Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Рефлекторные и компрессионные синдромы спондилоартроза (диагностика и нейрохирургическое лечение)

РГБ ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

КОЛОТОВ ЕГОР БОРИСОВИЧ

РЕФЛЕКТОРНЫЕ И КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

СПОНДИЛОАРТРОЗА (ДИАГНОСТИКА И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк - 2003г.

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии, нейрофизиологи и нейрорентгенологии Новокузнецкого ГИДУВа (зав. кафедрой, заслуженны! деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Луцик A.A.)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Луцик A.A.

Официальные оппоненты: . д.м.н., профессор Рабинович С.С.

д.м.н., профессор Новокшонов A.B.

Ведущее учреждение: Красноярская Государственная медицинская академия.

Защита состоится «23 » ^ЬсОиО^ 2003 г. в / / час. на заседании диссертационного совета Д 208. 064. 01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии

Автореферат разослан « // » Г^у^сл^-.лЛ- 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

Ступак И.Н.

Актуальность работы.

Спондилоартроз - дистрофическое поражение суставов позвоночного олба, которое развивается в той же последовательности уфологических проявлений, как и при остеоартрозе периферических ставов. Врожденные или приобретенные деформации позвоночного олба, аномалии и дисплазии позвоночника, травма ' или жротравматизация (хроническая перегрузка) дугоотростчатых суставов С) ведут к дистрофическому изменению суставного хряща с его тончением, «изъеденностью», фрагментацией, образованием утрисуставных свободных тел. Замыкающие пластинки ДС, опирающиеся неполноценный хрящ, уплотняются (субхондральный склероз), разуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры ставных отростков. В некоторых случаях указанная саногенная рестройка суставных отростков переходит в патогенную реакцию, когда эевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих рвно-сосудистых образований: спинного мозга, корешка спинномозгового рва или позвоночной артерии на шейном уровне.

Болевые синдромы спондилоартроза некомпрессионного гфлекторного) генеза в настоящее время не изучены. Если встречается в тературе упоминание о спондилоартрозе, то авторы ограничиваются исанием болевых синдромов в соответствующем отделе позвоночника и разгибательно - ротационных движениях, особенно в утренние часы. В эубежной литературе распространенным является диагноз «фасеточный ндром». У нас сложилось впечатление, что данный диагноз -анавливается при всех болях в спине, которые не связаны с патологией жпозвонковых дисков. Описанные методы лечения «фасеточного ндрома» являются малоэффективными (не более 30% отличных и эоших результатов).

Компрессионные синдромы спондилоартроза также изучень недостаточно. Они встречаются редко, поэтому нейрохирурги неред; ошибочно принимают их за проявления других заболеваний позвоночник При сочетанном сдавлении нервно - сосудистых образований элементам патологически измененных дугоотростчатых суставов (ДС) и дискогенны компрессирующим фактором нередко производится лишь удаление грых диска. Не изучена роль спондилоартроза с врожденным стенозе позвоночного канала.

Цель.

Изучить рефлекторные и компрессионные синдромы спондилоартро: и разработать их дифференцированное лечение.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений рефлекторнь болевых синдромов спондилоартроза путем их воспроизведен! химическим раздражением нервов ДС в процессе производил лечебно-диагностических блокад и денервации суставов.

2. Изучить с помощью лечебно-диагностических блокад ДС значен! спондилоартроза для формирования патобиомеханичесга нарушений в позвоночнике и ребрах.

3. Разработать систему диагностики и лечения компрессионнь синдромов спондилоартроза.

4. Изучить особенности клинических проявлений спондилоартроз сочетающегося с врожденным и приобретенным стенозс позвоночного канала и мёжпозвонковых отверстий.

5. Изучить результаты пункционного и хирургического лечен! рефлекторных и компрессионных синдромов спондилоартроза.

Научная новизна.

• Изучены рефлекторные синдромы спондилоартроза, путем их воспроизведения из ДС пункционным введением раствора с последующей околосуставной дерецепцией.

• Подтверждено компрессирующее значение деформирующего спондилоартроза, сочетающегося с врожденным стенозом позвоночного канала, с грыжами межпозвонковых дисков и (или) патологической подвижностью позвонков.

• Доказано, что путем пункционного введения в область ДС раствора соды можно воспроизвести (спровоцировать) отраженные боли из клинически значимых ДС, изучить закономерность локализации этих болей и диагностировать «очаг спондилоартроза», т.е. совокупность различных рефлекторных синдромов спондилоартроза, обусловленных патологической импульсацией из пораженных ДС.

• Доказано, что патологическая импульсация из пораженных артрозом ДС может формировать не только рефлекторные синдромы спондилоартроза, но также патобиомеханические нарушения в позвоночнике и ребрах.

• Дифференцированное использование декомпрессивных, стабилизирующих, декомпрессивно-стабилизирующих операций позволяет получить у преобладающего большинства больных с компрессионными синдромами спондилоартроза хороший терапевтический эффект.

• Подтверждено, что пункционный метод денервации ДС является безопасным и эффективным для лечения рефлекторных синдромов спондилоартроза.

Практическая значимость.

В результате исследования определено, что при наличии у больно спондилоартроза, подтвержденного данными обзорной рентгенограф1 (при необходимости дополненной снимками в косых проекциях), КТ, MF наиболее эффективным методом выявления рефлекторных синдроме спондилоартроза являются лечебно-диагностические блокады ДС.

При наличии рефлекторных синдромов спондилатроза, доказаннь проведением лечебно-диагностйческих блокад ДС, показано проведем химической денервации ДС путем введения в область пораженнь суставов спирт-новокаиновой смеси.

Применение современных методов визуализации (MPT, КТ) сочетании с обзорной и функциональной спондилографией дг диагностики компрессионных синдромов спондилоартроза способствовав выбору адекватного объема нейрохирургического оперативно! вмешательства в зависимости от типа сдавления спинномозгово! корешка. При динамическом сдавлении позвоночной артерии kocthi хрящевыми разрастаниями суставных отростков достаточк стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент путем межтелово! спондилодеза, при стойкой компрессии корешков спинномозговых нерве костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков и сочетании их с стенозом позвоночного канала показаны декомпрессивные иг декомпрессивно-стабилизирующие операции.

Путем анализа ближайших и отдаленных результатов лечену доказана эффективность химической денервации ДС при рефлекторнь синдромах спондилоартроза.

Основные положения, выносимые на защиту.

Лечебно-диагностические блокады ДС с провоцирование

болевых синдромов и их ликвидацией введением анестетика к суставным отросткам являются наиболее эффективным методом диагностики рефлекторных синдромов спондилоартроза

Применение лечебно-диагностических блокад позволило разработать закономерность локализации боли при рефлекторных синдромах спондилоартроза в зависимости от уровня патологически измененных ДС, а также доказать зависимость патобиомеханических изменений в позвоночнике и ребрах от патологической импульсации из пораженных ДС.

При наличии у больного рефлекторных синдромов спондилоартроза, «очага спондилоартроза» показано проведение химической денервации клинически значимых ДС.

Применение обзорной и функциональной спондилографии, снимков в косой проекции необходимо сочетать с КТ и (или) МРТ, что позволяет не только эффективно диагностировать компрессионные синдромы спондилоартроза, но и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.

При сочетании деформирующего спондилоартроза с протрузиями межпозвонковых дисков и стенозом межпозвонкового отверстия необходимо не только удаление грыжи диска, но и проведение задней фораминотомии.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены и доложены на 3 съезде рохирургов России (2002г.); на симпозиуме, посвященном 75-летию окузнецкого ГИДУВа (2002г.); на заседаниях областного научного |ества нейрохирургов Кузбасса (2001, 2002г). Диссертация эбирована на расширенной научно-практической конференции

кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа в феврале 2003г., н; заседании Ученого совета хирургического факультета Новокузнецка ГИДУВа в марте 2003г.

Публикации по теме работы.

Основные положения работы освещены в 7 публикациях.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практи нейрохирургических отделениях №1 и №2 29-й ГКБ г. Новокузнецка, учебные программы на кафедрах неврологии и нейрохирургс Новокузнецкого ГИДУВа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, спиа

литературных источников (содержащего 129 отечественных и 1' зарубежных источников). Диссертация изложена на 128 страниц; машинописного текста, включает 23 рисунка, 21 таблицу.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 1! пациента в нейрохирургических клиниках Новокузнецкого ГИДУВа Магнитогорска. Из них 100 пациентов были с рефлекторными синдромаг спондилоартроза и 52 пациента - с компрессионными синдромам Проанализированы также 75 архивных историй болезни больных, у котор! имелось сочетание спондилоартроза со стенозом позвоночного канала протрузиями межпозвонковых дисков.

Как показано в таблице №1, больные были распределены на 4 групп 1) с локализацией болевого синдрома на шейном уровне; 2) со сдавлени< позвоночной артерии краевыми костно-хрящевыми разрастания! суставных отростков на фоне избыточной подвижности шейных позвонке 3) с на грудным спондилоартрозом; 4) с поясничным спондилоартрозом.

Мужчин было - 93 (40,9%), женщин - 134 (59,1%) - таблица №2. зраст больных варьировал от 23 до 76 лет (в среднем - 43±1 ,Згода). Это (ли лица тяжелого физического труда (шахтеры, крановщики, водители), бо занятые на «сидячей» работе (швея, инженер, секретарь-машинист и Продолжительность заболевания колебалась от 6 мес. до 44 лет. бют болей наблюдался у большинства больных в возрасте 16-39 лет. >едняя продолжительность заболевания составила 16.4 года

65,8% больных, лечившихся в наших клиниках, отметили связь острений болевого синдрома с провоцирующими факторами: тяжелой чзической нагрузкой, переохлаждением, стрессовой ситуацией, ожиданными резкими ротацонными движениями в позвоночнике. Легкая звма позвоночника отмечена в анамнезе у 46 пациентов (30.2%). авмы, обусловленные дорожно-транспортными происшествиями, дением с высоты, отметили 6 пациентов (3.9%). Таким образом, у льшинства больных среди провоцирующих факторов преобладали зтико-динамические перегрузки и травмы позвоночного столба.

Таблица № 1.

Распределение больных в зависимости от локализации

спондилоартроза.

Уровень локализации Шейный отдел Грудной Поясничн

процесса отдел ыи отдел

Всего больных 43 68 41

Рефлекторные

синдромы 16 66 18

спондилоартроза

Компрессионные

синдромы A) синдром позвоночной артерии Б) корешковый синдром B) миелорадикулопатия 16 11 2 23

Таблица № 2. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст Мужчины Женщины

31 - 40 лет 22 (9,7%) 33 (14.5%)

41 - 50 лет 27 (10%) 43 (18.9%)

51 -60 лет 19(8,4%) 33 (14.5%)

61 - 70 лет 15 (6,6%) 15 (6.6%)

71 - и старше 10(4.4%) 10 (4.4%)

Все отобранные для изучения больные неоднократно получат консервативное лечение, которое оказалось безуспешным.

Наряду с клинико-неврологической диагностикой использоваг нейрофизиологический (электромиографию, ЭЭГ, РЭГ, стволовь вызванные потенциалы), нейроофтальмологические, отоневрологические радиологические методы исследования (таблица №3). Всем больны выполняли обзорную рентгенографию клинически актуального отдел позвоночника, которую при необходимости дополняли снимками в косо проекции, КТ и (или) МРТ. У всех обследованных больных были выявлен рентгенологические признаки спондилоартроза. 46 больным (30.2°/ выполнено КТ обследование. Стадии спондилоартроза оценивали по КТ классификации, предложенной Васильевым А.Ю. и Витько Н.К. (2000г. МРТ выполнена у 38 больных (25%) с рефлекторными синдромами и у 3 (22,3%) больных с корешковыми компрессионными синдромами.

Поскольку у преобладающего числа обследованных больны обнаружены функциональные блоки и другие патобиомеханически проявления, наряду с клинико-неврологическим исследованием применял мануальное тестирование позвоночника и ребер.

Для верификации диагноза всем больным с рефлекторным синдромами артроза ДС выполняли лечебно-диагностические блокад! суставов с предварительным введением в область ДС раствора соды целью провоцирования клинически значимого ДС.

Мы отработали методику пункции области суставного нерва на 10 эдаврах, умерших от различной соматической патологии, а в клинике эедились, что при хорошем навыке можно производить эту манипуляцию овольно легко и безопасно даже без сопровождения дорогостоящим борудованием.

Таблица №3.

Методы обследования, проведенные у 152-х больных со

спондилоартрозом.

Методы обследования Рефлекторные синдромы Компрессионные синдромы Всего

Лечебно- диагностические блокады 395 25 420

Обзорная спондилография 100 52 152

Функциональная спондилография с косыми снимками 28 50 78

Дискография 34 2- 36

Миелография 6 6

КТ 37 • 9 46

МРТ 38 34 72

Блокады ДС проведены 16 больным на шейном уровне, 66 - на грудном 18 больным - на поясничном уровне. При хорошем, но кратковременном {эфекте околосуставных блокад выполняли денервацию (дерецепцию) ДС.

При введении 4-х процентного раствора соды в область ДС в проекцию юхождения медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва

провоцировали возникновение болевых синдромов, характерных для больного. При воспроизведении типичных для пациента болей вводиг анестетик, который практически мгновенно ликвидировал болевой синдро (по аналогии с дерецепцией межпозвонковых дисков). В дальнейшем, целью закрепления и пролонгирования полученного клинического эффек1 от анестетика к суставному нерву вводили спирт-новокаиновую смесь соотношении 1:2. Учитывая общность иннервации клинически значимого соседних суставов, проводили данную процедуру и на смежных ДС с 2 сторон.

Методики проведения блокад ДС.

На шейном уровне при проведении блокады дугоотростчать суставов на шейном уровне иглу вкалывали на середине расстояния меж^ остистыми отростками клинически актуального сегмента, отступя от средн« линии на 1.5-2 см. Иглу продвигали под углом 15-20° до упора в мес-соединения реберно-поперчного отростка с суставным отростком.

На грудном уровне иглу вкалывали также на середине расстоян! между остистыми отростками, отступя от средней линии на 2-3 см. Ип проводили под углом в 40-45° снизу вверх (из-за большего угла накло! остистых отростков на грудном уровне) до упора в место соединен! поперечного отростка с ДС.

На поясничном уровне при проведении блокады медиальной веточ задней ветви спинномозгового нерва, иглу вкалывали на три поперечни пальца латерально от нижнего края остистого отростка и на один поперечн пальца каудально и под углом 15-20°. Иглу проводили до упора в мес соединения поперечного отростка и ДС.

Положение иглы контролировали рентгенографией.

Результаты исследования и их обсуждение.

При попытке определить закономерность локализации болевых ндромов спондилоартроза в зависимости от уровня клинически гуальных ДС и уложить рефлекторные синдромы в классификационную эму получили следующие данные. Патологическая импульсация из !йных ДС формирует отраженные боли, миодистонические и строфические синдромы в области шеи, надплечий, в межлопаточной пасти и в руках. У двух из 16 пациентов (12,5%) диагностирован ечелопаточный болевой синдром, который регрессировал после рецепции ДС в сегментах С4-5 и С5-6. У двоих (12,5%) выявлен синдром редней лестничной мышцы, который прошел после спирт-новокаиновой окады ДС С4-5. Миосклеротомный синдром внутреннего локтевого икондилита (у одного), передней грудной стенки (у одного) и триггерные пезненные узлы в трапециевидных и межлопаточных мышцах (у 12 из 18 льных) совпали с локализацией спровоцированных инъецированием жнешейных ДС.

При грудном спондилоартрозе наиболее часто боль иррадиировала в жлопаточную область, область передней грудной стенки, вдоль звоночного столба и в область сердца. При пункционном исследовании рхних грудных ДС наряду с местными болями воспроизведены: жлопаточный отраженный болевой синдром (69.7%), синдром эаженных болей в грудной клетке полуопоясывающего характера !.4%), синдром торакобрахиальгии (12,1%), отраженный здиальгический синдром (24.2%).

Из средних грудных ДС (ТИ 5-7) боли локализовались в равертебральном регионе и по ходу межреберий. У одного больного из : ТТ|5-6 провоцировались характерные для его заболевания кардиальгии, горые полностью прошли после параартикулярного введения спирт-зокаинового раствора.

Из нижних грудных ДС (ТИ 8-12) преобладали местные болевые синдромы. Вместе с тем, часто отмечались псевдовисцеральные болевы синдромы, которые сами пациенты и их врачи долгое время расценивал как проявления заболеваний соответствующих внутренних органо! Возможность спровоцировать их параартикулярной инъекцией раствор соды и ликвидировать последующей спирт-новокаиновой дерецепцие позволило нам выделить следующие псевдовисцеральные болевь синдромы: псевдопочечный (11 - 16.6%), псевдоабдоминальный (16 24,0%), псевдогенитальный (4,5%). Зависимость локализации отраженнь болей при грудном спондилоартрозе представлена в таблице №4.

При пункционном воспроизведении болевых синдромов трудно! спондилоартроза изучалась возможность зависимости разных синдромс от каждого из пунктированных суставов в "очаге спондилоартроза". Очаго спондилоартроза мы называем комплекс пораженных артрозом ДС, каждь из которых формирует конкретный болевой синдром. Клиничеа актуальными у 33 больных оказались ДС на двух уровнях, у 10 больных на трех уровнях. У 23 больных характерные болевые феномен воспроизведены из одного ДС (с одной стороны). Пункционная диагности! показала также, что рентгенологически определяемый спондилоартроз ^ воспроизводил болевые проявления у 40 из 264 исследованных суставов.

У больных с клинически актуальными нижними поясничными р преобладали упорные «люмбоишиальгии» и отраженные боли в ягодичнс области. У двоих из 7 больных наряду с пояснично-ягодичными болял болезненные парестезии локализовались вдоль задней поверхности ноги троих - по передней поверхности бедер. У одного пациен сформировался синдром грушевидной мышцы, который прошел поа дерецепции ДС 1.5-51.

Таблица 4

Зависимость рефлекторных синдромов грудного спондилоартроза от уровня поражения ДС.

Уровень Локализация отраженных болей %%

Тн 2-3 1. В область трапециевидной мышцы 6

2. Область надплечий 3

3. Область сердца 3

Тн 3-4 1. Межлопаточная область 6

2. Передняя грудная стенка и грудина 3

Тн 4-5 3. Межлопаточная область 15.1

4. Область сердца 6

5. Область надплечий 3

6. Область грудины 3

Тн 5-6 1. Межлопаточная область 12.1

2. Область передней грудной стенки 12.1

3. Опоясывающие боли вдоль ребер 6

Тн 6-7 4. Межлопаточная область 15.1

5. Опоясывающие боли вдоль ребер 12.1

6. Область передней грудной стенки 18.1

7. Область сердца 6

Тн 7-8 8. Межлопаточные боли 6

9. Передняя и боковая грудные стенки 15.1

10. Область живота 9.1

Тн 8-9 1. Опоясывающие боли 10.6

2. Область живота 9.1

3. Передней грудной стенки 3

4. Вдоль позвоночника 3

Тн 9-10 1. Область живота 1.5

\ 2. Передней грудной стенки ' 3

Тн10-11 1.- Поясничная область 3

2. Область живота 6

3. Почечная область 4.5

Тн11-12 1. Опоясывающие боли 12.1

2. Поясничная область 4.5

3. Псевдогенитальный болевой синдром 3

Тн 12-1.1 1'. Вдоль позвоночного столба 6

2, Подреберье 6

3. Реберно-позвоночный угол 3

4. Псевдогенитальный болевой синдром 1.5

У 11 больных клинически актуальными оказались верхние поясничные ДС (11-2-3) и у 7 - 1.4-5-51. Из верхних поясничных сегментов наряду с местными болевыми синдромами отмечались боли в подвздошной области, в промежности и в ягодично-бедренной области.

К числу рефлекторных синдромов спондилоартроза относятся также патобиомеханические нарушения,в позвоночных двигательных сегментах и в суставах ребер. В таблицах №5 и 6 приведена зависимость функциональных блоков и патобиомеханических синдромов от локализации клинически значимого грудного спондилоартроза, что подтверждено их провоцированием при введении к суставному нерву раствора соды и последующим регрессом после введения анестетика.

Таблица №5.

Зависимость функциональных блоков от локализации клинически актуального грудного спондилоартроза у 49 больных (в абсолютных

цифрах).

№ № Характер функционального блока ТЬ 2 ТИ 3 4 ТИ 5 ТИ 6 ТЬ 7 ТЬ 8 ТЬ 9 ГН 10 ТЬ 11 Число блоков

1. Преимущественно суставные - - 1 1 3 3 2 1 1 - 12

2. Преимущественно мышечные - 2 11 15 12 17 13 12 2 94

3. Блоки ребер - - 2 - 5 6 8 5 3 1 30

Всего: - 2 3 12 23 21 27 19 16 3 136

Как видно из таблицы №5, диагностированы преимущественно мышечные функциональные блоки в 1-2 позвоночных двигательных сегментах. Они легко устранялись после лечебно-диагностических блокад и последующего лечения нейроостеофиброза.

Преимущественно суставные функциональные блоки позвонков чаще локализовались в сегментах ТИ 6-7-8, их лечение облегчалось после

дерецепции ДС сочетанием мобилизационных и манипуляционных приемов, но быстро рецидивировали. Функциональные блоки ребер были преимущественно на выдохе, когда ограничивался их подъем. Только комплексное лечение, включающее дерецепцию дугоотростчатых суставов, давало стойкий лечебный эффект у большинства больных.

Таблица №6. Зависимость патобиомеханических синдромов от уровня доминирующего поражения ДС (в абсолютных цифрах).

Синдром ТИ 2 Т11 3 4 ТЬ 5 ТЬ 6 ти 7 ть 8 ТЬ 9 ТИ 10 Т(1 11 Всего синдром ов

1. Верхний перекрещен ный 1 1 3 7 11 10 5 2 2 - 42

2. Нижний перекрещен ный 1 8 2 - 11

3. Слоистый - - - - 3 - 1 1 - - 5

4. Стерно- симфизаль ный - - - 1 1 2 1 - - - 5

5. Симфизо-стернальны й 1 1

6. Кососкруче нный таз 1 2 3

Итого: 1 1 3 8 15 12 8 11 5 3 67

Компрессирующее значение гипертрофированных суставных отростков и их краевых костно-хрящевых разрастаний доказана путем исключения других причин сдавления нервно-сосудистых образований. Патологическая подвижность позвонков, сопровождающаяся дополнительной деформацией межпозвонкового отверстия краевыми костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков, усугубляла сдавление корешка на шейном уровне у двоих и на поясничном уровне - у

трех больных. Компрессия корешков в межпозвонковом отверстии патологически увеличенным суставным отростком облегчалась также при наличии врожденного стеноза этого отверстия. В заключительной стадии спондилоартроза, соответствующей синдрому морфологической декомпенсации, возникали конфликты между резко увеличенными суставными отростками и прилежащими нервно-сосудистыми образованиями и без патологической подвижности позвонков.

Больным с компрессионными синдромами спондилоартроза выполняли декомпрессирующие, стабилизирующие и декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства на заинтересованном отделе позвоночника (таблица №7).

Таблица №7.

Оперативные вмешательства, выполненные у 52-х больных с

компрессионными синдромами спондилоартроза.

№№ пп Характер оперативных вмешательств Компрессионные синдромы

Корешковые Синдром позвоночной артерии • Миелорадикулопати?

1. Декомпрессивные А) первичные Б)повторные 34 6

2. Стабилизирующие 16

3. Декомпрессивно-стабилизирующие 2

Итого: 40 16 2

Врожденный латеральный стеноз позвоночного канала являлся неблагоприятным фактором, на фоне которого сдавливался корешок спинномозгового нерва костно-хрящевыми разрастаниями. Как показали наши исследования, критические размеры межпозвонкового отверстия и

высоты задних отделов диска, при которых развивалась компрессия корешка, составили в среднем 15±1,9 мм и 4±0,22 мм соответственно. Краевые костно-хрящевые разрастания верхних суставных отростков при стенозировании межпозвонковых отверстий могут вызывать компрессию корешков, а иногда и корешково-медулярных артерий. В основе морфологических изменений, ведущих к врожденному сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, лежат укорочение, цисплазия или гиперплазия ножек и пластин дуг позвонков, слияние тел и изменение формы и величины суставных отростков.

У больных с врожденным стенозом позвоночного канала наряду с /далением грыжи межпозвонкового диска мы производим расширение межпозвонковых отверстий путем частичной резекции суставных отростков. Костно-хрящевые разрастания суставных отростков резецировали вместе с передне-медиальными отделами пораженных суставных отростков. Существует 2 методики резекции суставных отростков (рис. 1).

Рис. 1. Схема декомпрессии поясничных корешков: ламинэктомия и фораминотомия L4-5 - (А), гемиламинэкгомия и фасетэкгомия L5 - S1.(B).

А

Б

Результаты пункционного лечения рефлекторных синдромов спондилоартроза.

Результаты дерецепции дугоотростчатых сутавов оценивали следующим образом:

1. Отличный результат - все имеющиеся до лечения симптомы исчезли;

2. Значительное улучшение - болевой синдром не беспокоит пациента, либо отмечает незначительное «неудобство» в утренние часы, функциональные блоки устранены, активные движения в заинтересованном отделе позвоночника в полном объеме, безболезненны;

3. Улучшение " - явное уменьшение болевого синдрома, функциональные блоки рецидивируют, но практически безболезенны, легко устраняются, явления нейроостеофиброза остаются, либо слегка уменьшились;

4. Незначительное улучшение - болевой синдром остается, только слегка уменьшился по интенсивности, функциональные блоки постоянно рецидивируют, остаются болезненны, активные движения ограничены, либо незначительно увеличился объем безболезненных движений в заинтересованном отделе позвоночника;

5. Неудовлетворительный результат - вся симптоматика осталась на прежнем уровне или усугубилась, получены осложнения после

. дерецепции ДС.

Положительные результаты после проведения денервациу дугоотростчатых суставов оказались более стойкими,, чем после традиционного лечения. Отличные результаты составили 24,0%

рачительное улучшение отмечено у 30,0%, улучшение - 35,0%, ^значительное улучшение - у 11,0% пациентов. Плохих результатов, или эсложнений при проведении данной процедуры не отмечено.

Результаты лечения прослежены в промежутке от 1/2 года до 5 лет 1утем повторного стационарного или амбулаторного обследования.

Отдаленные результаты оценены следующим образом: 1) отличный результат - 18,0%; 2) хороший результат - 51,0%; 3) удовлетворительный результат - 20,0%; 4) незначительное улучшение -7,0%; 5) без изменений - 4,0%; 6) ухудшения не отмечали.

Таким образом, доля отличных результатов уменьшилась с 24,0% до 8,0%, в то же время доля хороших результатов увеличилась за счет [ерехода части больных из первой.подгруппы (отличный результат), во ггорую (хороший результат). Если в целом хорошие результаты лечения (казались стойкими у 69,0% больных, то процент отличных результатов 10стоверно снизился. Процент больных с незначительным улучшением ютался на прежнем уровне - 11,0%.

Результаты хирургического лечения компрессионных синдромов :пондилоартроза.

Хирургическое лечение больных с компрессией позвоночной артерии остными разрастаниями суставных отростков на фоне патологической юдвижности позвонков дало положительный результат у всех 16 больных.

При шейном корешковом синдроме у 8 из 11 больных получены тличные и хорошие результаты, у двоих отмечена частичная ликвидация ¡олевого синдрома и у одного боль прошла, но нарос неврологический .ефицит.

После оперативного лечения двух больных с грудной лиелорадикулопатией корешковые боли прошли, но признаки миелопатии югрессировали частично.

После декомпрессии поясничных корешков сдавленных костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков, отличный результат получен у 15 из 23 больных, хороший - у пятерых, удовлетворительный - у троих.

Из 6 повторно оперированных больных корешковые боли прошли у четверых. У двоих с выраженным эпидуритом положительный результат оказался нестойким.

ВЫВОДЫ:

1. Применение периартикулярных лечебно-диагностических блокад угоотростчатых суставов (ДС) позволило: а) воспроизвести характерные ля больного болевые синдромы спондилоартроза, обусловленные атологической импульсацией из этих суставов; б) изучить весь комплекс ефлекторных синдромов («очаг спондилоартроза»), каждый из которых звисит от патологии отдельных ДС.

2. Химическая денервация (дерецепция) ДС ликвидирует ефлекторные болевые синдромы спондилоартроза и подтверждает эзультаты лечебно-диагностических блокад об их зависимости от атологической импульсации из пораженных ДС.

3. Результаты лечебно-диагностических блокад и дерецепции ДС зидетельствуют о том, что спондилоартроз сопровождается атобиомеханическими нарушениями в позвоночнике и ребрах >ефлекторным укорочением мышц, функциональными блоками, ггионарным постуральным дисбалансом мышц и др.), которые также могут ыть обусловлены патологической импульсацией из ДС.

4. Компрессионные синдромы спондилоартроза обусловлены давлением нервно - сосудистых образований (спинного мозга, корешка 1ИННо-мозгового нерва, позвоночных артерий, корешково-медуллярных этерий) костно-хрящевыми разрастаниями ДС, суставными отростками :ледствие патологической подвижности - позвонков. Наряду с пользованием современных методов визуализации (КГ, МРТ), их чагностика облегчается специальным спондилографическим анализом ютных стенок межпозвонковых отверстий, функциональными юндилограммами и выявлением врожденного стеноза позвоночного шала и межпозвонковых отверстий. Сдавление нервно-сосудистых зразований костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков

формируется легче при сочетании спондилоартроза со стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

5. Пункционный метод химической денервации ДС дает хорошие v отличные результаты лечения у преобладающего большинства больных с рефлекторными синдромами спондилоартроза (в 69% случаев); исходь хирургического лечения компрессионных синдромов зависят от выраженности и продолжительности сдавления нервно-сосудисты> образований и степени необратимых изменений в них.

Практические рекомендации.

1. При наличии у больного спондилоартроза, подтвержденного данными клинико-неврологического и радиологического обследования, мануального тестирования, обзорной рентгенографией (при необходимости дополненной снимками е косых проекциях), КТ, МРТ для выявления рефлекторны> синдромов спондилоартроза показано проведение лечебно диагностических блокад ДС.

2. При наличии рефлекторных синдромов спондилатроза доказанных их воспроизведением инъекцией раствора соды, г затем ликвидацией после введения анестетика к ДС, показанс проведение химической денервации ДС путем введения в область суставного нерва спирт-новокаиновой смеси в соотношении" 1:2 Денервацию ДС необходимо проводить также на смежных ( клинически значимым уровнях.

3. Диагностика компрессионных синдромов спондилоартрозг должна базироваться на клинико-неврологических данных, которые необходимо подтверждать применением современных методоЕ визуализации (MPT, КТ), в сочетании с обзорной и функциональной спондилографией.

4. Выбор адекватного объема нейрохирургического оперативногс

вмешательства должен производиться в зависимости от характера сдавления нервно-сосудистых образований измененными суставными отростками. При динамической компрессии нервно-сосудистых образований костными разрастаниями суставных отростков в связи с патологической подвижностью позвонков достаточно произвести стабилизирующую операцию. При стойком сдавпении спинно-мозгового корешка патологически измененными ДС, особенно на фоне врожденного стеноза позвоночного канала и межпозвонкового отверстия необходимо производить декомпрессивные или декомпрессивно-стабипизирующие операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы спондилоартроза // В тезисах докладов 3 съезда нейрохирургов России'. Санкт-Петербург, 2002, С. 257. Соавт. Луцик A.A.

2. К вопросу о стенозе межпозвонковых отверстий на поясничном уровне // В сборнике научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002, С. 34-39. Соавт. Луцик A.A.

3. Пункционная диагностика рефлекторных синдромов спондилоартроза // В сборнике научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002, С. 39-46. Соавт. Луцик A.A.

4. Патобиомеханические изменения у больных со спондилоартрозом // В сборнике научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002, С. 46-51. Соавт. Шмидт И.Р., Пеганова М.А.

5. Диагностика компрессионных синдромов спондилоартроза // В сборнике научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002, С. 51-56. Соавт. Луцик A.A., Сак Л.Д.

6. Лечение спондилоартроза // В сборнике научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002, С. 34-39. Соавт. Луцик A.A., Пеганова М.А., Сак Л.Д.

7. Диагностика и лечение спондилоартроза // В жур. «Медицина в Кузбассе». 2002, №1, С. 17-23. Соавт. Луцик A.A., Пеганова М.А., Сак ЛД

Актуальность работы.

Проблема «болей в спине» в настоящее время очень актуальна. Практически все сталкиваются с болью в спине на протяжении своей жизни. Более того, данная патология нередко ведет к ограничению трудоспособности и даже инвалидизации пациента [5, 8, 9,18, 22, 36, 43, 48,50, 52].

Проблема усугубляется тем, что клинические проявления различных заболеваний позвоночника, вследствие общности иннервации различных анатомических структур позвоночника, являются весьма сходными, что естественно затрудняет выявление основной нозологической формы. В связи с этим, нередко, все существующие методы лечения, в том числе, хирургические оказываются малоэффективными, т.к. воздействуют не на основной очаг [57,58,62,64,71,75,76]. Так в США, ежегодно выполняется более 200 тысяч операций - ляминэктомий, по поводу болей в поясничной области и 16 % из них либо не вызывают улучшения, либо приводят к ухудшению состояния пациента [130,131,134,144,149,150,161].

Спондилоартроз - дистрофическое поражение суставов позвоночного столба, которое развивается в той же последовательности морфологических проявлений, как и при остеоартрозе периферических суставов [2,4,11,12,27,40,47,75]. Врожденные или приобретенные деформации позвоночного столба, аномалии и дисплазии позвоночника, травма или микротравматизация (хроническая перегрузка) ДС ведут к дистрофическому изменению суставного хряща с его истончением, «изъеденностью», фрагментацией, образованием внутрисуставных свободных тел. Замыкающие пластинки ДС, опирающиеся на неполноценный хрящ, уплотняются (субхондральный склероз), образуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры суставных отростков [79,80,82,84,100,118,119]. В некоторых случаях указанная саногенная перестройка суставных отростков переходит в патогенную реакцию, когда краевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих нервно- сосудистых образований: спинного мозга, корешка спинномозгового нерва или позвоночной артерии на шейном уровне.

Болевые синдромы спондилоартроза некомпрессионного генеза в настоящее время не изучены вообще. Если же и встречается упоминание о спондилоартрозе, то большинство авторов считает, что некомпрессионные синдромы ограничиваются болью в соответствующем отделе позвоночника при разгибательно - ротационных движениях, особенно в утренние часы [10,13,18,23,25,26,46,51,123,125,135,136]. В зарубежной литературе распространенным является диагноз «фасеточный синдром» [138,139,140,142,167,170,171,173]. У нас сложилось впечатление, что данный диагноз устанавливается при всех болях в спине, которые не связаны с патологией межпозвонковых дисков. Разработаны схемы лечения фасеточного синдрома, включающие в себя консервативные и промежуточные между консервативным и хирургическим методы лечения: химическая, радиочастотная, лазерная, ультразвукавая денервация ДС [174,177,180,181,188,192,193,202]. Теми же авторами признается тот факт, что все существующие методы лечения фасеточного синдрома являются малоэффективными (не более 30% отличных и хороших результатов).

Компрессионные синдромы спондилоартроза также изучены недостаточно. Они встречаются редко, поэтому нейрохирурги обычно ошибочно принимают их за проявления других заболеваний позвоночника. Корешковый компрессионный синдром, синдром позвоночной артерии, миелопатия хорошо изучены на модели остеохондроза [6,16,63,65,66,77,84,85,87,93]. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что в литературе нет четкого представления об их диагностике, особенно в комплексе с другими проявлениями артроза ДС, а также остеохондрозом позвоночника [219]. При сочетанном сдавлении нервно - сосудистых образований элементами патологически измененных дугоотростчатых суставов (ДС) и дискогенным компрессирующим фактором нередко производится лишь удаление грыжи диска. Еще хуже обстоит дело, при сочетании спондилоартроза с врожденным стенозом позвоночного канала.

Возможные пути улучшения результатов лечения этой патологии, на наш взгляд, заключаются в дальнейшем совершенствовании диагностических критериев, разработке строгих показаний к применению каждого из существующих методов консервативного и оперативного лечения. При рефлекторных синдромах - к химической денервации, а при компрессионных синдромах - к оперативному лечению и его объему.

Цель.

Изучить рефлекторные и компрессионные синдромы спондилоартроза и разработать их дифференцированное лечение.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники рефлекторных болевых синдромов спондилоартроза путем их воспроизведения химическим раздражением нервов ДС в процессе производства лечебно-диагностических блокад и денервации суставов.

2. Изучить с помощью лечебно-диагностических блокад значение спондилоартроза для формирования патобиомеханических нарушений в позвоночнике и ребрах.

3. Разработать систему диагностики и лечения компрессионных синдромов спондилоартроза.

4. Изучить особенности клинических проявлений спондилоартроза, сочетающегося с врожденным и приобретенным стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

5. Изучить результаты пункционного и хирургического лечения рефлекторных и компрессионных синдромов спондилоартроза.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами обследовано 152 пациента в нейрохирургических клиниках Новокузнецкого ГИДУВа и Магнитогорска. Из них 100 пациентов были с рефлекторными (некомпрессионными) синдромами спондилоартроза и 52 пациента с компрессионными синдромами. Кроме того, нами было проанализировано 75 архивных историй болезни больных, у которых имелось сочетание стеноза позвоночного канала со спондилоартрозом и межпозвонковыми грыжами. Всего обследовано 227 пациентов.

Все отобранные больные проходили неоднократные курсы консервативного лечения по поводу остеохондроза позвоночника.

Использовали клинико-неврологические, ортопедические методы исследования, мануальное тестирование позвоночных и реберно-позвонковых суставов, лучевую диагностику (обзорная и функциональная спондилграфия, снимки в косых проекциях, КТ, МРТ), нейроофтальмологические, отоневрологические и нейрофизиологические методы исследования.

После уточнения с помощью лучевых методов обследования клинически актуальных ДС, больным с рефлекторными синдромами спондилоартроза выполняли предварительное пункционное исследование ДС (лечебно-диагностические блокады ДС). Методику проведения лечебно-диагностических блокад предварительно разработали на 10 кадаврах людей, умерших от различной соматической патологии.

Пункционное исследование выполнено для 420 ДС: 96 на шейном уровне, 264 - на грудном, 60 - на поясничном.

Компрессирующее значение гипертрофированных суставных отростков и их краевых костно-хрящевых разрастаний доказано путем исключения других причин сдавления нервно-сосудистых образований: грыж межпозвонковых дисков и «остеофитов» тел позвонков, спаечного процесса, гипертрофии желтой связки, псевдоспондилолистеза.

Научная новизна.

• Изучены рефлекторные синдромы спондилоартроза, путем их воспроизведения из ДС пункционным введением раствора с последующей околосуставной дерецепцией.

• Подтверждено компрессирующее значение деформирующего спондилоартроза, сочетающегося с врожденным стенозом позвоночного канала, с грыжами межпозвонковых дисков и (или) патологической подвижностью позвонков.

• Путем пункционного введения в область ДС раствора соды можно воспроизвести (спровоцировать) отраженные боли из клинически значимых ДС, изучить закономерность локализации этих болей и диагностировать «очаг спондилоартроза», т.е. совокупность различных рефлекторных синдромов спондилоартроза.

• Доказано, что патологическая импульсация из пораженных артрозом ДС может формировать не только рефлекторные синдромы спондилоартроза, но также патобиомеханические нарушения в позвоночнике и ребрах.

• Дифференцированное использование декомпрессивных, стабилизирующих, декомпрессивно-стабилизирующих операций позволяет получить у преобладающего большинства больных с компрессионными синдромами спондилоартроза хороший терапевтический эффект.

• Подтверждено, что пункционный метод денервации ДС является безопасным и эффективным для лечения рефлекторных синдромов спондилоартроза.

Практическая значимость работы.

В результате исследования определено, что при наличии у больного спондилоартроза, подтвержденного данными обзорной рентгенографии (при необходимости дополненной снимками в косых проекциях), КТ, МРТ наиболее эффективным методом выявления рефлекторных синдромов спондилоартроза являются лечебно-диагностические блокады ДС.

При наличии рефлекторных синдромов спондилатроза, доказанных проведением лечебно-диагностических блокад ДС, показано проведение химической денервации ДС путем введения в область ДС спирт-новокаиновой смеси. Денервацию ДС необходимо проводить также на смежных с клинически значимым уровнях.

Применение современных методов визуализации (MPT, КТ), в сочетании с обзорной и функциональной спондилографией, для диагностики компрессионных синдромов спондилоартроза способствовало выбору адекватного объема нейрохирургического оперативного вмешательства в зависимости от типа сдавления спинномозгового корешка. При динамическом сдавлении костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков - стабилизирующие операции, при костно-хрящевых разрастаниях суставных отростков и сочетании спондилоартроза с грыжами межпозвонковых дисков, стенозом позвоночного канала - декомпрессивные и (или) декомпрессивно-стабилизирующие операции.

Доказана эффективность: химической денервации ДС в лечении рефлекторных синдромов спондилоартроза; оперативных вмешательств при компрессионных синдромах спондилоартроза путем анализа ближайших и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

Лечебно-диагностические блокады ДС с провоцированием болевых синдромов и их ликвидацией введением анестетика к суставным отросткам являются наиболее эффективным методом диагностики рефлекторных синдромов спондилоартроза

Применение лечебно-диагностических блокад позволило разработать закономерность локализации боли при рефлекторных синдромах спондилоартроза в зависимости от уровня патологически измененных ДС, а также доказать зависимость патобиомеханических изменений в позвоночнике и ребрах от патологической импульсации из пораженных ДС.

При наличии у больного рефлекторных синдромов спондилоартроза, «очага спондилоартроза» показано проведение химической денервации клинически значимых ДС.

Применение обзорной и функциональной спондилографии, снимков в косой проекции необходимо сочетать с КТ и (или) МРТ, что позволяет не только эффективно диагностировать компрессионные синдромы спондилоартроза, но и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства. При сочетании спондилоартроза с протрузиями межпозвонковых дисков и стенозом межпозвонкового отверстия необходимо не только удаление грыжи диска, но и проведение задней фораминотомии.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены и доложены на 3 съезде нейрохирургов России (Санкт-Петергбург 2002г.), на юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк 2002г.), на заседаниях областного научного общества нейрохирургов Кузбасса в 2002г. Диссертация апробирована на расширенной научно-практической конференции кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа в 2003г., на заседании ученого совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа в марте 2003г.

Публикации по теме работы.

Основные положения работы освещены в 7 публикациях.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику нейрохирургического отделения №1 и нейрохирургического отделения №2 29-й ГКБ г. Новокузнецка, в учебные программы на кафедрах неврологии и нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка

ВЫВОДЫ:

1. Применение периартикулярных лечебно-диагностических блокад дугоотростчатых суставов (ДС) позволило: а) воспроизвести характерные для больного болевые синдромы спондилоартроза, обусловленные патологической импульсацией из этих суставов; б) изучить весь комплекс рефлекторных синдромов («очаг спондилоартроза»), каждый из которых зависит от патологии отдельных ДС.

2. Химическая денервация (дерецепция) ДС ликвидирует рефлекторные болевые синдромы спондилоартроза и подтверждает результаты лечебно-диагностических блокад об их зависимости от патологической им пульсации из пораженных ДС.

3. Результаты лечебно-диагностических блокад и дерецепции ДС свидетельствуют о том, что спондилоартроз сопровождается патобиомеханическими нарушениями в позвоночнике и ребрах (рефлекторным укорочением мышц, функциональными блоками, регионарным постуральным дисбалансом мышц и др.), которые также могут быть обусловлены патологической импульсацией из ДС.

4. Компрессионные синдромы спондилоартроза обусловлены сдавлением нервно - сосудистых образований (спинного мозга, корешка спинно-мозгового нерва, позвоночных артерий, корешково-медуллярных артерий) костно-хрящевыми разрастаниями ДС, суставными отростками вследствие патологической подвижности позвонков. Наряду с использованием современных методов визуализации (КТ, МРТ), их диагностика облегчается специальным спондилографическим анализом костных стенок межпозвонковых отверстий, функциональными спондилограммами и выявлением врожденного стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Сдавление нервно-сосудистых образований костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков формируется легче при сочетании спондилоартроза со стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

5. Пункционный метод химической деиервации ДС дает хорошие и отличные результаты лечения у преобладающего большинства больных с рефлекторными синдромами спондилоартроза (в 69% случаев); исходы хирургического лечения компрессионных синдромов зависят от выраженности и продолжительности сдавления нервно-сосудистых образований и степени необратимых изменений в них.

Практические рекомендации.

1. При наличии у больного спондилоартроза, подтвержденного данными клинико-неврологического обследования, мануального тестирования, обзорной рентгенографией (при необходимости дополненной снимками в косых проекциях), КТ, МРТ для выявления рефлекторных синдромов спондилоартроза показано проведение лечебно-диагностических блокад ДС.

2. При наличии рефлекторных синдромов спондилатроза, доказанных их воспроизведением инъекцией раствора соды, а затем ликвидацией после введения анестетика к ДС, показано проведение химической денервации ДС путем введения в область суставного нерва спирт-новокаиновой смеси в соотношении 1:2. Денервацию ДС необходимо проводить также на смежных с клинически значимым уровнях.

3. Диагностика компрессионных синдромов спондилоартроза должна базироваться на клинико-неврологических данных, которые необходимо подтверждать применением современных методов визуализации (МРТ, КТ), в сочетании с обзорной и функциональной спондилографией.

4. Выбор адекватного объема нейрохирургического оперативного вмешательства должен производиться в зависимости от характера сдавления нервно-сосудистых образований измененными суставными отростками. При динамической компрессии нервно-сосудистых образований костными разрастаниями суставных отростков в связи с патологической подвижностью позвонков достаточно произвести стабилизирующую операцию. При стойком сдавлении спинно-мозгового корешка патологически измененными ДС, особенно на фоне врожденного стеноза позвоночного канала и межпозвонкового отверстия необходимо производить декомпрессивные или декомпрессивно-стабилизирующие операции.