Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ИНЪЕКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ, ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЙ

4848872

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Ольга Евгеньевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ

РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР,

НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ,

✓ v

ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ИНЪЕКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ, ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОИ ДИАГНОСТИКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

2 «ЮН 2011

4848872

Работа выполнена в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Леонид Николаевич Кузьмичев

доктор биологических наук Жанна Ивановна Глинкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ирина Евгеньевна Корнеева

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится «21» июня 2011 г. в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГ~у|«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Научный центр

акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова"

Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «20» мая 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

(ФГУ«НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Петрин (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

доктор медицинских наук

Елена Анатольевна Калинина

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным широкомасштабных эпидемиологических исследований частота бесплодия в браке колеблется в пределах от 8 до 29%, при этом на территории России данный показатель в настоящее время варьирует от 8 до 17,5% (Корнеева И. Е., 2010).

В структуре супружеского бесплодия мужской фактор составляет 40-50% (Кулаков В.И., 2005, Varghese A. et al„ 2008).

Непрерывное совершенствование в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволило значительно расширить показания к применению ВРТ и в связи с этим проводить лечение тяжелых форм как женского, так и мужского бесплодия. Так внедрение метода ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) в широкую клиническую практику ВРТ дало возможность получения генетически родного потомства мужчинам с тяжелыми формами бесплодия и в современных условиях данная процедура является методом выбора для таких пациентов.

Однако известно, что частота возникновения хромосомных аномалий у плода выше в случаях наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ, чем при использовании традиционной программы ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) (Gjerris А.С. et al., 2008). В связи с этим наряду со стремительной оптимизацией методов по преодолению бесплодия увеличивается интерес к проблеме результативности программ ИКСИ, а также актуальным остается вопрос о разработке профилактических мероприятий относительно врожденной и наследственной патологии с целью получения генетически «здорового» потомства у пациентов, лишенных возможности естественного зачатия.

Наиболее раннее исследование эмбрионов на наличие распространенных форм хромосомной патологии возможно уже на доимплантационной стадии их развития (до проведения переноса в полость матки) посредством применения преимплантационной диагностики (ПД).

з

Цель исследования: оценить роль преимплантационной диагностики в реализации программы вспомогательных репродуктивных технологий у супружеских пар, нуждающихся в проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику супружеских пар, нуждающихся в проведении процедуры ИКСИ.

2. Изучить частоту хромосомных нарушений у эмбрионов супружеских пар программы ЭКО/ИКСИ, имеющих нормальный кариотип и оценить данный показатель в зависимости от возраста женщин.

3. Провести многофакторный анализ с созданием математической модели и проанализировать вероятность выживаемости эмбрионов в зависимости от возраста женщин у супружеских пар программы ЭКО/ИКСИ.

4. Оценить зависимость между морфологическими характеристиками эмбрионов и наличием у них хромосомных нарушений.

5. Проанализировать исходы программ ВРТ после проведения ПД FISH-методом у супружеских пар, нуждающихся в проведении процедуры ИКСИ.

Научная новизна

В результате проведенного исследования у пациентов программы ИКСИ впервые установлена частота анеуплоидии хромосом 13, 18, 21 и гоносом в ядрах бластомеров.

Впервые проведено определение вероятности возникновения патологии сперматогенеза (астенотератозооспермия) в зависимости от возраста мужчины.

Впервые выявлено и выражено посредством математического моделирования влияние возраста женщины, различных видов хромосомных нарушений у эмбриона и астенотератозооспермии у мужчины на выживаемость эмбрионов.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определена необходимость проведения медико-генетического консультирования, как неотъемлемой части программы ВРТ у супружеских пар, имеющих патозооспермию.

Полученные данные относительно вероятности возникновения патологии сперматогенеза в зависимости от возраста мужчин позволяют определить показания для проведения медико-генетического консультирования с последующим возможным проведением ПД.

В результате многофакторного анализа данных, касающихся вероятности выживаемости эмбрионов у исследуемых супружеских пар, выявлена необходимость проведения профилактических мероприятий в виде ПД вне зависимости от возраста супруги.

Результаты исследования позволили определить наличие высокого риска самопроизвольного прерывания беременности у супружеских пар, где у мужчин определена патозооспермия. Показана эффективность ПД как метода по профилактике: возникновения самопроизвольного прерывания наступившей беременности, рождения ребенка с хромосомной патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленный уровень хромосомной патологии у эмбрионов супружеских пар программ ИКСИ обуславливает необходимость проведения медико-генетического консультирования с последующим использованием ПД, как профилактической меры.

2. Оценка морфологических характеристик эмбрионов (с целью последующего проведения их переноса в полость матки женщины) у супружеских пар с мужским фактором бесплодия может являться недостаточной вследствие высокой вероятности выживаемости эмбрионов — носителей хромосомной патологии у женщин моложе 35 лет.

3. Проведение ПД позволяет снизить долю самопроизвольных прерываний беременности с 51,16% до 7,69% и увеличить частоту родов с 40,54% до

91,67%, что указывает на необходимость использования процедуры в клинической практике у данной категории пациентов.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации и результаты работы доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010г), а также на научно-практической конференции центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием (Тверь, 2009г).

Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 01.03.2011 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП . им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 29.03.2011.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в т.ч. 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 197 литературных источников, из которых 58 работы отечественных и 139 - зарубежных авторов.

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В соответствии с целью исследования и поставленными для ее решения задачами в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России проведено обследование 385 супружеских пар репродуктивного возраста с мужским фактором бесплодия.

Предварительное обследование супружеских пар осуществляли в амбулаторных условиях ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России и/или по месту жительства пациентов в соответствии с алгоритмом, установленным приказом Минздравсоцразвития России Х° 67 (общеклинические, лабораторно-инструментальные методы исследования). Цитогенетическое исследование лимфоцитов периферической крови проводили обоим супругам, включенным в программу ЭКО и ПЭ, ИКСИ.

На основании тщательного анализа результирующих данных из 385 обследованных супружеских пар в исследование была включена 131 пара, отвечающая следующим критериям: наличие патозооспермии у мужчин; наличие нормального кариотипа у обоих супругов; отсутствие тяжелой соматической и эндокринной патологии у женщин, а также отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (миома матки больших размеров, эндометриоз II, III ст. и др.).

Метод ИКСИ был использован для реализации оплодотворения в программах ЭКО и ПЭ у всех пациенток исследуемых групп.

Нами рассмотрено 206 циклов ЭКО/ИКСИ, при этом 78 программ ВРТ (основная группа) проведено с использованием преимплантационной диагностики (с применением ДНК - зондов к хромосомам X, Y, 13, 18, 21), в то время как в 128 циклах ЭКО/ИКСИ (группа сравнения) данная процедура не проводилась.

Преимплантационная диагностика эмбрионов состояла из 2 этапов -биопсии одного бластомера на 3 день развития эмбриона in vitro и молекулярно - цитогенетического исследования (FISH-метод) ядра бластомера.

Всем пациенткам проводилась стимуляция суперовуляции по т.н. «длинному» (агонисты гонадотропин - рилизинг гормона (аГнРГ) с последующей гонадотропной стимуляцией) и «короткому» (гонадотропная стимуляция функции яичников на фоне введения антагонистов гонадотропин -рилизинг гормона (антГнРГ)) протоколам.

Формирование базы данных выполнено на индивидуальном компьютере с помощью программного продукта, созданного с использованием среды «Delphi 7, Borland согр» на языке программирования «Object Pascal». В качестве системы управления базами данных использован стандарт таблиц «Paradox for Windows». Для вывода необходимых данных использовался Structured Query Language (язык структурированных запросов). Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы «Microsoft Excel» , а также «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). С целью сравнительной оценки количественных данных нами использован Т-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для сравнения дихотомических данных и обнаружения достоверных различий нами применен метод у?. . При р<0,05 (95% уровень значимости) и р<0,01 (99% уровень значимости) различия расценивали как статистически значимые. С целью обнаружения влияния одной или нескольких независимых факторов на зависимую переменную (переменная отклика) нами использован метод логистической регрессии, а также произведен ROC-анализ для исследования качества математических моделей и проведения сравнительного их изучения.

Клиническая часть работы проведена в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель - д.м.н. Калинина Е.А.).

Результаты исследования и их обсуждение

С целью уточнения возрастного распределения в исследуемых группах пациентов нами произведен расчет средних величин данных показателей.

Средний возраст обследованных пациенток основной и сравниваемой групп составил 34,99±5,30; 34,02±5,85, соответственно, при этом статистически значимых различий между данными показателями в двух группах не выявлено (р=0,23). Средний возраст обследованных мужчин в основной и сравниваемой группах - 38,60±7,18; 38,60±7,23, соответственно, при этом статистически достоверных различий мевду данными показателями в двух группах также выявлено не было (р=1).

Проанализировав репродуктивную функцию обследованных супружеских пар выявлено, что частота первичного бесплодия у 'пациентов основной и сравниваемой групп составила 36% и 52% соответственно (р=0,03).

В основной и сравниваемой группах «длинный» протокол использов&чи в 59% и 31% случаев соответственно (р<0,01). В результате проведения трансвагинальных пункций фолликулов и забора ооцитов нами получено 1525 яйцеклеток в обеих исследуемых группах пациенток (в основной группе - 707, в группе сравнения - 818; р=0,0002).

Согласно полученным данным среди нарушений, выявленных в результате проведения спермиологического исследования эякулята, превалирующая доля принадлежала астенотератозооспермии (AT), а также олигоастенотератозооспермии (ОАТ) в обеих исследуемых группах. При этом, сравнив частоты по всем выявленным нарушениям сперматогенеза между группами, статистически значимых различий нами получено не было (р>0,05) (Таблица 1).

Результаты спермиологического исследования эякулята

Показатель Основная группа: кол-во (доля) Группа сравнения: кол-во (доля) Р, двуст. Х2

Азооспермия 6 (0,08) 6 (0,05) 0,44 0,34

Астенозооспермия 5 (0,06) 13 (0,10) 0,50 0,45

Терагозооспермия 11(0,14) 8 (0,06) 0,10 2.69

Олигозооспермия 0(00) 2 (0,02) 0Д9 0,14

ОАТ 22 (0,2В) 40(0,31) 0,24 0,09

Асгенотерэтозоо -спермия 34 (0,44) 59 (0,46) 0,16 0,04

С целью оценки вероятности зависимости возникновения ОАТ и AT от возраста мужчин в обеих исследуемых группах, проведено изучение данных посредством бинарной логистической регрессии. В результате выполненной работы математическая модель зависимости ОАТ от возраста мужчин оказалась статистически не значимой (р=0,14). Напротив, определено достоверное нарастание вероятности возникновения AT с увеличением возраста мужчины (р=0,0022). Так, например, вероятность формирования AT у мужчины в возрасте 25 лет составляет ~ 20%, в возрасте 40 лет ~ 44%. Вероятность наличия AT в возрасте 50 лет составляет 63% (Таблица 2). В возрастном диапазоне 39-48 лет вероятность увеличивается ежегодно на 1,9%.

По нашему мнению, оценка зависимости нарушения сперматогенеза от возраста у конкретного пациента может косвенно отражать дальнейшую результативность программы ВРТ, а также указать на целесообразность проведения своевременных профилактических мероприятий.

Возрастная динамика вероятности наличия астенотератозооспермии

Возраст Вероятность наличия AT (Р) В процентах (%) Изменение за 5 лет (%)

20 0,14 14,38 -

... 25 0,20 19,77 5,39

30 0,27 26,57 6,80

35 0,35 34,69 8,12

40 0,44 43,81 9,12

45 0,53 53,36 9,55

50 0,63 62,68 9,32

55 0,71 71,14 8,46

60 0,78 78,35 7,21

В ряде зарубежных публикациях (Ferreira R.C. et al., 2010) показано негативное влияние увеличения возраста мужчины и наличия олигозооспермии на исходы программ ЭКО/ИКСИ и выявлено ежегодное снижение на 5% вероятности наступления беременности у супруги. Однако некоторыми авторами -не обнаружено различий в концентрации и морфологии сперматозоидов у мужчин разных возрастных групп (< 45 лет и > 45 лет), но выявлено негативное влияние увеличения возраста мужчины на частоту потерь беременности и уровень живорождения (Frattarelli J.L. et al., 2008).

В результате проведения программы ЭКО/ИКСИ в основной группе было получено 397 эмбрионов. Из них «хорошее» качество на третий день развития отмечали у 314 (79,1%). При этом, основываясь на визуальной оценке морфологических характеристик эмбрионов третьего дня развития, качество 83 (20,9%) эмбрионов было расценено как «плохое».

При проведении биопсии эмбрионов производили забор исключительно одного бластомера от каждого исследуемого эмбриона. Доступными к проведению биопсии явились 391 эмбрион (98,5%). После фиксации бластомеров на предметном стекле и выделения ядер из цитоплазмы, нами установлено, что 55 (14,07%) бластомеров не содержали ядер, 27 (6,9%) -имели по 2 ядра, 16 (4,09%) - оказались многоядерными. Дальнейшему исследованию данные бластомеры не подвергались (25,06%). В процессе

преподготовки к гибридизации 12 ядер бластомеров (3,07%) были потеряны. В процессе исследования результатов в 20 случаях (5,1%) сигналы не визуализировали.

Исследование хромосом X,Y,13,18,21 в ядрах бластомеров оказалось доступным и проведено в 261 случае (66,7% от всех эмбрионов, подвергнутых биопсии). У 223 (85,44%) эмбрионов морфологические характеристики соответствовали третьему дню развития, т.е. могли быть расценены как эмбрионы «хорошего» качества. Вместе с тем у 38 (14,56%) - отмечали «плохое» качество.

У 166 (63,6%) эмбрионов не выявлено патологии по исследуемым хромосомам, а изучение 95 (36,4%) ядер бластомеров показало наличие анеуплоидии, по крайней мере, одной из исследуемых хромосом. Изменение числа половых хромосом при условии отсутствия анеуплоидии по исследованным аутосомам выявлено в 11 (4,21%) ядрах бластомеров. Анеуплоидии хромосом 13,18,21 представлены в ядрах в соотношении 12 (4,6%), 15 (5,75%), 14 (5,36%) случаев соответственно, различная сочетанная патология -16,5%.

В исследовании Magli М.С. и соавт. (2009) выявлено значительное увеличение частоты хромосомной патологии у эмбрионов пациентов с ОАТ (р<0,025), OA и НОА (р<0,005). Уровень выявления сочетанной патологии у эмбрионов пациентов с НОА и ОАТ составил 68% и 49% случаев, соответственно. Напротив, Dayal М.В. и соавт. (2010) не выявили статистически значимых различий в частоте анеуплоидии гоносом у эмбрионов среди пациентов с нормальной морфологией сперматозоидов и тератозооспермией (33,3% и 31,6%, соответственно, RR 0,95; 95% CI 0,68-1,32). По литературным данным, морфология сперматозоидов играет ключевую роль в исходах программ ВРТ (Dubey A. Et al., 2008).

Таблица 3

Распределение анеуплоидии у эмбрионов в зависимости от возраста женщин

Показатель Без патологий Патология по нескольким хромосомам Гоносомы Хромосома 13 Хромосома 18 Хромосома 21 Триплоидия/ Тетраплоидия/ Гаплоидня ВСЕГО (по возрасту от общего числа)

До 34 лет включительно 78 (63,4%) 17 (13,8 %) XXY -2 (1,6 %) XXX - 1 (0,8 %) ИТОГО - 3 (2,4 %) Моносомия 13 — 1 (0,8 %) Трисомия 13-2 (1,6%) Тстрасомия 13-1 (0,8 %) ИТОГО-4 (3,2 %) Моносомия 18-10 (8,1 %) Трисомия 18-3 (2,4 %) ИТОГО - 13 (10,5 %) Моносомия 21—2 (1,6%) Трисомия 21—3 (2,4 %) ИТОГО-5 (4 %) Тетр-ия -2 (1,6%) Гапл-ия — 1 (0,8 %) ИТОГО - 3 (2,4%) 123 (47,1 %)

С 35 лет и более 88 (63,8%) 17 (12,3 %) XXY - 4 (2,9 %) ХО-2 (1,4 %) XYY — 2 (1,4 %) ИТОГО - 8 (5,8 %) Моносомия 13 — 3 (2,2 %) Трисомия 13-5 (3,6 %) ИТОГО - 8 (5,8 %) Трисомия 18 — 2 (1,4%) ИТОГО - 2 (1,4%) Моносомия 21-4 (2,9 %) Трисомия 21 — 5 (3,6 %) ИТОГО - 9 (6, 5 %) 'Грнп-ия - 3 (2,2 %) Тетр-ия - 3 (2,2 %) ИТОГО - 6 (4,4 %) 138 (52,9 %)

ВСЕГО (по патологиям от общего числа) 166 (63,6 %) 34(13 %) И (4,21%) 12(4,6%) 15(5,75%) 14(5,36%) 9(3,45%) 261 (100%)

Нами проведено исследование частоты анеуплоидии у эмбрионов в зависимости от возраста женщин (до 34 лет и с 35 лет и более) при условии наличия мужского фактора в структуре супружеского бесплодия (Таблица 3). Определено, что частота выявления эмбрионов с нормальным набором по исследуемым хромосомам (X, Y, 13, 18, 21) у женщин моложе 34 и старше 35 лет оказалась одинаковой и составила 63,4% и 63,8%, соответственно (р=0,06). В то же время, сравнив уровни выявления той или иной хромосомной патологии у эмбрионов между указанными возрастными группами пациенток статистически значимых различий нами также получено не было (36,6% и 36,2%, соответственно, р=0,06) (Таблица 4).

Таблица 4

Сравнение долей выявленной патологии относительно возраста женщины

Показатель Доля в группе до 34 лет вкл-но Доля в группе с 35 лет и более *2 Р двуст. Число наблюдений в группе до 34 лет (вкл-но) Число наблюдений в группе с 35 лет и более

Отсутствие анеуплоидии 0,63 0,64 0,005 0,06 78 88

Наличие анеуплоидии 0,37 0,36 0,005 0,06 45 50

Патология по нескольким хромосомам 0,14 0,12 0,03 0,14 17 17

Анеуплоидия гоносом 0,02 0,06 1,08 0,3 3 8

Анеуплоидия хромосомы 13 0,03 0,06 0,47 0,5 4 8

Анеуплоидия хромосомы 18 0,11 0,01 8,37 <0,01 13 2

Анеуплоидия хромосомы 21 0,04 0,07 0,36 0,45 5 9

Триплоидия, Тетраплоидия, Гаплоидия 0,02 0,04 0,25 0,39 3 6

Тщательно изучив отечественные и зарубежные литературные данные, нами не было найдено публикаций, описывающих частоту анеуплоидии у эмбрионов в зависимости от возраста женщин при патозооспермии у супруга.

Проанализировав многочисленные литературные данные о выживаемости эмбрионов in vitro и об оказывающих влияние факторах, мы пришли к выводу о фрагментарности изложенной информации по данному вопросу. Нами не было найдено публикаций, описывающих математическое моделирование совокупного воздействия нескольких клинических факторов на выживаемость эмбрионов после проведения ПД в программе ЭКО/ИКСИ.

Мы изучили влияние анеуплоидии различных хромосом у эмбрионов на их выживаемость с целью определения хромосомной патологии, оказывающей наиболее и наименее значительное воздействие у пациенток разных возрастных групп при наличии AT у мужа.

На основании математического моделирования нами выявлено, что негативное влияние на выживаемость эмбрионов у женщин различных возрастных групп оказывает как хромосомная патология у эмбриона, так и наличие AT у мужчины. Кроме того, одновременное наличие обоих факторов обуславливает наиболее значительное негативное влияние на выживаемость эмбрионов.

Важно подчеркнуть, что вероятность выживаемости эмбрионов, имеющих хромосомную патологию, у женщин 25 лет (при наличии AT у мужчины) значительно выше, чем у женщин старшей возрастной группы (63% против 30% соответственно) (Таблица 5).

Нами выявлено, что наиболее значительное негативное влияние на данный показатель оказывает одновременное присутствие у эмбриона патологии по половым хромосомам и, по крайней мере, по одной аутосоме и приводит к снижению вероятности выживаемости эмбрионов с 95% до 39% у женщин 25 лет и с 80% до 12% в старшей возрастной группе (47 лет).

Вероятность выживаемости эмбрионов с учетом астенотератозооспермии у мужчины, хромосомной патологии у эмбриона и возраста женщины

Возраст Показатель 25 лет 35 лет 47 лет

Отсутствие AT и хромосомной патологии у эмбриона 0,96 0,93 0,86

Наличие AT без хромосомных нарушений у эмбриона 0,91 0,85 0,72

Наличие хромосомной патологии у эмбриона без AT 0,81 0,69 0,51

Сочетание наличия AT и хромосомной патологии у эмбриона 0,63 0,48 0,30

Также нами рассмотрено влияние анеуплоидии каждой из исследованных хромосом в отдельности. Выявлено, что вероятность выживаемости эмбрионов с анеуплоидией одной из аутосом (13, 18, 21) у женщин 25 лет (с AT у мужа) значительно выше, чем таковая у пациенток старшей возрастной группы и составляет 78%, 73% и 69% соответственно.

Важно отметить, что влияние анеуплоидии гоносом в обеих возрастных группах наименьшим образом снижает вероятность выживаемости эмбрионов (25 лет ~ 4%; 47 лет - 9%). Таким образом, выявлена высокая вероятность выживаемости эмбрионов, имеющих патологию по одной из изученных хромосом у женщин моложе 30 лет при наличии AT у мужа.

120 программ ЭКО/ИКСИ в группе сравнения завершились переносом эмбрионов (94%) (количество перенесенных эмбрионов составило 213), при этом в основной группе перенос эмбрионов произведен в 71 случае (91%) (количество перенесенных эмбрионов составило 104).

Частота наступления беременности (на перенос эмбриона) в основной группе составила 36,62%, в группе сравнения - 35,83%, при этом различия между данными показателями оказались статистически значимыми (р=0,04). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов (Gunby J. et al., 2008,2009,2010).

16

Частота имплантации в группах оказалась следующей: основная группа -31,73%; группа сравнения - 22,07% (р=0,09). Частота прерывания беременности в 1 триместре в основной группе составила 7,69%, в сравниваемой - 44,19% (р<0,01). Прерывания беременности во втором триместре наблюдались исключительно в группе сравнения - 6,98%. Общая частота потерь беременности составила: в основной группе - 7,69%; в сравниваемой - 51,16% (р<0,01). На основании результатов исследований других авторов частота прерывания беременности у пациентов программ ИКСИ значительно ниже, чем выявленный нами уровень (Gunby J. et al., 2008, 2009, 2010., Bucket W.M., 2008).

Необходимо отметить, что по данным ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) частота наступления беременности (на перенос эмбрионов) после проведения ПД эмбрионов у пациентов с мужским фактором бесплодия составила 32% (по данным предыдущих отчетов - 35%), при этом частота потерь беременности - 10%. (Goossens V. et al., 2008). Уровень наступления беременности после проведения ПД (Magli М.С. et al., 2009) у пациентов с ОАТ достиг 34%, у супружеских пар с OA и НОА данный показатель составил 45% и 31%, при этом прерывание беременности зафиксировано в 3, в 2 и в 1 случае, соответственно.

Некоторые авторы не разделяют точку зрения о благоприятном влиянии проведения ПД на исходы программ ИКСИ. Так авторами (Checa Miguel A. et al., 2009) выявлено снижение частоты наступления беременности (26,9% против 36,9%) и уровня живорождения (21,5% против 27,3%) у супружеских пар после проведения ПД по сравнению с данными показателями у пациентов программы ИКСИ без использования ПД. При этом авторы не получили статистически значимых различий по уровню прерывания беременности (группа ПД - 9,00%, ИКСИ - 9,98%).

Сравнение результативности программ ЭКО/ИКСИ

Показатель Доля в группе сравнения, % Доля в основной группе, % Х2 Р двуст. OR (CI) RR (CI)

Отмена переноса 6,25 8,97 0,21 0,35 0,67 (0,23-1,94) 0,7 (0,27-1,85)

Перенос эмбрионов 93,75 91,03 0,21 0,35 1,48 (0,51-4,25) 1,03 (0,95-1,12)

Частота имплантации (на перенос) 22,07 31,73 2,97 0,09 0,61 (0,36-1,03) 0,7 (0,48-1,02)

Частота имплантации (на цикл) 36,72 42,31 0,42 0,48 0,79 (0,45-1,41) 0,87 (0,61-1,23)

Частота наступления беременности (на цикл) 33,59 33,33 0,01 0,09 1,01 (0,56-1,84) 1,01 (0,68-1,5)

Частота наступления беременности (на перенос) 35,83 36,62 0,002 0,04 0,97 (0,53-1,78) 0,98 (0,66-1,44)

Частота прерывания беременности (1 триместр) 44,19 7,69 8,54 <0,01 9,5 (1,99-45,35) 5,74 (1,45-22,68)

Частота прерывания беременности (2 триместр) 6,98 - 0,59 0,44 4,58 (0,23-92,31) 4,3 (0,23-80,0)

Частота прерывания беременности (общая) 51,16 7,69 11,65 <0,01 12,57 (2,64-59,92) 6,65 (1,7-26,0)

Частота родов 40,54 91,67 13,87 <0,01 0,062 (0,01-0,30) 0,44 (0,29-0,67)

Важно подчеркнуть, что в нашем исследовании (Таблица 6) доля самопроизвольных прерываний беременности в группе сравнения у женщин до

30 лет включительно составила 52,4%, при этом данный показатель у женщин с

31 года-50% (OR=l,l, р=0,1185, CI 0,33-3,64).

Частота родов в группе сравнения соответствовала 40,54%, в группе ПД данный показатель 91,67% (р<0,01). По данным публикаций (Bucket W.M. et al.,

2008) частота родов (на наступление беременности) у супружеских пар программы ИКСИ достигала 82,9%.

У супружеских пар основной группы родилось 29 живых детей, при этом количество живорожденных детей у пациентов группы сравнения составило 19. Благополучно протекают в третьем триместре 8 беременностей (6 беременностей в группе сравнения, 2 - в основной). У живорожденных детей клинических признаков хромосомной патологии выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Супружеские пары, в которых мужчины имеют нарушения сперматогенеза, входят в группу риска по развитию генетической патологии у эмбрионов и нуждаются в проведении медико-генетического консультирования.

2. Вероятность возникновения астенотератозооспермии прогрессирует с возрастом мужчины (25 лет ~ 20%; к 40 годам ~ 44%; к 50 годам ~ 63%). В возрастном диапазоне 39-48 лет данная вероятность увеличивается ежегодно в среднем на 1,9%.

3. Хромосомная патология (хромосомы X, Y, 13, 18, 21) у эмбрионов пациентов, имеющих патозооспермию, выявлена в 36,4% ядер бластомеров. Анеуплоидия по половым хромосомам обнаружена в 4,21% наблюдений; хромосоме 13 - 4,6%; 18 - 5,75%; 21 - 5,36%; различная сочетанная патология -16,5%.

4. Генетическая патология эмбрионов у женщин до 34 лет выявлена в 45 из 123 (36,6%) случаев (анеуплоидия хромосомы 13 - 3,2%; 18 - 10,5%; 21 - 4%; гоносом - 2,4%); у женщин старше 35 лет - 50 из 138 (36,2%) случаев (анеуплоидия хромосомы 13 - 5,8%; 18 - 1,4%; 21 - 6,5%; гоносом - 5,8%).

5. Наибольшее неблагоприятное влияние на развитие эмбрионов в присутствии нарушенного сперматогенеза у мужчины оказывает одновременное наличие в ядре бластомера патологии гоносом и, по крайней мере, одной из аутосом, выражающееся в снижении вероятности выживаемости

эмбрионов в возрастной группе женщин 25 лет на 56% (с 95% до 39%), в возрасте 47 лет на 68% (с 80% до 12%).

6. Выживаемость эмбрионов зависит от ряда предикторов: возраст женщины, наличие анеуплоидии у эмбриона, наличие астенотератозооспермии у мужчины. Выживаемость эмбрионов после проведения ПД у женщин 25 лет (при отсутствии анеуплоидии у эмбриона и астенотератозооспермии у мужчины) составляет 96%; при сочетании наличия обоих факторов - 63%. Вероятность выживаемости эмбрионов у женщин 47 лет при сочетании астенотератозооспермии у мужчины и анеуплоидии у эмбриона составляет 30%.

7. Проведение ПД не оказывает отрицательного влияния на уровень имплантации в программе ЭКО/ИКСИ (частота имплантации в группе ПД — 31,73%; в группе сравнения — 22,07%). Частота наступления беременности (на цикл) в группе ПД - 33,33%, в сравниваемой — 33,59%. Уровень наступления беременности (на перенос) в основной и сравниваемой группах - 36,62% и 35,83%, соответственно.

8. Проведение ПД дает возможность снизить количество самопроизвольных прерываний беременности у супружеских пар с патозооспермией (частота в группе сравнения - 51,16%; в группе ПД - 7,69%), а также приводит к увеличению частоты родов у данной категории пациентов (частота родов в основной группе 91,67%, в группе сравнения - 40,54%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение медико-генетического консультирования следует рекомендовать всем супружеским парам вне зависимости от возраста пациентов при определении нарушения сперматогенеза у мужчины.

2. С целью повышения результативности программы ВРТ и повышения вероятности рождения здорового ребенка проведение ПД должно быть рекомендовано всем пациентам при условии выявления мужского фактора в структуре супружеского бесплодия.

3. Проведение ПД эмбрионов также следует рекомендовать пациенткам моложе 35 лет, так как выживаемость эмбрионов, имеющих хромосомную патологию при условии нарушения сперматогенеза у мужа, позволяет осуществить перенос таких эмбрионов в полость матки. Перенос таких эмбрионов без установления их «генетического здоровья» и основываясь исключительно на оценке морфологических характеристик, может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или рождению ребенка с хромосомной патологией.

4. Исходя из полученных данных о снижении частоты самопроизвольных прерываний беременности после проведения ПД, данная процедура может быть также рекомендована и фертильным супружеским парам с неоднократными потерями беременности в анамнезе (для снижения вероятности прерывания беременности в рамках программы ВРТ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глинкина Ж.И. Особенности генотипа мужчин с нарушениями сперматогенеза / Ж.И. Глинкина, JI.H. Кузьмичев, Л.Б. Киндарова, В.Г. Микаелян, М.В. Иконников, О.Е. Лебедева, Н.В. Андронова // Андрология и геиитальная хирургия. - 2010. - №2. - С. 38-43.

2. Лебедева О.Е. Результаты предымплантационной диагностики FISH-методом у супружеских пар с нормальным кариотипом / О.Е. Лебедева, Ж.И. Глинкина, М.В. Иконников, Н.В. Романова // Акушерство и гинекология. -2010.-№4.-С. 64-66.

3. Глинкина Ж.И. Цитогенетическое обследование супружеских пар, включенных в программы вспомогательных репродуктивных технологий / Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, В.В. Мамонова, Т.В. Бугай, Г.Д. Азизова, В.Г. Микаелян, М.В. Иконников, Н.В. Романова, О.Е. Лебедева // Акушерство и гинекология. - 2010. - №3. - С. 39-42.

4. Романова Н.В. Исследование гоносом FISH-методом у преимплантационных эмбрионов / Н.В. Романова, Ж.И. Глинкина, В.Ю.

Смольникова, О.Е. Лебедева // Проблемы репродукции. - 2010. - №4. - С. 4748.

5. Лебедева О.Е. Исследование генотипа мужчин, нуждающихся в проведении программы ИКСИ / О.Е. Лебедева, Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, В.Г. Микаелян, М.В. Иконников, Л.Б Киндарова, Н.В. Андронова // Охрана репродуктивного здоровья - будущее России: материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященный десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета. - Белгород, 2010. - С. 229-230.

6. Глинкина Ж.И. Исследование кариотипа у 1437 супружеских пар, включенных в программы вспомогательных репродуктивных технологий / Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, В.В. Мамонова, Т.В. Бугай, В.Г. Микаелян, М.В. Иконников, Н.В. Романова, О.Е. Лебедева // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. -Тверь, 2009.-С. 297-298.

7. Глинкина Ж.И. Комплексное медико-генетическое обследование 949 супружеских пар, включенных в программы вспомогательных репродуктивных технологий / Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, В.А. Бахарев, В.Г. Микаелян, Н.В. Романова, О.Е. Лебедева, М.В. Иконников // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Тверь, 2009. - С. 298.

8. Глинкина Ж.И. Результаты преимплантационной диагностики у супружеской пары с неоднократным пузырным заносом в анамнезе / Ж.И. Глинкина, Н.В. Романова, О.Е. Лебедева, В.Ю. Смольникова // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции

22

Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Тверь. 2009. - С. 298-299.

9. Щетинина Н.С. Селективный перенос одного эмбриона в полость матки -решение вопроса снижения частоты многоплодной беременности в программе ВРТ (акушерские и морально-этические стороны) / Н.С. Щетинина, Л.Н. Кузьмичев, Ж.И. Глинкина, О.Е. Лебедева, Е.А. Калинина // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2010. - С. 567-568.

10. Андронова Н.В. Молекулярно-цитогенетическое исследование лимфоцитов - методологическая основа преимплантационной диагностики хромосомных транслокаций / Н.В. Андронова, Ж.И. Глинкина, О.Е. Лебедева, Н.В. Романова // Проблемы репродукции: материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 34-35.

11. Глинкина Ж.И. Использование преимплантационной диагностики у пациентов с робертсоновскими транслокациями в кариотипе (случай из практики) / Ж.И. Глинкина, Л.Н. Кузьмичев, К.У. Алиева, В.А. Бахарев, Н.А. Каретникова, Т.В. Бугай, О.Е. Лебедева, Н.В. Андронова // Проблемы репродукции: материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 36-37.

12. Лебедева О.Е. Роль преимплантационной диагностики у супружеских пар в программе ЭКО/ИКСИ / О.Е. Лебедева, Ж.И. Глинкина, Л.Б. Киндарова, З.М. Губаева, Н.А. Беляева, Л.Н. Кузьмичев, Е.А. Калинина // Проблемы репродукции: материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011. - С. 34-35.

13. Романова Н.В. Определение пола FISH-методом у преимплантационных эмбрионов / Н.В. Романова, В.Ю. Смольникова, Ж.И. Глинкина, М.В. Иконников, О.Е. Лебедева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXIII международного конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2010. - С. 117.

14. Glinkina Z. The importance of genetic counseling of the men enrolled in ICSI program / Z. Glinkina, E. Chirkova, L. Kuzmichev, V. Bakharev, M. Ikonnikov,

23

О. Lebedeva, L. Kindarova, V. Mikaelyan, N. Andronova // Reproductive BioMedicine Online. 10th International Congress on Preimplantation Genetic Diagnosis. - Montpellier, France, 2010,- P. S31,

Подписано а печать:

19.05.2011

Заказ № 5581 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В настоящее время бесплодие является социальной проблемой государственного масштаба [6, 44], для решения которой требуются усилия не только со стороны практической медицины, но и использование научно-исследовательского потенциала.

Вероятность наступления беременности при регулярной половой жизни составляет порядка 30%. Более того, 30% эмбрионов ранних стадий развития прекращают дальнейшее развитие вследствие хромосомных нарушений, неудач имплантации и/или самопроизвольных прерываний беременности [71].

Представляется важным, что уровень бесплодия у супружеских пар репродуктивного возраста при регулярной половой жизни в течение года без контрацепции достигает 15% [71, 101, 140, 156]. При этом в структуре бесплодия семейных пар доля женского фактора составляет порядка 25-30%, мужского - 40-50%. Важно заметить, что 10-15% случаев инфертильности супружеских пар классифицируется как бесплодие неясного генеза [71].

Частота наступления беременности после проведения программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в мире достигает ориентировочно 20%, причем по данным ведущих российских центров этот показатель составляет 26,2% [34]. При этом доля репродуктивных потерь среди беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), близка к 30% [34].

Непрерывное совершенствование технологий в области вспомогательных методов репродукции позволило значительно расширить показания к применению ВРТ и в связи с этим обеспечить проведение лечения тяжелых форм как женского, так и мужского бесплодия. Так внедрение метода ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) в широкую клиническую практику ВРТ дало возможность получения генетически родного потомства мужчинам с тяжелыми формами бесплодия и в современных условиях данная процедура является методом выбора для таких пациентов.

По некоторым данным доля генетических аномалий у пациентов, страдающих бесплодием и нуждающихся в использовании ВРТ, достигает 10%. При этом доказано, что изменения в генотипе у пациентов с нарушением репродуктивной функции встречаются значительно чаще, чем в популяции. Поэтому диагностический поиск, направленный на своевременное выявление носителей хромосомных нарушений и моногенных дефектов, позволяет снизить частоту потерь беременности, а также предупредить рождение детей с наследственной патологией [16, 57].

По данным авторов частота наступления беременности у супружеских пар программы ИКСИ достигает 37%, причем доля потерь беременности у данной категории пациентов составляет 15,9% 14,7%, 15,1% [104, 105, 106]. В то же время некоторыми авторами выявлено достоверно значимое снижение частоты имплантации у супружеских пар с нарушением сперматогенеза [133].

Известно, что частота возникновения хромосомных аномалий у плода выше в случаях наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ, чем при использовании традиционной программы ЭКО [100]. Кроме того, по данным некоторых авторов увеличение уровня хромосомных аберраций de novo и частоты наследования хромосомных нарушений потомством может быть связано с предпосылками, непосредственно обуславливающими возникновение мужского бесплодия, нежели в связи с проведением процедуры ИКСИ [61].

Наряду со стремительной оптимизацией методов по преодолению бесплодия увеличивается интерес к проблеме результативности программ ИКСИ, а также актуальным остается вопрос о разработке профилактических мероприятий относительно врожденной и наследственной патологии с целью получения генетически «здорового» потомства у пациентов, имеющих мужской фактор бесплодия и лишенных возможности естественного зачатия.

Наиболее раннее исследование эмбрионов на наличие распространенных форм хромосомной патологии возможно уже на доимплантационной стадии их развития (до проведения переноса в полость матки) посредством применения преимплантационной диагностики (ПД).

Внедрение ПД в клиническую практику определяет возможность переноса в программе ВРТ генетически «здоровых» эмбрионов в полость матки женщины. Обладая несомненными преимуществами, данный диагностический метод может представлять собой альтернативу традиционному использованию пренатальной диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить роль преимплантационной диагностики в реализации программы вспомогательных репродуктивных технологий у супружеских пар, нуждающихся в проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику супружеских пар, нуждающихся в проведении процедуры ИКСИ.

2. Изучить частоту хромосомных нарушений у эмбрионов супружеских пар программы ЭКО/ИКСИ, имеющих нормальный кариотип и оценить данный показатель в зависимости от возраста женщин.

3. Провести многофакторный анализ с созданием математической модели и проанализировать вероятность выживаемости эмбрионов в зависимости от возраста женщин у супружеских пар программы ЭКО/ИКСИ.

4. Оценить зависимость между морфологическими характеристиками эмбрионов и наличием у них хромосомных нарушений.

5. Проанализировать исходы программ ВРТ после проведения ПД Р18Н-методом у супружеских пар, нуждающихся в проведении процедуры ИКСИ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования у пациентов программы ИКСИ впервые установлена частота анеуплоидии хромосом 13, 18, 21 и гоносом в ядрах бластомеров.

Впервые проведено определение вероятности возникновения патологии сперматогенеза (астенотератозооспермия) в зависимости от возраста мужчины.

Впервые выявлено и выражено посредством математического моделирования влияние возраста женщины, различных видов хромосомных нарушений у эмбриона и астенотератозооспермии у мужчины на выживаемость эмбрионов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования определена необходимость проведения медико-генетического консультирования как неотъемлемой части программы ВРТ у супружеских пар, имеющих патозооспермию.

Полученные данные относительно вероятности возникновения патологии сперматогенеза в зависимости от возраста мужчин позволяют определить показания для проведения медико-генетического консультирования с последующим возможным проведением ПД.

В результате многофакторного анализа данных, касающихся вероятности выживаемости эмбрионов у исследуемых супружеских пар, выявлена необходимость проведения профилактических мероприятий в виде ПД вне зависимости от возраста супруги.

Результаты исследования позволили определить наличие высокого риска самопроизвольного прерывания беременности у супружеских пар, где у мужчин определена патозооспермия. Показана эффективность ПД как метода по профилактике: возникновения самопроизвольного прерывания наступившей беременности, рождения ребенка с хромосомной патологией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выявленный уровень хромосомной патологии у эмбрионов супружеских пар программ ИКСИ обуславливает необходимость проведения медико-генетического консультирования с последующим использованием ПД как профилактической меры.

2. Оценка морфологических характеристик эмбрионов (с целью последующего проведения их переноса в полость матки женщины) у супружеских пар с мужским фактором бесплодия может являться недостаточной вследствие высокой вероятности выживаемости эмбрионов — носителей хромосомной патологии у женщин моложе 35 лет.

3. Проведение ПД позволяет снизить долю самопроизвольных прерываний беременности с 51,16% до 7,69% и увеличить частоту родов с 40,54% до 91,67%, что указывает на необходимость использования процедуры в клинической практике у данной категории пациентов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 197 литературных источников, из которых 58 работы отечественных и 139 - зарубежных авторов.

5. Результаты исследования вероятности нарушения сперматогенеза

В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос о влиянии увеличения возраста мужчины на изменение качества эякулята и, в связи с этим, на исходы программ ВРТ [78, 93, 95].

Тщательно изучив результаты литературных данных касательно указанной проблемы, нами не было найдено публикаций относительно изучения вероятности возникновения AT и ОАТ в зависимости от возраста пациента. Однако данный вопрос представляет научный и практический интерес ввиду того, что оценка зависимости данных показателей у конкретного пациента может косвенно отражать дальнейшую результативность программы ВРТ, влиять на выбор тактики ведения пациентов, а также указать на целесообразность проведения своевременных профилактических мероприятий.

Мы считаем возможным использование метода бинарной логистической регрессии, позволяющего оценить вероятность наступления события в зависимости от показателей некоторого числа предикторов для построения математических моделей.

С целью оценки вероятности зависимости переменных (OAT, AT) от возраста мужчин в обеих исследуемых группах, выполнено изучение данных посредством бинарной логистической регрессии.

В результате выполненной работы математическая модель зависимости ОАТ от возраста мужчин оказалась статистически не значимой (р=0,14) (рис. 13).

Модель: Логит регрессия Число 0:92,00000 (70,22900%)

Число 1:39,00000 (29,77099%) Завис, переменная: Вероятность наличия ОАТ Незав. переменные: 1 Функция потерь: Макс, правдопод. Окон, знач.: 78,657440625 -2*log(Правдоп.) : для данной модели=157,3149 только со своб. чл.=159,5348

Хи-квадрат = 2,219911 сс = 1 р = ,1362508

-0,2

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Возраст мужчин

Рисунок 13. Модель зависимости ОАТ от возраста мужчин

Модель Логистическая регрессия у=ехр( ,647931 +(-,03931 )*х)/( 1 +ехр(,647931 +(-, 03931 )*х))

Одновременно с этим моделирование вероятности зависимости АТ от возраста показало статистически значимый результат (р<0,01) (рис. 14) и определено достоверное нарастание вероятности возникновения АТ с увеличением возраста мужчины.

Описывая данные, полученные посредством логистической регрессии, необходимо указать, что вероятность формирования АТ у мужчины 25 лет составляет ~ 20% в то время как при увеличении возраста до 40 лет данный показатель принимает значение ~ 44%. При этом, имея тенденцию к росту, вероятность наличия АТ в возрасте 50 лет составляет 63% (табл. 9). В возрастном диапазоне 39-48 лет вероятность увеличивается ежегодно на 1,9%.

Модель: Логит регрессия Число 0:76,00000 (58,01527%)

Число 1:55,00000 (41,98473%) Завис, переменная: Вероятность наличия АТ Незав. переменные: 1 Функция потерь: Макс, правдопод. Окон, знач.: 84,437687509 -2*1од(Правдоп.): для данной модели=168,8754 только со своб. чл.=178,2236

Хи-квадрат = 9,348206 сс = 1 р = ,0022339

МоделыЛогистическая регрессия у=ехр(-3,3196+(,076764)*х)/(1+ехр(-3,3196+(,076764)*х))

Возраст мужчин

Рисунок 14. Модель зависимости астенотератозооспермии от возраста мужчин