Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика ведения больных с абсцессами брюшной полости методом чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования



г^Ь МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

На правах рукописи УДК : 617.55-002.3.43-089.48

Рогачев Алексей Александрович

Тактика ведения больных с абсцессами бргошпой полости методом чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования.

Специальность 14. 00. 27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 1997

Работа выполнена в Самарском Государственном медицинском университете и Пензенском Областном лечебно-диагностическом Центре.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии

Российской Федерации, заслуженный изобретатель Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А. М. Савин Официальные оппоненты: Заслуженный деятель наук Российской Федерации, заслуженный рационализатор Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Жуков.

Доктор медицинских наук В. И. Никольский.

Ведущее учреждение:

Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Защита состоится 10 октября 1997 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском Государственном медицинском университете, г. Самара, Московское шоссе, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского Государственного медицинского университета (ул. Арцебушев-ская, д. 171).

Автореферат разослан 9 сентября 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, ДМН, профессор

В.Д. Иванова

Актуальность темы

Послеоперационные абсцессы брюшной полости относятся к трудным для диагности-ки, сложным по течению и тяжелым по исходам осложнениям абдоминальной хирургии.По данным различных авторов (Никольский В. И., Сапожков А. Ю. 1994., Шапкин В. С., Гриненко Ж. А. 1981) их частота колеблется от 0,8% - до 5,4% от общего количества оперированных больных.

То есть только в лечебных учреждениях Пензенской области можно прогнозировать от 80 до 480 абсцессов брюшной полости при 10000 полостных операций в год.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении хирургической инфекции летальность при послеоперационных абсцессах брюшной полости продолжает оставаться высокой, порой достигая 62% (Лыс П. В., Кандаурова И. В. 1981) и не имеет заметной тенденции к снижению.

Разнообразие патогенеза внутрибрюшных абсцессов, их различная локализация, изменение реактивности организма больных, особенно пожилого возраста, атипичное течение гнойного процесса, связанного с применением антибиотиков широкого спектра действия, являются главными факторами, затрудняющими своевременное распознавание патологии и обуславливающими диагностические ошибки в 29,7% случаев (Зюбрицкий Н. М., Семко А. М. 1986, Чижова Е. А. 1990).

Современные методы диагностики внутрибрюшных гнойников основаны, прежде всего, на сочетании различных клинических, лабораторных методов в сочетании с различными вариантами рентгенологического, ультразвукового и, в меньшей степени, эндоскопического исследований.

—В литературе накоплен достаточно большой материал с анализом достоинств и недостатков названных методов диагностики абсцессов брюшной полости. В то же время обращает на себя внимание большое различие мнений по применению того или иного метода диагностики в обнаружении внутрибрюшных абсцессов и порядка их применения в диагностическом алгоритме.

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения абсцессов брюшной полости является трудность ранней топической диагностики.

В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковой аппаратуры, работающей в реальном масштабе времени, были достигнуты определенные успехи в ранней диагностике абсцессов брюшной полости. В то же время можно отметить, что возможности использования ультразвукового исследования в раннем обнаружении гнойного очага и его месте в комплексной диагностике внутрибрюшных осложнений до конца не исчерпаны.

Для улучшения результатов лечения внутрибрюшных абсцессов в последние годы шире стал применяться закрытый способ их лечения методом перкутанного дренирования под контролем ультразвукового сканирования. Однако отношение хирургов к лечению абсцессов брюшной полости путем закрытого дренирования неоднозначно. Обращает на себя внимание разнообразие показаний к дренированию абсцессов, разноречивые оценки их эффективности, вариабельность методических подходов, малочисленность публикаций об осложнениях, причинах их возникновения и путях профилактики.

Следующей причиной неудовлетворительных результатов лечения внутрибрюшных абсцессов, на наш взгляд, является отсутствие организованной системы оказания помощи данной категории больных, недостаточная оснащенность врачей, занимающихся лечением больных с абсцессами брюшной полости методом перкутанного дренирования под контролем ультразвукового сканирования.

В связи с этим мы провели исследование с целью разработать более совершенный лечебно-диагностический комплекс с использованием ультразвукового сканирования у больных с абсцессами брюшной полости.

Цель и задачи исследования:

Целью данного исследования является разработка лечебно-диагностического комплекса с использованием ультразвукового сканирования у больных с абсцессами брюшной полости.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить место ультразвукового сканирования в ранней диагностике абсцессов брюшной полости и тактику его применения.

2. Разработать систему комплексной ранней диагностики абсцессов и инфильтратов брюшной полости.

3. Разработать тактику лечения больных с абсцессами брюшной полости в зависимости от локализации, размеров и "давности" абсцесса.

4. Изучить возможности лечения больных с большими и гигантскими абсцессами брюшной полости методом транскутанного дренирования под контролем ультразвукового сканирования.

5. Изучить причины осложнений после дренирования абсцессов брюшной полости закрытым способом, разработать методы их профилактики и лечения.

Работа выполнена в Самарском Государственном медицинском университете и Пензенском Областном лечебно-диагностическом центре.

Научная новизна. Усовершенствованы методика, техника и тактика диагностических ультразвуковых исследований больных с внут-рибрюшными абсцессами различной локализации; изучены ранние прогностические критерии при формировании абсцессов брюшной полости; разработаны критерии комплексной ранней диагностики абсцессов брюшной полости; разработаны показания, тактика дре-2

нирования и ведения больных с абсцессами брюшной полости в зависимости от локализации, размера и "возраста" абсцесса; впервые изучена возможность лечения больных с большими абсцессами брюшной полости методом транскутанного дренирования под контролем ультразвукового сканирования с применением "управляемого" дренажа; разработаны мероприятия для профилактики возможных осложнений чрескожного дренирования.

Практическая значимость работы.

Существенно улучшены результаты лечения больных с абсцессами брюшной полости, расширены показания к их перкутанному дренированию под контролем ультразвукового сканирования. Разработан и внедрен комплексный диагностический и лечебный алгоритм, определяющий действия врача при подозрении на абсцесс брюшной полости. Проанализированы причины осложнений при перкутанном дренировании абсцессов. Разработаны и внедрены меры профилактики и раннего лечения возникших осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Метод раннего выявления абсцессов брюшной полости и транскутанного дренирования под контролем ультразвукового сканирования внедрен во всех ведущих клиниках г. Пензы. С 1994 года организована выездная бригада врачей ультразвуковой диагностики на базе одноименного отделения Областного лечебно-диагностическо-то центра из 3 человек. Они консультируют все лечебно-профилактические учреждения г. Пензы и, при необходимости, осуществляют лечение больных с внутрибрюшными абсцессами закрытым способом под контролем ультрасонографии. Консультативной и лечебной помощью данной бригады широко пользуются:

— Областная больница им. Н. Н. Бурденко;

— Больница скорой помощи;

— Центральная городская больница им. Г. А. Захарьина;

— Городская больница 5;

— Кузнецкая городская больница;

— Центральная районная больница г. Н. Ломов;

— Терновская Центральная районная больница;

Результаты исследований используются в педагогическом процессе на курсе ультразвуковой диагностики при кафедре терапии Пензенского государственного института усовершенствования врачей. По результатам работы подана заявка на изобретение и получено положительное решение №96122631/14(029452) — "Способ лечения гнойных полостей с управляемым дренажем".

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:!. На Ежегодных Бурденковских чтениях, 1994 год, г. Пенза; 2.На семинаре по ультразвуковой диапевтике, 1995 год, г. Ульяновск; 3. На заседании Областного общества хирургов, 1994 год, г. Пенза; 4. На Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме, 1995 год, г. Заречный, Пензенской области; 5. На

заседании Областной Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики, 1996 год, г. Пенза; 6. На межрегиональной конференции по ультразвуковой диапевтике 1996 год, г. Пенза; 7. На Международной научно-практической конференции" Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования" 1997 год, г. Пенза.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной печати, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Материалы диссертации изложены на 171 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и содержит 19 таблиц ,18 рисунков. В списке литературы 116 отечественных и 90 иностранных источников.

Характеристика методов исследования

Ультразвуковое исследование проводили на приборах фирмы ALOKA 630 и ALOKA 500 (Япония), работающих в "реальном масштабе времени" с серой шкалой сканирования. Использовались электронные датчики с частотой 3,5 и 5,0 Мгц, а так же механические датчики секторного типа с частотой 3,5 Мгц. Для пункций применяли иглы типа Shiba 16-18 G; дренажи типа "свиной хвостик" диаметром 12 F фирмы PBN( Дания); стандартные наборы для выполнения дренирования по методике Сельдингера (по проводнику) и метода "стилет-катетер" фирмы PBN (Дания); силиконовые дренажи с внутренним диаметром от 4 до 8 мм; троакары с внутренним диаметром от 6 до 10 мм, применяемые в хирургической лапароскопии; фибропиелоуретероскоп и фибробронхоскоп фирмы "Olympus" (Япония).

Ультразвуковое сканирование при подозрении на ВБА всегда выполняли комплексно с обязательным осмотром всех органов и отделов брюшной полости, плевральных полостей, перикардиальной полости, вне зависимости от выполненного объема хирургического вмешательства и предполагаемой локализации гнойного осложнения.

Нами выделены три группы симптомов, выявляемых при ультразвуковом исследовании. В первую группу относили ультразвуковые симптомы внутрибрюшного абсцесса. Вторая группа симптомов включала косвенные признаки абсцесса брюшной полости. И в третью группу включены признаки гнойного очага, выявленные специальными тестами.

При выполнении манипуляции точку вкола и траекторию движения иглы подбирали в каждом случае индивидуально. При выборе места вкола и предполагаемого хода иглы соблюдали следующие условия: траектория иглы проходила минуя воздухосодержащие орга-4

ны, такие как желудок и кишечник, а так же магистральные сосуды; траектория иглы располагалась вне свободной брюшной и плевральной полости; траектория движения иглы проходила по кратчайшему расстоянию между точкой вкола и предполагаемым абсцессом.

Нами применялась следующая тактика интервенционного диагностирования и лечения абсцессов.

Учитывая, что ультразвуковая симптоматика абсцесса брюшной полости, холеомы (скопление неинфицированной желчи), гематомы, серомы похожи, решение о тактике лечения жидкостного образования принималось нами после диагностической тонкоигольной пункции под контролем ультразвукового сканирования. При отсутствии гноя в пунктате содержимое максимально эвакуировали и в остаточную полость вводили от 2 до 20 мл диоксидина. Далее больному проводили ультразвуковое исследование каждые 3-4 дня, а так же осуществляли клинико-лабораторное наблюдение.

При получении гноя решали вопрос о тактике лечения абсцесса в зависимости от локализации, размера и стадии его формирования. Применяли следующие способы лечения.

Пункция абсцесса иглой диаметром 14-18 в с эвакуацией содержимого и промыванием растворами антисептиков ( водные растворы хлорамина, фурацилина, борной кислоты) до чистых вод с последующей максимальной эвакуацией или введением раствора диоксидина от 2 до 20 мл. При сохранении остаточной полости и клинических признаках продолжающейся гнойной интоксикации пункции повторяли каждые 2-4 дня до исчезновения полости и купирования признаков гнойной интоксикации. Программированные повторные лечебные пункции мы назвали пункционными "перевязками".

Дренирование абсцесса методом Сельдингера по проводнику с применением бужей и установкой дренажа диаметром 14 Р. При необходимости вводили два дренажа в абсцесс и осуществляли проточное промывание. Как один из вариантов лечения подобных абсцессов применяли способ стилет-катетер с установкой дренажа 14 Б.

Дренирование абсцесса через троакары диаметром от 6 до 10 мм с последующим введением силиконового дренажа через его просвет осущесгаляли у больных с абсцессами диаметром 8 см и более. При необходимости ставили второй дренаж и осуществляли проточное дренирование. При больших и гигантских (от 8 и более см в диамет-ре)абсцессов был предложен способ "управляемого" дренажа для выбора оптимального положения дренажной трубки и последующего объективного контроля динамики и стадии гнойного процесса. Способ состоит в следующем: после пункции абсцесса под контролем ультразвукового сканирования троакаром диаметром 8 или 10 мм удаляли стилет и при получении гноя полость отмывали растворами антисептиков до чистых вод. Затем через канал троакара вво-

дили фиброэндоскоп (фибропиелоуретероскоп, фибробронхоскои) диаметром 3,5-5 мм, на который был предварительно надет силиконовый дренаж диаметром 6 или 8 мм с 2-3 перфорированными отверстиями сбоку. Осматривали полость. При тугом ее наполнении антисептиками проводили поиск карманов, затеков и выбирали наиболее плохо дренируемую зону. После выбора места расположения дренажа эндоскоп использовали как проводник и дренаж медленным вращением заводили в полость абсцесса. Затем эндоскоп эвакуировали. Дренаж подшивали к коже и осуществляли 4-6 разовое промывание полости абсцесса растворами антисептиков ежедневно. В промежутках между лаважами полости абсцесса к дренажу подсоединяли вакуум-отсос. В последующем каждые 3-5 дней осуществляли эндоскопический осмотр полости абсцесса для контроля адекватности дренирования, определения стадии и динамики гнойного процесса и, при необходимости, изменения расположения дренажа. Для этого силиконовую трубку подтягивали и в полости оставляли 2-3 см. Через дренаж вводили фиброэндоскоп. Полость абсцесса осматривали, определяли наименее дренируемую область абсцесса. Конец эндоскопа подводили к выбранной зоне и по нему, как по проводнику вращательным движением подводили дренаж. Лечение проводили до полного закрытия гнойной полости.

Важным моментом в лечении абсцессов брюшной полости мы считаем правильный уход за дренажами. Промывание полости абсцесса осуществляли 4-6 раз в сутки растворами антисептиков под давлением для механического очищения раны с постоянным вакуум-отсосом в промежутках между санациями. В случае дренирования двумя дренажами осуществляли проточное промывание. Проводили так же химическую очистку раны от некротических масс ферментными препаратами с последующим введением антибактериальных препаратов.

Ультразвуковой контроль осуществляли каждые 2-5 дней, в зависимости от динамики гнойно-воспалительного процесса. При необходимости выполняли рентгенфистулографию.

Эффективность дренирования оценивали по следующим критериям: улучшение общего состояния больного, появление аппетита, нормализация температуры тела, нормализация показателей общего анализа крови; уменьшение или исчезновение полости, контролируемое с помощью ультразвукового сканирования, рентгеновского исследования (фистулография) и количества вводимого в нее антисептика; при промывании полости отделяемое становилось светлым без признаков наличия гноя и некротических масс.

Дренаж удаляли при отсутствии клинико-лабораторных признаков гнойной интоксикации, уменьшении полости абсцесса до 2-3 см или ее исчезновении.

Результаты клинических наблюдений

В период 1992-1996 гг. нами исследовано 132 больных с подозрением на внутрибрюшные абсцессы различной локализации. Возраст больных составлял от 16 до 80 лет. Имело место преобладание мужчин над женщинами соответственно 82 (62,1%) и 50 (37,9%). Наибольшее количество послеоперационных осложнений пришлось на группу больных в возрасте от 41 до 50 лет (24,2 %). У 93 из 132 пациентов при комплексном обследовании выявлены абсцессы и инфильтраты брюшной полости. У 39 больных при комплексном клииико-лабораторно-инструментальном наблюдении диагноз не подтвердился и больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение. У 4 больных из 93 в результате комплексной консервативной терапии произошло регрессирование инфильтрата. Оставшимся 89 пациентам с абсцессами различной локализации произведены лечебные манипуляции под контролем ультразвукового сканирования. Пункционное лечение внутрибрюшных абсцессов выполнено 41 (46,1%) больному. Дренирование абсцесса по методике Сельдингера произведено 24 пациентам (26,9%), по методике стилет-катетер — 3 больным (3,4%). Дренирование абсцессов через троакары различного диаметра произведено 21 больному (23,6%).

За основу по локализации внутрибрюшных абсцессов нами были приняты классификации Д. П. Чухриенко и Я. С. Березницкого (1977 г.) и В. И. Никольского (1992 г.).

Однако широкая трактовка поддиафрагмального пространства ограниченного сверху диафрагмой, снизу поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, слишком обширное понятие. С учетом топог-рафо-анатомических особенностей дополнительно выделены следующие пространства: переднее поддиафрагмальное справа (слева), заднее поддиафрагмальное справа (слева), переднее подпеченочное правое (левое), заднее подпеченочное правое (левое), подселезе-ночное пространство. Для врачей ультразвуковой диагностики детализация классификации важна тем, что методика ультразвукового обследования в зависимости от локализации абсцесса будет различной. Кроме того доступы при пункции и дренировании так же будут различными.

У анализируемой нами группы больных наиболее часто имели место передние поддиафрагмальные абсцессы справа у 11 больных (12,3%), межпетельные абсцессы у 11 пациентов (12,3%), задние поддиафрагмальные абсцессы слева у — 10 (11,3%), передние правые подпеченочные абсцессы у 8 больных (9,0%), внутрипеченоч-ные абсцессы у — 8 (9,0%), передние левые подпеченочные абсцессы у 7 пациентов (7,9%). В 5 наблюдениях абсцессы были множественными.

Начальные клинические проявления внутрибрюшных абсцессов появлялись в разные сроки после перенесенной операции. В первые 3 дня после операции они имели место у 41 пациента (46,1%).

В сроки от 3 до 10 дней после операции — у 18 больных (20,2%). У 18 больных (20,2%) клинические признаки ВБА появлялись через 10 и более дней после операции, и в 12 случаях (13,5%) выраженные клинические проявления отсутствовали.

Клинические проявления абсцессов брюшной полости были различными. Они выражались болями в области патологического очага у 52 больных (58,4%). У всех больных имело место повышение температуры. Гектическая температура наблюдалась у 32 больных (36,0%), фебрильная у 40 пациентов (44,9%), субфебрильная температура была у 17 больных (19,1%). У больных исследуемой группы отмечены разной степени выраженности отклонения в картине крови. Так лейкоцитоз от 8*109 до 10* 109 отмечен у 29 больных (32,6%), более 10*109 у 53 пациентов (59,6%). Кроме того палочкоядерный сдвиг в лейкоформуле выявлен у 71 больного (79,8%). У 55 больных (61,8%) с ВБА отмечалось снижение гемоглобина и эритроцитов. Практически все больные отмечали в той или иной мере слабость и отсутствие аппетита.

При различной локализации внутрибрюшных абсцессов у 58 больных (65,2%) имело место нарушение стула в виде запора, у 3 больных — отмечался понос (3,4%).

У 13,5% больных (12 человек) клинические проявления абсцессов брюшной полости были сглажены или отсутствовали.

При подозрении на абсцесс брюшной полости обзорная рентгенография была выполнена 45 больным (50,6%). При этом признаки ВБА выявлены у 1 пациента (2,2%) с абсцессом печени. В 5 наблюдениях (11,1%) выявлены косвенные рентгенологические признаки абсцессов брюшной полости (11,1%).

Рентгенография органов грудной полости проводилась 51 больному (57,3%), а 11 пациентам (12,4%) она выполнена повторно.

При рентгенографии органов грудной полости косвенные рентгенологические признаки ВБА были следующие: высокое стояние купола диафрагмы у 8 больных (15,7%). 5 больных с поддиафраг-мальным абсцессом, 3 больных с подпеченочным абсцессом; свободная жидкость в синусах при рентгенологическом исследовании обнаружена у 12 больных (23,5%). Поддиафрагмальные абсцессы сопровождались выпотом в плевральную полость у 8 пациентов из 19, подпеченочные у 3 из 13, печеночные у одного больного из 8. - Ограничение подвижности диафрагмы наблюдали у 6 человек (11,8%). Из них в 3 наблюдениях при поддиафрагмальном абсцессе и в 3 при подпеченочном его расположении. У 8 пациентов (15,7%) из 51 определялись дисковидные ателектазы в легких. Из них у 4 пациентов были поддиафрагмальные абсцессы, два пациента были с подпеченочным расположением и два — с печеночным расположением гнойной полости.

У 12 больных с различной локализацией ВБА были выявлены признаки пневмонии. Из них у 5 больных — был подциафрагмаль-ный абсцесс, у двух — подпеченочный, у 3-х больных — внутрипе-8

ченочный, у одного — внутриселезеночный и у одного больного — парапанкреатический абсцесс.

Таким образом, косвенные рентгенологические признаки абсцесса брюшной полости в виде высокого стояния купола диафрагмы, выпота в плевральную полость, ограничения подвижности диафрагмы, дисковидных ателектазов в легких более характерны для поддиафрагмальных (15,8%-62,5%), подпеченочных (15,4%-37,5%) и внутрипеченочных гнойников. Это обстоятельство объясняется анатомической близостью диафрагмы и ее вовлечение в воспалительный процесс. При другой локализации ВБА данные косвенные рентгенологические признаки не характерны.

Рентгенография грудной клетки позволяет так же выявить послеоперационные осложнения со стороны органов грудной полости. Так у 12 больных (23,5%) выявлена пневмония, которая симулировала признаки гнойного воспаления брюшной полости.

Компьютерная томография была выполнена 24 больным (27,0%) с ВБА. Прямые признаки внутрибрюшных абсцессов наблюдались у 22 больных (91,7%), косвенные — в 2 наблюдениях (8,3%).

Ультразвуковая симптоматика абсцессов брюшной полости любой локализации по нашим наблюдениям и по данным различных авторов не является высокоспецифичной. Подобную симптоматику имеют гематомы, холеомы, кисты, серомы, осумкованный асцит, инфильтрат, увеличенные лимфатические узлы.

Важным для определения дальнейшей тактики лечения гнойных полостей методом чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования является определение стадии развития абсцесса. Нами выделены 3 стадии развития внутриорганных абсцессов: стадия инфильтрата, стадия частичного расплавления инфильтрата и стадия полного его расплавления.

Степень" зрелости" абсцесса определяется ультразвуковыми признаками. Для [«сформировавшегося абсцесса характерно отсутствие выраженной капсулы, в то же время он отграничен от свободной брюшной полости. У сформировавшегося абсцесса определяется пиогенная капсула различной степени выраженности. Из 89 больных с абсцессами брюшной полости, выявленными при ультразвуковом исследовании у 51 больного (57,3%) диагноз установлен в первые 10 дней после появления клиники гнойно-воспалительного заболевания и в 38 наблюдениях (42,7%) в более поздние сроки.

Степень" зрелости" гнойника и день ультразвукового обследования после появления клиники внутрибрюшного абсцесса коррелировали следующим образом. У 53 больных (59,6%) внутрибрюшной абсцесс был распознан в первые 10 дней после появления клиники ВБА на несформировавшейся стадии. У 36 больных (40,4%) диагностика гнойного очага была достаточно поздней, через 10 и более дней после появления клиники ВБА на стадии его полного формирования.

Ультразуковая симптоматика инфильтратов брюшной полости была следующей: в брюшной полости определялась гипоэхогенная зона неправильной округлой или полигональной формы без четких границ, однородная по плотности, не изменяющая форму при пальпации под контролем ультразвукового сканирования и изменении положения тела больного. Мы наблюдали 10 больных с инфильтратами различной локализации. При диагностической пункции их гной не был получен. При динамическом ультразвуковом и клиническом наблюдении на фоне комплексной антибактериальной терапии у 4 больных инфильтраты рассосались, клинические признаки гнойной интоксикации полностью купировались.

При частичном расплавлении инфильтрата ультразвуковое исследование позволило выявить незначительное повышение эхогеннос-ти очага или нормэхогенную плюс-ткань неправильной округлой или полигональной формы, без четких границ. На фоне норм эхоген-ной картины появляются анэхогенные и гипоэхогенные зоны небольшого диаметра от 0,2 до 5,0 см, имеющие неровный" географический" внутренний контур. Данные зоны могут сообщаться друг с другом или быть изолированными. Частичное расплавление инфильтрата имело место у 6 пациентов из 89.

У больных с полным расплавлением инфильтрата при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляли гипоанэхогенное образование неправильной или полигональной формы, четко отграниченное по структуре от близлежащих органов, с неровным внутренним контуром, наличием эффекта дистального усиления разной степени выраженности.

Важность обнаружения ультразвуковых признаков, говорящих о "зрелости" абсцесса связано с тактикой лечения этих больных. Ультразвуковыми признаками несформировавшихся абсцессов, по нашим данным, являются: отсутствие стенки вокруг образования, относительная однородность содержимого. Данные симптомы отмечены у 53 больных (59,6%) на 3-12 день после появления клинико-лабораторных признаков гнойной интоксикации. Эти ультразвуковые признаки объясняются отсутствием пиогенной капсулы и четкого отграничения гнойника от близлежащих тканей, а так же относительно жидким и гомогенным по структуре гноем.

Ультразвуковым признаком сформировавшегося абсцесса является гиперэхогенная кайма разной степени интенсивности и толщины. Она обусловлена формированием пиогенной капсулы вокруг абсцесса на 9-12 день после появления клинико-лабораторных признаков гнойной интоксикации. Данная картина имела место у 36 больных (40,4%).

Кроме прямых ультразвуковых симптомов внутрибрюшных абсцессов необходимо выделять и косвенные признаки. Наиболее важным косвенным ультразвуковым симптомом является рефлекторное ограничение подвижности диафрагмы и внутренних паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки). В процессе изучения ана-10

лизируемых больных выявлено, что при наличии абсцессов или инфильтратов в верхней половине брюшной полости, таких как под-диафрагмальные, подпеченочные, подселезеночные, высокие флан-ковые, высокие межпетельные, парапанкреатические появляется ограничение подвижности паренхиматозных органов, либо ее полное отсутствие. Описанный симптом наблюдали у 71 пациента (79,8%).

Следующим по значимости косвенным ультразвуковым симптомом является наличие свободной жидкости в плевральной полости. В наших исследованиях данный симптом регистрировали у 27 больных (30,3%), при этом односторонний гидроторакс был выявлен у 15 пациентов (55,5%) и двухсторонний у 12 больных (44,5%). При малом выпоте в плевральную полость с диастазом между листками плевры от 5 до 10 мм лучше применять ультразвуковое исследование как более чувствительное, чем рентгенологическое. Малый выпот при ультразвуковом исследовании выявлен у 10,1% больных (у 9 пациентов из 89), в то же время рентгенологические признаки малого выпота выявлены только в 3,9%. наблюдений (у 2 из 51 больных).

При выпоте с диастазом между листками плевры более 10 мм чувствительность ультразвукового и рентгенологического методов обнаружения свободной жидкости в плевральной полости становится примерно равной. У 10 больных из 51 — при рентгенологическом исследовании (19,6%) и у 18 больных из 89 (20,2%) при ультразвуковом сканировании.

В 3 случаях рентгенологического обнаружения свободной жидкости в плевральном синусе при диагностической пункции плевральной полости и дальнейшем ультразвуковом исследовании жидкость не выявлена (ложно положительный результат). Это объясняется высоким стоянием диафрагмы за счет патологического очага в брюшной полости у двух больных и врожденным высоким стоянием диафрагмы у одной больной.

К косвенным признакам ВБА относится реактивный выпот в брюшную полость. Данный симптом встретили у 3 больных (3,4%). Поиск свободной жидкости производили в отлогих местах при положении больного лежа на спине с незначительно приподнятым головным концом.

Третью группу признаков при ультразвуковом исследовании, позволяющую проводить дифференциальную диагностику при обнаружении ВБА мы назвали специальными тестами. К ним относятся: проба контролируемой пальпации — деформация жидкостного образования при надавливании датчиком; проба заполнения желудка жидкостью при дифференциации полости абсцесса от полости желудка, заполненного жидкостью; проба с заполнением прямой кишки жидкостью для дифференцирования просвета кишки от полости абсцесса малого таза или левого бокового фланка; статическое ультразвуковое наблюдение помогает дифференцировать межпетельный абсцесс от петель тонкой кишки, заполненных жидким содержи-

мым на фоне пареза кишечника; проба с поворотом датчика по (против) часовой стрелки для дифференциальной диагностики абсцесса от просвета кишки, заполненной жидкостью и проба динамического ультразвукового наблюдения применялась нами у больных с сомнительными данными вышеописанных тестов при подозрении на межпетельный абсцесс, когда выполняли повторное ультразвуковое исследование через 12-24 часа сомнительной зоны и сравнивали с данными предыдущего ультразвукового исследования.

Совокупность правильно выполненной методики ультразвукового поиска внутрибрюшного абсцесса, знание ультразвуковой симптоматики и применение специальных проб, а так же динамическое ультразвуковое наблюдение позволило выявить абсцессы брюшной полости у 89 пациентов. У 4 больных абсцессы не были выявлены. Один абсцесс подпеченочный газосодержащий симулировал петли кишечника. В трех наблюдениях гнойники не были обнаружены из-за нарушения методики обследования. Таким образом, точность ультразвуковой диагностики в наших исследованиях составила 96,7%, специфичность 100%, чувствительность 95,7%.

Методом пункции и чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования было пролечено 89 больных с различной локализацией абсцессов в брюшной полости. Пункцион-ным методом был пролечен 41 больной (46,1%), дренирование абсцесса по методу Сельдингера выполнено 24 (27%), по методу стилет-катетер — 3 больным (3,3%) и дренирование ВБА через троакар проведено 21 больному (23,6%).

- Выбор тактики лечения внугрибрюшных абсцессов методом чрескожного дренирования зависел от стадии развития и локализации осумкованного гнойно-воспалительного процесса и размеров гнойной полости. У 12 (13,5 %) из 89 больных выявлены абсцессы малых размеров. Абсцессы среднего диаметра от 3 до 5 см диагностированы у 40 больных (44,9%). Большие абсцессы, диаметром от5 до 8 см выявлены у 15 пациентов ( 16,9 % ). Гигантские абсцессы, диаметром более 8 см обнаружены у 22 больных (24,7%).

Больным с гигантскими абсцессами брюшной полости нами предложено проведение чрескожного" управляемого" дренирования. "Управляемое" дренирование успешно выполнено 11 больным с абсцессами диаметром более 8 см и объемом 250 мл и более с хорошими результатами. Это позволило расширить показания к чрес-кожному дренированию у больных с большими и гигантскими абсцессами брюшной полости.

Предложенные нами дополнения в классификацию абсцессов брюшной полости по локализации были обусловлены не только необходимостью детализации местоположения абсцесса, но и выбора различных доступов при чрескожном дренировании. В дополненной классификации мы выделили передние и задние поддиаф-рагмальные пространства из-за необходимости выбора безопасного доступа при пункции. Переднее поддиафрагмальное пространство 12

предполагает возможность дренирования абсцесса данной зоны через подреберье, минуя плевральную полость. Пункция и дренирование через подреберье выполнены у 6 (37,5%) больных из 16. 10-ти больным дренирование проведено через одно из межреберий.

Задние поддиафрагмальные абсцессы у 14 (82,4%) из 17 больных были дренирова-ны через плевральную полость из межреберья. Выделение названных пространств позволяет лечащему врачу прогнозировать возможные осложнения и проводить профилактические мероприятия.

При расположении ВБА в переднем и заднем подпеченочных пространствах так же изменяются доступы для их пункции и дренирования. Переднее подпеченочное пространство доступно для дренирования через переднюю брюшную стенку кратчайшим путем. Через данный доступ было проведено дренирование 15 больным (100%).

В случае расположения абсцесса в заднем подпеченочном пространстве он прикрывается спереди петлями кишечника. Поэтому при правостороннем расположении абсцесса в заднем подпеченочном пространстве более предпочтителен доступ через поясничную область, а при левостороннем заднем подпеченочном расположении через левую долю печени. В случаях подселезеночного расположения абсцесса, когда последний прикрыт со всех сторон петлями кишечника и селезенкой целесообразно принимать решение об оперативном его вскрытии.

При обнаружении инфильтрата в брюшной полости любой локализации и размера окончательным в решении вопроса о дальнейшей тактике лечения больного являлась диагностическая пункция. Больные с отсутствием гноя при пункции под контролем ультразвукового сканирования динамически наблюдались на протяжении 3-4 дней. У части из них (у 4 из 10) инфильтраты полиостью купировались.

У 6 больных наступило абсцедирование инфильтрата, поэтому им проводили лечение методом чрескожной пункции и дренирования абсцессов.

При выборе тактики лечения больных с ВБА различной локализации учитывалось взаимоотношение размеров гнойной полости и диаметра применяемого дренажа.

Неадекватное лечение требовало изменения плана дальнейших действий в сторону их активизации. Так например, при пункцион-ном лечении абсцессов и отсутствии уменьшения признаков интоксикации в течении 3-4 дней у 9 больных (21,9%) выполнили дренирование абсцесса. Из 9 пациентов — 6 были с поддиафрагмальным расположением абсцесса, двое — с подпеченочным, один — с межпетельным расположением. Неадекватное дренирование, которое оценивали как отсутствие уменьшения признаков интоксикации б течении 3-4 дней и продолжающееся гнойное отделяемое по дренажу побуждало выполнять оперативное дренирование абсцесса.

Из 89 леченных нами больных у 13 (14,6%) было выполнено оперативное дренирование. При ретроспективном анализе причин неадекватного дренирования было установлено, что у 3 пациентов дренаж был недостаточного диаметра и не соответствовал размеру и содержимому абсцесса. У 4 больных абсцессы имели несколько карманов и диаметр дренажа, его местоположение не обеспечивало адекватной санации гнойной полости. В 5 наблюдениях у больных с ВБА не был организован активный уход за дренажом с постоянным вакуум-отсосом и 3-4 кратным промыванием растворами антисептиков. Один больной был оперирован. Во время операции гнойная полость адекватно санирована, но улучшения не наступало из-за развившегося сепсиса.

Важным в улучшении результатов лечения и снижении показателя койко-дня является раннее обнаружение абсцессов брюшной полости. При хирургическом дренировании внутрибрюшных абсцессов на разных стадиях формирования средний показатель койко-дня составил 28,4 дня. При анализе историй болезней выявлено, что диагностика абсцесса на несформировавшейся стадии при пункци-онном лечении отмечается значительное снижение показателя койко-дня — до 13,5, при чрескожном дренировании — до 16,2. В то же время, если чрескожным способом дренируется сформировавшаяся гнойная полость, то снижение показателя койко-дня не существенное и составляет 25,3 дня.

Интервенционное вмешательство может сопровождаться осложнениями. В наших исследованиях у 18 больных (20,2%) присутствовали те или иные осложнения, которые требовали определенной коррекции консервативного лечения, вплоть до оперативного вмешательства. Отмечено, что количество осложнений было значительно больше в начальном периоде выполнения данной работы. Так при анализе историй болезни больных первого этапа работы в группе из 48 пациентов (53,9%) количество осложнений было у 13 (27,1%), на втором же этапе из 41 больного (46,1%) количество их составило 5 (12,2%), то есть уменьшилось в 2,2 раза.

Причины выявленных нами осложнений разделены на 2 группы.

Первая группа причин связана с недостаточным опытом и техническими погрешностями выполнения пункции и дренирования гнойных полостей: у одного больного неправильный выбор доступа привел к возникновению подкожной эмфиземы, в одном наблюдении — пневмоторакса, в 9 — экссудативного плеврита, в трех — эмпиемы плевры. Это было связано с прохождением иглы через плевральную полость.

Для уменьшения данного рода осложнений нами на втором этапе применялось следующее правило выбора траектории прохождения иглы при пункции. Точка вкола располагалась максимально низко по отношению к нижней границе абсцесса, движение иглы снизу вверх к наиболее нижней части абсцесса. Применение данно-

го правила позволило сократить количество вышеописанных осложнений с 11 случаев до 3, то есть в 3,7 раза.

Следующей причиной осложнений первой группы больных были погрешности в дренировании гнойной полости из-за многократности их повторений. У 7 больных выполнены 2 и более попыток дренирования гнойной полости. В 5 наблюдениях возникали осложнения. У 4 больных осложнения со стороны плевральной полости и у одного — кровотечение в полость абсцесса. Повторные попытки дренирования в 6 случаях были связаны с недостаточным оснащением на первом этапе работы, когда применялись импровизированные дренажи и катетеры. После начала применения специально изготовленных наборов катетеров и дренажей количество больных с повторными попытками дренирования сократилось до 1.

Одной из причин осложнений является забрасывание содержимого гнойной полости в неинфицированные физиологические полости и ткани по ходу манипуляционного канала. У 12 больных мы наблюдали различные осложнения со стороны плевральной полости. Экссудативный плеврит у 9 пациентов и эмпиемы плевры в 3 наблюдениях. Нами был предложен способ превентивного промывания гнойной полости растворами антисептиков до чистых вод через тонкую иглу перед дренированием полости абсцесса. После внедрения данного способа с целью профилактики осложнений со стороны плевральной полости количество осложнений снизилось с 8 (16,7%) в первой группе из 48 больных до 4 (9,8%) — во второй из 41 больного.

Часть осложнений развивались из-за нарушения правил ведения дренажей. У дух больных отмечены поздние осложнения после чрес-кожного дренирования. У них на 3 и 6 сутки соответственно возникли признаки экссудативного плеврита.

Для уменьшения риска возникновения осложнений во время выполнения диагностической и лечебной манипуляции нами использовались тесты, которые мы назвали тестами безопасной манипуляции. Тест на введение антисептиков (возникновение болевых или других ощущений в плевральной (брюшной) полости после введение антисептиков). Тест на баланс между количеством введенной и эвакуированной жидкости при проведении санации гнойной полости. Тест на повышение давления в отграниченной гнойной полости (положительный результат теста говорит о полном отграничении гнойной полости от свободных полостей организма и желудочно-кишечного тракта). Следующий тест — рентгенфистулография, выполняемая сразу после выполнения манипуляции при сомнительных данных вышеописанных приемов.

Вторая группа осложнений после чрескожного лечения ВБА является результатом ослабления иммунитета и защитных см организма. Первой причиной является поздняя диагностика абсцессов и, как следствие, появление и нарастание клиники полиорганной недостаточности. Так из 18 наблюдаемых осложнений после чрес-

кожного дренирования в 14 абсцессы диагностировались через 10 и более дней после появления клиники ВБА. Кроме того, снижение иммунитета и защитных сил организма магут быть обусловлены тяжестью исходных состояний после перенесенных операций, что связано с сопутствующими заболеваниями или обусловлено тяжестью перенесенной операции. Так из 18 больных с различными осложнениями у 15 пациентов на момент пункционного лечения и дренирования гемоглобин был менее 100 г/л. У 14 больных показатель эритроцитов был менее 3000000. С низким количеством лимфоцитов (менее 15%) было 11 пациентов. У 13 больных было низкое количество белка (менее 6,5 г/л). Приведенные данные говорят о косвенных признаках угнетения иммунитета.

В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов отмечается нежелательность пункции и дренирования высоких (под-диафрагмальных) абсцессов через плевральную полость. В то же время достаточно большое количество пункций и дренирований передне-задних поддиафрагмальных абсцессов трудно осуществить, минуя плевральную полость.

Для уменьшения последствий возможных осложнений со стороны плевральной полости нами предложено посуточное ультразвуковое наблюдение при появлении свободной жидкости в плевральной полости с диастазом между листками плевры до 10 мм В случае нарастания признаков гидроторакса пунктировали или дренировали плевральную полость и проводили местное лечение. У больных с клинической картиной пневмоторакса производили рентгенографию органов грудной клетки и при подтверждении данного осложнения ставили дренаж по Бюлау. При локальной подкожной эмфиземе проводили только клиническое наблюдение.

Кровотечение в полость абсцесса наблюдали у одного больного, когда после дренирования появилась свежая кровь. После пережатия дренажа и консервативной терапии кровотечение было остановлено.

У одного больного с множественными абсцессами был поставлен диагноз сепсис.

Таким образом, анализ полученных результатов дает основание сделать заключение, что ультразвуковое исследование является простым, доступным, высокоэффективным методом в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов любой локализации.

Выводы.

1. Ультразвуковое исследование является наиболее информативным и доступным методом ранней топической диагностики внутрибрюшных абсцессов и их осложнений.

2. Адекватное чрескожное дренирование и лечение больных с ьнутрибрюшными абсцессами под контролем ультразвукового сканирования позволило снизить летальность.

3. Чрескожное дренирование больных с ВБА под контролем ультразвукового сканирования является приоритетным методом в арсенале клиницистов и имеет ограниченные противопоказания к применению. Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов должно применяться при анатомически сложном расположении абсцесса, затрудняющем или делающем невозможным его пункцию и дренирование, а так же при множественных и осложненных ВБА.

4. Лечение больных с высокими передне-задними поддиафраг-мальными абсцессами возможно через плевральную полость при соблюдении требований технического исполнения и проведения профилактических мероприятий.

5. Внедрение разработанных методов диагностики, лечения и профилактики с применением ультразвукового сканирования позволило сократить количество осложнений у больных с внугрибрюш-ными абсцессами в 2,2 раза.

6. Чрескожный "управляемый" дренаж в лечении гигантских абсцессов брюшной полости любой локализации значительно расширяет возможности оказания помощи данной группе больных.

7. Ранняя диагностика и лечение больных с внутрибрюшными абсцессами методом чрескожного дренирования под контролем ультразвукового сканирования позволяют снизить показатель койко-дня до 14,8 и обеспечивают высокий экономический эффект.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование брюшной полости при подозрении на ВБА необходимо проводить с первого дня после появления его первых клинических признаков. При отсутствии ультразвуковых признаков внутрибрюшного абсцесса и наличии клиники ВБА проводить динамическое ультразвуковое исследование каждые 3-4 дня.

2. Ультразвуковое исследование плевральных полостей целесообразно сочетать с обзорной рентгенографией органов грудной клетки, что позволяет провести дифференциальный диагноз между заболеваниями органов дыхания и косвенными признаками внутрибрюшных абсцессов.

3. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости показано только при подозрении на газосодержащий абсцесс.

4. При обнаружении образования в брюшной полости с признаками ВБА диагностические мероприятия следует заканчивать в обязательном порядке диагностической пункцией.

5. Лечение внутрибрюшных абсцессов любой локализации следует начинать с чрескожного лечения, а в случае неуспешного или неадекватного дренирования производить хирургическое вскрытие гнойной полости.

6. Для проведения пункционного лечения и дренирования ВБА в зависимости от локализации абсцесса, его размера и степени "зрелости" мы рекомендуем разработанный нами алгоритм.

7. Дренирование высоко расположенных поддиафрагмальных абсцессов не является абсолютным противопоказанием к их чрес-кожному дренированию через плевральную полость.

8. Чрескожное дренирование гигантских абсцессов "управляемым" дренажем расширяет показания к их лечению закрытым методом и повышает его надежность и эффективность.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования, как способ лечения ВБА. Сборник научных работ. Бурденковские чтения 1993, с. 23.

2. Новые технологии в диагностике и лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Старожилов С. А., Угаров В. М., Гамыгин А. В.). Журнал "Новые промышленные технологии" 1995, № 5, с. 47-52.

3. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Старожилов С. А., Тарасов С. Б., Чернова О. Ф.), "Визуализация в медицине", 1997, №1, с. 38-42.

4. Тактика дренирования абсцессов брюшной полости под контролем ультразву-кового сканирования. (Соавторы: Старожилов С. А.), Сборник тезисов Международной научно-практической конференции "Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования", Пенза, 1997, с. 90-93.

5. Способ профилактики гнойных осложнений при чрескожном дренировании абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Старожилов С. А., Симонов П. Е.), Сборник тезисов Международной научно-практической конференции "Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования", Пенза, 1997, с. 89-90.

6. Осложнения чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости, причины, пути профилактики. (Соавторы: Симонов П. Е., Старожилов С. А., Петрова Н. А.). Сборник тезисов Международной научно-практической конференции "Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования" Пенза, 1997, с. 87-89.

7. Опыт применения управляемого дренажа в лечении больших абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Стройкин И. В., Старожилов С. А., Эрдели И. В.). Сборник тезисов Международной научно-практической конференции "Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования" Пенза, 1997, с. 85-87.

В. Организационные аспекты инвазивной ультразвуковой диагностики. (Соавторы: Аббакумов А. В., Лаптев Ю. А., Лазарев В. Ф.). Сборник тезисов Международной научно-практической конференции "Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования". Пенза 1997, с. 82-85.

Рационализаторские предложения и изобретения:

Изобретение: "Способ лечения гнойных полостей с управляемым дренажем", положительное решение о выдаче патента № 96122631/14 от 7 февраля 1997 года.