Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сочетание рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза (диагностика и нейрохирургическое лечение)

На правах рукописи

ЕВСЮКОВ

Алексей Владимирович

СОЧЕТАНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

(диагностика и нейрохирургическое лечение)

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460747

Новосибирск - 2009 г.

003460747

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствований врачей Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Луцик Анатолий Андреевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окладников Геннадий Иванович (Новосибирский государственный медицинский университет)

кандидат медицинских наук Крутько Александр Владимирович

(Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01. при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Д 208.064.01, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника актуальна по ряду причин. Остеохондроз позвоночника, поражающий людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности (Гайдар Б.В. и др., 2002). По материалам 8-го всемирного конгресса, посвященного боли, который состоялся в Ванкувере в 1996 г., боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных заболеваний (Гельфенбейн М.С. 2000). В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности, обусловленая некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности дегенеративно-дисторфические заболевания позвоночника составляют 20,4% от заболеваний костно-суставной системы (Гайдар Б.В. и др., 2002). Показатель инвалидизации при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу (Гайдар Б.В. и др., 2002).

Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% среди всех заболеваний периферической нервной системы (Коган О.Г., Шмидт И.Р., 1990; Попелянский Я.Ю., 2003).

Результаты хирургического лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника не всегда удовлетворительные. По данным разных авторов разных авторов положительные результаты оперативного лечения больных с поясничным остеохондрозом составляют от 23 до 90% (Ро-

маненков В.М., Самошенко А.Г., 2002; Семенов В.В., Восьмирко Б.Н., Сокол Б.Н., 2002; Davis, 1994; Swartz К. et al., 2003 и др.).

Ошибки диагностики корешкового компрессионного синдрома обусловлены не только переоценкой результатов KT и МРТ, но также многообразием рефлекторно-болевых синдромов, весьма напоминающих корешковые боли.

Таким образом, многие вопросы диагностики и лечения остеохондроза позвоночника во многом не решены. Отсутствуют публикации о «расшифровке» всего комплекса синдромов поясничного остеохондроза у конкретного больного и выявлении связи каждого синдрома с изменениями в отдельных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) для последующего комплексного лечебного воздействия на каждый клинически актуальный ПДС. Цель исследования:

улучшить результаты лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза путем дополнительного использования дископункционной лечебно-диагностической манипуляции для детальной предоперационной диагностики и комплексного лечения. Задачи исследования:

1) изучить клинические особенности сочетания компрессионных и некомпрессионных (рефлекторно-болевых) синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника, формирующихся из разных соседних позвоночных двигательных сегментов;

2) для проведения комплексного лечения рефлекторных и компрессионных синдромов дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с помощью дископункционных лечебно- диагностических манипуляций уточнять патогенез каждого из этих синдромов у конкретного больного;

3) разработать систему предоперационной диагностики комплекса рефлекторно-болевых и компрессионных синдромов перед оперативным ле-

чением больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;

4) изучить сравнительные результаты комплексного лечения (с дополнительным использованием дископункционного метода) и стандартного лечения больных с «очагом поясничного остеохондроза». Научная новизна

- Впервые изучены клинические особенности сочетания компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза.

- Для предоперационного выявления компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза, уточнения их патогенеза предложен диагностический алгоритм, основанный на использовании дископункционного метода.

- Хирургическому лечению больных с поясничным остеохондрозом должна предшествовать дископункционная лечебно-диагностическая манипуляция для выявления и ликвидации рефлекторных синдромов, сочетающихся с компрессионными синдромами.

- Доказано, что выявленная на МРТ грыжа диска не всегда сдавливает корешки спиномозгового нерва, нередко она формирует рефлекторно-болевой синдром путем раздражения глубоких паравертебральных тканей. Практическая значимость работы

- Дископункционные методы лечения позволяют ликвидировать некомпрессионные и псевдорадикулярные синдромы поясничного остеохондроза до производства оперативного лечения компрессионных синдромов, что практически невозможно сделать после операции.

- Разработка алгоритма диагностики и лечения сочетания компрессионных и некомпрессионных синдромов позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационарах в связи с отсутствием необходимости проведения дополнительных методов лечения в после-

операционном периоде (массаж, эпидуральные и сакроспинальные блокады и т.д.).

- Основным методом диагностики поясничного остеохондроза является клинико-неврологический, т.к. инструментальные методы исследования часто выявляют клинически незначимые грыжи дисков. Положения выносимые на защиту

1. При поясничном остеохондрозе формируется совокупность рефлекторных и компрессионных синдромов, каждый из которых обусловлен патологической ситуацией из соседних дисков и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его звенья, включая дерецепцию клинически актуальных дисков.

2. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков могут не только сдавливать корешки спиномозговых нервов, но также формировать разнообразные и часто резистентные к консервативным методам лечения рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза - «грыжевые формы рефлекторных синдромов».

3. Современные методы лучевой визуализации (КТ, МРТ) не могут заменить полноценного клинического обследования, т.к. у части больных выявляемые грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевые разрастания тел позвонков не вызывают сдавления нервно-сосудистых образований и даже могут быть клинически незначимыми.

4. Перед декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операцией больному с комплексом синдромов поясничного остеохондроза необходимо проводить дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство, направленное на выявление и ликвидацию сопутствующих рефлекторных синдромов путем выключения патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии МЛПУ ГКБ №1, отделения нейрохирургии № 1 и № 2 МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка.

Материалы исследования используются в процессе обучения ординаторов и врачей-курсантов на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- юбилейной конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 29. - Новокузнецк, 2007 г.;

- заседаниях областного общества нейрохирургов Кузбасса (2007, 2008 г.г.);

- заседании ученого совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (25 ноября 2008 г.);

- на заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (12 декабря 2008 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В тексте содержится 20 рисунков, 15 таблиц. Библиографический указатель состоит из 219 источников, в том числе 137 отечественных и 82 зарубежных. Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, одна из которых в журнале, включенном в перечень научных и научно-технических изданий Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Личное участие автора

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа и является составной частью республиканской программы «Диагностика и лечение патологии позвоночника и спинного мозга». Номер государственной регистрации - 01.9.50 005329. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов остеохондроза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на обследовании и хирургическом лечении (в т.ч. дископункционном) 187 пациентов. Все больные были направлены в нейрохирургическую клинику для хирургического лечения в связи с выявленными у них на магнитно-резонансном томографе (МРТ) грыжами дисков и предполагаемой компрессией корешков спиномозговых нервов в поясничном отделе позвоночника. Консервативное их лечение более двух месяцев оказалось безуспешным. Рандомизация больных производилась путем их естественной случайной госпитализации в равноценные нейрохирургические отделения (№1 и №2) единой нейрохирургической клиники ГКМБ № 29 г. Новокузнецка. Основная группа больных лечилась в НХО № 1. Контрольной группой служили больные, которых лечили высококвалифицированные врачи НХО № 2.

В группе исследования (основной группе) выделено 2 подгруппы: 1) 59 человек (31,5%), у которых при обследовании в клинике исключены компрессионные синдромы, но имелся комплекс рефлекторных синдромов (имитирующих компрессионные); им выполнены дископункционные лечебно-диагностические манипуляции; 2) у 63 человек (33,7%) было сочетание компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза; им

выполнены дископункционные лечебно-диагностические манипуляции, а затем оперативное лечение корешкового компрессионного синдрома.

Контрольную группу составили 65 аналогичных пациентов (34,8%) с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов; им выполнялись только операции без предварительного дископункционного лечения. У большей части больных возраст составлял от 20 до 60 лет - 168 человек (89,8±2,21%). Из них мужчин было 98 (52,4±3,7%), женщин - 89 (47,6±3,7%).

В зависимости от степени нарушения трудоспособности больные распределены на следующие группы:

1) пациенты умственного труда, продолжавшие работать во время болезни - 6 человек (3,2±1,3%);

2) лица физического труда, которые были вынуждены трудоустраиваться на нижеоплачиваемую работу, не связанную с физическими нагрузками - 32 человека (17,11±2,8%);

3) временно нетрудоспособные (с больничным листом) - 122 человека (65,2±3,5%);

4) пациенты, не работавшие в связи с пенсионным возрастом и безработные - 27 человек (14,4±2,6%).

Прогредиентное течение заболевания отмечено у 124 больных (66,3±3,5%), хронически-рецидивирующее - у 63 (33,7±3,5%).

Наибольшее количество больных было с длительностью заболевания от 2 до 3 лет-47(25,1±3,2%).

Всем пациентам основной и контрольной групп до и после каждого этапа лечения проведено полное клинико-неврологическое обследование. При обследовании больных с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза руководствовались необходимостью решения следующих задач:

1) диагностика всех имеющихся у пациента компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза и спондилоартроза;

2) выявление патогенеза каждого из имеющихся у больного синдромов, составляющих комплекс синдромов или «очаг остеохондроза»;

3) определение клинико-морфологического соответствия и патоморфо-логического субстрата, лежащего в основе выявленных синдромов.

В соответствии с поставленными задачами проводилось комплексное обследование больных, включающее инструментальные методы исследования. Для определения неврогенных и дистрофических изменений в мышцах проводили электромиографическое исследование стандартной стимуляцион-ной методикой (определение М-ответа, Н-рефлекса). Для уточнения уровня поражения пользовались поверхностными (глобальными) электродами. Оценка производилась по классификации (Юсевич Ю.С., 1958). Для более детального изучения биоэлектрической активности использовали игольчатую электромиографию.

При необходимости уточнения патологической подвижности позвоночника дополнительно применяли функциональную спондилографию в крайних положениях сгибания и разгибания. Клинико-ренгенологический анализ осуществлялся по общепринятым принципам диагностики дистрофических изменений в ПДС.

Анализируя МРТ поясничного отдела позвоночника, изучали размеры грыжи диска и ее расположение по поперечнику (срединная, парамедианная, заднебоковая, латеральная), оценивали характер и степень ее конфликта с нейрососудистыми структурами позвоночного канала, размеры позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, состояние паравертебральных мягкот-каных образований, наличие спаечного процесса.

Внутридисковую диагностическую манипуляцию с последующей дере-цепцией клинически актуальных дисков производили всем больным основной группы (рис.1), в том числе при преобладании компрессионных синдромов.

Рис. 1. Схема дерецепции поясничных дисков на уровнях Ь3-Ь4, Ь4-Ь5, ¿5-57.

Если больному планировалось оперативное вмешательство, то диско-пункционную манипуляцию производили перед операцией, т.к. после операции это сделать технически трудно.

В качестве достоверного диагностического критерия и эффективного метода лечения рефлекторных синдромов выполнены и изучены результаты дископункционной лечебно-диагностическая манипуляции 122 пациентов (65±3,7%). Пациентам основной и контрольной групп нами было проведено:

1) интерламинарное удаление грыжи диска с фораминотомией (рис. 2) -у 110 пациентов (58,8±3,6%);

2) декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном уровне - у 18 пациентов (9,6±2,2%), из которых них 13 пациентам они проводились из передне-бокового забрюшинного доступа (рис. 3), а 5 пациентам - из заднего доступа (рис. 4).

Рис. 2. Схема декомпрессии поясничных корешков с использованием интерламинэктомии: производится удаление грыжи диска и фораминото-мия.

Рис. 3. Схема декомпрессивно-стабилизирующей операции на поясничном уровне с использованием переднебокового забрюшинного доступа. Формирование межтелового паза для дискэктомии и удаления грыжи диска с последующим межтеловым спондилодезом пористым металлоимплантатом.

Рис. 4. Схема декомпрессивно-стабшизирующей операции на поясничном уровне из заднего доступа: удаление грыжи диска, формирование меж-телового паза с дальнейшей установкой металлоимтантата

Учитывая статистически подтвержденную закономерность, на основании результатов лечения мы сформулировали следующие показания к оперативному лечению при сочетании синдромов поясничного остеохондроза:

- выраженный корешковый компрессионный синдром при неэффективности комплексного консервативного лечения более 2-х месяцев;

- спондилолистез при прогрессирующем течении заболевания, неэффективности консервативного лечения;

- сочетание корешкового компрессионного синдрома с сегментарной нестабильностью ПДС;

- тяжелые клинические проявления рефлекторного синдрома при безуспешности консервативного и дископунционного методов лечения.

При сочетании грыжи диска с нестабильностью в ПДС производили:

1) задний доступ для декомпрессии корешка с фораминотомией и одновременно для межтелового спондилодеза;

2) переднебоковой доступ для удаления грыжи диска (за исключением наличия противопоказаний) и межтелового спондилодеза (предпочтительно "П№ имплантатом).

Использование переднебоковых доступов (рис. 3) позволило более радикально и менее травматично удалять грыжи дисков и одновременно ликвидировать нестабильность позвонков, как одну из частых причин синдрома неудачно оперированного позвоночника (РВЗБ).

Противопоказаниями к удалению грыж дисков переднебоковым доступом служили:

1) миграция грыжи диска в позвоночном канале;

2) сочетание грыжи диска со стенозом задними элементами позвоночного канала (спондилоартроз, желтая связка, пластина дуги);

3) клинически актуальный спаечный процесс в позвоночном канале.

При сочетании грыжи диска и нестабильности со спондилоартрозными

костными разрастаниями («латеральным стенозом») производили задний доступ для:

1) удаления грыжи диска;

2) резекции костных разрастаний суставов (фораминотомии);

3) межтелового спондилодеза И№ имплантатом.

Блокады и денервация дугоотростчатых суставов (ДОС) произведены 26 (19,2±2,8%) больным при сопутствующих рефлекторных синдромах спон-дилоартроза.

Согласно поставленным задачам, был использован комплекс статистических методов исследования: ретроспективный, сравнительный и критериальный анализы. Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программы Вю$1а1 (версия 4.03),

(лицензия JIO №065635 от 19.01.1998 г.). В процессе статистического анализа определяли выборочное среднее и выборочное стандартное отклонения, которые характеризует разброс значений выборки. Для подтверждения достоверности различия результатов исследования проверяли нулевую или рабочую гипотезу, согласно которой различия в анализируемых группах вызваны случайным фактором, а ее отрицание подтверждает различие значений показателей в обозначенных совокупностях. Использовали метод непараметрической статистики - критерий Пирсона (х-квадрат) для качественных признаков. Различие в сравниваемых группах считали статистически достоверным при уровне значимости Р<0,05. С помощью альтернативного анализа оценены показатели частоты и структуры распределения выявленных изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной и контрольной группах оперированных больных преобладали пациенты с множественными грыжами дисков - у 112 (87,5±2,9%). На одном уровне грыжи диска были обнаружены - у 16 (12,5±2,9%) больных. Наиболее частая локализация грыж дисков (протрузий, пролапсов грыж) отмечалась на уровнях L4-L5, L5-S1 - у 155 (30,1±2,0%). Грыжи дисков поясничного отдела позвоночника по фронтальному поперечнику у оперированных больных распредлялись следующим образом: заднебоковая - 50 (39,1±4,3%); парамедианная - 37 (28,9±4,0%); срединная - 31 (24,2±3,8%); фораминальная -10 (7,8±2,4%). Различия в основной и контрольной группах нет (х2=0,108; р=1,000). Всего было выявлено 515 грыж дисков во всех трех группах больных.

Сдавление корешков спиномозговых нервов было обусловлено 78 (63,9±4,3%) пролапсами дисков, а протрузии были причиной сдавления в 44 (36,1±4,3%) случаях.

После проведения дископункционного выявления и лечения рефлекторных синдромов уточнялась необходимость и возможность проведения оперативного лечения.

При этом мы выделили клинические проявления поясничного остеохондроза, при которых оперативное лечение должно осуществляться в экстренном (срочном) порядке, такие больные не включены в группу исследования:

- кауда-синдром;

- синдром миелорадикулоишемии;

- «паралитическая форма дискогенного корешкового синдрома» при выявлении компрессирующего субстрата.

Во время проведения дископункционного обследования и лечения пациентов основной группы наиболее часто диагностированы следующие рефлекторные синдромы: люмбалгии - у 122 (100%); множественного нейроо-стеофиброза - у 92 (75,4±3,9%); синдром грушевидной мышцы - у 96 (78,7±3,7%); трохантериита - у 52 (42,6±4,5%). Воспроизведение рефлекторных синдромов с уровня, содержащего грыжу диска, получено у 52 (82,5±4,8%) больных. У 102 из 122 (83,6±3,4%) пациентов основной группы характерные для них болевые синдромы воспроизводились и из дисков, не содержащих грыжи. На каждого обследованного пациента основной группы в среднем приходится по 4,1 рефлекторных синдрома.

Каждый из рефлекторных синдромов зависел у конкретного больного от патологической импульсации из разных соседних дисков, формируя комплекс синдромов поясничного остеохондроза. У 59 больных с грыжами дисков было сочетание только различных рефлекторных синдромов, а у других 128 больных - сочетание компрессионных синдромов с рефлекторными.

Рефлекторные синдромы остеохондроза, диагностированные до диско-пункционных процедур на основании анамнеза, осмотра, пальпации, мануального тестирования и лучевой диагностики, мы сопоставили с воспроизво-

димыми из дисков болевыми феноменами. При этом была обнаружена полная их идентичность по характеру и локализации. Использование дископунк-ционных исследований оказалось наиболее эффективным дифференциально-диагностическим критерием.

Мы отметили следующие закономерности экстравертебральных проявлений поясничного остеохондроза:

1) развитие их во взаимосвязи с вертебральным синдромом;

2) параллелизм вертебральных и экстравертебральных проявлений;

3) провоцирование и усиление экстравертебральных проявлений под влиянием функциональных нагрузок на соответствующий отдел позвоночника;

4) уменьшение или исчезновение экстравертебральных проявлений при определенных положениях позвоночника или под влиянием специальных лечебных воздействиях на вертебральный очаг;

5) сменяемость синдромов в динамике заболевания;

6) обратимость экстравертебральных проявлений остеохондроза;

7) наличие конкретного клинико-рентгенологически определяемого па-томорфологического субстрата, оказывающего влияние на развитие клинического синдрома с экстравертебральной локализацией проявлений;

8) отсутствие анамнестических, топических, соматических и лабораторных данных, свидетельствующих в пользу другого генеза экстравертебральных проявлений.

Результаты дископункционного обследования больных основной и контрольной группы представлены в табл. 1.

Рефлекторно-болевые синдромы у оперированных больных основной и _контрольной группы (в абсолютных числах)_

Синдромы Количество синдромов у 63 больных основной группы Количество синдромов у 65 больных контрольной группы

Люмбалгия 63 65

Синдром малой ягодичной мышцы 8 9

Синдром средней ягодичной мышцы 11 14

Синдром грушевидной мышцы 43 46

Абдоминалгический синдром, пубалгия 5 8

Ветреброгенный подвзошно-поясничный синдром 24 28

Мышечно-тонические нарушения в абдукторых бедра 5 8

Аддукторный синдром 3 4

Трохантериит 11 10

Коленный эпикондилит 24 27

Голеностопные и стопные периартрозы. 8 12

Множественный нейроостеофиброз 42 45

Как видно из табл. 1, характер и количество рефлекторных синдромов в основной и контрольной группах больных были аналогичными (х2=1,912; р=1,000 (нулевая гипотеза принята)). Это позволило сравнивать результаты лечения этих двух групп больных с целью изучения эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма. Результаты лечения больных

Результаты лечения мы сравнивали в идентичных группах больных. 65 пациентов контрольной группы с сочетанием компрессионных и рефлектор-

ных синдромов поясничного остеохондроза практически не отличались от аналогичных 63 больных основной группы. Сочетание только рефлекторных синдромов было у других 59 больных, но они были направлены в нейрохирургическую клинику для оперативного лечения после выявления у них грыж межпозвонковых дисков на МРТ и в связи длительным, не эффективным консервативным лечением. Грыжи дисков у них не вызывали сдавление корешков, но явились причиной формирования рефлекторных синдромов. Мы получили у этих больных хорошие результаты лечения рефлекторных синдромов дерецепцией дисков, не прибегая к хирургическим вмешательствам.

Главной особенностью контрольной группы из 65 больных и ее основным отличием от больных основной группы было то, что этим больным до оперативного вмешательства не производились дископункционные исследования и дерецепция дисков. У 56 (86,2±4,3%) из этих 65 человек была компрессия корешка, у других 9 человек (13,8±4,3%) из контрольной группы корешковый компрессионный синдром сочетался с нестабильностью в ПДС, что потребовало дополнительного межтелового спондилодеза металлоим-плантатами из никелида титана.

За основу изучения эффективности лечения принимали следующие по-ка-затели:

1) выздоровление - ликвидация всех симптомов, связанных с клиническими проявлениями ПОХ, отсутствие каких-либо симптомов связанных с проведенными лечебными манипуляциями;

2) значительное улучшение - существенное уменьшение всех основных симптомов, имевшихся до лечения и восстановление трудоспособности;

3) незначительное улучшение - прошли или уменьшились по интенсивности только некоторые симптомы, улучшилось качество жизни, частично восстановилась трудоспособность;

4) без перемен - симптомы заболевания после лечения не изменились;

5) ухудшение - усугубление симптомов заболевания после лечения.

Эффективность лечения оценивали также по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли (табл. 2-4):

1) отличный результат - показатель ВАШ боли после лечения не более 1 (10%);

2) хороший результат (значительное улучшение) - снижение показателя ВАШ боли после лечения более 50%;

3) удовлетворительный результат (незначительное улучшение) - снижение показателя ВАШ боли менее 50%;

4) без перемен - показатель ВАШ боли без изменения;

5) ухудшение - нарастание показателя ВАШ боли.

Таблица 2

Результаты лечения рефлекторных синдромов в основной группе больных

Результаты лечения Количество синдромов у больных, которым сделали только дерецепцию Количество синдромов у больных, которым сделана операция после дерецепции

Отличный (ликвидация синдрома) 50 (21 ±2,6%) 56 (21,6±2,7%)

Хороший (значительное улучшение) 135 (56,7±3,2%) 147 (55,1±3,0%)

Удовлетворительный (незначительное улучшение) 29(12,2±2,1%) 35 (13,1±2,1%)

Без изменений 24 (10,1±1,95%) 29 (10,8±1,9%)

Ухудшение 0 0

ВСЕГО СИНДРОМОВ 238 (100%) 267 (100%)

Как видно из табл. 2, проведенное лечение позволило значительно улучшить состояние преобладающего большинства больных обеих групп. Различий результатов лечения рефлекторно-болевых синдромов нет (Х2=0,220, р=1,000).

После дископункционного лечения у 26 (13,9±2,5%) пациентов, недостаточный результат объяснили наличием сопутствующих болевых проявле-

ний спондилоартроза. Им дополнительно сделана спирт-новокаиновая блокада ДОС. Воспроизведение и ликвидация указанных болей получены у 21 (80,8±7,7%) пациента. Проведенное лечение позволило значительно улучшить состояние этих больных.

Таблица 3

Сравнение результатов дископункционного лечения рефлекторных син-_драное в основной и контрольной группах_

Результаты лечения Количество синдромов (контрольная группа, 65 больных, без дерецепции дисков) Количество синдромов (основная группа: 63 пациента - сочетание операции и дерецепции)

Отличный (ликвидация синдрома) 26 (9,5±1,9%) 56 (21,6±2,7%)

Хороший (значительное улучшение) 91 (33,0±2,8%) 147 (55,1±3,0%),

Удовлетворительный (незначительное улучшение) 58 (21,7±2,5%), 35 (13,1±2,1%)

Без изменений 101 (36,6±2,9%) 29 (10,8±1,9%)

Ухудшение 0 0

ВСЕГО СИНДРОМОВ 276 (100%) 267 (100%)

Как видно из табл. 3, отличные и хорошие результаты лечения рефлекторных синдромов получены у 117 (42,4±3,0%) больных контрольной группы, и у 203 (76,0±2,6%) больных основной группы. Различия в основной и контрольной группах по этому признаку оказались высоко достоверными (Х2=69,587, р=0,000, р < 0,01). Преимущество комплексного лечения объясняется тем, что оно устраняет патологическую импульсацию из пораженных дисков (дерецепция), а также сдавление нейрососудистых структур позвоночного канала (операция).

Хирургическое лечение корешкового компрессионного синдрома оказало наибольший эффект на корешковую боль и нарушение движения.

Сравнение результатов лечения компрессионных синдромов в основной и _контрольной группах больных_

Результаты лечения Корешковый компрессионный синдром

Контрольная группа, 65 больных Основная группа, 63 больных

Отличный (ликвидация синдрома) 33 (50,8±6,2%) 37 (58,7±6,2%)

Хороший (значительное улучшение) 29 (44,6±6,2%) 26 (41,3±6,2%)

Удовлетворительный (незначительное улучшение) 3 (4,6±2,6%) 0 (0%)

Без изменений 0 0

Ухудшение 0 0

ВСЕГО 65 (100%) 63 (100%)

Как видно из табл. 4, оперативное лечение корешкового компрессионного синдрома дает хорошие результаты. Наиболее высокий процент положительных результатов лечения этого синдрома отмечался у пациентов с не грубым неврологическим дефицитом.

При сравнении результатов лечения компрессионных синдромов в контрольной и основной группах различий не выявлено (х2=3,362, р=0,186). Это объясняется использованием в обеих группах одинаковых методик хирургического лечения. Три случая незначительного улучшения обусловлены длительной компрессией, травматизацией корешка во время фораминотомии, тракцией корешка во время заднего межтелового спондилодеза кейджем в узком позвоночном канале.

Общие ближайшие результаты лечения оценивали при выписке больных из стационара (табл. 5).

Общие результаты лечения больных при выписке из стационара

Результаты лечения контрольная группа (65 оперированных больных) без предварительной дерецепции 63 оперированных больных основной группы, лечившихся комплексно (включая дерецепцию) сочетание компрессионных и рефлекторных синдромов 59 больных основной группы с рефлекторными синдромами (лечившихся только дерецепцией дисков) - без компрессии корешков

Выздоровление 11 (16,9±4,6%) 20 (30,0±5,9%) 30 (50,8±6,5%)

Значительное улучшение 30 (49,2±6,2%) 34 (55±6,4%) 24 (40,6±6,4%)

Незначительное улучшение 19 (26,2±5,5%) 8 (13,3±4,38%) 4 (6,78±3,3%)

Без перемен 3 (4,62±2,6%) 1 (1,7±1,7%) 1 (1,7±1,68%)

Ухудшение 2 (3,1±2,1%) 0 0

Всего 65 (100%) 63 (100%) 59(100%)

Различия в основной и контрольной группах достоверны ("/2= 10,316, р=0,035, р < 0,05). Это связано с предварительным проведением дерецепции и ликвидацией рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза у пациентов основной группы. Выявлено и статистически подтверждено существенное преимущество комплексного лечения больных основной группы.

Оценка эффективности лечения пациентов также проводилась в отдаленном периоде (табл. 6).

Различия в основной и контрольной группах больных, у которых было сочетание рефлекторных и компрессионных синдромов, достоверны (Х2=9,615, р=0,028, р < 0,05). Следовательно, отмечается существенное преимущество результатов 63 больных основной группы, получивших комплексное лечение как компрессионных, так и рефлекторных синдромов.

Общие результаты лечения больных через 6 месяцев после лечения

Результаты лечения контрольная группа (65 оперированных больных) без предварительной дерецепции 63 оперированных больных основной группы, лечившихся комплексно (включая дерецепцию) при сочетании компрессионных и рефлекторных синдромов 59 больных основной группы с рефлекторными синдромами (лечившихся только дерецепцией дисков) - без компрессии корешков

Выздоровление 12 (18,5±4,8%) 22 (34,9±6,0%) 28 (47,5±6,5%)

Значительное улучшение 31 (47,7±6,2%) 33 (52,4±6,3%) 24 (40,68±6,4%)

Незначительное улучшение 18 (27,7±5,6%) 7 (11,1±3,9%) 5 (8,5±3,6%)

Без перемен 4 (6,2±3,0%) 1 (1,6±1,6%) 2 (3,4±2,4%)

Ухудшение 0 0 0

Всего 65 (100%) 63 (100%) 59 (100%)

Из контрольной группы больных, которым до операции не делали дис-копункционное обследование и лечение, 37 человек госпитализированы в клинику повторно с различными рефлекторно-болевыми синдромами. В результате дополнительного обследования и лечения их состояние значительно улучшилось. Но результаты их лечения оказались несколько хуже по сравнению с основной группой больных, лечившихся комплексно и получивших до операции дископункционное лечение (табл. 7).

Отличные результаты лечения в основной группе больных отмечены в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе, а незначительное улучшение в 3 раза реже. «Выздоровление» и «значительное улучшение» в контрольной группе было у 21 (56,8±8,1%) больных, в основной - у 54 (85,7±4,4%). Различия в основной и контрольной группах достоверны (х2==Ю,439, р=0,019, р < 0,05).

Сравнительные результаты лечения больных основной группы и 37 больных, которые повторно госпитализированы для дополнительного лече-_ния рефлекторных синдромов после операции_

Результаты лечения Контрольная группа Основная группа

Выздоровление 8 (21,6±6,8%) 21 (33,3±5,9%)

Значительное улучшение 13 (35,1±7,8%) 33 (52,4±6,3%)

Незначительное улучшение 14 (37,8±6,4%) 8 (12,7±4,2%)

Без перемен 2 (5,4±3,7%) 1 (1,6±1,6%)

Ухудшение 0 0

Всего N=37 100% N=63 100%

Таким образом, у пациентов с комплексом синдромов поясничного остеохондроза, у которых рефлекторные синдромы сочетаются с компрессионными, применение дерецепции перед оперативным лечением позволяет «расшифровать» и ликвидировать синдромы, обусловленные патологической им-пульсацией из соседних дисков. Последующая операция не только ликвидирует сдавление нервно-сосудистых образований, но также устраняет дополнительную причину рефлекторных синдромов, зависящих от удаляемого пораженного диска.

На основании полученных результатов мы разработали и внедрили алгоритм обследования и лечения больных с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов остеохондроза (рис. 5).

ПАЦИЕНТ С КОМПЛЕКСОМ СИНДРОМОВ ОСТЕОХОНДРОЗА

РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИМПУЛЬ-САЦИЯ ИЗ ПЛ.С.

ГРЫЖИ дисков БЕЗ КОМПРЕССИИ КОРЕШКОВ

КОСТНО-ХРЯЩЕВЫЕ РАЗРАСТАНИЯ

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ СОЧЕТАНИЕ КОМПРЕС. СУБСТРАТОВ ГРЫЖИ ДИСКОВ

Дископункдионная лечебао-диагпостическая манипуляции

ЭКСТРЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К

ОПЕРАЦИИ

ДЕРЕДЕШШЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ дисков ДЛЯ ЛИКВИДАЦИИ РЕФЛЕКТОРНЫХ СИНДРОМОВ

Сохранение компрессионных синдромов

ЛИКВИДАЦИЯ СИНДРОМОВ ОСТЕОХОНДРОЗА

I

1 г

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

д| ДЕКОМПРЕССИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБШШЗИРУЮЩИЕ

СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Л

ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Рис. 5. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза

выводы

1. Корешковая боль при поясничном остеохондрозе, локализующаяся в виде полосы в соответствующем дерматоме и часто сочетающаяся с чувствительными и двигательными расстройствами, обычно сопровождается склеро-томной или отраженной болью другой локализации, нейродистрофическими, миодистоническими или другими рефлекторными синдромами; грыжи дисков, выявленные методами нейровизуализации (MPT, КТ), необходимо сопоставлять с результатами клинико-неврологической диагностики, т.к. они нередко бывают клинически незначимыми.

2. Дископункционная диагностика показала, что рефлекторно-болевые синдромы поясничного остеохондроза могут быть обусловлены патологической импульсацией из клинически актуальных межпозвонковых дисков либо раздражением глубоких паравертебральных тканей грыжей диска; пролапсы дисков чаще сдавливают корешки спиномозговых нервов (в 64% случаев), чем протрузии (в 36%).

3. Проведение дископункционной лечебно-диагностической манипуляции (дерецепции клинически актуальных межпозвонковых дисков) позволяет расшифровать «очаг остеохондроза» и ликвидировать рефлекторные синдромы перед ликвидацией компрессии корешка.

4. Выявление и ликвидация всего комплекса рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позволило улучшить результаты лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дископункционные методы лечения позволяют ликвидировать некомпрессионные и псевдорадикулярные синдромы поясничного остеохондроза до производства оперативного лечения компрессионных синдромов, что практически невозможно сделать после операции.

2. Основным методом диагностики поясничного остеохондроза является клинико-неврологический, т.к. инструментальные методы исследования часто выявляют клинически незначимые грыжи дисков.

3. Разработка алгоритма диагностики и лечения сочетания компрессионных и некомпрессионных синдромов позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационарах в связи с отсутствием необходимости проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде (массаж, эпидуральные и сакроспинальные блокады и т.д.).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Колотов Е.Б., Евсюков A.B. Сочетание рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». - Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 38.

2. Колотов Е.Б., Евсюков A.B., Пеганова М.А. Пункционная диагностика и лечение рефлекторных синдромов спондилоартроза // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». - Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 39.

3. Луцик A.A., Колотов Е.Б., Аминов P.P., Евсюков A.B. Латеральный стеноз поясничного отдела позвоночника (особенности диагностики и лечения) // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». - Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 44.

4. Луцик A.A., Казанцев В.В., Евсюков A.B. Компрессионный синдром позвоночной артерии // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». -Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 43.

5. Раткин И.К., Бондаренко Г.Ю., Евсюков A.B. Хирургическое лечение истмических спондилолистезов L5 позвонка 3-4 степени // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице», - Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 49.

6. Колотов Е.Б., Булгаков В.Н., Евсюков A.B. Роль врожденного стеноза межпозвонкового отверстия в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков // Хирургия позвоночника. - 2009. - №1. - С. 36-40.

Подпись диссертанта:

А.В. Евсюков

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 1993; формат 60x90/16; печ. л. 2,00; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Актуальность работы

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника актуальна по ряду причин. Остеохондроз позвоночника, поражающий людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [20]. По материалам 8-го всемирного конгресса, посвященного боли, который состоялся в Ванкувере в 1996 г., боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных заболеваний. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место, в том числе и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4% [20]. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. Среди инвалидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата это патологическое состояние занимает первое место по частоте встречаемости, причем у 2/3 этих больных трудоспособность утрачивается полностью. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу [20].

Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% среди всех заболеваний периферической нервной системы [42, 43, 45, 87, 88]. Неудовлетворенность результатами хирургического удаления грыж поясничных дисков стимулирует разработку более совершенных методов лечения.

Разные авторы дают разноречивые данные о положительных результатах оперативного лечения больных с поясничным остеохондрозом — от 23% до 90% [7, 93, 100, 150, 171, 176].

Актуальной проблемой является изучение «синдрома неудачно оперированного позвоночника» (FBSS), который составляет от 5% до 15% и даже (по данным некоторых авторов) до 50% всех операций [22, 156, 213].

Надежды на улучшение результатов лечения при использовании мало-инвазивных оперативных вмешательств пока не оправдываются. Исследования с соблюдением принципов доказательной медицины показали отсутствие различий между отдаленными результатами микродискэктомии и стандартной дисэктомии. По данным некоторых авторов эндоскопическое удаление грыж дисков дает худшие результаты по сравнению с «открытой дискэктомией» [186, 205]. Пункционная лазерная поясничная микродискэктомия не эффективна при сдавлении корешка. Она оправдана при рефлекторно-болевых синдромах и при гидрофильной протрузии диска с ирритативным болевым синдромом [155, 196, 205].

Таким образом, вопросы диагностики и лечения остеохондроза позвоночника во многом не решены. Отсутствуют публикации о «расшифровке» всего комплекса синдромов поясничного остеохондроза у конкретного больного и выявлении связи каждого синдрома с изменениями в отдельных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) с последующим дифференцированным воздействием на клинически актуальные сегменты.

Цель данной работы: путем дополнительного использования диско-пункционной лечебно-диагностической манипуляции, для детальной предоперационной диагностики и комплексного лечения, улучшить результаты лечения больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) изучить клинические особенности сочетания компрессионных и некомпрессионных (рефлекторно-болевых) синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника, формирующихся из разных соседних позвоночных двигательных сегментов;

2) для проведения комплексного лечения рефлекторных и компрессионных синдромов дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с помощью дископункционных лечебно-диагностических манипуляций уточнять патогенез каждого из этих синдромов у конкретного больного;

3) разработать систему предоперационной диагностики комплекса реф-лекторно-болевых и компрессионных синдромов перед оперативным лечением больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;

4) изучить сравнительные результаты комплексного лечения (с дополнительным использованием дископункционного метода и стандартного лечения) больных с «очагом поясничного остеохондроза».

Материалы и методы

Работа заключалась в обследовании и хирургическом лечении 187 пациентов с комплексом синдромов поясничного остеохондроза, т.е. сочетанием различных рефлекторных и компрессионных синдромов, формирующихся в разных соседних позвоночных двигательных сегментах.

Больные были направлены в нейрохирургическую клинику для хирургического лечения в связи с выявлением у них грыж дисков и предполагаемой компрессией корешков спинномозговых нервов на поясничном уровне.

Проспективное контролируемое рандомизированное исследование сложилось естественно в связи с тем, что контрольная группа больных лечилась в нейрохирургическом отделении №2 ГКБ №29, а основная группа больных в нейрохирургическом отделении №1, где работает диссертант. Эти два равноценных отделения входят в единую нейрохирургическую клинику, руководимую проф. А.А. Луциком. Медицинские технологии и квалификация нейрохирургов в этих равноценных отделениях совершенно одинаковые, а госпитализация больных производится независимыми заведующими отделениями.

В 1-й основной группе больных выделено 2 подгруппы:

1.1) 63 человека (33,7%) с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза; им выполнены дископункционные лечебно-диагностические манипуляции перед оперативным лечением корешкового компрессионного синдрома;

1.2) 59 человек (31,5%), у которых при обследовании исключены компрессионные синдромы, но имелся комплекс рефлекторных синдромов (имитирующий компрессионные); им выполнены дископункционные лечебно-диагностические манипуляции.

Контрольную группу составили 65 (34,8%) аналогичных пациентов; им выполнялись только операции без предварительного дископункционного лечения. В последующем, при сохранении некомпрессионных синдромов, им проводилось стандартное консервативное лечение, используемое в клинике. У этих больных не «расшифровывался» весь имевшийся комплекс клинических проявлений поясничного остеохондроза, не ликвидировались перед операцией сопутствующие рефлекторные синдромы, обусловленные патологией соседних дисков.

Декомпрессия нервно-сосудистых образований проводилась следующими методиками:

- интерламинарное удаление грыжи диска с фораминотомией — у 110 пациентов (58,8±3,6%);

- декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном уровне — у 18 пациентов (9,6±2,2%), из них 13 пациентам они проводились из передне-бокового забрюшинного доступа, а 5 пациентам - из заднего доступа.

Показанием к операции была неэффективность комплексного консервативного лечения выраженных компрессионных синдромов более 2 месяцев.

Научная новизна

1. Впервые изучены клинические особенности сочетания компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза.

2. Для предоперационного выявления компрессионных и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза, уточнения их патогенеза впервые предложен диагностический алгоритм, основанный на использовании дископункционного метода.

3. Хирургическому лечению больных с поясничным остеохондрозом должна предшествовать дископункционная лечебно-диагностическая манипуляция для выявления и ликвидации рефлекторных синдромов, сочетающихся с компрессионными синдромами.

4. Доказано, что выявленная на МРТ грыжа диска не всегда сдавливает корешки спинномозговых нервов, нередко она формирует рефлекторно-болевой синдром путем раздражения глубоких паравертебральных тканей.

Положения, выносимые на защиту

1. При поясничном остеохондрозе формируется совокупность рефлекторных и компрессионных синдромов, каждый из которых обусловлен патологической ситуацией в соседних дисках и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его звенья, включая дерецепцию клинически актуальных дисков.

2. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков могут не только сдавливать корешки спинномозговых нервов или корешково-медулярные сосуды, но также формировать разнообразные и часто резистентные к консервативным методам лечения рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза -«грыжевые формы рефлекторных синдромов».

3. Современные методы лучевой визуализации (КТ, МРТ) не могут заменить полноценного клинического обследования, т.к. у части больных выявляемые грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевые разрастания тел позвонков не вызывают сдавления нервно-сосудистых образований и даже могут быть клинически незначимыми.

4. Перед декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операцией больному с комплексом синдромов поясничного остеохондроза необходимо проводить дископункционное лечебно-диагностическое вмешательство, направленное на выявление и ликвидацию сопутствующих рефлекторных синдромов путем выключения патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- юбилейной конференции, посвященной 50-летию ГКБ №29. — Новокузнецк, 2007 г.;

- заседаниях областного общества нейрохирургов Кузбасса (2007,2008 г.г.);

- заседании ученого совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (25 ноября 2008 г.);

- на заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (12 декабря 2008 г.).

Практические рекомендации

1. Дископункционные методы лечения позволяют ликвидировать некомпрессионные и псевдорадикулярные синдромы поясничного остеохондроза до производства оперативного лечения компрессионных синдромов, что практически невозможно сделать после операции.

2. Разработка алгоритма диагностики и лечения сочетания компрессионных и некомпрессионных синдромов позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре в связи с отсутствием необходимости проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде (массаж, эпидуральные и сакроспинальные блокады и т.д.).

3. Основным методом диагностики поясничного остеохондроза является клинико-неврологический, т.к. инструментальные методы исследования часто выявляют клинически незначимые грыжи дисков.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, одна из которых в журнале, включенном в перечень научных и научно-технических изданий Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии МЛПУ ГКБ №1, отделения нейрохирургии №1 и №2 МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка.

Материалы исследования используются в процессе обучения ординаторов и врачей-курсантов на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, содержит 26 рисунков и 12 таблиц. Работа включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, две главы результатов собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из работ 137 отечественных и 82 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Корешковая боль при поясничном остеохондрозе, локализующаяся в виде полосы в соответствующем дерматоме и часто сочетающаяся с чувствительными и двигательными расстройствами, обычно сопровождается склеро-томной или отраженной болью другой локализации, нейродистрофическими, миодистоническими или другими рефлекторными синдромами; грыжи дисков, выявленные методами нейровизуализации (МРТ, КТ), необходимо сопоставлять с результатами клинико-неврологической диагностики, т.к. они нередко бывают клинически незначимыми.

2. Дископункционная диагностика показала, что рефлекторно-болевые синдромы поясничного остеохондроза могут быть обусловлены патологической импульсацией из клинически актуальных межпозвонковых дисков либо раздражением глубоких паравертебральных тканей грыжей диска; пролапсы дисков чаще сдавливают корешки спинномозговых нервов (в 64% случаев), чем протрузии (в 36%).

3. Проведение дископункционной лечебно-диагностической манипуляции (дерецепции клинически актуальных межпозвонковых дисков) позволяет расшифровать «очаг остеохондроза» и ликвидировать рефлекторные синдромы перед ликвидацией компрессии корешка.

4. Выявление и ликвидация всего комплекса рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позволило улучшить результаты лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дископункционные методы лечения позволяют ликвидировать некомпрессионные и псевдорадикулярные синдромы поясничного остеохондроза до производства оперативного лечения компрессионных синдромов, что практически невозможно сделать после операции.

2. Основным методом диагностики поясничного остеохондроза является клинико-неврологический, т.к. инструментальные методы исследования часто выявляют клинически незначимые грыжи дисков.

3. Разработка алгоритма диагностики и лечения сочетания компрессионных и некомпрессионных синдромов позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационарах в связи с отсутствием необходимости проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде (эпидуральные, сакроспинальные блокады и т.д.).