Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нейрохирургическое лечение хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ О С 5 0 Д ИМ. АКАД. Н.Н.БУРДЕНКО

2 7 ЯНЗ 1397 пРавах рукописи

ХЕЛИМСКИЙ Александр Маркович

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСКОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14. 00. 28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Хабаровском государственном медицинском институте

Научный консультант — доктор медицинских наук,

профессор ЛУЦИК A.A.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

ШЕВЕЛЕВ И.Н.,

доктор медицинских наук, профессор ДРЕВАЛЬ О.Н.,

доктор медицинских наук, профессор КАРЛОВ В.А.

Ведущая организация — Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова

Защита состоится 28 января 1997 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 001. 26. 01. в Научно —исследовательском институте нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко по адресу: 125047, г.Москва, ул.Фадеева, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан 26 декабря 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

член—корреспондент РАМН,

профессор Ф.А.СЕРБИНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Неврологические проявления шейного и поясничного остеохондроза являются наиболее распространенными среди хронических заболеваний человека. Вопросы улучшения диагностики, повышения эффективности и качества лечения названной патологии, учитывая ее большую медико —социальную значимость, представляются одной из главных задач современного здравоохранения. (Я.Ю.Попелянский, 1966, 1989; М.А.Фарбер, 1975; О.Г.Коган и соавт., 1983; Г.С.Юмашев и соавт., 1984; В.А.Шустин и соавт., 1985; Г.Я.Лукачер, 1985; В.П.Веселовский и соавт., 1990; И.Р.Шмидт, 1992 ; J.Kramer, 1990; P.Marchetti et al., 1993; T.Markwalder et al., 1993).

Ведущую роль в патогенезе заболевания играют различные виды поражений межпозвонковых дисков ( А.И.Осна, 1965; Я.Ю.Попелянский, 1966; И.П.Антонов и соавт., 1982; Г.С.Юма — шев и соавт., 1984; Г.В.Павелеску, 1989; А.А.Луцик, 1994; Y.Yamano, 1985; B.Sachs et al., 1987; D.Onel et al., 1989; J.Kramer, 1990; J.Saal et al., 1990; M.Brock et al., 1992; A.Alexander et al., 1992; C.Lee et al., 1995), вызывающие сдавление или раздражение корешков спинномозговых нервов, окончаний синувертебральных нервов и появление боли, на фоне которой развиваются невральные, вертебральные, мышечные и нейрососудистые нарушения.

Неудовлетворительные, во многих случаях, результаты кон — сервативной терапии приводят к возникновению хронического (длительностью свыше 3 месяцев) болевого синдрома и инва — лидизации пациентов, что оправдывает применение нейрохирургических методов лечения (А.И.Арутюнов и соавт., 1960; В.А.Шустин, 1966; Б.Л.Дубнов, 1967; Я.К.Асс, 1971; А.П.Ромоданов и соавт., 1976; И.Ж.Пуринын, 1978; А.А.Луцик, 1979; А.М.Томников, 1979; М. Д. Благо датский и соавт., 1987; U.Ebeling, 1986; W.Boltze, 1990; N.Boos et al., 1991; N.Sperke et al., 1991; F.Wetzel et al., 1994; C.Ray, 1995).

Известные в настоящее время декомпрессирующие, деком — прессирующе —стабилизирующие и пункционные вмешательства направлены на устранение сдавления нервно —сосудистых образований позвоночного канала и стабилизацию позвоноч —

ника, способствуя купированию болей и социально— трудовой адаптации больных (А.И.Осна, 1965, 1975; В.А.Шустин, 1966; ЯЛ.— Цивьян, 1966; И.М.Иргер и соавт., 1972; Н.А.Чудновский и со — авт., 1973; С.Т.Ветрилэ, 1973; А.А.Луцик, 1975; Н.И.Хвисюк, 1976; Г.С.Юмашев и соавт., 1984; X.А.Мусалатов и соавт., 1995; R.Cloward, 1963; W.Caspar, 1977; М.Brock et al., 1991; H.Tsuji et al., 1992; S.Crubb et al., 1992; J.Kozak et al., 1994; S.Lee, 1995;).

Но используемые методы не всегда эффективны, прежде всего, из—за стандартного применения их при различных причинах хронических дискогенных болевых синдромов. У многих пациентов сохраняются алгические ощущения или возникают рецидивы заболевания (А.И.Ткач, 1972; А.П.Ромоданов и соавт., 1976; Г.С.Юмашев и соавт., 1984; Н.А.Чудновский, 1985; C.Waddell et al., 1988; E.Laasonen et al., 1989; R.Hoffman et al., 1993; C. Man -niche et al., 1994; G. Franclin et al., 1994).

Актуальность и важность проблемы обусловлены распространенностью заболевания и тяжестью его клинических проявлений, приводящих к нетрудоспособности значительного числа пациентов.

Приходится констатировать, что вопросы клинической, лучевой и иммунологической диагностики разнообразных видов поражения межпозвонковых дисков (МД), необходимые для выбора патогенетического нейрохирургического вмешательства, являются недостаточно изученными. Требуется дальнейшая разработка и усовершенствование способов лечения, с целью повышения их эффективности и качества.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Создание эффективной системы нейрохирургического лечения больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Уточнить патоморфологические и патогенетические ситуации, ведущие к хроническим дискогенным болевым синдромам шейного и поясничного остеохондроза.

2) Разработать способы клинической, рентгенологической и

иммунологической диагностики при этой патологии.

3) Обосновать тактику нейрохирургического лечения больных в зависимости от выявленных патогенетических ситуаций.

4) Разработать новые методы пункционных вмешательств, а также усовершенствовать хирургический инструментарий и технику переднего межтелового спондилодеза при шейном и поясничном остеохондрозе.

5) Провести анализ ближайших и отдаленных результатов пункционных и открытых вмешательств.

6) Изучить эффективность предложенной системы нейрохирургического лечения пациентов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический, включавший наряду с классическим неврологическим, вертеброневрологическое обследование и диагностику с помощью разработанных нами таблиц.

2. Рентгенологический, с использованием обзорной и функциональной спондилографии, компьютерной томографии, а также рентгеноконтрастных методов (обычной и функциональной дискографии, пневмомиелографии).

3. Иммунологический, с применением реакции торможения миграции лейкоцитов в среде антигенов тканей межпозвонкового диска.

4. Патоморфологический, включавший изучение тканей меж — позвонковых дисков и тел позвонков в процессе экспериментальных исследований.

5. Метод неоднородного последовательного статистического анализа с использованием приемов вариационного и альтернативного подходов.

6. Метод анкетирования для анализа отдаленных результатов нейрохирургического лечения больных, живущих в других регионах Дальнего Востока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. На основании большого клинического материала создано новое представление о динамике патоморфологических и патогенетических ситуаций при неврологических проявлениях ос —

теохондроза позвоночника. Выделены и изучены 7 видов поражения межпозвонковых дисков, вызывающих хронические болевые синдромы.

2. Созданы диагностические таблицы для уточнения причин хронических дискогенных болевых синдромов по клиническим данным.

3. Разработана методика функциональной дискографии для дифференциальной диагностики протрузий и пролапсов дисков.

. 4. Исследованы характеристики иммунологической реакции торможения миграции лейкоцитов у больных с состоянием нестабильности позвоночного двигательного сегмента (ПДС) и выпадением диска.

5. Экспериментально обоснована и применена в клинике методика клеевой пластики и стабилизации МД,

6. Разработан способ функциональной дерецепции дисков.

7. На большом клиническом материале уточнены показания к пункционным вмешательствам, как первому этапу нейрохирургического лечения, и доказана их эффективность у больных с протрузиями МД и состоянием нестабильности ПДС.

8. Проведена сравнительная оценка результатов пункцион — ного и открытого оперативного лечения в зависимости от причин хронических дискогенных болевых синдромов и клинических проявлений заболевания.

9. Доказана эффективность предложенной системы нейрохирургического лечения пациентов, основывающейся на детальном определении патогенетической ситуации, диференцирован — ном и последовательном применении разработанных и усовершенствованных хирургических вмешательств.

По теме диссертации имеются одно авторское свидетельство и получено 2 положительных решения на изобретения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Внедрение в практику амбулаторного и стационарного обследования пациентов диагностических таблиц позволяет установить причины хронических дискогенных болевых синдромов по клиническим данным и назначить оптимальные методы лечения.

2. Разработка метода функциональной дискографии способствует распознаванию выпячиваний или выпадений МД, что определяет тактику нейрохирургических вмешательств.

3. Использование иммунологической реакции торможения миграции лейкоцитов в среде антигенов тканей МД помогает проводить дифференциальную диагностику продапсов диска и состояния нестабильности ПДС, что облегчает выбор патогенетического нейрохирургического лечения.

4. Предложенные новые способы пункционного лечения, а также усовершенствованные хирургический инструментарий и техника передних декомпрессирующе—стабилизирующих операций дают возможность уменьшить травматичность вмешательств, процент послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период и в короткие сроки восстановить тру— доспособность больных.

5. Созданная система нейрохирургического лечения пациентов с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза, позволяет увеличить эффективность оперативных пособий, добиться практического выздоровления и улучшения у большинства больных, снизить число рецидивов заболевания.

По теме диссертации опубликованы 3 методические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Причинами хронических дискогенных болевых синдромов у пациентов с шейным и поясничным остеохондрозом в большинстве случаев являются состояние нестабильности ПДС после протрузий, пролапсов и простых разрывов фиброзного кольца диска, а также различные виды выпадений и выпячиваний МД.

2. Точная предоперационная диагностика патоморфологи— чесих субстратов заболевания необходима для выбора патогенетического нейрохирургического лечения. С этой целью целесообразно использовать предложенные нами диагностические таблицы, функциональную дискографию и иммунологическую реакцию торможения миграции лейкоцитов в среде антигенов тканей МД.

3. Разработанные и усовершенствованные малотравматич — ные методы пункционных вмешательств у больных с протру — зиями МД и состоянием нестабильности ПДС являются оптимальными для устранения хронических дискогенных болевых синдромов во многих наблюдениях и поэтому должны применяться в качестве первого этапа нейрохирургического лечения.

4. У больных с частичным выпадением и секвестрированным выпячиванием МД на шейном уровне полноценное устранение сдавления корешков спинномозговых нервов и вентральных отделов спинного мозга обеспечивается передними декомпрес — сирующе — стабилизирующими операциями. В случаях выпадения МД на поясничном уровне необходимы задние декомпрес — сирующе —стабилизирующие операции с использованием микрохирургической техники.

5. При отсутствии эффекта от пункционного лечения хронических дискогенных болевых синдромов у пациентов с выпячиванием МД и состоянием нестабильности ПДС на шейном и поясничном уровнях, целесообразно проводить передние де — компрессирующе — стабилизирующие операции, с удалением одного или нескольких пораженных дисков, для радикального устранения причин алгических ощущений и предупреждения рецидивов заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения исследования доложены и обсуждены

на:

1. Симпозиумах "Хирургия позвоночника и спинного мозга". -Новокузнецк, 1992, 1993, 1994, 1995.

2. Японо — Русском Симпозиуме медицинского обмена. — Ниигата, Япония, 1993.

3. X Европейском Конгрессе нейрохирургов. — Берлин, Германия, 1995.

4. I Всероссийском сьезде нейрохирургов. — Екатеринбург, 1995.

5. III Дальневосточной конференции нейрохирургов и невропатологов. — Хабаровск, 1995.

6. Заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии

Хабаровского медицинского института. — Хабаровск, 1996.

Основные теоретические и практические положения работы включены в учебный процесс на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии Хабаровского и Красноярского медицинских институтов. Разработанные методы лечения больных применяются в нейрохирургических отделениях краевых больниц Хабаровска и Красноярска, областных больниц Иркутска и Магадана, городских больниц Новокузнецка и Комсомольска — на — Амуре.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 18 работ в сборниках местного, республиканского и международного значения, в том числе 3 в зарубежных изданиях. Получено 1 авторское свидетельство и 2 положительных решения на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 378 страницах (текстовая часть — 235 страниц) и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя дитературы. Иллюстрирована 55 таблицами и 69 рисунками. Библиография включает 456 источников, в том числе 164 на русском и 292 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа была выполнена в эксперименте и клинике. Экспериментальное исследование было проведено с целью разработки нового метода пункционного лечения — клеевой пластики и стабилизации межпозвонковых дисков.

В первом экспериментальном исследовании на 42 хвостовых МД собак изучена возможность пластики дисков с помощью двухкомпонентного быстротвердеющего медицинского клея МК — 9, разработанного во Всесоюзном научно — исследовательском и испытательном институте медицинской техники. Показано, что клеевая композиция, введенная в полость МД, полностью рассасывается в течение месяца, а на месте ее появляется гиали — новый хрящ, способствующий репаративному процессу — формированию фиброзного сращения между позвонками.

Во втором экспериментальном исследовании на 29 хвостовых МД собак установлено, что введение клея МК —9 в полость диска во время искусственного увеличения его высоты позволяет фиксировать достигнутое положение. Расширение межпозвонкового промежутка сохраняется не менее 2—4 недель после вмешательства, а его средняя величина на 31 ± 8,4% больше исходной (р < 0,05).

В результате двух серий экспериментов подтверждена возможность пластики и стабилизации МД медицинским клеем МК — 9, при которой не создаются препятствия для естественных ре — паративных процессов и сохраняется заданная во время вытяжения позвоночника высота межпозвонкового промежутка за счет клеевого конгломерата, находящегося в диске.

Таким образом, была создана основа для применения в клинике нового малотравматичного пункционного метода лечения больных, учитывая реальность чрезкожного введения клеевой композиции МК —9 в пораженный МД.

Способ лечения применен у 17 пациентов, разработка его защищена авторским свидетельством.

Другое экспериментальное исследование проведено с целью установления патоморфологических характеристик тканей через 8 месяцев после первично стабилизирующего спондилодеза с

помощью титанового имплантата, осуществленного при травме шейного отдела позвоночника. Было зафиксировано формирование в полости имплантата костной и фиброзной ткани, а вокруг него — соединительнотканной капсулы, способствующей стабилизации оперированного позвоночного сегмента.

Клиническая часть работы включала комплексное обследование и нейрохирургическое лечение 597 больных, проведенное в Хабаровской нейрохирургической клинике в течение 1986 — 1996 г. Автором лично выполнено 311 нейрохирургических вмешательств.

Отбор больных, подлежащих нейрохирургическому лечению, осуществлялся в несколько этапов, последним из которых было безуспешное консервативное лечение в стационаре, включавшее медикаментозную и рефлекторную терапию, вертебронев — рологические методы (иммобилизацию позвоночника, тракци — онную и мануальную терапию), местноанестезирующую терапию (эпидуральное введение лекарственных средств, блокады болезненных мышц, узлов нейроостеофиброза, аппликации ди— мексида, и др.).

У 92 пациентов (15,4%) были хронические дискогенные болевые синдромы шейного остеюхондроза, а у 505 (84,6%) — поясничного остеохондроза.

Мужчин было 356 (59,6%), женщин — 241 (40,4%). Возраст пациентов варьировал от 22 до 67 лет, наибольшее число больных — 460 (77%) — было в возрасте от 31 до 50 лет.

Тяжелые физические нагрузки на работе и в быту отмечались у 318 больных (53,3%), 43 пациента (7,2%) находились на инвалидности. Длительность последнего обострения заболевания у 56,5% пациентов с шейным остеохондрозом и у 65,6%' с поясничным остеохондрозом превышала 6 месяцев, что указывало на реальную угрозу инвалидизации больных.

При клиническом обследовании больных с шейным остеохондрозом рефлекторные болевые синдромы, требовавшие хирургического вмешательства, были диагностированы у 55 пациентов (59,8% от числа больных с шейным остеохондрозом). Синдром плече —лопаточного периартроза II —III ст. зафиксирован в 22 наблюдениях (23,9%), синдром "плечо — кисть" — у 8

больных (8,7%), синдром позвоночной артерии в 25 случаях (27,2%). Компрессионные корешковые болевые синдромы были выявлены у 37 пациентов ( 40,2%), из них у 21 больного (22,8%) в сочетании с признаками сдавления вентральных отделов спинного мозга. Поражение корешка С5 было отмечено у 7 (7,6%), С6 - в 22 случаях (23,9%) и С7 - у 8 больных (8,7%).

Среди пациентов с поясничным остеохондрозом рефлекторные болевые синдромы зафиксированы в 94 наблюдениях (18,6% от числа больных этой группы). Клиническими проявлениями заболевания были хроническая люмбалгия и люмбоишиалгия у 57 пациентов (11,3%), миосклеротомные боли в области грушевидной мышцы, мышц бедра и голени — в 37 случаях (7,3%). Корешковые компрессионные болевые синдромы были диагностированы у 411 больных (81,4%). Явления сдавления корешков спинномозговых нервов с выпадением их функций зафиксированы в 271 наблюдении. (55,6%), а признаки ирритации — у 140 пациентов (25,8%). Поражение корешка L4 определено у 2 больных (0,4%), нарушение функций корешка L5 установлено в 195 наблюдениях (38,6%), синдром поражения корешка S1 выявлен у 187 пациентов (37,1%). Множественное поражение корешков спинномозговых нервов было в 27 случаях (5,3%).

Для выбора патогенетически обоснованного метода хирургического вмешательства нам представлялось необходимым и целесообразным выделение клинических групп пациентов, в зависимости от характера патоморфологических изменений в МД на текущем этапе заболевания.

Однако, в полной мере осуществить поставленную задачу, основываясь на известных учениях о стадиях грыж МД (S.Friberg, 1941; J.Armstrong, 1958) или периодах остеохондроза позвоночника (А.И.Осна, 1975), не представлялось возможным, так как лишь у части больных течение патологического процесса соответствовало этим схемам.

В этой связи нами разработано новое представление о динамике патоморфологических и патогенетических ситуаций при остеохондрозе позвоночника (рис. 1). В нем учитывается возможность возникновения выпадения МД, выпячивания или простого разрыва фиброзного кольца (ФК) диска в зависимое —

Динамика патоморфологических и патогенетических ситуаций при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

Дистрофия МД

Локальны перегрузка ПДС

Выпячивание МД

Выпадение МД

Состояние нестабильности ПДС

(кратковременное, средней длительности, длительное)

Спондилоартрозы

Костно-хрящевые разрастания

рис.

Лигаментозы

Рубцово-спаечный процесс

1

ти от степени локальной перегрузки ПДС, и подчеркивается неизбежное формирование состояния нестабильности ПДС различной длительности, по мере разрешения каждой патогенетической ситуации. Мы, так же, как и Г.В.Павелеску (1989), считали, что нестабильность при остеохондрозе позвоночника не отдельный период или форма заболевания, а состояние двигательной функции определенного позвоночного сегмента на одном из этапов дистрофического процесса в нем.

На фоне иммобилизации ПДС вертебральными мышцами на регионарном и сегментарном уровнях, реализуются саногене — тические механизмы, способствующие уменьшению объема пролапса, снижению степени отека и набухания МД. При недоста — точной функции мышц и замедлении репаративных процессов в полости МД, нестабильность ПДС приобретает основное клиническое звучание, преобладающее над симптомами выпячивания или выпадения диска. При длительном существовании или частом рецидивировании состояния нестабильности ПДС, дистрофический процесс вторично поражает и другие элементы позвоночника (костный, суставной и связочный аппарат), что может обусловить алгические ощущения, не связанные с патологией МД.

Такое представление позволяло, в определенной степени, объединить взгляды нейрохирургов и ортопедов на причины возникновения хронических дискогенных болевых синдромов и выработать оптимальную тактику лечения.

На основании анализа неврологических проявлений заболевания, сопоставления их с результатами лучевых исследований и операционными находками, были выделены 3 основные клинические группы и 7 подгрупп, в зависимости от патомор — фологических изменений МД и обусловленной ими патогенетической ситуации (таблица 1.).

Среди больных с выпадением МД (I группа) выделены случаи полного (IA подгруппа) и частичного (1Б) пролапса, а при выпячивании диска (II группа), дифференцировали наблюдения с секвестрированной (НА) и эластичной (ПБ) протрузией МД.

У больных с состоянием нестабильности ПДС (III группа) мы устанавливали предшествовавшую патологию — выпадение МД

(IIIA 'подгруппа), протрузию диска (ШБ) или простой разрыв фиброзного кольца МД (IHB). В связи с тем, что рентгенологические признаки неустойчивого смещения позвонков лишь в небольшом проценте наблюдений подтверждали клинические проявления нестабильности (Г.С.Юмашев и соавт., 1984; Г.В.Паве — леску, 1989, и др.), решающее значение в диагностике придава — лось клиническим данным.

Таблица 1.

Распределение пациентов с хроническими дискогенньми болевыми синдромами шейного и поясничного осгеохюндэоза по клиническим группам

Клинические группы больных Под- ГРТПНЫ больиьк Количестяо больиьк с шейньм остеоюидроюм Копичестжо больиьк с поясничкьностеохондрозом

Всего в% Всего В%

Больные с поляШ1Ы11денмн МД IA 29 5,7

Больные с частичньм в ьла деяиен МД Б 9 9,8 106 21

Больные с сеисстрирояанньм яьпячтанием МД IIA 7 7,6 58 11,5

Больные с »ластчньм •ьпячюамисм МД IIB 17 18,5 62 12,3

Больнье с состоянием нестабильности ПДС после ■ ьпадепия МД IIIA 140 27,7

Больиьк с состоянием нестабильности ПДС после яьпячишаиия МД ШБ 31 33,7 37 7,3

Больные с состоянием нестабильности ПДС после простого разрьва фнброхного кольца МД HIB 28 30,4 73 14,5

ИТОГО 92 100 505 100

Пролапс МД (I группа) был установлен в 144 наблюдениях (24,1%), причем полное выпадение диска было в 4,9% случаев, частичное — у 19,3% пациентов.

Выпячивание МД (II группа) также констатировано у 144 больных (24,1%), из них секвестрированное — в 10,9%, а эластичное — в 13,2% случаев.

Состояние нестабильности ПДС (III группа) диагностировано в 309 наблюдениях (51,8%), в том числе после выпадения МД — в 23,5%, после протрузии МД— в 11,4%, и после простого

разрыва фиброзного кольца МД — в 16,9% случаев.

Учитывая недостаточную разработку вопросов клинической диагностики различных видов поражений МД, в каждой из подгрупп проведена статистическая отработка 19 диагностических признаков, являвшихся по литературным данным и собственным наблюдениям наиболее информативными для установления причин хронических дискогенных болевых синдромов.

С помощью метода неоднородного последовательного статистического анализа составлена диагностическая таблица № 1 (стр. 15), по которой, на основании клинических признаков, вероятный патоморфологический субстрат заболевания мог быть установлен уже при первичном осмотре больного.

Проверка эффективности таблицы на экзаменационной выборке пациентов подтвердила ее высокую диагностическую ценность и необходимость использования в практической работе для выбора патогенетического нейрохирургического лечения.

Всем больным проводили комплексную лучевую диагностику, включавшую обзорную и функциональную спондилогра — фию, обычную и функциональную дискографию, пневмомие — лографию, компьютерную томографию (таблица 2.).

Таблица 2.

Метода лучевой диагностики у пациентов с хроническими дискогенньми болевьми синдоомами шейного и поясничного остеохондроза

Методы лучевой диагностики Количество богемных

Обзорная спондилография 597

Функциональная спондилогра фия 355

Специальные рентгенологические проекции 51

Дискография 424

Функциональная д искография 45

Пневмомиелография 131

Компьютерная томография 23

Диагностическая таблица №1

ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКИХ ДИСКОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

Таблица №1 Таблица №2 Таблица Наэ Таблица мел

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Выцедим. межлоз-аоикоеоге диска {1ВД> Выпячивание мд Состоя Mt. иеотябилыюсти поэконочного Ааигкт.пьиого оапмггга (ПДС) Выпадение гид Выпячивании мд Состояние нестабильности ПДС

днагносш-ч*Ой*е баллы диагностически, баллы диагиостичесхив баллы полно« *аетич- ьов секж- -фиро-ванио. злас-ти-^ое лосле еьетаде- ния МД после ВЫЛЯЧИ вэния ЦД rvoen* разрыв! МД

1 е>оли корешкового характера ( иррадииру»ощие по дерматому) в первые 3 недели обострения заболевания 3 1 0 1 0 2 0 19 1В 0

2 Ьлиосклеротомные ооли {ки;ь],не соответствующие зонам дарматомов, ■ лереьк 3 недали обострения заболевания 0 3 6 0 8 0 5 0 1 16

3 Характер корешковых болай сохраняется 16 14 0 0 0 3 0

4 Характер корешковых болей изменяется 0 0 7 1 0 0 4 19 18 0

5 Корешковые боли возникаю! при ходьбе, движениях 6 3 0 0 1 0 0 16 18 0

6 корешковые Ьоли продолжаются я горизонтальном положении Вольного 17 10 0 0 1 1 0

7 M СЕ становятся более выраженными, чем корешковые О 1 8 0 5 2 0 20 19 0

6 Mes возникают при ходьба, движениях 0 8 11 0 1 Q 1 0 0 2

9 МСБ продолжаются в горизонтальном положении 0 5 в 0 2 0 4 1 3 0

10 Постоянная степень сколиозе 15 13 0 0 5 0 1

11 Степень сколиозе меняется в зависимости от лологаннл больного 0 3 3 0 6 0 1 6 6 0

12 Постоянная степень кифозе 13 24 0 1 0 16 0

13 Симптом Лесега до 43' 3 3 0 0 2 1 0 2 2 0

14 Симптом Лзсега от 4&*до £tû* 0 0 1 1 0 0 1 3 0 0

15 Отсутствие симптомов рэстлженыя мьялц 2 0 26 10 0 0 14 21

16 1#имлтомы выпадания функции корешков спинномозговых нереоа 4 2 0 1 0 1 0 13 S 0

17 Симптомы раздражения корешков 0 Û 4 0 9 0 1 2 4 0

18 Грубое порежение более 2 корешков, ка^до-слцдром 35 3 0 13 0 0 0

19 Отсутствие неврологических расстройств 0 7 21 0 7 32

Константа 0 0 3 0 6 0 0 3 1 0

ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДАННЫХ ТАБЛИЦ.

1. В таблице №1 суммируйте по столбцам Баллы ■ тех строках» которые соответствуют клиническим проявлениям заболевания. Вероятнее диагеоэ с наибольшей суммой баллов.

2. Для уточнения выбранного диггиом испоямуйтв одну и* остальных таблиц { N>2, Не) или Ни), суммируя баллы по тем же строкам, как и в табл.1.

Если по признакам патологического процесса получатся одинаковые суммы или суммы, отличающиеся менее, чем на I балла, диагноз считать неопределенным. При разниц* ог 4 до 12 баллов вероятность правильного дкагиога 72>МК, от 13 до 19 баллов и болм.

Для более точного сопоставления результатов дискографи — ческого исследования с клиническими данными в классификацию поражений МД по А.И.Осне, были внесены дополнения. В случаях выраженных дегенеративных изменений МД выделены два вида поражений дисков, характерных для эластичной и секвестрированной протрузии, а при разрывах МД уточнены три варианта патоморфологических субстратов — без пролапса диска, с частичным или полным его выпадением.

С целью дифференциальной диагностики протрузии и пролапса МД нами разработана и применена у 45 больных функциональная дискография, проводимая на фоне вытяжения исследуемого отдела позвоночника (заявка на изобретение № 95108456, положительное решение от 20-12.96 г.).

Учитывались основные механизмы тракционного действия — увеличение расстояния между позвонками и "вталкивание" фрагментов пульпозного ядра к центру диска на фоне снижения внутридискового давления, что могло происходить только в случаях целости или незначительных разрывов фиброзного кольца и задней продольной связки.

Сравнение дискограмм в боковой проекции, произведенных перед тракцией и во время растяжения исследуемого отдела позвоночника при одинаковом фокусном расстоянии рентгеновской трубки, позволяло оценивать динамику дискографической картины и дифференцировать выпячивания МД с частичным его выпадением. При этом сохранялись все преимущества прямого пункционного изучения пораженного МД: определение его емкости, воспроизведение типичного для пациента болевого синдрома, визуальная оценка патоморфологического субстрата, обусловившего болевой синдром.

Использованные методы позволили решить следующие важные диагностические вопросы.

1. Выявить локализацию и характер изменений в костных структурах позвоночника (у 98,5% пациентов) и сопутствующие врожденные аномалии позвоночника (у 18,1% больных).

2. Определить уровень, распространенность и характер поражения межпозвонковых дисков (во всех наблюдениях).

3. Подтвердить роль одного (у 63,1% пациентов) или несколь —

ких пораженных МД (в 36,9% наблюдений) в генезе болевых синдромов.

4. Установить локализацию сдавления нервных образований позвоночного канала (в 48,2% случаев) или отсутствие компрессирующего фактора (у 51,8% больных).

5. Провести дифференциальную диагностику протрузий ( у 24,1% пациентов) и пролапсов МД (также в 24,1% случаев).

6. Выявить наличие рубцово—спаечного процесса в позвоночном канале (у 24,4% больных).

7. Оценить динамику изменений позвоночных двигательных сегментов пораженного отдела позвоночника после нейрохирургических вмешательств (во всех наблюдениях).

Большое значение для диагностики причин хронических дис — когенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза имела иммунологическая реакция торможения миграции лейкоцитов в среде антигенов тканей МД, проведенная у 38 больных. При сопоставлении ее результатов с данными клинико — рентгенологического обследования установлено ста — тистически достоверное снижение индекса реакции в группах больных с состоянием нестабильности ПДС (р < 0,001) и эластичным выпячиванием МД (р < 0,01).

Учет этих показателей давал возможность использовать материалы иммунологического исследования для уточнения генеза заболевания.

Перечисленные методы диагностики позволили объективно установить причину хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза, уточнить распространенность и характер поражений межпозвонковых дисков, степень их участия в патогенезе неврологических проявлений, определить показания к различным видам нейрохирургических вмешательств, оценить динамику течения заболевания в процессе лечения.

При нейрохирургическом лечении хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза необходимо было решить следующие задачи:

1. Ликвидировать раздражение или сдавление нервных образований позвоночного канала.

2. Стабилизировать, при необходимости, пораженный двигательный сегмент позвоночника.

Для выполнения. поставленных задач в 180 наблюдениях (30,1%) использовались пункционные вмешательства, у 274 пациентов (45,9%) — передние декомпрессирующе — стабилизирующие операции, в 143 случаях (24%) — задние декомпресси — рующие и декомпрессирующе —стабилизирующие операции.

Были разработаны и усовершенствованы следующие методы пункционных вмешательств.

1. Полученные в эксперименте результаты послужили основанием для создания нового способа лечения (а.с. № 1827204, 1992), при котором производилась клеевая пластика и стабилизация МД на фоне тракции пораженного отдела позвоночника.

2. С целью повышения эффективности воздействия на окончания синувертебрального нерва в периферических отделах фиброзного кольца МД и задней продольной связке, нами был разработан метод функциональной дерецепции МД (заявка на изобретение № 96110752, положительное решение от 20.12.96 г.). Лечение при этом также осуществлялось во время вытяжения позвоночника, что давало возможность вводимому в полость МД спиртовому раствору беспрепятственно распространяться по расширенным трещинам и разрывам фиброзного кольца, достигать нервных рецепторов и оказывать на них более полное разрушающее воздействие.

3. Модификация методики А.И.Осны (1975) при проведении дерецепции МД заключалась в дробном введении в полость диска малых доз (0,1 — 0,2 мл) 96° спирта с большими интервалами между инъекциями. Это позволяло избегать попадания спирта за пределы МД и контролировать постепенное наступление де — струкции нервных окончаний, прекращая процедуру сразу после ликвидации болевого синдрома.

Передние декомпрессирующе —стабилизирующие операции на шейном и поясничном отделах позвоночника выполнялись согласно основным техническим и методическим приемам, описанным В.Д.Чаклиным (1931), А.И.Осной (1964), R.Cloward (1958), А.А.Луциком (1979) и другими.

Нами, совместно с группой врачей и инженеров, проведено

усовершенствование хирургического инструментария для переднего межтелового спондилодеза. Оно состояло в создании и использовании подрезных трепанов для послойного удаления остатков МД и тел смежных позвонков при подходе к позвоночному каналу, а также изготовлении набора цилиндрических титановых имплантатов с внешней резьбой, идея применения которых была разработана ранее В.А.Бутаковым и соавт.(1980). Это дало возможность модифицировать технику дискэктомии и первично стабилизирующего переднего межтелового спондилодеза, обеспечивая декомпрессию нервно —сосудистых образований позвоночного канала за счет радикального удаления МД и задних отделов тел позвонков. Последующее ввинчивание в сформированный паз титанового имплантата с внешней резьбой, на фоне искусственного расширения межпозвонкового промежутка, позволяло надежно фиксировать ПДС и сохранять достигнутое положение на период формирования анкилоза.

Задние декомпрессирующие и декомпрессирующе —стабилизирующие операции с применением щадящих доступов в позвоночный канал и микрохирургической техники проводились по методикам, изложенным в работах I.Ovens et al. (1945), I.Jaslow (1946), В.А.Шустина и соавт. (1985) и других. Межтеловой спон — дилодез осуществлялся аутотрансплантатом, взятым из остистого отростка позвонка.

Соотношение клинических групп пациентов и примененных видов нейрохирургического лечения представлены в таблицах 3 и 4.

В I группе больных (с выпадениями МД) мы, как и большинство исследователей, считали целесообразным применение на шейном уровне передних декомпрессирующе —стабилизирующих вмешательств, а при поясничном остеохондрозе — задних доступов в позвоночный канал.

Передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез проведены 9 пациентам с шейным остеохондрозом в случаях сочетания корешковых болевых синдромов и спинальных нарушений, обусловленных частичным выпадением диска.

У больных I (135 наблюдений) и ПА групп (8 случаев) с по —

Таблица 3,

Соотношение клинических групп пациентов и видов нейрохирургического лечения хронических дискогенных болевых синдромов шейного остеохондроза

Виды нейрохирургического лечения

Передние деком-

ГРУППЫ Всего Дерецепция МД Функциональ- Клеевая пластика прессируюце-ста-

БОЛЬНЫХ боль- ная дерецепция и стабилизация билюирусщие

ных МД операции

Всего в% Всего в* Всего В'/. Всего в%

Больные с частичным 9 9 9,8

выпадением МД

Больные с

секвестрированным выпячиванием МД 7 7 7,6

Бальные с эластичным выпячиваниемМД 17 3 3,3 11 11,9 3 3,3

Больные с состоянием нестабильности ПДС после выпячивания МД 31 20 21,7 1 1,1 6 6,5 4 4,4

Больные с состоянием нестабильности ПДС после простого разрыва фиброзного кольцаВД со оч 25 27,1 2 2,2 1 1,1

ВСЕГО 92 48 52,1 12 13 11 12 21 229

ясничным остеохондрозом необходимость задних декомпрессирующих и декомпрессирующе —стабилизирующих операций определялась стойкими компрессионными корешковыми болевыми синдромами, резистентными к проводимой более 4 месяцев консервативной терапии.

Таблица 4.

Соотношение клинических групп пациентов и видов нейрохирургического лечения хронических дискогенных болевых синдромов поясничного остеохондроза

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Всего бальных Виды нейрохирургического лечения

Дерецелция МД Функциональная дерецелция МД Клеевая пластика и стабилизация МД Передние деком-прессирующе-ста-билизирующие операции Задние декомпрессирую ш,ие операции Задние деком-прессирующе-ста-билизирующие операции

Всего вч Всего в% Всего в % Всего В% Всего в% Всего в %

Больные с полным выпадением МД 29 15 2,9 14 2,8

Больные о частичным выпадением МД 106 32 6,3 74 14,7

Больные с секвестрированным выпячиванием МД 58 8 1,6 7 1,4 1 0,2 34 6,7 3 0,6 5 1

Больные с эластичным выпячиванием МД 62. 38 7,5 3 0,6 3 0,6 18 3,6

Больные с состоянием нестабильности ПДС после выпадения МД 140 56 11,1 1 0,2 2 0,4 81 16

Больные с состоянием нестабильности ПДС после выпячивания МД 37 16 3,2 1 0,2 20 3,9

Больные с состоянием нестабильности ПДС после простого разрыва фиброзного кольца МД 73 42 8,3 1 0,2 0,2 29 5,7

ВСЕГО 505 160 31,7 13 2,6 6 V 182 35,9 50 9,8 93 18,5

У 50 пациентов в случаях резкого уменьшения высоты МД после выпадения диска применялась только микрохирургическая декомпрессия.

В 93 наблюдениях дополнительно осуществлен задний меж — теловой спондилодез, ввиду опасности послеоперационной нестабильности позвоночника у пациентов с ослабленным мышечным корсетом и избыточным весом.

Для уточнения показаний к патогенетическому нейрохирургическому лечению больных II и III групп (с выпячиваниями МДи состоянием нестабильности ПДС), нами был проведен статистический анализ клинических признаков и установлено достоверное преобладание частоты И диагностических критериев, встречавшихся при благоприятном исходе пункционных или передних декомпрессирующе —стабилизирующих операций в указанных группах пациентов.

Это дало возможность с помощью метода неоднородного последовательного статистического анализа создать диагностическую таблицу №2, облегчавшую выбор оптимального метода нейро— хирургического вмешательства.

Во II и III группах больных с шейным остеохондрозом передние декомпрессирующе—стабилизирующие операции были применены в случаях секвестрированных выпячиваний дисков (у 7 пациентов), либо состояния нестабильности ПДС после выпячивания МД ( у 4 больных), ввиду одновременного поражения корешка и вентральных отделов спинного мозга.

Этот же вид хирургического пособия был использован после безуспешного пункционного лечения рефлекторных болевых синдромов у пациента IIIB подгруппы (в одном наблюдении).

Расширение объема операции путем проведения дискэкто — мии и межтелового спондилодеза на смежных уровнях произведено у 17 больных на основании выявления протрузий дисков или краевых костных разрастаний тел позвонков в соседних ПДС.

Пункционные вмешательства при шейном остеохондрозе предпринимались у 71 больного в случаях рефлекторных и компрессионных корешковых болевых синдромов, вызванных эластичными протрузиями МД и состоянием нестабильности ПДС после выпячивания или простого разрыва фиброзного кольца

диска.

Дерецепция МД произведена 48 больным (52,2% от числа больных с шейным остеохондрозом), у которых по результатам дискографии на уровне пораженного (по клиническим данным) диска выявлялась внутридисковая дистрофия или разрыв фиброзного кольца, а в смежном МД — дистрофические изменения.

Функциональная дерецепция МД применена 12 пациентам (13%) с корешковыми компрессионными болевыми синдромами, при дискографии у которых отмечалось эластичное выпячивание диска.

Клеевая пластика и стабилизация МД осуществлена И больным (12%), у которых в двух смежных дисках выявлялся разрыв фиброзного кольца и которые по роду своей деятельности подвергались тяжелым физическим нагрузкам.

438 больным II и III групп с хроническими дискогенными болевыми синдромами поясничного остеохондроза в качестве первого этапа нейрохирургического лечения были проведены пунк — ционные вмешательства. Они оказались эффективными у 180 пациентов (41,1% от числа получивших пункционное лечение).

Анализ наших наблюдений позволил уточнить следующие показания к этому виду нейрохирургических вмешательств:

а) рефлекторные болевые синдромы, обусловленные состоянием нестабильности ПДС после пролапса, протрузии или разрыва фиброзного кольца МД;

б) компрессионные корешковые болевые синдромы, вызванные секвестрированными и эластичными выпячиваниями МД.

Дерецепция МД, как окончательный вид нейрохирургического лечения, применена 160 пациентам (31,7% от числа больных с поясничным остеохондрозом), при дискографическом исследовании у которых установлена внутридисковая дистрофия или разрыв фиброзного кольца на уровне пораженного (по кли — ническим данным) МД, а в смежном диске — дистрофические изменения.

Функциональная дерецепция МД осуществлена 13 больным (2,6%) с компрессионными корешковыми болевыми синдромами, обусловленными выпячиваниями МД, при выявлении во время дискографии в соседних дисках разрыва фиброзного

кольца или внутридисковой дистрофии.

Указанные методы лечения применялись больным, общая длительность нетрудоспособности у которых была менее 6 месяцев, а трудовая деятельность не была связана с нагрузками на поясничный отдел позвоночника.

Клеевая пластика и стабилизация МД произведена 7 пациентам (1,4%), у которых по результатам дискографии определялся разрыв фиброзного кольца или эластичная протрузия диска, а на уровне смежного МД также отмечался разрыв фиброз — ного кольца и воспроизводился типичный болевой синдром при инъекции контрастного вещества.

Показания к передним декомпрессирующе —стабилизирующим операциям при поясничном остеохондрозе в наших наблюдениях устанавливались:

— в случаях неэффективности пункционного лечения компрессионных корешковых болевых синдромов, обусловленными секвестрированными или эластичными протрузиями МД, либо состоянием нестабильности ПДС после выпадения или выпячивания диска (у 135 больных — 26,7%);

— при рефлекторных болевых синдромах, вследствие состояния нестабильности ПДС (у 47 пациентов — 9,3%).

Расширение объема хирургического вмешательства путем проведения дискэктомии и межтелового спондилодеза на смежных уровнях осуществлено в 121 наблюдении (24%). Показанием к этому служило выявление по данным лучевой диагностики выпячиваний соседних МД, а также установление в них разрыва фиброзного кольца с воспроизведением типичного болевого синдрома во время дискографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного нами исследования позволяют сформулировать основные представления о патогенетических ситуациях, являющихся причинами хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза.

Локальная перегрузка ПДС (как наиболее реальный фактор, вызывающий проявление или обострение заболевания на фоне внутридисковой дистрофии) может обусловить 3 различные па —

томорфологические и патогенетические ситуации.

1. Разрывы фиброзного кольца МД с немедленным возникновением состояния нестабильности ПДС.

2. Выпячивание МД (эластичную или секвестрированную протрузию).

3. Выпадение диска (частичное или полное).

Вид возникшего патоморфологического субстрата во многом зависит от величины локальной перегрузки и степени предшествующего дистрофического поражения диска.

По мере разрешения каждой патогенетической ситуации формируется более или менее длительное состояние нестабильности ПДС. Клинические проявления этого состояния при поясничном остеохондрозе (Г.С.Юмашев и соавт., 1972; Н.И.— Хвисюк, 1976, и др.) во многом дублируют симптоматику рези — дуального периода грыжи диска , изложенную в работах Б.Л.Дубнова (1967), Я.К.Асса (1971), М.Д.Благодатского и соавт. (1987), J.Armstrong (1958) и др. Вероятно поэтому, представление о "грыже диска", как главной причине хронического болевого синдрома, не всегда подтверждается во время хирургических вмешательств (от 20,5 до 56 % наблюдений по данным литературы).

Все изложенное выше послужило основанием для разделения пациентов с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза по клинико — рентгенологическим данным на 3 группы и 7 подгрупп, в зави -симости от патоморфологических изменений МД и обусловленной ими патогенетической ситуации. Нами, так же, как и Б.Л.Дубновым (1967), А.А.Луциком (1994), среди больных с выпадением МД (I группа) выделены случаи полного (1А подгруппа) и частичного (1Б) пролапса, а при выпячивании диска (II группа), мы дифференцировали наблюдения с секвестрированной (ПА) и эластичной (ПБ) протрузией МД.

В отличие от Н.И.Хвисюка (1976), Г.В.Павелеску (1989), у больных с состоянием нестабильности ПДС (III группа) мы устанавливали предшествовавшую патологию — выпадение МД (ША подгруппа), протрузию диска (ШБ) или простой разрыв фиброзного кольца (IIIB).

Наиболее частой причиной хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза по нашим данным являлось состояние нестабильности ПДС.. Полученные результаты коррелируют с выводами других исследователей (Я.Л.Цивьян, 1975; Н.И.Хвисюк, 1976; Г.В.Павелеску, 1989, и др.).

Диагностика соответствующих патоморфологических измененений МД по неврологическим синдромам, представленным рядом авторов (О.Г.Коган и соавт., 1983; Я.Ю.Попелянский, 1989; В.П.Веселовский и соавт., 1990, и др.), была затруднена. Поэтому разработана диагностическая таблица №1, с помощью которой вероятная причина заболевания могла быть установлена по клиническим признакам уже при первичном осмотре больного в амбулаторных и стационарных условиях.

Нами, так же как и другими исследователями (А.И.Осна, 1979; М.ЬеопагсП е1 а!., 1991; З.Маевачлга е1 а1., 1992; М.Ытотуа е1 а1., 1992, и др.) подтверждена ведущая роль дискографии в распознавании патологии МД при остеохондрозе позвоночника. Установлена высокая информативность предложенной функциональной дискографии. Совпадение результатов обследования с клиническим заключением отмечено в 86,4% случаев, что согласуется с материалом других авторов (Б.СгаЬЬ е1 а1., 1987; Н.УапЬага^а е1а1., 1987). При спорных оценках приоритет отдавался данным клиники, так как в ряде случаев происходило недостаточное заполнение контрастным веществом полости МД из —за болевой реакции пациента.

Прямое подтверждение заинтересованности одного МД в генезе болей получено при их клиническом воспроизведении у 93,2% больных. Аналогичные цифры приводят Т.Вегпагс! (1990); С.Мопе1а е1 а1. (1994). В 36,9% наблюдений причиной алгичес — ких синдромов являлось поражение двух МД, , хотя патологические изменения в смежных дисках были обнаружены у 90,8% пациентов.

Была выявлена определенная связь иммуннологической реакции торможения миграции лейкоцитов в среде антигенов тканей МД с патоморфологическими изменениями в последних и

клиническими проявлениями заболевания, что коррелировало с данными Б.В. Дривотинова и соавт. (1978), Ю.П. Делевского и соавт. (1980), И.П.Антонова и соавт. (1982).

Применение рутинных и разработанных нами методов клинической, рентгенологической и иммунологической предоперационной диагностики давало возможность, в первую очередь, установить — ограничивается ли поражение МД пределами фиброзного кольца или имеется выпадение диска в позвоночный канал. На основании полученных данных определялись показания к патогенетическим нейрохирургическим вмешательствам.

Сведения о ближайших результатах нейрохирургического лечения представлены в таблице 5.

Пункционное лечение больных II группы позволило добиться практического выздоровления и восстановления трудоспособности у 82,3% пациентов с эластичной протрузией диска на шей — ном уровне и 66,1% больных этой же подгруппы при поясничном остеохондрозе . Среди пациентов ПА подгруппы (с секвестрированным выпячиванием МД) отличный исход сразу после вмешательства на поясничных МД отмечен в 24,1% случаев.

Результаты, полученные нами при пункционном лечении дискогенных болевых синдромов шейного остеохондроза, в основном, совпадали с материалами других исследователей (А.П. — Долгун, 1973; А.А.Луцик, 1975; В.А.Овсянников, 1982), но аналогичных литературных данных по вмешательствам на поясничном уровне, в случаях секвестрированной протрузии МД, мы не нашли.

При анализе исходов отдельных видов пункционных вмешательств установлено относительное преимущество предложенной нами функциональной дерецепции МД, после применения которой на шейном уровне во всех наблюдениях удалось ликвидировать компрессионные корешковые болевые синдро — мы, и статистически достоверно (р < 0,001) сократить сроки стационарного лечения больных, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, которым была проведена обыч — ная дерецепция МД.

Таблица 5.

Ближайшие результаты нейрохирургического лечения хронических дискогеннык

болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза

Уровень вмешательств! ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Всего боль- Практическое шэдоровление Упучш ение Осложнения

Воспалительные Прочив

ных Всего В* Всего В% Всего В«го В У,

На Больные с частичный выпадением МД 9 9 100

шейном отделе л озло- ночнм» Больны« с секвестрированным выпячивание* МД 7 7 100

Больные с шстнчкы» выпячиванием МД 17 14 82,3 3 17,7

Больные с состоянии нестабильности ГЩС после вылечивания МД 31 21 67,7 10 32,3 1 3,2

Больные с состоянием Нестабильности ПДС после Простого разрыва фиброзного кольца МД 28 25 89,3 3 Ю.7 1 3,6

Н> поле- ничнои отделе пиво ночника Больные с полнык выпадение» МД 29 29 100

Больше с частичным выпадением МД 106 106 90,1 4 3,4 2 1,7

больны«с секвестрированным ВЫ.1Я шшш МД 58 14 24,1 44 75,9 2 3,4

Больные с) ластичным выпячиванием ИД 62 41 66,1 21 33,9 1 1,6 1 1,6

больные с состоянием нестабильности ПДС после выпадения МД 140 57 44,9 83 65,4 5 3,9 5 3,9

Бальные с состоянием нестабильности ПДС после выпячивания МД 37 17 45,9 20 54,1 1 2,7 2 5,4

Больные с состоянием нестабильности ПДС после простого разрыва фиброзного кольца МД 73 43 58,9 30 41,1 1 1,4 5 6.8

ИТОГО 597 232 38,9 365 61,1 14 2,3 17 2,8

В результате пункционного лечения пациентов наиболее многочисленной Ш группы полное прекращение болей достигнуто у 89,3% больных с состоянием нестабильности ПДС после простого разрыва фиброзного кольца МД на шейном уровне и у 58,9% пациентов этой же подгруппы при поясничном остеохондрозе.

Восстановление трудоспособности в первые 3 месяца после вмешательства констатировано у 19 из 23 пациентов с шейным остеохондрозом и в 44 из 45 наблюдений — при патологии на поясничном уровне. В результате открытого хирургического пособия в ближайшем послеоперационном периоде во всех наблюдениях устранены компрессионные корешковые болевые синдромы и в 99, 4% случаев достигнута надежная фиксация оперированного отдела позвоночника.

Оценка отдаленных результатов нейрохирургических вмешательств проведена у больных со сроком наблюдения свыше 1 года. Контрольные осмотры проводились путем периодического клинического и рентгенологического обследования пациентов, а для жителей других регионов Дальнего Востока был использован метод анкетирования.

В общей сложности, сведения об отдаленных исходах нейрохирургического лечения получены о 263 больных. В срок от 1 до 3 лет после вмешательства обследовано 62 пациента (23,6%), от 3 до 5 лет - 118 (44,9%), от 6 до 10 лет - 83 (31,5%).

При оценке результатов операций мы учитывали следующие показатели.

1. Наличие и характер болевого синдрома (корешковый, ми — осклеротомный).

2. Нарушение движений в оперированном отделе позвоночника.

3. Наличие неврологических расстройств

4. Сроки восстановления трудоспособности после операции.

5. Возможность выполнения прежней работы на производстве и в быту, либо необходимость ее облегчения.

6. Рентгенологические признаки фиброзного или костного сращения на уровне хирургического вмешательства.

7. Появление новых дискогенных корешковых болевых синдромов.

По совокупности указанных признаков выделены 4 группы отдаленных исходов нейрохирургического лечения.

1. Практическое выздоровление (отличный исход). Сюда отнесены пациенты, у которых дискогенный болевой синдром прошел полностью, либо остались незначительные миосклеротом — ные боли, возникающие изредка при тяжелых физических нагрузках. Движения в оперированном отделе позвоночника практически не ограничены, неврологические нарушения отсутствуют или незначительны. Больные выполняют прежнюю или облегченную работу на производстве и в быту. По рентгенологи— ческим данным: нестабильного смещения позвонков на уровне оперированного ПДС не выявляется.

2. Улучшение (хороший исход). В эту группу вошли больные, которые отмечают появление болей миосклеротомного характера при наклонах, ходьбе, из—за чего объем движений в позвоночнике уменьшен. Сохраняющиеся двигательные и чувствительные расстройства не ограничивают трудоспособность. Пациенты выполняют легкую работу на производстве и в быту. На функциональных спондилограммах: признаков нестабильного смещения на уровне пораженного ПДС не определяется.

3. Отсутствие эффекта после операции. Пациенты констатируют постоянные, выраженные миосклеротомные боли, ограничивающие их бытовую деятельность и передвижения. Неврологические нарушения не регрессируют. Больные нетрудоспособны и находятся на инвалидности. Рентгенологически: может определяться нестабильное смещение позвонков на уровне оперированного или смежного ПДС.

4. Рецидив заболевания или появление новых дискогенных болевых синдромов. У больных возобновляются дискогенные корешковые боли прежнего характера, либо возникают новые, связанные с патологией соседних МД. Они временно или стойко утрачивают трудоспособность и нуждаются в повторном нейрохирургическом обследовании и лечении.

Результаты нейрохирургического лечения пациентов с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и по —

7*6лица 6.

Отдаленные результаты нейрохирургического лечения хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза

Уровень вмешательства ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Всего обследовано практическое кььдорояление Улучшение Отсутствие еффегга |кнеалцдностк) РМнцивили появление новых болешх сшдрвиое

Всего в% Всего В •/. Всего В У. Всего В У.

На шейном отдал« позвоночника Больные с частичным выпадением МД 6 1 16,7 3 Б0 2 33,3

Больные с секвестрированным •ыпячлпанкеи МД 5 2 40 3 60

Больные с эластичным выпячиванием МД 7 7 100

Больные с состоянием нестабильности ГЩС после выпячивания МД 15 9 60 3 20 2 13,3 1 6,7

Больные с состоянием нестабильности ПДС после простота рирыи фиброзного сольца МД 12 5 41,7 4 33,3 2 16,7 1 8,3

На поясничном отделе позвоночника Больны« с полным выпадением ВД 15 6 40 7 46,7 2 13,3

Больньн с частичным выпадением МД 43 31 72,1 9 20 2 4,7 1 2,3

Больны» с с«кв«стрнрованныц выпячиваиивм МД 25 23 92 1 4 1 4

Бальные с »ластичным ■ыпячиванием МД 21 18 76,2 1 4,7 1 4,7 3 14,4

Больные с состоянием нестабильности ПДС посла выпадание МД 60 45 75 ■ 4 6,7 7 11,7 4 6,6

Больные с состоянием нестабильности ПДС после выпячивания МД 15 12 во 2 13,3 1 6.7

Больны* с состоянием нестабильности ПДС поел* простого разрыва фиброзного (ОЯЬЦа МД 39 24 66,5 10 25,6 4 10,3 1 2,6

ИТОГО 263 181 68,В 47 17,9 23 8,7 12 4,6

ясничного остеохондроза в отдаленном периоде представлены в таблице 6.

Среди пациентов I группы после операций на шейном уровне отличный и хороший исходы зафиксированы только у 66,7% больных, что объясняется одновременным вовлечением в патологический процесс корешков и вентральных отделов спин — ного мозга, с развитием миелопатии. Наши наблюдения совпадают с выводами других исследователей (В.В.Михеев и соавт. 1972; А.А.Луцик, 1984; Г.С.Юмашев и соавт. 1984).

После удаления пролапсов поясничных МД практическое выздоровление и улучшение отмечено у 91,4% больных, отсутствие эффекта — у 6,9%, в основном, за счет грубых неврологических расстройств после полного выпадения МД, и рецидив заболевания — в 1,7% случаев. Если показатели положительных результатов операций коррелируют с данными большинства авторов, то относительное число рецидивов заболевания значительно ниже, по сравнению с материалами других исследова — телей (Э.Пастор и соавт., 1960; А.И.Ткач, 1972; М.Д.Благодат — ский и соавт., 1987; R.Hoffman et al., 1993). Мы объясняем это более точной^предоперационной диагностикой, позволявшей осуществлять хирургическое пособие только в случаях подтвержденного пролапса, а не выпячивания МД, что давало определенную уверенность в отсутствии невыпавших секвестров в полости МД. И, наконец, этому способствовало частое применение на заключительном этапе операции межтелового спон — дилодеза, во время которого тщательно удалялись гиалиновые пластинки и остатки тканей диска.

У пациентов II группы длительность реабилитационного периода после передних декомпрессирующе —стабилизирующих операций удалось значительно сократить. Дискэктомия и стабилизация ПДС шейного отдела позвоночника дала возможность вернуться к профессиональной деятельности в первые 5 месяцев после хирургического пособия 3 из 4 оперированных, а при вмешательствах на поясничном уровне это зафиксировано в 40% наблюдений.

Среди больных III группы после операций на шейном отделе позвоночника 75% пациентов вернулись в течение первых 5

месяцев послеоперационного периода к профессиональной деятельности, а после вмешательства на поясничном отделе это зафиксировано в 35, 5% наблюдений.

Указанные сроки восстановления трудоспособности намного короче, по сравнению сданными других хирургов, которые после аналогичных вмешательств определяли длительную (не менее года) нетрудоспособность больных (А.И.Осна, 1965; Н.И.Хви — сюк, 1976; Г.С.Юмашев и соавт., 1984; Ю.Е.Капанадзе, 1987; А..Т.— Лабаш, 1992). Это объясняется усовершенствованием техники первично стабилизирующего межтелового спондилодеза. Применявшиеся нами цилиндрические аутотрансплантаты и винтовые титановые имплантаты имели большую площадь соприкосновения стелами смежных позвонков, хорошо адаптировались к форме паза и надежно фиксировали ПДС, что позволяло осуществлять раннюю активизацию больных. Кроме того, стабилизация позвоночника с помощью имплантатов не требовала . ограничений вертикальной нагрузки на оперированной ПДС, которая обязательна в период перестройки костного аутотранс — плантата.

При статистической обработке данных отмечено достоверное (р < 0,01) преобладание коротких сроков реабилитационного периода (3 — 5 месяцев) среди пациентов, которым меж — теловой спондилодез осуществлялся титановыми имплантатами.

Лучшие отдаленные результаты отмечены у пациентов с протрузиями диска и состоянием нестабильности ПДС после выпячивания МД (в 95% — практическое выздоровление). Не установлено достоверного различия в исходах хирургического по — собия в зависимости от протяженности спондилодеза.

Предпринятое с целью оценки межтелового спондилодеза компьютерно —томографическое исследование 19 оперированных ПДС у 10 больных II и Ш групп позволило установить, что стабилизации позвоночника обеспечивается формированием костной ткани в передних отделах и хрящевой — в средних и задних отделах межпозвонкового промежутка.

В то же время, после передних декомпрессирующе —стабилизирующих операций констатированы миосклеротомные боли постоянного (в 24,4% наблюдений) или динамического (у 61%

пациентов) характера, чаще наблюдавшиеся в группах больных о состоянием нестабильности ПДС после разрыва фиброзного кольца МД и после выпадения диска. Аналогичные примеры содержатся в работах А.И.Осны (1965), Н.И.Хвисюка (1976), А.П.— Продана и соавт. (1985), Т.Таи1ог (1970), Я^а^ег е(: а1. (1972), С.СгеепоидЬ е1 а1. (1994). Причиной болей в ближайшем послеоперационном периоде мы считали усугубление состояния нестабильности ПДС, подвергнутых хирургической агрессии.

При анализе нежелательных последствий хирургических вмешательств, осложнения воспалительного характера отмечены у 14 больных (2,3%), а прочие виды осложнений — у 17 пациентов (2,8%). К последним отнесены случаи возникновения менингизма после дискографии и дерецепции (11), повреждения левой подвздошной вены во время операции (1), послеоперационного пареза кишечника (3), пневмонии и миокардита (1), травматизации корешка спинномозгового нерва (1).

Пункционные вмешательства осложнились дисцитом в 4 наблюдениях, у 10 больных зафиксировано нагноение послеоперационной раны. Во всех случаях патологические процессы были купированы. На возможность развития перечисленных неблагоприятных последствий после пункций МД указывали Г.С.Ю — машев и соавт. (1984); Я.РаБег е1а1. (1987). Присоединение гнойной инфекции после открытых оперативных вмешательств по поводу остеохондроза позвоночника, отмечалось и другими исследователями (В.А.Шустин, 1966; Я.К.Асс, 1971; Г.С.Юмашев и соавт., 1984; Н.НиЬуе1 е1а!., 1992). Также по литературным данным высок процент осложнений (от 15 до 29%) невоспалитель — ного характера (Г.С.Юмашев и соавт., 1984; А.Г.Лабаш, 1992, Н.НиЬуе1 е1 а1., 1992; Я.Оеуо е1 а1., 1992). Нам удалось избежать таких видов технических неудач, как смещение трансплантата, диффузное спонгиозное кровотечение, на частоту которых указывал Г.С.Юмашев и соавт., (1984), во многом благодаря усовершенствованию методики операций. Также значительно ниже была частота неблагоприятных последствий неинфекционного характера, за счет использования щадящих операционных доступов и микрохирургической техники при задних декомпрес— сирующих и декомпрессирующе —стабилизирующих операци —

ях, ранней активизации больных после дискэктомий передним доступом.

Особо следует отметить относительно низкий процент рецидивов или появления новых дискогенных болевых синдромов после нейрохирургических вмешательств — у 12 больных (4,6%), из них у 11 — после пункционного лечения. После задних декомпрессирующих операций это встретилось только в 1 наблюдении (0,6%). Другими исследователями указывалось от 3,1% до 10% рецидивирования корешковой боли (Э.И.Раудам, 1962; М.Д.Благодатский и соавт., 1987; Н.ТБиЩ е1 а1., 1992; ХРапсйпо е1 а!.. 1993; Я.НоГГшап е1 а1., 1993; 1994). Мы обьясняем

наши результаты тем, что предложенные методы диагностики и лечения позволили в дооперационном периоде выявить все пораженые МД, при необходимости расширить обьем хирургического вмешательства, а во время операции осуществить радикальное удаление патологического очага, что, в большинстве наблюдений, исключало возможность возникновения грыжи на уровне оперированного или соседнего диска.

Оценивая отдаленные результаты нейрохирургического лечения больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза по совокупности показателей, следует подчеркнуть высокую частоту восстановления профессиональной трудоспособности на прежней работе с полными (у 68,8% больных) или ограниченными (в 17,9% наблюдений) физическими нагрузками. В опубликованных ранее материалах С.ШаёеП е1 а1. (1988), С.РгапсПп е1 а1. (1994), С-СгеепоидЬ е! а1., 1994) сообщалось о возможности трудовой деятельности после операций только в 40 — 42% случаев, а болевой синдром сохранялся, не менее," чем у 20% оперированных (Г.С.Юмашев и соавт., 1984; А.И.Продан и соавт., 1985; А.Т.Ла — баш, 1992).

Обобщенные отдаленные результаты нейрохирургического лечения больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза являются следующими.

Практическое выздоровление и улучшение констатировано

у 86,7% пациентов, отсутствие эффекта и инвалидизация больных — в 8,7% случаев. Рецидив или появление новых диско — генных алгических ощущений — в 4,6% наблюдений.

Таким образом, разработанная нами система нейрохирургического лечения пациентов, состоящая из этапов клинической, лучевой и иммунологической диагностики, пункционного лечения, декомпрессирующе—стабилизирующих операций передними и задними доступами к позвоночнику, позволяет детально определить все уровни'поражения МД и характер каждого из них, выбрать и провести наиболее эффективное хирургическое вмешательство. Созданные и усовершенствованные способы операций, при которых отмечается незначительный процент осложнений и рецидивов заболевания, дают возможность пациентам в короткий срок восстановить трудоспособность.

ВЫВОДЫ

1. Детальная предоперационная диагностика с использованием разработанных нами методов исследования позволила установить, что в патогенезе хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза основную роль играют 3 патоморфологических субстрата поражения межпозвонкового диска:

а) выпадение межпозвонкового диска — в 24,1% случаев (полное — у 4,9% пациентов, частичное — в 19,2% наблюдений);

б) выпячивание межпозвонкового диска — также в 24,1% наблюдений (секвестрированное — у 10,9% больных, эластичное — в 13,2% случаев);

в) состояние нестабильности позвоночного двигательного сегмента — у 51,8% больных (после выпадения межпозвонкового диска — в 23,5% наблюдений, выпячивания — у 11,4% пациентов, простого разрыва фиброзного кольца диска — в 16,9% случаев).

2. Для определения патогенетического нейрохирургического лечения хронических дискогенных болевых синдромов оказались наиболее информативными:

— разработанные нами диагностические таблицы;

— функциональная дискография;

— иммунологическая реакция торможения миграции лейкоцитов в среде антигенов тканей межпозвонкового диска.

3. Дифференцированное нейрохирургическое лечение пациентов с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза, направленное на ликвидацию раздражения или сдавления нервных образований и, при необходимости, стабилизацию пораженного двигательного сегмента позвоночника, показано в случаях безуспешности в течение 4 месяцев консервативной терапии, включающей вер — теброневрологические методы и местноанестезирующие процедуры в стационарных условиях.

4. При выпадении межпозвонковых дисков:

а) на шейном уровне показаны передние декомпрессирую — ще —стабилизирующие операции на одном (у 22,2% больных) или двух позвоночных двигательных сегментах, так как происходит вентральное сдавление корешков и спинного мозга, а в 77,8% случаев на соседнем с компрессией уровне выявляется нестабильность или протрузия диска; восстановление трудоспособности достигнуто у 66,7% пациентов;

б) на поясничном уровне показана операция, предусматривающая полноценную микрохирургическую декомпрессию с использованием щадящих задних доступов в позвоночный канал и межтеловым спондилодезом аутотрансплантатом, позволяющая достичь отличных и хороших отдаленных результатов у 92,5% больных.

5. При протрузии межпозвонковых дисков:

а) на шейном уровне секвестрированные выпячивания вызывают компрессию спинного мозга в 71,4% наблюдений, а изолированное сдавление корешков спинномозговых нервов — у 28.6% пациентов; передние декомпрессирующе—стабилизирующие операции на уровне одного (в 28,6% ), двух (57,1%) или трех позвоночных двигательных сегментов (в 14,3% случаев) приводят к практическому выздоровлению и улучшению у всех оперированных больных;

б) при секвестрированном выпячивании на поясничном уровне пункционное лечение позволяет достичь практического вы —

здоровления в ближайшем послеоперационном периоде у 24,1% и улучшения у 3,5% больных, причем методом выбора является функциональная дерецепция дисков, отличный исход после которой зафиксирован в 70% наблюдений; в случаях отсутствия эффекта от внутридисковых вмешательств, показаны радикальные передние декомпрессирующе —стабилизирующие операции на уровне одного (в 12% случаев) или двух позвоночных двигательных сегментов (у 46,6% пациентов), а при грубых ком— прессионных корешковых синдромах у 13,8% больных показана дискэктомия задним доступом; использование различных видов нейрохирургического пособия приводит к отличным и хорошим отдаленным исходам у 96% пациентов;

в) у больных с эластичной протрузией диска на шейном уровне показано применение только пункционного лечения, давшего возможность восстановить трудоспособность у всех пациентов; предпочтение следует отдать предложенной нами функциональной дерецепции межпозвонковых дисков, сроки восстановления трудоспособности после которой достоверно короче (р < 0,01), по сравнению с обычной дерецепцией;

г) при эластичных выпячиваниях дисков на поясничном уровне пункционные вмешательства в 66,1% наблюдений обеспечили практическое выздоровление больных, а в 4,9% — улучшение их состояния; методом выбора служит клеевая пластика и стаби — лизация дисков, благоприятные исходы после которой отмечены во всех случаях; передние декомпрессирующе —стабили — зирующие операции целесообразны при отсутствии эффекта от внутридисковых вмешательств.

6. При нестабильности позвоночных двигательных сегментов:

а) на шейном уровне пункционные вмешательства приводят к восстановлению трудоспособности в ближайшем послеоперационном периоде в 78% случаев и улучшению у 13,6% пациентов, причем после использования усовершенствованного способа дерецепции дисков практического выздоровления удалось достичь во всех наблюдениях; сохраняющийся после этих вмешательств хронический дискогенный болевой синдром явля —

ется показанием к передним декомпрессирующе —стабилизи — рующим операциям на уровне двух (в 5% случаев) или трех позвоночных двигательных сегментов (у 3,4% больных);

б) на поясничном уровне пункционные вмешательства эффективны у 45,1% больных, причем в случаях, обусловленных простым разрывом фиброзного кольца диска, практическое выздоровление наблюдается у 58,9% пациентов; при отрицательных результатах внутридискового лечения необходимо осуществлять передние декомпрессирующе—стабилизирующие операции на уровнях одного (в 18,6% наблюдений), двух (в 32,9% случаев) или трех (у 3,4% больных) позвоночных двигательных сегментов.

7. Предложенная нами методика дерецепции межпозвонко — вых дисков во время тракции позвоночника наиболее эффективна для лечения хронических дискогенных болевых синдромов, обусловленных:

а) эластичными выпячиваниями шейных и поясничных меж — позвонковых дисков;

б) секвестрированными протрузиями поясничных дисков (в 70% наблюдений);

8. Разработанная нами клеевая пластика и стабилизация межпозвонковых дисков является оптимальным способом лечения эластичных протрузий дисков на поясничном уровне у больных, которые по характеру своей работы подвергаются тяжелым физическим нагрузкам;

9. Использование модифицированного хирургического инструментария и усовершенствование техники передних декомпрессирующе—стабилизирующих операций позволило:

а) осуществить полноценную декомпрессию нервно —сосудистых образований позвоночного канала и выполнить надежный спондилодез во всех наблюдениях;

б) уменьшить травматичность хирургического вмешательства и снизить послеоперационные осложнения до 6,6%;

в) восстановить трудоспособность в течение первых 5 меся — цев после операции у 53,3% больных с шейным остеохондрозом и у 36,6 % пациентов с поясничным остеохондрозом.

10. Разработанная нами система нейрохирургического лечения пациентов с хроническими дискогенными болевыми синдромами шейного и поясничного остеохондроза дала возможность:

а) добиться практического выздоровления у 68,8%, а улучшения — у 17,9% больных.

б) уменьшить количество рецидивов заболевания до 4,6%;

в) снизить процент воспалительных (до 2,3%) и других (до 2,8%) осложнений.

Список

научных работ по теме докторской диссертации

1. Хелимский A.M., Г.Б.Ковальский, Г.М.Деркач. Пластика поврежденных межпозвонковых дисков быстротвердеющей клеевой композицией. //Экспериментальная травматология и ортопедия. - М.,1990. - С.88-90.

2. Деркач Г.М., Давыдов А.Б., Хелимский A.M. Композиция на основе цианкрилатов для лечения остеохондроза позвоночника. //Биоматериалы. — Варна (Болгария), 1990. —

С.54 — 55.

3. Хелимский A.M. Экспериментальная фиксация увеличенной высоты межпозвонковых дисков. // II—я Дальневосточная конференция нейрохирургов и невропатологов. —Хабаровск, 1991. - С.199—201.

4. Хелимский A.M., Ковальский Г.Б., Молостов А.А.и др. Морфологическое исследование межпозвонковых дисков после повреждения и пластики их клеевой композицией. // II —я Дальневосточная конференция нейрохирургов и невропатологов. — Хабаровск, 1991. — С.205 —207.

5. Деркач Г.М., Сорокина Н.В., Хелимский A.M. и др. Композиция для фиксации подвижных элементов костей в спи — нальной нейрохирургии. //Применение полимеров в хирургии. - М„ 1991. - С.22-24.

6. Хелимский A.M., Деркач Г.М. Пункционная стабилизация

заданной высоты межпозвонковых дисков с помощью клеевой композиции. //Применение полимеров в хирургии. — М., 1991. - С.24-25.

7. Хелимский A.M. Новый способ пункционного лечения рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии. — Са — мара, 1992. - 4.2. - С.96-97.

8. Хелимский A.M., Бутаков В.А. Некоторые варианты оперативной фиксации тел позвонков на уровне одного позвоночного сегмента. //Повреждение позвоночника и спинного мозга. — Новокузнецк, 1993. — С.57 —61.9.

Хелимский A.M. Новый способ пункционной стабилизации позвоночных сегментов при остеохондрозе позвоночника. / /Повреждение позвоночника и спинного мозга. — Новокузнецк, 1993. - С.61- 64.

10. Хелимский А.М.,Сеногноев К.А. Отдаленные результаты хирургического лечения остеохондроза позвоночника. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке. — Хабаровск, 1993. — С.61—64.

11. Khelimsky A., Butakov V. Some variants of the surgical stabilization of the spine. // The First International Symposium of the Japan — Russia Medical Exchange Foundation. — Niigata, 1993. - P. 113.

12. Хелимский A.M. Пункционное лечение хронических болевых синдромов при поясничном остеохондрозе. //II Международный симпозиум Фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии. — Владивосток, 1994. - С.273 —274.

13.Khelimsky A., Butakov V. Anterior interbody fusion of cervical and lumbar spine with new set of instruments for spinal neurosurgery. // Proceedings of 10th European Congress of Neurosurgery. - Berlin, 1995. - C.22-23.

14. Хелимский A.M. Пункционные и передние стабилизирующие операции в лечении хронических болевых синдромов поясничного остеохондроза. // Тезисы докладов I Съезда нейрохирургов Российской Федерации. — Екатеринбург,

1995. - С.314-315.

15. Хелимский A.M. Дифференцированное хирургическое лечение длительно текущих болевых синдромов при поясничном остеохондрозе. //Юбилейный сборник статей. — Самара, 1995. - 4.2. - С.29-32.

16. Хелимский A.M. Новый подход к оперативному лечению длительно текущих болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника. //Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. — Хабаровск, 1995.

- С.136- 139.

17. Хелимский A.M. Функциональная дискография в диагностике грыж межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника. //Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. — Хабаровск, 1995.

- С.140-141.

18. Хелимский A.M., Сеногноев К.А., Заколоднев И.Н. Оценка переднего межтелового спондилодеза на шейном и поясничном отделах позвоночника по данным компьютерной томографии. // Современные технологии лучевой диагностики. - Хабаровск, 1996. - С. 33-35.

19. Хелимский A.M. Неврологические проявления шейного остеохондроза: Методические рекомендации. — Хабаровск, 1991. - 13 с.

20. Хелимский A.M. Динамика патоморфологических и патогенетических ситуаций при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: Методические рекомендации.

- Хабаровск, 1996. - 18 с.

21. Хелимский A.M. Пункционное лечение дискогенных болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника: Методические рекомендации. — Хабаровск, 1996. — 19 с.

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ лечения остеохондроза позвоночника. Авторское свидетельство №1827204, 1992, (совместно с А.Б.Давыдовым и Г.М.Деркач).

2. Способ диагностики стеохондроза позвоночника. Заявка на

изобретение № 95108456 от 24.05.95 г. Положительное решение от 20.12.96 г.

3. Способ лечения остеохондроза позвоночника. Заявка на изобретение № 96110752 от 28.05.96 г. Положительное решение от 20.12.96 г.