Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические проявления грудного остеохондроза

5 ДС1\ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УД К: 616.711.5-018.3-07-085.821 -089-036.8

ПЕГАНОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

( КЛИНИЧЕСКАЯ И ДИСКОПУНКЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА)

14.00.13 - НЕРВЦЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена па кафедре неврологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

Научный руководитель:'

диктор медицинских наук, профессор И.Р. Шмндг

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Окладников, кандидат медицинских наук A.A. Толстокорой

Ведущее учреждение: Омская медицинская академия

•Защита состоится "__4996 года в_часов

на заседании Специализированного совета К 0845204 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"__199 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицннскнх наук,

профессор А.С.'Гнмофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы обусловлена прежде Dcero чрезвычайно большой распространенностью остеохондроза позвоночника, сопровождающегося .временной или (реже) стойкой утратой трудоспособности у значительного числа таких больных ( И.П. Антонов, 1981, 1990; В.П. Веселовский и соавг., 1993; И.К.Гансии, А.И.Щеглов, 1993; В.Ф.Малевик, И.Р. Шмидт, 1995; Segal et all., 1991; Abramovitz, 1993 и др.).

При этом, несмотря на большое число исследований, посвященных по-яенп-то.му и шейному остеохондрозу, клинические проявления грудного остеохондроза изучены значительно меньше. Это можно объяснить следующими обстоятельствами.

1. Распространенное представление о малой клинической значимости грудного остеохондроза основано на топографо-анатомичсских особенностях грудного отдела позвоночника, в значительной степени обездвиженного из-за реберного каркаса и наличия дополнительных реберно-позвоночных и ребер-по-поперечиых суставов (Я.Ю. Попелянский, 1966, 1993; В.В.Михесп,-И.М.Иргер н соавт., 1972; В.А.Балязин, Е.И.Масленннко.ва, 1987; И.Р.Шмидт, 1992; D.S. Martin et all., 1992, и др.).

2. Многие авторы склонны связывать рефлекторные болевые синдромы грудной локализации с шейным, остеохондрозом (А.Д. Динабург и соавт., 1967; В.В.Мнхееа, с соавт., 1972;. А.П.Долгуи, 1973; В.А.Овсянников, 1973; Н.А.Чудновскнй, 1979 и др.).

3. Часто встречающиеся патобиомеханнческне изменения в грудном отделе позвоночника ( функциональнее блоки, регионарный постуральиый дисбаланс мышц и др.)некоторые авторы расценивают как самостоятельную или как висцерогенную патологию, не имеющую связи с грудным остеохондрозом ( Johansen et all., 1986; Mulawska et all., 1986; Suezawa, Jacob, 1986; Lewit, Wolf, 1993, и др.).

4. Некоторые исследователи считают, что болевые синдромы на уровне ■грудного отдела позвоночника преимущественно обусловлены не остеохондрозов, а артрозом его сустав0в( О.И.Хижняк, 1973; Benson, Byrnes, 1975; Steindrucken, 19$); Föuquet et all., 1988 и др.).

Необоснованно большое распространение получило также представление о том, что рефлекторные висцеральные и вегетативно-трофические синдромы на грудном уровне обусловлены "корешковыми проявлениями" , тог да как известно, что компрессионные синдромы грудного остеохондроза являются наиболее редкими проявлениями этого заболевания (В.В.Крючков, 1977; Patterson, Arbit, 1978; GiapsUa et. all., 1982; Rèif et П1., 1983; н др.).

Таким обргпом, одной из актуалг ны.ч задач остается изучение компрессионных и рефлекторных ечндромов ¡"лхохопдроча грудного отдела позвоночника и агогенетическин подход к их лечению. Недостаточно изучены п^.-•10101;: к клинические взаимоотпо;иечия грудного осгепхопдром с

патобиомеханнческнмн синдромами на пом уровне и комплексное их лечение. Не изучены результаты хирургического лечения компрессионных синдромов грудного остеохондроза в связи с их большой редкостью. Отсугству-ет неврологическая оценка нового патогенетического метода лечения рефлекторных синдромов грудного остеохондроза ( дерецспцни грудных межпозвонковых дисков), разработанного в клиниках Новокузнецкого ГИДУВа; пет анализа диагностической значимости дископункционного исследования путем раздражения вегетативных нервных окончании в области пораженных остеохондрозом межпозвонковых дисков с целью воспроизведения рефлекго-рых болевых синдромов.

Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования. Данная работа является частью комплексной темы, выполняющейся на кафедре неврологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей "Разработка системы реабилитации и профилактики заболеваний нервной системы с позиций целостного подхода к организму человека".

цель исследования; совершенствование диагностики и лечения рефлекторных и компрессионных синдромов грудного остеохондроза.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие ЗАДА.-ЧН:

1. Изучение патогенеза рефлекторных синдромов остеохондроза грудного отдела позвоночника путем использования дископункционного исследования для их воспроизведения инъекцией в диски "рентгеноконтрастных" растворов с последующим выключением патологической импульсации из дисков введением в них спирт-новоканпового раствора (дерецепциен дисков).

2. Сопоставление воспроизведенных из дисков болевых феноменов с неврологическими синдромами грудного остеохондроза для изучения диагностики этих синдромов.

' 3. Изучение особенностей неврологических проявлений рефлекторных синдромов грудного остеохондроза в зависимости от уровня поражения позвоночных двигательных сегментов.

4. Изучение особенностей патобномеханических изменений в позвоночнике и в экстравертебральных тканях при грудном остеохондрозе.

5. Изучение катамнеза больных, оперированных по поводу компрессионных синдромов грудного остеохондроза.

6. Изучение результатов лечения дерецепцней дисков больных с рефлекторными синдромами грудного остеохондроза с целью определения показаний к дерецепции.

научная новизна.

1. На основании анализа достаточно большого количества наблюдений установлены особенности компрессионных и рефлекторных, синдромов грудного остеохондроза, их зависимость от уровня поражения позвоночника.

2. Изучены особенности патобномеханических синдромов грудного остеохондроза и их взаимосвязь с другими клиническими проявлениями этого заболевания.

3. Впервые инструментально (внутридисковым исследованием) подтверждена роль патологической импульсацни из пораженных остеохондрозом грудных межпозвонковых дисков в формировании многообразных рефлекторных болевых синдромов.

4. Изучен дифференциальный диагноз между корешковыми и миоскле-ротомными болевыми синдромами грудного остеохондроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Разработана система диагностики рефлекторных болевых синдромов грудного остеохондроза в зависимости от уровня поражения позвоночника и их отличительные признаки по сравнению с компрессионными синдромами.

2. Обоснована необходимость использования дископункционного исследования для диагностики рефлекторных болевых синдромов грудного остеохондроза и доказательства их зависимости от патологической импульсацни из диска в особенно сложных и ответственных случаях, например, при висцеральных проявлениях остеохондроза.

3. Обоснован дифференцированный подход к комплексному лечению компрессионных и* рефлекторных синдромов грудного остеохондроза с учетом патобиомехинических изменений в позвоночнике и в экстравертебраль-ных тканях.

основные положения, выносимые на защиту.

1. Патологическая импульсацкя из пораженных остеохондрозом грудных межпозвонковых дисков является основной причиной многообразных рефлекторных синдромов грудного остеохондроза.

1 Патобиомеханические изменения в позвоночнике и в экстравертеб-ральных тканях в большинстве случае» представляют собой проявления грудного остеохондроза и их необходимо учитывать для определения комплексного консервативного лечения больных.

3. При компрессионных синдромах грудного остеохондроза показана возможно ранняя деком трессия, которая особенно эффективна при корешковом синдроме.

4. Внутридисковое исследование и дерецепция дисков, являясь патогенетическим методом, показаны в наиболее сложных для диагностики случаях и при выраженных, стойких рефлекторных болевых синдромах грудного остеохондроза.

внедрение в практику.

Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику неврологических отделений 1-й муниципальной клинической больницы и 29-й городской клинической больницы г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.-

апробация работы.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях Новокузнецкого регионального общества невропатологов ( 1994, 1995, 1996 ), на заседании Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (1995), на Всероссийской конференции вертеброневрологов (Москва, 1994), на Всероссийском симпозиуме по хирургии позвоночника ( Новокузнецк, 1995), па 7-м Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1955).

публикации.

По материалам диссертационой работы опубликовано 6 печатных работ.

объем и структура диссертации: диссертация изложена на 181маши-нописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения результатов исследования (6 глава), выводов, списка литературы ( 333 наименований, из них 190 отечественных и 143 иностранных). Работа иллюстрирована 17 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Для достижения поставленной цели проведено обследование н лечение 124 больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, которые находились в нервном отделении 1 городской клинической больницы г. Новокузнецка (40 человек) и в'нейрохирургической клинике 29 городской клинической больницы ( 84 человека). Из них у 100 больных диагностированы рефлекторные синдромы грудного остеохондроза, поэтому они лечились консервативно. Другие 24 человека оперированы в нейрохирургической клинике по поводу компрессионных синдромов. Необходимость в детальном обследовании этих 24 больных была обусловлена тем, что клинические проявления, диагностика и результаты лечения этих редко встречающихся компрессионных синдромов грудного остеохондроза мало изучены. Важно было сопоставить компрессионные синдромы с клиническими проявлениями рефлекторных синдромов грудного остеохондроза, разработать дифференциальную диагностику, изучить все многообразие проявлен"й грудного остеохондроза.

Наибольший интерес представляло изучение 100 больных с рефлекторными болевыми синдромами. Эти 100 больных распределены в две группы: 1) 60 больных, которым производились дископункционные манипуляции для объективизации днекогенных болевых синдромов путем их воспроизведения при введении в пораженный межпозвонковый диск раздражающих веществ, каковыми являются "рентгеноконтрастные" вещества, использующиеся для дискографии; 2) 40 больных с рефлекторными синдромами грудного остеохондроза обследовались и лечились консервативно в неврологической'клинике.

Мужчин было 86, женщин- 38. Возраст больных составлял от 23 до 63 лет ( 43 ± 1,3 года ). Существенной разницы в возрасте больных при компрессионных и рефлекторных синдромах грудного остеохондроза не было. Это находится в противоречии с некоторыми литературными данными, свидетельствующими о формировании костно-хрящевых разрастаний позвонков в более позднем возрасте.

Распределение пациентов по характеру выполняемой ими работы было также идентичным во всех трех группах и отражало особенности популяции, к которой они относились. Тяжелый и средней тяжести физический труд выполняли 40,8% из них, но статико-динамические перегрузки позвоночника отмечены лишь у 22,4% больых. Профессиональным и бытовым психоэмоциональным перегрузкам придавали определенное значение 19,7% пациентов.

Дебют неврологических проявлений остеохондроза позвоночника наблюдался у большинства больных в возрасте 16-39 лет. У 60 больных (48,4%) он начинался с клинических проявлений поясничного остеохондроза, у 41 (33,1%) - с болей в грудном отделе позвоночника и у 17 (13,7%) - с симптомов шейного остеохондроза.

Острое начало неврологических проявлений грудного остеохондроза отмечено у 22 пациентов (17,7%), подострое- у 69 (55,6%) . Постепенное появление симптомов заболевания имело место у 33 больных (26,6%).

Начало заболевания чаще (у 66% пациентов) было связано с воздействием провоцирующих факторов: физических перегрузок (32,3%), психоэмоционального перенапряжения (23,4%), переохлаждения (6,5%), травмы позвоночника (4%).

Премормидная неполноценность различных тканей и внутренних орга-: нов выявлена у большинства больных (68„з%).

Наследственная отягощенность секундарными случаями неврологических проявлений остеохондроза позвоночника выявлена у 77,4% больных.

Больные всех трех групп госпитализированы в связи с обострением неврологических проявлений грудного остеохондроза.

, Таким образом, три группы наших пациентов существенно не различались по основным характеристикам и в целом отражали состав больных в тех лечебных учреждениях, в которых проводилось исследование.

' У преобладающего большинства пациентов выявлен полисегментарныи ; характер поражения грудного отдела позвоночника.

Клинически значимыми было несколько сегментов пораженного грудного • отдела позвоночника у 87,9% больных. Наиболее часто клинические прояв-. ; ления грудного остеохондроза зависили от "поражения среднегрудного отдела . позвоночника (57,3%), в 37,9% случаев- нижнегрудного отдела позвоночника и только в 4,8% - от верхнегрудного.

Основные компрессионные и рефлекторные синдромы сочетались в : 7 Г,7% наблюдений. \

: - л- :

Во всех трех группах преобладали пациенты с 3-5 степенями выраженности болезни.

В соответствии с поставленными задачами для обследования больных использовали методы: неврологический, клинике- рентгенологический, :)лск-трофизиологическнй, вертеброневрологическое обследование с проведением мануального тестирования для выявления патобиомеханических изменений в позвоночнике, статистический и др. В таблице № I приведены инструментальные методы диагностики, использованные в процессе решения задач проведенного исследования.

Таблица Ais 1.

Инструментальные методы диагностики грудного остеохондроза, иенользованние у 124 больных.

№№ Методы обследования Чис-

пп ло

больных

1 Обзорная спондилография 124

2 Функциональная спондилография 98

3 Мнелография 27

4 Дискография 60

5 Компьютерная томография 22

6 . Магнитно-резонансная томография 17

7 Электромиография 97

8 Электроэнцефалография 33

9 Тепловйзнонное исследование 41

Особенностью, диктуемой целями работы, было проведение вертебро-неврологического обследования (Я.Ю.Полелянский, 1966, 1974, 1981, 1983, 1988, 1989; Ф.Ф.Огиенко, 1966; А.М.Прохорскпй. 1971; В.Ф. Богоявленский и соавт., 1980; П.А.Ефимов и соавт., 1981; О.Г.Коган и соавт., 1981, 1983; В.П.Веселовский и соавт., 1982, 1990; И.Р.Шмидт; 1992i) др.).

Большое внимание мы уделяли изучению патологического состояния мышц и патобиомеханическим изменениям в позвоночнике и в экстравертеб-ральных тканях. Миодистонические и'миодистрофические нзмененич оценивались в баллах по Я.Ю.Попелянскому (1974). 1

При мануальном тестировании учитывался исходный тпп мобильности (K.Lewit, U. Ianda, I. Sachse, 1987 и др.). Для уточнения характера и локализации патобиомеханических изменений в позвоночнике проводилось исследование пассивных движений и суставной игры, тестирование укороченных и расслабленных мышц.

Использовался также ряд функциональных проб и тестов: компрессирующие пробы для диагностики туннельных синдромов, пробы на статические и динамические нагрузки для выявления полноты и стойкости ремиссии неврологических проявлений грудного остеохондроза. В ряде случаев в ка-

честве диагностического теста использована лечебно-медикаментозная блокада (О.Г.Коган, К.Б.Петров, И.Р.Шмидт, 1988).

Клинический диагноз грудного остеохондроза обосновывался известными из литературы симтомами вертебрального и экстравертебралыюго синдромов.

Малесто-анамнестическая характеристика вертебрального синдрома основывалась на следующих критериях: I) боли, парестезии, сенестопатни, локализующиеся в грудном отделе позвоночника; 2) повышенная утомляемость мышц спины; 3) характерный рисунок иррадиации болей и парестезии с 'эпицентром в области позвоночника; 4) зависимость интенсивности и локализации субъективных ощущений от положений, нагрузок на позвоночник, движений в нем, иммобилизации; 5) рецидивирующее или хронически рецидивирующее течение: 6) исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений под влиянием патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на пораженный отдел позвоночника; 7) отсутствие данных, которые могли бы свидетельствовать об инфекционной или опухолевой природе заболевания: 8) отсутствие указаний на непосредственную связь заболевания с интенсивным травматическим воздействием на позвоночник.

Мы руководствовались следующими объективными признаками вертебрального синдрома: 1) вынужденные положения и позы, обусловленные изменениями конфигурации позвоночника; 2) использование щадящих приемов при перемене положения тела и ходьбе; 3) миодистонические и (или) миодистрофнческпе изменения в паравертебральных мышцах; 4) 01раничение или утрата ^движений в грудном отделе позвоночника; 5) характерные мы-шечно-тонические рефлексы; 6) характерные болевые триггерные точки и зоны в области околопозвоночных и позвоночных тканей; 7) положительные болевые феномены, вызываемые нагрузкой на позвоночник; 8) уменьшение выраженности клинических проявлений под влиянием иммобилизации или разгрузочных воздействий; 9) отсутствие объективных признаков изменения позвоночных и околопозвоночных тканей другого генеза (Я.Ю.Попелянский, 1974, 1983, 1989; М.К. Брогман, 1975; В.П.Веселовский, 1977,1991; Ф.А.Хабиров, 1977; Б.В.Дривотинов. 1979; О.Г.Коган и соавт., 1981, 1983, 1988: А.П. Ладыгин, 1983; И? П. Кипервас, 1985; М.А.Фарбер, Н.М.Маджидов, М.А. Фарбер, 1986; В.П.Веселовский, О.Ш.Самнтов. 1988; И.Р. Шмидт, 1992 и др.).

При определении ведущего синдрома мы руководствовались динамической классификацией остеохондроза позвоночника (О.Г.Коган и И.Р. Шмидт, 1990: И.Р.Шмндт, 1992),

Большое значение придавали выявлению клинико-ренгенологнческн определяемому патоморфологическому субстрату в каждом отдельном случае д$1я дифференцированного выбора патогенетического лечения.

Для неврологических проявлений остеохондроза позвоночника по нн-тегративному нарушению приспособительной активности выделяли 5 степенен выраженности .болезни ( И.Р.Шмидт, 1992).

Для определения неврогенных и дистрофических изменений в мышцах проводилось электромиографпческое исследование стандартной стнмуляци-онпой методикой (определение М-ответа, Н-рефлекса) на аппарате "НЛ-Нейромиограф", состоящего из регистратора миографических сигналов, персонального компьютера типа IBM PC AT и програмного обеспечения. Для уточнения уровня поражения спинного мозга использовали игольчатые и поверхностные (глобальные) электроды. Оценка производилась по классификации Ю.С.Юсевич ( 1958).

В качестве диагностических критериев руководствовались амплитудой Н- и М-ответа, соотношением этих амплитуд, латентными периодами каждого из ответов и периодами выживания ( Л.Ф.Касаткана, Б.М.Гехт, 1988 ; Л.Р.Зенков, М.А. Ронкин, 1991; В.П.Веселовский, 1991; Ф.И. Девликамо-ва,1996).

Исходя из целей исследования, для определения степени обострения заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий производили тепловнзионную диагностику, основанную на повышенной теплоотдаче пораженных сегментов позвоночника и триггерных зон ( Н.К.Терновой, Л.Г.Розенфельд, А-В. Самохин и др., 1986; А.Н.Белова, А.В.Новиков, 1989; В.П.Веселовский. 1991). -

Клинцко-ренгенологический анализ осуществлялся по общеприняты^ принципам диагностики дистрофических изменений в позвоночных двигательных сегментах ( Н.С. Косинская, 1961; Я.Л. Цивьян, 1975; И.А.Мовшович, Ш.Ш.Шотемор, 1979; И.Л. Тагер, 1983; . G.Schmorl, H.Junghans, 1957; D.Muller, 1960; K.Lewit et all., 1987 и др.).

Поскольку одной из главных задач исследования была верификация клинической значимости патологической импульсацнн из пораженных дистрофическим процессом грудных межпозвонковых, дисков, мы изучили результаты дископункционной диагностики больных с грудным остеохондрозом. Определяли клинически значимые межпозвонковые диски и производили их пункцию. Тщательно юучап.1 характер и локализацию воспроизводимых из диска болей. Такие исследования при шейном остеохондррзе провели А.И.Осна и Я.Ю.Попелянский, 1966; А.В.Долгун,1970, 1973; H.A. Чуднов-ский, 1979; А.А.Луцик, 1975; Овсянников, 1983; Cloward, 1959; Keegan, 1959, и другие. Они выявили закономерности локализации отраженных болей при шейном остеохондрозе и убедительно доказали большую роль патологической импульсации из пораженных ме>.¿позвонковых дисков для формарова-ния клинических проявлений заболевания. Нам представилось целесообразным провести аналогичные исследования на грудном, уровне, особенно при учете того, что в связи с бурным развитием в последние годы мануальной терапии и прикладной кинезиологии некоторые авторы стали недооценивать

■ Го

клиническую значимость болевых, миодистонических и миодистрофических синдромов грудного остеохондроза.

Эту процедуру выполняли под местной анестезией в положении больного на боку ( рис. I).

Рис.1. Техника пункции грудного межпозвонкового диска

С учетом различной степени наклона остистых отростков грудных позвонков уровень в кол а иглы находился на 1-1,5 см. ниже остистого отростка вышележащего позвонка. Точка вкола отстояла на 5-6 см. латеральнее средней линии с поправкой на телосложение пациента. Из указанной точки игла направлялась под углом 30-40 градусов к сантальной плоскости и погружалась до упора в межпозвонковый диск на глубине в среднем 7-8 см. Меж-позвонковын диск определяли по ощущению эластического сопротивления игле. В случаях упора иглы в тело позвонка приходилось извлекать иглу и повторно вводить ее с коррекцией чаще в каудальном направлении.

При проколе фиброзного кольца межпозвонкового диска возникало ощущение прохождения иглы-через резину, а затем провала ее в пустоту, что соответствовало попаданию в пульпозное ядро диска. Пунктировали клинически значимый диск и оба соседних, т.к. не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить диск, который ответственнен за формирование имеющихся у больного синдромов.

п

Кроме того, не исключалась возможность зависимости разных синдромов от каждого из пунктированных дисков.

При использовании указанной дископункционной процедуры оценивали 3 диагностических параметра: 1) определяли емкость дисков для диагностики степени дистрофического поражения их; 2) изучали дискограммы как прижизненный показатель морфологического состояния каждого диска; 3) оценивали локализацию н характер болей, возникавших при введении в каждый диск йодистого раствора для дискографии (верографина, диодона, гайпака, веротраста или др.). Эти растворы одновременно являлись раздражителями для нервных окончаний сину-всртебрального нерва Люшка на периферии диска.

Дископункционное исследование завершали введением в диски, из которых воспроизводились характерные для пациента болевые синдромы, концентрированного анестетика ( 1 - 10-процентного раствора новокаина) с целью еше раз убедиться в ответственности исследуемого диска за воспроизведенные синдромы. Воспроизведенные синдромы тут же исчезали после введения в диск анестетика.

После дископункционной диагностики и лечения больному назначали постельный режим на сутки, после чего он вел себя свободно и получал дополнительное лечение.

Для сбора материала использовались истории болезни, в том числе архивные. Стандартизация материала достигалась заполнением входного документа для ЭВМ. Цифровые материалы обрабатывались статистически с помощью пакета данных системы "Адан", разработанной на кафедре медицинской кибернетики и статистики Новокузнецкого ГИДУВа. Использовались методы альтернативного, корреляционного и вариационного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Как показали наши исследования, внутридисковая дистрофия приобретала клиническую значимость вследствие снижения пораженного диска и при перемещении фрагментов пульпозного ядра, раздражающих преимущественно вегетативные рецепторы в наружных, отделах диска. Патологическая им-пульсация была обусловлена также трещинами, достигающими богато нн-нервированных отделов фиброзного кольца, периодически возникающим увеличением обпема диска в связи с его отеком под влиянием гемодинамиче-ских и других неблагоприятных факторов.

Компрессия корешков возникала вследствие образования костно- хрящевых разрастаний позвонков или грыж межпозвонковых дисков, деформирующих межпозвонковое отверстие или боковую камеру позвоночного канала. Наиболее ценными методами выявления рентгенонегативных компрессирующих субстратов оказались магнитно-резонансная или компьютерная томографии.

. п

Спинной мозг и его сосуды были сдавлены костно-хрящевыми разрастаниями тел позвонков или грыжами дисков, стенозирующими позвоночный канал симметрично (у 13 больных) или преимущественно с одной сгороны. Если они деформировали боковую камеру позвоночного канала (у 6 больных), то сдавливали боковые отделы мозга вместе с корешком, вызывая синдром миелорадикулопатии.

Пораженные межпозвонковые диски, из которых воспроизводились ха: рактерные боли, вмещали от 0,2 до 0,6 мл. раствора и более, когда имелся полный разрыв диска. При анализе дискограмм тех 89 дисков, из которых воспроизводились боли, выявлены начальные дистрофические изменения в 26,9% дисков, выраженные - в 48,3% , полный разрыв констатирован в 24,7% дисков.

Таким образом, источником патологической импульсацин, формирующим рефлекторные болевые синдромы грудного остеохондроза, были не только грубо пораженные диски, но также межпозвонковые диски с начальными дистрофическими изменениями в них. Это находится в соответствии с литературными данными о результатах дискографии на шейном и поясничном уровнях ( А.И.Осна, 1966, 1973; З.Л.Бродская, 1964, 1973; А.П.Долгун, 1973; В.А. Овсянников, 1973 и др.).

В таблице № 2 представлены локализации болей, которые воспроизве-, дены из определенных дисков .

Таблица 2.

* Зависимость воспроизведенных болей от пунктированных _;_грудных межпозвонковых дисков.

Локализация отражен -ных болей ТЬ 2-4 ТЬ 4-5 ТЬ1 5-6 ть| 6-7 ТЬ 7-8 ТЬ 8-9 ТЬ 9-10 ТЬ 10 ТЬ 11 В с е г 0

1 .Межлопаточные - - 4 2 1 - - - - 7

2.Лопаточно-реберные - 2 2 1 5

З.Область сердца 1 7 4 1 13

4,Область грудины и пе- 1 -- 2 8 5 - - - - 16

редней грудной клетки

5. Вдоль ребер - - 1 4 5 4 7 1 - 22

б.Почечная область и - - - 4 4. 2 - 2 12

подреберье сзади

7.0бласть живота - - - - 3 3 2 2 - 10

8.Паховая область а

промежность 2 2 4

Итого;. 2 9 13 16 18 11 11 5 4 89

Наиболее часто (из 49,4% дисков) отраженные боли локализовалась вдоль ребер, в области грудины и передней грудной стенки, в области реберной дуги сзади. Это соответствовало наиболее частой локализации рефлекторных болевых синдромов, которые сопровождались проявлениями неиро-остеофиброза у 75 % больных.

Полученные результаты дископункционного воспроизведения болевых феноменов подтвердили имеющиеся у больных синдромы. При лом была обнаружена полная идентичность частоты рефлекторных синдромов, диагностированных до- и после дископункционных исследований. Это свидетельствует, во-первых, о реальности существования рефлекторных синдромов грудного остеохондроза, и, во-вторых, о возможности их клинической диагностики с учетом знаний, полученных при помощи дископункционных исследований.

Наиболее часто клинически значимыми были средне! рудные межпозвонковые диски, значительно реже - верхнегрудные. Эго находится в соответствии со степенью подвижности этих отделов позвоночного столба.

Боли, воспроизведенные Из двух верхних дисков ( ТЬ2-3 и 3-4), локализовались в области грудины и сердца. Из дисков ТЬ4-5 и 5-6 - в пределах боковых и передней грудной стенки. Боли в области живота воспроизводились из дисков от седьмого до десятого. Боли в паховой области и промежности воспроизведены' из двух нижних дисков.

Использование нового дископункционного метода диагностики позволило пересмотреть существующие классификации неврологических проявлений грудного остеохондроза и дополнительно выделить рефлекторные отраженные синдромы и миоднстонические синдромы без сосуществующей патологии в других тканях и внутренних органах (табл.№ 3). <,

Местные болевые синдромы были ведущими, имелись у каждою пациента, так же как и функциональные блоки позвонков.. Рефлекторные отраженные боли, как проявления первой альгической стадии вегетативно-трофических синдромов в экстравертебральных тканях и органах, оценивались по отсутствию явлений нейроостеофиброза при пальпации тканей в области локализации боли, а также после исключения заболевании внутренних органов в этом регионе.

Патобномеханнческие изменения в позвоночнике н в зкстравергсораль-ных тканях обнаружены у всех больных.

В лечебно-реабилитационный комплекс входило медикаметозное лечение, лечебно-медикаментозные блокады, сегментарно-точечиый массаж, мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры и так называемые ортопедические методы, включающие лечение положением на щите или на наклонной плоскости, прерывистое дозированное тракционное вытяженике и другие методы соответственно выявленным изменениям, их патогенезу и степени выраженности.

Таблица №3.

Синдромы грудного остеохондроза у 124 больных.

№№ Коли -

ПП Синдромы чество

1. Синдром торакальгнн н грудной прострел 100

2. Рефлекторные отраженные синдромы, в том числе:

2.1.Межлопаточный отраженный болевой синдром 9

2.2. Синдром отраженных болей в грудной клетке- 12

2.3. Синдром торакобрахиальгии- 5

2.4. Синдром тораколюмбальгии- 13

2.5. Псевдовисцеральные отраженные болевые

синдромы, включая:

2.5.1. Псевдопочечный болевой синдром - 4

2.5.2. Псевдоабдоминальный синдром - 3

2.5.3. Псевдогенитальный- 2

2.5.4. Псевдокардиальгический- 10

3. Рефлекторные миодистоннческис синдромы /без ди-

строфических изменений в мышцах/ 100

4. Рефлекторные миосклеротомные синдромы, в том

числе:

4.1. Синдром передней грудной стенки - 28

4.2. Синдром боковой грудной стенки- 18

4.3. Синдром брюшной стенки /с триггерами/ - 13

4.4. Лопаточно-реберный синдром- 10

4.5. Кожный вегетативно-трофический синром 29

. 5. Рефлекторные отраженные синдромы при сосу-

ществующей патологии, включав

5.1. Сердечно-болевой синдром сцепленного

генеза- 2

5.2. Другие висцеральньт синдромы сцеплен -

нога генеза (почечный, абдоминальный,

6. генитальный) - 13

Рсфлекторно- компрессионные синдромы:

5.1. Синдром малой грудной мышцы - 5

7. 5.2. Межреберный мышечный синдром- 5

Компрессиониые синдромы:

7Л. Дискогенная грудная мнелопатия- 21

7.2. Корешковый компрессионный енндром- 9

0. Па гобиомеханнческне синдромы, в том числе:

7.1. Функциональные блоки позвонков - 100

7.2. РПДМ, неоптимальный стереотип и др. - 100

Выбор лечебно-реабилитационных мероприятий основывался на известных из литературы принципах, в том числе разработанных на кафедре неврологии Новокузнецкого ГИДУВа ( О.Г.Коган с соавт., 1983; И.Р.Шмидт, 1992; В.С.Саяпин, 1995; А.Г.Чеченин, 1996 и др.).

Мы использовали преимущественно так называемую артровертебраль-ную или "классическую" мануальную терапию с дополнением ее миофасци-альным рализом, растяжением мышц по У.Лш1а (1993). Это было продиктовано топографо-анатомическими особенностями грудного отдела позвоночника и прилежащих реберных суставов, а также необходимостью применения мо-билизационно-манипуляционных приемов для дифференциального диагноза. Во многих случаях важно было получить быстрый эффект, чтобы подтвердить или исключить зависимость тех или иных экстравертебральных клинических проявлений от патологии диска. Если после устранения триперных участков не ликвидировались функциональные блоки позвонков и ребер, использовали мобилизацию суставов, а затем применяли манипуляцнониые приемы.

Дископункционное лечение рефлекторных болевых синдромов грудного остеохондроза проведено 60 больным с рефлекторными синдромами грудного остеохондроза.

В тех случаях, когда из исследуемого диска воспроизводился болевой синдром, а после введения в диск анестетика он исчезал, возникало естественное стремление получить пролонгированный или стойкий лечебный эффект. Это достигалось деиннервациен (дерецепцией) пораженных межпозвонковых дисков путем многократного пропитывания их спирт-новокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска. Таким способом ликвидировалась патологическая нмпульсация из пораженных дисков, которые формировали определенный болевой синдром.

Таблица №4..

Результаты лечения пациентов с рефлекторными синдромами грудного остеохондроза, лечившихся дерецепцией дисков н без

дерецепции I в процентах I.

№№ Больные, лечив- Больные, лечив-

ПП Результаты шиеся дерецеп- шиеся без де- Р

лечения цией дисков рецепции

/п=60/ /п=40/

1. Выздоровление 33,3 10,0 <0,05

2. Значительное

улучшение 30,0 30,0 >0,5

3. Улучшение 26,7 47,5 <0,05

4. Незначительное

улчшенне 10,0 12,5 >0,05

5. Без перемен или 0

ухудшение 0

Как видно из табл.№ 4, результаты дископункциониого лечения рефлекторных синдромов достоверно лучше, чем без использования дерецепции особенно при учете того, что дерецепция производилась после безуспешного консервативного лечения.

Дерецепция была наиболее эффективной относительно торакальгий ( у всех больных) и рефлекторных отраженных синдромов - в 92,4%. Реже других купировались рефлекторные миосклеротомные синдромы (37,3%). Обращает на себя внимание и тот факт, что в 90% наблюдений положительный эффект касался и патобиомеханических изменений, при этом они в 70% полностью исчезали.

Положительные результаты внутрцдискового лечения оказались более стойкими, чем после традиционного лечения.

Общие результаты лечения больных при выписке из стационара представлены следующим образом. Отличный результат составил 24%, значительное улучшение отмечено у 30%, улучшение -у 35%, незначительное улучшение-у 11% больных.

Положительные результаты оперативного лечения синдрома днекоген-ной грудной миелопатин в 70% случаев и корешкового компрессионного синдрома в 88,9% оказались стойкими. Аналаз результатов этих больных показал, что целесообразно раннее оперативное лечение для предотвращения грубых необратимых изменении в сдавленных нервно-сосудистых структурах.

Корешковый компрессионный синдром полностью прошел после декомпрессии с использованием бокового доступа у всех восьми больных, оперированных, этим способом. У одного больного после удаления грыжи диска ТЬ8-9 из заднего доступа на смену корешковым болям появились болезненные парестезии в соответствующем межреберье. что подтвердило представление о травматичкости декомпрессии грудных корешков при использовании заднего доступа.

Выводы

о

I. Дископункционное исследование с последующей дерецепцией диска подтверждает зависимость рефлекторных болевых проявлений грудного . остеохондроза от патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска.

2.Привведении в пораженный диск йодистого ("рентгеноконтрастного") раствора воспроизводятся "знакомые" пациенту как по локализации, так и по характеру болевые феномены, подтверждающие имеющиеся у него неврологические проявления грудного остеохондроза и облегчающие их диагностику. Дископункционное исследование может использоваться для диагностики в наиболее сложных случаях, особенно при подозрении на псевдовисцеральные синдромы.

3.Рефлекторные синдромы являются наиболее частыми неврологическими проявлениями грудного остеохондроза и представлены: а) местными болевыми синдромами /у 100% больных/; б) рефлекторными отраженными синдромами без сосуществующей патологии других органов и тканей /у 58%/; в) рефлекторными отраженными синдромами с сосуществующей патологией других органов и тканей /у 8%/; г) рефлекторными миодистоническимн синдромами /у 100%/; д) мносклеротомными синдромами /у 100%/; с) рефлек-торно-компрессионнымн синдромами /у 10%/; з) патобиомеханическими изменениями /у 100% больных/. Рефлекторные синдромы грудного остеохондроза формируются в связи с патологической импульсаиней из дисков в тех тканях и органах, которые имеют общую вегетативную иннервацию с пораженными межпозвонковыми дисками.

4. Пагобиомеханнческне изменения в позвоночнике и в экстравертеб-ральных тканях (функциональные блоки, укорочение отдельных мышц, регионарный постуральнын дисбаланс мышц, неоптимальнын двигательный стереотип) наблюдаются у всех больных с грудным остеохондрозом, в том числе после операции, что диктует необходимость включения в лечебно-реабилитационный комплекс мероприятий по ликвидации этих изменений.

5. Положительные результаты оперативного лечения компрессионных синдромов дискогенной грудной миелопатии (в 70% наблюдении) и корешкового синдрома (в 88,9%) оказались стойкими (р< 0,05) ; при компрессионных синдромах грудного остеохондроза показано раннее оперативное лечение для предотвращения грубых необратимых изменений в сдавленных сосудйсто-нервиых структурах.

6. В лечебно-реабилитационный комплекс больным с рефлекторными синдромами грудного остеохондроза целесообразно включать днекопункцн-онное лечение при наиболее упорных неврологических проявлениях, не поддающихся консервативной терапии. Дерецепция дисков дает стойкое улучшение состояния у 92,1% больных и наиболее эффективна при местных и отраженных болевых синдромах, а также при патобиомеханических изменениях, дискогснного происхождения. . ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного лечения больных с грудным остеохондрозом необходима диагностика рефлекторных синдромов грудного остеохондроза , включающая определение уровня поражения позвоночника, сопутствующих патобиомеханических изменений п учитывающая их отличительные признаки от компрессионных синдромов.

2. Закономерное сочетание неврологических проявлений грудного остеохондроза с патобиомехиннческнмн изменениями в позвоночнике и в экстравертебральных тканях диктует необходимость включения в лечебно-реабилитационный комплекс мануальной терапии.

3. Целесообразно использовать днскопункцнонные исследования для диагностики рефлекторных синдромов грудного остеохондроза и доказательства их зависимости от патологической импульсацни и» определенных дисков в особенно сложных и ответственных случаях, например, при висцеральных проявлениях остеохондроза.

4. В связи с тем. что патологическая нмпульспция из пораженных межпозвонковых дисков является основной причиной рефлекторных синдромов грудного остеохондроза, при безуспешности консервативного лечения целесообразно использовать дерецепцию клинически актуальных дисков.

5; При компрессионных синдромах грудного остеохондроза показана возможно ранняя декомпрессия нервных образований, которая особенно эффективна при корешковом синдроме.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Луцнк'А.А., Крючков В.В.. Пеганова М.А. Диагностика и хирургическое лечение больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков // Актуальные вопросы вертеброневрологнн. - Томск, 1994. - С. 42-43.

2. Луцнк' А.А.. Пеганова М.А. Место мануальной медицины в диагностике. и лечении грудного остеохондроза // 1-й Международный конгресс

" Традиционная медицина и питание". - Москва. 1994. - С. 199.

3. Луцик А.А.Пеганова М.А. Выбор доступа в позвоночный канал при хирургическом лечении больных с грыжами грудных дисков II Хирургия позвоночника и спинного мозга. - Новокузнецк, 1995. - С. 136-143.

4. Луцик A.A.. Пеганова М.А. Компрессионные синдромы грудного остеохондроза // Вертеброиеврология, 1995, № 1. - С. 46-47.

5. Алексеевскин И.К., Пеганова М.А. Внутридисковая диагностика и лечение некомпрессионных синдромов грудного остеохондроза. 4.1. // Вертеброиеврология. 1995. № I.- С. 47-48.

6. Пеганова М.А., Алексеевскин И.К. Внутридисковая диагностика и лечение некомпресснонных синдромов остеохондроза грудного отдела позвоночника. 4.2. // 7 Всероссийский съезд неврологов. - Нижний Новгород, 1995. - С/604-605.