Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сочетание рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза (диагностика и нейрохирургическое лечение)

На правах рукописи

БОНДАРЕНКО Глеб Юрьевич

СОЧЕТАНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ

СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА (ДИАГНОСТИКА И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава РФ

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Луцик

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.В. Ступак,

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Дралюк

Ведущая организация: ГОУ Омская медицинская академия Минздрава РФ

Защита состоится 16 апреля 2004 года в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава РФ

Автореферат разослан «_» марта 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук.

И.Н. Ступак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% среди всех заболеваний периферической нервной системы (Я.Ю. Попелянский 1981; О.Г. Коган с соавт., 1983). Высокая частота, относительно раннее развитие синдромов шейного остеохондроза (ШО), приводящих к потере трудоспособности, а порой и к инвалидизации молодых людей, определяют социальную значимость этого широко распространенного заболевания (А.А. Луцик, 1997).

Патоморфологические субстраты, формирующие болевые синдромы ШО, довольно многообразны (А.И. Осна, 1965, 1966; А.А Луцик, 1969, 1997; О.Г. Коган и соавт., 1983; А.М. Хелимский, 2000; И.Р. Шмидт, 1992). У конкретного больного ШО обычно дистрофический процесс в разной степени поражает соседние межпозвонковые диски: в одном позвоночном двигательном сегменте (ПДС) имеется грыжа диска или костно-хрящевые разрастания тел позвонков, в другом (чаще в вышележащем) - патологическая подвижность, в третьем - начальные изменения, лежащие в основе патологической импульсации из диска. Клиническая значимость разных вариантов сочетаний патогенетических ситуаций, характеризующих комплекс синдромов ШО, и лечебная тактика при них изучены недостаточно.

Недостаточно внимания уделяется также формирующимся при остеохондрозе патогенетическим ситуациям за пределами межпозвонкового диска: изменениям в фиброзно-связочном аппарате позвоночника, в мышцах и в других тканях и органах, имеющих общность вегетативной иннервации с пораженными ПДС. Возникнув под влиянием патологических процессов в межпозвонковых дисках, указанные изменения в экстравер-тебральных тканях продолжают поддерживать клинические проявления ШО после устранения патогенетической ситуации в ПДС или даже формировать вторичные рефлекторные синдромы, чем нередко и объясняется неудовлетворенность результатами оперативного и дископункционного лечения (А.А. Луцик, 1997; Е. Laasonen et al., 1989; М. Brock et al., 1991; J. Franclin et al., 1994, и др.).

До введения в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) распространенность грыж дисков при ШО считалась невысокой (К. Арсени, М.Симонеску 1973; Я.Ю. Попелянский, 1966, и др.). Методики выявления рентгенонегативных грыж дисков были инвазивными (дискография, пнев-момиелография, миелография с йодсодержащими контрастными растворами, флебоспондилография и др.) и производились только тем пациентам, у которых наблюдались явные, выраженные и резистентные к консервативным методам лечения компрессионные синдромы. Кроме того, указанные методики не могли дать точного представления о размерах грыжи диска, ее положении в позвоночном канале и взаимоотношении с нейрососудистыми структурами позвоночного канала (А.И. Осна, З.Л. Бродская 1984; А.А. Лу-

цик, 1997 и др.). Исследователи полагали, что для грыж дисков характерны именно компрессионные синдромы. Консервативное лечение при грыжах дисков считалось бесперспективным (К. Арсени, М. Симонеску, 1973; А.И. Осна, 1984). При введении в практику МРТ шейного отдела позвоночника выяснилось, что грыжи дисков шейного отдела позвоночника имеют большое распространение (по данным A.M. Хелимского, 2000, - в 83,1% случаев хронических дискогенных болевых синдромов) и часто не вызывают компрессию нервно-сосудистых образований. Выявление при МРТ грыж дисков приводит в ряде случаев к необоснованному расширению показаний к оперативному лечению без учета клинической симптоматики у конкретного больного.

Некоторые врачи считают грыжу шейного межпозвонкового диска абсолютным показанием к оперативному лечению (W. Grote et al., 1970; Г.С. Юмашев с соавт., 1984; В. Kaden et al., 1993), другие хирурги определяют показания к операции в зависимости от размеров грыжи диска (К.Арсени, М. Симонеску, 1973) или степени «выхождения» грыжи из диска (A.M. Хелимский, 2000). Нам представляется, что показанием к оперативному лечению является не грыжа диска, а наличие компрессионного синдрома, резистентного к методам консервативного лечения. Не изучена возможность формирования рефлекторных (некомпрессионных) синдромов ШО при грыжах дисков, не вызывающих сдавление спинного мозга, его корешков и сосудов. Следовательно, не выяснена в подобных ситуациях роль дерецепции межпозвонковых дисков, которая при грыжах дисков считалась противопоказанной (Л.И. Осна, 1969, 1984).

Публикаций о «расшифровке» всего комплекса синдромов ШО у конкретного больного и выявлении связи каждого отдельного синдрома с изменениями в отдельных ПДС с последующим дифференцированным воздействием на каждый сегмент нами не найдено.

Цель данной работы: разработать систему диагностики и лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов ШО, каждый из которых обусловлен патологической ситуацией, формирующейся в отдельных соседних ПДС.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Доказать полисегментарное поражение дисков шейного отдела позвоночника при выявлении комплекса синдромов (рефлекторных и компрессионных) у конкретного больного.

2. Разработать алгоритм комплексного лечебного воздействия на каждый из имеющихся у больного синдром ШО.

3. Экспериментально обосновать возможность применения диско-пункционного метода лечения рефлекторных синдромов, обусловленных грыжами шейных межпозвонковых дисков (грыжевых форм рефлекторных синдромов).

4. Оценить эффективность применения дерецепции дисков в комплексе лечения сочетания рефлекторных и компрессионных синдромов ШО.

5. Разработать и обосновать клинико-морфологический подход к оценке выявляемых при МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков.

Научная новизна.

1. Комплексно изучена совокупность клинических проявлений ШО, а не отдельных его синдромов. Обоснована необходимость диагностики всех имеющихся у больного синдромов (компрессионных и рефлекторных) и целесообразность дифференцированного лечебного воздействия на формирующие их патогенетические звенья.

2. Разработан алгоритм сочетания нейрохирургических методик при лечении комплекса синдромов ШО с включением дископункционных лечебно-диагностических манипуляций с целью распознавания патогенеза имеющихся у больного синдромов, дифференциального диагноза рефлекторных синдромов и их ликвидации дерецепцией клинически значимых межпозвонковых дисков.

3. Доказано формирование при грыжах дисков не только компрессионных, но и рефлекторных синдромов (грыжевых вариантов рефлекторных синдромов ШО).

4. Разработана и внедрена в практику клинико-морфологическая классификация выявляемых на МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков, учитывающая их взаимоотношения со спинным мозгом, его корешком и сосудами, как главного фактора для формирования компрессионных синдромов.

5. Уточнены механизмы лечебного эффекта дерецепции шейных межпозвонковых дисков и установлено в эксперименте распространение вводимого для дерецепции в диск спирт-новокаинового раствора до задней продольной связки и, в случае контакта выпячивания диска с дуральным мешком, до твердой мозговой оболочки, т.е. за пределы фиброзного кольца.

6. Обосновано и введено в практику применение дископункционно-го лечения при грыжевых формах рефлекторных синдромов ШО, разработаны клинико-морфологические показания для этого метода, клинически доказана его эффективность.

Практическая значимость.

1. Применение концепции необходимости диагностики каждого из имеющихся у больного синдромов ШО и комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья позволило улучшить результаты лечения, снизить процент инвалидизации и уменьшить длительность нетрудоспособности этой категории пациентов.

2. Результаты проведенных исследований позволили стандартизировать описания выявляемых на МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков по характеру их взаимоотношения с нервными образованиями, что позволило с большей вероятностью прогнозировать клинические проявления и обосновывать оптимальное лечение больных с комплексом синдромов ШО.

3. Перед хирургической декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операцией больному с комплексом синдромов ШО необходимо проводить дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство, направленное на выявление и ликвидацию сопутствующих рефлекторных синдромов путем выключения патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков. Это позволило повысить эффективность лечения больных, ускорить восстановление трудоспособности, снизить материальные затраты на их лечение.

4. При грыжевых формах рефлекторных синдромов ШО дерецепция клинически актуальных дисков (в отличие от оперативного лечения) сохраняла физиологическую подвижность шейного отдела позвоночника, что являлось профилактикой прогрессирования дистрофического процесса в смежных сегментах и было особенно актуально при множественных грыжах дисков шейного отдела позвоночника.

Внедрение в практику. Алгоритм диагностики и лечения «комплекса синдромов ШО» применяется в 1-ом и 2-ом отделениях нейрохирургической клиники (ГКБ №29) г. Новокузнецка и в нейрохирургических отделениях городов Ленинск-Кузнецка и Кемерова. В указанных отделениях используется дерецепция шейных дисков как метод выбора при грыжевых и других формах рефлекторных синдромов ШО. Предложенная классификация выявляемых при МРТ грыж шейного отдела позвоночника и разработанная методика компьютерной томографии (КТ) межлестничного промежутка применяются в Центре лучевой диагностики г. Новокузнецка.

Основные положения диссертации включены в учебные программы специализации и усовершенствования на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические проявления ШО формируют совокупность рефлекторных и компрессионных синдромов, каждый из которых обусловлен патогенетической ситуацией в соседних дисках, и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его звенья, включая де-рецепцию клинически актуальных дисков.

2. Грыжи шейных межпозвонковых дисков могут не только сдавливать спинной мозг, его корешки или сосуды, но также формировать разнообразные и часто резистентные к консервативным методам лечения рефлекторные синдромы ШО (грыжевые формы рефлекторных синдромов).

3. Современные методы лучевой визуализации (КТ, МРТ), не могут заменить полноценного клинического обследования, т.к. у части больных выявляемые грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевыс разрастания тел позвонков не вызывают сдавления нервно-сосудистых образований и даже могут быть клинически незначимыми.

4. Вводимый в полость диска спирт-новокаиновый раствор (который используют для дерецепции диска) пропитывает фиброзное кольцо

диска, распространяясь к задней продольной связке и к контактной части твердой мозговой оболочки, богато иннервированных вегетативными сплетениями синувертебрального нерва Люшка. Твердая мозговая оболочка служит непреодолимой преградой для спирт-новокаинового раствора, распространяющегося за пределы диска при дерецепции.

Апробация работы и публикации. Материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк 2000, 2001, 2003), на Всероссийской научной конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), Ш Съезде Ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

Основные положения диссертации опубликованы в 16 статьях, получен патент на изобретение № 2164085 от 20.03.01. Заявка № 2000100414, приоритет от 06.01.00 «Способ получения изображения межлестничного промежутка и шейного сплетения».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов; иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками. Библиография включает 375 источников (186 на русском языке, 189 на иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач обоснована концепция необходимости диагностики каждого из имеющихся синдромов ШО, которая в общих чертах сложилась из 40-летнего опыта Новокузнецкой нейрохирургической клиники по изучению различных аспектов остеохондроза позвоночника. Комплексом синдромов ШО мы называем совокупность всех имеющихся у больного синдромов, каждый из которых обусловлен клинически значимыми патогенетическими ситуациями, сформировавшимися в различных соседних ПДС. Для «расшифровки» имеющихся у больного синдромов ШО предложен лечебно-диагностический метод: дерецепция межпозвонковых дисков. Дерецепция дисков выявила закономерности локализации отраженных болей при ШО и убедительно доказала большую роль патологической импульсации из каждого пораженного межпозвонкового диска для формирования различных рефлекторных синдромов ШО (А.И. Осна и Я.Ю. Попе-лянский, 1966; А.В. Долгун, 1970, 1973; Н.А.Чудновский,1979; А.А. Луцик, 1975, 1997; В. А. Овсянников, 1983 и др.).

Предложена классификация грыж шейных межпозвонковых дисков, основанная на выявляемых при МРТ взаимодействиях их с нейрососуди-стыми структурами позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Использование этой классификации позволило сопоставить морфологи-

ческие изменения в диске с клиническими проявлениями ШО и прогнозировать результаты использования разных методов комплексного лечения больных.

Экспериментальная часть работы включала исследование распространения окрашенного спирт-новокаинового раствора, введенного пунк-ционно в шейные межпозвонковые диски у 20 трупов людей, умерших от заболеваний, не связанных с патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клиническая часть работы включала обследование и хирургическое лечение (в т.ч. дископункционное) 182 пациентов, у которых было сочетание различных компрессионных и (или) некомпрессионных (рефлекторных) синдромов ШО. У всех больных до поступления в нейрохирургический стационар проводилось комплексное консервативное лечение в течение не менее 2 месяцев, которое оказалось неэффективным. Больные были распределены на три группы (рис. 1).

182 пациента с комплексом синдромов шейного остеохондроза

Основная фуппа. 119 человек, которые получили комплексное лечение всех синдромов

XI

Контрольная группа. 63 пациента, которым выполнены только операции

59 пациентов только с рефлекторными синдромами, им выполнена дерецепция дисков.

60 пациентов с

сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов, им сделана дерецепция дисков и операция.

63 пациента с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов.

Рис. 1. Разделение пациентов на группы в клинической частиработы.

1. Пациенты (59 человек), у которых при обследовании исключены компрессионные синдромы, а имелся комплекс рефлекторных синдромов (имитирующий компрессионные). Им выполнена дерецепция шейных дисков.

2. Больные (60 человек) с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов ШО. Им выполнены дерецепция шейных дисков и различные виды операций.

3. Пациенты контрольной группы (63 человека). Им выполнялись только операции без предварительного дископункционного лечения.

Мужчин было 80 человек (44,0+3,7%), женщин - 102 (56,0+3,7%). Основную часть больных составили люди трудоспособного возраста от 20 до 60 лет - 160 человек (87,9+2,4%). Количество пациентов с грыжами дисков нарастает после 30 лет и достигает максимума к 40-49 годам.

В зависимости от степени нарушения трудоспособности больные распределены на следующие группы:

1) пациенты умственного труда, продолжавшие работать во время болезни - 8 человек (4,4+1,5%);

2) лица физического труда, которые были вынуждены трудоустраиваться на нижеоплачиваемую работу, не связанную с физическими нагрузками — 27 человек (14,8+2,6%);

3) временно нетрудоспособные (с больничным листом) — 128 человек (70,3+3,4%);

4) пациенты, не работавшие в связи с пенсионным возрастом и безработные - 19 человек (10,4+2,3%).

Прогредиентное течение отмечено у 137 больных (75,3+3,2%), хро-нически-рецидивирующее — у 45 (24,7+3,2%) — по классификации О.Г. Когана с соавт., 1983.

Основную часть составили пациенты с длительностью заболевания от 2 мес. до 1 года - 132 человека (72,5+3,3%). Все больные до поступления в клинику неоднократно получали курсы комплексного консервативного лечения (в т. ч. с медикаментозными блокадами и мануальной терапией), которые оказались безуспешными.

При обследовании больных использовались неврологический, кли-нико-рентгенологический, электрофизиологические методы; приёмы прикладной кинезиологии и вертеброневрологическое исследование с проведением мануального тестирования для выявления патобиомеханических проявлений ШО. Многообразные синдромы ШО, выявленные у обследованных больных, представлены в таблице 1.

Обращает на себя внимание, что на каждого обследованного пациента в среднем приходится по 3,9 рефлекторных синдрома. Как показали дальнейшие исследования, каждый из рефлекторных синдромов зависел у конкретного больного от патологической им пульсации из разных соседних дисков. У 59 больных в комплексе синдромов ШО было сочетание только различных рефлекторных синдромов, а у других 123 пациентов -сочетание компрессионных синдромов с рефлекторными.

Существенной особенностью наших пациентов было также то, что у всех выявлены на МРТ грыжи шейных межпозвонковых дисков. Это отвечало одной из задач данной работы: изучению клинико-морфологи-ческих особенностей грыж шейных дисков и их клинической значимости. Несмотря на наличие грыж дисков, у 59 больных (32,4+3,5%) в клинической картине компрессионных синдромов не было (имелись только выра-

женные рефлекторные синдромы). У 123 больных (67,6+3,9%) было сочетание компрессионных и рефлекторных синдромов ШО.

Таблица 1.

Неврологические синдромы, выявленныеу182пациентов сшейным остеохондрозом

Синдромы Количество синдромов %

А. РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ:

1. Местные болевые синдромы

1.1. Синдром хронической цервикальгии 153 84,1 ±2,7%

1.2. Шейный прострел 29 15,9±2,7%

2. Рефлекторные отраженные болевые синдромы,

2.1. Межлопаточный болевой синдром 67 36,8±3,6%

2.2. Кардиальгический синдром 19 10,4±2,3%

2.3. Синдром отраженных брахиальгий 53 29,1*3,4%

2.4. Синдром отраженных цефальгий 21 11,5±2,4%

2.5. Абдоминальный отраженный болевой синдром 1 0,5±0,5%

3. Рефлекторные миодистонические (рефлекторное компрессионные или туннельные) синдромы

3.1. Скаленус-синдром (передней лестничной мышцы) 51 28,0±3,3%

3.2. Малой грудной мышцы 23 12,6±2,5%

3.3. Нижней косой мышцы головы 20 11,0±2,3%

4. Рефлекторные дистрофические (миосклеротом-ные) синдромы

4.1. Плече-лопаточный болевой синдром 48 26,4±3,3%

4.2. Лопаточно-рсберный 19 10,4±2,3%

4.3. Локтевого эпикондшшта (внутреннего, наружного) 31 17,0±2,8%

4.4. Метакарпальной связки 6 3,3±1,3%

4.5. Передней грудной стенки 35 19,2±2,9%

4.6. Множественного нейроостсофиброза. 71 39,0±3,6%

5. Рефлекторные ангиопатические синдромы

5.1. Рефлекторный ангиопатический кардиальгический 4 2,2±1,1%

5.2. Рефлекторный ангиопатический позвоночных артерий 41 22,5 ±3,1%

5.3. «Плечо-кисть» 19 10,4±2,3%

Б. КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

1. Корешковый компрессионный синдром 38 20,5±3,0%

2. Спинальный компрессионный синдром 96 56,0±3,7%

3. Компрессионный синдром позвоночной артерии 11 6,0±1,8

Как показали наши наблюдения, выявление с помощью КТ или МРТ грыж дисков часто является поводом для ненужных операций, которые зачастую предпринимаются без сопоставления с клиническими проявлениями заболевания и предварительного полноценного консервативного

лечения. Когда верификация грыж дисков была связана с инвазивными методами исследования, оправдано было связывать грыжи дисков исключительно с компрессионными синдромами ШО. Мы впервые изучили рефлекторные синдромы грыж шейных межпозвонковых дисков, которые можно назвать «грыжевыми рефлекторными синдромами».

При создании клинико-морфологической классификации грыж шейных межпозвонковых дисков мы стремились разработать методику их описания, при использовании которой радиолог мог бы однозначно характеризовать степень взаимодействия грыжи диска шейного отдела позвоночника с нейрососудистыми структурами позвоночного канала. Данный способ оценки степени взаимодействия грыж дисков с нейрососуди-стыми структурами помог прогнозировать наличие у пациента тех или иных синдромов, обусловленных грыжами дисков шейного отдела позвоночника и конкретно определять тактику лечения. Это достигались нами следующим образом: на аксиальных срезах шейного отдела позвоночника выявленная грыжа диска характеризовалась одной из трех (0, 1, 2) степеней взаимодействия ее со спинным мозгом и корешком:

- О степень — (рис. 2А, ЗА) грыжа диска выходит в позвоночный канал, но не касается ни оболочечной манжетки корешка, ни дурального мешка и, соответственно, не деформирует их (мы наблюдали такую картину у 11 пациентов, у которых отмечен также широкий позвоночный канал; компрессионных синдромов у них не было).

- 1 степень — грыжа диска: а) касается и сдавливает корешковую манжетку, но не больше трети ее диаметра (рис. 2Б) или (и) б) сдавливает дуральный мешок, но не деформирует спинной мозг (рис. ЗБ).

- 2 степень - грыжа диска: а) сдавливает более трети корешкового кармана, грубо деформируя корешок (рис. 2В) или (и) б) грыжа диска сдавливает и деформирует спинной мозг (рис. ЗВ).

При характеристике степени взаимодействия грыжи диска нужно конкретно указывать структуру, с которой взаимодействует грыжа диска (корешок или спинной мозг).

А Б В

Рис 2.Схемы степеней взаимодействия грыжи диска со спинномозговым корешком. А - 0-ая степень. Б- 1-ая степень. В- 2-ая степень.

А Б В

Рис 3. Схемы степеней взаимодействия грыжи диска со спиннымимозгом.

А—О-ая степень. Б- 1-ая степень. В-2-ая степень.

При второй степени взаимодействия грыжи диска возникало сдавление корешков или спинного мозга. Такие грыжи диска были определены нами у 115 (63,2+3,6%) пациентов; у 112 из них клинически определялись компрессионные синдромы: у 74 - спинальный компрессионный синдром (дис-когенная миелопатия), у 16 — корешковый компрессионный синдром, у 22 -сочетание спинального и корешкового компрессионных синдромов (синдром миелорадикулопатии). Электромиография выявляла у них компрессионную радикулопатию и (или) миелопатию. У трех больных, несмотря на наличие грыж дисков со 2-ой степенью взаимодействия, тщательное клиническое обследование и ЭМГ не выявили компрессионных синдромов.

У 86 (47,3+3,7%) больных грыжа диска выявлена на одном уровне, а 96 (52,7+3,7%) больных имели грыжу на двух и более уровнях. Поражение двух и более дисков встречалось чаще. Поражаются в большинстве случаев смежные диски. Всего 5 из 96 пациентов (5,2+2,3%) с множественными грыжами имели выпячивания не на смежных уровнях. Протру-зии выявлены в 146 (46,8%) дисках, а частично выпавшие грыжи диска — в 166 (53,3%) дисках. Таким образом, у больных с комплексом синдромов ШО и неэффективностью консервативного лечения свыше 2 месяцев преобладают частично выпавшие грыжи диска и многоуровневое поражение.

Нижние сегменты шейного отдела позвоночника (С5-С6 и С6-С7) поражались наиболее часто (66,6+2,7%). В диске С5-С6 грыжи выявлены чаще (38,8% против 27,9%), чем в диске С6-С7.

Компрессионные синдромы сформировались у 23 из 72 пациентов (31,9+5,5%) с эластическими протрузиями (при узком позвоночном канале) и у 89 из 110 больных (80,9+3,7%) - с частично выпавшими грыжами дисков (у 11 больных с компрессионным синдромом позвоночной артерии она была сдавлена не грыжами, а унко-вертебральными разрастаниями). При оценке грыж дисков по степени конфликта выяснено, что все компрессионные синдромы были обусловлены грыжами 2-ой степени взаимодействия, а рефлекторные синдромы вызывались грыжами 0-й и 1-ой степени у 95,7+2,4% больных, а грыжами 2-ой степени взаимодействия -

у 4,3±2,4% пациентов. Таким образом, оценка грыж дисков по степени конфликта с нейрососудистыми структурами позвоночного канала более точно определяет наличие у конкретного больного компрессионных или рефлекторных синдромов, что облегчает диагностику и прогнозирование клинических проявлений ШО.

На каждого из 182 обследованных больных (включая и 59 пациентов, у которых были только некомпрессионные синдромы, не подлежащие оперативному лечению) пришлось в среднем по 1,7 грыжи диска. На каждого из 123 оперированных больных по поводу компрессионных синдромов ШО пришлось по 1,8 грыжи. У 70 из 182 больных (38,5+3,6%) выявленные на МРТ грыжи шейных межпозвонковых дисков не формировали компрессионные синдромы ШО. Важно также подчеркнуть, что сдавление нервно-сосудистых образований далеко не всегда зависит от величины грыжи диска, для развития компрессионного синдрома ШО имеют значение и другие факторы, которые мы изучили с помощью предложенной нами клинико-морфологической классификации грыж дисков на основании анализа взаимоотношений грыжи диска с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями. Эти взаимоотношения в первую очередь находятся в зависимости от топографо-анатомических особенностей элементов ПДС.

Значительная часть (32,4+3,5%) пациентов, направленных на оперативное лечение в нейрохирургический стационар после безуспешного консервативного лечения, с выявленными на МРТ грыжами дисков, не имеют в действительности компрессионных синдромов. Оценка по МРТ грыж дисков по степени конфликта с нейрососудистыми структурами позвоночного канала по предложенной нами методике, а затем дископунк-ционное исследование позволили более достоверно прогнозировать клинические проявления и диагностировать комплекс синдромов ШО.

Определенные трудности для диагностики представляли так называемые рефлекторно-компрессионные или туннельные синдромы: синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, синдром нижней косой мышцы головы. При этих синдромах также происходит сдавление нервно-сосудистых образований, но не на уровне корешков, а на уровне нервных стволов. В основе патогенеза этих синдромов лежит рефлекторный спазм и нейродистрофические изменения в передней лестничной, малой грудной мышцах и в нижней косой мышце головы из-за патологической импульсации из пораженного диска. Нами создана программа (патент на изобретение №2164085 от 20.03.01) компьютерно-томографического обследования для визуализации промежутка между передней и средней лестничными мышцами, а также расположенных между ними первичных стволов плечевого сплетения и подключичных сосудов (рис. 4). Данная программа помогает при дифференциальной диагностике компрессионных и рефлекторно-компрессионных синдромов ШО, т.к.

клинически не всегда легко можно было отличить синдром компрессии С7 и С8 корешков от скаленус-синдрома.

Рис 4. КТлестничного промежутка.

Обозначения: 1 - передняя лестничная мышца; 2 — средняя лестничная мышца; 3 — стволы плечевого сплетения; 4 — промежуток между лестничными мышцами со «здоровой» стороны.

Па томограмме виден мионевральный конфликт слева, передняя лестничная мышца слева уплотнена; промежуток между передней и средней лестничными мышцами слева отсутствует.

Чрезвычайно ценной для диагностики комплекса синдромов ШО и определения зависимости конкретных синдромов от патологической им-пульсацин из определенных дисков оказалась дископункционная манипуляция. Эта процедура переходит непосредственно из диагностической манипуляции в лечебную — дерецепцию или химическую денервацию клинически актуальных межпозвонковых дисков.

Грыжа диска и задние разрывы диска до сих пор считались противопоказанием для дерецепции шейных дисков. О возможности распространения вводимого раствора в диске и за его пределами судили по данным дискографии. Однако, не учитывалось, что контрастное вещество (омнипак, урографин) и спирт-новокаиновый раствор имеют разные физико-химические свойства и зоны их распространения в тканях существенно отличаются. В эксперименте на 20 трупных препаратах доказано, что введенный в шейные межпозвонковые диски окрашенный метиленовой синью спирт-новокаиновый раствор пропитывает периферические отделы фиброзного кольца, заднюю продольную связку, а при наличии грыжи диска - и наружный участок твердой мозговой оболочки, прилежащий к грыже. При гистологическом исследовании твердой мозговой оболочки выяснено, что она является непроницаемой для спирт-новокаи нового раствора.

Пунктировали клинически актуальные диски и оба соседних потому, что не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить диск, ответственный за формирование имеющихся у больного синдромов. Кроме того, имеется зависимость раз-

ных синдромов от каждого из пунктированных дисков в «очаге остеохондроза». Не все пунктированные диски воспроизводили типичные для пациента болевые проявления, но были спровоцированы именно те боли (по локализации и характеру), которые больные узнавали, и которые были характерны для их заболевания в момент его обострения. Именно эти «знакомые» пациентам боли учитывались для оценки клинической значимости исследуемых межпозвонковых дисков и зависящих от них рефлекторных болевых синдромов. После этого, вторично, с большой точностью доказывалась зависимость болевого синдрома от исследуемого диска: после введения в него концентрированного анестетика воспроизведенный рефлектор-но-болевой синдром проходил. При использовании дископункционной лечебно-диагностической манипуляции мы руководствовались собственным опытом и специальными экспериментальными исследованиями сотрудников Новокузнецкой нейрохирургической клиники (В.А. Овсянников, 1975, 1983; Н.А. Чудновский, 1966, 1979) доказавшими безвредность пункции «здоровых» дисков и введения в них спирт-новокаинового раствора в концентрации не более 50%. Внутридисковую диагностическую манипуляцию, с последующей дерецепцией клинически актуальных дисков, производили всем 119 больным основной группы, в том числе при преобладании компрессионных синдромов. Выявленные грыжи дисков вызывали рефлекторные синдромы у 81,3+4,9% больных с сочетанием рефлекторных синдромов и у 85,5+4,7% — с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов. При дископункционной диагностике получено воспроизведение рефлекторных синдромов с «негрыжевых уровней» у 84,9+3,3% пациентов. Если больному планировалось оперативное вмешательство, то дископункцион-ную манипуляцию производили перед операций, т.к. после операции это сделать технически трудно. Тем не менее, 63 пациентам перед операцией по разным причинам не удалось сделать дископункционную процедуру или они отказались от нее. Следовательно, этим больным контрольной группы не «расшифровывался» весь комплекс синдромов ШО и не ликвидировались перед операцией сопутствующие рефлекторные синдромы. Это произошло вопреки сложившейся в последние годы в Новокузнецкой нейрохирургической клинике тактике комплексного лечения всех имеющихся у больного синдромов остеохондроза из-за отказа этих больных от дерецеп-ции дисков перед операцией. В результате этого сложилось рандомизированное исследование, позволившее дать сравнительную оценку эффективности лечения трех практически одинаковых (59, 60 и 63 человека) групп больных. Особый интерес представляет сопоставление двух равнозначных категорий больных, у которых было сочетание компрессионных синдромов с рефлекторными: 1) 60 больным из основной группы перед операцией выполнено дископункционное исследование и лечение и 2) 63 больным из контрольной группы дископункционные манипуляции перед операцией не производились и, следовательно, у них не было комплексного лечения всех

имеющихся синдромов. В разные сроки после операции 39 из этих 63 больных контрольной группы пришлось дополнительно сделать дерецепцию дисков, которая позволила уточнить у них клиническую значимость соседних дисков и улучшить результаты лечения.

Результаты их лечения оказались достоверно хуже, что свидетельствует о необходимости «расшифровывать» комплекс синдромов ШО перед производством операции и ликвидировать патологическую импульсацию из соседних дисков, формирующую сопутствующие рефлекторные синдромы.

Использованы 3 группы методов лечения ШО: оперативные, диско-пункционные, консервативные. Их выбор зависел от патогенеза имеющихся у больного синдромов. Компрессионные синдромы ШО, в основе которых лежит сдавление спинного мозга и его сосудов, и (или) корешка спинномозгового нерва, и (или) позвоночной артерии в преобладающем большинстве случаев лечатся хирургическим путем. У 123 больных диагностировано 145 компрессионных синдромов, сочетавшихся с рефлекторными синдромами и формировавших комплекс синдромов ШО. Мы применяли декомпрессивные (рис. 5), декомпрессивно-пластические (рис. 6, 7), стабилизирующие (рис. 8, 9) и декомпрессивно-стабилизирующие (рис. 10,11) хирургические вмешательства.

Рис 5. Схема декомпрессивной операции при компрессионном синдроме позвоночной артерии (без спондилодеза).

Рис 6. Схема декомпрессивно-плас-тической операции при сдавлении спинного мозга.

Рис 7. Схема декомпрессивно-пластической операции при корешковом компрессионном синдроме.

Рис 8 Схема стабилизирующей операции при динамическом сдавлении спинного мозга в результате нестабильности.

Рис. 9. Схема стабилизирующей Рис. 10. Схемадекомпрессивно-ста-операции при динамическом сдав- билизирующей операции при кореш-

Декомпрессия нервно-сосудистых образований проводилась перед-небоковым парафарингеальным доступом с использованием оптики и микрохирургической техники.

Показанием к операции была неэффективность комплексного консервативного лечения при выраженности клинических проявлений компрессионных синдромов.

Результаты оперативного лечения компрессионных синдромов представлены в таблице 2.

При сравнении результатов лечения компрессионных синдромов в контрольной и основной группах, по критерию х2/ различий не выявлено ни при корешковом синдроме (х2=1,196, р=0,550), ни при спинальном (при сравнении групп при выписке при сравнении

групп через 6 месяцев - х2=0,188, р=1,000). Это связано с использованием в обеих группах одинаковых методик хирургического лечения.

Результаты лечения компрессионного синдрома позвоночных артерий (декомпрессия при унковертебральных разрастаниях) в основной и контрольной группах также практически не отличались.

Динамику рефлекторных синдромов ШО после лечения мы оценивали не только отдельно по каждому синдрому, но также в совокупности (табл. 3).

лении позвоночной артерии.

ковомкомпрессионном синдроме.

Рис 11. Схема декомпрессивно-стабилизирующей операции при дискогенной шейной миелопатии.

Таблица 2.

Сравнительные результаты лечения больных с компрессионными синдромами, в основной и контрольной группах.

Результат Корешковый компрессионный синдром Спинальный компрессионный синдром (дискогенная шейная миелопатия)

Контр-ая группа 20 больных Основная Группа 18 больных Контрольная группа 47 б-ных. Основная группа 49 б-ных.

При выписке Через 6 мес. При выписке Через 6 мес.

Отличный (ликвидация синдрома) 10(50,0 ±11,2) 11(61,1 ±11,5%) 7(14,9 ±5,2%) 10(2U ±6,0%) 8(16,3 ±5,3%) 9(18,4 ±5,5%)

Хороший (значительное улучшение) 9 (45,0 ±11,1) 7 (38,9 ±11,5%) 21 (44,7 ±7,3%) 24(51,1 ±7,Г/о) 23 (46,9 • ±7,1%) 27 (55,1 ±7,1%)

Удовлетворительный (незначительное улучшение) 1(5,0 ±4,9%) 0 (0%) 16(34,0 ±6,9%) 12 (25,6 ±6,4%) 16(32,7 ±6,7%) 12(24,5 ±6,1%)

Без изменений 0 (0%) 0(0%) 1(2,1 ±2,1%) 1(2,1 ±2,1%) 2(4,1 ±2,8%) 1(2,0 ±2,0%)

Ухудшение 0 (0%) 0(0%) 2(4,3 ±3,0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

ВСЕГО 20 (100%) 18 (100%) 47 (100%) 49 (100%)

Таблица 3.

Динамика рефлекторных синдромов в основной и контрольной группах.

Результат Количество синдромов (контрольная группа, только операция) Количество синдромов (основная группа, операция и дерецепция дисков) Количество синдромов (основная группа, только дерецепция дисков)

Отличный (ликвидация синдрома) 23 (9,5±1,9%) 52 (21,6±2,7%) 48 (21,1 ±2,7%)

Хороший (значительное улучшение) 81 (33,3±3,0%) 134 (55,6±3,2%) 126 (55,5±3.3%)

Удовлетворительный незначительное улучшение) 51 (21,0±2,6%) 31 (12,9±2,2%) 28 (12,3±2,2%)

Без изменений 88 (36,2±3,1%) 24(10,0±1,9%) 25 (11,0±2,1%)

ВСЕГО СИНДРОМОВ 243 (100%) 241 (100%) 227 (100%)

При сравнении результатов лечения рефлекторных синдромов получены высоко достоверные отличия между контрольной и основной группами у оперированных больных (^2=65,721, р-0,000, р<0,01). Результаты лечения больных основной группы оказались лучше. В контрольной группе больных рефлекторные синдромы проходили лишь в тех случаях,

когда они формировались из дисков, на которых производилась операция. У больных внутри основной группы, которым была выполнена дерецеп-ция шейных дисков, различий в динамике рефлекторных синдромов в подгруппах оперированных и неоперированных пациентов нет р= 1,000). Это связано с тем, что в обеих группах был «расшифрован» комплекс имевшихся у больных рефлекторных синдромов и большинство из них ликвидированы дерецепцией шейных дисков. Отсутствие заметного улучшения состояния некоторых больных после комплексного лечения было обусловлено, главным образом, сохранявшимися нейродистрофиче-скими изменениями в периферических тканях, которые стали источниками самостоятельной патологической импульсации.

Разница в динамике рефлекторных синдромов у оперированных больных основной и контрольной групп отразилась на восстановлении трудоспособности (рис. 12). У пациентов, которым дерецепцией дисков были ликвидированы до операции рефлекторные синдромы, трудоспособность восстанавливалась быстрее, процент трудоспособных был выше. На каждом этапе различия в группах проверены по точному критерию Фишера. Полученные различия достоверны (р<0,05).

90%

I мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года

Срок с момента выписки

Рис 12. Динамика восстановление трудоспособности пациентов с сочетаниемрефлекторных и компрессионных синдромов в основной и контрольной группах.

На основании результатов исследования предложен алгоритм диагностики и лечения комплекса синдромов ШО (рис. 13).

Рис 13. Алгоритм диагностики и лечения комплекса синдромов шейного остеохондроза.

выводы

1. У больных с комплексом синдромов ШО имеется сочетание компрессионных и (или) рефлекторных синдромов, каждый из которых обусловлен патогенетической ситуацией, формирующейся в разных соседних позвоночных двигательных сегментах.

2. Проведение перед операцией дископункционной лечебно-диагностической манипуляции (дерецепции клинически актуальных межпозвонковых дисков) позволяет «расшифровать» рефлекторные синдромы и ликвидировать их дерецепцией «виновных» дисков.

3. Введенный в шейные межпозвонковые диски спирт-новокаи-новый раствор пропитывает периферические отделы фиброзного кольца, заднюю продольную связку, а при наличии грыжи диска - и наружные участки твердой мозговой оболочки, прилежащие к грыже.

4. Больным с диагностированными грыжами шейных межпозвонковых дисков, не вызывающими компрессионные синдромы, целесообразно использовать дерецепцию клинически актуальных дисков для ликвидации резистентных к консервативному лечению рефлекторных синдромов, не прибегая к хирургическому лечению.

5. Предложенная классификация грыж шейных межпозвонковых дисков, анализирующая особенности их взаимоотношения с прилежащими нервно-сосудистыми структурами, позволяет более достоверно (по сравнению со стандартными методиками описания) выявлять связь грыж с клиническими проявлениями и прогнозировать эффективность лечебных воздействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании у больного с ШО разнообразных компрессионных и рефлекторных синдромов целесообразно до оперативного вмешательства производить внутридисковую лечебно-диагностическую манипуляцию, позволяющую выявить «виновные» диски ликвидировать каждый рефлекторный синдром.

2. Пациентам с выявленными грыжами шейных межпозвонковых дисков, не имеющим компрессионные синдромы, хирургическое вмешательство не показано; достаточно в комплекс лечения включить дерецепцию клинически актуальных дисков для ликвидации рефлекторных синдромов.

3. Оценка грыж дисков шейного отдела позвоночника по степени их конфликта с нейрососудистыми структурами позвоночника позволяет более достоверно прогнозировать клинические проявления и эффективность лечебных мероприятий.

4. Выбор характера операции (декомпрессивной, декомпрессивно-пластической, декомпрессивно-стабилизирующей, стабилизирующей) должен зависеть от особенностей патогенетических ситуаций, формирующих конкретный компрессионный синдром ШО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная томография в диагностике рефлекторно-компрес-сионных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника // «Первая клиническая -здравоохранению России». - Новокузнецк, 1999. - С. 41-42 (Соавт.: Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике неврологических синдромов шейного остеохондроза // «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Материалы региональной конференции 29-30 июня 2000 года. - Томск, 2000. - С.205-208 (Соавт.: Кузина И.Р., Луцик АА, Лысов Е.И.).

3. Особенности послеоперационного лечения пациентов с корешковой компрессией при шейном остеохондрозе // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.178-179 (Соавт.: Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

4. Особенности хирургического лечения больных с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. -С.199-201 (Соавт.: Раткин И.К.).

5. Дерецепция в лечении клинических проявлений грыж дисков шейного отдела позвоночника // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 179-180 (Соавт.: Раткин И.К.).

6. Некомпрессионные синдромы грыж дисков шейного отдела позвоночника и их лечение. В сборнике «Актуальные вопросы вертебрологии (труды дорожной научно-практической конференции). - Барнаул, 2001. - С. 14-16 (Соавт.: Раткин И.К.).

7. Рефлекторно-компрессионные синдромы у пациентов с корешковой компрессией. В сборнике «Актуальные вопросы вертебрологии (труды дорожной научно-практической конференции). - Барнаул, 2001. - С. 17-18 (Соавт.: Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

8. Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы грыж шейных межпозвонковых дисков // «III съезд нейрохирургов России». Материалы съезда. — Санкт-Петербург, 2002. - С.234-235 (Соавт.: Луцик А. А., Раткин И.К.).

9. Комплексный подход к лечению очага шейного остеохондроза // «Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника». Материалы конференции. - Томск, 2002. - С.121-123 (Соавт.: Луцик АА., Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

10. Всегда ли следует оперировать больных с грыжами дисков (дископункци-онное лечение грыж шейных межпозвонковых дисков) // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 13-15 (Соавт.: Луцик АА, Раткин И.К.).

11. Лечение пациентов в послеоперационном периоде с корешковыми компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-лстию Кемеровской области. -Новосибирск, 2002. - С.7-9 (Соавт.: Луцик АА, Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

12. Особенности хирургического лечения больных с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С.74-78 (Соавт.: Раткин И.К., Епифанцев А.Г.).

13. Патогенетические механизмы лечебного эффекта дерецепщш шейных дисков // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. — Новосибирск, 2002. - С.9-12 (Соавт.: Раткин ИХ, Картавых С.Д.).

14. Выбор методов хирургического лечения компрессионных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника// VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Т.1. - Новосибирск, 2002. - С203-204 (Соавт.: Луцик АА., Раткин И.К., Карпенко B.C., Епифанцев А.Г.).

15. Опыт применения дерецепции для лечения некомпрессионных синдромов, обусловленных грыжами дисков шейного отдела позвоночника // «Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника». Материалы конференции. - Томск, 2002.-С.118-120.

16. Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза», часть 4. - Новокузнецк — Санкт-Петербург, 2002. - С.99-100 (Соавт.: Луцик АА., Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов ЕЛ).

Получен патент на изобретение №2164085 от 20.03.01. Заявка №2000100414, приоритет от 06.01.00 «Способ получения изображения межлестничного промежутка и шейного сплетения» (Соавт.: Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

Соискатель

Подписано в печать 05.03.2004г Формат 60x90 Объем 1 п.л Бумага ксероксная. Печать на ризографе ТЯ-1510. Заказ №593.Тираж 100 экз

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

654005, Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Актуальность работы

Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% среди всех заболеваний периферической нервной системы (Я.Ю. Попелянский 1981; С.Г. Коган с соавт., 1983). Высокая частота, относительно раннее развитие синдромов шейного остеохондроза (ШО), приводящих к потере трудоспособности, а порой и к инвалидизации молодых людей, определяют социальную значимость этого широко распространенного заболевания (А.А. Луцик, 1997).

Патоморфологические субстраты, формирующие болевые синдромы ШО, довольно многообразны (А.И. Осна, 1965, 1966; А.А. Луцик, 1969, 1997; О.Г. Коган и соавт., 1983; A.M. Хелимский, 2000; И.Р. Шмидт, 1992). У конкретного больного ШО обычно дистрофический процесс в разной степени поражает соседние межпозвонковые диски: в одном позвоночном двигательном сегменте (ПДС) имеется грыжа диска или костно-хрящевые разрастания тел позвонков, в другом (чаще в вышележащем) - патологическая подвижность, в третьем - начальные изменения, лежащие в основе патологической импульсации из диска. Клиническая значимость разных вариантов сочетаний патогенетических ситуаций, характеризующих комплекс синдромов ШО, и лечебная тактика при них изучены недостаточно.

Недостаточно внимания уделяется также формирующимся при ШО патогенетическим ситуациям за пределами межпозвонкового диска: изменениям в фиброзно-связочном аппарате позвоночника, в мышцах и в других тканях и органах, имеющих общность вегетативной иннервации с пораженными ПДС. Возникнув под влиянием патологических процессов в межпозвонковых дисках, указанные изменения в экстравертебральных тканях продолжают поддерживать клинические проявления остеохондроза после устранения патогенетической ситуации в ПДС или даже формировать вторичные рефлекторные синдромы, чем нередко и объясняется неудовлетворенность результатами оперативного и дис-копункционного лечения (А.А. Луцик, 1997; E.Laasonen et al.,1989; M.Brock et al., 1991; J.Franclin et al., 1994, и др.).

Некоторые исследователи считают, что болевые синдромы на уровне шейного отдела позвоночника обусловлены не остеохондрозом, а спондилоартрозом (О.И. Хижняк, 1976; Benson, Byrnes, 1975; Steindrucken, 1980; Lesoin et al., 1986; Ungersbock et al., 1987; Fouquet et al., 1988). Существует также мнение, что суставы позвоночника чаще поражаются вторично вследствие остеохондроза, сопровождающегося их перегрузкой в связи со снижением высоты пораженных межпозвонковых дисков и избыточной подвижностью позвонков (B.C. Майкова-Строганова, М.А. Финкелыитейн, 1961; Я.Ю. Попелянский 1966; В.А. Шустин, 1993; Т.Н. Бобровникова, 1973; И.Р. Шмидт, 1992). Чаще 1IIO и спондилоартроз (вторичный или первичный) сочетаются, что повышает требования к диагностике клинических проявлений этих двух заболеваний и определению патогенетического лечения.

До введения в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) распространенность грыж дисков при 1IIO считалась невысокой (К.Арсени, М.Симонеску 1973; Я.Ю. Попелянский, 1966). Методики выявления рентгенонегативных грыж дисков были инвазивными (дискография, пневмомиелография, миелография с йодсодержащими контрастными растворами, флебоспондилография и др.) и производились только пациентам, у которых наблюдались явные, выраженные и резистентные к консервативным методам лечения компрессионные синдромы. Кроме того, указанные методики не могли дать точного представления о размерах грыжи диска, ее положении в позвоночном канале и взаимоотношении с нейрососудистыми структурами позвоночного канала (А.И. Осна, 3.JI. Бродская 1984; А.А. Луцик, 1997 и др.). Исследователи полагали, что для грыж дисков характерны именно компрессионные синдромы. Консервативное лечение при грыжах дисков считалось бесперспективным (К. Арсени, М. Симонеску, 1973; А.И. Осна, 1984). При введении в практику МРТ шейного отдела позвоночника выяснилось, что грыжи дисков шейного отдела позвоночника имеют большое распространение (по данным A.M. Хелимского, 2000 - в 83,1% случаев хронических дискогенных болевых синдромов) и часто не вызывают компрессию нервно-сосудистых образований.

Выявление при MPT грыж дисков приводит в ряде случаев к необоснованному расширению показаний к оперативному лечению без учета клинической симптоматики у конкретного больного.

Некоторые врачи считают грыжу шейного межпозвонкового диска абсолютным показанием к оперативному лечению (W.Grote et al., 1970; Г.С. Юмашев с соавт., 1984; В. Kaden et al., 1993), другие хирурги определяют показания к операции в зависимости от размеров грыжи диска (К. Арсени, М. Симонеску, 1973) или степени «выхождения» грыжи из диска (A.M. Хелимский, 2000). Нам представляется, что показанием к оперативному лечению является не грыжа диска, а наличие компрессионного синдрома, резистентного к методам консервативного лечения. Не изучена возможность формирования рефлекторных (не компрессионных) синдромов ШО при грыжах диска, не вызывающих сдавление спинного мозга, его корешков и сосудов. Следовательно, не выяснена при подобных ситуациях роль дископункционного лечения (дерецепция дисков), которое при грыжах дисков считалось противопоказанным (А.И.Осна, 1969, 1984).

Публикаций о «расшифровке» всего комплекса синдромов ШО у конкретного больного и выявлении связи каждого отдельного синдрома с изменениями в отдельных ПДС с последующим дифференцированным воздействием на каждый сегмент нами не найдено.

Цель данной работы: разработать систему диагностики и лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза, каждый из которых обусловлен патологической ситуацией, формирующейся в отдельных соседних позвоночных двигательных сегментах.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Доказать полисегментарное поражение дисков шейного отдела позвоночника при выявлении комплекса синдромов (рефлекторных и компрессионных) шейного остеохондроза у конкретного больного.

2. Разработать алгоритм комплексного лечебного воздействия на каждый из имеющихся у больного синдромов шейного остеохондроза.

3. Экспериментально обосновать возможность применения дископункцион-ного метода лечения рефлекторных синдромов, обусловленных грыжами шейных межпозвонковых дисков (грыжевых форм рефлекторных синдромов).

4. Оценить эффективность применения дерецепции дисков в комплексе лечения сочетания рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза.

5. Разработать и обосновать клинико-морфологический подход к оценке выявляемых при МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков.

Материал и методы

Под комплексом синдромов ШО мы понимаем совокупность всех имеющихся у больного синдромов, каждый из которых обусловлен клинически значимыми патогенетическими ситуациями, сформировавшимися в различных соседних ПДС. Для «расшифровки» комплекса синдромов ШО предложен дископункци-онный лечебно-диагностический метод: дерецепция межпозвонковых дисков. Дерецепция дисков выявила закономерности локализации отраженных болей при ШО и убедительно доказала большую роль патологической импульсации из каждого пораженного межпозвонкового диска в комплексе клинических проявлений для формирования различных рефлекторных синдромов ШО (А.И. Осна и Я.Ю. Попелянский, 1966; А.В. Дол1ун, 1970, 1973; Н.А.Чудновский,1979; А.А. Луцик, 1975,1997; В.А. Овсянников, 1983 и др.).

Выделен ведущий признак в выявляемых при МРТ грыжах дисков шейного отдела позвоночника - взаимодействие с нейрососудистыми структурами позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Введена в практику классификация, основанная на данном принципе.

Экспериментальная часть работы включала исследование распространения окрашенного спирт-новокаинового раствора, введенного пункционно в шейные межпозвонковые диски у 20 трупов людей, умерших от заболеваний, не связанных с патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клиническая часть работы включала обследование и лечение 182 пациентов с комплексом синдромов ШО, т.е. сочетанием различных (рефлекторных и компрессионных) синдромов, формирующихся в разных ПДС. Основную группу составили 119 пациентов. У 59 из этих 119 пациентов было сочетание различных рефлекторных синдромов. В комплексе лечебного воздействия этим больным производилась дерецепция клинически значимых межпозвонковых дисков. У других 60, из 119 больных основной группы, компрессионные синдромы сочетались с рефлекторными. Перед операцией им выполняли дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство с целью определения патогенеза каждого из имеющихся синдромов и выключения патологической импульсации из клинически значимых дисков.

Контрольную группу составили 63 человека, которым проводились только операции без предварительной дерецепции дисков. Следовательно, этим больным контрольной группы не «расшифровывался» весь имевшийся комплекс клинических проявлений ШО, не ликвидировались перед операцией сопутствующие рефлекторные синдромы, обусловленные патологией соседних дисков. Это произошло вопреки сложившейся в последние годы в Новокузнецкой нейрохирургической клинике тактике комплексного лечения всех имеющихся у пациента синдромов ШО из-за отказа этих больных от дерецепции перед операцией. В результате этого сложилось рандомизированное исследование, позволившее дать сравнительную оценку эффективности лечения трех практически одинаковых (60, 59 и 63 человека) групп больных. Особый интерес представляет сопоставление двух равнозначных категорий больных, у которых было сочетание компрессионных синдромов с рефлекторными: 1) 60 больным из основной группы перед операцией выполнено дископункционное исследование и лечение и 2) 63 больным из контрольной группы дископункционные манипуляции перед операцией не производились и, следовательно, у них не было комплексного лечения всех имевшихся синдромов. Результаты их лечения оказались достоверно хуже, что свидетельствует о необходимости перед производством операции «расшифровывать» все выявленные синдромы и ликвидировать патологическую импуль-сацию из соседних дисков, формирующую сопутствующие рефлекторные синдромы.

Декомпрессия нервно-сосудистых образований проводилась переднебоко-вым доступом, с использованием оптики и микрохирургической техники. Показанием к операции была неэффективность комплексного консервативного лечения компрессионных синдромов более 2 месяцев.

Научная новизна

1. Комплексно изучена совокупность клинических проявлений шейного остеохондроза, а не отдельных его синдромов. Обоснована необходимость диагностики всех имеющихся у больного синдромов (компрессионных и рефлекторных) и целесообразность дифференцированного лечебного воздействия на формирующие их патогенетические звенья.

2. Разработан алгоритм сочетания нейрохирургических методик при лечении комплекса синдромов шейного остеохондроза с включением дископункци-онных лечебно-диагностических манипуляций с целью распознавания патогенеза имеющихся у больного синдромов, дифференциального диагноза рефлекторных синдромов и их ликвидации дерецепцией клинически значимых межпозвонковых дисков.

3. Доказано формирование при грыжах дисков не только компрессионных, но и рефлекторных синдромов (грыжевых вариантов рефлекторных синдромов шейного остеохондроза).

4. Разработана и внедрена в практику клинико-морфологическая классификация выявляемых на МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков, учитывающая их взаимоотношения со спинным мозгом, его корешком и сосудами как главного фактора для формирования компрессионных синдромов.

5. Уточнены механизмы лечебного эффекта дерецепции шейных межпозвонковых дисков и установлено в эксперименте распространение вводимого для дерецепции в диск спирт-новокаинового раствора до задней продольной связки и, в случае контакта выпячивания диска с дуральным мешком, до твердой мозговой оболочки, т.е. за пределы фиброзного кольца.

6. Обосновано и введено в практику применение дископункционного лечения при грыжевых формах рефлекторных синдромов шейного остеохондроза, разработаны клинико-морфологические показания для этого метода, клинически доказана его эффективность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления шейного остеохондроза формируют совокупность рефлекторных и компрессионных синдромов, каждый из которых обусловлен патогенетической ситуацией в соседних дисках и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его звенья, включая дерецеп-цию клинически актуальных дисков.

2. Грыжи шейных межпозвонковых дисков могут не только сдавливать спинной мозг, его корешки или сосуды, но также формировать разнообразные и часто резистентные к консервативным методам лечения рефлекторные синдромы шейного остеохондроза (грыжевые формы рефлекторных синдромов).

3. Современные методы лучевой визуализации (КТ, МРТ) не могут заменить полноценного клинического обследования, т.к. у части больных выявляемые грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевые разрастания тел позвонков не вызывают сдавления нервно-сосудистых образований и даже могут быть клинически незначимыми.

4. Вводимый в полость диска спирт-новокаиновый раствор (который используют для дерецепции диска) пропитывает фиброзное кольцо диска, распространяясь к задней продольной связке и к контактной части твердой мозговой оболочки, богато иннервированных вегетативными сплетениями синувертеб-рального нерва Люшка. Твердая мозговая оболочка служит непреодолимой преградой для спирт-новокаинового раствора, распространяющегося за пределы диска при дерецепции.

Практическая значимость:

1. Применение концепции необходимости диагностики каждого из имеющихся у больного синдромов шейного остеохондроза и комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья позволии ло улучшить результаты лечения, снизить процент инвалидизации и уменьшить длительность нетрудоспособности этой категории пациентов.

2. Результаты проведенных исследований позволили стандартизировать описания выявляемых на МРТ грыж шейных межпозвонковых дисков по характеру их взаимоотношения с нервными образованиями, что позволило с большой вероятностью прогнозировать клинические проявления и обосновывать оптимальное лечение больных с комплексом синдромов шейного остеохондроза.

3. Перед хирургической декомпрессивной или декомпрессивно-стабили-зирующей операцией больному с комплексом синдромов шейного остеохондроза необходимо проводить дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство, направленное на выявление и ликвидацию сопутствующих рефлекторных синдромов путем выключения патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков. Это позволило повысить эффективность лечения больных, ускорить восстановление трудоспособности, снизить материальные затраты на их лечение.

4. При грыжевых формах рефлекторных синдромов шейного остеохондроза дерецепция клинически актуальных дисков (в отличие от оперативного лечения) сохраняла физиологическую подвижность шейного отдела позвоночника, что являлось профилактикой прогрессирования дистрофического процесса в смежных сегментах и было особенно актуально при множественных грыжах дисков шейного отдела позвоночника.

Внедрение в практическое здравоохранение

Алгоритм диагностики и лечения «комплекса синдромов ШО» применяется в 1-ом и 2-ом отделениях нейрохирургической клиники (ГКБ №29) г. Новокузнецка и в нейрохирургических отделениях городов Ленинск-Кузнецкого и Кемерова. В указанных отделениях используется дерецепция как метод выбора при грыжевых и других формах рефлекторных синдромов. Предложенная классификация выявляемых при МРТ грыж шейного отдела позвоночника и разработанная методика КТ исследования межлестничного промежутка применяются в Центре лучевой диагностики г. Новокузнецка.

Основные положения диссертации включены в учебные программы специализации и усовершенствования на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк, 2000, 2001, 2003), Всероссийской научной конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), Третьем Съезде Ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

Материалы диссертации опубликованы в 16 статьях:

1. Компьютерная томография в диагностике рефлекторно-компрессион-ных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника // «Первая клиническая - здравоохранению России». - Новокузнецк, 1999. - С. 41-42 (Соавт.: Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике неврологических синдромов шейного остеохондроза // «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Материалы региональной конференции 29-30 июня 2000 года. - Томск, 2000. - С. 205-208 (Соавт.: Кузина И.Р., Луцик А.А., Лысов Е.И.).

3. Особенности послеоперационного лечения пациентов с корешковой компрессией при шейном остеохондрозе // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 178-179 (Соавт.: Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

4. Особенности хирургического лечения больных с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 199-201 (Соавт.: Раткин И.К.).

5. Дерецепция в лечении клинических проявлений грыж дисков шейного отдела позвоночника // «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 179-180 (Соавт.: Раткин И.К.).

6. Некомпрессионные синдромы грыж дисков шейного отдела позвоночника и их лечение. В сборнике «Актуальные вопросы вертебрологии (труды дорожной научно-практической конференции). - Барнаул, 2001. - С. 14-16 (Соавт.: Раткин И.К.).

7. Рефлекторно-компрессионные синдромы у пациентов с корешковой компрессией. В сборнике «Актуальные вопросы вертебрологии (труды дорожной научно-практической конференции). - Барнаул, 2001. - С. 17-18 (Соавт.: Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

8. Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы грыж шейных межпозвонковых дисков // «III съезд нейрохирургов России». Материалы съезда. -Санкт-Петербург, 2002. - С. 234-235 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К.).

9. Комплексный подход к лечению очага шейного остеохондроза // «Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника». Материалы конференции. - Томск, 2002. - С. 121-123 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

10. Всегда ли следует оперировать больных с грыжами дисков (дископункци-онное лечение грыж шейных межпозвонковых дисков) // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 13-15 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К.).

11.Лечение пациентов в послеоперационном периоде с корешковыми компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 7-9 (Соавт.: Луцик А.А., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

12.0собенности хирургического лечения больных с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 74-78 (Соавт.: Раткин И.К., Епифанцев А.Г.).

13.Патогенетические механизмы лечебного эффекта дерецепции шейных дисков // «Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга». Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области. - Новосибирск, 2002. - С. 9-12 (Соавт.: Раткин И.К., Картавых С.Д.).

М.Выбор методов хирургического лечения компрессионных синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Т. 1. - Новосибирск, 2002. - С. 203-204 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К., Карпенко B.C., Епифанцев А.Г.).

15.Опыт применения дерецепции для лечения некомпрессионных, синдромов, обусловленных грыжами дисков шейного отдела позвоночника // «Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника». Материалы конференции. -Томск, 2002.-С. 118-120.

16.Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с компрессионными синдромами шейного остеохондроза // «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза», часть 4. - Новокузнецк - Санкт-Петербург, 2002. - С. 99-100 (Соавт.: Луцик А.А., Раткин И.К., Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

Получен патент на изобретение №2164085 от 20.03.01. Заявка №2000100414, приоритет от 06.01.00 «Способ получения изображения межлестничного промежутка и шейного сплетения» (Соавт.: Кузина И.Р., Лысов Е.И.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов; иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками. Библиография включает 375 источников (186 на русском языке, 189 на иностранных). Материалы диссертации опубликованы в 16 статьях.

выводы

1. У больных с комплексом синдромов шейного остеохондроза имеется сочетание компрессионных и (или) рефлекторных синдромов, каждый из которых обусловлен патогенетической ситуацией, формирующейся в разных соседних позвоночных двигательных сегментах.

2. Проведение перед операцией дископункционной лечебно-диагностической манипуляции (дерецепции клинически актуальных межпозвонковых дисков) позволяет «расшифровать» рефлекторные синдромы и ликвидировать их дере-цепцией «виновных» дисков.

3. Введенный в шейные межпозвонковые диски спирт-новокаиновый раствор пропитывает периферические отделы фиброзного кольца, заднюю продольную связку, а при наличии грыжи диска — и наружные участки твердой мозговой оболочки, прилежащие к грыже.

4. Больным с диагностированными грыжами шейных межпозвонковых дисков, не вызывающими компрессионные синдромы, целесообразно использовать дерецепцию клинически актуальных дисков для ликвидации резистентных к консервативному лечению рефлекторных синдромов, не прибегая к хирургическому лечению.

5. Предложенная классификация грыж шейных межпозвонковых дисков, анализирующая особенности их взаимоотношения с прилежащими нервно-сосудистыми структурами, позволяет более достоверно (по сравнению со стандартными методиками описания) выявлять связь грыж с клиническими проявлениями и прогнозировать эффективность лечебных воздействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании у больного с шейного остеохондроза разнообразных компрессионных и рефлекторных синдромов целесообразно до оперативного вмешательства производить внутридисковую лечебно-диагностическую манипуляцию, позволяющую выявить «виновные» диски и ликвидировать каждый рефлекторный синдром.

2. Пациентам с выявленными грыжами шейных межпозвонковых дисков, не имеющим компрессионных синдромов, хирургическое вмешательство не показано; достаточно в комплекс лечения включить дерецепцию клинически актуальных дисков для ликвидации рефлекторных синдромов.

3. Оценка грыж дисков шейного отдела позвоночника по степени их конфликта с нейрососудистыми структурами позвоночника позволяет более достоверно прогнозировать клинические проявления и эффективность лечебных мероприятий.

4. Выбор характера операции (декомпрессивной, декомпрессивно-пласти-ческой, декомпрессивно-стабилизирующей, стабилизирующей) должен зависеть от особенностей патогенетических ситуаций, формирующих конкретный компрессионный синдром шейного остеохондроза.