Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Снижение репродуктивных рисков у носителей сбалансированных хромосомных перестроек

На правах рукописи

АНДРОНОВА Наталия Витальевна

СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ РИСКОВ У НОСИТЕЛЕЙ СБАЛАНСИРОВАННЫХ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

005562833

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна Зарецкая Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

Ковалёв Владислав Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки, заведующий

Петрин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, лаборатория медицинских генетических технологий, заведующий

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20 » октября 2015 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, Д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ьпр.УАае^е.псатга/ирйкз/рсШАпсЗгопоуаТУУ diss.pdf

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Актуальность данного исследования обусловлена высоким риском бесплодия, невынашивания беременности, рождения детей с врождёнными пороками развития (ВПР) и/или задержкой психомотороного развития (ЗПМР) у супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек.

Популяционная частота сбалансированных структурных перестроек среди здоровых новорождённых составляет 0,522%, а среди пациентов с бесплодием и/или невынашиванием отмечается почти десятикратное её возрастание до 4,6-7% [Jacobs P.A., 1992; Meza-Espinoza, 2008; McLachlan R.I., 2010]. Хромосомные аномалии (ХА), включая структурные хромосомные перестройки, выявляются у 28% антенатально погибших плодов с ВПР, а также в 48% случаев являются причиной медицинского прерывания беременности по заключению инвазивной пренатальной диагностики, [Dolk Н., 2010]. В России в 2012 году было впервые выявлено 266 000 случаев ВПР у детей от 0 до 14 лет (Федеральная служба государственной статистики, \v\vw.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav). Не вызывает сомнений значительное влияние данной патологии на качество жизни пациентов и членов их семей, ощутимый вклад в показатели младенческой и детской смертности, необходимость больших финансовых затрат, а также усилий медицинских, социальных и образовательных учреждений.

Традиционной тактикой предотвращения хромосомных аномалий у потомства носителей сбалансированных хромосомных перестроек является инвазивная пренатальная диагностика кариотипа плода. Данный метод предполагает определение генотипа плода и, при обнаружении мутации, прерывание беременности по медицинским показаниям. Развитие преимплантационной генетической диагностики1 (ПГД) в последнее десятилетие

' ПГД — совокупность методов выявления генных и геномных мутаций на преимплантационной стадии культивируемых in vitro эмбрионов, с целью селекции и пересадки женщинам эмбрионов без генной патологии [Verlinsky Y., 1996].

сделало возможным определение генотипа эмбриона до наступления клинической беременности.

В настоящее время метод ПГД широко применяется в клинике вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) индустриально развитых стран. В период с 1997 по 2010 годы в Европе был проведен 5491 цикл ВРТ с применением ПГД в связи с носительством сбалансированных хромосомных перестроек у одного из супругов, наступило 947 клинических беременностей [Нагрег .1.С., 2012; Моийи С., 2014]. Однако, несмотря на успешное внедрение ПГД, накопленный опыт применения метода до настоящего времени не систематизирован. Эффективность ПГД с позиций медицины, основанной на доказательствах, остаётся неизвестной. Объём посвящённых данной проблеме исследований не позволяет обосновать применение ПГД у супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, в широкой клинической практике. Кроме того, до настоящего времени не определен оптимальный комплекс диагностических мероприятий на предимплантационном и пренатальном этапах, снижающий риск рождения ребёнка с генетической патологией при носительстве сбалансированных структурных хромосомных перестроек у одного из родителей.

Цель исследования Совершенствование помощи супружеским парам, отягощенным носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек в реализации репродуктивной функции с использованием современных технологий.

Задачи исследования 1. Представить сравнительную клинико-анамнестическую характеристику супружеских пар, отягощенных носительством различных сбалансированных структурных хромосомных перестроек;

2. Изучить особенности акушерского и репродуктивного анамнеза у супружеских пар, в которых один из супругов является носителем сбалансированных структурных хромосомных перестроек;

3. Изучить особенности течения и исходы беременности при различных способах её достижения у женщин из супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек;

4. Оценить риск потери беременности у супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, при различных способах её достижения;

5. Изучить временной интервал наступления беременности у супругов, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, при различных способах её достижения;

6. Изучить структуру и оценить риск аномалий развития у плодов и детей, родившихся у супругов, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек;

7. Представить алгоритм обследования супружеских пар, отягощённых носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, направленный на снижение риска неблагоприятных репродуктивных исходов.

Научная новизна

Представлена современная характеристика клинических проявлений патологии репродукции, а также их количественная структура, у пациентов со сбалансированными структурными хромосомными перестройками. Установлено, что применение ПГД у супружеских пар с носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек ассоциируется со снижением риска репродуктивных потерь по сравнению со спонтанной беременностью. Показано значительное укорочение временного интервала, затрачиваемого на достижение успешной беременности у данной группы пациентов.

Определены варианты аномалий фенотипа у потомства супругов, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных

5

перестроек. Показан риск ВПР и/или ЗПМР у детей с нормальным или сбалансированным кариотипом, идентичным кариотипу фенотипически нормального родителя, а также с несбалансированным кариотипом с числовыми нарушениями по хромосомам, не участвующим в перестройке.

Показана предрасположенность к повторным случаям ВПР плода. Установлено, что ПГД способствует снижению риска ВПР и совместимых с жизнью хромосомных аномалий плода до общепопуляционного уровня у пациентов с исходно более высоким генетическим риском путём элиминации эмбрионов с несбалансированным хромосомным набором.

Практическая значимость

Проведен анализ современного состояния медико-генетического консультирования в репродуктивной медицине. Показан длительный период времени, затраченного на обследование и лечение патологии репродукции (до 20 лет) супружескими парами с носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек.

Определены и обоснованы расширенные показания для исследования кариотипа супружеской пары у пациентов с отягощенным репродуктивным анамнезом (один или более случай невынашивания беременности), направленные на активное выявление носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек.

Обосновано применение преимплантационной генетической диагностики, включающей анализ перестроенных хромосом и диагностику витальных трисомий, у носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек с первичным и вторичным бесплодием, привычным невынашиванием беременности, имевших в анамнезе случаи рождения детей (плодов) с несбалансированным кариотипом, ВПР и/или ЗПМР.

На основании изучения исходов беременностей, состояния детородной функции и синдромологического анализа потомства пациентов предложен алгоритм обследования супружеских пар, отягощённых носительством

6

сбалансированных структурных хромосомных перестроек, направленный на снижение риска неблагоприятных репродуктивных исходов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сбалансированные хромосомные перестройки являются причиной высокой частоты нарушений генеративной функции: первичного бесплодия, выкидышей I триместра, что часто обусловливает в последующем формирование вторичного бесплодия. В 12% случаев выявляются врождённые аномалии развития плода и новорожденного и задержка психомоторного развития ребенка.

2. Преимплантационная генетическая диагностика у носителей сбалансированных хромосомных перестроек ассоциируется со снижением риска репродуктивных потерь по сравнению со спонтанно наступившей беременностью в 2,54 раза и беременностью после вспомогательных репродуктивных технологий без преимплантационной генетической диагностики - в 2,75 раза.

Преимплантационная генетическая диагностика приводит к значительному (в 4,26 раза) уменьшению времени, затрачиваемого на достижение успешной беременности.

3. Носительство сбалансированных хромосомных перестроек ассоциируется не только с риском рождения детей с несбалансированными хромосомными аномалиями родительского происхождения (52,4% случаев), но и с хромосомными аномалиями неродительского происхождения (19,0%), врождёнными аномалиями моногенной и мультифакториальной этиологии (28,6%).

Преимплантационная генетическая диагностика способствует снижению риска врожденных пороков развития и совместимых с жизнью хромосомных аномалий плода до общепопуляционного уровня у пациентов с исходно более высоким генетическим риском.

Личный вклад автора

Автор работы принимал активное участие в постановке цели и задач настоящего исследования. Автором была составлена схема дизайна исследования,

7

разработан опросник для пациентов, карта исследования. Выполнен сбор анамнеза пациентов, в том числе, телефонное анкетирование.

Проведено консультирование супружеских пар, самостоятельно выполнены инвазивные пренатально-диагностические манипуляции, проведен осмотр и синдромальная диагностика новорождённых, а также плодов с ВПР на аутопсии.

Автором выполнен статистический анализ данных и сформулированы выводы исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формулам специальностей 14.01.01 - «акушерство и гинекология» и 03.02.07 - «генетика». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно пунктам 3 и 4 паспорта акушерства и гинекологии, и пункту 17 паспорта генетики.

Апробация работы

Основные положения работы представлены и получили одобрение на: Российско-немецком форуме по акушерству и гинекологии (Берлин, Die Akademie der Konrad-Adenauer-Stiftung, Vivantes Humboldt-Klinikum, 4-5 ноября 2011 г.), VIII Международной конференции «Молекулярная генетика соматических клеток» (Звенигород, 6-9 декабря 2011 г.), конференции «Генетика мультифакториальных заболеваний» (Москва, 24 апреля 2013 г.), конференции «Невынашивание беременности: социальная проблема, медицинские решения» (Москва, 29 октября - 1 ноября 2013 г.), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 18 - 21 марта 2014 г.), XV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 23 - 26 сентября 2014 г.).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (30 января 2014 г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр

8

акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (3 марта 2014 г.)

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе лаборатории репродуктивной генетики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 152 источника цитируемых авторов, из них на русском языке - 22, на иностранных языках - 130.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились супружеские пары, в которых один из супругов является носителем сбалансированной структурной хромосомной перестройки. Предметом исследования явились репродуктивные риски у супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек: риск потери беременности, ВПР плода, бесплодия; время, затраченное на достижение успешной беременности при различных методах оплодотворения.

Критерием включения явилось наличие сбалансированных структурных хромосомных перестроек (робертсоновских транслокаций, реципрокных транслокаций, инверсий) у одного из супругов. Критерии исключения: нормальный кариотип, числовые хромосомные нарушения, многоплодная беременность.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 1079 супружеских пар, обратившихся в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» в период с сентября

9

2009 по февраль 2014 г. Объём выборки исследования был рассчитан с помощью программы Epi Info. В исследование было включено 109 супружеских пар с носительством сбалансированных хромосомных перестроек у одного из супругов. Дизайном исследования явилось: для решения задач 1 и 2 - ретроспективное когортное исследование, задач 3 и 4 - проспективное когортное исследование с основной группой (ПГД) и двумя контрольными группами (спонтанной беременности, ВРТ без ПГД). Основную группу (группу исследования) составили 42 пары, у которых была выполнена преимплантационная генетическая диагностика хромосомных аномалий эмбриона. I контрольную группу составили 34 пары, избравшие консервативный сценарий репродуктивного поведения. II контрольную группу сформировали 33 супружеские пары, у которых было проведено ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическое введение единичного сперматозоида в ооцит, ЭКО и ПЭ ИКСИ) без применения ПГД. Для решения задач 5 и 6 в анализ были включены и ретроспективные, и проспективные данные.

У включенных в исследование пациентов проводили клинико-анамнестическое обследование, выполняли анализ родословной. У новорождённых, а также плодов на аутопсии был выполнен синдромологический анализ фенотипа. Инвазивная диагностика выполнялась путём трансабдоминального хориоцентеза в 10-12 недель или трансабдоминального амниоцентеза в 17-18 недель беременности. Объём лабораторно-инструментального обследования супружеских пар соответствовал требованиям приказов №50 Минздрава России от 10 февраля 2003 г. №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», а также приказа Минздрава России от от 26 февраля 2003 г. №67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».

Исследование кариотипа проводилось с помощью цитогенетического анализа препаратов метафазных хромосом лимфоцитов периферической крови. Преимплантационная диагностика эмбрионов проводилась путём молекулярно-

10

цитогенетического исследования ядра бластомера. При подготовке клинического цикла ПГД FISH-зонды, адекватные для диагностики транслокаций, были предварительно протестированы на фиксированных лимфоцитах периферической крови пациентов. ПГД хромосомных транслокаций была дополнена диагностикой наиболее частых анеуплоидий (хромосом 13, 16, 18, 21, 22, X, Y) на втором этапе FISH.

Для статистического анализа данных применялся пакет программ "SPSS Statistics 17.0 for Windows".

Результаты исследования и обсуждение

Возраст женщин находился в пределах от 15 до 45 лет и в среднем составил - 31,69±4,83 лет, мужчин - от 19 до 62 лет (35,09±7,09) лет. Средний возраст женщин не достиг 35 лет - значения старшего репродуктивного возраста. В 56 из 109 супружеских пар носителем сбалансированной хромосомной перестройки была женщина, что составило 51,4%, в 53 - мужчина (48,6%), (р>0,05). Структура типов сбалансированных хромосомных перестроек в нашем исследовании соответствовала их структуре в таргетных группах: наибольшую долю занимали реципрокные транслокации (52,3%).

При ретроспективном анализе исходов анамнестических беременностей обращала на себя внимание высокая частота случаев самопроизвольного выкидыша: 86 из 141 спонтанной беременности (60,0%), (Рисунок 1):

- поздний индуцированный выкидыш плодом с ВПР: (5,0%); 7

роды плодом с нормальным фенотипом: 64,0%

■роды плодом с аномалиями развития: 36,0%

мед.аборт: (10,6%); 15

Г1 мед.аборт: (10,6%)

• внематочные беременности: (5,7%)

самопроизвольный

выкидыш I триместра: (60,0%); 86

• самопроизвольный выкидыш I триместра: (60,0%)

поздний индуцированный выкидыш плодом с ВПР: (5,0%) - роды: (17,7%)

Рисунок 1. Исходы анамнестических спонтанных беременностей

Среди обследованных супружеских пар лишь у шести из 109 (в 5,5% случаев) не было отклонений в реализации генеративной функции. В этой подгруппе носительство сбалансированной хромосомной перестройки у одного из супругов было установлено в связи с пренатальным выявлением сбалансированной хромосомной перестройки у плода.

Данные литературы также свидетельствуют о высоких репродуктивных рисках у изучаемой группы пациентов. Единственное найденное исследование, подобно нашему, включающее пациентов с разнообразными фенотипическими проявлениями, указывает на 17,8% (18 из 101) бессимптомных носителей [Engels Н., 2008]. Существенно большая доля бессимптомных пациентов в работе Engels Н. et al. может объясняться включением в исследование только носителей der (13;14) (ql0;ql0) - Робертсоновской транслокации по хромосомам 13 и 14, характеризующейся наилучшим прогнозом среди всех хромосомных перестроек [Gardner and Sutherland, 2011]. Напротив, в настоящее исследование для

12

повышения обобщаемости результатов, достижения максимально возможного соответствия генеральной совокупности, были включены носители всех вариантов структурных хромосомных перестроек, в том числе с доказанным более серьезным прогнозом: реципрокными транслокациями, а также с инверсиями.

Нарушения генеративной функции, которые были расценены как фенотипический эффект носительства сбалансированной хромосомной перестройки, имелись у 103 (94,5%) из 109 обследованных нами супружеских пар (Рисунок 2). 39 супружеских пар (35,8%) страдали первичным бесплодием. У 47 пар (43,1%) в анамнезе были выкидыши 1 триместра.

поздний ролы плодом с

индуцированный аномалиями роды плодом с

выкидыш плодом фенотипа - 8,3%; 9 нормальным * бесплодие I - 35,8 /о

с ХА и/или ВДР - I_ -фенотипом-5.5%; 6

3,7%; 4 . .у МВ

. ЯЙЙЙ^^Р ¿ЙЙКй».. " бесплодие II - 7,3%

выкидыши I триместра - 39,5%

бесплодие II - 7,3%; 8

роды плодом с нормальным фенотипом - 5.5%

поздний индуцированный выкидыш плодом с ХА и/или ВПР - 3,7%

-35,8%;

■ роды плодом с аномалиями фенотипа - 8,3%

Рисунок 2. Генеративная функция супружеских пар, отягощённых носительством сбалансированных хромосомных перестроек.

Впоследствии - к моменту включения в настоящее исследование - у 13 (27,7%) из 47 пар, имевших в анамнезе выкидыши I триместра, сформировалось вторичное бесплодие. 30 пар (63,8%) продолжают наблюдаться с диагнозом

«Привычное невынашивание беременное™», у четырёх пар (8,3%) в последующем произошли роды плодом с аномалиями развития.

В общей когорте пациентов роды плодом с аномалиями развития в анамнезе имели место у девяти пар (8,3%), у четырёх пар (3,7%) - поздний индуцированный выкидыш плодом с аномалиями развития. На наш взгляд, направление пациентов на анализ кариотипа уже после первого случая репродуктивной неудачи способствовало бы более раннему выявлению структурной хромосомной перестройки, и тем самым, предотвращению последующих неблагоприятных репродуктивных исходов.

В настоящем исследовании репродуктивные риски оказались существенно выше установленных ранее: риск ХА в 22,3% для носителей-матерей и в 39% для носителей-отцов при наличии в анамнезе плодов/детей с ВПР и/или ЗПМР, а также в 2,7% для носителей-отцов и 4,7% для носителей-матерей в подгруппе пар с привычным НБ [Daniel А., 1986]. Однако авторы выполняли анализ кариотипа на пренатальных образцах, то есть у пациентов со спонтанной беременностью, доношенной до II триместра. Носители сбалансированных хромосомных перестроек с бесплодием и привычным невынашиванием беременности не были включены в данное исследование, и следовательно, его результаты могут экстраполироваться не на всю генеральную совокупность носителей, а лишь на её подгруппу - фертильных пар со спонтанно наступившей беременностью, доношенной до II триместра.

При сравнительном межгрупповом анализе средние значения возраста, тендерный состав групп и структура типов хромосомных перестроек в различных группах достоверно не различались. До 30% наблюдаемых пациенток имели сопутствующие гинекологические заболевания. Частота нарушений овариально-менструального цикла как возможного проявления патологии репродуктивной функции, структура гинекологической заболеваемости в исследуемых группах достоверно не отличались. Таким образом, проведенный анализ позволил считать группы однородными.

За период наблюдения в основной группе у 10 супружеских пар наступило 12 клинических беременностей. У семи пар родилось 9 живых детей с нормальным фенотипом: у пяти женщин роды были однократно, у двух женщин родами завершились по две одноплодные беременности.

В I контрольной группе наступила 41 спонтанная беременность. Имело место шесть случаев позднего индуцированного выкидыша по медицинским показаниям на основании результатов пренатальной диагностики (14,6%). Самопроизвольно в I триместре прекратили развитие 20 беременностей (48,8%). 15 (36,6%) беременностей завершились родами плодом с нормальным фенотипом.

После ВРТ без ПГД у 14 супружеских пар наступило 16 беременностей: у 12 пар - однократно, у двух супружеских пар - дважды. Из 16 беременностей 3 оказались внематочными. У 6 пар имел место один случай НБ, у одной пациентки неразвивающаяся беременность диагностировалась дважды. У 5 супружеских пар родилось 5 живых детей с нормальным фенотипом.

При анализе особенностей течения беременности в различных группах обращало на себя внимание достоверное превышение частоты потери ранней беременности, а также частоты угрозы прерывания, в обеих контрольных группах по сравнению с основной. Поздний индуцированный выкидыш плодом с ВПР как осложнение II триместра встречался только в группе спонтанной беременности.

Частота родов плодом с нормальным фенотипом была сопоставимой в группе женщин со спонтанной беременностью и ВРТ без ПГД (25 и 36,6%), (Рисунок 3 а, б, в). В то же время 9 из 12 беременностей в группе ВРТ с ПГД завершились с благоприятным исходом. Также представляет интерес факт отсутствия случаев внематочной беременности в основной группе, тогда как в группе ВРТ без ПГД данное осложнение имело место почти у каждой пятой пациентки. Обращает внимание высокая частота ранних выкидышей в обеих контрольных группах (48,8 и 50%), тогда как в основной группе частота ранних выкидышей имела место в 3 из 12 случаев. Индуцированный выкидыш II триместра по поводу ВПР и/ил хромосомных аномалий плода имел место в 14,6% в группе женщин со спонтанной беременностью.

ВРТсПГД (п=12)

ВЫКИДЫШИ I

триместра: 3

I

;...... Л

роды плодом с нормальным фенотипом: 9

Г' внематочные беременности •' выкидыши самопроизвольные I трим ■ выкидыши индуцированные II трим и роды плодом с нормальным фенотипом

выкидыши I триместра: 8

Рисунок 3 а, б, в. Исходы беременностей в различных группах

Частота потери беременности после ВРТ с применением ПГД - 25,0% -оказалась достоверно ниже частоты потери спонтанно наступившей беременности (с учётом поздних индуцированных выкидышей) - 63,4%, р,=0,024, а также частоты потери беременности после ВРТ без ПГД: 68,8%, р2=0,054. Относительный риск потери спонтанной беременности оказался в 2,54 раза выше, чем потери беременности после ПГД [(0,926-6,945) 95% ДИ]. Относительный риск потери беременности после ЭКО и ПЭ в 2,75 раза превысил таковой при беременности после ПГД [(0,978-7,735) 95% ДИ].

Период обследования и подготовки к ПГД у пациентов основной группы длился от двух до 48 месяцев и в среднем составил 13,79+ 12,38 месяцев, что в 4,26 раза меньше продолжительности обследования до обращения к методу ПГД (от 12 до 172 месяцев, в среднем 58,68+42,75 месяцев), (р < 0,0001).

спонтанная беременность (п=41)

роды плодом с нормальным фенотивом:14

вы кидьи^^^^^^^^^

индуцированные: 6

ВРТ без ПГД (п=16)

внематочные роды плодом с беременности: 3

нормальным

выкидыши I триместра: 20

Пороками развития и/или совместимыми с жизнью хромосомными аномалиями плода осложнилось 22 беременности у 16 женщин, все они наступили спонтанно (10,5% (22/210) среди всех беременностей и 12,1% (22/182) среди спонтанных беременностей). Средний возраст беременных плодом с аномалиями развития составил 31,1+ 6,0 лет. 13 из 16 женщин были моложе 35 лет - значения старшего репродуктивного возраста.

По данным ESHRE PGD Consortium, за период с 1997 по 2007 гг большие аномалии развития были выявлены у 84 из 4021 новорождённых (2,09%) [H;irper J.C., 2012]. Однако остаётся неясным, какая доля из общего числа пациентов приходилась на носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек. Учитывая принципиально более высокий генетический риск у отобранных для ПГД пациентов, можно говорить о снижении риска до общепопуляционного уровня после ПГД у исходно более отягощенной когорты пациентов.

Закономерные проявления носительства сбалансированных хромосомных перестроек - несбалансированные аномалии кариотипа потомства с вовлечением родительских перестроенных хромосом - наблюдались только в 11 случаях у семи женщин (Таблица). В одном случае кариотип плода с МВПР был неизвестен.

У четырёх семей были выявлены совместимые с жизнью трисомии плода, при этом родительские сбалансированные транслокации ни 18-ю, ни 21-ю хромосому не затрагивали, что позволило нам рассматривать данные наблюдения как примеры межхромосомного эффекта. Таким образом, из 21 случая беременности плодом с аномалиями развития (с известным кариотипом) закономерные проявления носительства сбалансированных хромосомных перестроек - несбалансированные перестройки родительского происхождения -составляли 52,4%. 19,0% случаев составляли совместимые с жизнью трисомии плода неродительского происхождения, 28,6% - МВПР нехромосомной этиологии. Представленные случаи межхромосомного эффекта - совместимые с жизнью трисомии плода по хромосомам, не участвующим в родительской транслокации, - диктуют необходимость проводить диагностику витальных

трисомий в рамках преимплантационной генетической диагностики у носителей сбалансированных хромосомных перестроек.

Важно отметить, что до беременности плодом с аномалиями развития, в анамнезе, у 8 из 16 (50%) женщин уже имелись случаи репродуктивных неудач: у пяти пациенток - потери ранней беременности (у трёх женщин однократные, у двух - по два случая). У трёх семей наступлению беременности плодом с аномалиями развития предшествовал период первичного бесплодия длительностью от двух до трех лет. Это позволяет считать по крайней мере половину случаев частично предотвратимыми: направление супругов на анализ кариотипа уже после первого неудачного случая способствовало бы раннему выявлению сбалансированных хромосомных перестроек и применению генетической диагностики на преимплантационном и пренатальном этапе.

Таблица

Репродуктивный анамнез и состояние генеративной функции у носителей сбалансированных хромосомных

перестроек, имевших в анамнезе беременности плодом с ВПР и/или ХА

Л! Кариотип носителя Возраст жены Случаев ВПР Репродуктивный анамнез Кариотип плода Генеративная функция

А. У потомства - несбалансированная транслокация родительского происхождения

Робертсоновские транслокации

1/138 45,ХХ,<Зег(21 ;22)(я 10 10)ша1 32 4 4 В II, НБ (ПГД) 46,ХУ,+21 ,ёег(21 ;22)(яЮ;ч 10)шаГ В II

2/51)6 4 5 ,ХУ,с1ег( 13; 14)(ц 10 10) 30 1 РАном, РНорм 47,ХУ,+13 РНорм

3/108 45,ХУ,с1ег( 13; 14)(а 10;а 10) 32 1 В II неизвестен БII

Рецип рокные транслокацин

4/132 46,ХХ,1( 13; 18)(ц14.1 ;ц22.2) 31 2 НБ, В II, ВII 46,ХХ,(1ег(18Ж13;18)(я14.1 д22.2) та1 /45,X В II

5/187 46,ХУ,1(1;16)(Ч4.4;р13.1) 31 2 РАном В II 46,ХХ,асИ(1)(я4.4;р13.1) ра1 47,ХУ+21 РАном

6/320 46,ХХД(Х; 10)(р21 ;р 13) 33 2 РАном, НБ, НБ, В II 46,ХХ,ёег(10)ДХ; 10)(р21 ;р13) таХ 46,ХХ,с1ег( 10)Д(Х; 10)(р21;р13)та1 РАном

7/504 46,Х Уд( 12; 14)(р 13.3 ;а24) 26 1 А, НБ, НБ, В II 46,ХХ,ёег( 12Ж12; 14)(р 13.3 ;ц24)ра1 В II

В. У потомства -трисомии по хромосомам, не участвующим в родительской перестройке

Робертсоновские транслокации

8/197 45,ХУ,с1ег(14;22)(ч10;я10) 29 1 В II, РНорм 46,ХУ,с1ег( 14 ;22)(я 10;ч 10),+21 РНорм

№ Кариогип носителя Возраст жены Случаев ВПР Репродуктивный анамнез' Кариотип плода Генеративная функция

Реципрокные транслокации

5/187 46,ХУ,1(1;16)(Ч4.4;р13.1) 31 2 РАном В II 46,ХХ,а<1с1( 1 )(я4.4;р13.1) ра1 47ДУ+21 РАном

9/129 46,ХХ,1:(6;16)(я16;я23) 30 1 НБ, В II 47,ХУ, г(6;1б)(я1б;я23)таг, +18 В II

10/153 46,ХХД( 1; 19)(р 10;я 10) 35 1 Б I, В II 47ДУ+21 Б II

С. Аномалии развития плода на фоне нормального кариотипа или перестройки родительского ироихождения

Реципрокные транслокации

11/102 46,ХХ,К7;13)(р15;я32) 31 1 А, НБ, РАном, Внем (ЭКО иПЭ) 46,ХУ БЫ

12/135 46,ХХ,1(10;11)(р21;р13) 42 1 Б I, В II 46,ХУ БII

13/1« 46,ХХ,К4;15)(ч11;я26) 40 1 НБ, НБ, РАном, БII, РНорм 46,ХУ,1(4;15)(я11;я26)та1 46,ХХД(4;15)(я11;я26)та1 РНорм

14/179 46,ХУ,1(10;13)(я26.1;я31.3) 34 1 НормР, МВПР 46,XX В II

15/192 46,ХУД(3 ;9)(я 12;я34) 27 1 БI, РАном 46,ХУ,«3;9)(я12;я34)ра1 РАном

Инверсии

16/188 46,ХУ,шу(3)(р23я27) 15 1 РАном 46,ХХ,тЧЗ)(р23я27)ра1 РАном

Итого: 16 супружеских пар, 22 случая МВПР и/или совместимых с жизнью хромосомных аномалий плода

Примечание.

А Искусственный аборт ВII

БI Бесплодие I РАном

БII Бесплодие II РНорм

Внем Внематочная беременность

Поздний индуцированный выкидыш плодом с ХА и/или МВПР Роды плодом с аномалиями фенотипа Роды плодом с нормальным фенотипом

С целью оценки репрезентативности выборки был проведен дополнительный анализ соответствия фенотипических эффектов хромосомных перестроек у наблюдаемых нами пациентов описанным ранее закономерностям. Среди пар, в которых носителем являлся мужчина, бесплодие I отмечалось в 45,3% случаев, а при наличии перестройки у женщины - в 26,8% (р=0,049). Среди пар, в которых носителем являлся мужчина, случаи потери ранней беременности в анамнезе отмечались в 32,1%, при наличии перестройки у женщины - у 53,6%, (р=0,033). У пар с носительством реципрокной транслокации частота НБ достоверно превышала таковую при носительстве робертсоновской транслокации - 68,2% против 41,5% (р=0,001). Важно отметить, что у носителей робертсоновских транслокаций пять из шести анамнестических случаев врождённых пороков развития плода были выявлены на пренатальном этапе. У супружеских пар с носительством реципрокных транслокаций, напротив, все семь анамнестических беременностей плодом с пороками были доношены до срока родов, что свидетельствует о трудности данных случаев для пренатальной (биохимической и/или визуальной) диагностики.

Относительно невысокая частота потери спонтанной беременности у пар с носительством робертсоновских транслокаций, сопоставимая с частотой потери беременностей в группе ВРТ с ПГД, а также более высокая доступность случаев ВПР плода для пренатальной диагностики, подтверждающая существующее представление о более оптимистичном репродуктивном прогнозе при робертсоновских транслокациях, позволяет рекомендовать спонтанную беременность у фертильных супружеских пар с данным типом хромосомных перестроек.

У включённых в данное исследование супружеских пар, также, как и в генеральной совокупности носителей сбалансированных хромосомных перестроек, у мужчин-носителей среди фенотипических проявлений хромосомной перестройки преобладает бесплодие I, а у женщин-носителей - привычное невынашивание спонтанной беременности. Репродуктивные риски у носителей сбалансированных реципрокных транслокаций достоверно выше таковых у

21

носителей сбалансированных Робертсоновских транслокаций. Это позволило нам считать выборку данного исследования репрезентативной.

ВЫВОДЫ

1.При носительстве сбалансированных хромосомных перестроек в 94,5% случаев отмечаются нарушения генеративной функции: первичное бесплодие - в 35,8%, выкидыши I триместра - в 39,5%, с последующим формированием вторичного бесплодия в 27,1% случаев. У 12% супружеских пар выявлялись ВПР плода и новорожденного и задержка психомоторного развития ребенка.

Лишь в 5,5% случаев носительство сбалансированных хромосомных перестроек не влияло на реализацию репродуктивной функции.

2. Относительный риск потери спонтанной беременности в 2,54 раза, ОР потери беременности после ВРТ без ПГД - в 2,75 раза превысил таковой при беременности после ВРТ с ПГД. Применение ВРТ с ПГД у носителей сбалансированных хромосомных перестроек ассоциируется со снижением риска репродуктивных потерь по сравнению со спонтанно наступившей беременностью и беременностью после ВРТ без ПГД.

ПГД приводит к значительному (в 4,26 раза) уменьшению времени, затрачиваемого на достижение успешной беременности.

3. Носительство сбалансированных структурных хромосомных перестроек ассоциируется не только с риском рождения детей с несбалансированными ХА родительского происхождения (52,4% случаев), но и с ХА неродительского происхождения (19,0%), МВПР моногенной и мультифакториальной этиологии (28,6%).

ПГД способствует снижению риска ВПР и совместимых с жизнью ХА Плода до общепопуляционного уровня у пациентов с исходно более высоким генетическим риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Супружеским парам с невынашиванием беременности (один и более случаев), первичным и вторичным бесплодием, наличием детей (плодов) с ХА,

22

ВПР и/или ЗПМР рекомендуется исследование кариотипа лимфоцитов периферической крови.

2. При носительстве робертсоновской транслокации у фертильных супружеских пар допускается спонтанное наступление беременности, у супругов с бесплодием - ВРТ с рутинными протоколами ПГД. При носительстве реципрокной транслокации - предимплантационная генетическая диагностика с индивидуальным подбором метода генетического анализа на предимплантационном и пренатальном этапе.

3. Протокол ПГД у носителей сбалансированных структурных хромосомных перестроек обязательно должен учитывать возможность межхромосомного эффекта: комбинация FISH-зондов должна идентифицировать не только аномалии образующих перестройку хромосом, но и совместимые с жизнью числовые хромосомные нарушения.

4. Программа обследования при беременности, наступившей у пары, отягощенной носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек, в результате ВРТ с ПГД, обязательно должна включать инвазивную пренатальную диагностику кариотипа и/или генотипа плода, ультразвуковой мониторинг ВПР плода экспертного уровня.

5. Супружеские пары с носительством сбалансированных хромосомных перестроек должны быть информированы о существующих способах достижения беременности и о присущих им возможных осложнениях и рисках. Выбор оптимального способа достижения беременности должен проводиться индивидуально с учётом альтернативных рисков, а также с учётом личного мнения, этических и религиозных принципов супругов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование генотипа мужчин, нуждающихся в проведении программы ICSI / O.E. Лебедева, Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, В.Г. Микаелян, М.В. Иконников, Л.Б. Киндарова, Н.В. Андронова // Охрана репродуктивного здоровья - будущее России : материалы Всероссийской конференции с международным

23

участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ (11-12 марта 2010 года, г. Белгород). - Белгород, 2010. - С. 229-230.

2. Молекулярно-цитогенетическое исследование лимфоцитов -методологическая основа предимплантационной диагностики хромосомных транслокаций / Н.В. Андронова, Ж.И. Глинкина, О.Е. Лебедева, Н.В. Романова // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2010) // Проблемы репродукции. - 2010. - Специальный выпуск. - С. 34-35.

3. Использование предимплантационной диагностики у пациентов с робертсоновскими транслокациями (случай из практики) / Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, К.У. Алиева, В.А. Бахарев, Н.А. Каретникова, Т.В. Бугай, О.Е. Лебедева, Н.В. Андронова II Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2010) // Проблемы репродукции. - 2010. -Специальный выпуск. - С. 36-37.

4. The importance of genetic counseling of the men enrolled in ICSI program / Zh. Glinkina, E. Chirkova, L. Kuzmichev, V. Bakharev, M. Ikonnikov, O. Lebedeva, L. Kindarova, V. Mikaelyan, N. Andronova // Abstracts of the 10th International Congress on Preimplantation Genetic Diagnosis (5-8 May 2010, Montpellier, France) // Reproductive BioMedicine Online. -2010. - Vol. 20 (Suppl. 1). -P. S31.

5. Особенности генотипа мужчин с нарушением сперматогенеза / Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, Л.Б. Киндарова, О.Е. Лебедева, В.Г. Микаелян, М.В. Иконников, Н.В. Андронова // Андрология и генитальная хирургия,- 2010. -№2.- С. 38-43.

6. Does preimplantation genetic diagnosis (PGD) reduce risk of adverse reproductive outcomes in balanced chromosome translocations' (BCTs) carriers? / N. Andronova, N.Zaretskaya, O. Doronina, O. Bykovskaya, E. Yutkin, A.Solodovnikov, S.Yakovenko // DOI: 10.1055/s-0031-1292695Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: 893-910, P.894. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart • New York • ISBN 0016-5751.

7. Перспективы применения методов геномного анализа для изучения механизмов хромосомного дисбаланса у носителей сбалансированных хромосомных транслокаций / Н.В. Андропова, Н.В. Зарецкая, O.A. Доронина, О.С. Быковская, Б.К. Рутман, Е.В. Юткин, С.А. Яковенко // Молекулярная генетика соматических клеток : Материалы VIII международной конференции (Звенигород, 6-9 декабря 2011 г.). - М., 2011. - С. 17.

8. Роль предимплантационной генетической диагностики в снижении риска репродуктивных потерь у носителей сбалансированных хромосомных перестроек / Н.В. Андронова, Н.В. Зарецкая, З.С. Ходжаева, O.A. Доронина, О.С. Быковская, Б.К. Рутман, Е.В. Юткин, С.А. Яковенко //Акушерство и гинекология. - 2013. -№ 1.-С. 52-56.

9. Риск врождённых пороков развития плода у носителей сбалансированных хромосомных перестроек при различных способах достижения беременности / Н.В. Андронова, Н.В. Зарецкая, З.С. Ходжаева, O.A. Доронина, О.С. Быковская, С.А. Яковенко // Акушерство и гинекология -2013. -№3. - С. 69-74.

10. Патология плаценты при хромосомных аномалиях у плода (обзор литературы) / Н.В. Андронова, Н.В. Зарецкая, З.С. Ходжаева, А.И. Щеголев, Н.В. Храмченко, С.М. Воеводин // Акушерство и гинекология. - 2014. - №3. - С.4-8.

Приложение

Алгоритм обследования супружеских пар, отягощенных носительством сбалансированных структурных хромосомных перестроек

Подписано в печать: 14.08.2015 Объем: 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 423 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru