Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация ведения пациенток с неразвивающейся беременностью

На правах рукописи

ЮЛБАРИСОВА РЕЗЕДА РИФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ

БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.01.01. - акушерство п гппекологпя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сопскаппе ученой степенп кандидата медицинских наук

1 У 1;.'"!! 2014 005550048

Уфа-2014

005550048

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ящук Альфпя Галимовна

Официальные оппоненты: Буянова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», руководитель гинекологического отделения.

Дикке Галина Борисовна доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, репродуктивной медицины факультета последипломного образования. Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Ведущая оргапшация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2014г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, www.bashgmu.ru

Автореферат разослан « »_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских паук Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности до настоящего времени остается одной из важнейших проблем акушерства. Ежегодно 15-20% всех желанных беременностей завершаются самопроизвольным абортом (Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Стародубов В.И., 2011; Allison J.L., 2009). При этом в структуре самопроизвольных абортов наблюдается достоверное увеличение доли неразвивающейся беременности на сроках 5-8 недель и уменьшение частоты поздних выкидышей (Воропаева Е.Е., 2011; Медведев Е.А., 2012). Частота неразвивающейся береметюсти среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10,0-20,0% до 45,088,6% за последние годы (Богданова Г.С., 2012; Модина М.А., 2009; Радзинский В.Е., 2009). Актуальность этой проблемы связана не только с масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом - в 27,4% случаев после перенесенной неразвивающейся беременности отмечается привычное невынашивание беременности (Доброхотова Ю.Э., 2010; Меныпенина Т.А.,2012).

В основе патогенеза неразвивающейся беременности независимо от причин возникновения лежит хронический эндометрит (Радзинский В.Е., 2009; Queen D.B., 2014). Необходимо отметить структурно-функциональную неполноценность эндометрия в зоне имплантации при неразвивающейся беременности в связи с предшествующими выскабливаниями слизистой оболочки полости матки (Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009). Длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке приводит к развитию синдрома мертвого плода, характеризующегося угнетешгем сократительной деятельности миометрия и высоким риском гемостазиологических осложнений (Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Салов И.А., 2010). Традиционной тактикой при неразвивающейся беременности является хирургическая эвакуация погибшего плодного яйца. Хотя инструментальное выскабливание полости матки является эффективным методом и позволяет добиться результатов в кротчайшие

з

сроки, оно имеет свои негативные стороны. К ним относятся кровотечение, инфекционные осложнения, травмы шейки и тела матки, синдром Ашермана, бесплодие и возможные осложнения анестезиологического пособия. После хирургической эвакуации погибшего плодного яйца процесс восстановления эндометрия более длительный, чем после артифициального аборта (Доброхотова Ю.Э., 2010; Радзинский В.Е., 2009). Поэтому важными аспектами проблемы неразвивающейся беременности являются поиск и разработка новых подходов к опорожнению полости матки, уменьшающих риск травматизации эндометрия. В этом отношении предпочтительным, на наш взгляд, является применение технологии медикаментозного аборта.

В ряде современных рандомизированных проспективных исследований доказано преимущество медикаментозного прерывания беременности перед традиционным хирургическим абортом (Дикке Г.Б., 2009). Однако применение данной технологии с целью опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности пока не нашло широкого применения в нашей стране.

Цель исследования: оптимизация ведения пациенток с неразвивающейся беременностью с применением технологии медикаментозного аборта для снижения частоты осложнений, связанных с хирургическим выскабливанием полости матки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения постабортного периода после хирургического и медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности сроком до 9 недель.

2. Определить оптимальную дозу антипрогестагена мифепристона для консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки.

3. Обосновать целесообразность применения технологии медикаментозного аборта для лечения неразвивающейся беременности сроком до 9 недель.

4. Разработать критерии отбора и алгоритм ведения пациенток с неразвивающейся беременностью в амбулаторных условиях с применением технологии медикаментозного аборта.

Научная новизна. На основании проведенного исследования установлено, что медикаментозное опорожнение полости матки при неразвивающейся беременности до 9 недель является безопасной манипуляцией с эффективностью 96,3%, с более низкой частотой осложнений (8,0%) в постабортном периоде по сравнению с хирургическим выскабливанием полости матки (16,7%).

Доказано, что применение антипрогестагена мифепристона в дозе 200 мг не снижает клиническую эффективность и улучшает переносимость

консервативного лечения неразвивающейся беременности.

Выявлено, что медикаментозное опорожнение полости матки при неразвивающейся беременности в ранние сроки по сравнению с хирургическим не обладает травмирующим, действием на базальный слой эндометрия и не оказывает негативного влияния на интенсивность пролиферации желез функционального слоя эндометрия, что способствует более раннему восстановлешпо менструальной функции.

Научно обоснованы прогностически значимые факторы риска неблагоприятного исхода медикаментозного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки: наличие в анамнезе двух и более хирургических вмешательств в полости матки, характер неразвивающейся беременности по типу гибели плода, срок гестащт более 7 педель, длительность задержки плодного яйца более 2 недель, наличие рубца на матке.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования обосновывают целесообразность применения технологии медикаментозного аборта при неразвивающейся беременности до 9 недель в амбулаторных условиях.

Определена оптимальная доза антипрогестагена мифепристона для консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки.

Определены факторы риска осложнений медикаментозного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки.

Предложены алгоритмы ведения пациенток с неразвивающейся беременностью до 9 недель.

Основпыс положении, выносимые на защиту:

1. Медикаментозное опорожнение полости матки при неразвивающейся беременности до 9 недель характеризуется высокой эффективностью, низкой частотой осложнений в постабортном периоде, отсутствием травматизации базалыюго слоя эндометрия и негативного влияния на интенсивность пролиферации желез функционального слоя эндометрия.

2. Применение мифеиристона в дозе 200 мг не снижает клиническую эффективность консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки и уменьшает частоту побочных эффектов.

3. Прогностически значимыми факторами риска осложнений медикаментозного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки являются наличие в анамнезе двух и более хирургических вмешательств в полости матки, неразвивающаяся беременность по типу гибели плода, срок гестации более 7 недель, длительность задержки плодного яйца более 2 недель, наличие рубца на матке.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований внедрены в работу женской консультации МБУЗ Поликлиника № 49 г. Уфы, гинекологического отделения МБУЗ ГКБ № 8 г. Уфы.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включен в программу преподавания на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, обследование и лечение

6

пациенток с неразвивающейся беременностью со сроком беременности до 9 недель. Выполнены статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на Всероссийской молодежной конференции «Фармакологическая коррекция процессов жизнедеятельности. Доклинические и клинические исследования новых препаратов», 8-10 июля 2012, г. Уфа; на VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине 21 -24 января 2013, г. Москва; на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», 26-29 марта 2013, г. Уфа.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращешга и литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 140 источников, из которых 87 отечественных и 53 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования 204 женщин с неразвивающейся беременностью на сроках до 9 недель, в возрасте от 20 до 41 года (средний возраст 29,5 ± 5,73 года). Контрольную группу составили 35 пациенток в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 27,4 ±6,19 лет) с физиологическим течением беремешгости сроком до 9 недель.

Все пациентки находились на лечении в женской консультации МБУЗ Поликлиники № 49 и гинекологическом отделении МБУЗ ГКБ №8 (г. Уфа) в период с 2011 по 2013 г.г. Диагноз заболевашга устанавливали в соответствии с критериями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10.

Для включенных в исследование пациенток с неразвивающейся беременностью были характерны нормальные показатели клинического анализа крови, параметров системы гемостаза.

Критериями исключения дтя проведения медикаментозного прерывания беременности явились следующие противопоказания: подозрение на внематочную беременность; беременность, наступившая на фоне использования ВМС и отмены оральной контрацепции; хроническая надпочечниковая недостаточность; сахарный диабет; острая и хроническая почечная или печеночная недостаточность; длительная терапия кортикостероидами; геморрагические нарушения и лечение антикоагулянтами; лактация; воспалительные заболевания половых органов в острой стадии; острые воспалительные заболевания кишечника; индивидуальная непереносимость мифепристона и мизопростола.

В зависимости от метода лечения пациентки с неразвивающейся беременностью были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 75 женщин, которые на первом этапе лечения получали мифепристон в дозе 200 мг, во вторую - 87 женщин, принимавших данный препарат в дозе 600 мг. Второй этап прерывания в обеих группах проводился через 36-48 часов с использованием аналога простагландина мизопростола в дозе 400 мкг. При отсутствии клинического эффекта в течение суток и обильных кровянистых выделениях назначали дополнительно 400 мкг мизопростола. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики. Все пациентки при сроках беременности до 6 недель находились под наблюдением в клинике в условиях дневного стационара в течение 4-6 часов, а в сроках более 6 недель - в круглосуточном стационаре.

Группу сравнения составили 42 пациентки с неразвивающейся беременностью, которым были проведены механическое расширение цервикального канала и выскабливание полости матки по стандартной методике под общей анестезией.

У пациенток контрольной группы для прерывания физиологической беременности применили мифепристон в дозе 600 мг с последующим приемом мизопростола 400 мкг, а при отсутствии клинического эффекта в течение 24 часов назначали ещё 400 мкг мизопростола.

При проведении фармакологического аборта экспульсия плодного яйца констатировалась врачом, если выкидыш происходил в лечебном учреждении, или самой пациенткой в домашних условиях.

Группы обследовашшх женщин были сопоставимы по возрасту, паритету беременности. Всем пациенткам был проведен анализ течения постабортного периода на основании показателей общеклинических и гинекологических исследований, а также специальных методов обследования.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось при поступлении беременных в отделение и в постабортном периоде на 3-4 и 12-14 сутки с момента приема последней дозы мизопростола с помощью аппаратов Medisonaceuvix V20» (Samsung Medison, Южная Корея) и VOLUSON S6 (General Electric, Южная Корея ) с использованием трансвагинального конвекснош датчика частотой 6,5 МГц по общепринятой методике.

Гистологическое исследовашге пайпедь-биоптатов эндометрия производилось на 11-14 и 21-23 дни первого маточного цикла после опорожнения полости матки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакетов стандартных статистических программ «Statistika for Windows» и «SPSS» с установлением достоверности различий по группам с помощью критерия Стьюдеита. Для анализа распределения частот признаков, не

подчиняющихся закону нормального распределения, использовали критерии ^ . Результаты считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования п их обсуждение. При анализе анамнестических и клинических показателей установлено, что высокая доля женщин с неразвивающейся беременностью была в возрасте 30 лет и старше (52,9%). Среди женщин с неразвивающейся беременностью преобладали лица умственного труда (58,3%). В -зарегистрированном браке состояли 92,6% женщин.

Экстрагенитальная патология встречалась у 168 (82,4%) пациенток с неразвивающейся беременностью. Среди данной патологии преобладали заболевания щитовидной железы (53,9%), частые острые респираторные вирусные инфекции (19,1%), хронические заболевания ЛОР-органов (18,1%). Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 1,28, тогда как в контрольной группе женщин с физиологической беременностью — 0,80, т.е. существенно меньше (р = 0,001). Полученные нами результаты согласуются с мнением других авторов о том, что экстрагенитальные заболевания достаточно часто способствуют невынашиванию беременности (Кулаков В.И., 2009; Радеинский В.Е., 2009; Медведев Э.А., 2012).

У женщин с неразвивающейся беременностью возраст наступления менархе был равен 13,1 ± 1,19 года и соответствовал популяционным нормам. Средний возраст начала половой жизни составил 19,2 + 2,36 года, что на 18,5-21,5% выше средних показателей в Российской Федерации - 15,8-16,2 года (Радзинский В.Е. и др., 2010). Следует отметить, что в контрольной группе средний возраст менархе (12,8 + 1,04 лет) и начала половой жизни (17,6 + 1,63 лет) не отличались существенно от значений в группе пациенток с неразвивающейся беременностью.

Пациентки с неразвивающейся беременностью характеризовались высокой частотой гинекологической патологии (69,1%), что существенно чаще, чем среди пациенток с нормальным течением беременности (на 32,0%, р = 0,003). Обращает на себя внимание большой удельный вес женщин (46,6%), имевших в анамнезе воспалительные заболевания. Среди данной категории заболеваний преобладали

ю

инфекции, передающиеся половым путем (25,0%), воспалительные заболевания органов малого таза (18,6%). При этом увеличение частоты встречаемости инфекций, передающихся половым путем, в группе больных женщин в сравнении с показателем в контрольной группе было статистически значимым (на 16,4%, р = 0,047). Аномалия развития матки, как одна из причин невынашивания беременности, была отмечена только в 1,0% случаев в виде седловидной матки. Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 0,80 и достоверно превышало аналогичный показатель у пациенток с физиологической беременностью - 0,37 (р = 0,001).

Анализ репродуктивной функции показал, что у пациенток с неразвивающейся беременностью число беременностей (с учетом настоящей беременности) колебалось от 1 до 10 при среднем показателе 2,79 ±1,75. Большинство пациенток (73,5%) были повторнобеременными. Среднее количество родов составило 0,63 + 0,67. Дети родились путем операции кесарево сечете в 11,3% случаев.

Среди женщин с неразвивающейся беременностью преобладали пациентки с отягощенным акушерским анамнезом (62,7%). Данный контингент женщин часто имел в анамнезе неблагоприятные исходы предыдущих беременностей в виде спонтанных абортов (29,9%), внутриматочные вмешательства в виде хирургических абортов (58,3%), причем в 18,1% случаев- неоднократно. Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 1,09, с физиологической беремешюстью - 0,46, причем различия в значениях данного показателя между исследованными группами являются достоверными (на 63,1%, р = 0,001).

В сравнении с группой женщин с физиологической беременностью в группе пациенток с неразвивающейся беременностью обнаружена существенно более высокая доля женщин с хирургическим абортами в анамнезе (на 35,5%, р = 0,001), а также со спонтанными абортами в анамнезе (на 24,2%, р = 0,001).

Важно отметить, что у большинства пациенток с неразвивающейся

беремешюстью (86,3%) наблюдались отягощенный репродуктивный анамнез

11

и/или гинекологическая патология. Только в 13,7% наблюдений указанные выше негативные факторы не были выявлены. Количество диагнозов на одну пациентку с неразвивающейся беременностью составило 1,89, с физиологической беременностью - 0,83, что значимо меньше (р = 0,001).

Срок гестации на момент осмотра у пациенток с неразвивающейся беременностью колебался в пределах от 5 до 9 недель и в среднем составил 7,0+1,47 недели. Длительность задержки плодного яйца в полости матки не превышала трех недель и в среднем была равна 2,4 ± 0,49 педели.

Для неразвивающейся беременности на ранних сроках характерно бессимптомное течение (70,1%). Большинство пациенток не предъявляли никаких жалоб, только 11,3% женщин отмечали ноющие боли внизу живота в течение последних 1-2 недель и 18,6% женщин - скудные кровянистые выделения.

Данный контингент женщин часто имел нарушения микробиоценоза влагалища (44,6%), из которых преобладали бактериальный вагиноз (20,1%) и неспецифический вагинит (18,6%). Инфекции, передающиеся половым путем, диагностированы методом полимеразной цепной реакции у 26,0% женщин.

При ультразвуковой оценке плодного яйца и эмбриона обращает на себя внимание высокая частота (86,3%) несоответствия размеров плодного яйца сроку гестации. Неразвивающаяся беременность по типу гибели плода зарегистрирована у 52,9% пациенток. Деформация плодного яйца отмечалась у 55 (27,0%) женщин. Копчико-темегшой размер плода не превышал 22 мм, размеры плодного яйца - 40 мм.

Неразвивающаяся беременность по типу анэмбриошш диагностирована у 96 (47,1%) пациенток. При оценке экстраэмбриональных структур изменения хориона выявлены у 19,1% обследованных женщин, отсутствие желточного мешка - у 5,4% женщин. Исследование провизорных органов показало отсутствие желтого тела у 13,7% пациенток.

Анализ течения постабортного периода показал, что при консервативном

лечении неразвивающейся беременности интервал индукция-аборт составил

2,5 ± 1,74 часа и был существенно короче, чем при медикаментозном прерывании

12

физиологической беременности (на 53,7%, р< 0,001). Назначение повторной дозы мизопростола через 24 часа в связи с отсутствием клинических признаков начавшейся экспульсии плодного яйца потребовалось 1,9% женщин с неразвивающейся беременностью, в контрольной группе - существенно чаще (на 9,5%, р = 0,02). Более низкая доля пациенток с неразвивающейся беременностью, которым потребовалось повторное применение мизопростола, подтверждает существующее мнение о несостоятельности связи хорион - эндометрий при данной патологии. У пациенток с неразвивающейся беременностью после медикаментозного аборта обращает на себя внимание высокая частота кровянистых выделений более двух недель (17,3%) в сравнении с таковым в группе сравнения (на 12,5%, р = 0,048).

При анализе показателей общего анализа крови не обнаружено достоверных различий уровня гемоглобина в крови через 14 дней после прерывания беременности с показателями до проведения манипуляции во всех исследованных группах пациенток (рис. 1).

Рпс. 1. Динамика изменения уровня гемоглобина

Отсутствие различий в уровне гемоглобина в крови в постаборгном периоде у пациенток с неразвивающейся и физиологической беременностью свидетельствуют о безопасности применения технологии медикаментозного аборта у пациенток данного профиля с нормальными исходными показателями гемостаза.

В первой группе больных побочные эффекты в виде тошноты и рвоты были отмечены в 5,3% случаев, во второй группе больных - в виде озноба, субфебрилыюй температуры, головной боли, тошноты и рвоты - в 14,9%. В группе пациенток, принимавших мифепристон в дозе 200 мг, побочные эффекты были зарегистрированы на 9,6% реже, чем в группе с дозой мифепристона 600 мг (р = 0,047).

При оценке эффективности медикаментозного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки по данным ультразвукового исследования получены следующие результаты. На 3-4 сутки после медикаментозного аборта наблюдалась существенно более высокая, чем в группе сравнения, частота встречаемости расширения полости матки (на 24,4% р = 0,003), гаиерэхогенных включений (на 19,3%, р = 0,005), неоднородного эндометрия (на 56,5%, р = 0,001). При этом существенных различий между первой и второй группами, а также с показателями в контрольной группе пациенток не обнаружено.

Толщина эндометрия после консервативного лечения неразвивающейся беременности достоверно не отличалась в первой и второй группах, а также от показателей в контрольной группе и в среднем составила 13,8 ± 1,31 мм, что выше значешш в группе сравнения - на 9,2 мм (р< 0,001).

На 12-14 сутки после прерывания беременности доля пациенток с расширением полости матки, гииерэхогенными включениями и неоднородным эндометрием в исследованных группах различалась недостоверно и колебалась в пределах 48-54%. В то же время толщина эндометрия после хирургического лечения неразвивающейся беременности составила 5,84 ± 1,59 мм, что достоверно ниже, чем после медикаментозного (на 35,9%, р < 0,001).

В первой группе больных обнаружено достоверно более высокие, чем в группе сравнения, значения длнны матки (на 22,5%, р = 0,028), ширины матки (на 23,2%, р = 0,031), переднезаднего размера (на 25,4%, р = 0,018). Во второй группе различия с первой группой недостоверны, различия с группой сравнения в показателях указанных параметров составили 20,0% (р=0,039), 19,8% (р=0,044) и 18,8% (р=0,047) соответственно.

В группе сравнения осложнения после аборта наблюдались у 7 (16,7%) женщин, что статистически достоверно чаще, чем в основной группе (на 8,7%, р=0,048)(рис. 2).

группа

2.9

Группа сравнения

48

«и**;

24

Группа 2:

2,3

35

Группа 1:

ш

27

2,7

_0%

.5%

10%

15%

щшшшшт

■ Эндометрит пГематометра аКровотечение пОстатки плодного яйца

Рис. 2. Осложнения в постабортном периоде в исследуемых группах, %

Осложнения после консервативного опорожнения полости матки развились у 8,0% женщин с неразвивающейся беременностью и достоверно не отличались между первой и второй группами (р> 0,05) (табл. 1). Хирургическое опорожнение полости матки было проведено 3,7% пациенткам основной группы. В 3,1% случаев показанием к дашюму вмешательству явилось наличие остатков плодного

яйца в связи с плотным прикреплением хориона, в 0,6% случаев - обильное маточное кровотечение, обусловленное наследственной тромбофилией.

Одна пациентка настояла на инструментальном завершении аборта в связи с выраженным болевым синдромом и была исключена из исследования. В группе сравнения повторное выскабливание полости матки потребовалось 4,8% женщинам: по повод}' остатков плацентарной ткаш! - в 2,4% случаев, в связи с кровотечением на 3-й сутки после аборта - в 2,4% случаев.

Таблица 1.

Частота осложнении после медикаментозного лечення неразвивающейся

беременности

Факторы Число осложнений

Абс. % тС Р

Внутриматочные вмешательства в анамнезе

два и более (п = 61) 9 14,8 6,00 0,02

менее двух (п = 101) 4 4,0

Рубец на матке

есть (п = 17) 4 23,5 6,19 0,03

отсутствует (п = 145) 9 6,2

Тип неразвивающейся беременности

гибель плода (п = 98) 13 13,3 9,23 0,001

анэмбриония (п = 64) 0 0

Срок беременности

7 недель и менее (п = 65) 2 3,1 4,60 0,049

свыше 7 недель (п = 97) 11 11,3

Задержка плодного яйца в полости матки

до 2 недель (п = 120) 6 5,0 5,74 0,03

более 2 недель (п = 42) 7 16,7

Факторами риска развития осложнений после медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности явились: наличие в анамнезе двух и более хирургических вмешательств в полости матки (х" = 6,00, р = 0,02), неразвивающаяся беременность по типу гибели плода (%2 = 9,23, р = 0,001), срок гестации более 7 недель (х2 = 4,60, р = 0,049), длительность задержки плодного яйца более 2 недель (х2=5,74, р=0,03), наличие рубца на матке (х2 = 6,19, р = 0,03).

Восстановление менструальной функции после медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности происходило через 32,1 ± 1,2 (30-35) дня, после хирургического - через 44,2 ±4,21 (42-47) дня (рис.3). В основной группе наблюдалось более раннее начало первой менструации в среднем на 11,4 ±0,52 (10-12) дня, причем эти различия были статистически значимыми (на 33,4%, р< 0,01). В контрольной группе восстановление менструальной функции наблюдалось через 28,8 ± 2,1 (28-31) дня.

х 1'х'х'ххх\■ х'хXх■ х■ хо^Х'^ххоххх-х-

44,2 ± 4,21

-ХХ-ХХХ^ХХ-Х-Х-ХХХХХ'Х-Х^ХХ

ш

32,1 ± 1,2

28,8 ±2,1

щ

т

щ р

! ш

ж

у -

Щл < ■" ''

Рис. 3. Сроки восстановления менструального цикла

Эффективность медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности составила 96,3% (в первой группе - 96,0%, во

второй -96,6%), в группе контроля - 97,1%. Статистически достоверной разгащы в эффективности применения технологии медикаментозного аборта при неразвивающейся беременности с дозами мифепристона 200 мг и 600 мг, а также в сравнении с группой контроля не выявлено. Наши показатели согласуются с литературными данными о клинической эффективности медикаментозного аборта (Абрамченко В.В., 2010; Дикке Г.Б., 2009).

При гистологическом исследовании пайпель-биоптатов эндометрия на 1114 дни менструального цикла в основной и контрольной группах признаки пролиферации соответствовали фазе менструального цикла, в группе сравнения отмечалось отставание пролиферативных изменений эндометрия.

В основной группе и в группе контроля отношение площади желез эндометрия к площади биоптата на 11-14 дни, следующего за медикаментозным опорожнением полости матки цикла, было достоверно выше, чем у пациенток группы сравнения соответственно на 12,1% (р = 0,04) и 14,3% (р = 0,04).

Снижение числа желез в единице площади функционал!,нот слоя эндометрия свидетельствует о неизбежной травматизации базалыюго слоя эндометрия при хирургическом аборте и, как следствие, о формировании относительного дефицита камбиальных клеток, необходимых для образования железистой паренхимы функционального слоя эндометрия. Медикаментозная альтернатива метода исключает указанные негативные явления.

На 21-23 дни менструального цикла высота клеток желез эндометрия в исследуемых группах пациенток с неразвивающейся беременностью достоверно не различалась и составила в среднем 14,3 мкм. Однако в сравнении с контрольной группой значения данного показателя состояния эндометрия в обеих группах больных были существенно выше - на 21,0% в основной группе (р = 0,02) и на 22,7%) в группе сравнения (р = 0,02), что подтверждает мнение о недостаточности лютеиновой фазы при неразвивающейся беременности в результате неадекватного стероидогенеза или нарушения рецепторного аппарата эндометрия (Доброхотова Ю.Э., 2010; Левкович М.А., 2012; Ford Н.В., 2009).

Глубокое механическое повреждение базалыюго слоя эндометрия при хирургическом прерывании неразвивающейся беремешюсти ослабляет должную интенсивность пролиферации желез функционального слоя, что может оказать негативное влияние на процессы имплантации плодного яйца и вынашивание беременности. Так, определение процентного отношешм площади желез эндометрия к площади биоптата на 21-23 дни цикла выявило достоверное уменьшение этого показателя после хирургического опорожнения полости по сравнению медикаментозным при неразвивающейся (на 13,9%, р = 0,03) и прогрессирующей беремешюсти (на 16,0%, р = 0,03).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности в ранние сроки. Наши данные указывают на то, что доза мифепристона 200 мг не оказывает влияния на эффективность консервативного лечения неразвивающейся беременности в малые сроки и подтверждает мнение других авторов о возможности применения меньших доз антипрогестагена (Абрамченко В.В., 2010; Дикке Г.Б., 2009). На основании результатов настоящего исследования нами разработаны алгоритмы по выбору тактики лечения неразвивающейся беременности в сроки до 9 недель (рис. 4).

ВЫВОДЫ

1. Медикаментозное опорожнении полости матки при неразвивающейся беремешюсти по сравнешпо с хирургическим характеризуется более ранним восстановлением менструальной функции (на 33,4%), меньшей частотой осложнений (на 8,7%).

2. Применение мифепристона в дозе 200 мг не снижает клиническую эффективность консервативного лечения неразвивающейся беременности в ранние сроки и уменьшает частоту побочных эффектов на 9,6% .

3. Медикаментозное опорожнение полости матки при неразвивающейся беременности до 9 недель является безопасной манипуляцией с эффективностью 96,3% и характеризуется отсутствием травматизации базального слоя и

19

негативного влияния на интенсивность пролиферации желез функционального слоя эндометрия.

4. Критериями отбора пациенток для консервативного лечения неразвивающейся беременности в амбулаторных условиях являются: менее двух хирургических вмешательств в полости матки в анамнезе, срок гестации 7 недель и менее, анэмбриония до 9 недель, длительность задержки плодного яйца менее 2 недель, отсутствие рубца на матке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осуществлять отбор пациенток с неразвивающейся беременностью для консервативного лечения в соответствии со стандартными противопоказаниями к медикаментозному аборту с учетом параметров гемостаза и оценки тромбофилического анамнеза.

2. При неразвивающейся беременности в ранние сроки у пациенток, имеющих в анамнезе менее двух хирургических вмешательств в полости матки, срок гестации менее 7 недель, при анэмбрионии до 9 недель, длительность задержки плодного яйца менее 2 недель, отсутствие рубца на матке, возможно проведение медикаментозного опорожнешы полости матки в условиях дневного стационара женской консультации.

3. При неразвивающейся беременности до 9 недель целесообразно применение технологии медикаментозного аборта с использованием мифепристона в дозе 200 мг и через 36-48 часов 400 мкг мизопростола перорально. Если в течение 24 часов отсутствуют клинические признаки начавшейся экспульсии плодного яйца или наблюдаются обильные кровянистые выделения, назначается повторная доза мизопростола.

4. Контрольное ультразвуковое исследование с целью оценки эффективности консервативного ведения неразвивающейся беременности при отсутствии признаков инфекции или других осложнений следует выполнять на 12-14 сутки после приема последней дозы мизопростола.

5. Показаниями к инструментальному завершению консервативного лечения неразвивающейся беременности яатяются: острая кровопотеря, неполный аборт, инфекционные осложнения, желагаю женщины.

а н в.

о ю

гг '

D

С о

Оценка семейного и личного тромботического ]

анамнеза

Не отягощен

Отягощен

I Результаты гемостазиолопгческош скрининга j . (фибриноген, АЧТВ, РФМК, тромбоциты) л

-J Нормокоагуляция '

Î Гипер-, гипокоагуляция §-

■а

a

о о ¡4 о

Ol

fcl :

и f-

D

i ö i a

1 с

Определение наличия противопоказашш к применению j технологии медикаментозной) аборта |

Нет

противопоказаний

Есть : противоио ка за ния

ISS

! и

Рис.4. Алгоритм выбора метода лечения неразвивающейся беременности

до 9 недель

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ящук, А.Г. Иммунный статус у женщин с неразвивающейся беремеппостыо / А.Г.Ящук, Е.М. Попова, P.P. Юлбарнсова, A.B. Мамаева // Российский вестник акушера-гпнеколога. — 2011. — Т. 11, №5. - С. 16-19.

2. Ящук, А.Г. Особенности основных иммунологических показателей у женщин с неразвивающейся берсмспностыо / А.Г. Ящук, Е.М. Попова, C.B.

Сибиряк, A.B. Мамаева, P.P. Юлбарисова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, №3- С. 4-7.

3. Ящук, А.Г. Оценка эффективности медикаментозного прерывапия неразвивающейся беременности в ранние сроки / А.Г. Ящук, P.P. Юлбарисова, Е.М. Попова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2013. - №2. - С. 2427.

4. Ящук, А.Г. Использование мифепристона для медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в ранние сроки / А.Г. Ящук, P.P. Юлбарисова, Е.М. Попова// Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2013. - С.237-238.

5. Ящук, А.Г. Неразвивающаяся беременность: современные возможности консервативного ведения / А.Г. Ящук, P.P. Юлбарисова, Е.М. Попова // Российский вестник акушера-гипеколога. -2013. - Т. 13, №6. - С.29-33.

6. Ящук А.Г. Сравнительный анализ ближайших исходов медикаментозного прерывания неразвивающейся беремепностп в I триместре / А.Г. Ящук, Р.Р. Юлбарисова, Е.М. Попова // Российский вестник акушера-гинеколога.-2014. -Т. 14, №1. -С.51-54.

ЮЛБАРИСОВА РЕЗЕДА РИФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ

БЕРЕМЕННОСТЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата меднцппскпх паук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО БГМУ Мипздрава России от 30.04.2014г.

Подписано в печать 30.04.14 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 050. Гарнитура «Times New Roman». Отпечатано в типографии ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 5, т/ф: 27-27-600, 27-29-123