Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения острого калькулезного холецистита в центральной районной больнице

4854129

На правах рукописи

КАРГИН АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

14.01.17- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕо 2011

Саранск 2011

4854129

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Бякин Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры факультетской хирургии

ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» доктор медицинских наук профессор Рубцов Олег Юрьевич

Заведующий кафедрой факультетской хирургии

ГОУВПО «Ульяновский государственный университет»

доктор медицинских наук профессор Чарышкин Алексей Леонидович

Ведущая организация: ГОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Нижний Новгород)

Защита диссертации состоится « »_2011 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва» (430005 г. Саранск, ул. Большевистская 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва» (430005 г. Саранск, ул. Большевистская 68).

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острый калькулезный холецистит (ОКХ), осложненный местным и распространенным воспалительным перипроцессом, который возникает чаще всего на фоне обтурации пузырного протока конкрементом, представляет значительную трудность в лечении (Гельфанд Е.Б., 1999; Гринев М.В. и соавт., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Rangel-Franstro M.S. et al., 1995). При этом быстрое нарастание эндогенной интоксикации и развитие полиорганной недостаточности являются условиями развития абдоминального сепсиса и других воспалительных осложнений (Корячкин В.А. и Страшнов В.И., 2002; Плоткин Л.П., 2006; Bone R.C. et al., 1992; Bredley J. et al., 2002; Kaman L. et al., 2005).

В клинике госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (г. Саранск) в течение последних 30 лет активно разрабатываются и внедряются различные схемы лечения хирургических заболеваний с использованием новых экстра- и интракорпоральных гемокорри-гирующих технологий, к которым в том числе относят аутотрансфузию фо-томодифицированной крови (АФК) и внутривенную волоконнооптическую фотомодификацию крови (ВВФК). Они показали высокую клиническую, ге-мокоррекционную и экономическую эффективность в лечении ряда хирургических заболеваний (Аверина А.В., 2000; Агеев А.Г., 2002; Шибанова Е.И., 2004; Пиксин И.Н. и соавт., 1991-2006; Бякин С.П. и соавт., 1992-2007).

В медицинской литературе практически не освещен вопрос применения указанных методов квантовой гемокоррекции (КГК) в лечении острого каль-кулезного холецистита, однако новые тактические подходы в его хирургическом лечении привели и к пересмотру классических схем его интенсивной периоперационной терапии (Островский В.К. и соавт., 2007; Ватолин О.Ю. и соавт., 2010).

Особенно остро вопрос о совершенствовании гемокорригирующих технологий в ургентой хирургии стоит в центральных районных больницах, где из-за дефицита оборудования и расходных материалов внедрение затратных методов эфферентной и эфферентно-квантовой гемокоррекции представляет большую проблему. В то же время, квантновые технологии не требуют дорогостоящей аппаратуры и доступны широкому кругу хирургов (Бякин С.П. и соавт., 2006).

Настоящая работа посвящена проблеме использования квантовой гемокоррекции в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита в условиях центральной районной больницы.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения острых калькулезных холециститов в условиях центральной районной больницы путем включения в комплекс лечебных мероприятий квантовой гемокоррекции на основе аутотрансфузии фото-модифицированной крови и внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Применить у больных острым калькулезным холециститом в комплексном периоперационном лечении аутотрансфузию коротковолновым ультрафиолетом фотомодифицированной крови и внутривенную волоконно-оптическую фотомодификацию крови и изучить эффективность их детокси-кационного действия.

2. Определить у больных острым калькулезным холециститом эффективность плазмосохраняющего действия аутотрансфузии фотомодифицированной крови и внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови в послеоперационном периоде.

3. Изучить противовоспалительное действие аутотрансфузии фотомодифицированной крови и внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови в периоперационном лечении острого калькулезного холецистита.

4. Дать сравнительную оценку эффективности проведения хирургических операций при остром калькулезном холецистите на фоне применения аутотрансфузии фотомодифицированной крови и внутривенной волоконно-оптической фотомодификации крови и определить их роль в хирургической тактике лечения острых калькулезных холециститов.

5. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом с использованием традиционной периоперационной терапии и лечения с применением квантовой ге-мокоррекции.

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые:

1. Установлено, что у больных острым калькулезным холециститом аутотрансфузия фотомодифицированной крови и внутривенная волоконно-оптическая фотомодификация крови обладают детоксикационным, рено- ге-патопротекторным действием с некоторым преимуществом последней по элиминации токсинов белкового генеза.

2. Обнаружено, что у больных острым калькулезным холециститом применение внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови, в отличие от традиционной периоперационной терапии и аутотрансфузий фотомодифицированной крови, препятствует развитию гипопротеинемии и диспротеинемии в послеоперационном периоде и характеризуется направленной протеиномодуляцией в отношении а2- и у-глобулинов.

3. Показано противовоспалительное действие квантовой гемокоррек-ции при остром калькулезном холецистите с приоритетом аутотрансфузии фотомодифицированной крови.

4. Установлено, что применение квантовой гемокоррекции в лечении острого калькулезного холецистита позволило в ряде случаев отсрочить проведение экстренной холецистэктомии, что позволило лучше обследовать и подготовить больного к операции.

5. Выявлено, что применение квантовой гемокоррекции, с приоритетом внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови, позволило

улучшить результаты хирургического лечения больных острым калькулез-ным холециститом.

Практическая значимость работы.

1. Предложены новые схемы интенсивной терапии острого калькулез-ного холецистита, позволившие повысить эффективность его лечения в условиях центральной районной больницы.

2. Внедрение квантовой гемокоррекции сократило на 2,5-3,0 дня время пребывания больных острым калькулезным холециститом в стационаре, что способствовало повышению экономической эффективности лечения, которая особо актуальна в условиях районных больниц.

Положение, выносимое на защиту. У больных острым калькулезным холециститом включение в комплексное периоперационное лечение квантовой гемокоррекции на основе аутотрансфузий фотомодифицированной крови и внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови способствует более эффективному снижению эндогенной интоксикации, улучшению функции печени и почек, повышению противовоспалительных и десенсибилизирующих свойств крови, что приводит к уменьшению лихорадочного периода после операции, сокращению времени пребывания пациентов' в стационаре и улучшению результатов хирургического лечения с увеличением удельной доли срочных холецистэктомий по отношению к экстренным.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ежегодных заседаниях научно-практических конференций Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2006-2009) и Научного медицинского общества хирургов Республики Мордовия (Саранск, 2005-2009), XVII Научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины» (Пенза, 2008), XXXVIII Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых (Саранск, 2009), Международной научно-практической конференции «Системные аспекты лечебно-диагностических проблем патологических процессов» (Тула, 2010), Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010).

Реализация работы. Основные научные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику Никольской центральной районной больницы Пензенской области, используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объем и структура работы. Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» города Саранска и МУЗ «Николь-

екая центральная районная больница» города Никольека Пензенской области, изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, который включает 251 источников, из которых 177 отечественных и 74 зарубежных), иллюстрирована 16 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хараю-еристика больных. Под нашим наблюдением с 2003 года по 2009 год находились 110 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), проходившие лечение в хирургическом отделении Никольской центральной районной больнице (Никольская ЦРБ) Пензенской области. Больные острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой в исследование не вошли.

■ Гангренозно-пе рфоративный холецистит □ Без обтурации пузырного протока

И Гангренозный холецистит Е2 Простая обтурация пузырного протока

0 Флегмонозный холецистит ЙЭ Эмпиема желчного пузыря

□ Катаральный холецистит ЕЗ Водянка желчного пузыря

Рис. 1. Морфологические формы острого калькулезного холецистита (%) в общей популяции (слева) и варианты обтурации пузырного протока конкрементом (справа).

Возраст пациентов составлял от 31 до 92 лет, однако преобладали лица пожилого и старческого возрастов. Среди пациентов также преобладали лица женского пола — 81 (73,6 %), в то время как мужчин было всего 29 (26,4 %)

Гангренозно-перфоративные формы ОКХ имели место у 7 (6,4 %) больных, гангренозные — у 33 (30,0 %), флегмонозные — у 60 (54,5 %) и катаральные— у 10 (9,1 %) (рис. 1, слева). Острый обтурационный холецистит имел место в 98 (89,1 %) случаях, причем в 28 (25,5 %) из них возникла эм- \ пиема желчного пузыря, а в 7 (6,4 %) — водянка (рис. 1, справа).

Подпеченочный абсцесс осложнил течение процесса в 8 (7,27 %), местный гнойно-фибринозный перитонит — в 2 (1,8 %), местный желчный перитонит — в 5 (4,5 %) и острый панкреатит— в 3 (2,8 %) наблюдений. Всего осложнения были у 18 (16,4 %) больных, у 92 (83,6 %) — отсутствовали.

Из сопутствующих заболеваний в популяции наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (63,6 %) и заболевания желудочно-

кишечного тракта (18,2 %). По большинству нозологических показателей разница встречаемости не была существенной. Лишь в третьей группе оказалось на 11,1 % (р(х2)<0,05) больше лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, чем в среднем по популяции. Во всей рассматриваемой популяции не имели сопутствующих заболеваний только 15 (13,6 %) больных.

Лечение больных острым калькулезным холециститом. Больным проводили экстренное обследование, включающее ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови.

В зависимости от способа периоперационного лечения больных разделили на 3 клинические группы (рис. 2).

Первую группу составили 38 пациентов в возрасте 67,2±2,04 лет, из которых мужчин было 12 (31,6 %), женщин — 26 (68,4 %). У этих пациентов использовали только традиционное периоперационное лечение, без включения в комплекс лечебных мероприятий КГК.

Традиционные методы у больных острыми калькулезными холециститами включали инфузионно-трансфузионную терапию: раствор Рингера, или Рингера-Локка, 0,9 % раствор КаС1, 5 % или 10 % раствор глюкозы с инсулином и другие в общем объёме до 50 мл/кг массы тела, трансфузии донорской плазмы и альбумина. Проводили антибиотикотерапию препаратами пе-нициллинового, цефалоспоринового ряда (4-6 раз в сутки) и аминогликози-дами (2 раза в сутки). Применяли препараты улучшающие реологические свойства крови, витамины, анальгетики, антигистаминные и транквилизирующие средства, по показаниям — гормональные и сердечные препараты.

Инфузионную терапию начинали тот час при поступлении пациента в стационар и установления предварительного диагноза. После проведения ге-мокоррекции осуществляли хирургическую операцию — холецистэктомию из традиционного или срединного доступа. При осложнениях объем операции по показаниям расширяли. Брюшную полость санировали и дренировали.

Большинство больных оперировано экстренно (на первые сутки от момента поступления) — 62 (56,4 %) операции или срочно (на вторые-третьи сутки от момента поступления) после проведения интенсивной предоперационной инфузионно-трансфузионной подготовки с включением квантовой ге-мокоррекции — 43 (39,1 %) операций. Лишь у 5 (4,5 %) пациентов операцию удалось отложить и провести её отсроченно или в плановом порядке.

Вторую группу составил 31 больной в возрасте 64,8±2,24 лет, из которых мужчин было 7 (22,6 %), женщин — 24 (77,4 %). Во второй группе проведено комплексное лечение с использованием на фоне традиционной терапии АФК на аппарате МД-73М «Изольда» по методике" Ю.В. Попова и Л.М. Кукуя (1979). Эксфузию крови при АФК осуществляли из локтевой вены больного в стерильный флакон с раствором «Глюгицир» в соотношении 1:4. При этом эксфузии подвергали кровь в объеме 2 мл/кг массы тела. Облуче-

ние производили ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (Х.ср~ 254 нм) ультрафиолетовым излучением, во время экс-фузии и аутотрансфузии крови. Доза облучения, расчитанная по Ю.В. Попову и Д.Н. Лазареву (1986), составляла от 600 до 700 Дж/м2 (640±40 Дж/м2). Всего проведена 91 операция АФК как в до-, так и в послеоперационном периодах. В среднем это составило 2,93±0,3 операций на курс лечения на каждого больного ежедневно или через день.

® без КГК Ш АФК ЙВВФК

Рис.2. Количество больных ОКХ в группах и число проведенных им процедур КГК. Примечание: первая цифра — число больных в группах, вторая — число процедур КГК, проведенных им.

Третью группу составил 41 пациент в возрасте 67,9±1,93 лет, из которых мужчин было 10 (24,6 %), женщин — 31 (75,6 %). У больных третьей группы проведено комплексное лечение с использованием ВВФК на аппарате ОВК-ОЗ по методике И.Г. Дуткевича и A.B. Марченко (1993) в режиме № 1, который позволяет осуществлять фотомодификацию крови в диапазоне волн 360-600 нм (Хср= 580 нм). Среднее время фотомодификации составляло 35,2±1,72 мин при средней мощности потока излучения 50 мВт. В среднем каждому больному проводили по 2,85±0,17 операции ВВФК на курс лечения в периоперационном периоде с интервалом от суток до двух. Всего осуществлены 117 процедур 41 больному.

Методы клинических и лабораторных исследований. В клинике у больных острым холециститом определяли время лихорадочного периода, время пребывания больных в стационаре (койко-день), число хирургических вмешательств, число релапаротомий, число больных, которым удалось от-

срочить холецистэктомию до срочной, отсроченной и плановой с хорошим исходом, клинические исходы заболеваний, осложнения и летальность.

Пробы крови для анализов отбирались до назначения лечения при поступлении больных в стационар и на следующий день после всего курса трансфузиологических операций, т.е. на 5-6 день от момента поступления и проведения холецисгэктомии, а также при выписке.

Об уровне эндотоксемии судили по концентрации молекул средней массы на двух длинах волн 254 и 280 нм по Н.В. Петровой и соавт. (1994) (МСМ254 и МСМ28о) с расчётом коэффициента устойчивости белка (КУБ) по Н.М. Карклиня и Ю.В. Жукову (1993), по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и индексу эндогеннной интоксикации (ИЭИ) по М.В. Гринёву (цит. по С.В. Оболенскому и М.Я. Малаховой, 1993).

Количество эритроцитов и лейкоцитов в капиллярной крови больных и долю в последних палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов определяли методом прямого микроскопирования в камере Горяева, содержание гемоглобина — фотоко-лориметрически, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — по Панченкову.

Отклонения в системе гемостаза верифицировали по времени кровотечения (по Дюке), времени свёртывания крови (по Ли-Уайту), уровню фибриногена в плазме крови (по Рутберг), протромбиновому индексу (по Квику), времени рекальцификации плазмы (по Кудряшову), тесту на толерантность плазмы к гепарину (по Сиггу).

Функцию почек и печени оценивали по уровням эндогенного креатини-на (по Попперу) и мочевины (по Майерсу), по активности аланиновой и ас-парагиновой трансаминаз (АЛТ и ACT) (по Райтману-Френкелю), уровню общего билирубина (по Ендрашику). Общий белок определяли по Бредфор-ду, а долю его фракций (альбуминов, аг, а2-, Р, у- глобулинов) — методом электрофореза.

Статистическая обработка данных. Статистическую обработку полученных данных производили методами вариационного, регрессионного, дисперсионного и корреляционного анализов с использованием прикладных программ. Достоверность изменений функциональных показателей расчитывали по t-критерию Стьюдента и соответствующему ему показателю достоверности р, а достоверность изменений счислительных показателей — по х2-критерию и соответствующему ему показателю достоверности р(х2).

Графический и текстовый материалы составлены с использованием программ Microsoft Excel, Microsoft Power Point и Microsoft Word пакета Microsoft Office на персональных компьютерах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность квантовой гемокоррекции в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита. При поступлении в стационар

уровни эндотоксинов в крови были в 1,5-3,0 раза выше нормальных значений (рис. 3). Проведение как традиционной терапии, так и КГК приводило к их снижению в плазме крови в течение первой послеоперационной недели. Особенно рельефно снижался уровень МСМ254 после ВВФК, а ЛИИ и ИЭИ — после АФК. Это можно объяснить более выраженным детоксикационным действием ВВФК и более значительным противовоспалительным эффектом АФК.

При применении КГК активность АлАТ и АсАТ снизилась до среднестатистической нормы здоровых лиц, в то время как традиционное лечение не влияло на эти показатели. После курса АФК содержание мочевины в плазме крови снизилось на 18,4 %, (р<0,05) в то время как к 7-10 дням традиционного лечения было на 29,1 % (р<0,05) выше исходных значений. Это свидетельствует о рено- и гепатопротекторном действии КГК.

ИМСМ-254 Н МСМ-280

» ЛИИ ■ иэи

без КГК

АФК

ВВФК

Рис. 3. Динамика показателей эндотоксемии (МСМ254, МСМгю, ЛИИ и ИЭИ) после квантовой гемокоррекции у больных острым калькулезным холециститом. Примечание: число в рамке обозначает достоверное процентное изменение.

Традиционные методы лечения и АФК не корригировали гипо- и дис-протеинемию (рис. 4), которая возникала после операции, в то время как включение в комплекс лечебных мероприятий ВВФК тормозило развитие послеоперационных гипо- и диспротеинемии, хотя при этом и имело место снижение содержания общего белка на 8,9 % (р<0,05) в пределах нормальных значений, и характеризовалось направленной протеиномодуляцией в отношении фракций а2- и у-глобулинов, которую можно рассматривать как признак противовоспалительного действия ВВФК из-за содержания в ука-

занных фракциях блокаторов медиаторов воспаления, иммуномодуляторов и иммуноглобулинов.

Получены и прямые доказательства противовоспалительного действия КГК. Так, под воздействием традиционной терапии наблюдали снижение сегментоядерных нейтрофилов на 10,9 % (р<0,01), при лечении АФК — на 12,9 % (р<0,05), на фоне терапии ВВФК — на 7,9 % (р<0,01) относительно исходных значений (рис. 5). В то же время, одновременно наблюдали рост одноядерных лейкоцитов. К 6-м-7-м суткам послеоперационного периода обнаружен прирост доли моноцитов при традиционном лечении на 54,7 % (р<0,05), при лечении АФК — на 40,7 % (р=0,05) и при лечении ВВФК — на 36,0 % (р=0,05). Число лимфоцитов претерпевало в эти же сроки наблюдения аналогичную тенденцию: имел место рост лимфоцитов на 23,6 % (р<0,05) и на 26,2 % (р<0,01) относительно исходных значений на фоне традиционного лечения и АФК соответственно.

30-г'

Без КГК АФК ВВФК

Рис. 4. Динамика белка и его фракций в плазме крови после квантовой гемокор-рекции у больных острым калькулезным холециститом. Примечание: число в рамке обозначает достоверное процентное изменение.

Таким образом, имевший место при острых капькулезных холециститах сдвиг лейкоцитарной формулы влево, под воздействием лечебных мероприятий в послеоперационном периоде сместился вправо, что связано с противовоспалительным действием. Причем более весомое компенсирующее смещение оказалось при использованиии АФК, а не ВВФК.

Число эозинофилов, обычно характеризующее сенсибилизацию организма при использовании АФК и ВВФК достоверно не росло. Только при

традиционном лечении наблюдали рост числа эозинофилов в периферической крови в 2,3 раза (р<0,01) по сравнению с исходным. Это свидетельствуете десенсибилизирующем действии квантовой гемокоррекции.

О детоксикационном, противовоспалительном, рено- и гепатопротек-торном, плазмосохраняющем действиях аутогемотрансфузий фотомодифи-цированной крови свидетельствуют также работы И.Н. Пиксина и соавт. (1997), С.П. Бякина (1999), М.Д. Романова (1999) и других.

Обнаружены детоксикационное, рено- и гепатопротекторное действие, а также плазмосохраняющее действие ВВФК, используемого в режиме № I, при лечении больных острыми абсцессами легких (Фомин С.Н., Бякин С.П. и соавт., 2006; Фомин С.Н., Федосейкин И.В. и соавт., 2006; Федосейкин И.В. и | соавт., 2006).

-65 -40 -15 10 35 60 85 110 135

%

Рис. 5. Динамика показателей лейкоцитарных фракций после квантовой гемокоррекции у больных острым калькулезным холециститом. Примечание: число в рамке обозначает достоверное процентное изменение. j

В то же время, у больных острыми абсцессами легких и острыми эмпиемами плевры С.Н. Терешкин (2005; 2007) показал не только детоксикацион- i ное действие ВВФК, проводимого в сочетанном режиме (II + III), но и повышение содержания иммуноглобулинов, снижение воспалительных цитокинов и т.п., что можно характеризовать как иммуномодулирющее действие ВВФК.

Результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита. В группе без использования КГК экстренных вмешательств было произведено на 37,0 % (p(Z2)<0,05) и на 32,6 % (р(х2)<0,05) больше, чем с применением АФК и ВВФК соответственно, а срочных — на 33,1 % (р<х2)<0,05) и

30,3 % (р(х2)<0,05) соответственно меньше (рис. 6). Это позволило лучше обследовать и подготовить больных к хирургическому вмешательству, что очень важно в ургентной хирургии.

Число отсроченных и плановых холецистэктомий было одинаково минимальным во всех группах и не зависило от способа периоперационной терапии. Только в 4,5 % случаев в популяции операцию удалось отложить по причине ликвидации воспаления желчного пузыря и его разблокирования. У этих пациентов холецистэктомия проведена отсроченно и планово.

Из-за отсутствия соответствующих аппаратуры и инструментария лапароскопические операции в Никольской ЦРБ не применялись. Традиционных холецистэктомий из правостороннего подреберного доступа в группах с применением АФК и ВВФК произведено на 19,8 % (р(х2)<0,05) и на 8,0 % (р(;с2)<0,05) соответственно больше чем, в группе без использования КГК. В иных случаях пользовались срединным доступом. Число повторных вмешательств после экстренных холецистэктомий было минимальным (один пациент во второй группе), что составило 0,9 % по популяции. После срочных, отсроченных и плановых операций релапаротомий не было.

В среднем по Без КГК АФК ВВФК

популяции

Рис. 6. Доля экстренных, срочных и плановых холецистэктомий у больных острым калькулезным холециститом на фоне квантовой гемокоррекции (%).

Число послеоперационных осложнений в группах без использования фотомодификационной гемокоррекции и АФК было одинаковым и составило 15,8 % и 16,0 % соответственно, а при применении ВВФК — несколько меньше указанных значений — 9,8 % (р(72)<0,05). Среди послеоперационных

осложнений встречали подпеченочный абсцесс, по поводу которого была ре-лапаротомия, нагноение операционных ран, тромбоэмболические осложнения, послеоперационный острый панкреатит, постхолецистэктомический синдром и другие. Различия внутригрупповой нозологической структуры послеоперационных осложнений оказались недостоверны. При использовании ВВФК общее число послеоперационных осложнений оказалось, таким образом, на 6,2 % (р(х2)<0,05) меньше, чем при лечении АФК.

При использовании квантовой гемокоррекции повысилась эффективность проводимого лечения. Лихорадочный период после операции в группах с использованием АФК и ВВФК в среднем был на 2,97 (р(х2)<0,05) и на 2,92 (р(!£2)<0,05) дней соответственно короче, чем в группе с применением традиционных методов лечения (рис. 7).

Рис. 7. Длительность лихорадочного периода после экстренных и отсроченнных хо-лецистэктомий (суток).

В то же время, общая продолжительность пребывания больных в стационаре (койко-день) при применении АФК и ВВФК была на 3,2 (р(х2)<0,05) и 2,8 (р(/2)<0,01) дней сответственно меньшей, чем при использовании лечения без КГК (рис. 8).

С полным выздоровлением в группе с использованием ВВФК выписано на 8,1 % (р(„.2)<0,05) больше пациентов, а с улучшением — соответственно меньше, чем в группе сравнения и в группе с применением АФК, что свидетельствовало о лучших исходах лечения при использовании внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови. Летальных исходов не было.

Имеются также сведения о хорошей клинической эффективности АФК при диффузном токсическом зобе, перитоните, панкреатите и некрозах нижних конечностей при диабетической и атеросклеротической ангиопатии (Бя-кин С.П. и соавт., 2006; Пиксин И.Н. и соавт., 2010).

Аналогичные клинические результаты в комплексном хирургическом лечении острого осложненного холецистита получены О.Ю. Ватолиным и соавт. (2008-2010), которые применяли не только аутотрансфузию фотомо-дифицированной крови, но и лечебный плазмаферез. Показаны преимущества квантовой гемокоррекции перед эфферентными методами у больных острым осложненным холециститом на фоне реакции системного воспалительного ответа (Ватолин О.Ю. и соавт., 2008; Ватолин О.Ю. и соавт., 2010; Бя-кин С.П. и соавт., 2010).

Без КГК АФК ВВФК

Рис. 8. Длительность пребывания больных в стационаре (суток).

В то же время эти данные сопоставимы с результатами исследований И.Н. Пиксина и соавт. (1991-2010) и С.П. Бякина и соавт. (1992-2010), изучавших клиническую эффективность указанных методов квантовой гемокоррекции при генерализованных хирургических инфекциях различного генеза.

Таким образом, при использованиии фотомодификационной терапии обнаружены значтельные детоксикационный. десенсибилизирующий, противовоспалительный, плазмосберегающий, рено- и гепатопротекторные эффекты, которые совместно обеспечили у больных острым калькулезным холециститом лучшие результаты лечения в сравнении с традиционной периопера-ционной терапией, о чем свидетельствовали: увеличение доли срочных холе-

цистэктомий по сравнению с экстренными вмешательствами, рост числа хо-лецистэктомий, выполненных из традиционного доступа, уменьшение времени лихорадочного периода после операции и общего времени пребывания больных в стационаре, увеличение числа больных выписавшихся с полным выздоровлением после лечения ВВФК.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать квантовую гемокоррекцию к использованию в центральных районных больницах в комплексном лечении острого калькулезного холецистита как терапию эффективную и не дорогостоящую, с некоторым приоритетом внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым калькулезным холециститом аутотрансфузия фо-томодифицированной коротковолновым ультрафиолетом крови и внутривенная волоконнооптическая фотомодификация крови обладают детоксикаци-онным действием с некоторым приоритетом последней, а так же в равной степени рено- и гепатопротекторными свойствами.

2. Включение в комплексную терапию острого калькулезного холецистита внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови, в отличие от традиционных методов лечения и аутотрансфузии фотомодифициро-ванной коротковолновым ультрафиолетом крови, тормозит развитие послеоперационных гипо- и диспротеинемии, характеризуясь при этом направленной протеиномодуляцией в отношении а2- и у-глобулинов.

3. Квантовая гемокоррекция в комплексном хирургическом лечении острого калькулезного холецистита обладает значительными противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектами, причем наибольшее противовоспалительное действие свойственно аутотрансфузии фотомодифициро-ванной крови.

4. При острых калькулезных холециститах благодаря применению аутотрансфузии фотомодифицированной коротковолновым ультрафиолетом крови и внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови удалось осуществить экстренных вмешательств на 37,0 % и 32,6 % соответственно меньше, а срочных — на 33,1 % и 30,3 % соответственно больше, чем у больных без использования квантовой гемокоррекции, при снижении числа послеоперационных осложнений на 6,2 % у получавших лечение с применением внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови.

5. Применение внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови позволило выписать с полным выздоровлением на 8,1 % пациентов больше, чем в группах, в которых квантовое лечение не проводилось, что привело к сокращению пребывания больных в стационаре при использовании аутотрансфузии фотомодифицированной крови и внутривенной волоконно-оптической фотомодификации крови в среднем на 3,2 дня и на 2,8 дня по

сравнению с группой без использования квантовой гемокоррекции соответственно. Летальных исходов не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых калькулезных холециститах необходимо включение в комплекс лечебных мероприятий методов квантовой гемокоррекции.

2. Показанием к назначению внутривенной волоконнооптической фотомодификации крови следует считать умеренный эндотоксикоз, а к назначению аутотрансфузии фотомодифицированной крови — снижение активности адаптационно-репаративных процессов.

3. Аутотрансфузию ультрафиолетом фотомодифицированной крови следует проводить на аппарате МД-73М «Изольда» в объеме эксфузии 2 мл/кг массы тела с фотомодификацией коротковолновым (1=254 нм) ультрафиолетовым излучением в дозе 600-700 Дж/м2. Лечение следует проводить ежедневно по одной процедуре в течение 3-4 суток до и после операции.

4. Внутрисосудистую фотомодификацию крови следует проводить на аппарате ОВК-3 в режиме № 1, который позволяет осуществить фотомодификацию крови в диапазоне волн 360-600 нм (Х—580 нм). Лечение следует проводить ежедневно по одной процедуре в течение 3-4 суток до и после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бякин С.П. Оптимизация детоксикационной терапии в экстренной хирургии / С.П. Бякин, О.Ю. Ватолин, В.П. Власов, Д.А. Висаитов, А.П. Картин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 1. - С. 180-181.

2. Ватолин О.Ю. Экстракорпоральная эфферентно-квантовая гемокор-рекция в комплексном лечении острого калькулезного холецистита / О.Ю. Ватолин, С.П. Бякин, А.П. Власов, А.П. Каргин, В.А. Чернявский // Вестник новых медицинских технологий.-2010.-Т. XVII, № 1.-С. 179-180.

3. Бякин С.П. Роль экстракорпоральной гемокоррекции в хирургической тактике лечения острого калькулезного холецистита / С.П. Бякин, О.Ю. Ватолин, А.П. Власов, А.П. Каргин, В.А. Чернявский / Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Саранск: Типография «Прогресс», 2010. -С. 45^17.

4. Пиксин И.Н. Фотомодификационные варианты эфферентно-квантовых операций в лечении осложненных форм острого холецистита / И.Н. Пиксин, С.П. Бякин, И.В. Федосейкин, О.Ю. Ватолин, А.П. Каргин / Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы научно-

практической конференции с международным участием. - Саранск: Типография «Прогресс», 2010. - С. 198-200.

5. Ватолин О.Ю. Клиническая эффективность трансфузий фотомоди-фицированной аутокрови в лечении острого калькулезного холецистита / О.Ю. Ватолин, С.П. Бякин, А.П. Каргин // XXXVIII Огаревские чтения: материалы научной конференции в 3 частях: Ч. 2: Естественные науки. - Саранск: ИМУ,2010-С. 52-55.

6. Тарнаева Е.А. Коррекция хирургического эндотоксикоза эфферентными и квантовыми операциями / Е.А. Тарнаева, О.Ю. Ватолин, А.П. Каргин, С.П. Бякин, С.Н. Фомин // Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвузовский сборник научных трудов. Выпуск XII. - Саранск: Ковылкинская типография, 2010. - С. 130-133.

Подписано в печать 21.01.2011. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 951 типография «Прогресс» г. Саранск, ул. Б. Хмельницкого 33, оф. 412, 414