Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанная интракорпоральная квантовая терапия в комплексном лечении больных абсцессами легких

На правах рукописи

ТЕРЕШКИН СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

СОЧЕТАННАЯ ИНТРАКОРПОРАЛЬНАЯ КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АБСЦЕССАМИ ЛЕГКИХ

34 00 27- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой С1епени кандидата медицинских наук

ооз1'эочи

Саранск 2007

003175648

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н П Огарева» и МУЗ «Городская клиническая больница № 4» городского округа Саранск

Научный руководитель доктор медицинских наук.

профессор Романов Михаил Дмитриевич

Официальные оппонент ы доктор медицинских на>к

профессор Окунев Николай Александрович

доктор медицинских наук

профессор Островский Владислав Казимирович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Саратовский гос>дарственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «2-9» 2007 года в «_» часов на заседании

диссертационно! о совета Д 212 117 08 при ГОУВПО «Мордовский государственный универсшет имени II П Огарева» (430000 г Саранск у л Бо1ьшевистская д 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государеI венный университет имени НП Оырева» (430000 1 Саранск у л Большевисаская д 68)

Автореферат разостан «¿--¿Г» Т 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доюор медицинских наук профессор

С А Коз тов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Проблема лечения острых абсцессов легких является одной из наиболее сложных и актуальных в торакальной хирургии вследствие относительно высокой ее частоты и неудовлетворительных исходов (Романов МД, 2000. 2007, Григорьев Е Г 2003. Бисенков Л Н и соавт 2003. Шойхег Я Н 2002 2007) Количество больных в России, страдающих ими, имеет тенденцию к увеличению (Гостишев В К и соавт, 2001) достигая 4 - 5 и более заболевших на 100 тыс жителей в год (Перельман М И и соавт, 2001) Общая летальность при острых абсцессах составляет 4,4% а при гангренозных она достигает 15,2% (Шойхет Я Н , 2002) За рубежом эта патология встречается намного реже но общая летальность при этом также достигает 5% (Hardy JD et al ¡983 Davib В et al 1998, Karcic A A et al, 2001. Wall SO et al. 2002, Moieira IS et al 2006)

Основой лечения г койных деструкции гегких является интенсивная коад-и гексная консервативная терапия Однако нарушенная реология крови блокада микроциркуляции в пораженном lencoM и связанная с )тим низкая концентрация антибиотиков в очаге поражения (Амбрамзоп О М , 2004, Illoñxei Я Н 2006) а так же развитие у больных эндотоксикоза (Орлов С В 2000 Ьрюхин И А и соавт 2006) и иммуно готических нарушений (Довнар Т Е 1997 Ра-дочский В Í и соавт 2001 Бисенков Л Н и соавг 2004, Мае.гова О В 2004, Yen С С et ai 2004) обусловливают недостаточную эффективность консервативною гечення Это в свою очередь приводит к upoi реагированию гнойно-деструктивною процесса с развитием угрожающих жизни осюжнений гибо формированию хроническою абсцесса, яв шющихся показаниями к высоко-гравматичным хирургическим вмешательствам (Островский В К 1999)

В то же время приоритетным направлением \ирур!ии являются opianoc-беретающие методы лечения, цель которых - сохранение органа как морфото-1 ической структуры а также его функциональных свойств Разработка и внедрение органосочраняющих способов лечения нагноитсльных заболеваний легких были рекомендованы Всесоюзным научным обществом хирургов еще в 1980 юд> и продолжаются до настоящего времени На сегодняшний день разработано множество эндобронхиальных и трансторакадьных методов своевременного и к|>фективного опорожнения тет очного гнойника К первым например относятся - длительная трансбронхиальная катетеризация (Саламатов А В. 1996 Бисенков Л Н и соавг 1998) и ш эндоскопическое аренирование (Ьташенцева С А , 2001, Ott S.R et al 2006) потосin абсцесса А ко второй категории - проточно-промывное дренирование (Леонович А.П . 2002). Но они не оказывают общего воздействия на организм и каждый метод требует определенных условий для его реализации

Кафедра госпитазьной хирургии ГОУВ1ГО «М1 У им НГ1 Огарева» активно ведет разработку органосохраняющих техно готий в области торакальной хирургии (Романов МД 1982 -2007 Пиксин И Н и соавт 2002.2004) В настоящее время в клинике используются методы малоинвазивной хирургии с

применением эфферентной и квантовой гемокоррекции, способные комплексно воздействовать на этиологию и звенья патогенеза ГДЗЛ и позволяющие избежать высокотравматичных хирургических операций, которые часто ведут к временной и даже стойкой потере трудоспособности пациентов

Вопросам разработки и применения одного из таких новых методов лечения абсцессов легких, а в частности способа сочетанного - общего и местного -воздействия ультрафиолетового излучения (УФИ) на патологический процесс, посвящено данное исследование

Целью настоящей работы являлось >л> чтение результатов лечения острых абсцессов легких путем применения в комплексе лечебных мероприятий оптико-волоконной внутрисосудистой фотомодификации крови (ОВФМК) и сочетанной интракорпоральной квантовой терапии (СИКТ)

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи

1 Исследовагь изменения некоторых клинико-биохимическич показателей крови показателей эндогенной интоксикации при использовании в комплексном лечении острых абсцессов легких ОВФМК и при сочетании с внутри-полостным ультрафиолетовым облучением (ВПУФО)

2 Изучить состояние j у морального иммунитета при острых абсцессах легких и динамику содержания иммуноглобулинов и цитокинов в крови и очаге деструкции при сочетанной ингракорпоральной квантовой терапии

3 Исследован, антибактериальную активность сочетанной интракорпоральной квантовой терапии в комплексном лечении острых абсцессов легких

4 Провести сравншельный анализ клинической эффективности лечения острых абсцессов тегких при стандартном комплексном лечении и использовании сочетанной интракорпоральной квантовой терапии

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые

1 Установлено, что сочетанная шп ракорпоральная квантовая терапия острых абсцессов те* ки\ обладав! прошвовоспалительным и дезингоксикаци-онным действиями, выражающиеся в снижении основных (МДА, Ре2'МДА, МСМ) и инте! ральных (ЛИИ, ИЭИ) показателей эндотоксемии в сыворотке крови и эри гроци rax

2 Показано иммунокорригируюшее действие сочетанной интракорпоральной квантовой т ерапии ост ры\ абсцессов легких, проявляющееся в снижении 1иперимчуно!лоб}линемии с одновременным повышением концентрации Ig в полостях абсцессов, особенно IgG, что свидетельствует о стимуляции анги-телообразования в 04aie воспаления, т е продуктивном завершении гуморального иммунного ответа

3 Выявлено, что чрездреиажное внутриподостное ультрафиолетовое обручение дополняет метод внутрисосудистой фотомодификации способств>я ускорению сроков санации шойной нотости и стиханию местного воспалительного процесса что проявляется в увеличении количества стерильных посевов бронхиального отделяемого и содержимого полостей абсцессов а также в снижении локатьной продукции основных провоспалительных цитокинов - ФНО-а ИФН~у и ИЛ-8

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанной интра-корпоральной квантовой терапии острых абсцессов ли ких Включение в комплексное лечение острых абсцессов легких оптико-волоконной внутрисосудиетой фотомодификации крови улучшает исходы заболевания и сокращает сроки стационарного лечения больных

Положения, выносимые на защиту

1 Оптиковолоконная внутрнсосудистая фотомодификация крови в комплексном лечении острых абсцессов легких обладает противовоспалительным и дезинтоксикационным действиями

2 Сочетание внутриполостного УФ-облучения с оптико-волоконной внутрисосудистой фотомодификацией усиливает противовоспалительный и де-зинтоксикационный эффекты последней а гак же обладает иммунокоррши-ру юши V действием

3 Сочетанная иктракорпоральная квантовая терапия абсцессов легких способствует ускорению сроков санации гнойной полости и купированию местного воспалите льного процесса, что позволяет сократить сроки с 1ационар110-го лечения, а также улучшить исходы заболевания

Реализация работы Результаты проведенных исследований внедрены в практику отдепений гравитционной хирургии крови, ¡рудной хирургии и пуль-моно 101ичсскою 01 лечения МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г о Саранск Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических заняшй со сгудещами старших курсов медицинского факультета ГОУВПО «МГУ им НП 0)арсйа» при подготовке к шнических интернов и ординаторов слушателей Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов при медицинском факультете По теме диссертации по |учены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№ 1030 и № 1031 от 29 ! 1 05 )

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях ГОУВПО «МГ У ич Н П 0(арсва» - «01 а-ревские ч!сния» {Саранск 2002 - 2006) и конференциях молодых ученых {Саранск 2003 - 2007) VI Всероссийской научно-практической конференции I, международным участием «Озон в биологии и медицине» {Нижний Новгорол 2005). Российской научной конференции с международным участием «Мсдико-биодогические аспекты мульгифакториальной пагодопш» (Курск, 2006), I на-учно-пракшческой конференции «Проблемные вопросы медицины критических сосюяний» - «Бол линскис чтения» (Большое Болдино, 2006)

Часть научно-исследовательской раболы выполнена в рамках гранта Федеральною атпова по образованию «Орааносохраняюшие лечебно-шагносгические [ехнологии при шойных заболеваниях легких и плевры» {научная отраслевая программа «Развитие научного потенциала высшей школы» на 2005 г подпрограмма № 1 «Фундаментальные исследования» раздел № 1 2 «Унивсрси1е1Ы России» шифр проекта УР 11 01 119)

По теме диссертации опубликовано 12 научных сталей в центральной и местной неча!и в юм чис >е 3 статьи в изданиях рецензируемых ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста (из них 91 страница основного текста), состоит из введения, 4 глав заключения выводов практических рекомендаций и библиографического списка из 219 работ цитируемых авторов (отечественных - 175 и иностранных — 44) Текст иллюстрирован 16 таблицами и 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением с 2001 по 2006 г в отдетении гр>дной хир>ргии МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г о Саранск находились 103 пациента с острым абсцессом легкого - 98 (95 2%) м>жчин и 5 (4 8%) женщин, в возрасте от 38 до 72 лет Острый гнойный абсцесс легких выявлен у 87 (84 5%) пациентов, острые гангренозные абсцессы наблюдались у 16(15 5%) больных.

Часто деструкция легких возникала на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с диффузным пневмосюерозом и эмфиземой легких - в 28 (27 2%) случаях Наиботсе частое осложнение - пиопневмоторакс наблюдался у 10 (9 7%) больных Зафиксировано но 2 (1,9%) случая других осложнений контралатеральная пневмония эмпиема плевры формирование бронхон-цеврачьного свища, легочное кровотечение (кровохарканье) острая легочно-сердечная недостаточность

Для оценки степени тяжесш и прошоза заболевания индивидуального риска развития осложнений планирования дечсбно-диапюсгическич мероприятий, проведения контроля над эффективностью ючения и > станов пения показаний к применению того ики иного вида хирургического пособия вычисляли индекс тяжести заботевания (ИГЗ) по 15-ги критериям (Романов М Д 2000) У большинства (п=78 75 7%) ботьных была умеренная степень тяжесш заболевания с ИГЗ от 0.15 до 0 25 уел ^д , а у 25 (24.3%) - средней степенн с ИТЗ от 0,275 до 0.5 ve \ ед

В зависимости от использованных методов лечения все больные были распределены на 3 клинические группы conocí авимые по кдинико-социальному стат\су - группу сравнения (п=35) в которой использовались стандартное лечение и 2 основные в лечении которых дополнительно применялась квантовая терапия

Методы лечения Больные всех гр>пи получали комплексное лечение включавшее в себя 1) обеспечение своевременного комплексного и адекватного дренирования и санации гнойных полостей в легких и трачеобрончиатьного дерева, 2) воздействие на патогенную микробную фтору очагов десгр\кции и воспаления, 3) коррекция нарушений гомеостаза

Больным второй (11) группы (п=32) наряду со стандартным лечением ос>ществляли ОВФМК Основным показанием к назначению данной процедуры служила низкая эффективность комплексного консервативного лечения острых абсцессов легких при адекватном дренировании легочною гнойника Пока-

зания к проведению определяли с учетом ИТЗ, степени тяжести эндотоксикоза и иммунологических нарушений

Фотомодификацию крови проводили аппаратом ОВК-ОЗ производства ООО «Кварцприбор» (г Санкт-Петербург) с использованием кварцевых световодов по методике разработанной кафедрой трансфузиологии и гематологии СПбМАПО При выборе режима и экспозиции ФМК мы придерживались рекомендаций И.Г Дуткевича и А В Марченко (1999) об оптимальных режимах выполнения фотомодификапии Всего было проведено 145 сеансов в среднем по 4,52±0 15 на пациента Интервал между процедурами составлял 24 ч

Больным третьей (III) группы (п=36). наряду со стандартным лечением осу-ществтяли сочетанную интракорпоральную квантовую терапию Вначале больным ос>ществляли ОВФМК Всего проведено 158 сеансов в среднем по 4,67±0 12 на пациента Сразу же после фотомодификации крови проводили ВПУФО

Показанием к дополнительному назначению внутриполостной квантовой терапии служила низкая эффективность трансторакальной санации гнойных полостей К таким критериям относились высокая активность провоспали тельных цитокинов и длительная персисгенция микроорганизмов в полостях абсцессов

Для прове 1ения ВПУФО использовали подключичный катетер который устанавливался непосредственно в полость абсцесса тегкого или в плевральную полость - трансторакальное чикродренированис (Т1МД) (Романов M Д 2000) При наличии блокированного абсцесса ею полость дренировали двухпроевет-ной трубкой с помощью троакара В этом стучае катетер проводили в гнойник через просвет дренажа в качестве микроирригатора

Световод устанавливали через картер в полость абсцесса облучение проводите аппаратом ОВК-ОЗ в комбинации режимов «П»+«Ш» Время об iy-чения при первом сеансе соыавляло 5 мин с постепенным увеличением jkciio-зиции к третьему сеансу до 10 мин Для учучшения рассеивания света и во избежание ожога легочной ткани облучение проводили в среде 0 9% раствора хлорида ¡ичрия, которым заполня тсь облучаемая полость после санации антисептиками Курс лечения составтял 5-7 шей, по 5 6^±0.24 сеанса на пациента Сеансы проводились ежедневно

Методы исследований Всех бочьных обследовали по единой схеме включавшей фискальные, общие ктинические инструментальные биохимические иммунотогичсские и микробиологические мешды

К клиническим ноказатетям относили продолжительность бронхолс! очной симптома! ики и общих симптомов интоксикации, динамику индекса (яже-сти заболевания общее время пребывания больною в стационаре количес1во малоинвазивных вмешательств и операций клинико-морфологические исходы заболеваний, осложнения и чегальнос(ь

Улыразвуковое исследование легких проводи ш аппаратом "Toshiba SSH 1400" с испо 1ьзованием линейною и секторного датчиков с частотой 5 МГ ц

Для бак криологического исследования осуществляли забор мокроты и содержимого гнойных полостей, определяли чувствительность патогенной микрофторы к антибиотикам

Из гематологических показателей определяли количество эритроцитов и лейкоцитов в капиллярной крови больных и долю в последних палочкоядерных нейтрофилов эозинофилов моноцитов, сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов методом прямого микроскопирования в камере Горяева с последующим расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Определяли содержание гемоглобина (по Сали) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (по Панченкову)

Функцию почек оценивали по уровню эндогенного креатинина и мочевины сыворотки крови а функцию печени - по активности аланиновой и аспара-гиновой аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ). уровню общего билирубина и щелочной фосфатазы (ЩФ) Белковый обмен оценивали по уровню общего белка и альбумина Все биохимические показатели определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Aiione 200 RA» (Италия) с использованием наборов реактивов «Día S>s» (Германия) Концентрацию фибриногена в плазме крови определяли хронометрическим метод по Gauss с использованием набора реактивов «Те\-Фибриноген-Тест» (Россия) на анализаторе показателей гемостаза АПГ-01 «Минилаб-701» (Россия)

Показа! ели эндотоксемии и ангиокислительной защиты (АОЗ) определяли на спек грофотометре СФ-46

Содержание малонового диальдоида и Ре2Аиндуцкрованного МДА в сыворотке крови и эритроцитах оценивали по реакции с тиобарбшуровой кислотой (Mihara М Uchiyama М et at 1980)

Уровень молекул средней массы в сыворотке крови определяли на двух длинах воин 254 и 280 нм по реакции с трихлоруксусной кислотой (Габриэлян Н И и соавт. 1988) с расчетом коэффициента десгрукции бетка (КДБ). равному отношению уровня МСМ определенному при длине волны 280 нм к уровню МСМ измеренному при 254 нм (Карклиня М 11 и соавт , 1993) Индекс эндо-генннои ин гоксикации (ИЭИ) рассчитывали по формуле М В Г ринсва (1989)

Функцию АОЗ оценивали по акт явности каталазы (Королюк М А и соавт , 1988) в сыворотке крови и эритроцитах Метод основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена сюйкий окрашенный комплекс

Активность гуморального иммунитета оценивали по содержанию имму-но1лобудинов классов A, G, М Ей циюкинов - фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) i амма-интерферона (ИФП-у) интердейкина-4, интерлейкина-6 и ин-гер 1ейкина-8 в сыворотке крови, содержимом абсцессов и плевральных полосой с номошыо имчуноферментного анатиза (ИФА) на комп (ексе «StatFax» (США) с использованием наборов реаотивов фирмы «Вектор-Ьест» (Россия)

Все исс (едования проводили трижды до .печения, в середине (после 2-го сеанса) и сразу после полного курса квантовой терапии Показа1ели сравнивали с нормальными значениями определенными у 30 практически здоровых доноров.

При статистической обработке полученных данных применячи системный анализ с использованием вариационного метода по МЬ С твину (1989) Графический и текстовый материаты составлены на персональном компьютере на базе CPU Intel® Pentium® 4 с использованием пакет npoi-рамм Microsoft* Office® 2003

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе лечения отмечены положительные сдвиги морфологического состава крови, которые были более значительными в «белой» крови Содержание лейкоцитов уменьшаюсь на 9.5% Количество эозинофилов возросло во всех группах, но достоверные изменения отмечены лишь в III группе - на 82 0% (с 1,22±0 22 до 2,22±0 25 %, р<0,05).

Нейтрофилез также купировался наиболее достоверно во всех группах сократилось содержание палочкоядерных форм - на 38 0% (р<0 01) в группе сравнения, и на 57 7 (р<0 001) и 59 3% (р<0 001) в группах ОВФМК и СИКТ соответственно Количество сегментоядерных нейтрофилов снижалось менее выражено и недостоверно Уменьшение сдвига лейкоцитарной формулы влево свидетельствовало о стихании воспалительных явлений

Количество лимфоцитов достоверно возрастало в группе ОВФМК на 49 2% (р<0,005), а в группе СИКТ на 53,0% (р<0,001) Содержание моноцитов досюверно увеличилось на 25 9% (р<0 05) в группе III Такие изменения указываю! на иммуномодулир)ющеедейс1вие квантовой [ерапии

Снижение относительного содержания нейтрофилов и возрастание лимфоцитов моноцитов и эозинофилов в периферической крови привело к снижению ЛИИ на 45 5% (с 2,23±0,35 до 1,21±0 16 уел ед р<0.01) в ipynne СИК Г и на 42,2% (с 2 23±0 35 до 1 29±0 20 >ст ед р<0,05) в i руппе ОВФМК В ipvnne сравнения ЛИИ недостоверно снизился на 27 4% (с 2 23-Ш,35 {о 1,62*0,26 уел ед р>0.05)

При исследовании биохимических показателей мы выявили диспротеи-нсмию в виде снижения альб>миновой фракции до 49 2% от общего содержания белка сыворотки крови В процессе лечения произошел недостоверный рост общего белка во всех группах Более выражено менялся качественный его состав содержание альбумина досюверно повысилось на 23.2% (с 35 08±1 68 до 43 2Ш 18 г/л р<0 00Í) и 20 7% (с 35 08±1 68 до 42 3±1,07 11л, р<0,001) во II и Ш группах соответственно В группе сравнения пот показатель возрасыл недостоверно на 11 3%

Выявлено достоверное снижение содержания аминотрансфераз и мочевины в сыворотке крови АлАТ - на 59 6% (р<0.001). АсАТ - на 51 4% (р<0 05) мочевины на 30 8% (р<0 05) Имелась тенденция к снижению показателей би-пирубина. креатинина во всех гр>нпах но бо iee выраженная при использовании в течении квантовой терапии Все это свидетельствует об ул>чшении ф>нкции печени и почек и нормализации обменных процессов в организме

Содержание фибрино! ена в крови достоверно уменьши лось на 19 5% (с 7 737±0 229 до 6,231±0,258 г/л р<0 001) чго также свидетельству об уменьшении остроты воспалительных явлений

Эндотоксикоз является одним из основных характерных признаков гнойных деструкции югких (Ортов С В 2000. Фруктов С С . 2000) Наряду с нар>-шениями функции внешнего дыхания, он формир>ег основные клинические

проявления этой тяжелой патологии Для объективной оценки степени выраженности интоксикации мы определили содержание эндотоксинов в сыворотке крови больных абсцессами легких (табл 1) Содержание МДА в сыворотке крови было повышено почти в 3 раза (р<0,001), а остальных показателей эндоток-сикоза (Ре2+МДА и МСМ) - в 1.5 (р<0,05)

Таблица!

Динамика показателей эндотоксикоза и АОЗ в сыворотке крови у больных абсцессами легких

Изменения в гр\плах Норма !

Исходные 1 (практически j

Показатечь Группы значения (до лечения) Mim n-103 4-6 CYT Mtm 10-12 оут (после лечения) М±т абс 1 здоровые доноры) п=зо М±ш

МДА Пп=35) 7,25=0 37' 7,17±0 49' 6 40=0 23' -0 85 -11,72 ! 2,58=0,24

(ТБКАП) И(п=32) 8,89*0,55' 4 91=0,53'- ^2 34 -32,28 |

мк.моль л III <п=3б) 9,02±0,61' 4,65±0 47|'; -2 60 -35 86 1

Fe: МДА 1 9 88=1 08' 9 66-1 13' 10 63И,09' Ijmn 3 54 ' 6,29 Ю 61 ,

чкмоль т II 9 05=0,91' _7!43±0,86' -2 45 -24 80 ;

ш 8 34=0 84 7,71 = 1 оГ -2 171 -21 17 .

Каталаза I 0 33±0 06' 0 34-Ю 05' 0 30±0 03' 0 03 -9 09 0 53±0 05

мккат л II 0 38=0 05 0,3610 06 0 03 9,09

III 0 40=0,10 0,38±0 07 0 0^ 1 1,63

МСМ-., I 0 294=0 014' 0 307-fcG 0111 0,308±0 017' ркпЛ ,4 76_, 0 200-0 034

\ст ел 11 0 332J0,019' 0,254*0 011- -0 040 -1361

III 0 337=0 028' 0,251=0,012" -0 043 -14,63

МСМ^„, I 0 286iO 0141 0 299*0 017' 0 295=0 015' 0 009 3 1SJ 0,208=0 026 i

уст ед П 0 33Ь0021' 0 2594-0,011 -0 027 -9 44 '

in 0 326±0 019' 0,261=0,014 -0 029 -10 14 I

КДБ, i 0,96*0 03' 0 99=0 08 0 97±0 06 0 0 1 08=0,05

vi л ел и I 01 ±0,07 1 04=0,05 0,07 7 22 п

III 0 99=0 04 1 05=0,03" 0 08 8 25 '

ЮИ, I 15 7 0 14' 16 8*0,65' 14,5=0,18г -1 2 -7,64 11,9=10 15

ел II 14,4-0,54' 12,2*0,15"' Г-3 5 -22 29 1 1

III 14,3 <3,62т 11 9±0 24"^ -3 8 -24,201

ЛИИ I 2 23=0 35' 2 1ЬО,33' 1,62=0,26' -0 61 -27,35 , 0 80=0 08

мл ел II 1 51 -0,24' 1,29=0,20'" -0,94 -42 15

III 1 49-tO 30' 1 21=0,16'" -1 02 -45 74 1

11рииеч<зние разтичия достоверны по отношению к норме (р<0,05)

"различия досюверны по отношению к исходным данным (р<0 05) ' различия достоверны по отношению к гр\ппе (!) сравнения (р<0,05)

Несмотря наэю при применении в комплексе лечебных мероприятий ин-тракорпоралыюи фототерапии после 2-х сеансов отмечен рои содержания 1 БК-акшвных продуктов и молекул средней массы Он связан с дренированием области б юкированных зон периферического кровообращения в результате улучшения реологических свойств крови и микроииркуляции в неточной паренхиме и вымыванием энтотоксинов и недоокисленных продуктов метаболизма в цирк>лирующую кровь (Вельских А Н 2000)

Для выведения эндотоксинов мы увеличивали объем инфузионной терапии на 50% с подключением форсированного диуреза При последующих сеансах содержание этих продуктов больше не повышалось, а после полного курса отмечено их снижение

Так уровень малонового диальдегида одинаково достоверно снизился на 32,3% (р<0,001) в группе II, и на 35 9% (р<0 001) в группе III В основной группе имела место лишь тенденция к уменьшению этого показателя Уменьшение образования гидроперекисей жирных кислот сопровождалось снижением содержания Fe" МДА, но оно было выражено в меньшей степени А в группе сравнения оставался на высоком уровне и более чем на 25% отличался (р<0,05) от основных групп

Содержание среднемолекулярных пептидов претерпевало аналогичные изменения - вначале повышение, а затем убыль Более выражено менялся уровень МСМ2ч4 - он достоверно снижался в группах II и III на 13.6% (р<0 05) и 14 6% (р<0 05) соо!ветственно Среди продуктов деградации белка МСМ254 вносят наибольший вклад в формирование эндотоксемии (Ерюхин И Л и со-авт. 2006) Содержание МСМ280 в основных группах имело лишь тенденцию к снижению МСМ обеих фракций в группе сравнения оставались досюверно повышенными (р<0 05) на всех этапах исследования

Активность каталазы в эритроцитах была достоверно снижена в 2 раза (р<0 001) В группе сравнения этот показатель имел тенденцию к повышению, но оставался достоверно понижен в сравнении с нормой на 40 3% (р<0.0051 В основных группах II и III активность каталазы резко повышалась на фоне кван-ювой терапии на 44 8% (с 2 81±0.21 до 4 07±0.37 мккат/л, р<0.,05) и 48 8% (с 2 81±0.21 до 4.18*0 46 мккат/л р<0.01) соотвстстенно

В эритроцитах также были исслезованы МДА и 1 е2тМДА Мадоповый диапьдегид оказался повышен в 2 раза (р<0 001) а индуцированный в 25 (р<0.001) - это больше чем в сыворотке Уровень МДА в основных ipynnax снижался достоверно по менее интенсивно по сравнению с его уровнем в сыворотке крови - на 28 7 и 30 9% (р<0.01) Однако повышение содержания его после 2-3 сеансов было более выражено (до 30%), что свидетельствует об усилении сорбционной снособносли эрифоциюв под влиянием квантов оптического излучения Более отчетливо происходило изменение Ге"~индуцированного МДА - его содержание резко уменьшилось на 40% в обеих основных ipymiix Это связано с уменьшением липопероксидации б гаюда-ря повышению антиоксидантной активности каталазы В lpyrme сравнения содержание продуктов ПОЛ практически не менялось и оставалось достоверно повышенным (р<0 005)

Таким образом инлракорпоральная квантовая терапия обладао детокси-цирующим эффектом более выраженном при сочетанном ее применении Это выражается в снижении продуктов деградации белковых молекул в сыворо!ке крови, а также перекисного окисления липидов. как в сыворолке так и в эритроцитах Детоксицирующий эффект СИКТ реализуется через механизмы био-

трансформации патологических субстанции, «деблокирования» биологических систем детоксикации и стимуляции АОЗ.

У больных абсцессами легких мы выявили значительные колебания показателей гуморального иммунитета, что подтверждается литературными данными (Островский В.К., 1999; Романов М.Д.. 2000; Маслова О.В.. 2004). В этой связи представляет интерес сопоставление интенсивности синтеза М, А, О у больных с различным характером течения острого воспаления.

Так. гипериммуноглобулинемия в основном наблюдатась у больных с гнойными абсцессами легких (71.3%): содержание 1§М было повышено в 1.5 раза, - в 3. а 1§А - в 3.5. Следует отметить, что изначально более высокое содержание %А и наиболее низкое ^О имелось у больных с пиопневмотораксом - 15.77 и 4.94 мг/мл соответственно, даже до его развития, что может служить определенным прогностическим признаком этого осложнения. Повышенная активность 1§Е (до 230,4 МЕ/мл) преобладала у пациентов с ХОБЛ и после длительной и массивной антибактериальной терапии, что указывало на сенсибилизацию организма. У больных с гангренозными абсцессами в 10 случаях (62.5%) имела место пангилоиммуноглобулинемия, что соответствовало тяжести состояния пациентов и вариантам течения заболевания (И'ГЗ = 0.3 - 0.5 усл. ед.).

Из-за довольно значительных индивидуальных различий показателей гуморального иммунитета искажающих картину при проведении формального статистического обсчета данных, мы приняли все исходные показатели за ¡00% и последующие значения концентрации рассчитывали в процентах относительно первого этапа (рис. 1).

%

До лечения Группа Группа ОВФМК Группа

сравнения ОВФМК+ВПУФО

Р и с 2 Динамика содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови при еочегаиной квантовой терапии острых абсцессах легких

После проведенной квантовой терапии достоверно понизилось содержание IgA на 27,6% (р<0.01) в группе II и на 32.5% (р<0.001) группе III. Наблюдалось повышение IgM в группе II и III на 27,3% (р<0,01) и 23,0% (р<0,05) соответственно. Это свидетельствуют о готовности организма к быстрому иммунному ответу, так как IgM обладает свойством связывания микроорганизмов. Достоверное снижение IgG на 26,2% (р<0.01) и 25,0% (р<0,05) в аналогичных

"Т

группах отмечено лишь через 10 суток после полного курса лечения что связано с большим периодом полураспада данного класса иммуноглобулинов ^Е достоверно снизится на фоне применения квантовой терапии на 35 8% (р<0 001) в группе II и 37 3% (р<0.001) в группе III что можно объяснить десенсибилизирующим действием ОВФМК У больных гангренозными абсцессами с пангипоиммуноглобулинемией произошто недостоверное повышение классов М А, С В группе сравнения отмечена тенденция к снижению ^А и 1§в а уровни ^М и ^Е оставались практически на прежнем уровне что свидетельствовало о напряженности иммунитета в результате сохраняющегося выраженного воспалительного процесса Нормализации данных показателей ни в одной из групп не произошло

В отделяемом гнойных полостей наблюдалась несколько иная картина, чем в сыворотке крови — изначально отмечено более низкое содержание иммуноглобулинов всех классов (табл 2) В процессе местного лечения с применением ВПУФО достоверно повысилась концентрация 1§0 на 53 3% (р<0,001) и ^М на 35 9% (р<0,01) а 1§А - осталась практически на прежнем уровне Гакое повышение содержания 1^0 свидетельствует о стимуляции антикеаообразова-ния в очаге восналения В группе сравнения уровень не менялся

Габтнца2

Динамика показателен гуморального иммунитета в патологическом отделяемом полостей абсцессов легких

Изменения в группах

Исходные

По казахе-ть 1 i рупны значения (до течения) М±,п п=53 4-6 с\т М±т 10-12 сут 1 (посте лечения) М±т абс % !

igM [_ 1(11=17) 0 92±0 08 1 12±0 22 0 80±0 23 -0 12 -13,04

41/чП Ш(п=36) 1 12±0 11 1,25±0,1Q" 0 33 35 87 '

•gA. [ 1 35зЮ 19 1,3 8±0 59 1,30±0.64 0 05 3 70

мгАп ! И! 1 30±0 15 1 4840 12 0 13 9.63 1

IgG, , 1 8 57±1 65 8 14=3 12 8,37±2,86 -0 20 -2 33

мг/мт 1 Ш _ ¡1 2!±147 13 14±2 35" 4 57 53 33

Примечание раз жчия достоверны по отношению к норме (р<0 05)

" различия достоверны но отношению к исходным данным (р<0 05)

При исследовании сыворотки крови цигокины (ФНО-а ИФН-у, ИЛ-4. ИЛ-6, ИЛ-8) были определенны лишь в семи случаях и ни одном не превысичи норму Очнако при исследовании содержимого гнойных полостей в них было выявлено значигечьное содержание провоспалитсчьных цитокинов

Это в первую очередь относи тся к ФНО-а, ИФН-у и ИЛ-8 ко шчесгво которых повыситесь до 236 08±12 36 121 41±8 06 и 112 32±6 25 пг/чл соответственно При использовании в комп юксном лечении острых абсцессов легких со-четанной интракорпоралыюй квантовой терапии наблюдалось достоверное снижение содержания данных медиаторов ФНО-а на 56 5% (р<0 001), ИФН-у

на 61,9% (р<0,001) и ИЛ-8 на 55.3% (р<0.001) (рис. 2). Такие изменения свидетельствовали о стихании местного воспалительного процесса. В группе сравнения эти показатели также снижались, но достоверно лишь ФНО-а на 23,4% (р<0.05). Отмечалось недостоверное в обеих группах повышение противовоспалительного ИЛ-4.

gg До лечения

ЕЗ Группа I сравнения

В Группа III ОВФМК+ВПУФО

ФНО-а ИФН-у ИЛ-4

Р и с. 2. Динамика содержания цнтокинов в отделяемом полостей абсцессов легких

Примечание: * различия достоверны по отношению к исходным данным (р<0.05)

Купирование гипериммуноглобулинемии в процессе сочетанной квантовой терапии с одновременным повышением концентрации ^ в полостях абсцессов, особенно ^С. свидетельствовало о стимуляции антителообразования в очаге воспаления, что повышает эффективность противоинфекционного иммунитета. В то же время происходило значительное снижение выработки провос-палительных цитокинов в полостях деструкции.

Все эти изменения свидетельствуют как о стихании местного воспалительного процесса, так и о коррекции обшей реакции организма на воспаление, то есть продуктивном завершении гуморального иммунного ответа при использовании в лечении абсцессов легких сочетанной интракорпоралыгой квантовой терапии. Иммунокорригирующее действие реализуется через цепь фотобиологических реакций, которые ведут к детоксикации организма, что, в общем, приводит к «деблокированию» иммунной системы, а в частности лимфоидной ткани. Вследствие этого улучшаются функции иммунокомпетситных клеток.

При изучении микробной флоры в 70 результатах посевов выделяемой мокроты, а также содержимого дренированных легочных гнойников выделено 76 штаммов микроорганизмов. В мокроте превалировали стрептококк (28,6%), стафилококк (25,6%) и условнопатогенные знтеробактерии (28.6%). Реже встречались синегнойная и грамотрицательная палочки - по 8.6%. В содержимом абсцессов легких наряду с вышеперечисленными бактериями заметное место в микробном спектре занимали кишечная палочка и протей - по 9.8%; доля грамположительных палочек и энтерококков составила по 7,3%.

Микробные ассоциации из 2 - 3 и даже 4 микробов наблюдались в 70.5% случаев. В ассоциациях наиболее часто встречался стафилококк в сочетании с

грамотрицательными бактериями - кишечной и синегиойной палочками. В 21 (35%) посевах роста бактерий не было, что, при наличии явного гнойно-воспалительного процесса, указывает на присутствие анаэробной флоры, что подтверждается литературными данными (Кошелев П.И., 1998; Абрамзон О.М.. 2004; Bartlett J.G., 2005; Yu V.L. et al., 2006). После лечения количество посевов без роста бактерий в основной группе III возросло до 23 (71,9%, р<0.05) в мокроте и до 16 (75,2%, р<0.05) - в содержимом полостей абсцессов. В это же время в группе сравнения оно составило 55% (р>0.05) и 52% (р>0.05) соответственно. Следует отметить, что в случаях с отрицательными результатами посевов в группе ill в 3-х случаях сохранялись клинические признаки присутствия анаэробной флоры. Таким образом, действительно полного санирования удалось достичь в 61.1% случаях, а в группе сравнения - лишь в 27%.

Наиболее чувствительными к местной квантовой терапии были грам-положительные микроорганизмы. А такие возбудители как синегнойпая палочка, протей, энтеробактерии и грибы оказались более устойчивыми к фототерапии (рис. 3 )

45 40 -35 30 -25 20 -15 -10 5

д

TiCatKl. albicans ■ P. aeruginosa. ® Proteus BE. coli SEnterococcus

□ Усл. энтеробакт.

□ Грам(-) палочка ЕЗ Грам(+) палочка SSM. morganii

13 Str. spp И Staph, spp.

До лечения (41 штамм)

После лечения (12 штаммов)

Р и с 3 Изменение спектра микрофлоры в содержимом абсцессов на фоне ВПУФО

Следует отметить, что при использовании ВПУФО в группе ¡II антибиотики в полости абсцессов не вводили. Бактерицидный эффект вероятно был обусловлен как непосредственным действием оптического излучения па микроорганизмы. так и за счет улучшения микроциркуляции в зоне перифокадьной инфильтрации и реологических свойств крови, что в свою очередь ведет к облегчению проникновения антибиотиков из крови в очаг деструкции.

При анализе данных клинических и инструментальных исследований на фоне проводимого лечения выявлена положительная динамика во всех группах, но особенно выражена она была в группе 111. где использовалась сочетанная квантовая терапия. Уже после двух-трёх сеансов фототерапии отмечались улучшение общего состояния больных, нормализация гемодинамических показате-

лей, уменьшение общих симптомов интоксикации. Лихорадка и тахикардия, являющиеся объективными критериями гнойно-воспалительного процесса и интоксикации организма, купировались на 7 - 8 суток раньше в группе с использованием ОВФМК, и на 9 - 10 - при сочетании с ВПУФО. чем в группе сравнения. Выделение гнойной мокроты в группе II прекратилось на сутки раньше, чем в группе с традиционным лечением, слизисто-гнойной - на трое суток. В группе III с использованием СИКТ наблюдалась более выраженная положительная динамика - эти проявления купировались на 2 суток раньше, чем в группе II. Таким образом, сочетанное квантовое воздействие делает положительное изменение клинической картины более рельефным, чем изолированная ОВФМК.

Нами изучена динамика индекса тяжести заболевания на фоне применения ОВФМК и сочетанной квантовой терапии в сравнительном аспекте с традиционным лечением. В основной группе III, до лечения умеренная степень тяжести заболевания с ИТЗ от 0.15 до 0.25 усл. ед. была у 24 больных (66.7%), и у 12 (33.3%) - средней степени с ИТЗ от 0,275 до 0.5 усл. ед. После лечения с использованием сочетанной квантовой терапии картина изменилась - у 5 (13.9%) больных уже была легкая степень тяжести заболевания с ИТЗ от 0,075 до 0.125 усл. ед., у 23 (63.9%) - умеренная с ИТЗ от 0.15 до 0,25 усл. ед.. а у 8 (22.2%) - средней степени с ИТЗ от 0,275 до 0.4 уел, ед.

Динамика средних значений ИТЗ представлена на рис. 4. Достоверные изменения наблюдались в группе III. где ИТЗ уменьшился на 20,1% (р<0,05). В остальных гру ппах снижение ИТЗ было недостоверно.

усл.ед.

Группа Группа Группа

сравнения (п=35) ОВФМК (п=32) ОВФМК+ВПУФО

(п=36)

Р и с. 4. Динамика ИТ 5 > больных острыми абсцессами легких

Примечание: * различия достоверны по отношению к исходным ланным (р<0,05)

Наблюдавшиеся изменения, как отдельных клинических признаков, так и интегрального показателя ИТЗ - характеризуют сочетаиную кванловуло л~ера-иию. как эффективный донолнил-ельный метод лечения ГДЗЛ. Он позволяет добиться скорейшего купирования клинических проявлений такой тяжелой патологии, как острый абсцесс легкого.

Кроме улучшения лабораторных и клинических показателей наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая и ультразвуковая динамика в зоне поражения легкого и вокруг нее Эхоскопия, выполненная на 10 — 12-е сутки от начала лечения, зафиксировала положительные изменения у больных в группе III в виде уменьшения размеров полостей более чем вдвое а также толщины стенки абсцесса и зоны перифокальной инфильтрации Аналогичные изменения выявлены при флюорографическом исследовании В группе сравнения темпы сокращения размеров полости и зоны перифокальной инфильтрации были значительно замедлены (аналогичные изменения через 3 недели и более)

Достоверно увеличилась доля больных с полным выздоровлением в группе ОВФМК - 84,4% (р<0,05), а также в целом у 79 4% (р<0,05) пациентов основных групп (II и III) У 11 (16 2%) наступило клиническое выздоровление, а еще у 3 (4.4%) больных произошел переход в хроническую форму абсцесса В группе сравнения эти показатели были хуже. 18 (52%) 12 (33%) и 5 (15%) соответственно Летальных исходов не наблюдалось ни в одной из групп Сроки стационарного лечения достоверно сократились на 7 суток (р<0,01) во II и на 5,4 (р<0 05) - в III группе Лучшие исходы лечения острых абсцессов 1е1ких в группе II связаны с тем что в ipynne III контингент больных был несколько тяжелее

Все хирургические вмешательства были разделены но объему па «малые» (пункции и дренирования легочных и пювралытых гнойников) и «большие» ( юбэктомии и резекции легких с плеврэктомией) Основную массу (85 7%) составили операции проведенные до квантовой терапии и лишь 14,3% - после

В бо 1ьшинствс случаев (91 1%) удавалось ограничиться миниинвазивны-ми вмешатетьствами В основном (50,0%) проводи юсь ТГМД полостей абсцессов При наличии блокированного абсцесса или по юс!и большою размера осущсс!вля юсь трансторакальное наружное дренирование трубкой с широким просветом (17 9%) В случае прорыва абсцесса с развитием ниоиневмоюракса фенировали плевральную полость (23 2%) Бо 1ьшие операции (лобжтомия резекция легкого) осуществлялись больным, у которых произошел переход абсцесса в хроническую форму (8,9%) Это были гангренозные абсцессы с ИТЗ более 0 4 уел е \ Во всех случаях после операции наступило выздоровление

Подводя июг провеленному исследованию мы можем констатировать что сочетанпая интракорпора!Ьная квашовая юрапия обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным, протеин- и иммунокорригирующим действиями, при эюм бо lee выраженными по сравнению с ОВФМК Чрездренажное внутриполостное \ тьтрафиолетовое облучение дополняет метод внутрисосуди-сгой фогомодификации способствуя ускорению сроков санации гнойной полости и купированию местного воспалительною процесса Этот метод прост в использовании а также хорошо переносится больными Таким образом соче-танная интракорпоральная квашовая терапия отвечает современным принципам лечения ГДЗЛ так как обладает комплексным воздействием как на этиологию так и на основные звенья патогенеза острых абсцессов jiei ких

выводы

1 Оптиковолоконная внутрисосудистая фотомодификация крови обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным (снижение ЛИИ на 42,2%, МДА сыворотки крови на 32,3%, Ре2+МДА на 24,8%, МСМ на 13 6%, ИЭИ на 22,3% и в эритроцитах - МДА на 28 7% Ре2+МДА на 40,1%), протеинкорриги-рующим (повышение альбумина на 23,2%) действиями у больных абсцессами легких ОВФМК также улучшает функцию печени (снижение АлА Г на 59,6%. АсАТ на 40,0%). почек (снижение мочевины на 32 1%) и улучшает антиокислительную защиту (повышение активности каталазы в эритроцитах на 44 8%)

2 Сочетанная интракорпорадьная квантовая терапия абсцессов тегких (внутриполостное ультрафиолетовое облучение и оптиковолоконная внутри-сосудистая фотомодификация крови) обладает более выраженными противовоспалительным дезинтоксикационным (снижение ЛИИ на 45 8% МДА сыворотки крови на 35 9%, МСМ на 14 6% ИЭИ на 24,2% и в эритроцитах -МДА на 30 9%) действиями чем изолированная ОВФМК а также улучшает антиокислительную защиту (повышение активности каталазы в эритроцитах на 48 8%) Протеинкорригирующее действие и улучшение функции печени и почек проявляется в одинаковой степени при сочетаиной и изолированной квантовой терапии

3 У больных гнойными абсцессами легких зафиксирована гиперимму-ногдобулинемия гангренозными абсцессами - пангипоиммуногдобулинемия В тоже время выявлено низкое содержанием иммуноглобулинов всех классов в отделяемом гнойных полостей Сочетанная инIракорпоральная квантовая терапия приводит к значительному снижению гиперимадуноглобулинемии (1£А на 32 5% ^О на 25,0% и 1§Е на 37.3%) с одновременным повышением концентрации ^ в полостях абсцессов особенно ^С (на 53 3%) что свидетельствует о стимуляции антитетообразования в очаге воспаления т е продуктивном завершении гуморальною иммунного ответа При гангренозных абсцессах в процессе квантовой терапии происходит повышение содержания иммуноглобу ти-нов как в крови так и в полостях деструкции легочной ткани

4 Сочетанная ин¡ракорпоральная квантовая терапия способствует ускорению сроков санации гнойной полости и стиханию местного воспалительного процесса что проявляется в увеличении количества стерильных посевов на 71 9% в мокроте и на 75,2% в содержимом полостей абсцессов а также в снижении проекции основных провосналительных цитокинов - ФПО-о на 56 5% ИФН-у на 61.9% и ИЛ-8 на 55,3%

5 Применение сочетанной ингракорноральнои квантовой терапии в комплексном течении абсцессов тетких приводит к улучшению клинико-ретшенологической и ультразвуковой картины заболевания, позволяет сократить сроки стационарного лечения на 7 суток а также улучшить клинические исходы в юм числе, увеличить дотю больных с полным выздоровлением на 23% и снизить частоту перехода абсцесса в хроническую форму вдвое

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным острыми абсцессами легких средней степени тяжести (ИТЗ до 0 5 уел ед) с иммунологическими нарушениями и эндотоксикозом в стадии компенсации (содержание МСМ в сыворотке крови до 0,350 уел ед. МДА - до Î 0 мкмоль/л), в комплексное лечение необходимо включить оптиковолоконную внутрисосудистую фотомодификацию крови аппаратом ОВК-ОЗ в режиме «11»+«Щ» Оптимальный курс лечения - 5 сеансов которые необходимо проводить ежедневно

2 При недостаточной эффективности трансторакальной санации абсцессов легких (длительная персистенция микроорганизмов при местном применении противомикробных средств, высокая активность в содержимом абсцессов провоспалительных цитокинов) оптиковолоконную внутрисосудистую фо-юмодификацию крови необходимо сочетать с внутриполостным ультрафиолетовым облучением, в режиме «II»+«IÍI» Оптимальный курс лечения - 7 сеансов, ежедневно, экспозиция 10 минут Для рассеивания УФИ и во избежание ожо! а легочной ткани перед сеансом полость абсцесса необходимо заполнять 0 9% раствором натрия хлорида

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гол>бев А Г Улыразвуковая диагностика гнойных плевритов и абсцессов легких / А Г Голубев С H Терсшкин // Эфферентные и квантовые методы !ечения в медицине Матер Всерос конф хирургов посвящ 30 петию каф госпит хирургии Мордов гос ун-та им НИ OiapeBa - Саранск Изд-во Мордов ун-та. 2002 -С ¡26-128

2 Терешкин С H Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры/С H Терешкин//XXXII Oí аревские чтения Матер науч конф В 2ч Ч 2 Естественные и технические науки - Саранск Изд-во Мордов ун-та 2004 -С 49-50

3 Терешкин С H Внутрисосудистая опгико-волоконная ультрафиолетовая фотомодификация у больных с абсцессами jiei ких и эмпиемой плевры / С H Терешкин // ХХХШ Огаревские чтения Магер науч конф В 2 ч Ч 2 Естественные и технические науки -Саранск Изд-во Мордов ун-та 2005 -С 79-80

4 Органосберегаюшие лечебно-диагностические технологии при гнойно-дес груктивных заболеваниях легких и плевры / M Д Романов А Г Голубев Ь M Романова, С H Терешкин // Наука и инновации в Республике Мордовия Матер IV респ науч-практ конф -Саранск Изд-во Мордов ун-та. 2005 - С 371 -375

5 Романов M Д Эффективность вариантов у штрафиолетового облучения в лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры/МД Романов С H Терешкин//Медицинские проблемы жизнедея гельно-сги организма в норме патологии и эксперименте Матер X науч конф молодых ученых, аспиранюв и студентов мед фак Мордов гос ун-та Вып 2 Клиническая медицина -Саранск Изд-во Мордов ун-та. 2005 -С 33-35

6 Сочетанное применение интракорпорального ультрафиолетового облучения в лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры / М Д Романов А Г Голубев. С Н Терешкин Е М Романова. М А Да-выдкина // Матер X науч конф молодых ученых аспирантов и студентов Мор-дов гос ун-та им НП Огарева В 2ч Ч 2 Естественные и технические науки - Саранск Изд-во Мордов ун-та. 2005 - С 50-52

7 Романов М Д Ультрафиолетовое внутрисосудистое и внутриполост-ное облучение в комплексном лечении больных абсцессами лёгких и эмпиемой плевры / М Д Романов С Н Терешкин // Нижегородский медицинский журнал Приложение к НМЖ Озонотерапия Матер VI Всерос науч конф с междунар участием «Озон в биологии и медицине» - Нижний Новгород 2005 - С 215

8 Органосохраняющие лечебно-диагностические технологии при гнойных заболеваниях легких и плевры / М Д Романов А Г Голубев С Н Терешкин ЕМ Романова МА Давыдкина // Инновационные гехнолоши в медицине Сборник научных статей, Под ред проф АМ Земскова - Воронеж ВГМА 2005 - С 107-110

9 Сочетанная ин гракоргторальная фототерапия как органосочраняю-1ций способ лечения абсцессов легких / М Д Романов, А Г Голубев С Н Терешкин Е М Романова М А Давыдкина // Медико-биологические аспекты мультифакториальнои патологии Матер Российской науч Конф с междунар участием В2т Т 2 - Курск КГМУ. 2006 -С 348-350

10 Интракорпоратьная фототерапия в лечении гнойно-деслруктивных заболеваний лс(ких и плевры / МД Романов, А Г Голубев СН Терешкин

1 М Романова МА Давыдкина//XXXIV Огаревские чтения материалы на\ч конф В 2 ч Ч 2 Ее тсс пленные и технические науки - Саранск Из 1-во Мордов ун-т 2006 -С 101 - 102

11 Опыл испо ¡ьзования оптиковолоконной внутрисосудислой фотомодификации крови в сочетании с внутриполосшым ультрафиолетовым облучением в лечении абсцессов легких / М Д Романов, А Г Голубев, С 11 1ерешкин, 1 М Романова//Общая реаниматология -2006 -Т 11 -№4/1 -С 96-98

12 Влияние еочетанной квантовой терапии острых абсцессов чегких на показатели общего и меелного гуморального иммунитета / М Д Романов А I

1 олубев С Н Терешкин, Е М Романова // Казанский медицинский журнал -2007 - Г 88 - № 4 - С 265-266

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Романов М Д Го !убев А Г Терешкин С Н Романова Е М Давыдкина МА Способ лечения больных гноино-лесгрукжвными заболеваниями югких и плевры Удоеловерение на рационализаторское предложение № 1030 выдано 29 11 05 I ОУВПО «М1 У им НП Огарева»

2 Романов М Д Голубев А.Г , Терешкин С Н , Романова Ь М Давыдкина МА Способ лечения больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры Удосювсрение на рационализаторское предложение № 1031, выдано 29 11 05 1 ОУВПО «МГУ им Н П Огарева»

Печать способом ризографии Подписано в печать 26 09 2007 1ираж 100 экз

Отпечатано с ори1 инал-макетзаказчика в ГОУ Д1Ю (ПК) С «Мордовский республиканский инс гит\т образования» 430027, г Саранск, >л Транспортная 19

Актуальность проблемы.

Проблема лечения острых абсцессов легких является одной из наиболее сложных и актуальных в торакальной хирургии вследствие относительно высокой ее частоты и неудовлетворительных исходов (Романов М. Д., 2000; Григорьев Е. Г., 2003; Бисенков JL Н. и соавт., 2003; Шойхет Я. Н., 2002, 2007). Количество больных в России, страдающих ими, имеет тенденцию к увеличению (Гостищев В. К. и соавт., 2001), достигая 4 — 5 и более заболевших на 100 тыс. жителей в год (Перельман М. И. и соавт., 2001). Общая летальность при острых абсцессах составляет 4,4% (Шойхет Я. Н., 2002), а при гангренозных она'достигает 15,2% (Романов М. Д., 2000). За рубежом эта патология встречается намного реже, но общая летальность при этом также достигает 5% (Hardy J-. D. et al., 1983; Davis В. et al., 1998; Karcic A. A. et al., 2001; Wali S. O. et al., 2002; Moreira J. S. et al., 2006).

Основой лечения* гнойных деструкций' легких является, интенсивная комплексная консервативная терапия: Однако, нарушенная реология крови, блокада микроциркуляции в пораженном легком и связанная с этим низкая концентрация антибиотиков в очаге поражения (Амбрамзон О. М., 2004; Шойхет Я. Н., 2006), а так же развитие у больных эндотоксикоза (Орлов С. В., 2000; Ерюхин И. А. исоавт., 2006) и иммунологических нарушений (Дов-нар Т. Е., 1997; Радомский В. Т. и соавт., 2001; Маслова О> В., 2004; Yen С. С. et al., 2004) обусловливают недостаточную эффективность консервативного лечения. Это, в свою очередь, приводит к прогрессированию гнойно-деструктивного процесса с развитием угрожающих жизни осложнений, либо формированию хронического абсцесса, являющихся показаниями к высокотравматичным хирургическим вмешательствам (Островский В. К., 1999).

В то же время, приоритетным направлением хирургии являются орга-носберегающие методы лечения, цель которых - сохранение органа как морфологической структуры, а также его функциональных свойств. Разработка и внедрение органосохраняющих способов лечения нагноительных заболеваний легких были рекомендованы Всесоюзным научным обществом хирургов еще в 1980 году и продолжаются до настоящего времени. На сегодняшний день разработано множество эндобронхиальных и трансторакальных методов своевременного и эффективного опорожнения легочного гнойника. К первым, например, относятся - длительная трансбронхиальная катетеризация (Саламатов А. В., 1996; Бисенков JI. Н. и соавт., 1998) или эндоскопическое дренирование (Блашенцева С. А., 2001; S. R. Ott et al., 2006) полости абсцесса. А ко второй категории - проточно-промывное дренирование (Леонович А. П., 2002). Но они не оказывают общего воздействия на организм, и каждый метод требует определенных условий для его реализации.

Кафедра госпитальной хирургии ГОУВПО «МГУ им Н.П. Огарева» активно ведет разработку органосохраняющих технологий в области торакальной хирургии (Романов М. Д., 1982 - 2007; Пиксин И. Н. и соавт., 2002, 2004). В настоящее время в клинике используются методы малоинвазивной, хирургии, с применением эфферентной и квантовой1 гемокоррекции, способные комплексно воздействовать на этиологию и звенья патогенеза ГДЗЛ и позволяющие избежать высокотравматичных хирургических операций, которые часто ведут к временной и даже стойкой потере трудоспособности пациентов.

Вопросам разработки и применения одного из таких новых методов лечения абсцессов легких, а в частности способа сочетанного - общего и местного - воздействия ультрафиолетового излучения (УФИ) на патологический процесс, посвящено данное исследование.

Цель незадачи исследования.

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов лечения острых абсцессов легких путем применения в комплексе лечебных мероприятий оптико-волоконной внутрисосудистой фотомодификации крови (ОВФМК) и сочетанной интракорпоральной квантовой терапии (СИКТ).

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать изменения некоторых клинико-биохимических показателей крови, показателей эндогенной интоксикации, при использовании в комплексном лечении острых абсцессов легких ОВФМК и при сочетании с внутри-полостным ультрафиолетовым облучением (ВПУФО).

2. Изучить состояние гуморального иммунитета при острых абсцессах легких и динамику содержания иммуноглобулинов и цитокинов в крови и очаге деструкции при сочетанной интракорпоральной квантовой терапии.

3. Исследовать антибактериальную и противовоспалительную активность сочетанной интракорпоральной квантовой терапии в комплексном лечении острых абсцессов легких.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения острых абсцессов легких при стандартной комплексной терапии и использовании сочетанной интракорпоральной квантовой терапии.

Научная новизна.

В'результате проведенных исследований впервые:

1. Установлено, что сочетанная интракорпоральная квантовая терапия острых абсцессов легких обладает противовоспалительным и дезинтоксикационным действиями, выражающиеся в снижении основных (МДА, Ре2+МДА, МСМ) и интегральных (ЛИИ, ИЭИ) показателей эндотоксемии в сыворотке крови и эритроцитах.

2. Показано иммунокорригирующее действие сочетанной интракорпоральной квантовой терапии острых абсцессов легких, проявляющееся в снижении гипериммуноглобулинемии с одновременным повышением концентрации ]£ в полостях абсцессов, особенно что свидетельствует о стимуляции антителообразования в очаге воспаления, т. е. продуктивном завершении гуморального иммунного ответа.

3. Выявлено, что чрездренажное внутриполостное ультрафиолетовое облучение дополняет метод внутрисосудистой фотомодификации, способствуя ускорению сроков санации гнойной полости и стиханию местного воспалительного процесса, что проявляется в увеличении количества стерильных посевов в брон8 хиальном отделяемом и в содержимом полостей абсцессов, а также в снижении продукции основных провоспалительных цитокинов - ФНО-а, ИФН-у и ИЛ-8.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанной ин-тракорпоральной квантовой«терапии острых абсцессов легких.

Включение в комплексное лечение острых абсцессов легких сочетанной интракорпоральной квантовой терапии улучшает исходы заболевания и сокращает сроки стационарного лечения больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оптиковолоконная внутрисосудистая фотомодификация крови в комплексном лечении острых абсцессов легких обладает противовоспалительным и дезинтоксикационным действиями.

2. Сочетание- внутриполостного УФ-облучения с оптико-волоконной внутрисосудистой; фотомодификацией усиливает противовоспалительный и дезинтоксикационный эффекты, последней, а также обладает иммунокорриги-рующим действием. ,

3;. Сочетанная интракорпоральнаяс квантовая терапия- абсцессов легких способствует ускорению сроков-санации гнойной полости и купированию местного воспалительного процесса, что позволяет сократить сроки стационарного лечения; а также улучшить исходы заболевания*.

Реализация работы.

Результаты проведенных исследований'внедрены в практику отделений гравитационной хирургии крови, грудной хирургии и пульмонологического отделения МУЗ'»«Городская клиническая-больница № 4» г.о. Саранск. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, старших курсов медицинского факультета ГОУВПО «МГУ им. Н. П: Огарева», при подготовке клинических интернов и ординаторов, слушателей Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов при- медицинском факультете. По теме диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№ 1030 и №1031 от 29:11.05.).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» - «Огаревские чтения» (Саранск, 2002 - 2006) и конференциях молодых ученых (Саранск, 2003 - 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006), I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» - «Болдинские чтения» (Большое Болдино, 2006).

Часть научно-исследовательской работы, выполнена в рамках гранта Федерального агентства по образованию РФ «Органосохраняющие лечебно-диагностические технологии при гнойных заболеваниях легких и плевры» (научная отраслевая программа «Развитие научного потенциала* высшей школы» на 2005 г., подпрограмма № 1 «Фундаментальные исследования», раздел № 1.2 «Университеты России», шифр проекта УР:11.01.119).

По теме диссертации,опубликовано-12 научных статей-в центральной и местной печати, в том числе 3 статьи,- в изданиях рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста (из них 91 страниц основного текста), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 219 работ цитируемых авторов (отечественных — 175 и иностранных - 44). Текст иллюстрирован 16 таблицами и 19 рисунками.

выводы

1. Оптиковолоконная внутрисосудистая фотомодификация крови обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным (снижение ЛИИ на 42,2%, МДА сыворотки крови на 32,3%, Ре2+МДА на 24,8%, МСМ на 13,6%, ИЭИ на 22,3% и в эритроцитах - МДА на 28,7%, Бе2+МДА на 40,1%), проте-инкорригирующим (повышение альбумина на 23,2%) действиями у больных абсцессами легких. ОВФМК также улучшает функцию печени (снижение АлАТ на 59,6%, АсАТ на 40,0%), почек (снижение мочевины на 32,1%) и улучшает антиокислительную защиту (повышение активности каталазы в эритроцитах на 44,8%).

2. Сочетанная интракорпоральная квантовая терапия абсцессов легких (внутриполостное ультрафиолетовое облучение и оптиковолоконная внутрисосудистая фотомодификация крови) обладает более выраженными противовоспалительным, дезинтоксикационным (снижение ЛИИ на 45,8%, МДА сыворотки крови на 35,9%, МСМ на 14,6%, ИЭИ на 24,2%, и в эритроцитах - МДА на 30,9%) действиями, чем изолированная ОВФМК, а также улучшает антиокислительную защиту (повышение активности каталазы в эритроцитах на 48,8%). Протеинкорригирующее действие и улучшение функции печени и почек проявляется в одинаковой степени при сочетанной и изолированной квантовой терапии.

3. У больных гнойными абсцессами легких зафиксирована гиперим-муноглобулинемия, гангренозными абсцессами - пангипоиммуноглобулине-мия. В тоже время выявлено низкое содержанием иммуноглобулинов всех классов в отделяемом гнойных полостей. Сочетанная интракорпоральная квантовая терапия приводит к значительному снижению гипериммуноглобу-линемии (1§А на 32,5%, на 25,0% и ^Е на 37,3%) с одновременным повышением концентрации I§ в полостях абсцессов, особенно (на 53,3%), что свидетельствует о стимуляции антителообразования в очаге воспаления, т. е. продуктивном завершении гуморального иммунного ответа. При гангренозных абсцессах в процессе квантовой терапии происходит повышение содержания иммуноглобулинов, как в крови, так и в полостях деструкции легочной ткани.

4. Чрездренажное внутриполостное ультрафиолетовое облучение дополняет метод внутрисосудистой фотомодификации, способствуя ускорению сроков санации гнойной полости и стиханию местного воспалительного процесса, что проявляется в увеличении количества стерильных посевов на 71,9% в мокроте и на 75,2% в содержимом полостей абсцессов, а также в снижении продукции основных провоспалительных цитокинов - ФНО-а на 56,5%, ИФН-у на 61,9% и ИЛ-8 на 55,3%.

5. Применение сочетанной интракорпоральной квантовой терапии в комплексном лечении абсцессов легких приводит к улучшению клинико-рентгенологической и ультразвуковой картины заболевания, позволяет сократить сроки стационарного лечения на 7 суток, а также улучшить клинические исходы, в том числе, увеличить долю больных с полным выздоровлением на 23% и снизить частоту перехода абсцесса в хроническую форму вдвое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным острыми абсцессами легких средней степени тяжести (ИТЗ до 0,5 усл. ед.) с иммунологическими нарушениями и эндотоксикозом в стадии компенсации (содержание МСМ в сыворотке крови до 0,350 усл. ед., МДА - до 10 мкмоль/л), в комплексное лечение необходимо включить оптиковолоконную внутрисосудистую фотомодификацию крови аппаратом ОВК-03 в режиме «П»+«Ш». Оптимальный курс лечения - 5 сеансов, которые необходимо проводить ежедневно.

2. При недостаточной эффективности трансторакальной санации абсцессов легких (длительная персистенция микроорганизмов при местном применении противомикробных средств, высокая активность в содержимом абсцессов провоспалительных цитокинов) оптиковолоконную внутрисосудистую фотомодификацию крови необходимо сочетать с внутриполостным ультрафиолетовым облучением, в режиме «П»+«Ш». Оптимальный курс лечения - 7 сеансов, ежедневно, экспозиция 10 минут. Для рассеивания УФИ и во избежание ожога легочной ткани перед сеансом полость абсцесса необходимо заполнять 0,9% раствором натрия хлорида.