Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ПЕРЕСТРОЙКАХ КАРИОТИПА И ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТАХ ХРОМОСОМ У ПЛОДОВ

На правах рукописи

ДОБРЫНИНА Наталья Викторовна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ПЕРЕСТРОЙКАХ КАРИОТИПА И ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТАХ ХРОМОСОМ У ПЛОДОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань-2010

1 5 АПР 20Ю

004601001

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЕВ Владислав Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАСАНОВ Албир Алмазович

доктор медицинских наук, доцент ЗЕФИРОВА Татьяна Петровна

Ведущая организация

Федеральное Государственное Учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.И. Городкова»

Защита состоится « Л? » АЛРШ 2010г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Росздрава (ул. Муштари, д.11)

Автореферат разослан « МДРГД 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. М. ТУХВАТУЛЛИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Демографический кризис в нашей стране не в последнюю очередь обусловлен высоким уровнем репродуктивных потерь. Даже без учета гибели экстремально маловесных детей, показатель младенческой смертности в России в 2008 году составил 8,5 %о, что существенно превосходило соответствующие показатели в экономически развитых странах (Демографический ежегодник России, 2008). Младенческая смертность от врожденных пороков развития, деформаций и хромосомных перестроек неуклонно снижается, однако остается на втором месте среди причин гибели детей до 1 года жизни (Демографический ежегодник России, 2008).

Актуальность изучения хромосомных перестроек у плодов обусловлена их значением в структуре причин детской и материнской заболеваемости и смертности.

В литературе, посвященной вопросу хромосомных нарушений, значительное внимание уделяется геномным и несбалансированным структурным мутациям, т.к. они имеют типичные клинические проявления (Айламазян Э.К., Баранов B.C. 2002, 2007, Айламазян Э.К. 2009, Барашнев Ю.И. 2002, Курило Л.Ф. 2007, Савельева Г.М. и соавт. 2007, Сидельникова В.М. 2007). Сбалансированные цитогенетически структурные перестройки кариотипа имеют относительно благоприятный прогноз для носителя аберрации, а полиморфные районы хромосом, по определению, не должны оказывать влияния на фенотип носителя, т.к. являются вариантом естественного полиморфизма. Однако имеются указания на то, что в отдельных случаях носители сбалансированных структурных перестроек и полиморфного кариотипа имеют различные врожденные пороки и/или микроаномалии, а также нарушения нервно-психического развития (C.B. Ворсанова и соавторы, 1999, 2000,2006, И.А. Демидова и соавторы, 2006, Tyson Ch. at al. 2008).

Снижение уровня перинатальной смертности и материнской заболеваемости будет зависеть от реализации мероприятий, направленных на профилактику грубых хромосомных аномалий, определение оптимальной тактики ведения беременности и родов при сбалансированных хромосомных перестройках и экстравариантах кариотипа у плодов и реабилитацию родившихся детей.

Цель исследования

Совершенствование порядка ведения беременных, наблюдения новорожденных при пренатально диагностированных перестройках и полиморфных вариантах кариотипа у плодов.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов при дородовом выявлении хромосомных перестроек и вариантов кариотипа у плодов;

2. Изучить особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы при перестройках кариотипа и полиморфных вариантах хромосом у плодов па основе биофизических, гормональных, цитогенетических, патоморфологических методов исследования;

3. Разработать дополнительные критерии для формирования показаний к пренатальной инвазивной диагностике перестроек и вариантов кариотипа на основе метода математического моделирования;

4. Разработать предложение по ведению беременных, наблюдению новорожденных при пренатально диагностированных хромосомных перестройках и вариантах кариотипа у плодов.

Научная новизна

Впервые проведен анализ течения беременностей при дородовой диагностике структурных перестроек и полиморфных вариантов кариотипа у плодов. Установлено, что при структурных перестройках кариотипа у плодов, в том числе сбалансированных, достоверно чаще наблюдаются признаки угрозы прерывания беременности в первом триместре. Проведен анализ эхографических маркеров при численных, структурных перестройках и вариантах кариотипа у плодов, составлен рейтинг их диагностической значимости. Показано, что врожденные пороки развития при аберрациях кариотипа у обследованных, в том числе цитогенетически сбалансированных, при полиморфных вариантах хромосом регистрируются значительно чаще по сравнению с нормальным кариотипом.

Практическая значимость

Разработанное решающее правило прогноза риска хромосомных перестроек и вариантов кариотипа у плодов по ультразвуковым маркерам, используется как дополнительный критерий в формировании показаний к инвазивным диагностическим методам.

На основании полученных данных составлено предложение по ведению беременных и наблюдению новорожденных при пренатально диагностированных хромосомных перестройках и полиморфных вариантах хромосом у плодов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», МУ ГКБ №14 города Екатеринбурга.

Апробация работы

Положения диссертации представлены на следующих конференциях, конгрессах, форумах: I конференция специалистов пренатальной диагностики Урала (Екатеринбург, 2005), Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), IX Всероссийский научный форум

«Мать и дитя» (Москва, 2007), I Конгресс акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009). Апробация работы состоялась на межкафедралыюм заседании ГОУ ВПО УГМА (19.01.2010г., г. Екатеринбург), заседании кафедры Акушерства гинекологии ФПКиПП ГОУ ВПО УГМА (18.02.2010г., г. Екатеринбург), совместном межкафедральном совещании ГОУ ДПО КГМА, ГОУ ВПО КГМУ (25.02.2010г., г. Казань).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 10 рисунков и 20 таблиц. Состоит из введения, 3 глав собственных исследований, а также обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 177 отечественных и зарубежных источников литературы

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Численные перестройки кариотипа в 95% случаев сопровождаются маркерами при эхографическом исследовании плода, в том числе тяжелыми пороками развития, а также характерными изменениями концентрации эмбрионспецифичных белков.

2. При цитогенетически сбалансированных структурных перестройках хромосом врожденные пороки развития регистрируются у 16% обследованных, что значительно превышает соответствующий показатель при нормальном кариотипе. Сбалансированные аберрации хромосомного набора имеют относительно благоприятный прогноз для их носителя. Тактика ведения беременности зависит от результатов эхографического исследования плода со сбалансированной аберрацией кариотипа. При структурных перестройках хромосомного набора регистрируются особенности течения беременности: достоверно чаще наблюдаются признаки угрозы прерывания ее в первом триместре, выделены достоверные ультразвуковые маркеры перестроек.

3. Частота врожденных пороков развития у носителей полиморфных вариантов хромосом достоверно превышает соответствующую величину в контрольной подгруппе и в общей популяции. Полученные результаты не позволяют однозначно утверждать о нейтральности экстравариантов хромосом. В целях своевременной диагностики возможной патологии у плода и оказания помощи новорожденному, беременные при пренатапьно диагностированных экстравариантах кариотипа у плода, нуждаются в наблюдении и родоразрешении в условиях перинатального центра, к новорожденным должно быть привлечено внимание клинических генетиков, при необходимости смежных специалистов и использование методов молекулярной генетической диагностики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции. Среди пациенток, прошедших при беременности инвазивную пренатальную диагностику в связи с риском хромосомных перестроек у плода, были сформированы 2 группы. Основную (I) группу составили 278 пациенток, у которых при пренатальном кариотипировании были выявлены перестройки или полиморфизмы хромосом у плодов. I группа представлена тремя подгруппами:

1А подгруппа - беременные с пренатально диагностированными хромосомными мутациями (структурными перестройками, аберрациями) у плодов - 71 пациентка.

1Б подгруппа - беременные с пренатально диагностированными полиморфными вариантами кариотипау плодов -104 пациентки.

1В подгруппа - беременные с пренатально диагностированными геномными мутациями (численными перестройками, гетероплоидиями) у плодов - 103 пациентки.

В контрольную (II) группу вошли 269 пациенток с пренатально диагностированным нормальным набором хромосом у плодов. За нормальный кариотип был взят набор хромосом, описанный формулами 46,XX или 46,ХУ. Пациентки группы контроля подразделены на следующие подгруппы:

ПА - подгруппа контроля для пациенток 1А подгруппы - 70 беременных;

НБ - подгруппа контроля для пациенток 1Б подгруппы - 97 беременных;

НВ - подгруппа контроля для пациенток 1В подгруппы - 102 беременных.

Исследуемые группы набирались методом «случай-контроль». Между пациентками сравниваемых групп отсутствовали достоверные различия по всем изучаемым параметрам: акушерско-гинекологическому анамнезу, по возрасту пациенток и их супругов, по распределению пола плодов (р>0,05).

Критерии включения пациенток в исследование - соответствие показаниям для пренатальной инвазивной диагностики согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Критериями исключения пациенток из исследования явились отсутствие сведений о верификации исхода беременности, многоплодная беременность, беременность, наступившая после использования методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Информация о течении беременности, родов, перинатальных исходах собрана на основании анализа первичной медицинской документации (карт беременных СОЦПСиР; обменных карт беременных, историй родов, карт развития новорожденного, запрошенных из архивов родовспомогательных

учреждений области; амбулаторных карт ребенка СОЦПСиР, компьютерной базы данных регистра врожденных пороков развития). Под наблюдением автора в условиях СОЦПСиР состояло 308 беременных в сроке 11-34 недели гестации.

Осмотрено в основной группе 163 ребенка и 265 детей в контрольной группе в возрасте до 1 года.

Ультразвуковое исследование плодов проводилось на аппаратах ALOKA SSD-1400, PHILIPS HDI 5000 (693 исследования в основной группе, 904 исследования в контрольной группе). Использовалась единая схема обследования. В первом триместре применялся протокол скринингового ультразвукового исследования в 10-14 недель беременности, принятый в 2001г. Во втором, третьем триместрах - протокол исследования, рекомендованный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Лабораторные исследования выполнялись на базе Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции. Забор венозной крови осуществлялся в сроки 10 недель -13 недель 6 дней (для определения содержания протеина плазмы А, ассоциированного с беременностью) и 16 недель -19 недель 6 дней (для определения содержания альфафетопротеина, хорионического гонадотропина, неконъюгированного эстриола).

Определение сывороточного маркера первого триместра беременности - протеина плазмы А, ассоциированного с беременностью (РАРР-А) - 59 исследований в основной группе и 73 исследования в группе контроля -проводилось с помощью флюориметического анализа DELFIA, производитель тест-систем «Wallac Оу/PerkinElmer» (Финляндия). Методом иммунолюминометрического анализа (производитель тест наборов «Immunotech a Beckman coulter company», Чехия) в сыворотке крови беременных определялась концентрация альфафетопротеина, хорионического гонадотропина (АФПн, ХГЧ). Уровень неконъюгированного эстриола (НЭ) регистрировался при помощи иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «DSL» (США). В основной группе проведено 163 исследования показателей тройного теста и 208 исследований в группе контроля. Исследования осуществлялись на многофункциональном счетчике-анализаторе WALLAK-1420 (VIKTOR-2). Компьютерная обработка показателей тройного теста и расчет показателей индивидуального риска по хромосомным болезням во втором триместре беременности проводилась при помощи компьютерной экспертной программы Alpha (Англия).

Эмбриональные и экстраэмбриональные ткани для определения хромосомного набора получали преимущественно методом кордоцентеза (258 манипуляций в основной группе и 261 манипуляции в группе контроля), а также аспирации ворсин хориона, плацентоцентеза, кардиоцентеза (22 манипуляции в основной группе и 10 манипуляций в группе контроля). Все процедуры выполненялись трансабдоминальным доступом, методом

"свободной руки", при ультразвуковом контроле, с использованием пункционных игл BRAUN 20G и 22G. Приготовление препаратов хромосом из провизорных органов (ворсин хориона или плаценты) выполнялось "прямым" методом (Баранов B.C., 2007; Назаренко С. А., 2003). Цитогенетическое исследование хромосомного набора крови плода, родителей проводилось согласно стандартных методик с последующей окраской G-методом при необходимости уточнения полиморфизма хромосомного набора использовался С-метод окраски (Баранов B.C., 2007; Назаренко С.А., 2003). Для анализа некоторых типов хромосомных аберраций и вариантов полиморфизма применялась рутинная окраска хромосом (Баранов B.C., 2007; Назаренко СЛ., 2003). Проведено 195 исследований кариотипа супругов в основной группе.

Патоморфологическое исследование плодов, провизорных органов после прерывания беременностей, а также умерших детей - 173 исследования в основной группе и 23 исследования в контрольной -выполнялось в прозектурах больниц по месту родов, прерывания беременностей или пребывания детей. Порядок проведения верификации диагноза после прерывания беременности зависел от сроков прерывания и доступности плодового материала для исследования.

Для обработки полученных результатов применялись общепринятые статистические методы. Использовался t-критерий Стьюдента непараметрический критерий Манна-Уитни, метод дискриминантного анализа, корреляционный анализ. Задача прогнозирования риска по хромосомным перестройкам и вариантам кариотипа у плодов решалась на основании метода распознавания образов с применением статистических пакетов прикладных программ Статистика 6.0, КВАЗАР+.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Группа I разнообразна по виду хромосомных перестроек, их прогнозу для носителей. Для решения поставленных задач представлялось необходимым проанализировать перинатальные исходы в подгруппах основной группы, то есть в подгруппах с пренатально диагностированными структурными, численными перестройками и вариантами хромосомного набора у плодов. В процессе работы проведен анализ анамнеза, течения гестации, родов, состояния родившихся детей, а также патолого-анатомических исследований материала экстраэмбриональных тканей, плодов после прерывания беременностей, умерших детей.

Полученные нами данные указывают на молодой репродуктивный возраст пациенток и их супругов при пренатально диагностированных перестройках и экстравариантах кариотипа у плодов: возраст беременных не превышал 31 года, а супругов 34 лет. Характеристика возраста пациенток сравниваемых подгрупп показана в таблице 1.

Таблица 1

Возраст супругов в сравниваемых группах и подгруппах, (М±ш)

Возраст Полгруппы Подг руппы Подл руппы Группы

IA (п=71) IIA (п=70) Ш (п=104) ИБ (п=97) IB (п=103) IIB (п=102) I (п=278) II (п=269)

Возраст пациентки, лет 29,3 8± 0,78 29,35± 0,78 30,63± 0,63 30,28± 0,62 29,32± 0,67 29,65± 0,63 29,83± 0,40 29,80± 0,38

Возраст супруга, лет 31,83± 0,99 32,57± 0,90 33,88± 0,83 31,96± 0,77 31,92± 0,71 32,12± 0,70 32,61± 0,48 32,18± 0,45

Примечание - отсутствуют достоверные различия между пациентами сравниваемых подгрупп (р>0,05).

Среди пациенток с перестройками и экстравариантами кариотипа у плодов (I группа) в 86% регистрировался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Он, в частности, наблюдался у 87% пациенток со структурными перестройками кариотипа у плодов, у 82% пациенток с численными аномалиями хромосомного набора у плодов, у 90% пациенток с вариантами кариотипа у плодов. Ретроспективное исследование наследственного анамнеза семей с пренатально диагностированными перестройками и вариантами кариотипа у плодов показало, что он был отягощен в каждой третьей супружеской паре - в 33%. В семьях наблюдалось невынашивание и недонашивание беременностей, перинатальные потери, врожденные пороки развития или хромосомные перестройки у детей, родственников, или у одного из супругов. Наследственность была отягощена в каждой третьей семье -35%- при аберрациях у плодов, в каждой четвертой семье -24%- при гетероплоидиях у плодов, и в 40% семей при вариантах кариотипа у плодов.

В процессе изучения клинического течения беременности обнаружены значимые различия в частоте угрозы прерывания в первом триместре между пациентками со структурными перестройками кариотипа у плодов и беременными контрольной подгруппы. Угроза прерывания беременности в первом триместре при аберрациях хромосом у плодов наблюдалась у 39% обследованных, в контрольной подгруппе у 20% женщин (р=0,01), в том числе при сбалансированных аберрациях у плодов - в 38% наблюдений, в контроле - в 19% случаев (р=0,01). Во втором триместре это осложнение диагностировалось в 28% случаев при структурных перестройках у плодов и в 18% среди пациенток контрольной подгруппы (р>0,05). Угроза преждевременных родов наблюдалась в обеих подгруппах в 10% случаев (р>0,05). Явления гестоза в подгруппах составили 12% и 14% соответственно (р>0,05). При вариантах хромосомного набора у плодов достоверных различий с контролем в клиническом течении гестации не диагностировано. Угроза прерывания в первом триместре беременности при экстравариантах хромосом у плодов наблюдалась в 29% случаев, в контрольной подгруппе 27%, во втором триместре - в 29% и 30% наблюдений соответственно, в

третьем триместре - в 18% и 15% случаев соответственно (р>0,05). Гестоз диагностировался у 14% беременных с полиморфными вариантами кариотипа у плодов и у 11% пациенток подгруппы сравнения (р>0,05). В подгруппе беременных с численными перестройками кариотипа у плодов угроза прерывания в первом триместре беременности регистрировалась в 26%, в контрольной подгруппе - 28% наблюдений, во втором триместре - в 21% и 25% случаев соответственно (р>0,05). Частота угрозы преждевременных родов, гестоза в подгруппе беременных с гетероплоидиями у плодов и в контроле нами не указывается, так как 88% (91 из 103) беременностей в 1В подгруппе были прерваны по медицинским показаниям.

Одним из методов массовых профилактических обследований женщин во время беременности является анализ сыворотки с определением содержания маркерных белков. Лабораторные исследования при беременности показали достоверные различия в содержании плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью при гетероплоидях у плодов. При численных перестройках хромосом у плодов средняя величина его составляла 0,44±0,09 МоМ, в подгруппе контроля - 1,37±0,27 МоМ (р=0,01). Содержание РАРР-А сыворотки крови беременных при аберрациях и экстравариантах кариотипа у плодов превышало таковое в подгруппах сравнения в 1,4 раза и фиксировалось более 1МоМ. В нашем исследовании при структурных перестройках кариотипа у плодов концентрация РАРР-А сыворотки беременных составляла 1,24±0,29 МоМ, в контрольной подгруппе 0,92±0,13 МоМ (р>0,05), при полиморфизмах хромосом у плодов - 1,16±0,19 МоМ, в контрольной подгруппе 0,81±0,09 МоМ (р>0,05). Полученный материал об уровне этого маркерного белка при различных видах перестроек и вариантах хромосом, возможно, будет полезен в дальнейшем при накоплении сведений о полиморфизмах и аберрациях кариотипа. Анализ показателей тройного теста в подгруппах пациенток с перестройками и вариантами кариотипа у плодов не показал значимых различий с беременными контрольных подгрупп. Примечательно, что при численных перестройках хромосом у плодов, не смотря на отсутствие достоверных отличий в показателях теста, компьютерный анализ уровней АФП, ХГЧ, НЭ сыворотки крови отнес беременных к высокому риску по синдрому Дауна у плода (риск оценен 1:140 по синдрому Дауна), а беременных контрольной подгруппы - к риску низкому (риск оценен 1:310 по синдрому Дауна). В данном случае решающее значение имела тенденция изменений показателей теста - снижение НЭ, повышение ХГЧ, характерное для трисомии 21. Показатели эмбрионспецифичных белков 1пр1е-теста при пренатально диагностированных гетероплоидиях у плодов, указаны в таблице 2.

Таблица 2

Показатели тройного теста в IB и ИВ подгруппах пациенток,(М±т)

Подгрупппы АФП, МоМ ХГЧ, МоМ НЭ, МоМ Срок беременности, недель Возраст беременных, лет Заключение о величине риска по синдрому Дауна

IB подгруппа, п=47 0,9± 0,07 2,93± 0,32 0,85± 0,07 16,55± 0,15 31,64± 0,95 1:140 (высокий)

IIB подгруппа, п=79 0,89± 0,04 2,59± 0,17 0,90± 0,04 1б,49± 0,24 29,96± 0,66 1:310 (низкий)

Примечание - отсутствуют достоверные различия между пациентами сравниваемых подгрупп (р>0,05).

Одна из ведущих ролей в пренатальной медицине отводится ультразвуковому исследованию. При ретроспективном анализе пренатально диагностированных случаев хромосомных перестроек и экстравариантов кариотипа у плодов, различные эхографические отклонения (врожденные пороки и/или мягкие маркеры) регистрировались у 64% (178 из 278) плодов, в контрольной группе - у 38% (102 из 269) плодов, (р<0,001).

Таким образом, понятия перестроек, вариантов хромосом и эхографических отклонений тесно связаны между собой. Причем, в 73% наблюдений (129 из 178) при перестройках и вариантах хромосом у плодов наблюдались множественные ультразвуковые маркеры, в то время как в группе сравнения эта величина была значительно меньше - 28% (29 из102) (р<0,001). Для нормального кариотипа плодов был более характерен изолированный эхографический признак, он присутствовал у 72% (73 из 102) обследованных этой группы, при перестройках и вариантах кариотипа у плодов у 27% (49 из 178) пациенток (р<0,001). Минорный (единственный) эхомаркер регистрировался у 16% обследованных с численными перестройками кариотипа у плода, в контрольной подгруппе - у 65% (р<0,001), у 37% обследованных с аберрациями хромосомного набора у плода, в контрольной подгруппе у - 73% (р=0,002), у 44% носителей вариантов хромосомного набора, в контрольной подгруппе у - 78% обследованных (р=0,001).

Зарегистрирована прямая зависимость между количеством ультразвуковых маркеров у плода и клинической значимостью диагностированной перестройки или варианта хромосом. Чем грубее перестройка кариотипа у плода, тем чаще наблюдается сочетание нескольких эхографических маркеров. Такие ультразвуковые признаки как врожденные пороки развития опорно-двигательного аппарата сопутствовали структурным хромосомным перестройкам в 11% случаев, в контроле не наблюдались (р=0,04), единственная артерия пуповины в 11% наблюдений, в контроле также не регистрировалась (р=0,04), в то время как гиперэхогенный фокус в сердце плода был более характерен для нормального кариотипа, описанного

формулами 46,XX или 46,ХУ, он фиксировался у 35% пациенток контрольной подгруппы, при аберрациях у плодов - в 9% наблюдений (р=0,05). Гетероплоидиям у плодов чаще сопутствовали гипоплазия кости носа - в 8% наблюдений, в контрольной подгруппе не отмечалась (р=0,03), пороки сердца - в 37% случаев, в контрольной подгруппе - в 2% наблюдений (р<0,001), пороки опорно-двигательного аппарата - в 14% случаев, в контрольной подгруппе не выявлялись (р=0,004), лимфангиома шеи плода - в 8%, в контрольной подгруппе не регистрировалась (р=0,03), брахицефалия - в 16% наблюдений, в контрольной подгруппе в 5% случаев (р=0,03), задержка роста плода - в 16% случаев, в контрольной подгруппе - в 2% наблюдений (р=0,01), отек тканей - в 7%, в контрольной подгруппе не наблюдался (р=0,04), форма головы «клубника» - в 7%, в контрольной подгруппе не отмечалась (р=0,04).

Проведенный анализ историй родов пациенток свидетельствует об отсутствии значимых различий между подгруппами (таблица 3) в продолжительности родов, безводного периода, частоте несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, аномалий отслойки плаценты, частоте преждевременных родов, родоразрешения путем операции кесарева сечения (р>0,05).

Таблица 3

Характеристика родов у пациенток сравниваемых подгрупп, (М±гп)

Признак IA подгруппа п=71 IIA подгруппа п=70 1Б подгруппа п=104 ИБ подгруппа п=97 1В подгруппа п=103 11В подгруппа п=102

Роды, % 83,10± 4,48** 97,14± 2,01 88,46± 3,15*** 100,00± 0,00 11,65± 3,18*** 98,04± 1,38

Преждевременные роды,% 6,7 8± 3,30 2,94± 2,06 4,35± 2,14 8,25± 2,81 16,67± 11,24* 3,00± 1,71

Прервано, % 16,90± 4,48** 2,86± 2,01 11,54± 3,15*** 0 88,35± 3,18*** 1,96± 1,38

Патологическое течение родов, % 69,23± 7,49 52,№ 7,45 58,73± 6,25 61,64± 5,73 - -

Несвоевременное излитие вод,% 30,77± 7,49 36,96± 7,20 28,57± 5,74 34,25± 5,59 - -

Аномалии родовой деятельности,% 35,9ftt 7,78 30,43± 6,86 36,51± 6,11 49,19± 5,71 - -

Преждевременная отслойка плаценты,% 7,69±4,32 0 0 0 - -

Кесарево сечение,% 27,12± 5,84 20,59± 4,94 21,74± 4,32 18,56± 3,97 -

Примечание - достоверные различия при сравнении с контролем: * р<0,05;

** р<0,01; *** р<0,001

Антропометрические показатели новорожденных с полиморфными вариантами кариотипа и в контрольной подгруппе различий не имели (р>0,05). Масса при рождении детей с полиморфизмом хромосом 3392,25±56,82 г, в контрольной подгруппе - 3406,27±56,19 г (р>0,05), длина тела 51,95±0,25 см, в контроле 51,84±0,30 см (р>0,05). Получены значимые различия в оценке новорожденных с экстравариантами хромосом по шкале Апгар на пятой минуте. На первой минуте жизни эти дети были оценены на 6,86±0,14 баллов, в подгруппе сравнения на 6,48±0,19 баллов (р>0,05). Оценка на пятой минуте жизни новорожденных 1Б подгруппы 8,10±0,12 баллов, рожденных во IIB подгруппе 7,75±0,18 баллов (р=0,05). В результате исследования получена закономерность, возможно, отражающая несколько более совершенный процесс адаптации у детей с экстравариантами кариотипа.

В литературе, посвященной вопросу полиморфизма хромосом, уделяется внимание тому, что, в частности «гетерохроматиновые районы имеют селективную ценность в адаптации человека к некоторым экстремальным и средовым факторам (например, к гипоксии)» (Цветкова Т.Г., 2007). Средняя масса новорожденных-носителей численных перестроек кариотипа 2857,5±246,82 гр, длина тела 49,33±1,17 см. В подгруппе сравнения антропометрические показатели составили соответственно 3388,34±49,56 гр (р=0,001) и 51,95±0,27 см (р=0,003).

Ряд исследователей также указывает на пренатальную гипотрофию рожденных с численными перестройками кариотипа (Василькова Н.Ю. и соавт., 2005). В данном случае велика вероятность непосредственного влияния геномной мутации на антропометрические показатели у носителя. Закономерно наличие значимых отличий в оценке новорожденных IB и ИВ подгрупп по шкале Апгар. Рожденные с анеуплоидным кариотипом на первой минуте оценены на 5,80±1,46 баллов, в контрольной подгруппе оценка составила 7,22±0,21 баллов (р=0,04), на пятой минуте оценка 6,60±1,66 баллов и 8,22±0,22 баллов соответственно (р=0,03).

Особого внимания заслуживают результаты обследования детей первого года жизни на предмет исключения врожденных пороков развития. У обследованных с перестройками и экстравариантами кариотипа они регистрировались чаще, в 40% (112 из 278) наблюдений, по сравнению с контрольной группой, где эта величина составила 10% (27 из 269) (р<0,001). В частности, структурные перестройки кариотипа сочетались с врожденными пороками развития в 27% случаев, что выше данного показателя в подгруппе сравнения - 6% (р=0,0003).

По сбалансированности наследственной информации, а следовательно, в зависимости от воздействия на фенотип носителя, аберрации подразделяют на сбалансированные и несбалансированные. Несбалансированные структурные перестройки, являясь частичными трисомиями или моносомиями по участкам плеч хромосом, сопровождаются признаками аутосомных болезней, часто имеют неблагоприятный прогноз для

новорожденного. Сбалансированные структурные перестройки, при которых нет избытка или недостатка хромосомного материала, чаще не приводят к развитию клинических проявлений. В данном случае генетическая информация реорганизуется, однако не убавляется и не прибавляется.

Вместе с тем имеют место публикации, в которых при цитогенетически сбалансированных аномалиях, в том числе при унаследованных от одного из родителей сбалансированных перестройках, наблюдают малые аномалии, пороки развития. Считается, что причинами этого явления могут быть феномен положения генов (C.B. Ворсанова и соавт., 1999), микроанеусомии (Л.Я. Левина, 2006).

Перинатальные исходы при диагностированных пренатально цитогенетически сбалансированных структурных перестройках представляли наибольший клинический интерес. В нашем исследовании врожденные пороки развития при сбалансированных структурных перестройках кариотипа регистрировались у 16% носителей, при нормальном кариотипе у 5% (р=0,03). Обращает внимание, что 55% пороков среди обследованных с цитогенетически сбалансированным кариотипом, диагностированы после рождения. Это пороки опорно-двигательного аппарата (различные степени дисплазии тазобедренного сустава), сердца (дефект межжелудочковой перегородки), нарушения функции - слепота, глухота.

При полиморфных вариантах кариотипа врожденные пороки развития выявлены в 20% случаев, в контрольной подгруппе в 9% наблюдений (р=0,02). Среди всех пороков 19% регистрированы после рождения. Это пороки желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз), мочевыделительной системы (гидронефроз), опорно-двигательного аппарата, а также моногенный синдром - адреногенитальный. На сегодняшний день обнаружение экстремальных вариантов хромосом у пациентов с патологией развития рассматривается лишь как «случайное совпадение».

Авторы указывают, что «варианты эти интересные, но не имеют практической значимости» (Gardner R.J., Sutherland G.R., 2004). Однако по результатам исследований C.B. Ворсановой и соавторов (2006), И.А. Демидовой и соавторов (2007) экстраварианты наблюдаются с повышенной частотой среди детей с врожденными пороками и микроаномалиями развития. Результаты нашего исследования подтверждают мнение B.C. Баранова, Т.В. Кузнецовой (2007) о том, что «вопрос о функциональном значении хромосомного полиморфизма по-прежнему далек от своего разрешения».

При численных аномалиях кариотипа врожденные пороки развития фиксировались в 70% случаев, в подгруппе сравнения в 14% наблюдений (р<0,001), что закономерно и является клиническим проявлением хромосомного дисбаланса.

Данные клинико-лабораторных наблюдений в группах пациенток сопоставлялись с результатами патолого-морфологических исследований экстраэмбриональных структур. Результаты исследования морфологии

плацент в группах значимых отличий не имели. Средняя масса плацент с перестройками и вариантами хромосомного набора составила 544,15±34,25 г, диссоциация масс плацент в основной группе составила 250,00 - 780,00 г, диссоциация масс новорожденных - 2070,00 - 4210,00 г. Средняя масса плацент в контрольной группе 538,75±32,1г, диссоциация масс плацент 300,00 - 730,00 г, диссоциация масс новорожденных группы сравнения 2810,00 - 3830,ООг (р>0,05).

Стоит отметить, что увеличение показателя плацентарно-плодового коэффициента выше 0,19, (при норме 0,1-0,19) регистрировалось в каждом третьем наблюдении (33%) среди пациенток основной группы. Увеличение массы плацент объяснялось выраженными компенсаторными реакциями в них. В контрольной группе увеличенный коэффициент регистрировался у 12,5% обследованных (р>0,05).

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которые говорят об ограниченной возможности гистологической верификации хромосомных перестроек (В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2004; Qumsiyeh М.В., Kim K.R., Ahmed M.N., Bradford W., 2000). Значимых различий в морфологической структуре плацент между группами не фиксировалось. Однако при перестройках и вариантах хромосом у плодов, в сравнении с группой контроля наблюдалась тенденция к учащению склеротических и дистрофических изменений ворсин плаценты, диссоциированному их созреванию, ангиоматозам. Наблюдались диффузные пылевидные обызвествления ворсин, хаотичное ветвление, патологическая незрелость ворсин, редукция сосудистого русла стволовых ворсин, аваскуляризация промежуточных ворсин, трансформация в пузырный занос, хориоангиомы, гидропическая дегенерация лакун, острые расстройства кровообращения в плаценте, атрофия долек по периферии плаценты.

Таким образом, влияние хромосомных перестроек и вариантов кариотипа на перинатальные исходы очевидно. Важной научной и практической задачей является прогнозирование и ранняя диагностика, прежде всего, перестроек кариотипа. В главе IV диссертации с помощью математического метода нами проанализировано 209 параметров, включающих семейно-генеалогический, акушерско-гинекологический анамнезы, возраст супругов, клинические особенности течения беременностей, родов, показатели биохимических (эмбрионспецифичные белки), ультразвуковых и допплерометрических исследований, кардиотокографии, антропометрические параметры новорожденных, оценка по шкале Апгар, наличие врожденных пороков, моногенных синдромов, стигм дисэмбриогенеза у детей.

Максимальное количество отличий обнаружено между эхографическими маркерами в сравниваемых группах. Ретроспективные исследования показали, что при вариантах кариотипа и сбалансированных аберрациях, имеющих относительно благоприятный прогноз для носителя, регистрировались те же эхографические маркеры, что и при гетероплоидиях и

несбалансированных аберрациях. С помощью метода математического анализа составлен рейтинг диагностической значимости эхографических маркеров. Распределение ультразвуковых маркеров в группах сравнения представлено на рисунке 1.

В области отрицательных значений оси X указаны зхографические признаки достоверно чаще регистрированные при хромосомных перестройках, вариантах кариотипа у плодов, в области положительных значений оси X - признаки чаще фиксированные при кариотипах плодов, описанных формулами 46,XX или 46,ХУ. На основании показателей информативности ультразвуковых маркеров создано решающее правило прогноза риска перестроек и вариантов хромосомного набора у плодов. При исследовании экзаменационной выборки установлено, что чувствительность правила составила 74%, специфичность - 73%.

Рис. 1. Рейтинг диагностической значимости эхографических маркеров.

Для нужд практического здравоохранения разработана компьютерная версия решающего правила прогноза риска по перестройкам и вариантам хромосом у плодов. Результаты, полученные при использовании решающего правила рассматриваются в качестве дополнительного показания к пренатальной инвазивной диагностике. Проведен анализ ультразвуковых признаков у 26% пациенток I группы, не отнесенных программой математического моделирования к группе риска по перестройкам и вариантам кариотипа у плодов. Выяснилось, что это пациентки с численными, структурными перестройками или вариантами хромосомного набора у плодов и сопутствующим изолированным эхографическим признаком. Анализ показал, что при регистрации таких изолированных маркеров, как гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, маловодие, укорочение длины бедра, кисты сосудистого сплетения необходима углубленная, комплексная оценка факторов риска для решения вопроса о целесообразности инвазивных диагностических методов.

ВЫВОДЫ

1. Типичным осложнением гестации у женщин с аберрациями кариотипа у плодов является угроза прерывания в первом триместре беременности. Она наблюдается в 39% случаев, в то время как пациентки без хромосомных дефектов у плодов имеют это осложнение в 20% наблюдений.

2. Протеин плазмы А, ассоциированный с беременностью является биохимическим маркером численных аномалий кариотипа у плодов. В общей подгруппе гетероплоидий средний показатель протеина плазмы А, ассоциированного с беременностью, составляет 0,44±0,09 МоМ.

3. Различные эхографические отклонения наблюдаются в 64% случаев при перестройках вариантах кариотипа у плодов. Для этой группы пациенток характерно сочетание маркеров в 73% наблюдений. Множественные ультразвуковые маркеры при численных перестройках кариотипа наблюдаются у 84%, при структурных перестройках хромосом - у 63%, при экстремальных вариантах кариотипа плодов- у 56% беременных. Анализ информативности эхографических маркеров явился основанием для создания рейтинга их диагностической значимости.

4. Цитогенетически сбалансированные аберрации и варианты кариотипа - фактор, влияющий на уровень заболеваемости детей. Среди носителей аберраций частота врожденных пороков развития 27%. При цитогенетически сбалансированных структурных перестройках кариотипа частота врожденных пороков составила 16%, половина мальформаций (55%) диагностированы после рождения. У носителей вариантов кариотипа врожденные пороки регистрированы в 20%, среди них пятая часть (19%) -после рождения.

5. Решающее правило прогноза риска перестроек и вариантов кариотипа у плодов, полученное на основе метода математического анализа

эхографических маркеров, имеет достаточную диагностическую значимость: чувствительность 74%, специфичность 73%.

6. Разработанное предложение по наблюдению беременных и новорожденных при пренатально диагностированных перестройках и экстремальных вариантах хромосом обеспечивает этапность оказания помощи женщинам и детям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Явления угрозы прерывания беременности в первом триместре следует оценивать как маркер аберраций кариотипа у плодов.

2. Структурные, численные перестройки и варианты кариотипа чаще сопровождаются множественными эхографическими маркерами. При регистрации изолированных признаков, таких как гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, маловодие, укорочение длины бедра, кисты сосудистого сплетения необходима углубленная комплексная оценка факторов риска, учитывая вероятность перестроек кариотипа у плода (врачебная комиссия, пренатальный консилиум).

3. При своевременной диагностике численных или несбалансированных структурных аномалий кариотипа у плода пациентка имеет право на прерывание беременности в соответствующие сроки. При дородовой диагностике сбалансированной перестройки хромосом или вариантов кариотипа у плода необходимо отнести пациентку в группу риска по врожденным порокам у плода.

4. Родоразрешение пациенток с пренатально диагностированными структурными перестройками и вариантами кариотипа должно осуществляться в условиях перинатальных центров, где имеется доступ к высокотехнологичным методам, позволяющим оказывать специализированную поликомпонентную помощь и проводить лечебные мероприятия новорожденным. Способ родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

5. Новорожденные-носители сбалансированных аберраций и вариантов кариотипа должны составлять особую группу диспансерного наблюдения. К ним должно быть привлечено пристальное внимание неонатологов, генетиков, а в ряде случаев - смежных специалистов и молекулярно-цитогенетические методы диагностики.

Рис. 2. Предложение по наблюдению беременных при пренатапыю диагностированных перестройках и полиморфных вариантах хромосом у плодов, новорожденныхе перестройками и вариантами кариошгга

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

1. Косовцова Н.В. Три случая редко встречающейся хромосомной патологии, диагностированной у плодов с расширенным воротниковым пространством / Н.В. Косовцова, Е.И.Копытова, Н.В.Добрынина, Н.В.Никитина, Е.В.Худякова // Пренатальная диагностика. - М., 2003. - №2. -С.118-121;

2. Косовцова Н.В. Результаты внедрения инвазивной пренатальной диагностики на территории Свердловской области / II.B .Косовцова, Н.В.Добрынина, Е.И.Копытова, В.А.Сорокина // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2003. - №2. С.24-26;

3. Косовцова Н.В. Пренатальная диагностика как перспективный метод предупреждения наследственной патологии. / Н.В.Косовцова, Е.Б.Николаева, Г.И.Филипенко, Е.И.Копытова, Н.В.Добрынина // Мат. научно-практической конференции «Ранняя комплексная помощь детям с отклонениями в развитии и их семьям в Свердловской области» - Екатеринбург, 2004. - С.52;

4. Косовцова Н.В. Выявление транслокационной формы синдрома Патау у плода при сбалансированной t(13,13) у одного из родителей / Н.В.Косовцова, Н.В.Добрынина // Пренатальная диагностика. - М., 2004. -№3,-С.189-190;

5. Шаманская Е.Ф. Пренатальная диагностика ВПР. Тактика. Исходы / Е.Ф.Шаманская, Н.В.Добрынина, Е.Б.Николаева // Мат. III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., 2004.-С.385;

6. Добрынина Н.В. Пренатальная диагностика рабдомиомы сердца / Н.В.Добрынина, Н.В.Никитина, Е.Ф.Шаманская, М.Г.Сумина // Пренатальная диагностика. - М., 2004. - №.2. - С.107-109;

7. Косовцова Н.В. Эхографические маркеры хромосомных аберраций при сбалансированных хромосомных транслокациях / Н.В.Косовцова, Н.В.Добрынина, Н.В.Никитина, Е.И.Копытова, В.А.Сорокина// Пренатальная диагностика. - М., 2004. - №.2. - С.124-126;

8. Добрынина Н.В. Спектр хромосомной патологии, выявленной пренаталыю в 2000-2004г.г. / Н.В.Добрынина // Пренатальная диагностика. -М., 2006 - №1. -С.67;

9. Добрынина Н.В. Перинатальные исходы при пренатальной диагностике структурных хромосомных перестроек у плода / Н.В.Добрынина, В.В.Ковалев, Е.Б.Николаева // Уральский медицинский журнал -Екатеринбург, 2007. - №3. - С.38-43;

10. Ковалев В.В. Особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы при пренатальном выявлении полиморфизма хромосом у плода / В.В.Ковалев, Н.В.Добрынина // Мат. I регионального научного форума «Мать и дитя» -. 2007 - С.69-70;

11. Ковалев В.В. Перинатальные исходы при выявлении инверсий хромосом у плода / В.В.Ковалсв, Н.В.Добрынина, Е.Б.Николаева // Мат, I регионального научного форума «Мать и дитя» - М., 2007. - С.384-385;

12. Добрынина Н.В. Показатели 1пр1е-теста при аномалиях хромосомного набора у плодов / Н.В.Добрынина, В.В.Ковалев, Е.Б.Николаева // Мат. республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» - Екатеринбург, 2007. — С.50-52;

13. Добрынина Н.В. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при структурных перестройках хромосом у плодов / Н.В.Добрынина, В.В.Ковалев, Е.Б.Николаева // Мат. республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» - Екатеринбург, 2007. - С.53-55;

14. Добрынина Н.В. Исследование перинатальных исходов при инверсии хромосомы 9 у плодов / Н.В.Добрынина, В.В.Ковалев, Е.Б.Николаева // Мат. республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода» / Екатеринбург, 2008. - С. 30-32.

ДОБРЫНИНА Наталья Викторовна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ПЕРЕСТРОЙКАХ КАРИОТИПА И ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТАХ ХРОМОСОМ У ПЛОДОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.02.2010г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 120. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Актуальность темы. Демографический кризис в нашей стране, сопровождающийся изменением численности населения, не в последнюю очередь обусловлен недопустимо высоким уровнем репродуктивных потерь. Даже без учета гибели экстремально маловесных детей, показатель младенческой смертности в России в 2008 году - 8,5 %о, существенно превосходил соответствующие показатели в экономически развитых странах: Финляндия-3%о, Швеция 2,4%о, Япония 2,8%о [35].

По данным Федерального комитета государственной статистики, от врожденных пороков развития, деформаций и хромосомных перестроек за период 2008 года умер 21 ребенок до 1 года жизни из расчета на 10 000 родившихся живыми, в 2005 году эта величина составляла 27 на 10 000 родившихся живыми, а в 1995 году - 42 соответственно [35]. Благодаря внедрению и распространению методов пренатальной диагностики, упорядочению сроков обследования беременных, показатель младенческой смертности от врожденных пороков развития, деформаций и хромосомных перестроек неуклонно снижается, однако остается на втором месте среди причин гибели детей до 1 года жизни.

Одним из основных демографических показателей также является уровень и структура перинатальных потерь. Он отражает качество акушерской и неонатальной помощи в стране. Показатель перинатальной смертности в России в течение последних лет, по данным Федерального комитета государственной статистики, устойчиво снижается - с 15,83%о в 1995 г. до 8,3%о в 2008 г., или на 48%, что достигнуто преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности с 8,44%0 до 3,31 %о (или на 61%) и в меньшей степени - за счет мертворождаемости - с 7,39%о до 4,99%о (или на 33%) за те же годы [35].

Тревожная демографическая статистика усугубляется прогнозируемым вплоть до 2010 года падением рождаемости в стране [89].

Актуальность изучения хромосомных перестроек у плодов обусловлена их значением в структуре причин не только детской, но и материнской заболеваемости и смертности.

Пока не изобретено эффективных способов лечения хромосомных болезней. Патологический геном, формирующийся при оплодотворении и реже на первых делениях дробления, так искажает программу индивидуального развития, что выраженные нарушения обмена и жизнедеятельности клетки не позволяют представить рациональные подходы к терапии хромосомных болезней, даже теоретически. В литературе, посвященной этому вопросу, значительное внимание уделяется сочетанию геномных и несбалансированных мутаций с невынашиванием, преимущественно, в первые 12 недель беременности, с врожденными пороками развития, с антенатальной гибелью. Известно, что при определенных видах перестроек у плодов велика вероятность задержки внутриутробного роста, а также множества иных маркеров хромосомных перестроек, в том числе «мягких» эхографических признаков, пороков развития, биохимических маркеров [1, 8, 10, 15, 17, 18, 25, 29, 31, 32, 40, 47, 52, 53, 57, 60, 62, 81, 84, 89, 98, 102, 105, 111].

Цитогенетически сбалансированные аберрации кариотипа имеют относительно благоприятный прогноз для носителя перестройки, а полиморфные районы хромосом, по определению, не должны оказывать влияния на фенотип носителя [8].Однако в отдельных случаях носители сбалансированного по структурным перестройкам кариотипа, а также полиморфизмов хромосомного набора имеют различные врожденные пороки и/или микроаномалии, а также нарушения нервно-психического развития [20,21, 67, 170]. По данным С.Г. Ворсановой и соавт. (2006), некоторые полиморфные варианты хромосомного набора встречаются среди детей с множественными врожденными пороками развития в 26,1% случаев [22].

При обнаружении у плода вновь возникшей сбалансированной аберрации, по рекомендациям Европейского общества перинатологов, риск рождения ребенка с какими-либо аномалиями развития оценивается в 10%.

Кроме того, описаны семейные случаи, когда одни члены семьи, имея сбалансированный кариотип, здоровы, тогда как другие имеют признаки хромосомного синдрома [20].

В связи с этим становится очевидной важность изучения вопроса влияния хромосомных перестроек (сбалансированных и несбалансированных) на течение беременности и перинатальные исходы, т.к. профилактика наследственной и врожденной патологии имеет не только медицинское, но приобретает и важное социальное значение. Известно, что ежегодно рождается 3060 детей с инвалидизирующими заболеваниями. Затраты на обслуживание 3060 беременных - 92 млн. рублей, на лечение гестозов и других осложнений у 50% беременных - 23 млн. рублей. На родовспоможение - 61 млн. рублей. На хирургическую помощь детям с ВПР - 30 млн. рублей, на другие виды лечения - 30 млн. рублей. Таким образом, общее количество затрат составляет 236 млн. рублей. Затраты на социальную помощь на одного инвалида в год - 25 000 рублей [61].Фактическая стоимость лечения больных с хромосомными болезнями точно неизвестна, однако согласно проведенным подсчетам, она составляет до 2500 $ в год на каждого больного [111]. Это зависит от степени тяжести, индивидуальных потребностей больных и необходимости госпитализации.

Снижение уровня перинатальной смертности и материнской заболеваемости будет зависеть от реализации мероприятий, направленных на профилактику грубых хромосомных аномалий, определение оптимальной тактики ведения беременности и родов при сбалансированных хромосомных перестройках и полиморфизмах хромосом у плода и реабилитацию родившихся детей.

Цель исследования

Совершенствование порядка ведения беременных, наблюдения новорожденных при пренатально диагностированных перестройках и полиморфных вариантах кариотипау плодов.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов при дородовом выявлении хромосомных перестроек и вариантов кариотипа у плодов;

2. Изучить особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы при перестройках кариотипа и полиморфных вариантах хромосом у плодов на основе биофизических, гормональных, цитогенетических, патоморфологических методов исследования;

3. Разработать дополнительные критерии для формирования показаний к пренатальной инвазивной диагностике перестроек и вариантов кариотипа на основе метода математического моделирования;

4. Разработать предложение по ведению беременных, наблюдению новорожденных при пренатально диагностированных хромосомных перестройках и вариантах кариотипау плодов.

Научная новизна

Впервые проведен анализ течения беременностей при дородовой диагностике структурных перестроек и полиморфных вариантов кариотипа у плодов. Установлено, что при структурных перестройках кариотипа у плодов, в том числе сбалансированных, достоверно чаще наблюдаются признаки угрозы прерывания беременности в первом триместре. Проведен анализ эхографических маркеров при численных, структурных перестройках и вариантах кариотипа у плодов, составлен рейтинг их диагностической значимости. Показано, что врожденные пороки развития при аберрациях кариотипа у обследованных, в том числе цитогенетически сбалансированных, при полиморфных вариантах хромосом регистрируются значительно чаще по сравнению с нормальным кариотипом.

Практическая значимость

Разработанное решающее правило прогноза риска хромосомных перестроек и вариантов кариотипа у плодов по ультразвуковым маркерам, используется как дополнительный критерий в формировании показаний к инвазивным диагностическим методам.

На основании полученных данных составлено предложение по ведению беременных и наблюдению новорожденных при пренатально диагностированных хромосомных перестройках и полиморфных вариантах хромосом у плодов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи», МУ ГКБ №14 города Екатеринбурга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Численные перестройки кариотипа в 95% случаев сопровождаются маркерами при эхографическом исследовании плода, в том числе тяжелыми пороками развития, а также характерными изменениями концентрации эмбрионспецифичных белков.

2. При цитогенетически сбалансированных структурных перестройках хромосом врожденные пороки развития регистрируются у 16% обследованных, что значительно превышает соответствующий показатель при нормальном кариотипе. Сбалансированные аберрации хромосомного набора имеют относительно благоприятный прогноз для их носителя. Тактика ведения беременности зависит от результатов эхографического исследования плода со сбалансированной аберрацией кариотипа. При структурных перестройках хромосомного набора регистрируются особенности течения беременности: достоверно чаще наблюдаются признаки угрозы прерывания ее в первом триместре, выделены достоверные ультразвуковые маркеры перестроек.

3. Частота врожденных пороков развития у носителей полиморфных вариантов хромосом достоверно превышает соответствующую величину в контрольной подгруппе и в общей популяции. Полученные результаты не позволяют однозначно утверждать о нейтральности экстравариантов хромосом. В целях своевременной диагностики возможной патологии у плода и оказания помощи новорожденному, беременные при пренатально диагностированных экстравариантах кариотипа у плода, нуждаются в наблюдении и родоразрешении в условиях перинатального центра, к новорожденным должно быть привлечено внимание клинических генетиков, при необходимости смежных специалистов и использование методов молекулярной генетической диагностики.

Апробация работы Положения диссертации представлены на следующих конференциях, конгрессах, форумах: I конференция специалистов пренатальной диагностики Урала (Екатеринбург, 2005), Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), IX Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2007), I Конгресс акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны ? здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009). Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ГОУ ВПО УГМА (19.01.2010г., г. Екатеринбург), заседании кафедры Акушерства гинекологии ФПКиПП ГОУ ВПО УГМА (18.02.2010г., г. Екатеринбург), совместном межкафедральном совещании ГОУ ДПО КГМА, ГОУ ВПО КГМУ (25.02.2010г., г. Казань).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 10 рисунков и 20 таблиц. Состоит из введения, 3 глав собственных исследований, а также обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 177 отечественных и зарубежных источников литературы.

выводы

1. Типичным осложнением гестации у женщин с аберрациями кариотипа у плодов является угроза прерывания в первом триместре беременности. Она наблюдается в 39% случаев, в то время как пациентки без хромосомных дефектов у плодов имеют это осложнение в 20% наблюдений.

2. Протеин плазмы А, ассоциированный с беременностью является биохимическим маркером численных аномалий кариотипа у плодов. В общей подгруппе гетероплоидий средний показатель протеина плазмы А, ассоциированного с беременностью, составляет 0,44±0,09 МоМ.

3. Различные эхографические отклонения наблюдаются в 64% случаев при перестройках вариантах кариотипа у плодов. Для этой группы пациенток характерно сочетание маркеров в 73% наблюдений. Множественные ультразвуковые маркеры при численных перестройках кариотипа наблюдаются у 84%, при структурных перестройках хромосом - у 63%, при экстремальных вариантах кариотипа плодов- у 56% беременных. Анализ информативности эхографических маркеров явился основанием для создания рейтинга их диагностической значимости.

4. Цитогенетически сбалансированные аберрации и варианты кариотипа -фактор, влияющий на уровень заболеваемости детей. Среди носителей аберраций частота врожденных пороков развития 27%. При цитогенетически сбалансированных структурных перестройках кариотипа частота врожденных пороков составила 16%, половина мальформаций (55%) диагностированы после рождения. У носителей вариантов кариотипа врожденные пороки регистрированы в 20%, среди них пятая часть (19%) - после рождения.

5. Решающее правило прогноза риска перестроек и вариантов кариотипа у плодов, полученное на основе метода математического анализа эхографических маркеров, имеет достаточную диагностическую значимость: чувствительность 74%, специфичность 73%.

6. Разработанное предложение по наблюдению беременных и новорожденных при пренатально диагностированных перестройках и экстремальных вариантах хромосом обеспечивает этапность оказания помощи женщинам и детям.

Антенатальная диагностика перестроек и полиморфных вариантов хромосом у плодов

Решающее правило прогноза риска перестроек и экстравариантов хромосом у плода

Пренатальный консилиум

Прогноз неблагоприятный (численные аномалии аутосом, реже гоносом; несбалансированые структурные хромосомные перестройки; наличие некоррегируемых ВПР при сбалансированных структурных перестройках или

Прогноз благоприятный (сбалансированные структурные хромосомные перестройк и варианты кариотипа) г

Пролонгирова набшодег регионально! и ние беременности, ше в условиях ю перинатального ентра г Концентрация беременных с перестройками и вариантами кариотипа у плодов в перинатальном центре для фетальной хирургии, подготовки к родам, родоразрешения

Прерывание беременности 1 г

Обследование новорожденных, исключение ВПР, оказание поликомпонентной помощи новорожденным

ВПР подтверждены (диагностированы) наблюдение ■ специалистами, возможность хирургической коррекции

Наблюдение генетиком, смежными специалистами, молекулярно-цитогенетические методы диагностики.

Рис. 10. Предложение по наблюденияю беременных при пренатально диагностированных перестройках и полиморфных вариантах хромосом у плодов, новорожденных с перестройками и вариантами кариотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Явления угрозы прерывания беременности в первом триместре следует оценивать как маркер аберраций кариотипа у плодов.

2. Структурные, численные перестройки и варианты кариотипа чаще сопровождаются множественными эхографическими маркерами. При регистрации изолированных признаков, таких как гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, маловодие, укорочение длины бедра, кисты сосудистого сплетения необходима углубленная комплексная оценка факторов риска, учитывая вероятность перестроек кариотипа у плода (врачебная комиссия, пренатальный консилиум).

3. При своевременной диагностике численных или несбалансированных структурных аномалий кариотипа у плода пациентка имеет право на прерывание беременности в соответствующие сроки. При дородовой диагностике сбалансированной перестройки хромосом или вариантов кариотипа у плода необходимо отнести пациентку в группу риска по врожденным порокам у плода.

4. Родоразрешение пациенток с пренатально диагностированными структурными перестройками и вариантами кариотипа должно осуществляться в условиях перинатальных центров, где имеется доступ к высокотехнологичным методам, позволяющим оказывать специализированную поликомпонентную помощь и проводить лечебные мероприятия новорожденным. Способ родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

5. Новорожденные-носители сбалансированных аберраций и вариантов кариотипа должны составлять особую группу диспансерного наблюдения. К ним должно быть привлечено пристальное внимание неонатологов, генетиков, а в ряде случаев - смежных специалистов и молекулярно-цитогенетические методы диагностики.