Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пренатальная диагностика хромосомной патологии у беременных в возрасте старше 35 лет

На правах рукописи ВОСКРЕСЕНСКАЯ Светлана Викторовна

рГ'З ОД 2 7 и.'Л 2С-02

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 35 ЛЕТ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2002

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на кафедре акушерства и гинекологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.С. Качалина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.К. Богатова кандидат медицинских наук, доцент С.А. Данилов

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится апреля 2002г. в_часов на заседании диссертационного

совета К. 208.028.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Ивановском НИИ МиД им. В.Н. Городкова МЗ РФ (153731, г. Иваново, ул. Победы, 20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Автореферат разослан_марта 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Относительный вклад врожденных и наследственных заболеваний (ВНЗ) в структуру детской заболеваемости и смертности с каждым годом возрастает и по данным ВОЗ составляет около 30%.

Известно, что неблагоприятное воздействие среды на развитие эмбриона человека в разные периоды онтогенеза увеличивает риск рождения детей с врожденной и наследственной патологией (Баранов А. П., Хачатрян Л. Г., Юдина Е. В., Варламова О. JL, 1995), и большинство хромосомных аберраций у плода являются результатом спорадических мутаций в половых клетках родителей.

ВНЗ характеризуются высокой летальностью, ранней инвалидизацией, и практически неизлечимы. По данным ВОЗ, большая часть всех наследственных заболеваний в популяции человека представлена хромосомными аберрациями ( в основном числовыми ), составляя 6,9 на 1 ООО населения.

Наиболее действенным методом профилактики ВНЗ и сохранения генофонда России в настоящее время является медико-генетическое консультирование и, когда это возможно, пренатальная диагностика конкретного заболевания с последующей элиминацией пораженного плода.

Возраст беременной 35 лет и старше является одним из основных факторов риска рождения ребенка с хромосомной патологией, вероятность возникновения которой становится выше риска осложнений после инвазивного вмешательства (Holzgrewe W., 1993, Pauker, 1994). Внедрение в пренатальную диагностику иммуноферментного анализа маркеров материнской сыворотки привело к тому, что ряд авторов отказались от проведения дородовой диагностики болезни Дауна у плода в группе беременных только с отягощающим возрастным фактором, считая ее необходимой лишь в случае сочетания возраста матери старше 35 лет с отклонениями данных показателей (Золотухина Т.В., 1994, Haddow J., Palomaki G., Knight G., 1994). Однако, ретроспективный анализ пренатально не диагностированной хромосомной патологии плода в данной возрастной группе беременных поставил под сомнение сделанные выводы (Юдина Е.В., 1999). Ввиду возможности ложноотрицательных результатов исследования сывороточных маркеров крови, ошибки неизбежны, и расходы на содержание родившихся детей с хромосомными аберрациями превышают затраты на пренатальную диагностику (Márchese S., 1994, Cans С., Amblard, DevillardF., 1998).

Таким образом, в настоящее время роль, место, а также выбор и показания к инвазивным методам пренатальной диагностики хромосомной патологии в группе беременных старше 35 лет определены недостаточно. Кроме того, требует усовершенствования алгоритм обследования беременных данной возрастной группы для своевременного выявления ВНЗ.

Все вышеизложенное определяет актуальность и практическую значимость данной диссертационной работы.

Цель исследования: оптимизация комплекса методов пренатальной диагностики у беременных старше 35 для повышения эффективности раннего выявления хромосомной патологии плода.

Задачи исследования

1.Обосновать возраст беременной старше 35 лет в качестве изолированного показания для пренатального кариотипирования.

2.0ценить эффективность скрининга материнских сывороточных маркеров (АФП и ХГЧ) у беременных старше 35 лет.

3.Установить значимость различных факторов риска (УЗ - маркеры хромосомных аномалий, отягощенный семейный анамнез) в возникновении хромосомной патологии плода у беременных старше 35 лет.

4.0пределить виды инвазивных вмешательств в зависимости от дополнительных факторов риска и срока беременности у женщин старше 35 лет.

5.Усовершенствовать алгоритм комплексного обследования беременных старше 35 лет для своевременного выявления ВНЗ.

Научная новизна

Впервые разработан и реализован на уровне Департамента здравоохранения Нижегородской области методический и организационный подход к комплексному обследованию беременных в возрасте старше 35 лет, что позволило выявить высокий процент (4,45%) хромосомной патологии плода у беременных только с отягощающим возрастным фактором.

Установлено, что наибольшая частота выявляемое™ хромосомной патологии имеет место при обнаружении у плода УЗ- маркеров хромосомных аберраций (25%).

Впервые определены оптимальные виды инвазивных вмешательств по отношению к беременным старше 35 лет, а именно трансабдоминальная аспирация ворсин хориона в I триместре и плацентопункция во II триместре беременности.

Практическая значимость

Предложен алгоритм обследования, включающий скринирующие УЗ-методы на этапе женских консультаций и дополнительные методы ( медико-генетическое консультирование, УЗИ второго уровня, инвазивная пренатальная диагностика) на уровне МГК, что способствует эффективной диагностике ВНЗ.

Скрининговое обследование беременных старшей возрастной группы, включающее УЗИ в 10- 14, 20- 24 недели, позволяет сформировать более

концентрированную группу риска и при проведении меньшего количества инвазивных процедур выявить большее количество хромосомной патологии плода.

Наибольший процент выявляемое™ хромосомных аберраций у плода отмечается в случае выявления УЗ- маркеров ХА, поэтому совершенствование методов «генетического» ультразвука имеет большое значение в работе специалистов медико-генетических консультаций и Центров пренатальной диагностики.

Раннее выявление хромосомной патологии плода и прерывание беременности способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности; экономит значительные средства здравоохранения и социальной защиты на содержание и лечение детей-инвалидов.

Возможность проведения пренатальной диагностики состояния плода дает гарантию возрастным супружеским парам иметь здоровое потомство.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При определении показаний к пренатальной цитогенетической диагностике возраст беременной старше 35 лет является весомым фактором риска относительно хромосомной патологии плода.

2. Сопутствующие факторы риска ( УЗ- маркеры хромосомных аберраций, отягощенный семейный анамнез) у беременных старше 35 лет позволяет повысить эффективность пренатальной диагностики хромосомной патологии.

3. Алгоритм обследования беременных старше 35 лет относительно хромосомной патологии плода должен включать: скринирующие методы (ультразвуковое сканирование в 10- 14 недель и 20- 24 недели), медико-генетическое консультирование, кариотипирование родителей, пренатальные инвазивные процедуры.

Апробация работы Основные положения диссертации отражены в материалах III съезда (Москва, 1996г.), IV съезда (Москва, 1997г.) Российской ассоциации врачей УЗД в перинатологии и гинекологии, Российской научно-практической конференции «Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней» (Москва, 1997г.), II (IV) Российского съезда медицинских генетиков (Курск, 2000г.), ассоциации диагностических центров (Тула, 2000, 2001гг.), доложены на заседаниях Нижегородского областного общества акушеров- гинекологов (1998,1999гг).

Материалы исследований по теме диссертации отражены в методических рекомендациях для студентов медицинских вузов и врачей « Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и перспективы их коррекции» (2000г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 11 в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 140 страницах машинописи, содержит 7 рисунков, 31 таблицу и 2 диаграммы. Указатель литературы состоит из 171 источника (74 на русском языке и 97 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Комплексное обследование беременных в возрасте старше 35 лет включало: медико- генетическое консультирование, определение материнских сывороточных маркеров (АФП, ХГЧ), УЗИ, инвазивные методы пренатальной диагностики в сроках от 10 до 28 нед. гестации, а также ретроспективно проанализированы результаты биохимического скрининга сыворотки крови матери, проводившегося в Н. Новгороде и области в течение 199596 годов.

На основании результатов исследования коллегиально ( генетик, акушер- гинеколог, специалист УЗД ) принималось решение о возможности пролонгирования беременности.

Среди 1428 беременных старше 35 лет, прошедших медико-генетическое консультирование, 1228 пациенток ( 86% ) имели в качестве показания для консультации врача-генетика только возраст старше 35 лет, 128 пациенток ( 9% ) имели сочетание возраста матери с отягощенным семейным анамнезом, 71 пациентка ( 5% ) консультировалась генетиком по поводу возраста старше 35 лет и наличия УЗ- маркеров хромосомных аномалий у плода, выявленных при УЗИ в настоящей беременности. Инвазивные методы пренатальной диагностики выполнены 573 пациенткам. В группе беременных только с отягощающим возрастным фактором проведено 516 инвазивных процедур, в группе женщин с отягощенным семейным анамнезом выполнено 45 инвазий, в группе беременных в возрасте старше 35 лет с наличием УЗ- маркеров ХА кариотипировано 12 плодов.

Основным в практике медико- генетического консультирования является клинико- генеалогический метод, или метод составления и анализа родословной. Подробное составление генеалогического дерева мы проводили в семьях беременных старше 35 лет, имевших указание на наличие ребенка с умственной отсталостью или МВПР, наличие

б

родственников с признаками наследственного заболевания. Обращали внимание на все случаи абортов, мертворождений и ранней детской смертности. Они имели прямое отношение к существу вопроса и играли важную роль при оценке прогноза потомства. На основании собранных сведений готовили графическое изображение родословной.

При изучении течения настоящей беременности интересовались вопросами о таких осложнениях, как угрожающий выкидыш, перенесенные ОРВИ в ранние сроки, а также учитывался риск внутриутробного инфицирования плода и характер проводимого по этому поводу лечения.

Женщины, имевшие экстрагенитальную патологию проходили консультацию и лечение у соответствующих специалистов, в каждом конкретном случае оценивался возможный тератогенный эффект принимаемых медикаментозных средств.

УЗИ являлось обязательным перед проведением беременной инвазивного вмешательства и проводилось с целью уточнения срока гестации, оценки тонуса миометрия, выявления акушерско-гинекологической патологии, исключения врожденных пороков развития плода, поиска УЗ- маркеров хромосомных аномалий. Исследования проводили на аппарате А1ока ББО-бЗО с использованием трансабдоминальных конвексных и секторальных трансдьюсеров частотой 3,5 и 5 МГц. Регистрировались фетометрические показатели: бипариетальный, лобно- затылочный размер, окружность головки, диаметр брюшной полости, размер длинных трубчатых костей, интра- и экстраорбитальный размеры, поперечный размер мозжечка. Проводилась детальная оценка доступных визуализации анатомических структур плода с проведением при необходимости дополнительных измерений размеров желудочков, большой цистерны головного мозга, размеров внутренних органов и полостей. Во всех случаях оценивалась установка кистей и стоп плода, его расположение в полости матки, локализация и особенности строения плаценты, количество сосудов в пуповине, а также количество околоплодных вод. Особое внимание обращали на наличие УЗ-маркеров ХА: кист сосудистого сплетения головного мозга, гиперэхогенного кишечника, единственной артерии пуповины, двухстороннюю пиелоэктазию, маловодие, многоводие.

Уровни АФП и ХГЧ в сыворотке крови определяли в сроки 16-21 недель беременности твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы КовЬе - Москва ( Россия-Швейцария). Пороговыми считали концентрации маркеров, соответствующие от 0,5 до 2,0 МоМ, при среднем нормальном значении, равном 1 МоМ. В целях объективизации и упрощения анализа результатов использовалась разработанная автором автоматизированная компьютерная программа «Альфа-НН», позволяющая определить индивидуальный риск для женщины родить ребёнка с СД на основе данных неинвазивного пренатального скрининга с учётом особенностей пациентки: возраста, массы тела, срока

беременности по данным последней менструации и уточнённого в ходе УЗ-исследования.

Цитогенетическое исследование ворсин хориона проводилось методом «прямых» хромосомных препаратов, приготовление и анализ которых осуществляли по методике лаборатории Т. В. Золотухиной (Москва, 1997, 1998).

В качестве уточняющего метода исследования хромосомных наборов плодов использовались культуры лимфоцитов пуповинной крови, полученные при кордоцентезе. Культивирование лимфоцитов и приготовление хромосомных препаратов осуществляли стандартным методом (Нипс1егй)гс1 Б. 1965 ) с использованием ФГА производства «Пан Эко» (Москва).

Для проведения инвазивных методов пренатальной диагностики использовали:

1. Ультразвуковой сканер А1ока-Б80 630 (Япония), работающий в режиме реального времени.

2. Пункционный адаптер, фиксирующий иглу (Япония).

3. Соответствующий набор инструментов.

Все инвазивные вмешательства осуществлялись в амбулаторных условиях в специально оборудованной для этого манипуляционной комнате.

После процедуры в течение 2-х часов беременные находились в условиях дневного стационара под наблюдением врача, проводившего инвазивное вмешательство. Оценивалось общее состояние беременной, частота сердечных сокращений плода, проводился контроль за выделениями из половых путей. При отсутствии осложнений за время пребывания в дневном стационаре женщина отпускалась домой. При появлении кровянистых выделений из половых путей - машиной скорой помощи отправлялась в гинекологическое отделение дежурной больницы города с заключением о проведенном исследовании и рекомендациями о тактике дальнейшего ведения беременности.

Все данные обработаны общепринятыми методами вариационной статистики. Использованы программы из пакета МЕДБТ, разработанного на курсе информатики и вычислительной техники НГМА.

Результаты исследований и их обсуждение. Тщательный анализ клинической характеристики пациенток в собственных исследованиях показал, что пренатальная цитогенетическая диагностика у беременных старше 35 лет имеет ограничения, связанные с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями течения настоящей беременности, что позволяет использовать ее лишь у 40% пациенток. Полученные результаты согласуются с данными М.Б. Аншиной (1996), Н.П. Веропотвеляна (1993,1995), которые делают вывод, что у женщин в возрасте после 35-40 лет существенно возрастает частота акушерских осложнений, в связи с чем указанные медико-генетические методы исследования проходит незначительная часть беременных данной возрастной группы.

В процессе исследования частоты хромосомных аномалий у плода и новорожденного Нижегородской области в разных возрастных группах матерей установлено, что риск появления ребенка с хромосомной патологией возрастает с увеличением возраста матери и у женщин в 35 лет составляет 0,14%, в 40 лет- 1,7%. Среди пациенток старше 35 лет, прошедших медико- генетическое консультирование, возрастные группы 3537 лет, 38- 40 лет и старше 40 лет были примерно одинаковы (р <0,05), однако инвазивная дородовая диагностика состояния плода чаще проводилась беременным 38- 40 лет (44%).

Выявление в дородовом периоде хромосомной патологии плода у беременных только с отягощающим возрастным фактором составило 4, 45%, из них 3,5% наблюдений представлено грубыми хромосомными аномалиями (синдромом Дауна в 8 наблюдениях, синдромом Шерешевского- Тернера в 4 наблюдениях, синдромом Эдвардса в 3 наблюдениях, синдромом Клайнфелтера в 2 наблюдениях, по одному наблюдению представлено трисомией 8, дубль У). Согласно данным JT.O. Бадаляна (1981), B.C. Баранова (1994), в практическом акушерстве основную роль играют подобные хромосомные перестройки, поскольку при их выявлении существенно меняется тактика ведения беременности, а именно, возникают показания к ее прерыванию. Структурные изменения хромосом, такие, как сбалансированные транслокации, инверсии и мозаицизм не оказывают существенного влияния на прогноз для жизни будущего ребенка, и беременность возможно пролонгировать.

По мнению Т. В. Кузнецовой, А. Н.Баранова, Н. В. Киселевой и др.(1997) хорошим показателем выявления хромосомной патологии плода считается уровень, превышающий 5%, хотя те же авторы полагают, что возраст беременной старше 35 лет, как изолированное показание к пренатальному кариотипированию, позволяет диагностировать около 2% хромосомных аберраций, влияющих на прогноз жизни будущего ребенка. Е.В. Юдина (1998) сообщает лишь о 1,8% грубой хромосомной патологии, выявленной пренатально у беременных только с отягощающим возрастным фактором, в связи с чем рекомендует проводить пренатальное кариотипирование в данной возрастной группе преимущественно при наличии сочетанных показаний. Собственные результаты выявления хромосомной патологии плода у беременных старше 35 лет оказались выше (3,5%), чем у перечисленных авторов и позволили рекомендовать возрастной материнский фактор в качестве изолированного показания к пренаталыгай цитогенетической диагностике. По данным иностранных авторов (Haddow J., Palomaki G. E., Knight G. J., 1998, Orlandi F., Damiani G., Hallaban Т. W., 1997) в большинстве стран беременные данной возрастной группы направляются на инвазивную диагностику без предварительного выявления дополнительных факторов риска.

Сопоставление результатов пренатального кариотипирования беременных только с отягощающим возрастным фактором и сведений о рождении детей с синдромом Дауна у матерей старше 35 лет по итогам

мониторинга ВПР Нижегородской области за период 1999-2000п\ позволило нам оценить эффективность пренатальной диагностики хромосомной патологии у беременных данной возрастной группы, а именно проведенное обследование уменьшило встречаемость трисомии 21 среди новорожденных в 1,7 раза (р< 0,01).

При появлении у беременных старше 35 лет дополнительных факторов риска относительно хромосомной патологии плода, таких, как ОСА и УЗ-маркеры ХА, выявленные при УЗИ во время настоящей беременности, диагностика хромосомной патологии плода увеличивается в наших исследованиях с 4,45% до 7%. Особенно высок риск рождения ребенка с хромосомными аберрациями у беременных старше 35 лет при появлении УЗ-маркеров ХА, так, из 12 плодов, кариотипированных по этим показаниям, у 3-х была выявлена хромосомная патология (25%), причем все формы хромосомных перестроек были представлены в собственных исследованиях синдромом Дауна. Самым прогностически неблагоприятным также оказалось сочетание данных эхографии и возраста в исследованиях Е.В. Юдиной (1998), поскольку при нем было выявлено наибольшее количество грубых хромосомных аномалий (41,2%).

При проведении анализа частоты и специфичности УЗ- маркеров при разных хромосомных синдромах Снайдерсом Р., Субире Н., Николаидесом К. (1997) в отношении СД отмечена значительная вариабельность признаков. В собственных исследованиях отмечено, что в 17% наблюдений данная патология была пренатально выявлена при обнаружении 2-х сторонних кист сосудистых сплетений головного мозга у плода в сроке до 20 нед. беременности, 13% наблюдений представлено гиперэхогенным кишечником, в 8% случаев выявлялось аномальное количество околоплодных вод, в 4% наблюдений встречались единственная артерия пуповины и 2-х сторонние пиелоэктазии. В 93% наблюдений выявлены изолированные эхографические маркеры ХА, что согласуется с серией исследований Б. Ио^пешсИ и соавт. (1997), у которых подобные отклонения встречались у 72% плодов с СД. Отечественные авторы (Юдина Е.В.,1998) сообщили только о 2-х случаях аналогичных УЗ-признаков хромосомных аномалий при СД из 23 наблюдений, что составило 8,7%. Очевидно, такой диапазон выявления изолированных УЗ- маркеров при хромосомных аберрациях у разных исследователей можно объяснить тем, что данные УЗИ о наличии или отсутствии эхографических маркеров ХА во многих случаях субъективны. Так при проведении эхографических исследований на первом уровне УЗ- маркеры диагностируются не всегда. Только четкое соблюдение критериев, по которым то или иное изменение можно отнести к эхографическим маркерам ХА, делает данные УЗИ более объективными. Для оценки эффективности пренатальной диагностики хромосомной патологии у беременных старше 35 лет, имевших УЗ- маркеры ХА, мы провели сравнительный анализ выявляемое™ данных заболеваний при обнаружении УЗ- маркеров ХА у женщин молодого возраста. Было отмечено, что спектр УЗ- маркеров ХА у беременных моложе 35 лет

расширен. В этой группе беременных были диагностированы, кроме вышеперечисленных, такие УЗ- маркеры ХА, как вентрикуломегалия, кистозная гигрома' шеи, утолщение кожной шейной складки, затылочная прозрачность, ВПС, ВЗРП, гиперэхогенные включения в полости левого желудочка сердца. Однако, выявляемость хромосомной патологии плода у беременных моложе 35 лет, имевших УЗ- маркеры ХА была в 5,3 раза ниже, чем у беременных старше 35 лет (р<0,05). Таким образом, на наш взгляд, материнский возрастной фактор играет ведущую роль в определении показаний для пренатальной цитогенетической диагностики.

С целью оценки достоверности пренатально диагностированных хромосомных заболеваний мы провели анализ патологоанатомической верификации выявленной патологии. В связи с тем, . что патологоанатомическое исследование плодов в настоящее время проводится с 16 нед. беременности, для обсуждения были взяты протоколы патологоанатомических исследований 12 плодов (11с СД и 1 с синдромом Эдвардса), прерванных в сроках от 16 до 22 нед. Оказалось,что пороки развития внутренних органов, недиагностированные при УЗИ, выявлены только у 3-х плодов, причем это были врожденные пороки сердца (дефекты мембранозной части межжелудочковой и межпредсердной перегородки), стеноз 12- перстной кишки и гипоплазия левой почки, т.е. пороки, которые представляют большие трудности для пренатальной УЗ- диагностики в сроках до 20 нед. беременности. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о трудностях пренатальной эхографической диагностики синдрома Дауна, наличии достаточно большого количества так называемых «ультразвуковых негативных» форм данной патологии, что еще раз подчеркивает необходимость учета материнского возрастного фактора в пренатальной цитогенетической диагностике.

Чувствительность эхографии в выявлении хромосомной патологии плода в наших исследованиях составила 75%, что согласуется с данными многочисленных авторов (Мальмберг О.Л.,1995, Медведев М.В.,1995, Петриковский Б.М.,1999, Юдина Е.В.,1998, 2000, Balear J., Grant D. С., 1979, Berg К., Clark E. В., 1998). Широкая распространенность УЗИ в акушерской практике и совершенствование аппаратуры позволяют рассматривать это исследование как один из наиболее перспективных неинвазивных методов в пренатальной диагностике.

Сочетание возраста беременной старше 35 лет с отягощенным семейным анамнезом, в который мы включили рождение предыдущего ребенка с хромосомной патологией, либо носительство одним из супругов хромосомных перестроек, также способствовало более успешной пренатальной диагностике хромосомных заболеваний. Так из 45 плодов, кариотипированных по этим показаниям у 1 была выявлена болезнь Дауна, что составило 2,2%.

У 135 обследованных беременных моложе 35 лет, имевших в качестве показания для пренатального кариотипирования ОСА, выявлено 10 случаев хромосомных аномалий (7,4%), однако, во всех наблюдениях у плода

диагностировались сбалансированные хромосомные перестройки, аналогичные родительским. Полученные результаты согласуются с данными Е.В. Юдиной (1998), Н.П. Веропотвеляна (1993), A.C. Dumaret, С. De Vigan (1998). Тактика ведения беременности в подобной ситуации не меняется, будущий ребенок расценивается как носитель хромосомной перестройки, не влияющей на прогноз для жизни и здоровья.

Учитывая вышеизложенное, очевидно, что при сочетании ОСА с возрастом матери старше 35 лет увеличивается число случаев дородовой диагностики хромосомной патологии, меняющей дальнейшую тактику ведения беременности.

Ретроспективный анализ результатов биохимического скрининга сыворотки крови матери показал его низкую эффективность как в общей группе беременных, так и среди пациенток старше 35 лет.

Так, по результатам собственных исследований высокий процент ложноположительных результатов в группе беременных старше 35 лет (12% при допустимых 5%), ограничение срока проведения исследования (от 16 до 20 нед.), низкий процент выявляемое™ хромосомной патологии плода (0,4%), позволяют скрининг материнских сывороточных факторов не проводить, а заменить его более углубленным и расширенным ультразвуковым исследованием. Мнения различных авторов о необходимости проведения материнского сывороточного скрининга неоднозначны. Так Т.В. Золотухина (1994) считает данное исследование обязательным в системе поэтапного формирования групп риска среди беременных относительно хромосомной патологии плода. Напротив, Е.В. Юдина (1999), Т.В. Тарасенко (2001) указывают, что реализация программы профилактики ВПР и хромосомной патологии плода путем проведения биохимического АФП-скрининга является малоинформативной и экономически нецелесообразной. Результаты собственных исследований согласуются с данными последних авторов. Однако, не следует забывать, что для профилактики «ультразвуковых негативных» форм синдрома Дауна у плода материнские сывороточные маркеры являются единственно информативными, особенно у пациенток моложе 35 лет. Очевидно, что в более благоприятных экономических условиях иммуноферментный анализ сыворотки крови беременной явится хорошим дополнением в поэтапном формировании групп риска среди беременных относительно хромосомной патологии плода и акушерских осложнений.

Эффективность выявления хромосомной патологии плода в зависимости от факторов риска у беременных старше 35 лет и женщин моложе 35 летнего возраста с отображением уровня диагностированных «грубых» хромосомных аберраций представлена на рис. 1,2.

Несмотря на то, что в настоящее время мы имеем достаточный опыт пренатальной диагностики в первом триместре беременности, остаются актуальными вопросы достоверности цитогенетического анализа. D. Hunderford (1995), D.K. Kalousek (1992) считают, что наиболее серьезной является возможность несоответствия кариотипа плода набору хромосом из

Рис. I Выявляемое™ хромосомной патологии плода у беременных моложе 35 лет в зависимости от факторов риска.

! О О б щ ее ; количество | выявленной

хромосомной \ патологии ' М" гр у б а я *

хромосомная ■ патология

Рис. 2 Выявлясмость хромосомной патологии плода у беременных старше 35 лет в зависимости от дополнительных факторов риска.

§

б о

о < О X

а < о к о о

биоптата хориона, обусловленному контаминацией материнскими клетками или мозаицизмом. Для прямых хромосомных препаратов угроза контаминации материнскими клетками, по-видимому отсутствует, поскольку децидуальная ткань не обладает высокой митотической активностью (Т.В. Золотухина, 1989, 1995). Тем не менее, в нашей работе мы столкнулись с одним наблюдением, где у пациентки в возрасте 39 лет в «прямых» препаратах был обнаружен мозаичный кариотип плода 46,ху/ 47,ху+8, причем аберрантный кариотип присутствовал в одной трети исследованных метафазных пластинок. После проведения кордоцентеза, анализа препаратов в лимфоцитах пуповинной крови, был обнаружен лишь нормальный мужской кариотип. Беременность была сохранена, родился здоровый мальчик.

В настоящее время подчеркивается, что при обнаруженш хромосомной аберрации в ворсинах хориона необходима тщательна] верификация диагноза на плодных тканях (B.C. Баранов, 1997, С.Г Ворсанова,1998, Т.В. Золотухина, 1989, 1995, Horovitz J., Saura R., Roux D. 1992) что является перспективным направлением работы лабораторной отдела нашей медико-генетической консультации.

Анализ результатов пренатальной диагностики после различных видог проведенных инвазивных вмешательств в исследованиях Т.В. Золотухиной (1993) показал, что получить биоптат удалось при ТЦБВХ в 86,9°/с наблюдений. Аналогичные данные показаны автором после ТААВХ и ПП. причем риск прерывания беременности после всех видов инвазивных вмешательств был одинаковым и составил 2%.

Согласно собственным результатам исследования ТЦБВХ оказалаа успешной у 64% пациенток, после ТААВХ и ПП аспирационный материал получен в 98% случаев; результат кариотипа плода после ТЦБВХ получен i 76% наблюдений, соответственно, после ТААВХ и ПП заключение с хромосомном наборе плода было выдано 97% пациенток. Самопроизвольное прерывание беременности и нарушение целостности плодного пузыря i течение первой недели после ТЦБВХ имело место в 7% наблюдений, т.е превышало риск рождения ребенка с хромосомной патологией у беременны? в возрасте старше 35 лет. Все это послужило основанием отказаться от БВ> цервикальным доступом и полностью перейти к аспирации ворсин хорионг трансабдоминальным путем.

Согласно результатам первого мультицентрового исследования инвазивных методов в акушерской практике (Е.В. Юдина, 2002) риск осложнений после ТЦБВХ в различных медико-генетических консультациях нашей страны, как и в собственных исследованиях, является достаточно высоким, составляя 7-9%, в связи с чем указанный автор рекомендует ограничить применение данного инвазивного вмешательства в пренатальной цитогенетической диагностике.

Средняя частота прерываний после трансабдоминальных инвазивны: процедур по данным Н. П. Веропотвеляна (1993) составила 1- 3%, у Е. В Юдиной (1999) этот показатель имел место в 2,3 %. В исследованиях

фоведенных нами, самопроизвольное прерывание беременности после •рансабдоминальных инвазивных вмешательств в течение первой недели юсле проведения процедуры регистрировалось в 0,9% наблюдений в I -риместре и 0,5% во II триместре беременности. Таким образом, результаты юбственных исследований продемонстрировали, что, начиная с 35 лет, 1ероятность рождения ребенка с хромосомной патологией становится выше >иска прерывания беременности после инвазивного вмешательства в 2 раза р<0,05).

Хориоамнионит по данным Э. К. Айламазяна и соавт. (1993) после рансабдоминальных инвазивных вмешательств диагностируется в 0,6-!,91% наблюдений. Многие исследователи (Alembik Y., Doott В., Roth М.Р., ¡995, Berry Е., Aitken D. A., Crossley J. A., 1997, Kalousek D. K., Vekemans M. ¡996) считают это осложнение серьезной проблемой и рекомендуют фоводить профилактическую антибактериальную терапию в течение «скольких дней после каждого инвазивного вмешательства.

В собственных исследованиях ни у одной из женщин в процессе щнамического осмотра не было отмечено ни клинических проявлений, ни /3 признаков хориоамнионита.

Итак, основной инвазивной процедурой у беременных старше 35 лет в тших исследованиях явились ПП (57 %) и ТААВХ (28 %), что, на наш (згляд, объясняется рядом преимуществ этих инвазивных вмешательств:

1. возможностью проведения их в I триместре и соответственно лиминации аномального плода путем артифициального медицинского 1борта, что важно с учетом морально- психологических особенностей >еременных старше 35 лет;

2. малой вероятностью контаминации материнскими клетками и, ¡ледовательно, возникновения явлений плацентарного мозаицизма;

3. высокой возможностью получения материала для исследования;

4. коротким сроком получения кариотипа;

5. низким риском осложнений;

6. технической простотой в исполнении.

В последние годы в клиническую практику все шире входит ^агностический кордоцентез. Однако, в нашей стране это исследование до :их пор не получило большого распространения (Э.К. Айламазян, 1993, B.C. >аранов, 1994, Н.П. Веропотвелян, 1993 и др.), очевидно в связи с тем, что >но считается наиболее сложным, с точки зрения акушера, методом [ренатальной диагностики.

В структуре проведенных инвазивных вмешательств у беременных старше 15 лет на долю кордоцентеза в наших исследованиях пришлось 2%. )сновным показанием для проведения данного метода исследования [влялись МВПР плода в III триместре беременности и подозрение на [вления плацентарного мозаицизма. Осложнение в виде антенатальной ■ибели плода имело место у одной пациентки (5,8%). Кроме того, по мнению [второв, широко применяющих данный метод исследования в повседневной

практике (E.B. Юдина, 1999, T.B. Золотухина, 1994), после кордоцентс встречаются такие осложнения, приводящие к антенатальным потерям, к кровотечения из места пункции, гематомы пуповины, транзиторн] брадикардия у плода, а прерывание беременности, по данным тех и авторов, достигает 3,8% - 6,5%. В связи с вышеизложенным, мы cohj нецелесообразным использовать данный медико-генетический метод пренатальной цитогенетической диагностике у беременных только отягощающим возрастным фактором. Оправдано применение кордоцентн у беременных старше 35 лет при подозрении на явления плацентарно! мозаицизма и обнаружении МВПР плода в III триместре беременности.

Анализ выявляемое™ хромосомной патологии плода у беременных возрасте старше 35 лет в зависимости от различных факторов риска привс к необходимости выработки определенного алгоритма формирован! беременных групп риска и их дальнейшего обследования. Многолетш опыт работы в области пренатальной диагностики ВНЗ позволил на разработать схему дородового обследования беременных (схема 1).

Пренатальное обследование проводится в 3 этапа.

На I этапе в женских консультациях на основании сбора семейного акушерского анамнеза, возраета беременных более 35 лет, а так; скринингового УЗ- обследования в 10-14 нед. выделяются беремешп группы риска, которые направляются в медико-генетическую консультации На II этапе проводится медико- генетическое консультирован беременных групп риска, в процессе которого определяются показания д проведения инвазивной пренатальной диагностики; УЗИ второго уровня сроках 20- 24 нед, когда можно выявить большинство ВПР и УЗ- маркер ХА, при необходимости осуществляется инвазивная пренатальн диагностика с целью исключения хромосомной патологии плода.

В процессе III этапа проводится УЗ- мониторинг за состоянием плоде беременных, прошедших инвазивные методы обследования в услови медико-генетической консультации с целью выявления BI мультифакториальной этиологии, имеющих позднее проявление.

В результате комплексного поэтапного обследования беременш определяется наличие у плода ВНЗ. Результаты обследования врачо генетиком сообщаются супругам, которые принимают решение дальнейшем ведении беременности. После прерывания беременности сем проходит заключительную медико- генетическую консультацию, г определяется тип наследования выявленной патологии, рассчитывает повторный риск появления ребенка с ВНЗ и даются рекомендации проведению периконцепционной подготовки к планируемой беременности.

Проведенный алгоритм обследования у специалистов МГК позволя сформировать группу риска среди беременных и провести своевремен необходимое генетическое исследование будущего ребенка. Дети синдромом Дауна являются глубокими инвалидами с детства и требуют

государства и родителей колоссальных моральных и материальных затрат воспитание, лечение и социальную адаптацию. Именно поэт1 усовершенствованный алгоритм обследования беременных старше 35 /I направленный на пренатальную диагностику хромосомной патологии пло является ведущим фактором в профилактике врожденной и наследствен! патологии.

Выводы

1. Возраст беременных старше 35 лет как изолированное показание пренатальному кариотипированию является важным фактором дородовой диагностике хромосомной патологии плода и позвол) считать проведение инвазивных методов пренатальной диагностики беременных только с отягощающим возрастным фактор целесообразным.

2. Ввиду низкой эффективности скрининга материнских сывороточн: факторов в пренатальной диагностике хромосомной патологии (1,6%; беременных старше 35 лет возможно отказаться от определения уровн

. АФП и ХГЧ в данной группе пациенток.

3. При появлении у беременных старше 35 лет дополнительных фактор риска относительно хромосомной патологии плода, таких, как ОСА и V маркеры ХА, пренатальная диагностика данных заболеван увеличивается с 4,45% до 7%.

4. Среди многочисленных методов инвазивной пренатальной диагности наиболее приемлимыми у беременных старше 35 лет являют трансабдоминальная аспирация ворсин хориона и плацентопункция, т как они имеют следующие преимущества:

- проводятся в I триместре беременности

- мала вероятность контаминации материнскими клетками следовательно, возникновения явлений плацентарно мозаицизма

- высока возможность получения материала для исследования

- короткий срок получения результата кариотипа

- низкий риск осложнений в виде самопроизвольного прерывай беременности в течение первой недели после процедуры (0,4%

- технически просты в исполнении

5. Инвазивная пренатальная диагностика хромосомной патологии в групг беременных старше 35 лет позволяет установить показания к прерывани беременности у 4,7 % пациенток, предотвращая рождение больных дете!

Практические рекомендации

1. Врачи женских консультаций должны направлять всех беременных в возрасте старше 35 лет на медико-генетическое консультирование в сроке 10-12 нед.

2. В МГК беременным старше 35 лет в I триместре проводится УЗИ с целью уточнения гестационного возраста плода, оценки тонуса миометрия, выявления УЗ- маркеров ХА. При отсутствии противопоказаний осуществляется инвазивная дородовая диагностика.

3. Учитывая тот факт, что пренатальная цитогенетическая диагностика у беременных старше 35 лет имеет ограничения, связанные с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями течения настоящей беременности, допустимо перенести дородовое обследование до срока 20-24 нед., причем при появлении у пациенток данной возрастной группы дополнительных факторов риска (ОСА, УЗ-маркеров ХА), проведение инвазивных методов пренатальной диагностики должно быть по возможности обязательным.

4. У беременных старше 35 лет наиболее оптимальными методами инвазивного вмешательства являются трансабдоминальная аспирация ворсин хориона в I триместре и плацентопункция во II триместре беременности. Кордоцентез в группе беременных старше 35 лет целесообразно применять только в случае выявления МВПР плода или явлений плацентарного мозаицизма в III триместре.

5. При нормальном кариотипе плода беременные старше 35 лет должны наблюдаться в женских консультациях. В III триместре в условиях МГК необходимо проведение мониторинга за состоянием плода с целью выявления ВНР, имеющих позднее проявление.

6. В случаях выявления «грубой» хромосомной патологии плода, результаты должны сообщаться супругам, которые принимают решение о прерывании или пролонгировании беременности.

7. После прерывания беременности семье необходима заключительная медико-генетическая консультация с результатами патолого-анатомического исследования плода в целях оценки риска повторения патологии и рекомендации преконцепционной подготовки к планируемой беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вайцехович И.Л., Воскресенская C.B., Староверова Е.Г. Пренаталь диагностика синдрома Патау // Ультразвук, диагн.в акуш. гинек. педиа 1995. -№3.-с.54.

2. Пигаева Т.Г., Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л., Удалова С Пренатальный скрининг в диагностике ВПР и хромосомных aHOMaj плода // Тез. докл. III съезда Росс, ассоц. врачей УЗД в перинатологи гинек. Ультразвук, диагн.в акуш. гинек. педиат. - 1996. - № 3. - с.61.

3. Вайцехович И.Л., Воскресенская C.B., Удалова О.В. Ультразвука маркеры хромосомных нарушений у плода в системе пренатальн скрининга // Тез. докл. IV съезда Росс, ассоц. врачей УЗД перинатологии и гинек. Ультразвук, диагн.в акуш. гинек. педиат. — 199 № 4. -С.34.

4. Пигаева Т.Г., Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л. Спонтан разрешение гидроторакса у плода // Тез. докл. IV съезда Росс, асс врачей УЗД в перинатологии и гинек. Ультразвук, диагн.в акуш. гш педиат. - 1997. - № 4. - с.28.

5. Пигаева Т.Г., Вайцехович И.Л., Воскресенская C.B. Эффективно ультразвуковых маркеров хромосомной патологии плода в пренаталы диагностике // Материалы, Росс, науч.-практ. конф. - Москва, 1991 с.217 -218.

6. Воскресенская C.B., Удалова О.В., Вайцехович И.Л. Пренаталь диагностика как метод профилактики инвалидизирующей наследствен) патологии // Материалы Росс, науч.-практ. конф. - Москва, 1997. — с.21 219.

7. Пигаева Т.Г., Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л. Спонтан разрешение гидроторакса у плода // Ультразвук, диагн.в акуш. гш

' педиат. - 1998.-№ 2,-с.83.

8. Левашова Е.И., Удалова О.В., Воскресенская C.B. Програг проспективного медико-генетического консультирования периконцепционной профилактики врожденных пороков развитш Современные диагн. технологии в практ. здравоохр.: Сб. науч. работ; ред. В.В. Шкарина, Ю.И. Тарасова - Н.Новгород: НГМА, 1999. - с.1 248.

9. Паршиков В.В., Овсянникова О.Б., Удалова О.В., Воскресенская ( Диагностика и лечение пороков пищеварительного тракта // Современ: диагн. технологии в практ. здравоохр.: Сб. науч. работ; под ред. I Шкарина, Ю.И. Тарасова - Н.Новгород: НГМА, 1999.-е. 250-255.

Ю.Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л., Староверова Е.Г., Удалова С Пренатальная диагностика наследственных заболеваний в мед! генетической консультации // Современные диагн. технологии в пр здравоохр.: Сб. науч. работ; под ред. В.В. Шкарина, Ю.И. Tapacoi Н.Новгород: НГМА, 1999. - с. 257-259.

П.Артифексова A.A., Артифексов С.Б., Воскресенская C.B., Удалова ( Патогенетические аспекты репродуктивных потерь // Современные ди

технологии в практ. здравоохр.: Сб. науч. работ; под ред. В.В. Шкарина, Ю.И. Тарасова - Н.Новгород: НГМА, 1999. - с. 241-245. .Удалова О.В., Паршиков В.В., Воскресенская C.B. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и перспективы их коррекции // Учебно-методическое пособие - Н.Новгород: НГМА, 2000. - 30с. .Паршиков В.В., Овсянникова О.Б., Удалова О.В., Воскресенская C.B. Диагностика и лечение пороков пищеварительного тракта // Материалы ежегодной конф. ДиаМА. - Тула, 2000. - с. 149-151. Лугунова С.А., Вайцехович И.Л., Киселева-Подоляко О.М., Удалова О.В., Воскресенская C.B. Ультразвуковое исследование в системе пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии плода, 8-летний опыт работы МГК ОМДЦ // Материалы 4 Росс. Съезда Мед. Генетиков. - Курск, 2000.-е. 180-182.

¡.Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л., Староверова Е.Г., Удалова О.В. Инвазивная пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний в МГК ОМДЦ Н.Новгорода // Материалы 4 Росс. Съезда Мед. генетиков. - Курск, 2000. - с. 182-183.

¡.Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л., Староверова Е.Г., Удалова О.В. Малоинвазивные вмешательства в пренатальной цитогенетической диагностике // Материалы ежегодной конф. ДиаМА. - Тула, 2001. - с. 1920.

7. Воскресенская C.B., Вайцехович И.Л. Подходы к пренатальной ультразвуковой диагностике моногенных наследственных заболеваний // Ультразвук, диагн.в акуш. гинек. педиат. - 2001. - т.9. - № 4. - с.308-309.

Список сокращений »

ФП- альфа- фетопротеин Ц - амниоцентез

ИЗ - врожденные и наследственные заболевания

ПР - врожденные пороки развития

ФА - иммуноферментный анализ

ГВПР - множественные врожденные пороки развития

Э - неконьюгированный эстриол

'СА- отягощенный семейный анамнез

АГА - отягощенный акушерско- гинекологический анамнез

[П- плацентопункция

[Д - пренатальная диагностика

.'M - сывороточные маркеры

'Д - синдром Дауна

'ААВХ - трансабдоминальная аспирация ворсин хориона ЦБВХ - трансцервикальная биопсия ворсин хориона ТЧ - хорионический гонадотропин человека

'3- маркеры ХА - ультразвуковые маркеры хромосомных аберраций ЩС - центральная нервная система