение исключительно американского или западноевропейского опыта. Следствием такого подхода стало зачастую неверное представление многих граждан и политиков о назначении, характере и сути этого феномена. Между тем, лоббизм обеспечивает представительство интересов разнообразных социальных, экономических и политических групп.

Лоббизм, как коммуникационный канал взаимодействия основных субъектов российской политической системы, существенным образом отличается от всех остальных существующих механизмов реализации интересов, которые осуществляются в ходе принятия органами государственной власти решений. Основной отличительной особенностью лоббизма является формирование и донесение информации непосредственно от заинтересованных групп. Это определяет степень необходимости развития данного механизма с целью создания наиболее действенной системы принятия решений.

Демократизация российской политической системы подразумевает комплексное включение институтов гражданского общества в систему принятия государственных решений. Развитие «третьего сектора» невозможно без создания фундаментальных механизмов обеспечения инфраструктуры эффективного функционирования некоммерческих организаций, начиная от создания благоприятствующей правовой системы и заканчивая поэтапным формированием культуры гражданского участия. В этой связи изучение лоббистского потенциала некоммерческих организаций

НКО) представляется актуальной проблемой, которая встает перед научным сообществом на современном этапе.

Степень научной разработанности проблемы.

К настоящему времени опубликовано огромное количество работ, которые посвящены исследованиям проблемы лоббизма в современном мире.

Прежде всего, следует отметить разработки зарубежных исследователей, которые заложили основы научного анализа теории групп интересов, групп давления, лоббизма в политике. Среди ученых, которые занимались данным вопросом - Г. Алмонд, А. Бентли, Дж. Бери, Р. Даль, М. Дюверже, Дж.

Мэдисон, JI. Милбрэт, М.Олсен, С. Салсбери, Д.Трумен, Ф. Шмиттер2.

В связи с характерной особенностью подхода советской науки к исследованию проблем лоббизма, которая рассматривала данное явление исключительно как феномен, присущий буржуазным государствам, и отрицала его наличие в Советском Союзе, первые отечественные работы строились на анализе американской и западноевропейской лоббистской •1 практики . Первой фундаментальной работой в этом направлении можно считать труд Н.Г. Зяблюка «США: лоббизм и политика»4. Данное направление изучения феномена лоббизма активно развивалось и в начале

2 См.: G. Almond. Pluralism, Corporatism and Professional Memory. Sage, Sage. 1990. A.Bentley, The Process of Government. Chiccago.1908.; ; J.Bery Lobbying for the people. Princenton.1978; R. Dahl. A preface to Democratic Theory.Chicago.1954; M. Duverger. Party Politics and Pressure Groups: A comparative introduction. NY. 1972; A.Hamilton, J.Madison, J.Jay. The Federalist. Cambridge, Mass., Harvard. 1966; L.Milbrath. The Washington Lobbyists. Chicago.1963; Olson M. The logic of Collective Action. Cambridge, Mass., 1965; Truman D.B. The Government Process. Political Interests and Public Opinion. N.Y.I971. Salisbury R.H. Interest Group Politics in America. N.Y., 1970; Ph. Schmitter, G. Lehmbruch. Trends Toward Corporatists Intermediation. London. 1979.

3 Гончар Б.М., Мингазутдинов И.А. Этнический лоббизм в США и внешняя политика / Киев. гос. ун-т им. Т.Г.Шевченко. Киев. 1987; Зяблюк Н. Группы давления // США-ЭПИ, 1972. № 3; Крутоголов М.А. Парламент Франции. Организация и правовые аспекты деятельности. М. 1988; Кочерян С.А. Лоббизм в Соединенных Штатах // Законодательный процесс в США. МЛ990; Мишин А.А. Центральные органы власти США - орудие диктатуры монополистического капитала. М, 1954; Сергунин А.А. Законодательное регулирование лоббизма в США / Горьк. гос. ун-т им. PI.И.Лобачевского. Горький. 1986.

Зяблюк Н.Г. США: Лоббизм и политика. М. 1976.

90-х годов двадцатого века5. Следует отметить, что исследование различных теоретических, методологических, правовых, практических аспектов западного и российского лоббизма в сравнительном ключе, характерно для достаточно большого круга отечественных работ и по сей день. Данный методологический подход обуславливается догоняющей стратегией демократического развития России, в соответствии с которой, многие институциональные нововведения заимствуются из политической практики развитых государств.

Многие авторы уделяют значительное внимание исследованию понятийного аппарата и сущности лоббизма, а так же истории возникновения данного явления в России6. Среди данных работ особенно следует выделить 7 книгу А.П. Любимого , который подробно описывает процесс возникновения и способы функционирования политического давления на органы власти со стороны различных групп интересов в период царской и советской России, доказывая тем самым, что, даже в отсутствии практики употребления данного термина, ряд существовавших коммуникационных технологий можно охарактеризовать как лоббистские. Так же, весьма существенной для изучения преобразования лоббистских связей в период трансформации отечественной политической системы, является работа авторского коллектива под руководством А.А. Нещадина - «Лоббизм в России: этапы

5 Вяткгш КС. Лоббизм по-немецки // Полис. 1993.; Прохода Н. Лоббизм: как это делается во Франции // Бизнес и политика. 1995. № 8.; Конеряи С.А. Лоббизм в Соединенных Штатах // Законодательный процесс в США. Федеральный уровень. М. 1990; Сергунин А.А. Законодательное регулирование лоббизма в США / Горьк. гос. ун-т им. Н.И.Лобачевского. Горький. 1986; Шуровский М. Законодательное регулирование лоббистской деятельности в органах представительной власти: опыт США. // Бизнес и политика. М. 1995. № 3(4).

6 Аравии а Т.Н., Кузнецов Ю.Ю. Лоббизм: национальные образцы и степень социальной приемлемости //Социологические исследования.2000.№9; Заславский С.Е., Нефедова Т.И. «Лоббизм в России: исторический опыт и современные проблемы» // Право и политика. 2000. №2; Игнатьев Н.П. Система функционального представительства: проблемы становления в современной России // Ученые записки казанского университета. Т. 142; Фролова КМ. «Формула лоббифеномена (в поисках исторических корней лоббизма) // Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 10. Журналистика. 2001. №4.; Шапошников А.В. Лоббизм как явление общественной жизни и категория общественной науки // Вестник Московского университета. Сер. 12, Политические науки. 2004. №2.

Любимов А.П. История лоббизма в России. М. 2005, о большого пути» . Помимо теории лоббизма, в работе отражены основные этапы постепенного перехода корпоративистской модели взаимодействия государства и бизнеса, к модели плюралистической, показаны главные особенности функционирования основных политических акторов и видоизменение структуры и характера главных субъектов лоббирования в период упразднения старых и возникновения новых политических и экономических групп.

Следующая значительная группа исследований, которой отечественные политологи и юристы уделяют значительное внимание — проблема правового регулирования лоббистской деятельности в России9. Первая волна работ, посвященных этой теме, была сопряжена с началом процесса разработки первых инициатив по принятию закона о лоббизме. Данная тема, в связи с неурегулированностью правового состояния реально происходящих процессов, является актуальной и по сей день. В этих работах анализируется опыт законодательного регулирования лоббизма в американских и западноевропейских государствах с целью анализа возможности привнесения его в правовую систему российского государства; обосновывается важность и необходимость легализации данных процессов и указываются характерные недостатки происходящих неурегулированных процессов, В некоторых работах подробно исследуются нормативно-правовые акты - проекты законов о лоббизме, и анализируются их сильные и слабые стороны.

8 Негцадин А.А., Блохии А.А., Верещагин В.В., Григорьев О.В., Ионии Л.Г, Кашин В.К., Малютин М.В. Лоббизм в России: этапы большого пути. // Социс. 1996. №3-4.

9 См., например: Боголюбов С.А. Как регулировать лоббизм? // Законодательство и экономика. 1994. №15-16; Вишняков В.Г. проблемы государственного регулирования лоббизма в Российской Федерации // Представительная власть: мониторинг, анализ, информация. 1995.№3; Клименко В. Российский лоббизм и проблемы его законодательного регулирования // Бизнес и политика. 1995. №2; JIanaeea В.В. О концепции проекта закона «О регулировании лоббистской деятельности в федеральных органах государственной власти» // Законодательство и экономика. 1995. №7-8; Лепехин В.А. Лоббизм в России и проблемы его правового регулирования // Полис. 1998. №4.; Любимов А.П. Проблемы правового формирования лоббизма // Государство и право. 1999. №7; Родина И. Закон, который так и не принят: [О проекте Федер. закона "О регулировании лоббистской деятельности в федер. органах власти] // Наука. Политика. Предпринимательство. 1997. № 2.; Скорин В. Лоббизм в России: проблемы законодательного регулирования // Бизнес и политика. 1995. № 3(4).

С началом нового этапа исследований лоббизма, важной темой изучения российских политологов стала проблема реальной практики взаимодействия государства с группами давления, то есть непосредственно практика лоббизма10. В данных работах описываются не только теоретические основы механизмов лоббирования (методы, технологии, каналы коммуникации, институты взаимодействия), но и приводится конкретные примеры лоббистских действий и кампаний, которые осуществляются в ходе процесса представительства своих интересов группами давления. Данный эмпирический материал носит большую научную ценность, так как позволяет вводить в качественные исследования количественные переменные.

По различным аспектам лоббизма на данный момент времени защищено достаточно много диссертационных работ". В качестве основных тем для научного исследования можно выделить следующие вопросы: общетеоретические проблемы существования феномена лоббизма в России,

10Белевцева Е. Механизм функционирования лоббистской деятельности в политических институтах современной России // Власть. 2006. №4; Берлин А.Д., Григор Г.Э. Корпоративный лоббизм. Теория и практика. М. 2005; Бинецкгш А.Э. Лоббизм в современном мире. М. 2005; Вуйма А. Лоббирование. Как добиться от власти нужных решений. Москва-Санкт-Петербург. 2008; Перегудов С.П. Крупная российская корпорация в системе власти // Полис. 2001 № 3; Сулакшин С., Романнхнн А. Как национальной промышленности защищать свои интересы // Власть.2002. №10; Толстых П.А. Практика лоббизма в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации. М. 2006; Толстых П.А. Практикум по лоббизму в России. М. 2007.

11 См. например: Бобровский А. С. Лоббизм в формировании и деятельности российской политической элиты: Диссертация кандидата политических наук. М. 2006.; Белевцева Е.В. Организованные группы интересов российского бизнеса: формы и способы лоббистской деятельности: Диссертация кандидата политических наук. М. 2007.; Белоусов А.Б. Лоббизм как политическая коммуникация: основы теоретического моделирования: Диссертация кандидата политических наук. Екатерибург. 2004.; Бердникова Е.В. Тенденции и перспективы формирования системы цивилизованного лоббизма в современной России: политико-правовой подход: Диссертация кандидата политических наук. Саратов. 2006.; Зверев Е.В. Проблема институциоиализации лоббизма в России: Диссертация кандидата политических наук. Екатеринбург. 2005.; Субочев В.В. Правовая политика современной России в сфере лоббизма: теоретические проблемы: Диссертация кандидата юридических паук. Саратов 2002.; Тенов Т.З. Лоббизм как политико-правовой институт: Диссертация кандидата политических наук. Ростов-на-Дону. 2001.; Толстых П.А. Лоббизм в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации: структура, технологии, перспективы легитимации. Диссертация кандидата политических наук. М. 2006. его политико-правовые аспекты (тема изучения не только политологов, но и юристов), лоббистская деятельность бизнес групп, лобби в органах российской государственной власти и т.д. При этом следует сказать, что в рамках данных исследований вопрос о влиянии некоммерческих организаций практически не затрагивался.

Большинство работ, которые посвящены исследованию теории и практики лоббистской деятельности в России, направлены на преимущественное изучение института бизнеса, как ключевого актора межсекторного взаимодействия. Между тем, большую научную значимость представляет вопрос реализации лоббистского потенциала некоммерческих организаций, которые представляют широкий круг общественных интересов.

К сожалению, работ, которые посвящены проблемам деятельности общественных организаций, общественного лоббирования и взаимодействия органов государственной власти и различных институтов гражданского

1 2 общества на данный момент не так много .

Таким образом, можно сказать, что сфера изучения проблемы лоббизма в современной России является важной составляющей российской политологической мысли. Между тем далеко не все аспекты развития данной темы, в связи с латентным характером многих процессов представляются достаточно хорошо изученными. Одним из таких «проблемных» участков является тема изучения практики лоббизма некоммерческих общественных организаций.

12 См., например: Брянцев И. НКО и власть: проблемы взаимопонимания // Власть. 2006. №1; Блинов А., Кашкорова С. Роль общественных структур в лоббировании интересов бизнеса // Маркетинг. 2001. №4; Василенко В. Роль общественности в обсуждении экологических последствий реализации проектов // Регион: экономика и социология. 2008. №1; Граждан В. Гражданское общество как система негосударственного управления // Власть. 2004 №3. Любимов А.П. Гражданский лоббизм. Процедуры и технологии обращений граждан. МЛ 998; Можаев В. Профсоюзное лоббирование // Профсоюзы и экономика. М. 1995. № 2; Никовская Л.И., Якимец В.Ы. От конфликта к межсекторному партнерству // Журнал социологии и социальной антропологии. 2003. Том №7. №1.; Нисневин IO.A. Проблемы взаимодействия общества и власти в России // Информ. ресурсы России. 1997. № 4. Хаианаишили Н.Л. Авторская концепция системы взаимодействия органов власти Российской Федерации с негосударственными некоммерческими организациями // Государственная власть и местное самоуправление. 2006 № 10.

В качестве объекта исследования выступают общественные некоммерческие организации России.

Предметом исследования является лоббистская деятельность некоммерческих общественных организаций по отстаиванию своих интересов.

Цель исследования - выявление особенностей институциональных основ и практик лоббистской деятельности некоммерческих организаций на современном этапе в России, на федеральном и региональном уровне.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие исследовательские задачи:

- проанализировать теоретические концепты понимания феномена лоббизм;

- на основе исследований мировой практики лоббизма рассмотреть существующие технологии, определить ее основных акторов;

- исследовать проблему правовых основ существования данного явления, рассмотреть отечественный опыт попыток законодательного регулирования; классифицировать основные группы российских НКО и охарактеризовать институциональные возможности их участия в лоббистских процессах;

- провести исследование лоббистских практик НКО на федеральном и региональном (на примере Саратовской области) уровне.

Методологическая основа исследования. В рамках работы использовалось совокупность научных методов, которые позволили решить поставленные перед автором исследовательские задачи. Так неоинституциональный подход позволил проследить не только взаимодействия преимущественно в рамках формальных структур, но так же определить и неформальные возможности давления на органы государственной власти. В свою очередь, при рассмотрении вопроса теории правового регулирования лоббизма, а так же при исследовании институциональных основ практики межсекторного взаимодействия, невозможно было обойтись без формально-юридического подхода, с помощью которого был проведен анализ нормативно-правовых документов. При помощи структурно-функционального метода были изучены общие принципы функционирования лоббистских технологий, структуры и деятельность некоммерческих организаций. Так же был использован метод так называемых «case-study», с помощью которого были изучены конкретные примеры лоббистского давления со стороны НКО сообщества. В ходе исследования лоббизма общественных интересов со стороны институтов гражданского общества Саратовской области было прибегнуто к использованию метода интервью, который позволил включить в данную часть работы экспертные мнения активных участников рассматриваемого процесса.

Эмпирическая база исследования. В связи со спецификой изучаемой проблемы, а именно латентным характером многих рассматриваемых процессов, были применены самые разнообразные источники информации: различные периодические издания, в которых приводились данные, полученные в ходе журналистских расследований; статистические сборники, справочные издания, материалы опубликованных социологических исследований, интервью с лидерами Саратовских некоммерческих организаций, проведенные лично соискателем.

Кроме того, в ходе исследования использовались федеральные и региональные законодательные акты, регулирующие деятельность российских некоммерческих организаций и их взаимоотношения с органами государственной власти, нормативно-правовые документы, регламентирующие лоббистскую деятельность западных государств, соответствующие проекты законов о лоббизме в России, конкретные законопроекты, ставшие объектом групп давления. Так же были использованы различные статистические данные, размещенные в сети Интернет.

Научная новизна исследования:

Диссертация представляет одну из первых попыток комплексного анализа лоббистской деятельности российских некоммерческих организаций. Элементы новизны содержатся в следующем:

- обоснование лоббизма как особого института взаимодействия между представителями гражданского общества, бизнеса и органами государственной власти, который в отличие от других существующих коммуникационных каналов, таких как партии и специализированные государственные учреждения, позволяет наиболее полно транслировать интересы заинтересованных групп;

- анализ специфической роли НКО в системе функционального представительства интересов, их участия в процессе принятия политических решений в современной России;

- выявлены специфические особенности деятельности государственных органов власти России по созданию институциональных возможностей взаимодействия с некоммерческими организациями;

- определение лоббистского потенциала некоммерческих организаций на региональном уровне (на примере Саратовской области);

Положения выносимые на защиту:

1. Представительство интересов институтов гражданского общества через систему лоббистских отношений является неотъемлемым фактором демократического развития и выполняет несколько важных и необходимых функции. Помимо собственно реализации интересов различных групп общества, НКО, осуществляя мониторинг лоббистских взаимоотношений государства и бизнеса, должно осуществлять действия по блокированию тех их инициатив, которые нарушают общественные интересы. Для выполнения данной функции в государстве должны быть реализованы все меры для повышения лоббистского потенциала некоммерческих организаций.

2. Для развития представительского потенциала некоммерческих организаций, которые защищают интересы широкого спектра групп гражданского общества, необходимо ввести правовое регулирование лоббистских отношений на территории российского государства. В работе представлено три варианта потенциального развития системы законодательного регулирования лоббизма, которые основаны на опыте западных демократических стран. Первый путь подразумевает создание единого закона, который регулирует все сферы проявление лоббизма и подразумевает систему отчетности агент лоббирования. Второй вариант основан на европейской практике введения ряда законодательных актов, которые регулируют деятельность групп давления в различных институтах — органов государственной власти. Третий вариант, который, как было выяснено в ходе исследовательской работы, частично реализуется в рамках системы взаимоотношений основных субъектов российской политической системы, подразумевает создание специальных консультативных институтов при органах государственной власти.

Нельзя недооценить значимость создания системы закрепленных механизмов представительства интересов для институтов гражданского общества. Так как принципы лоббизма подразумевают использование значительных ресурсов, в российской практике его применения уже давно наметился сильный перекос в пользу преимущественного влияния бизнес структур. Введение такого механизма является первым важным условием наделения НКО потенциальных возможностей оказывать большее влияние на органы власти.

3. Принцип ассоциативного лоббирования наиболее эффективен для построения взаимоотношений между институтами государства и гражданского общества. Деятельность различных ассоциативных союзов, общественных советов, в рамках которых вырабатываются единая позиция по общим вопросам, представляет для государства наибольший прагматический интерес с точки зрений реализации мнения большинства. Более того, теоретически, такое лоббирование позволяет объединить ресурсы и усилия в достижении поставленной цели. Для общественных некоммерческих организаций такой принцип становится вдвойне эффективным, так как большинство из них не обладает значительными ресурсами.

4. Анализ лоббистской деятельности некоммерческих организаций и их развитие на федеральном и региональном уровне показало слабую эффективность влияния НКО на органы государственной власти. В связи с этим становится необходимым решить ряд первоочередных задач, которые явились бы базой для увеличения лоббистского потенциала НКО. Среди данных задач можно выделить: создание эффективной системы финансирования НКО со стороны бизнес-структур за счет предоставления последним налоговых льгот; создание эффективных правовых механизмов регулирования лоббистской деятельности, совершенствование существующих каналов влияния со стороны общественности на органы власти путем расширения их полномочий; проведение политики со стороны государства в виде «установок для чиновников», которые бы более эффективно реализовывали предложения НКО.

Научно-практическая значимость работы определяется тем, что ее результаты могут быть использованы для дальнейшего исследования проблем лоббизма, в том числе в сфере налаживания коммуникационных связей органов власти с институтами гражданского общества, его институционального регулирования. На основе сделанных выводов, возможно более полное уяснение сущности лоббизма и его адекватное понимание со стороны представителей органов власти и лидеров НКО.

Материал диссертации можно использовать в преподавании курса политологии в высших учебных заведениях.

Выводы, сделанные в ходе исследования региональных аспектов лоббистской деятельности институтов гражданского общества целесообразно использовать в качестве рекомендаций для органов государственной власти субъектов федерации и муниципальных структур.

Апробация результатов исследования. С основными идеями и положениями диссертационной работы автор выступал на ряде конференций. В том числе в двух Международных научно-практических конференциях -«Формирование гражданской личности в современной России: потенциал модели межнационального и межконфессионального взаимодействия» (ИБиДА, Саратов, 2007 г.); «Международное сотрудничество в условиях глобализации: экономика, политика, наука, образование, культура» (ИБиДА, Саратов, 2008 г.). Так же результаты исследования были апробированы в ходе участия в проекте «HESP» - «Методологические семинары по сравнительным исследованиям в политической науке» (Европейского университет в Санкт-Петербурге, 2008 г.), а так же курсов "Политическая социология и проблемы идеологии" (Казань, 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано семь статей, в том числе одна из них в журнале «Власть», включенном в список ВАК. Диссертация обсуждалась на заседании кафедры философии и политологии Саратовского государственного социально-экономического университета и рекомендована к защите.

Заключение

С начала 90-х годов 20 века проблема лоббизма широко обсуждается в современной отечественной политической науке. Более того, внимание к этой тематике на протяжении всего времени не только не ослабевает, но, наоборот, можно говорить, что современные российские исследователи только сейчас подходят к рассмотрению ранее не изученных вопросов, посвященных практике отечественной лоббистской деятельности. Так же многие аспекты и направления лоббизма в России, ввиду особенностей его развития, до сих пор не представлялись приоритетными в рамках исследований этой проблемы. Между тем, преобразования и развитие институциональной сферы современной России ставит перед научным сообществом новые проблемы, которые требуют тщательного изучения и анализа. Одной из таких проблем и явилось исследование институциональных возможностей и практики лоббисткой деятельности некоммерческих организаций, которые представляют широкий пласт общественных интересов. Одним из факторов малоизученности данной проблемы, помимо того, что сами лоббистские процессы зачастую носят латентный характер, стало и то, что организации гражданского общества на данный момент времени не рассматриваются в качестве эффективных групп давления в современной России. Между тем, это никоим образом не умоляет значимость этих структур для развития отечественной политической системы. Как одним из доказательств данного утверждения можно считать многократные заявления руководителей государства о важности и необходимости всестороннего включения представителей общественности в систему принятия политических решений. Более того, это в полной мере соответствует практике демократического устройства развитых западных государств. В ходе диссертационной работы так же многократно отмечались те важные функции, которые несет в себе общественно-политический лоббизм. С другой стороны, в отечественном научном дискурсе широко ведутся споры по поводу централизации политических ресурсов в руках органов исполнительной власти. Монополизация основных рычагов управления политической системы со стороны государства приводит к сужению возможностей давления со стороны остальных участников политического процесса. Между тем, как уже говорилось, некоммерческие общественные организации до сих пор не имели достаточного потенциала для проведения последовательной лоббистской политики, поэтому особый смысл приобрел вопрос о том, каким образом происходящие изменения в структуре политической власти отражаются на потенциале представительской деятельности со стороны общественных некоммерческих организаций. Решение данного вопроса, не являлось целью данной работы, так как для этого требуется всесторонний комплексный анализ трансформации отечественного политического режима, однако сами выводы об эффективности лоббистской деятельности российских НКО на современном этапе, косвенно отражают существующие тенденции изменения характера влияния представителей различных, в том числе крупных, общественных структур на принимаемые в государстве решения.

С одной стороны, можно наблюдать активизацию процесса создания институциональных каналов влияния на органы государственной власти. Достаточно отчетливо проявляется тенденция, как на федеральном, так и на региональном уровне к формированию различных институтов, главной целью которых декларируется необходимость учета мнения представителей гражданского сектора в выработке политических решений. Создание общественных советов, общественных палат с одной стороны подтверждают намерения государства проводить политику последовательных действий по созданию системы партнерских отношений. Однако, в ходе данного исследования было выявлена низкая эффективность создаваемых структур. Выявленные объективные и субъективные причины, которые препятствуют эффективному лоббизму со стороны НКО, в том числе в рамках данных институтов, носят комплексный характер и затрагивают разнообразные сферы развития российского государства. Их невозможно решить, к примеру, без поэтапного вывода России на новый экономический уровень, который бы подразумевал наличие широкого среднего класса экономически состоятельных и политически активных (данная взаимосвязь была многократно доказана в ходе научных исследований) граждан. Объективно для этого требуется достаточно большое количество времени, так как трансформация политического сознания, не говоря уже о создании широкой прослойки среднего класса, требует возникновения целых поколений людей, которые воспитывались в новых экономических и политических реалиях, поколений, которым уже на ранних стадиях политической социализации прививались бы ценности гражданского участия.

Между тем, оценка проводимого государством политического курса, на фоне централизации политической власти, приводит к обоснованным суждениям о том, что стратегия правительства заключается не только в контроле остальных участников политического процесса, но и в управлении их поведением. Это необходимо для сохранения существующего политического режима, а так же для максимально эффективного продвижения своих интересов властвующей социально-экономической элитой. При этом в целях создания позитивного к власти общественного мнения, реальная политическая практика подменяется сконструированной и внедряемой в сознание граждан через различных лояльных власти агентов, демократической «ширмой». Если рассматривать через призму данной концепции исследуемый в диссертационной работе процесс создания институтов политической коммуникации, то необходимо отметить, что эти «нововведения» органично укладываются в рамки государственной политики декларирования демократических преобразований, которые являются необходимым атрибутом легитимации политической власти. В этих условиях лояльные к государству общественные некоммерческие организации, с одной стороны становятся инструментом внедрения в сознание масс политических установок, когда необходимо, к примеру, организовать общественные мероприятия в поддержку какой либо правительственной идеи, чиновники активно прибегают к услугам таких организаций. Или, когда включают их в состав общественных советов и палат, стараясь тем самым осуществлять контроль над этими структурами. С другой стороны, даже активные некоммерческие организации, которые стремятся к давлению на органы государственной власти с целью продвижения своих интересов, становятся заложниками ситуации, когда, получая возможность доносить свою позицию в институционально закрепленных рамках, на деле серьезным образом ограничиваются в своих полномочиях. Об этом свидетельствуют и мнения компетентных руководителей региональных общественных организаций, которые заявляют о том, что вести диалог с властью становится труднее.

Исходя из подобной, достаточно пессимистической позиции, можно сделать вывод о том, что законодательное регулирование лоббизма не принесет ожидаемых эффектов для наименее ресурсообеспеченных субъектов политики. Более того, снимается актуальность вопроса выбора модели данного регулирования, так как и четко проработанный закон будет являться средством легализации отбора лояльных субъектов, и создание консультативных органов без стремления власти учитывать мнение оппонентов не приведет к необходимым результатам.

Однако, на данный момент времени очень сложно прогнозировать будущее развитие ситуации, так как даже в условиях фактического, а не декларативного стремления власти к созданию системы эффективного равноправного участия общественных некоммерческих организаций в системе управления государством (а правовое закрепление возможности законодательных инициатив в рамках деятельности Общественных палат, автор данной диссертационной работы рассматривает как, безусловно, интересный и важный прецедент повышения лоббистского потенциала представителей некоммерческих организаций), вопрос о преодолении остальных экономических, общественных и политических проблем развития российского государства остается открытым.