Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности трансторакальных методов санации острых абсцессов легких

На правах рукописи

Романова Екатерина Михайловна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ САНАЦИИ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ

14. 00. 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 д Л

Саранск 2009

003468803

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Мордовия Заслуженный врач Республики Мордовия

доктор медицинских наук профессор Пнксин Иван Никлфоровнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» Окунев Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии ГОУВПО «Ульяновский государственный университет» Островский Владислав Казимнрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2009 года в « » часов на заседании дис-

сертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева»

Автореферат разослан «¿4 » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повышение эффективности лечения абсцессов легких является актуальной проблемой торакальной хирургии в связи с увеличением контингента больных с заболеваниями органов дыхания, возрастанием количества осложнений и неблагоприятных исходов гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры (ГДЗЛП) (Перельман М.И. и соавт., 2001; Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., Гришаков C.B., 2004; Гостищев В.К., Балясников A.B., 2007; Федченко Г.Г., 2008; Allewelt M. et. al., 2004; Schiza S., Siafakas N.M., 2006).

В последние годы частота абсцессов легких, осложненных пиопневмото-раксом, кровотечением, сепсисом, составляет от 15,8 до 43,6% (Бисенков H.H. и соавт., 2004; Гостищев В.К., 2004; Mansharamani N.G., 2003; Lin F.C., 2004), а переход в хроническую форму наблюдается у 11 - 32% пациентов (Иванов В.И. и соавт., 2007; Муконин A.A. и соавт., 2008; Ott S. R. et al., 2006). Летальность при острых абсцессах легких варьирует от 1 до 28,3%, при гангренозных она достигает 23,4-74,1%, а при осложненных формах - 54% (Макаров В.В., 2005; Балясников A.B., 2007; Шойхет Я.Н. и соавт., 2007; Bartlett J.G., 2001; Moreira J.S. et al., 2006).

Основными принципами лечения абсцессов легких является воздействие на инфекцию, дренирование гнойника, устранение нарушений гомеостаза и повышение сопротивляемости организма (Гостищев В.К., 2004; Шойхет Я.Н., Ро-щев И.П., 2006; Karcic A.A., Karcic Е„ 2001; Shimada К. et al., 2006). Применение антибактериальных препаратов является обязательным компонентом лечения больных абсцессами легких, при этом имеют существенное значение оценка чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, факторов перси-стенции микроорганизмов и способы доставки лекарственных средств к очагу поражения (Абрамзон О.М. и соавт., 2004; Чучапин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Яковлев C.B., 2006; Allewelt M. et al., 2004; Bartlett J.G., 2005; Yu V.L., Chang F.Y., 2006).

В лечении больных абсцессами легких активно используются квантовые и эфферентные методы (Бякин С.П., 1999; Пиксин И.Н. и соавт., 2002; Агеев А.Г., 2002; Суркин C.B., 2003), однако их эффективность при периферической локализации гнойников выражена лишь при сочетании с активными методами локальной санации (Романов М.Д. и соавт., 2007). Только механическое очищение полости абсцесса растворами антисептиков не приводит к излечению, так как при этом не задействованы патогенетические звенья, связанные с патологическим очагом (процессы регенерации, формирования рубцовой ткани, местного иммунитета и др.) (Овчинников A.A., 2002; Минашкин Ю.П., 2003; Островский В.К. и соавт., 2005; Чучалин А.Г., 2008; Ewig S., Schafer H., 2001 ; Patradoon-Ho P., 2007).

Дренирование и санацию абсцесса легкого можно выполнить двумя способами - через бронх и через грудную стенку. Высокоэффективным методом лечения является фибробронхоскопия (ФБС) (Чернеховская Н.Е., 2008), но ее роль при периферической локализации процесса в основном сводится к санации сопутствующего эндобронхита. Показания к трансторакальной санации абсцессов легких (TTC) ограничены глубиной залегания гнойника, его распо-

ложением, наличием пиопневмоторакса и др., тем не менее, методы «малой легочной хирургии» используются в лечении пациентов данной группы (Романов М.Д., 1981 - 2007; Островский В.К., 1999; Балясников A.B., 2007; Wali S.O. et al., 2002; Herth F., Ernst A., Becker H.D., 2005). В последние годы у больных с периферической локализацией абсцессов легких с успехом применяются соче-танные и комбинированные методы TTC (Романов М.Д. и соавт., 2000 - 2007; Сергачев Д.А., 2001; Липатов В.А., 2003; Терешкин С.Н., 2007), которые позволили улучшить исходы лечения, однако некоторые вопросы патогенеза и клинической эффективности при этом остаются недостаточно изученными.

Цель работы. Оценить клиническую эффективность миниинвазивных трансторакальных технологий санации у больных острыми абсцессами легких.

Основные задачи:

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности миниинвазивных трансторакальных лечебных технологий и установить показания к их применению у больных острыми абсцессами легких.

2. Исследовать изменения микрофлоры и цитокинов в процессе лечения больных острыми абсцессами легких с использованием комбинированных трансторакальных миниинвазивных методов санации.

3. Дать клиническую оценку изменению объемов введенного в полость абсцесса раствора гипохлорита натрия и выведенной из нее жидкости при TTC под контролем УЗИ.

4. Изучить изменения продукции основных классов иммуноглобулинов при TTC 0,06% раствором ГХН и в сочетании с внутриполостными квантовыми методами у больных абсцессами легких.

5. Дать оценку активности ПОЛ, антиоксидантной системы в процессе лечения с использованием непрямой электрохимической детоксикации и в сочетании с внутриполостными квантовыми методами.

Научная новизна. 1. Установлено, что 0,06% раствор ГХН при трансторакальной миниинвазивной санации больных острыми абсцессами легких обладает непрямым антиоксидантным и антибактериальным действием, оказывает общий детоксикационный эффект вследствие резорбции части раствора через слизистую трахеи и бронхов.

2. Доказано, что дополнение TTC больных острыми абсцессами легких с использованием раствора ГХН внутриполостной лазеротерапией (ВПЛТ) способствует возрастанию интенсивности кровотока в стенках полости и вокруг нее, приводит к снижению процессов липопероксидации, восстановлению активности антиоксидантной системы, возрастанию продукции иммуноглобулинов Ig А в 4,4 и Ig G2- в 1,7 раза.

3. Установлено, что внутриполостное УФ-облучение (ВПУФО) пролонгирует бактерицидный эффект TTC абсцессов легких 0,06% раствором ГХН; локальное УФ-облучение по противовоспалительному действию превосходит ВПЛТ, сопровождается более выраженным снижением продукции провоспали-тельных цитокинов (а-ФНО - на 59,1, IL-lß - на 64,8, IL-2 - на 10,0, IL-6 - на 55,9 и 1L-8 - на 65,2%), увеличением содержания в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов (IL-4 на 111,1 и IL-10 на 65,6%).

4. Выявлены разнонаправленные изменения подклассов Ig G при использовании внутриполостных квантовых методов лечения острых абсцессов легких в сочетании с TTC 0,06% раствора ГХН.

Практическая ценность работы. 1. Показано, что включение в комплексное лечение больных острыми абсцессами легких ВПЛТ в сочетании с TTC 0,06% раствором ГХН приводит к сокращению сроков рубцевания полости и минимизации перехода абсцессов в хроническую форму в результате повышения интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него и возрастания резорбтивного действия антисептика.

2. Доказано, что потенцирование антибактериального, противовоспалительного и дезинтоксикационного эффектов TTC острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН в результате ее дополнения ВПУФО позволяет улучшить клинические исходы при высоком индексе тяжести заболевания.

3. Предложены метод оценки резорбтивной функции бронхов и стенок полостей абсцессов легких, ультразвуковой метод оценки интенсивности кровотока в зоне процесса и способы лечения ГДЗЛП, в том числе с использованием комбинированных методов TTC, применение которых позволило улучшить клинические исходы у пациентов с периферической локализацией абсцессов легких (уд. на рац. предложения №№ 1030 и 1031 от 18.11.05г., М» 1052 и 1053 от 06.11.07г., №№ 1081 и 1082 от 11.01.09 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая эффективность TTC острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН обусловлена не только местным, но и резорбтивным его действием, что подтверждается увеличением разности объемов введенных и выведенных жидкостей до 10% при повторных процедурах по сравнению с использованием 0,01% раствора хлоргексидина. При этом ликвидация гнойного эндобронхита происходит на 5 суток раньше; значительно улучшаются исходы заболевания.

2. Трансторакальная ВПЛТ острых абсцессов легких в сочетании с санацией 0,06% раствором ГХН снижает выраженность липопероксидации, восстанавливает активность антиоксидантной системы, повышает активность локального иммунитета. Возрастание интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него вследствие лазеротерапии в сочетании с усилением резорбции ГХН приводят к сокращению сроков рубцевания полости, минимизации перехода в хроническую форму.

3. ВПУФО усиливает антибактериальный, противовоспалительный и де-зинтоксикационный эффекты TTC 0,06% раствором ГХН, позволяет улучшить исходы заболевания при высоком индексе тяжести заболевания у больных острыми абсцессами легких.

Внедрение в практику. Разработаны и внедрены в практическую деятельность отделений гравитационной хирургии крови, торакального, пульмонологического, функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранск методы диагностики и лечения больных ГДЗЛП с использованием TTC. Фрагменты диссертации включены в программу обучения студентов медицинского института и используются при подготовке клинических интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» - «Огаревские чтения» (Саранск, 2003 - 2008) и конференциях молодых ученых (Саранск, 2004 - 2008), региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мульти-факториальной патологии» (Курск, 2006), I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, 2006); I межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2007).

Часть работы выполнена в рамках гранта Федерального агентства по образованию «Органосохраняющие лечебно-диагностические технологии при гнойных заболеваниях легких и плевры» (научная отраслевая программа «Развитие научного потенциала высшей школы», 2005 г., подпрограмма № 1 «Фундаментальные исследования», раздел № 1.2 «Университеты России», шифр проекта УР.11.01.119).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе три статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах текста компьютерного набора, содержит 37 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 191 отечественных и 71 иностранных источников.

Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» «Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хирургии» (номер гос. регистрации 01980005642).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование основано на результатах лечения 107 больных острыми абсцессами легких. Пациенты находились на обследовании и лечении в отделении торакальной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранск с 2003 по январь 2009 года. Перед включением в исследование у пациентов получено информированное согласие. Протокол клинического обследования утвержден локальным этическим комитетом ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева».

Клиническое исследование было открытым, стандартизированным. Критерием для включения в исследование являлось наличие у пациентов острых абсцессов легких с периферической локализацией, которым показана TTC (неэффективность консервативного лечения с использованием бронхологических методов).

Критерием для исключения из исследования являлись абсолютные противопоказания для TTC: легочное кровотечение, напряженный ППТ, распространенная эмпиема плевры, флегмона грудной стенки, JICH, ППН, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, ДН III степени, острые психозы, шизофрения и эпилепсия и относительные противопоказания: возраст старше 70 лет; ИБС; нарушения ритма сердца; субтотальная контралатеральная пневмония; сепсис.

Для решения поставленных задач все пациенты с острыми абсцессами легких были распределены в 4 группы.

В I группу (группа сравнения) вошло 29 больных, которым применяли стандартное лечение, включающее в себя антибактериальную (макролиды, цефалос-порины, аминогликозиды) и дезинтоксикационную терапии, витамины, препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов, реологические свойства крови, санационную ФБС, TTC абсцессов легких 0,01 % раствором хлоргексидина.

II группу составили 26 пациентов, которым стандартное лечение было дополнено TTC абсцессов легких 0,06% раствором ГХН (вместо хлоргексидина).

К III группе отнесли 27 больных, у которых стандартное лечение сочетали с TTC абсцессов легких 0,06% раствором ГХН и ВПЛТ.

IV группу составили 25 пациентов с абсцессами легких, у которых стандартное лечение было дополнено TTC абсцессов легких 0,06% раствором ГХН в сочетании с ВПУФО.

Основной контингент больных составляли мужчины, их было 95 (88,5%), и 12 (11,5 %) - женщины. Средний возраст пациентов был 49,1 ± 1,8 лет. Основными локализациями абсцессов были: верхние доли правого и левого легких (32 и 19 больных соответственно), 6 сегмент правого и левого легких (17 и 12 больных соответственно). Распределение больных по клиническим формам абсцессов представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по клинической форме абсцессов

Клиническая форма I группа Игр уппа III группа IV группа

Лбе. % Абс. % Абс. % Абс. %

Острый гнойный абсцесс 22 75,9 20 76,9 23 85,2 19 76

Гангренозный абсцесс 7 24,1 6 23,1 4 14,8 6 24

Всего 29 27,1* 26 24,3* 27 25,2* 25 23,4*

Прим.: * - от общего контингента больных.

Индекс тяжести заболевания (ИТЗ) (Романов М.Д., 2000) в группах составлял от 0,275 до 0,625 усл. ед. Из общего контингента 32 (29,9%) пациента имели умеренную (0,15 - 0,25 усл. ед.), 49 (45,8%) - среднюю (0,275 - 0,5 усл. ед.) и 26 (22,3%) - тяжелую степень заболевания (0,5 - 0,75 усл. ед.). Среднее значение показателя ИТЗ в IV группе на 20% достоверно превышало таковое в I

группе (табл. 2). У 42 (39,3%) больных из 107 имели осложнения основного заболевания. У 49 (45,8%) пациентов имелись предшествующие заболевания органов дыхания: ХОБЛ наблюдалась у 45 (42,1%), плевропневмония - у 11 (10,3%), диффузный пневмосклероз - у 7 (6,5%), экссудативный плеврит - у 6 (5,6%), очаговый туберкулез - у 1 (0,9%) и туберкулома - у 2 (1,9%) больных. ХОБЛ являлась фоновой практически для всех предшествующих заболеваний органов дыхания; сопутствующие заболевания имели 59 пациентов (55,1 %).

Таблица2

Степень тяжести заболевания поданным ПТЗ у больных абсцессами легких

Степень тяжести заболевания Клинические г [>уппы больных

I группа п-29 II группа п = 26 III группа п = 27 IV группа п = 25

НТЗ, усл. ед. 0,40 ± 0,02 0,43 ± 0,02 (Р > 0,05) 0,41 ± 0,02 (Р > 0,05) 0,48 ± 0,02 (Р < 0,05)

Прим.: * - разность достоверна по отношению к показателю I группы (Р < 0,05).

Таким образом, все группы были сопоставимы по половому, возрастному составам, локализации и клиническим формам абсцессов легких, наличию осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

Методы исследования

Всем больным проводили клинико-рентгенологическое и (или) флюорографическое, ультразвуковое обследование (УЗИ) грудной клетки и ее органов; ФБС - с помощью фибробронхоскопа «Olympus BF - 30» (при поступлении, перед TTC, на 3, 7, 9, 14 и 18-е сутки). Бактериологическое обследование мокроты и содержимого полостей абсцессов (до TTC, на 7-е, 14-е и 21-е сутки) проводили в санбаклаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранск. Клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили в клинико-биохимической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранск при поступлении, перед TTC, на 7-е, 14-е сутки и перед выпиской (общий анализ крови с вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и лимфоцитарного индекса (ЛИ) и мочи, содержание в сыворотке крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, активность АсАТ и АлАТ).

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), об антиоксидантной активности крови судили по содержанию каталазы в сыворотке крови (Королюк М.А. и соавт., 1988) и супер-оксиддисмутазы (СОД) (Гуревич B.C. и др., 1990). Исследование содержания МДА, каталазы и СОД проводили в биохимической лаборатории медицинского института ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева».

Содержание цитокинов (фактора некроза опухоли (а-ФНО), гамма-интерферона (у-ИФН) и интерлейкинов-lß, 2, 4, 6, 8 и 10) в сыворотке крови определяли до TTC и на 14-е сутки; уровни основных классов иммуноглобулинов Ig (A, G, M и Е), подклассов Ig G (Gi,G2, G3,G4) в сыворотке крови исследовали до TTC, на 7-е и 14-е сутки методом иммуноферментного анализа с помо-

щью комплекса «Stat Fax 2100» с использованием наборов реактивов фирм «Вектор-Бест» и «РгоСоп» в лаборатории кафедры госпитальной хирургии.

Для оценки резорбтивного действия санационных сред при TTC абсцессов легких измеряли соотношение объемов (мл) введенной и выведенной жидкости. При этом выбор объема использованных санационных сред зависел от размеров полости, степени заполнения ее жидкостью (УЗ-контроль), активности и распространенности гнойного эндобронхита, индивидуальной переносимости процедуры и сроков с момента дренирования абсцесса. Объем выведенной жидкости оценивали измерением удаленной через дренаж санационной среды и собранной при откашливании во время санации; объем удаленного в начале процедуры гнойного содержимого учитывался отдельно. Процедура завершалась максимально полным удалением жидкости из полости абсцесса.

Для уточнения локализации, размеров абсцесса, характера содержимого, состояния окружающей ткани легкого, а также для выбора наилучшей позиции для выполнения пункции и дренирования полости абсцесса, контроля санации растворами антисептиков и эффективности лечения проводили УЗИ с использованием аппарата Sonoace Pico с конвексным датчиком с изменяемой частотой 3-7 MHz и Toshiba SSH-140. Размеры полости абсцесса (ее диаметр) оценивали до начала лечения (до ТТМД), на 3, 5, 7, 10, 14 и 21 сутки лечения.

Для определения интенсивности кровотока в стенке полости абсцесса легкого применяли УЗИ с дуплексным сканированием, которое оценивали в сравнении с кровотоком в условно здоровой (не пораженной патологическим процессом) ткани легкого. Интенсивность кровотока расценивали в условных единицах: отсутствует - «-»; слабая - «+»; умеренная - «++»; выраженная - «+++». При статистической обработке результатов УЗИ интенсивности кровотока значение данного показателя принимали достоверным в случае, если он наблюдался в исследуемой группе с частотой не менее 95% наблюдений.

Методы трансторакалыюй санации больных абсцессами легких

TTC абсцессов легких 0,06% раствором ГХН проводили всем больным II, III и IV групп (в группе сравнения использовали 0,01% раствор хлоргексидина) после дренирования полостей под контролем УЗИ. Содержимое гнойника удаляли, затем проводили «пробную» санацию 0,06 % раствором ГХН. При хорошей переносимости процедуры больного укладывали на «здоровый» бок и затем промывали полость гнойника; объем вводимого антисептика при однократном введении составлял 5-20 мл, общий объем на всю процедуру TTC не превышал 500 мл. При этом учитывали объем полости абсцесса, который сопоставляли с объемом вводимого раствора и эвакуируемой жидкости (в том числе и откашливаемой с мокротой). После завершения процедуры TTC вводили растворы антибиотиков с учетом чувствительности патогенной микрофлоры; при наличии легочных секвестров вводили дезоксирибонуклеазу в максимальной суточной дозировке. TTC с ГХН проводили ежедневно, при необходимости до 2 - 3 раз в сутки. Курс лечения составлял в среднем 14,2 ± 1,8 дней.

ВПЛТ проводили при помощи аппарата AJIOK-1; световод вводили в полость абсцесса через мнкрокатетер таким образом, чтобы его дистальный конец выступал из торцевой части катетера на I - 2 см. Во время процедуры меняли поло-

жение световода, вначале продвигали его до упора в стенку абсцесса, затем отставляли на 1 - 2 см (рис. 1 ). Перед каждым сеансом ВПИТ проводили TTC гнойника раствором ГХН. Полость облучали в течение 30 мин, при мощности лазерного излучения на выходе I мВт и длине волны 0,63 мкм. Сеансы ВПЛТ проводили ежедневно, сразу же после TTC 0,06 % раствором ГХН; курс ВПЛТ составлял 10 дней.

Рис. 1. Схема лазерного облучения абсцесса легкого.

ВПУФО проводили с использованием световода аппарата ОВК-ОЗ, введенного через микродренаж. Предварительно абсцесс санировали 0,06% раствором ГХН. Световод устанавливали в просвете катетера таким образом, чтобы его торец выступал на 2 мм в полость абсцесса. УФ-облучение проводили в комбинации режимов II+III, в течение 10 минут, начиная с 5 минут при первом сеансе (на выходе мощность излучения = 30 мВт, длина волны = 310 - 600 нм) (Ветчинни-кова О.Н., Пиксин H.H., Калинин А.П., 2002; Дуткевич И.Г. и соавт., 2006). С целью рассеивания света и во избежание ожога полость заполняли 0,9% раствором хлорида натрия. Сеансы проводили ежедневно, курс ВПУФО - 6 дней.

При использовании квантовых внутриполостных методов TTC с ГХН проводили до удаления дренажей из полости.

Статистическую обработку полученного цифрового материала проводили методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ «BIOSTAT» (Primer of Biostatisties, 4th Edition, S.A. Glantz, McGraw-Hill).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

TTC абсцессов легких 0,06 % раствором ГХН способствовала более быстрой регрессии основных клинических симптомов уже с 3-х суток от начала лечения больных: температура тела снижалась до субфебрильных цифр, нормализовались сон и аппетит, улучшалось отхождение мокроты, она приобретала слизисто-гнойный характер на 4-е и слизистый - на 9-е сутки, тогда как в I группе эти признаки были отмечены на 10-е и 14-е сутки соответственно.

При УЗ-контроле содержимого полости фиксировали значительное со-

кращение плотного остатка, уменьшение размеров легочных секвестров, при флюорографии констатировали заметное снижение уровня жидкости в полости, сужение зоны перифокальной инфильтрации.

При ФБС отмечено, что применение раствора ГХН для санации к 3 суткам от начала TTC приводит к купированию диффузных гнойно-фибринозного и гнойного эндобронхита; локальное катаральное воспаление с локализацией в зоне дренирующего бронха на 9-е сутки сохранялось только у 3 (11,5%) пациентов. TTC абсцессов 0,01% раствором хлоргексидина также купировала острое воспаление в бронхах, однако признаки гнойного эндобронхита в данной группе пациентов сохранялись на 5 суток больше, чем во II группе.

Анализ соотношения объемов введенной и выведенной жидкости при TTC абсцессов легких показал, что при первой процедуре в обеих группах объемы выведенной из полости гнойника и трахеобронхиального дерева жидкости были меньше на 8 - 9% по сравнению с объемами введенной жидкости. При последующих TTC эта разность возрастала, особенно во II группе (рис. 2). Сопоставив клинические признаки с данными рентгенологического, УЗ- и эндоскопического исследований, мы пришли к выводу о том, что эта разность обусловлена уменьшением размеров полостей и очищением их от вязкого гнойного содержимого, восстановлением дренажной функции бронхов и, что особенно важно, - транслокацией санационных растворов в кровеносное русло через стенки полостей и слизистую бронхов.

1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

Р и с. 2. Разность соотношения объемов введенной и выведенной жидкости.

Уменьшение объема выведенной жидкости во II группе в сопоставлении с положительной динамикой общих и локальных признаков заболевания (уменьшение размеров полостей, сужение зоны перифокальной инфильтрации, улучшение кровотока в стенке абсцесса и вокруг нее, снижение активности и распространенности эндобронхита), снижением ИТЗ на 30% по сравнению с I группой и маркеров интоксикации (темпы снижения ЛИИ во II группе превосходили таковые в I группе на 33%, подъема ЛИ - соответственно на 11%) позволяет констатировать не только местное, но и общее резорбтивное действие ГХН.

После TTC значения МДА уменьшались в обеих группах, при этом на 14-е сутки положительная динамика во II группе была более заметна, тем не менее содержание МДА к концу 2 недели превышало показатели доноров на 83,3% (Р < 0,001). Темпы нарастания уровней каталазы и СОД во II группе превосходили таковые в группе сравнения. Мы считаем, что более выраженные сдвиги в сис-

темах липопероксидации и антиоксидантной защиты крови у пациентов II группы обусловлены резорбтивным действием раствора ГХН.

Бактериологический анализ содержимого абсцессов показал, что к 21 суткам от начала ТТС большинство патогенных микроорганизмов оказались чувствительными к санационным средам, за исключением Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis и Candida albicans во II группе, а в 1 группе еще и Staphylococcus aureus. При повторных определениях во II группе сократилось количество пациентов, у которых в содержимом полостей были выделены указанные микроорганизмы; в основном это были монокультуры.

Во II группе выявлено снижение уровня Ig G на 31% и увеличение темпов продукции Ig М в 4,3 раза при одновременном снижении содержания Ig Е, что указывает на повышение защитных сил организма и десенсибилизирующий эффект ГХН. Повышение темпов продукции Ig А у пациентов II группы на 36,5% по отношению к данным I группы свидетельствует о более выраженном повышении активности местного иммунитета при ТТС с ГХН. Выявленные положительные сдвиги в продукции иммуноглобулинов в процессе ТТС согласуются с данными Н.В. Путова (2000) и А.Г. Чучалина (2008), которые указывают на то, что иммунная недостаточность приводит к снижению эффективности лечения, затяжному течению болезни, хронизации воспалительного процесса.

Клинические исходы, полученные во II группе пациентов, подтверждают указанный факт: полное выздоровление наступило у 21 (80,8%) из 26 больных, клиническое выздоровление - у 2-х (7,7%), переход в хроническую форму наблюдался у 2-х (7,7%) и прогрессирование процесса - у 1 (3,8%) пациента. В I группе рубцевание полости наступило у 21 (72,4%) из 29 пациентов, 1 пациент умер в результате нарастания J1CH, 3 пациента были оперированы в экстренном порядке (легочное кровотечение (1), прогрессирование гнойно-деструктивного процесса (2)). У 3 больных абсцессы перешли в хроническую форму, и еще у 1-го сформировалась сухая остаточная полость.

Таким образом, можно констатировать, что применение 0,06% раствора ГХН для ТТС имеет определенные преимущества по сравнению с использованием 0,01 % раствора хлоргексидина, что обусловлено не только механическим очищением полости в результате ее промывания ГХН, но и резорбтивным его действием. Данный факт подтверждается положительной динамикой размеров полостей, сужением зоны перифокальной инфильтрации, улучшением кровообращения в стенке полости, более быстрыми темпами снижения активности и распространенности эндобронхита, снижением степени тяжести заболевания и его исходами. Антибактериальный, противовоспалительный, детоксикацион-ный и иммунокорригирующий эффекты резорбтивного действия раствора ГХН подтверждаются результатами клинико-лабораторного, инструментального, бактериологического, биохимического и иммунологического исследований, а сам факт резорбции, кроме указанных эффектов - разностью соотношения объемов введенной и выведенной жидкости при ТТС абсцессов легких.

Положительные изменения клинико-рентгенологической и УЗ-картины заболевания у пациентов III группы происходили в более короткие сроки от начала комбинированной ТТС. При ФБС зафиксировано, что признаки локального ели-

зисто-гнойного эндобронхита во II группе сохранялись в течение 7 суток от начала TTC, тогда как в III группе они исчезали уже на 4 - 5 сутки. У 44,4% больных III группы распространенность катарального эндобронхита уже на 9-е сутки ограничивалась рамками дренирующего сегментарного бронха.

Восстановление ЛИИ до уровня нормы в III группе происходило к 14 суткам от начала TTC, тогда как у больных I группы он к этому сроку достоверно превышал уровень нормы более чем в два раза. ЛИ на 14 сутки в III группе также не отличался от нормы, в то время как в 1 группе его величина составляла лишь 71,8% от уровня нормы и была ниже, чем в III группе на 35,3%. Во II группе снижение ЛИИ составляло 46,1% от его уровня к началу TTC, превышая физиологическую норму в 1,5 раза. Направленность изменений в системе антирадикальной защиты при подключении ВПЛТ к TTC с ГХН свидетельствует об их адаптивном характере: одновременном снижении конечного продукта ПОЛ и активации системы собственных антиоксидантов и ферментов. Степень выраженности снижения признаков эндотоксикоза у пациентов III группы значительно превосходила таковую в I и II группах. Сопоставляя данный факт со значительным возрастанием интенсивности кровотока в стенках полости абсцесса и вокруг него у пациентов III группы, можно сделать вывод о том, что ВПЛТ способствует усилению резорбтивного действия раствора ГХН вследствие большего всасывания последнего в зоне повышенной интенсивности кровотока, как в стенках полости, так и вокруг нее.

Ликвидации гнойного воспаления в полости абсцесса способствовал выраженный антибактериальный эффект 0,06% раствора ГХН, как вследствие его местного бактерицидного действия в очаге гнойного воспаления, так и в результате резорбции ГХН в бронхо-легочной системе. Введение ВПЛТ в комплекс TTC абсцессов легких способствовало усилению бактерицидного эффекта ГХН, на что указывало то, что на 21-е сутки только у одного пациента обнаруживалась Candida albicans. Кроме того, в III группе уже к 14-м суткам количество пациентов, у которых были обнаружены патогенные микроорганизмы, сократилось до 5 (18,5%), в то время как в I группе к окончанию срока наблюдения они обнаруживались у 7 (24,9%) из 29 больных, а во II группе - у 4-х (15,4%) из 26. Мы считаем, что выраженность антибактериального эффекта в данном случае обусловлена более ранним разрешением перифокального воспаления в результате ВПЛТ за счет усиления кровотока в тканях стенки абсцесса и вокруг него.

Сравнительный анализ результатов УЗИ абсцессов легких показал, что умеренная степень интенсивности кровотока в стенках полости и вокруг нее наблюдалась в III группе уже на 5-е сутки, в то время как в I группе кровоток такого же уровня наблюдали только на 10-е сутки. На 7-е сутки у пациентов III группы отмечено возрастание интенсивности кровотока до выраженной степени, которая сохранялась в течение всего наблюдаемого периода. Мы считаем, что возрастание интенсивности кровотока на более ранних сроках обусловлено воздействием ВПЛТ, что способствовало, в том числе и сокращению размеров полости (рис. 3).

Выраженное противовоспалительное и антибактериальное действие TTC с ГХН в сочетании с ВПЛТ сопровождалось торможением синтеза и секреции провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: а-ФНО - на 54,5; IL-lß - на

52,4; IL-6 - на 54,5; IL-8 -на 49,8% и усилением продукции противовоспали-

тельных интерлейкинов: 1L-4 - на 90,2 и IL-10 - на 166%.

Р и с. 3. Результаты УЗИ абсцесса легкого больного Б., 68 лет, Ист. бол. № 10052. Полость абсцесса указана стрелками.

Уровень Ig M у пациентов III группы возрастал на 47% и Ig А - в 4,4 раза при одновременном снижении уровня Ig G на 50,9%. Более высокий подъем концентрации Ig M к 14 суткам после TTC по сравнению с его уровнем во II группе мы связываем с усилением гипосенсибилизирующего эффекта ГХН в результате ВПЛТ. На улучшение состояния местного иммунитета указывало резкое увеличение продукции Ig А в III группе (в 1 группе он возрастал на 90%) и Ig G2 - на 154% (в I группе колебания его уровня были недостоверными). Следовательно, можно сделать вывод о том, что ВПЛТ значительно повышает иммуномодули-рующий эффект ГХН, при этом наибольшие изменения наблюдаются в содержании иммуноглобулинов, ответственных за состояние локального иммунитета.

В результате проведенного лечения в III группе полное выздоровление с рубцеванием полости наблюдали у 24 из 27 (88,9%) пациентов, во II - у 80,8%, и в 1 - у 72,4% больных. Клиническое выздоровление с формированием сухой остаточной полости в I группе зафиксировано у 1 -го пациента, во II - у двух, а в III — подобного исхода не было. Переход в хроническую форму наблюдали лишь у 1 пациента III группы, тогда как в I группе - у 3-х и во II - у 2-х больных. Следует иметь в виду, что наличие сухой остаточной полости при ее длительном существовании предполагает возможность развития нагноения в ней. Следовательно, переход абсцессов в хроническую форму и образование сухой остаточной полости в легком максимально наблюдались в 1 группе пациентов; в III группе зафиксировано минимальное количество пациентов, у которых наблюдалось формирование хронического абсцесса и максимальное - с полным закрытием полости в легком.

Таким образом, включение ВПЛТ в комплекс TTC абсцессов легких с использованием 0,06% раствора ГХН оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и значительно улучшает результаты лечения, что проявляется в сокращении длительности и выраженности интоксикации, улучшении клинических исходов. При этом установлены более выраженные противовоспалительный, антимикробный и иммунокорригирующий эффекты, которые мы связываем с усилением резорбтивного действия ГХН вследствие ВПЛТ за счет повышения интенсивности кровотока в зоне абсцесса и вокруг него.

Изучение клинико-рентгенологической и УЗ картины заболевания в процессе TTC абсцессов легких с ГХН и ВПУФО позволило установить более интенсивные темпы снижения уровня жидкости и сокращения плотного остатка в

полостях абсцессов, сужения зоны перифокальной инфильтрации. Сопоставление данных УЗИ в III и IV группах показало, что кровоток в стенках полости абсцесса и вокруг него восстанавливался раньше и интенсивнее у пациентов IV группы. Тем не менее, сокращение размеров полости более чем в 4 раза происходило при комбинированной TTC с ВПУФО уже на 10-е сутки (рис. 4), в I группе это наблюдалось лишь к концу третьей недели от начала TTC.

Р и с. 4. Флюорограммы грудной клетки больного Г., 50 лет, история болезни № 7896. (Начало комбинированно» ТГС 3.12.07 г.; стрелками указан патологический очаг).

Положительная клинико-рентгенологическая и УЗ динамика у пациентов IV группы подтверждалась и результатами ФБС. Признаки диффузного фибри-нозно-гнойного эндобронхита были купированы уже на 3 сутки; а на 7-е сутки ограниченный гнойный эндобронхит встретился только у 2-х пациентов при сохранении у остальных локального слизисто-гнойного эндобронхита. На 9-е сутки распространенность катарального эндобронхита более чем у 2/3 больных IV группы была ограничена рамками дренирующего бронха, а признаки воспаления полностью исчезали на 14-е сутки, тогда как в I группе аналогичная картина наблюдалась к 18-м суткам от начала TTC.

Регрессия клинических признаков эндотоксикоза у пациентов IV группы сопровождалась снижением ЛИИ в 2,4 раза к 14-м суткам от начала лечения, к этому же сроку в I группе уровень ЛИИ снижался лишь на 32,2%, не достигая его величины у здоровых лиц. Уровень ЛИ в IV группе возрастал более чем в 3 раза, в I группе - в 2,5 раза. Содержание МДА в начале процедуры TTC превышало показатели здоровых лиц в 2,5 раза, уже на 14-е сутки после комбинированной санации с ВПУФО его уровень снижался в 1,4 раза.

Содержание каталазы в сыворотке крови исходно было снижено более чем в 3 раза, а к 14-м суткам в IV группе ее уровень восстанавливался практически до уровня нормы. Активность фермента СОД в IV группе уже на 7-е сутки возрастала более чем в пять раз, тогда как в I группе она увеличивалась в эти же сроки только в 3 раза. На 14-е сутки активность СОД возрастала в IV группе еще на 23,6%, однако при этом не восстанавливалась до нормы. В I группе активность СОД к 14-м суткам возрастала в 4,3 раза по отношению к началу TTC, не достигая уровня нормы.

Антибактериальное действие ВПУФО в комплексе TTC абсцессов легких раствором ГХН значительно превосходило таковое по сравнению с результатами в I группе. При этом следует отметить, что при повторных определениях уже на 7-е сутки в IV группе сократилось количество пациентов, у которых были выде-

лены патогенные микроорганизмы. В IV группе резко уменьшилось количество микробных ассоциаций при повторных TTC, а на 21-е сутки лишь у 1 пациента из полости абсцесса определяли Candida albicans. Следует отметить более выраженный бактерицидный эффект ВПУФО по сравнению с ВПЛТ, особенно в отношении грамотрицательных микроорганизмов, что, видимо, обусловлено сум-мацией прямого воздействия ГХН и УФО на патогенные микроорганизмы. Кроме того, усиление антибактериального эффекта мы связываем с резорбцией ГХН в стенках гнойника и в зоне перифокального воспаления, где неизменно перси-стируют микроорганизмы. Возможно, это являлось одной из причин снижения частоты перехода абсцессов в хроническую форму у пациентов IV группы.

У пациентов IV группы отмечено более выраженное торможение синтеза провоспалительных цитокинов по сравнению с результатами в III группе, в том числе снижение уровня IL-2 на 10,0%, что свидетельствует о формировании наиболее полного ответа организма на воздействие этой лечебной технологии. Положительная динамика в IV группе наблюдалась и в продукции противовоспалительных интерлейкинов 1L-4 и IL-10, содержание которых возрастало на 111,1 и 65,6% соответственно. Данные цитокины регулируют интенсивность воспалительных и регенераторных процессов, ингибируют фиброобразование и атрофию легочной ткани, что имеет благоприятное влияние на исходы заболевания (Moore K.W. et al., 2001).

По выраженности иммунномодулирующего эффекта ВПУФО несколько уступает ВПЛТ, а направленность изменений в продукции иммуноглобулинов основных классов у пациентов IV группы соответствует таковым в III группе. Снижение содержания Ig G на 66,7% сопровождалось разнонаправленными изменениями подклассов этого иммуноглобулина, особенно Ig Gi и Ig G2: уровень Ig G2 увеличивался к 14 суткам на 53,9, а продукция Ig Gi уменьшалась на 32,5%.

Повышение секреции Ig M при одновременном снижении содержания Ig Е на 37,4% у пациентов IV группы свидетельствует о возрастании гипосенсибили-зирующего действия ГХН, обусловленном резорбцией антисептика из зоны поражения во время TTC и повышением интенсивности кровотока в зоне перифо-кальной инфильтрации вследствие ВПУФО. Повышение содержания Ig А в сыворотке крови пациентов IV группы свидетельствует о положительных процессах в формировании местного иммунного ответа. В то же время у пациентов III группы продукция Ig А увеличивалась в 4,4 раза, а в IV группе - только в 3 раза.

Положительная общая и местная динамика у больных абсцессами легких в IV группе, выраженный детоксикационный, противовоспалительный, иммунокор-ригирующий эффекты TTC с ГХН в сочетании с ВПУФО отразились и на клинических исходах заболевания. Несмотря на то, что изначально течение заболевания у пациентов IV группы было более тяжелым, исходы оказались предпочтительнее, чем в остальных группах. Из 25 больных у 22 (88%) наблюдалось полное выздоровление, у 2 (8%) пациентов сформировалась остаточная полость в легком, и еще один больной был оперирован по поводу легочного кровотечения (табл. 3). Про-грессирование гнойно-деструктивного процесса в легком (в том числе легочное кровотечение) и (или) плевре наблюдалось только у больных гангренозными абсцессами легких; все они оперированы с благоприятным исходом. Лобэктомии вы-

полнены 5-и, торакопластика - 2-м пациентам. При исходе в хроническую форму 2 больных из I и один из II группы были оперированы, им выполнены лобэктомии в плановом порядке.

Таблица 3

Клинические исходы у больных острыми абсцессами легких при TTC

Исход заболевании Клиническая группа, кол-по больных Всего

I (п=29) 11 (п=29) III (п=29) IV (п=29)

Полное выздоровление 21/72,4% 21/80,8% 24/88,9% 22/88,0% 90/84,1%

Клнпич. выздоровление 1/3,4% 2/7,7% - 2/8,0% 2/2,8%

Прогрессировать 3/10,3% 1/3,8% 2/7,4% 1/4,0% 7/6,5%

Хронический абсцесс 3/10,3% 2/7,7% 1/3,7% - 6/5,6%

Летальный исход 1/3,4% - - - 1/0,9%

Из осложнений, связанных с проведением ТТМД и TTC, следует отметить развитие ограниченной флегмоны грудной стенки в зоне, прилежащей к полости абсцесса у одного пациента и кратковременное кровохарканье во время проведения ТТМД у 2-х больных в I группе и у 1 пациента во II группе. В III группе осложнений не было. В IV группе при проведении ТТМД у 1-го пациента было обморочное состояние, при последующих TTC оно не повторялось.

Подводя итог проведенному исследованию, можно сделать заключение о более высокой эффективности TTC острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН вследствие его местного и резорбтивного действия, перед использованием 0,01% раствора хлоргексидина для этих целей. Это утверждение основано на результатах анализа клинических признаков в процессе TTC абсцессов легких, выявлении различий в проявлении детоксикационного, противовоспалительного и иммунокорригирующего эффектов в сопоставлении с результатами ФБС, УЗИ и измерений объемов введенной и выведенной при санации жидкостей.

Включение ВПЛТ в комплекс TTC абсцессов легких у пациентов со сред-нетяжелым течением заболевания позволило повысить эффективность как местного, так и резорбтивного действия 0,06% раствора ГХН. В процессе лечения зафиксированы снижение выраженности липопероксидации, восстановление активности антиоксидантной системы, значительное повышение активности процессов локального иммунитета и усиление антибактериального эффекта ГХН. Установленный факт значительного повышения интенсивности кровотока в стенках полости и вокруг нее в сопоставлении с динамикой разности объемов введенной и выведенной жидкости позволяет предположить, что ВПЛТ, кроме прямого воздействия в зоне абсцесса является фактором, усиливающим резорбцию ГХН в зоне перифокальной инфильтрации. В результате ускоряются сроки рубцевания полости, сужается зона пневмосклероза, минимизируется возможность перехода абсцесса в хроническую форму.

Применение ВПУФО в комплексе TTC абсцессов легких у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания сопровождалось усилением детоксикационнного, антибактериального, противовоспалительного действия ГХН. Однако данный метод комбинированной TTC несколько уступает по им-мунокорригирующему эффекту ВПЛТ, а по бактерицидному и противовоспалительному действию превосходит лазеротерапию. Быстрые темпы нарастания

положительной клинической симптоматики в сочетании с благоприятными сдвигами гомеостаза позволили предотвратить у пациентов IV клинической группы переход абсцессов в хроническую форму и минимизировать прогресси-рование гнойно-деструктивного процесса в легком.

ВЫВОДЫ

1. Высокая клиническая эффективность трансторакальной санации абсцессов легких 0,06% раствором гипохлорита натрия обусловлена механическим очищением гнойника, непрямым антиоксидантным и антибактериальным действием, а также общим детоксикационным эффектом из-за резорбции части раствора через слизистую бронхов и трахеи. Разность объемов введенных и выведенных жидкостей при повторных санациях раствором гипохлорита натрия увеличивается до 10% по сравнению с использованием 0,01% раствора хлоргексидина, при этом ликвидация гнойного эндобронхита происходит на 5 суток раньше.

2. Трансторакальная внутриполостная лазеротерапия острых абсцессов легких в сочетании с санацией 0,06% раствором гипохлорита натрия подавляет активность патогенных микроорганизмов, способствует возрастанию интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него, сокращению сроков рубцевания полости и минимизации перехода в хроническую форму.

3. Применение внутриполостной лазеротерапии у больных острыми абсцессами легких на фоне трансторакальной санации 0,06% раствором гипохлорита натрия приводит к снижению выраженности липопероксидации, восстановлению активности антиоксидантной системы, повышает активность локального иммунитета, что проявляется в увеличении продукции иммуноглобулинов ^Ав 4,4 и С2— в 1,7 раза.

4. Внутриполостное УФ-облучение в сочетании с трансторакальной санацией абсцессов легких раствором гипохлорита натрия обладает выраженным бактерицидным эффектом, по противовоспалительному действию превосходит внутриполостную лазеротерапию, сопровождается снижением продукции провоспалительных цитокинов (а-ФНО - на 59,1; 1Ир - на 64,8; 1Ь-2 - на 10,0; 1Ь-6 - на 55,9 и 11,-8 - на 65,2%) и увеличением содержания в сыворотке крови 11,-4 на 111,1 и 1Ь-10 на 65,6%.

5. Внутриполостное УФ-облучение усиливает антибактериальный, противовоспалительный, дезинтоксикационный эффекты трансторакальной санации 0,06% раствором гипохлорита натрия, позволяет улучшить клинические исходы при высоком индексе тяжести заболевания у больных острыми абсцессами легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансторакальное микродренирование и санацию абсцессов легких 0,06% раствором ГХН необходимо проводить под контролем УЗИ; для оценки резорбтивного действия санационных сред можно использовать сопоставление результатов измерения объемов вводимой в полость гнойника жидкости и выведенной во время санации с показателями эндотоксикоза и воспаления.

2. ВГТЛТ в сочетании с TTC 0,06% раствором ГХН рекомендуем применять у больных острыми абсцессами легких со средней степенью тяжести заболевания и признаками вторичного иммунодефицита. Лазеротерапию необходимо проводить после предварительной санации раствором гипохлорита натрия ежедневно в течение 30 мин, при мощности лазерного излучения на выходе 1 мВт и длине волны 0,63 мкм. Курс ВПЛТ - 10 дней.

3. ВПУФО абсцессов легких в сочетании с TTC 0,06% раствором ГХН рекомендуем применять у пациентов со средней тяжестью и тяжелым течением заболевания и проводить ежедневно с использованием аппарата ОВК-ОЗ в течение 10 мин, при мощности излучения на выходе 30 мВт и длине волны 310 — 600 нм. Курс ВПУФО - 6 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романов М.Д. Органощадящие методы лечения абсцессов легких /М.Д. манов, А.Г. Голубев, Е.М. Романова // Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии: Материалы регион, конф. молодых ученых. -Ульяновск: УлГУ, 2003. - С. 103 - 104.

2. Романов М.Д. Комбинированная трансторакальная управляемая санация абсцессов легких /М.Д. Романов, А.Г. Голубев, Е.М. Романова // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сборник науч. трудов, поев. 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан: Казань: ИЦ «Арт-кафе», 2003. - С. 366 - 367.

3. Романова Е.М. Трансторакальная лазеротерапия абсцессов легких / Е.М. Романова // XXXII Огаревские чтения: Материалы науч. конф.: 4.2. Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. - С.23 - 24.

4. Романова Е.М. Трансторакальная миниинвазивная санация абсцессов легких / Е.М. Романова // Человек и его здоровье: Матер. VII Всеросс. медико-биол. конф. молодых исследователей. - СПб: Изд-во СПб гос. ун-та, 2004. - С. 244 - 245.

5. Романова Е.М. «Малая легочная хирургия» в лечении абсцессов легких / Е.М. Романова // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. - 2004. - № 3 (27). - С. 101 - 102.

6. Романов М.Д. Эхоскопические аспекты диагностики и лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, Е.М. Романова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. -2004.-№3.-С. 87-93.

7. Романов М.Д. Местная санация абсцессов легких с применением непрямой электрохимической детоксикации / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, Е.М. Романова // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., г. Саранск, 7-8 окт. 2004 г. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. - С. 130 - 135.

8. Романов М.Д. Органосберегающие лечебно-диагностические технологии при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, Е.М. Романова, С.Н. Терёшкин // Наука и инновации в Республике

Мордовия: Материалы IV респ. науч.-практ. конф. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005.-С. 371 -375.

9. Романов М.Д. Сочетанное применение интракорпорального ультрафиолетового облучения в лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, С.Н. Терёшкин, Е.М. Романова, М.А. Давыдкина // Материалы X науч. конф. молодых ученых аспирантов и студентов Мордов. гос. ун-та им. Н.П. Огарева: В 2 ч. Ч. 2: Естественные и технические науки - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. - С. 50 - 52.

10. Романов М.Д. Органосохраняющие лечебно-диагностические технологии при гнойных заболеваниях легких и плевры / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, С.Н. Терёшкин, Е.М. Романова, М.А. Давыдкина // Инновационные технологии в медицине: Сборник научных статей; под ред. проф. A.M. Земскова. - Воронеж: ВГМА, 2005.-С. 107-110.

11. Романов М.Д. Интракорпоральная фототерапия в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, С.Н. Терёшкин, Е.М. Романова, М.А. Давыдкина // XXXIV Огаревские чтения: материалы науч. конф.: В 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. - С. 101 - 102.

12. Романов М.Д. Сочетанная интракорпоральная фототерапия как орга-носохраняющий способ лечения абсцессов легких / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, С.Н. Терёшкин, Е.М. Романова, М.А. Давыдкина // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: Материалы Российской науч. конф. с междунар. участием: В 2-х томах. Том 2. - Курск: КГМУ, 2006. - С. 348 - 350.

13. Романов М.Д. Опыт использования оптиковолоконной внутрисосудиетой фотомодификации крови в сочетании с внутриполостным ультрафиолетовым облучением в лечении абсцессов легких / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, С.Н. Терёшкин, Е.М. Романова // Общая реаниматология. - 2006. - Т. 11. - № 4/1. - С. 96 - 98.

14. Романова Е.М. Внутриполостное низкоинтенсивное лазерное облучение абсцессов легких / Е.М. Романова // Материалы XI науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов Мордов. гос. ун-та им. Н.П.Огарева: 4.2: Естественные науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. - С. 29 - 30.

15. Терешкин С.Н. Опыт применения ультрафиолетовой интракорпораль-ной фототерапии в торакальной хирургии / С.Н. Терёшкин, А.Г. Голубев // Материалы XI науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов Мордов. гос. ун-та им. Н.П.Огарева: 4.2: Естественные науки. - Саранск: Изд-во Мордов. унта, 2006.-С. 32-35.

16. Романов М.Д. Влияние сочетанной квантовой терапии острых абсцессов легких на показатели общего и местного гуморального иммунитета / М.Д. Романов, А.Г. Голубев, С.Н. Терёшкин, Е.М. Романова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88. - №4. - С. 265 - 266.

17. Романова Е.М. Управляемая санация абсцессов легких / Е.М. Романова // Вестник Мордовского университета. Прил. «Nota bene». - 2007. -№ 13 - 14. -С. 117- 128.

18. Романова Е.М. Эффективность трансторакальной санации острых абсцессов легких раствором гипохлорита натрия / Е.М. Романова // Медицинские

основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVII науч. конф. «Огаревские чтения» мед. ин-та Мордов. гос. унта. Вып. 9. - Саранск: ООО «Референт», 2008. - С. 106 - 108.

19. Романова Е.М. Трансторакальная санация абсцессов легких раствором гипохлорита натрия и УФ-облучением / Е.М. Романова // Самарский мед. журнал. - Спец. выпуск, ноябрь, 2008 - С. 72-73.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Романов М.Д., Голубев А.Г., Терёшкин С.Н., Романова Е.М., Давыдки-на М.А. Способ лечения больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры. Удостоверение на рац. предложение № 1030 от 29.11.05 г., выдано ГО-УВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

2. Романов М.Д., Голубев А.Г., Терёшкин С.Н., Романова Е.М., Давыдки-на М.А. Способ лечения больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры. Удостоверение на рац. предложение № 1031 от 29.11.05 г., выдано ГО-УВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

3. Романова Е.М. Способ комбинированной трансторакальной санации абсцессов легких и эмпиемы плевры. Удостоверение на рац. предложение № 1052 от 06.11.07 г., выдано ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

4. Романова Е.М., Голубев А.Г. Способ лечения абсцессов легких и эмпиемы плевры. Удостоверение на рац. предложение № 1053 от 06.11.07 г., выдано ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

5. Голубев А.Г., Романов М.Д., Романова Е.М. Ультразвуковой метод оценки кровотока в стенках полостей абсцессов легких. Удостоверение на рац. предложение № 1082 от 11.01.09 г., выдано ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

6. Романова Е.М., Романов М.Д., Голубев А.Г. Метод оценки резорбтив-ной функции бронхов и стенок полостей абсцессов легких. Удостоверение на рац. предложение № 1081 от 11.01.09 г., выдано ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

Подписано в печать 09.04.09. Объем 1,25 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 530. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24

Актуальность проблемы.

Повышение эффективности лечения абсцессов легких остается одной из актуальных проблем торакальной хирургии в связи с тем, что в последнее время наблюдается увеличение контингента больных с заболеваниями органов дыхания, возрастание количества осложнений и неблагоприятных исходов гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры (ГДЗЛП) (Пе-рельман М.И. и соавт., 2001; Бисенков JI.H., Попов В.И., Шалаев С.А., 2003; Гостищев В.К., Балясников А.В., 2007; Федченко Г.Г., 2008; Allewelt М. et. al, 2004; Schiza S., Siafakas N.M., 2006).

В последние годы формирование хронических абсцессов легких наблюдается у 11 - 40% пациентов (Иванов С.В. и соавт., 2007; Муконин А.А. и соавт., 2008; Ott S.R. et al., 2006), а частота абсцессов легких, осложненных пиопневмотораксом, кровотечением, сепсисом, составляет от 15,8 до 43,6% (Мустафин Д.Г. и соавт., 1991; Бисенков JI.H. и соавт., 2004; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Boon Е.С., Grupa N., Langen-berg С.J., 1996). Стойкая потеря трудоспособности наблюдается у 7,1 - 9,7% больных; летальность при острых абсцессах легких варьирует от 1 до 28,3%, при гангренозных она достигает 23,4 - 74,1%, а при осложненных формах — 54% (Гиллер Д.Б. и соавт., 2001; Макаров В.В., 2005; Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Седов В.К., 2006; Балясников А.В., 2007; Wiedemann Н.Р., Шее T.W., 1995; Bartlett J.G., 2001; Moreira J.S. et al., 2006).

Основными принципами лечения абсцессов легких является воздействие на инфекцию, дренирование гнойника, устранение нарушений гомеостаза и повышение сопротивляемости организма (Путов Н.В., 2000; Гостищев В.К., 2004; Шойхет Я.Н., Рощев И.П., 2006; Чучалин А.Г., 2008; Refaely Y., Weiss-berg D., 1997; Karcic A.A., Karcic E., 2001; Shimada K. et al., 2006). Применение антибактериальных препаратов является важным компонентом лечения больных абсцессами легких, при этом имеют существенное значение оценка 5 чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, факторов перси-стенции микроорганизмов и способы доставки лекарственных средств к очагу поражения для достижения их максимальной концентрации (Абрамзон О.М., Бухарин О.В., Курлаев ПЛ., 2004; Чучалин А.Г., 2004; Яковлев С.В., 2006; Allewelt М. et. al., 2004; Bartlett J. G., 2005; Yu V.L., Chang F.Y., 2006.).

Оптимальными в данном случае являются трансбронхиальные и трансторакальные методы; введение антибактериальных препаратов в легочную артерию не получило широкого распространения, определенные успехи достигнуты при эндолимфатическом их применении (Бисенков JLH., Чуприна АЛ., 1998; Кабанов С. Н., 2003), внутрилегочном введении антибиотиков с помощью игольно-струйных инъекций и внутрилегочного электрофореза (Шойхет Я.Н. и соавт., 2001). Важная перспектива открывается в связи с разработкой метода клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии у больных с тяжелой формой пневмонии (Пятаев Н.А., 2007; Пятаев Н.А. и соавт., 2008), применения рекомбинантного IL-lb в лечении ГДЗЛП (Золотарев Д. В., 2000; Саламатов А.В. и соавт., 2006; Simbirtsev A., et al., 2001). Однако сложность технического исполнения, формирование барьера в виде фиброзной стенки абсцесса, побочные эффекты ограничивают возможности этих, несомненно, высокоэффективных методов.

Немаловажное значение в лечении больных абсцессами легких занимают квантовые и эфферентные методы лечения (Пиксин И.Н. и соавт., 1990, 2002; Боско О.Ю., 1995; Бякин С.П., 1999; Аверина А.В., 2000; Агеев А. Г., 2002; Суркин С.В., 2003). Однако их эффективность выражена лишь при сочетании с активными методами локальной санации гнойников в легких (Романов М.Д. и соавт., 1999 - 2007). Только «механическая очистка» полости абсцесса с использованием растворов антисептиков, антибиотиков, муколи-тических препаратов также не может решить данную проблему, так как при этом не задействованы патогенетические звенья, связанные с патологическим очагом (процессы регенерации, формирования рубцовой ткани, местного иммунитета и др.) (Островский В.К., 1989; Овчинников А.А., 2002; Минашкин Ю.П., 2003; Чучалин А.Г., 2008; Cassire Н.А., Niederman M.S., 1998; Ewig S., Schafer H.,2001).

Дренирование абсцесса легкого возможно двумя способами — через бронх и через грудную стенку. Весьма эффективным методом санации трахео-бронхиального дерева является фибробронхоскопия (ФБС), при которой удаление содержимого гнойников осуществляется через дренирующий бронх под визуальным контролем (Паламарчук Г.Ф., Иншаков JI.JI., 2000; Чернеховская Н.Е., 2008). К несомненным преимуществам бронхоскопии они относят простоту исполнения, эффективность и дешевизну затрат. Однако эффективность трансбронхиальных методов лечения, в том числе и бронхоскопии, при субплевральном расположении абсцессов легких является недостаточной, так как доступ к очагу затруднен вследствие малого диаметра и длинного извитого хода бронхо-легочного сообщения (Романов М.Д., Голубев А.Г, 2006).

Показания к трансторакальной санации абсцессов легких (ТТС) ограничены глубиной залегания гнойника, его расположением в недоступном для пункции и дренирования месте, наличием пиопневмоторакса и др., тем не менее, методы «малой легочной хирургии» по показаниям используются в лечении пациентов данной группы (Романов М.Д., 1982 - 2008; Островский В.К., 1999; Балясников А.В., 2007; Sancho L.M. et. al., 1997; Herth F., Ernst A., Becker H.D., 2005). В последние годы применяются сочетанные и комбинированные методы санации гнойников в легких (Романов М.Д. и соавт., 2000 - 2008; Липатов В.А., 2003; Терешкин С.Н., 2007; Голубев А.Г., Федосейкин И.В., 2007), которые позволили улучшить исходы лечения больных абсцессами легких. Однако остаются недостаточно изученными некоторые вопросы патогенеза, клинической эффективности и показания к применению комбинированных методов' санации с приемами "малой хирургии" у больных с субплевральным расположением абсцессов легких, что и легло в основу данного исследования.

Цель работы. Оценить клиническую эффективность миниинвазив-ных трансторакальных технологий санации у больных острыми абсцессами легких.

Основные задачи:

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности ми-ниинвазивных трансторакальных лечебных технологий и установить показания к их применению у больных острыми абсцессами легких.

2. Исследовать изменения микрофлоры и цитокинов в процессе лечения больных острыми абсцессами легких с использованием комбинированных трансторакальных миниинвазивных методов санации.

3. Дать клиническую оценку изменению объемов введенного в полость абсцесса раствора гипохлорита натрия и выведенной из нее жидкости при ТТС под контролем УЗИ.

4. Изучить изменения продукции основных классов иммуноглобулинов при ТТС 0,06% раствором ГХН и в сочетании с внутриполостными квантовыми методами у больных абсцессами легких.

5. Дать оценку активности ПОЛ, антиоксидантной системы в процессе лечения с использованием непрямой электрохимической детоксикации и в сочетании с внутриполостными квантовыми методами.

Научная новизна.

1. Установлено, что 0,06% раствор ГХН при трансторакальной мини-инвазивной санации больных острыми абсцессами легких обладает непрямым антиоксидантным и антибактериальным действием, оказывает общий детоксикационный эффект вследствие резорбции части раствора через слизистую трахеи и бронхов.

2. Доказано, что дополнение ТТС больных острыми абсцессами легких с использованием раствора ГХН внутриполостной лазеротерапией (ВПЛТ) способствует возрастанию интенсивности кровотока в стенках полости и вокруг нее, приводит к снижению процессов липопероксидации, восстановлению активности антиоксидантной системы, возрастанию продукции иммуноглобулинов Ig А в 4,4 и Ig G2— в 1,7 раза. I

3. Установлено, что внутриполостное УФ-облучение (ВПУФО) пролонгирует бактерицидный эффект ТТС абсцессов легких 0,06% раствором

ГХН; локальное УФ-облучение по противовоспалительному действию превосходит ВПЛТ, сопровождается более выраженным снижением продукции провоспалительных цитокинов (а-ФНО - на 59,1, IL-ip - на 64,8, IL-2 - на 10,0, IL-6 - на 55,9 и IL-8 - на 65,2%), увеличением содержания в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов (IL-4 на 111,1 и IL-10 на 65,6%).

4. Выявлены разнонаправленные изменения подклассов Ig G при использовании внутриполостных квантовых методов лечения острых абсцессов легких в сочетании с ТТС 0,06% раствора ГХН.

Практическая значимость.

1. Показано, что включение в комплексное лечение больных острыми абсцессами легких ВПЛТ в сочетании с ТТС 0,06% раствором ГХН приводит к сокращению сроков рубцевания полости и минимизации > перехода абсцессов в хроническую форму в результате повышения интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него и возрастания резорбтивного действия антисептика.

2. Доказано, что потенцирование антибактериального, противовоспалительного и дезинтоксикационного эффектов ТТС острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН в результате ее дополнения ВПУФО позволяет улучшить клинические исходы при высоком индексе тяжести заболевания.

3. Предложены метод оценки резорбтивной функции бронхов и стенок полостей абсцессов легких, ультразвуковой метод оценки интенсивности кровотока в зоне процесса и способы лечения ГДЗЛП, в том числе с использованием комбинированных методов ТТС, применение которых позволило улучшить клинические исходы у пациентов с периферической локализацией абсцессов лепсих (уд. на рац. предложения №№ 1030 и 1031 от 18.11.05г., №№ 1052 и 1053 от 06.11.07г., №№ 1081 и 1082 от 11.01.09 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая эффективность ТТС острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН обусловлена не только местным, но и резорбтивным его действием, что подтверждается увеличением разности объемов введенных и выведенных жидкостей до 10% при повторных процедурах по сравнению с использованием 0,01% раствора хлоргексидина. При этом ликвидация гнойного эндобронхита происходит на 5 суток раньше; значительно улучшаются исходы заболевания.

2. Трансторакальная ВПЛТ острых абсцессов легких в сочетании с санацией 0,06% раствором ГХН снижает выраженность липопероксидации, восстанавливает активность антиоксидантной системы, повышает активность локального иммунитета. Возрастание интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него вследствие лазеротерапии в сочетании с усилением резорбции ГХН приводят к сокращению сроков рубцевания полости, минимизации перехода в хроническую форму.

3. ВПУФО усиливает антибактериальный, противовоспалительный и дезинтоксикационный эффекты ТТС 0,06% раствором ГХН, позволяет улучшить исходы заболевания при высоком индексе тяжести заболевания у больных острыми абсцессами легких.

Реализация работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений гравитационной хирургии крови, торакального, пульмонологического, функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. о. Саранск. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», при подготовке клинических интернов и ординаторов, слушателей Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов медицинского института. По теме диссертации внедрено 6 рационализаторских предложений (уд. № 1030 и № 1031 от 18.11.05г., № 1052 и № 1053 от 06.11.07г., № 1081 и № 1082 от 11.01.09 г.).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» - «Огаревские чтения» (Саранск, 2003 - 2008) и конференциях молодых ученых (Саранск, 2004 -2008), региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006), I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, 2006); I межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2007).

Часть научно-исследовательской работы выполнена в рамках гранта Федерального агентства по образованию «Органосохраняющие лечебно-диагностические технологии при гнойных заболеваниях легких и плевры» (научная отраслевая программа «Развитие научного потенциала высшей школы», 2005 г., подпрограмма № 1 «Фундаментальные исследования», раздел № 1.2 «Университеты России», шифр проекта УР. 11.01.119).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах текста компьютерного набора, содержит 37 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 191 отечественных и 71 иностранных источников.

выводы

1. Высокая клиническая эффективность трансторакальной санации абсцессов легких 0,06% раствором гипохлорита натрия обусловлена механическим очищением гнойника, непрямым антиоксидантным и антибактериальным дей1 ствием, а также общим детоксикационным эффектом из-за резорбции части раствора через слизистую бронхов и трахеи. Разность объемов введенных и выведенных жидкостей при повторных санациях раствором гипохлорита натрия увеличивается до 10% по сравнению с использованием 0,01% раствора хлоргексидина, при этом ликвидация гнойного эндобронхита происходит на 5 суток раньше.

2. Трансторакальная внутриполостная лазеротерапия острых абсцессов легких в сочетании с санацией 0,06% раствором гипохлорита натрия подавляет активность патогенных микроорганизмов, способствует возрастанию интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него, сокращению сроков рубцевания полости и минимизации перехода в хроническую форму.

3. Применение внутриполостной лазеротерапии у больных острыми абсцессами легких на фоне трансторакальной санации 0,06% раствором гипохлорита натрия приводит к снижению выраженности липопероксидации, восстановлению активности антиоксидантной системы, повышает активность локального иммунитета, что проявляется в увеличении продукции иммуноглобулинов Ig А в 4,4 и Ig G2- в 1,7 раза.

4. Внутриполостное УФ-облучение в сочетании с трансторакальной санацией абсцессов легких раствором гипохлорита натрия обладает выраженным бактерицидным эффектом, по противовоспалительному действию превосходит внутриполостную лазеротерапию, сопровождается снижением продукции провоспалительных цитокинов (а-ФНО - на 59,1; IL-ip — на 64,8; IL-2 - на 10,0; IL-6 - на 55,9 и IL-8 - на 65,2%) и увеличением содержания в сыворотке крови IL-4 на 111,1 и IL-10 на 65,6%.

5. Внутриполостное УФ-облучение усиливает антибактериальный, противовоспалительный, дезинтоксикационный эффекты трансторакальной санации 0,06% раствором гипохлорита натрия, позволяет улучшить клинические исходы при высоком индексе тяжести заболевания у больных острыми абсцессами легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансторакальное микродренирование и санацию абсцессов легких 0,06% раствором ГХН необходимо проводить под контролем УЗИ; для оценки резорбтивного действия санационных сред можно использовать сопоставление результатов измерения объемов вводимой в полость гнойника жидкости и выведенной во время санации с показателями эндотоксикоза и воспаления.

2. ВПЛТ в сочетании с ТТС 0,06% раствором ГХН рекомендуем применять у больных острыми абсцессами легких со средней степенью тяжести заболевания и признаками вторичного иммунодефицита. Лазеротерапию необходимо проводить после предварительной санации раствором гипохлорита натрия ежедневно в течение 30 мин, при мощности лазерного излучения на выходе 1 мВт и длине волны 0,63 мкм. Курс ВПЛТ - 10 дней.

3. ВПУФО абсцессов легких в сочетании с ТТС 0,06% раствором ГХН рекомендуем применять у пациентов со средней тяжестью и тяжелым течением заболевания и проводить ежедневно с использованием аппарата ОВК-•03 в течение 10 мин, при мощности излучения на выходе 30 мВт и длине волны 310 - 600 нм. Курс ВПУФО - 6 дней.