Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией на фоне противовирусной терапии

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201455104

t

Софронова Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.09 - инфекционные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Хаертынова И.М.

Санкт-Петербург - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Список сокращений Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современное состояние проблемы хронического гепатита С

1.2. Характеристика структурных и неструктурных белков НСУ

10

10

12

4

5

1.3. Течение хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией 15 (ВИЧ/ХГС)

1.4. Эффективность противовирусной терапии у больных коинфекци- 21 ей ВИЧ/ХГС

1.5. Состояние специфического гуморального иммунного ответа у4 25 больных ВИЧ/ХГС коинфекцией

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

2.1. Общая характеристика обследованных больных 31

2.2. Методы исследования 39

2.2.1. Эпидемиологические методы исследования 39

2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 40

2.2.3. Определение анти-НСУ класса ^С к структурным и неструк- 41 турным белкам НСУ в сыворотке крови и в составе циркулирующих иммунных комплексов методом ИФА

2.3. Методы статистического анализа 42 Результаты собственных исследований и их обсуждение * Глава 3. Эпидемиологические особенности коинфекции ВИЧ/ХГС на 44 территории Пермского края

Глава 4. Клиническая характеристика хронического гепатита Су 52 больных ВИЧ-инфекцией на фоне противовирусной терапии

Глава 5. Выраженность специфического гуморального иммунного ответа на антигены HCV у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС и моноинфекцией ХГС на фоне противовирусной терапии

5.1. Частота выявления анти-HCV у больных ХГС и коинфекцией ВИЧ/ХГС до- и после противовирусной терапии

5.2. Характеристика выраженности индекса позитивности анти-HCV антител у больных моно- и коинфекцией ВИЧ/ХГС в процессе проводимой противовирусной терапии

5.3. Обобщенный анализ результатов исследования Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список основной использованной литературы

Список сокращений

АГ - антиген

АлАТ- ананинаминотрансфераза анти-НСУ - антитела к вирусу гепатита С АТ - антитело

БВО - быстрый вирусологический ответ ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВИЧ/ХГС- коинфекция вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита С

ВН — вирусная нагрузка

ИП — индекс позитивности

ИФА - иммуноферментный анализ

ПВТ - противовирусная терапия

Пег-ИФН - пегилированный интерферон

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭГ - полиэтиленгликоль

РВО — ранний вирусологический ответ

УВО - устойчивый вирусологический ответ

ХГ - хронический гепатит 1

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

С04+ - лимфоциты - Т-хелперы/индукторы

НСУ - вирус гепатита С

ШУ - вирус иммунодефицита человека

ШЫ - интерферон

^О - иммуноглобулины класса О

^М - иммуноглобулины класса М

»

Введение

Актуальность темы. В новом столетии социально значимые инфекции, такие как вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция, превратились в проблему глобального масштаба. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения около 3% населения земного шара (не менее 170 млн. человек) заражены вирусом гепатита С. Данная оценка прослеживается с 1997 года (World Health Organization, 1997). Более 350000 человек ежегодно умирают от болезней печени, связанных с HCV-инфекцией (Marcellin P., Rizzetto М., 2008; Foster G., Mathurin P., 2008). На территории РФ почти у 60-70% ВИЧ-позитивных имеется сочетанная инфекция с хроническим гепатитом С (Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И. и др., 2010). Из них в 85% случаев определяется РНК HCV в крови, что свидетельствует об активной репликации вируса (Горячева Л.Г., Виноградова E.H., Сологуб Т.М. и др., 2008; Soriano V., Barreiro Р., Martin-Carbonero L. et al., 2005). В настоящее время, благодаря широкому применению антиретровирусной терапии, повысилось качество и продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, однако, увеличилась частота летальных исходов от осложнений хронического гепатита С (Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2010; George S., Gebhardt J., Klinzman D. et al., 2002).Терминальная стадия хронических вирусных гепатитов занимает одно из ведущих мест в списке причин смертности ВИЧ-инфицированных в ведущих клиниках Европы и Америки (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Soriano V., Barreiro P., Nunez M., 2006).

В последние годы активно проводится противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией (Максимов С.Л., 2010; Николаева Л.И., Сапронов Г.В., 2012; Soriano V., Barreiro P., Martin-Carbonero L. et al., 2005; Domingue S., Ghosn J., Peytavin G. et al., 2010; Neukam К., Camacho A., Caruz A. et al., 2012). Эффективность лечения оценивают по трем критериям: вирусологическому, биохимическому и морфологическому. Немало работ посвящено изучению изменения спектра антител к белкам вируса гепа-

тита С на фоне ПВТ (Знойко О.О., 2008; Николаева Л.И., 2006; Brillanti S.,

i

Masci С., Ricci P. et al, 1992; Tabone M., Secreto P., Marini C. et. al., 1997; Desombere I., Vlierberghe Van H., Weiland О. et al., 2007). Однако, отсутствуют серологические предикторы прогноза устойчивого вирусологического ответа. Известно, что HCV приводит к интенсивному синтезу антител к различным антигенам вируса с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Баширова Д.К., Романенко О.М., Хаертынова И.М., Цибуль-кин А.П., 2005; Гайфуллина Э.Г., 2005). Рядом исследователей (Рязанова Г.А., Коксин В.П., Мустафин И.Г. и др., 2002; Романенко О.М., 2005; Хаертынова И.М., 2008) показано, что информативность выявления вирусспеци-фических антител может быть существенно повышена только при их соче-танном выявлении в свободном и связанном виде в ЦИК. Работ по исследованию спектра анти-HCV в составе иммунных комплексов у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией в процессе проведения противовирусной терапии в доступной литературе мы не нашли.

В связи с этим, изучение серологических предикторов формирования устойчивого вирусологического ответа в итоге противовирусной терапии у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией является актуальным.

Цель исследования: выявить клинические и серологические особенности течения хронического гепатита С у больных ВИЧ инфекцией в зависимости от достижения устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию.

Задачи исследования:

1. Выявить эпидемиологические особенности хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией на территории Пермского края за период с 1996 по 2012 гг.

2. Оценить эффективность противовирусной терапии у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС.

3. Оценить клинико-лабораторные и серологические характеристики хронического гепатита С у больных ВИЧ инфекцией при различных вариан-

тах вирусологического ответа на противовирусную терапию.

4. Изучить прогностическую значимость анти-НСУ (анти-Соге, -N83, -N84, -N85), циркулирующих в свободном и в связанном виде в составе ЦИК у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией на фоне противовирусной терапии.

5. Разработать серологический предиктор эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое, эпидемиологическое и лабораторное обследование, лечение больных ВИЧ/ХГС коинфекцией и ХГС моноинфекцией с ведением медицинской документации и анализом полученных данных. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость.

Научная новизна. Выявлено, что в Пермском крае за период с 1996 по 2012 гг. в структуре заболеваемости моноинфекция ВИЧ с 1999 г уступает место коинфекции ВИЧ/ХГ, где лидирующее место занимает сочетание ВИЧ-инфекции с ХГС.

Установлено, что антиретровирусная терапия у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией с генотипом 1НСУ, приводит к дополнительному снижению эффективности противовирусной терапии на 24,3%.

Впервые установлена связь между показателями анти-НСУ ^О (анти-Соге, -N83, -N84, -N85) в составе ЦИК и достижением устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией.

Впервые предложен лабораторный показатель (коэффициент отношения индексов позитивности анти-Ы85 в составе ЦИК к таковому в сыворотке крови, как серологический предиктор неэффективности противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость. На основании клинической и серологической характеристики ХГС у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что опре-

деление показателей индекса позитивности антител к неструктурным белкам НСУ в сыворотке крови и в составе ЦИК, способствует прогнозированию достижения устойчивого вирусологического ответа в результате противовирусной терапии.

Рекомендован новый подход с определением отношения индекса позитивности анти-Ы85 в ЦИК к таковому в сыворотке крови (коэффициент С>),

I

дающий возможность предсказать неэффективность противовирусной терапии у больных ВИЧ/ХГС коинфекцией.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова» г. Казань и ГКУЗ «Пермский краевой центр СПИД и ИЗ» г. Перми, консультативно-диагностического гепатологического центра Краевой клинической инфекционной больницы г. Перми, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации до*

ложены и обсуждены на: краевой конференции по гепатологии «Новые подходы к лечению хронического гепатита С» (Пермь, 2012); научно-практических конференциях «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С. Выявление и лечение больных ВИЧ-инфекцией» (Пермь, 2012, 2013); Республиканской научно-практической конференции «Методы традиционной медицины в решении актуальных вопросов практического здравоохранения» (Казань, 2013), Республиканской научно-практической конференции «Лабораторная диагностика» (Казань, 2013); совместном заседании кафедры инфекционных болезней и кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Фе-

дерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. (

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ - 3.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Пермском крае, на фоне высокого уровня заболеваемости ВИЧ-инфекции, с 1999 г превалирует сочетанное течение с гепатитом С, преимущественно генотипа 1 HCV.

2. Эффективность противовирусной терапии у больных коинфекци-ей ВИЧ/ХГС зависит от генотипа HCV, достижения быстрого вирусологического ответа и сопутствующей антиретровирусной терапии.

3. Частота выявления и выраженность гуморального иммунного ответа на антигены Core, NS3, NS4, NS5 по величине индекса позитивности анти-HCV IgG в составе специфических иммунных комплексов у больных коинфекцией ВИЧ/ХГС на фоне авиремии дает дополнительную информацию о достижении устойчивого вирусологического ответа на проводимую противовирусную терапию.

4. Показатель отношения индексов позитивности анти-NSS IgG в составе ЦИК к таковому в сыворотке крови больных ВИЧ/ХГС может быть использован как отрицательный предиктор достижения устойчивого вирусологического ответа.

Глава 1 Обзор литературы

1.1. Современное состояние проблемы хронического гепатита С

В Российской Федерации (РФ), как и в большинстве стран, HCV-инфекция занимает одну из ведущих позиций в инфекционной патологии человека и представляет актуальную проблему медицинской науки и практического здравоохранения (Романенко В.В, Патлусова В.В., Юровских А.И. и др., 2007; Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др., 2008; ВОЗ, 2010; Лиознов Д.А., 2010; Антонова Т.В., Романова М.А., Лымарь Ю.В., 2012;Armstrong G.L., Alter M.J., McQuillan G.M. et al., 2000).

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) около 3% населения земного шара (не менее 170 млн. человек) заражены вирусом гепатита С (ВГС). Данная оценка прослеживается с 1997 года (World Health Organization, 1997). Более 350000 человек ежегодно умирают от болезней печени, связанных с HCV-инфекцией (Marcellin P., Rizzetto М., 2008; Foster G., Mathurin P., 2008). Частота инфицирования ВГС может существенно различается в отдельных странах. Backus L.I., Boothroyd D.B., Phillips B.R. (2007) указывают, что в США примерно 3,2 млн. человек страдают хроническим гепатитом С. В 2004 г. процент выявления антител к ВГС (анти-ВГС) у

доноров крови составил в США 1,6%, в Италии - 1,15%, в Германии - 0,4%,

i

в странах Скандинавии - 0,23% (ВОЗ, 2010). Высокий процент серопозитив-ности обследованных регистрируется в Египте, там от 10 до 15% населения поражены вирусом гепатита С (Lallemant С., Greenwood М., Muir J. et al., 2010). В Российской Федерации за период с 1999 по 2007 гг. был зарегистрирован, по данным официальной статистики, 592071 больной с хроническими вирусными гепатитами, при этом больше половины этих пациентов имели хронический гепатит С (ХГС) - 384858 случаев (65,0%) (Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др., 2008).

Главной причиной неблагоприятной эпидемической обстановки по гепатиту С в РФ является активное внутривенное употребление наркотиков. Преобладающий возраст потребляющих (19-39 лет) определяет распространение ВГС преимущественно среди лиц детородного возраста, что может способствовать дальнейшей активизации передачи вируса от матери к плоду (Володина Л.В., Гревцова Е.И., Мищук В.И., 2007; Даниленко Е.Д., Казарян С.М., Орлова O.A., Аспарян A.A., 2007; Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И. и др., 2008; Рахманова А.Г., Ястребова Е.Б., Самарина A.B.» 2012). У потребителей инъекционных наркотиков вероятность заражения ВГС составляет от 60 до 90% против 5% в среде общей популяции (Шахгильдян И.В., 2000; Романенко О.М., 2005; Гайдаренко А.Д., Семененко Т.А., Салман Э.Р., Боев Б.В., 2007). До 80% случаев инфицирования наркоманов вирусом гепатита С происходит уже на первом году внутривенного введения психоактивных веществ (Голобородько Н.В., Ключарева A.A., Петрович И.В. и др., 2004; Полунина Т.Е., Маев И.В., Полунина Е.В., 2009). Сложившаяся ситуация по гепатиту С указывает на то, что проблема заболеваемости гепатитом С из чисто медицинской превратилась в остро социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны (Рахманова А.Г., Беляков H.A., Жолобов В.Е., Виноградова Т.Н., 2009; Мамедов М.К., Михайлов М.И., 2010).

Наличие нескольких путей передачи HCV-инфекции, рост хронических форм гепатита С на фоне снижения показателей заболеваемости острым гепатитом С, определяет наличие скрытого резервуара вируса в популяции (Сологуб Т.В., Романцов М.Г. и др., 2008).

Клинические наблюдения показывают, что у 10-12% больных хроническим гепатитом С в течение 20 лет формируется цирроз печени. Компенсированный цирроз печени, обусловленный HCV-инфекцией, переходит в стадию декомпенсации в течение 4-5 лет у 18-20% больных, а риск развития ге-патоцеллюлярной карциномы составляет 9-11% (Лопаткина Т.Н., 2005; Бур-невич Э.З., Лопаткина Т.Н., Никулкина Л.Н., 2005). Ожидается, что к 2020-

2030 гг. численность больных циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком увеличится на 60%, а смертность от заболеваний печени возрастет в 2 раза (Мамедов М.К., Михайлов М.И., 2010).

1.2. Характеристика структурных и неструктурных белков HCV i

Вирус гепатита С относится к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae. Геном представлен одноцепочной линейной молекулой РНК положительной полярности, состоящей из 9400-9600 нуклеотидных остатков. Его особенностью являются одна открытая рамка считывания, короткие 5'- и 3'- концевые нетранслируемые области (НТО) и участки с высокой частотой мутаций (Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др., 2009). Открытая рамка считывания кодирует единственный белок-предшественник, называемый полипротеином. В результате его протеолитического нарезания и процессинга образуются структурные и неструктурные белки.

5'- концевая НТО является наиболее консервативным участком РНК ВГС (около 92% гомологии между разными генотипами), благодаря этому стало возможным выявлять вирусную РНК методом обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР). Этот участок обеспечивает взаимодействие вирусной РНК с рибосомой, образуя своеобразный участок связывания - IRES (internal ribosome entry site) (Collier A.J, Tang S., Elliott R.M., 1998). Выявлено, что именно этот участок является мишенью для антивирусного действия альфа-, бета- и гамма-интерферонов (Dash S., Prabhu