Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Нейрохирургическое лечение рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

Череватепко Евгений Вадимович

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ

СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СОЧЕТАНИЕМ ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛОАРТРОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

005554485

Новокузнецк — 2014

005554485

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научпый руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Луцик Апатолий Андреевич

Официальные оппопепты:

доктор медицинских Дралгок Михаил Григорьевич

наук, профессор

врач-нейрохирург нейрохирургического отделения краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая болышца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Красноярск

доктор медицинских Бывальцев Вадим Анатольевич

наук

заведующий курсом нейрохирургии кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранеши Российской Федерации, Иркутск

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, Москва

Защита диссертации состоится « /В » 20/4г. в ¿О - на за-

седашш диссертационного совета Д 21Ж064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматолопш и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17; тел.: (383) 224-54-74, факс: (383) 224-55-70.

Автореферат разослан « » ¿DU } -t 2014 г.

J (Г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Фаламеева Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника чрезвычайно актуальна. Остеохондроз позвоночника, поражающий 48% - 52% людей наиболее активной социальной группы, является причиной временной нетрудоспособности от 20% до 80% случаях. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу и спондилоартрозу (Крылов В.В., 2001; Гайдар Б.В., 2002).

Некоторые исследователи считают, что болевые синдромы на уровне шейного отдела позвоночника обусловлены не остеохондрозом, а епондило-артрозом (Хижняк О.И., 1976; Heller J.D., 2001; Liang et al, 2010). Преобладает мнение, что суставы позвоночника чаще поражаются вторично вследствие остеохондроза, сопровождающегося их перегрузкой в связи со снижением высоты пораженных межпозвонковых дисков и избыточной подвижностью позвонков (Шмидт И.Р., 1992; Попелянский Я.Ю., 2008; Луцик A.A. и др., 2012). Если клинические проявления шейного остеохондроза (ШО) довольно хорошо изучены, то рефлекторные синдромы спондилоартроза шейного отдела позвоночника обычно описывают как «фасеточный синдром» без выделения отдельных его синдромов. Это, безусловно, не способствует дифференцированному патогенетическому лечению спондилоартроза. В большинстве случаев ШО сочетается со спондилоартрозом (вторичным или первичным). Вместе с тем, кли-пические проявления, обусловлешше сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, не изучены. Отсутствуют публикации о «расшифровке» всего комплекса синдромов шейного спондилоартроза и остеохондроза и выявлении связи каждого синдрома с изменениями в отдельных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) с последующим дифференцированным воздействием на клинически актуальные сегменты. Нет общепринятых подходов к консервативному и оперативному лечению таких пациентов.

Предполагается, что рефлекторные синдромы спондилоартроза и остеохондроза позвоночника формируются в связи с ирритацией рецепторов сину-вертебрального нерва Люшка на периферии диска и вокруг дугоотростчатых суставов (ДОС) с распространением раздражения по вертебро-вертебральным,

вертебро-моторным, вертебро-склеротомным, вертебро-висцеральным, вер-тебро-вазальным, вегетативным и соматическим рефлекторным путям с развитием в периферических тканях и внутренних органах различных нейропа-тических синдромов: локальных альгических, разнообразных отраженных болевых синдромов, миодистонических, ангаопатических, дистрофических, склеротомных и других проявлений заболевания. Не систематизированы рефлекторные синдромы, обусловленные сочетанием спондилоартроза и остеохондроза позвоночника, нет диагностических и лечебных рекомендаций, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации.

Цель псследоваппя: разработать систему диагностики и патогенетического лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, путем использования пункщюнных лечебно-диагностических манипуляций на клинически актуальных межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах.

Задачп псследоваппя:

1) путем проспективного рандомизированного контролируемого исследования научно обосновать пункционный лечебно-диагностический метод провоцирования рефлекторных синдромов и денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при сочетании спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника;

2) изучить клинические особенности рефлекторно-болевых синдромов при сочетании морфологических признаков спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, а также клиническую значимость каждого из этих заболеваний с помощью пункционной лечебно-диагностической манипуляции;

3) на основании проспективного исследования разработать систему диагностики и лечения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника;

4) провести сравнительный анализ результатов консервативного лечения и пункционной денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов у больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза.

Научная повпзпа

1. Впервые изучены рефлекторные синдромы, обусловленные сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, путем их воспроизведения из клинически актуальных дисков и дугоотростчатых суставов пункционным введением в них раствора с последующей их химической денервацией.

2. Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника.

3. Доказано, что пункционные методы дерецепции дисков и денерва-ции дугоотростчатых суставов являются безопасными и эффективными для лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника.

4. Впервые доказано, что рефлекторные синдромы у 15,8% больных зависели от остеохондроза, у 5,3% - от спондилоартроза, а у 69,5% - от сочетания остеохондроза и спондилоартроза.

Практическая значимость

1. Применешш пункционных лечебно-диагностических методов (дерецепции шейных межпозвонковых дисков и денервации дугоотростчатых суставов) предопределяет концепцию возможности диагностики каждого из имеющихся у больного рефлекторных синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза, комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья.

2. В связи со сходством рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, обусловленным единством вегетативной иннервации межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов, с целью выявления источника патологической импульсации показано последовательное воспроизведение этих синдромов.

3. Учитывая более частую патогенетическую зависимость рефлекторных синдромов от остеохондроза (по сравнению со спондилоартрозом), необходимо начинать с дископункционных лечебно-диагностических манипуляций, а при недостаточной эффективности внутридисковой денервации дополнительно производить денервацию дугоотростчатых суставов.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондшюартроза шейного отдела позвоночника, позволяет улучшить результаты лечения пациентов, сократить сроки пребывания больных в стационаре в связи с редкой необходимостью проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде.

Основпые положения, выносимые на защиту

1. При сочетании остеохондроза и спондшюартроза шейного отдела позвоночника формируется совокупность рефлекторных синдромов, каждый из которых обусловлен патологической импульсацией в пределах единого веге-тотома из пораженных разных соседних дисков и суставов и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его патогенетические звенья.

2. Наиболее эффективным способом выявления патогенеза каждого из рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондшюартроза, является их пункционное воспроизведение с последующим выключением формирующей их патологической импульсации путем денервации клинически актуальных дисков и дугоотростчатых суставов.

3. Созданный лечебно-диагностический алгоритм с определением патогенетических ситуаций, формирующих каждый из имеющихся рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондшюартроза шейного отдела позвоночника, позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору лечебных мероприятий и их последовательности, улучшить результаты лечения.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк, 2012, 2013), Цивьяновских чтениях в Новосибирском НИИТО (Новосибирск, 2011), научно-практической конференции молодых ученых в Новокузнецком ГИУВе (Новокузнецк, 2013, 2014), III съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горно - Алтайск, 2014), совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа.

Материалы диссертации, в том числе и разработанный лечебно-диагаос-тический алгоритм, имеющие научно-практическое значение, внедрены и применяются в трех нейрохирургических отделениях г. Новокузнецка, в нейрохирургических отделениях Прокопьевской областной травматологической больницы и городской клинической больницы №3 г. Кемерово; используются в педагогическом процессе кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены сбор научно-практической информации, обработка и анализ результатов исследования. Лично автором проведено обследование и лечение более 85% больных в клинике и последующее наблюдение всех пациентов в отдаленные сроки. Автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночшгка. Автором лично разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику оптимальные методы лечения больных с рассматриваемой патологией.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава России (номер гос. регистрации 10200 9 00667).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи и состоит из введешь, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Библиография включает 253 источника (136 на русском языке, 117 -на иностранных). Материалы диссертации опубликованы в 10 статьях.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 359 человек, из них 227 (63,2%) женщин и 132 (36,8%) мужчин. Основную часть составили пациенты с длительностью заболевания от 4 до 6 месяцев - 163 (45,4%). Большинство больных (97,4) были в трудоспособном возрасте, средний возраст пациентов составил 41,39±8,6 лет.

При поступлении в клинику все 359 больных случайной выборкой методом конвертов распределились на две группы:

1) 190 человек (52,9%), с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и сиондилоартроза шейного отдела позвоночника, которым проводились пункционные лечебно-диагностические манипуляции;

2) контрольная группа включала 169 пациентов (47,1%), которым проводилось только консервативное лечение.

Сравнение групп по полу (х24ез1), возрасту (г-1е«1), тяжести соматического состояния пациентов по шкале Ханта-Хесса (критерий Манна-Уитни) показало их однородность, статистических различий не выявлено (р<0,05 для указанных параметров).

Критерием исключения пациентов из исследования было наличие компрессионных синдромов остеохондроза и сиондилоартроза шейного отдела позвоночника, в том числе корешкового компрессионного синдрома.

При обследовании больных использовались клинико-неврологические, лучевые, .электрофизиологические методы исследования; вертебро-невроло-гическое исследование с проведением мануального тестирования.

Для диагностики синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, применяли пункционную диагностику (провокативную блокаду измененных дутоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков), завершающуюся денервацией суставов и дисков, из которых воспроизводились характерные для пациента синдромы (рисунок 1).

а б в г

Рисунок 1 - Техника блокады шейных межпозвонковых дисков (а, б) и дутоотростчатых суставов (в, г).

Пунктировали не только измененные диски и суставы, но также оба соседних, т.к. не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить позвоночный двигательный сегмент (ПДС), который ответственный за формирование имеющихся у больного синдромов. Кроме того, может быть зависимость синдрома от нескольких из пунктированных дисков и суставов в «очаге дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника».

При использовании пункционной лечебно-диагностической манипуляции мы руководствовались собственным опытом и специальными экспериментальными исследованиями сотрудников Новокузнецкой нейрохирургической клиники (Овсянников В.А., 1975, 1983; Чудновский Н.А., 1966, 1979 и др.), доказавшими безвредность пункции «здоровых» дисков и введения в них спирт-новокашгового раствора в концентрации не более 50%. Внутридиско-вую диагностическую манипуляцию, с последующей дерецепцией клинически актуальных дисков, производили всем 180 больным основной группы, а де-нервация клинически актуальных дугоотростчатых суставов выполнена 160 пациентам основной группы.

При обследовании больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника мы руководствовались необходимостью решения следующих задач:

1) диагностика всех имеющихся у пациента синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза;

2) выявление патогенеза каждого из имеющихся у больного синдромов, составляющих комплекс синдромов - «очага дегенеративно-дистрофического поражешга»;

3) определение клишгко-морфологаческого соответствия и патоморфоло-гического субстрата, лежащего в основе каждого из выявленных синдромов.

Важное значение отводилось выявлешпо и характеристике миодистро-фических узлов, явлений нейроостеофиброза, патологического состояния мышц. Использовался также ряд функциональных проб и тестов: компрессирующие пробы и диагностические блокады для выявления туннельных синдромов, пробы на статические и динамические нагрузки для выявления полноты и стойкости ремиссии неврологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. В ряде случаев в качестве диагностического теста использовались лечебно-медикаментозные

блокады. При диагностике дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника мы учитывали признаки вертебральных и экстра-вертебральных синдромов:

1) вынужденные положения тела и верхних конечностей, обусловленные мышечно-тоническими или болевыми проявлениями заболевания;

2) миодистонические и (или) миодистрофические изменения в паравер-тебральных мышцах;

3) ограничение или утрата движений в шейном отделе позвоночника;

4) характерные болевые триггерные точки и зоны в области околопозвоночных тканей и в верхней квадрантной зоне;

5) положительные болевые феномены, вызывающие изменешы соотношения тела и конечностей (симптомы натяжения);

6) уменьшение выраженности клинических проявлений под влиянием иммобилизации или разгрузочных воздействий;

7) исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений под влиянием патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на поражённый отдел позвоночника;

8) отсутствие объективных признаков изменения позвоночных и околопозвоночных тканей другого генеза.

Для изучения зависимости пациента от посторонней помощи в повседневной жизни использовали бальную оценку Индекса Нарушения Жизнедеятельности при Болях в Шее (Neck Disability index), шкалу Бартела, визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). С целью анализа состояния плечевого сустава и результатов лечения больных с плече-лопаточным периартрозом использовали индексную шкалу, предложенную Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало и В.В. Пушко (2012), а также шкалу UKLA (University California Los Angeles).

Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа IBM Биостат 4.03 (лицензия JIP065635 от 19.06.1998) и IBM SPSS Statistics 19 (лицензия 20101223-1 от 29.03.2011). Значимость различий оценивали с помощью двустороннего Т-теста (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценку значимости различий проводили с использованием непараметрических методов. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью оценки коэффициентов корре-

ляции Пирсона. Для оценки результатов лечения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уштш, Фишера, Вилкоксона, критерий хи-квадрат (у.2). При уровне значимости р< 0,05 различия считались достоверными, при уровне р< 0,01 - высоко достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Чрезвычайно ценной для диагностики синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, оказалась пункционная диагностическая манипуляция (провокативная блокада измененных дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков), завершающаяся денервацией суставов и дисков, из которых воспроизводятся характерные для пациента синдромы. После денервации клинически актуальных дисков и (или) суставов проходил характерный болевой синдром. Таким образом, пункционная лечебно-диагностическая манипуляция позволяла с экспериментальной точностью определить зависимость имеющихся у больного конкретных синдромов от патологической импульсации из определенных дисков и (или) суставов.

Оказалось, что не все пунктированные диски и суставы воспроизводили типичные для пациента болевые проявления. Учитывались только те спровоцированные боли, которые больные узнавали (по локализации и характеру), которые были характерны для их заболевания в момент его обострения. Из клинически незначимых дисков и суставов боль не воспроизводилась либо возникали нехарактерные и менее интенсивные боли неопределенной локализации.

У каждого больного выявлено по несколько рефлекторных синдромов (таблица 1).

Нами впервые доказано, что патологическая импульсация как из пораженных дугоотростчатых суставов, так и из межпозвонковых дисков может формировать аналогичные рефлекторно-болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам гаи вегетотомам. Это объясняется общей вегетативной иннервацией периферии дисков и дугоотростчатых ДОС из системы возвратного или сину-вертебрального нерва Люшка. Некоторые рефлекторные синдромы у конкретного больного могли формироваться из нескольких соседних дисков и (или) суставов. Важно отметить, что на каждого обследованного пациента приходилось по 4-6 рефлекторных синдромов.

Таблица 1 - Клинические синдромы, выявленные путем сопоставления клинико-рентгенологических данных с пункционными лечебно-диагностическими манипуляциями (п=359).

Рефлекторные синдромы Количество синдромов

1. Местные болевые синдромы (синдром хронической церви-калгтш и шейный прострел) 359

2. Рефлекторные отраженные болевые синдромы (межлопаточный, кардиальгический, брахиалшческий, цефалгаческий, абдоминальный отраженный болевой синдром). 665

3. Рефлекторные миодистонические синдромы (скаленус-синд-ром, малой грудной мышцы, нижней косой мышцы головы). 237

4. Рефлекторные дистрофические (миосклеротомные) синдромы (плече-лопаточный болевой синдром, лопаточно-реберный, локтевого эпикондшшта, метакарпальной связки, передней грудной стенки, множественного нейроостеофиброза). 780

5. Рефлекторные аншопатические синдромы (ангиопатиче-ский кардиальгический, ангиопатический синдром позвоночных артерий,«плечо-кисть») 309

Для изучения патогенетической ролл остеохондроза и спондилоартроза важное значение имело сопоставление двух равнозначных подгрупп больных:

1) 95 пациентам пункционное лечение начинали с денервации дуго-отросчатых суставов;

2) 95 другим больным пункционное лечение начинали с дерецепции шейных дисков.

В случаях сомшггельного воспроизведения рефлекторного синдрома или при неэффективности денервации суставов через 3-5 дней дополнительно производили дерецепцию дисков и, наоборот, денервацшо суставов после неудачной дерецепции дисков.

Несмотря на клинико-рентгенологические признаки сочетания остеохондроза и спондилоартроза, у 30 человек из второй подгруппы (31,6% в подгруппе и 15,8% из 190 больных, лечившихся пункционными методами) доста-

точно было сделать дерецепцию дисков и, тем самым подтвердить патогенетическую роль только остеохондроза в формировании рефлекторных синдромов. У 10 человек из первой подгруппы (10,5% в подгруппе и 5,3% из 190 больных, лечившихся нункционными методами), наоборот, рефлекторные синдромы воспроизведены и полностью ликвидированы после денервации клинически актуальных суставов, необходимость в дополнительном диско-пункционном воздействии у них отпала. Остальным 85 пациентам (89,5%) из первой подгруппы и 65 пациентам (68,4%) из второй подгруппы потребовалось последовательное дополнительное проведение пункционной процедуры (денервации дисков или суставов). При этом хорошие и отличные результаты получены в первой подгруппе получены у 76 из 85 больных (89,4%), а во второй подгруппе у 56 из 65 больных (86,2%). Таким образом, у 132 из 190 (69,5%) больных, лечившихся с применением пункционных методов, рефлекторные синдромы прошли только после последовательной дополнительной денервации дисков или суставов, что свидетельствует об одинаковой патогенетической значимости у них этих двух заболеваний. У остальных 18 пациентов (9,4%) воспроизведения рефлекторных синдромов и улучшения после пункционного лечения не получено. При дополнительном анализе результатов диагностики у них выявлена грубая сегментарная нестабильность позвонков. Троим из них выполнены стабилизирующие операции, которые дали хороший результат. Остальные 15 человек от операции воздержались, им рекомендовано продолжить консервативное лечение.

В результате указанного рандомизированного проспективного контролируемого исследования получена ценная информация о патогенетической роли спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, выявляемых на основании клштко-рентгенологических данных.

После дополнительно проведенных пункционных манипуляций результаты лечения указанных двух групп пациентов оказались сопоставимыми (р>0,05). Это связано с тем, что был «расшифрован» весь комплекс имевшихся у больных рефлекторных синдромов и ликвидирован дерецепцией шейных дисков и денервацией дугоотросчатых суставов.

На основании результатов нашего исследования предложен алгоритм диагностики и лечения комплекса рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника (рисунок 2).

Рисунок 2 - Алгоритм диагностики и лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночшпеа.

У некоторых больных с дистрофическими синдромами (плече-лопаточ-ный периартроз (ПЛП), эпикондилоз, нейромиофиброз) после комплексного пункционного лечения, несмотря на ликвидацию доминирующих болевых проявлений, оставались болезненные триггерные узлы в мышцах, в местах их прикрепления и в других периферических тканях. В основе рефлекторных дистрофических синдромов лежат морфологические изменения в тех тканях и органах, которые подвергались длительной «бомбардировке» патологическими им-

пульсами, где локализовались отраженные боли. Алгическая стадия переходит в дистрофическую. Образуются триггерные болевые узлы в мышцах, в местах прикрепления мышц к костным выступам, в периартикулярных тканях. Они становятся источниками самостоятельной патологической импульсации.

Ярким примером рефлекторного дистрофического синдрома вследствие остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника является плече-лопаточный болевой синдром, который диагностирован у 59,9% наших пациентов. Этот рефлекторный дистрофический синдром как по клиническим, так и при МРТ-признакам нередко трудно отличить от «плече-лопаточного пери-артроза» (рисунок 3) - полиэтиологического заболевания, в которое включают разные дистрофические поражения плечевого сустава: аргроз, поддельтовид-ный и субакромиальный бурсит, калькулезный синовит, разрыв дегенеративно измененных сухожилий надостной и двуглавой мышц, несостоятельность вращающей манжеты плеча и др.

а б в

Рисунок 3 - Больной Л., 66 лет. На МРТ шейного отдела позвоночника (а) видны признаки спондилоартроза и остеохондроза С4-С5, С5-Св, Сб-С7. На МРТ плечевого сустава (б, в) - грубые морфологические изменения в суставе.

«Плече-лопаточный периартроз», связанный с шейным дегенеративным заболеванием позвоночника, целесообразно называть плече-лопаточным болевым синдромом (1ШБС), т.к. первоначально в болезненном суставе в первой цервикалгической стадии еще нет дистрофических изменений - имеются лишь отраженные боли из пораженных шейных ПДС. В связи с выявленной последовательностью и выраженностью ПЛБС, мы распределили больных в

соответствии с 4 стадиями этого заболевания: 1) цервикалгическая стадия (32,9% пациентов); 2) цервико-брахиалгическая стадия (45%); 3) брахио-цер-викалгическая (22,1%); 4) стадия безболезненной артрогешюй контрактуры, с которой мы не включали пациентов в данное исследование.

Во второй цервико-брахиалгической стадии присоединяются негрубые дистрофические изменения в сухожилии бицепса, в области прикрепления надостной и дельтовидной мышц, в других параартикулярных тканях. В третьей стадии ПЛБС дистрофический процесс в периаргикулярных тканях преобладал, появлялась болевая контрактура в суставе; боли в плече становились мучительными, усиливающимися по ночам и при попытке отвести руку, завести ее за спину или поднять вверх. Пациенты вынуждены были избегать движений в суставе, держать больную руку прижатой к туловищу. Длительное обездвиживание плеча приводило к рубцовому сморщиванию капсулы сустава и развитию артрогенной контрактуры. Пациентов с четвертой стадией ПЛП мы не включали в исследование, т.к. боль в плече проходит, формируется «замороженное плечо».

Мы выделили следующие разновидности ПЛБС, связанные с наличием триггеров в соответствующих мышцах, выполняющих определенное движение: 1) абдукционная форма (триггер в надостной и (или) дельтовидной мышце) - у 49 пациентов (22,8%); 2) сгибательная форма (триггер в сухожилии длинной головки двухглавой мышцы и (или) в передней порции дельтовидной мышцы) - у 17 (7,9%); 3) иптероротационная форма (триггеры в мышцах, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости - в надостной, подостной и большой круглой мышцах) - у 36 (16,7%); 4) экстероротационная форма (триггеры в подлопаточной, малой круглой мышцах и (или) в широчайшей мышце спины) - у 24 (11,2%); 5) смешанная форма (у 89 пациентов - 41,4%).

Отмечено 3 варианта взаимоотношений ПЛП с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника: 1) грубые морфологические изменения в плечевом суставе сочетаются с остеохондрозом и спондилоартрозом шейного отдела позвоночника; 2) являются следствием дегенеративных заболеваний позвоночника; 3) патологическая импульсация из пораженных ПДС ускоряет развитие морфологических изменений в плечевом суставе, который находится в одном вегетотоме с сегментом С4 - С5. Мы впервые пытались изучить эту проблему, но однозначный ответ не всегда удается получить. Для

решения этого вопроса мы сравнили результаты пункционного лечения рефлекторного плече-лопаточного болевого синдрома (ПЛЕС), сопровождающегося по данным МРТ плечевого сустава грубыми морфологическими изменениями в суставе (58 больных) и без этих изменешш (132 больных). Отличные и хорошие результаты пункционного лечения пациентов с ПЛБС без морфологических изменений в плечевом суставе (в среднем 34,9 балла) оказались достоверно чаще, чем при наличии морфологических изменений в суставе (р<0,05). Удовлетворительный и плохой результаты, наоборот, наблюдались почти у каждого второго из 58 пациентов с морфологическими изменениями в суставе. Четверо из восьми пациентов с плохим результатом лечения, у которых на МРТ диагностирован полный обширный разрыв сухожилия надостной мышцы, направлены на артроскопическое лечение, другим четырем больным из этой группы проведено повторное дископункционное лечение, которое оказалось безуспешным.

Вместе с тем, у 31 из 58 пациентов (53,3%) с третьей и второй стадиями ПЛБС (суммарно), несмотря на наличие морфологических изменений в суставе, получены хорошие и отличные результаты дископункциошюго лечения, что свидетельствует о целесообразности вегетативной денерващш пораженного плечевого сустава путем ликвидации патологической импульсации из клинически актуальных межпозвонковых дисков, находящихся в едином вегето-томе (обычно из С.,_<;). У пациентов с рефлекторным плече-лопаточным болевым синдромом в случаях сочетания клинико-рентгенологаческих признаков остеохондроза с морфологическими изменениями в плечевом суставе диско-пункционная лечебно-диагностическая манипуляция должна предшествовать операции на плечевом суставе, т.к. у половины таких пациентов можно получить хорошие результаты дископункциошюго лечения. По-видимому, различные этиологические факторы при ПЛП легче реализуются на фоне дегенеративных поражений позвоночных двигательных сегментов (обычно С4-С5). Можно также предполагать, что химическая денерващш клинически актуального ПДС может блокировать вегетативные структуры плечевого сустава в пределах единого вегетотома, оказывать санирующее влияние на глубокие параартикулярные ткани, шшервирующиеся вегетативной нервной системой.

У каждого конкретного пациента было по нескольку рефлекторных синдромов, в формировании которых принимали участие остеохондроз или спон-дилоартроз, или их сочетание. Эффективность лечения отдельных синдромов

существенно отличалась. Поэтому важно было сравнить исходы лечения не только отдельных групп рефлекторных синдромов, но также дать общую оценку лечения всего комплекса рефлекторных синдромов у пациентов.

В рандомизированном проспективном исследовании сравнивали результаты пункционнош лечения (основная группа из 190 пациентов) и консервативного лечения (у 169 аналогичных больных контрольной группы). Больные двух групп практически не отличались по набору рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и выраженности клинических проявлений (р>0,5).

Применение пункционных методов денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при рефлекторных синдромах, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволило получить стойкие положительные результаты лечения у 90,4% пациентов, тогда как у пациентов, получавших консервативное лечение, - у 75,1% (р<0,05).

Таким образом, применение концепции необходимости диагностики каждого из имеющихся у больного рефлекторного синдрома и комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья позволило улучшить результаты лечения, уменьшить длительность нетрудоспособности.

ВЫВОДЫ

1. Объективным подтверждением зависимости рефлекторного синдрома от патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска (при остеохондрозе) или дугоотростчатого сустава (при спондилоаргрозе) являются пункционные лечебно-диагностические манипуляции, позволяющие воспроизвести знакомый пациенту симптомокомплекс и тут же ликвидировать его путем химической денервации клинически актуального диска или сустава.

2. Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза и спондилоартроза, обусловленные патологической импульсацией преимущественно по вегетативным нервным образованиям, одновременно иннервирующим межпозвонковые диски и душотростчатые суставы, имеют большое сходство и разнообразие, включая местные и отраженные болевые синдромы, миодистонические, склеротомно-дистрофические и ангиопатические синдромы.

3. Результаты использования пункцнонных лечебно-диагностических манипуляций при сочетании морфологических признаков остеохондроза и спондилоартроза показали, что формирование рефлекторных синдромов у 5,3% пациентов зависит только от спондилоартроза, у 15,8% - только от остеохондроза и у 69,5% пациентов - в равной степени от остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, поэтому такие больные нуждаются в химической денерващга как межпозвонковых дисков, так и дугоотростча-тых суставов.

4. В соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом и учитывая преобладающую патогенетического роль остеохондроза в формировании рефлекторных синдромов, пункционные лечебно-диагностические манипуляции должны начинаться с денерващш клинически актуальных дисков, а при неэффективности ее или при недостаточном результате необходимо дополнительно выполнить денервацшо дугоотросчатых суставов.

5. Применение пункционных методов денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при рефлекторных синдромах, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволяет получить положительные результаты лечения у 90,4% пациентов, тогда как после консервативного лечения - у 75,1% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях неэффективности консервативного лечения больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, целесообразно применять денервацшо клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов.

2. При учете литературных данных о сопоставимости результатов дере-цепции межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при использовании лазерной, высокочастотной, холодноплазменной, химической деструкции, спирт-новокаиновая (в соотношении 1:1) денервация дисков и (или) суставов оказалась безопасным, технически простым, эффективным методом лечения рефлекторных синдромов, блокирующим значительно большее количество нервных окончаний в очаге патологической импульсации.

3. В результате изучения патогенеза рефлекторных синдромов дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника путем применения пункционных лечебно-диагностических манипуляций установлено, что чаще их формирование зависит от остеохондроза по сравнению со спондилоартро-зом. У 69,5% пациентов рефлекторные синдромы в равной степени зависят от остеохондроза и спондилоартроза. Это лежит в основе разработанного лечебно-диагностического алгоритма, определяющего последовательность пункци-онного лечебно-диагностического воздействия на межпозвонковые диски и дугоотростчатые суставы.

4. При наличии у больного разнообразных рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, целесообразно в первую очередь производить внутридисковые лечебно-диагностические манипуляции, позволяющие выявить клинически актуальные диски, из которых воспроизводятся знакомые пациенту симпто-мокомплексы. Если химическая их денервация не ликвидирует воспроизведенные рефлекторные синдромы, необходимо через несколько дней дополнительно выполнить денервацию дугоотростчатых суставов, при введении раствора к которым воспроизводятся характерные болевые синдромы.

5. Химическая денервация клинически актуальных шейных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов в случаях лечения склеротомно-дистрофических синдромов должна дополняться местным лечебным воздействием на триггерные зоны в периферических тканях, которые формируются в результате длительной патологической импульсации из пораженного ПДС в пределах единого вегетотома с соответствующими периферическими тканями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцик А.А, Бондарепко Г.Ю., Череватенко Е.В. «Сочетание дерецеп-ции дисков и денервации дугоотросчатых суставов в лечении рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника» / Всерос. научно-практ. конф. с международ, участием (Цивья-новские чтегшя), г. Новосибирск, 25 - 26 ноября 2011 г. - Новосибирск, 2011. -С. 100-102.

2. Луцик A.A., Бондаренко Г.Ю., Епифанцев А.Г., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. Остеохондроз позвоночника - это выдумка российских врачей или объективная реальность? // Медицина в Кузбассе, №2. - 2012 - С. 63- 69.

3. Луцик A.A., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. «Вертеброгенные псевдо-радикулярные брахиалгаи» / Сибирский международный нейрохирургический форум, VI съезд нейрохирургов России, г. Новосибирск НИИПК им. E.H. Ме-шалкина, 18-21 июня 2012г. - Новосибирск, 2012. - С. 155.

4. Трегуб И.С., Череватенко Е.В. «Диагностика и лечение вертеброген-ного плече-лопаточного периартроза» / Сибирский международный нейрохирургический форум, VI съезд нейрохирургов России, г.Новосибирск НИИПК им. E.H. Мешалкина, 18-21 июня 2012г. - Новосибирск, 2012. - С. 156.

5. Луцик А.А, Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. «Вертеброгенные шейные рефлекторно-болевые синдромы» / Эскизы практической нейрохирургии. Материалы юбилейной практической конференции «актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии - Балаково, 2012. - С. 184-186.

6. Ульяпич А.Г., Череватенко Е.В., Пегпнов А.И., Казанцев В.В., Хирургическое лечение вертебралыю-базилярной сосудистой недостаточности обусловленной сочетанием дискогенных и недискогенных поражений позвоночных артерий. / Материалы III научно практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2013 - С.114 - 116.

7. Луцик A.A., Череватенко Е.В., Бондаренко Г.Ю., Пеганов А.И. Пунк-ционная диагностика и лечение вертеброгенного рефлекторного синдрома позвоночных артерий //Хирургия позвоночника, №1. - 2014. -С.78 - 85.

8. Луцик A.A., Череватенко Е.В., Трегуб И.С., Бондаренко Г.Ю., Пега-нов А.И. Ошибки диагиостшси и лечения вертеброгенного шейного корешкового компрессионного синдрома и псевдорадикулярных брахиалгий // Хирургия позвоночника №2 2014. - С.49 - 59.

9. Череватенко Е.В., Нечаева Е.И., Бондаренко Г.Ю., Пеганов А.И. Пункционное лечение рефлекторного синдрома позвоночных артерий. / Материалы IV научно практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2014 - С. 98 - 100.

10. Луцик A.A., Трегуб И.С., Череватенко Е.В. Отличия псевдорадиу-лярных брахиалгий от шейного корешкового компрессионного синдрома. / Материалы IV научно практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2014 - С. 81 - 84.

11. Луцик A.A., Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В., Трегуб И.С. Патогенетическая роль вертеброгенного фактора при периартрозах верхней конечности. / Материалы III съезда травматологов - ортопедов Сибирского федерального округа. - Горно-Алтайск, 2014-С.386 -391.

12. Луцик A.A., Бондаренко Г.Ю., Череватенко Е.В. Сочетание оперативных и пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника. / Материалы III съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа. - Горно-Алтайск, 2014 - С. 50 -55.

Соискатель

Е.В. Череватенко

Подписано в печать б.10.2014 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе К2-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1473. Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.