Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Смешанные специфические расстройства развития резидуально-органического генеза у детей младшего школьного возраста

На правах рукописи

БЛАГИНИНА Наталья Александровна

СМЕШАННЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИ^ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

Работа выполнена на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и в Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больнице № 1.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буторина Наталья Ерофеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнилов Анатолий Алексеевич

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

кандидат медицинских наук Скороходова Тамара Федоровна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск).

Защита состоится «<*-2> декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан «У . ноября 2009 г. Ученый секретарь совета по защите -

докторских и кандидатских Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 ^—^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема резидуально-органических психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии детского возраста. Как самостоятельный раздел детской психиатрии группа резидуально-органических психических расстройств была выделена В. В. Ковалевым в 1974 г. (цит. по Буториной Н. Е., 2008). К настоящему времени накоплен достаточный материал, уточняющий различные стороны данной проблемы (Сухарева Г. Е., 1955; Мнухин С. С., 1968; Яичко А. Е., 1979; Исаев Д. Н., 1982; Семке В. Я., 1989; Обеснюк В. В., Сергеева О. Н., Корнилов А. А., 1997; Пивень Б. Н., 1998; Бутори-на Н. Е„ 2000, 2001; Göllnitz G., 1970; Nissen G., Lemp R., 1974; Tolle R., 1999; Remschmidt H., 2001). Кроме того, анализ клинико-статистических данных последних лет показал, что в структуре психической патологии у детей и подростков 43,6 % приходится на непсихотические психические расстройства, среди которых первое место занимают последствия органического церебрального поражения. «Вместе с тем существующее разнообразие типологии, терминологических клинических характеристик психоорганических расстройств в детском и подростковом возрасте, дискуссионность ряда положений, касающихся данной сборной группы расстройств, свидетельствует о том, что многие вопросы и проблемы до настоящего времени остаются нерешенными» (Буторина Н. Е., 2002). В МКБ-10 резидуально-органический психосиндром у детей, на наш взгляд, нашел отражение в рубрике «Смешанные специфические расстройства развития» (F83), относящиеся к разделу F8 «Нарушения психологического развития». Это группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков, двигательных функций в сочетании с легким когнитивным расстройством (F06.7). В данной работе будет использован термин «резидуально-органический психосиндром» (авторский термин научного руководителя диссертации проф. Н. Е. Буториной) как качественный (понятийный) инструмент нашего исследования.

Вопросы патогенеза резидуально-органического психосиндрома рассматривались многими авторами, однако в доступной нам специальной литературе мы не встретили работ, касающихся популя-ционного спектра лимфоцитов, состояния процессов апоптоза лимфоцитов, определения содержания секретируемых ими цитокинов, уровня в циркуляции универсального мессенджера - NO у детей с непсихотическими формами резидуально-органического психосиндрома.

Церебральную астению относят к «осевому» синдрому резиду-ально-органической церебральной патологии у детей такие авторы,

как Г. Е. Сухарева (1955), А. А. Вишневская (1960), В. Б. Прейс (1969), В. В. Ковалёв (1985), Н. Е. Буторина (2001, 2008), В. Н. Краснов (2003), Б. В. Воронков (2009), Н. 1_апде-Созаск (1967), А. 1.е15с11пег (1967), \Л/. 1.аих (1967), ^ 1_етрр (1974) и др. Большинство авторов, изучающих резидуальные проявления энцефалопати-ческого психосиндрома, выделяют преимущественно два психопатологических варианта энцефалопатических психоорганических состояний: астеногипердинамические и астеногиподинамические (Сухарева Г. Е„ 1955; Вишневская А. А., 1960; Ковалёв В. В., 1979; Колесниченко Т. Н„ 1994; Буторина Н. Е., 2008; Воронков В. Б., 2009 и др.). В то же время основные клинико-психопатологические и патогенетические механизмы различных клинических вариантов энцефалопатических синдромов в структуре резидуально-органического психосиндрома остаются малоизученными. При этом наименее исследованы нарушения иммунитета при различных формах резидуально-органического психосиндрома. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости исследования клинических, психологических и патогенетических проявлений резидуально-органического психосиндрома у детей.

Цель исследования - изучить клинико-психопатологические, патогенетические особенности астеногипердинамического и астеноги-подинамического вариантов в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинико-психопатологические проявления астеногипердинамического и астеногиподинамического энцефалопатических синдромов в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте.

2. Изучить иммунологические аспекты как составляющую патогенетической характеристики астеногипердинамического и астеногиподинамического энцефалопатических синдромов.

3. Выявить возрастно-зависимую симптоматику в изучаемых группах.

4. Разработать принципы оптимизации лечебно-коррекционных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Резидуально-органический психосиндром является следствием завершившегося церебрального заболевания в раннем неона-

тальном периоде в виде «неонатальной или перинатальной энцефалопатии».

2. Резидуально-энцефалопатическая симптоматика представлена главным образом двумя синдромально-очерченными типами: астеногипердинамическим, астеногиподинамическим.

3. В основе различных клинико-психопатологических вариантов резидуально-органического психосиндрома лежит различная преимущественная локализация церебральной функциональной не-сформированности, дефицитарности.

4. Процесс декомпенсации резидуальной энцефалопатии у детей младшего школьного возраста чаще всего обратим.

5. Терапия должна осуществляться с учетом клинико-психо-патологического варианта резидуально-органического психосиндрома и включать комплекс медикаментозных, психотерапевтических, психологических и социально-педагогических методов коррекции.

Научная новизна. Впервые на репрезентативной группе наблюдения детей младшего школьного возраста (7—11 лет) было проведено комплексное изучение клинико-иммунологических аспектов при асте-ногипердинамическом и астеногиподинамичеком вариантах резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте. Уточнены клинические проявления наиболее распространенных в детском возрасте клинико-психопатологических вариантов резидуально-органического психосиндрома: астеногипердинамического и астеноги-подинамического.

Впервые выявлены различия в популяционном и субпопуляцион-ном спектре лимфоцитов у детей с наиболее распространенными психопатологическими отклонениями при резидуальной церебрально-органической патологии, позволяющей уточнить клинико-патогенетические механизмы. Предложен комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности диагностики, лечебно-психологической коррекции и реабилитации этих расстройств.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты позволяют более дифференцированно подойти к диагностике и лечению различных клинико-психопатологических вариантов церебральной астении при резидуально-органическом психосиндроме у детей. Изученные механизмы патогенетической напряженности иммунологических характеристик при этом могут быть использованы для психотерапевтического и раннего рационального терапевтического вмешательства в целях профилактики психосоматических расстройств у детей.

Внедрение. Материалы работы включены в лекционные курсы на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (Челябинск). Теоретические и клинические положения исследования применяются для диагностики и лечения детей с резидуально-органическим психосиндромом в детских отделениях Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 (ОГУЗ ЧОКСПНБ № 1). Принципы оказания биопсихосоциальной помощи используются специалистами бюро медико-социальной экспертизы; педагогами дошкольно-школьных учреждений, а также психологами и социальными работниками.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2002); на научно-практической конференции «Диагностика и коррекция в подростковом возрасте» (Екатеринбург, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (Кемерово, 2003); на 12-м интернациональном конгрессе в Париже (12th International Congress of ESCAP, Paris, 2003); на Уральской окружной федеральной научно-практической конференции «Актуальные проблемы наркологии и психиатрии» (Челябинск, 2003); на научно-практической конференции «Современные проблемы резидуаль-но-органических нервно-психических расстройств в детско-подростковом возрасте» (Челябинск, 2004); на научно-практической конференции «Современные аспекты психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами» (Челябинск; Магнитогорск, 2008); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2008); на 14-м международном конгрессе в Праге (14th World Congress of Psychiatry, 20—25 September, 2008, Prague, Czech Republic); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009). Материалы диссертации обсуждались на совместном

заседании кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (Челябинск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 17 в отечественных и 2 в зарубежных изданиях, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список литературы включает_источников, из которых _отечественных и_иностранных. Работа иллюстрирована _таблицами и_рисунками.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является фрагментом многолетних научных исследований кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (УГМАДО), проводимых на базе детских клинических отделений Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 (ЧОКСПНБ № 1) под руководством проф. Н. Е. Буториной. Иммунологические исследования были проведены на базе лаборатории нейроиммунологии Института иммунологии и физиологии УрО РАН (Челябинск) под руководством проф. С. Н. Тепловой.

Всего было обследовано 153 ребенка в возрасте 7—11 лет (110 мальчиков, 43 девочки), находящихся на стационарном лечении в отделениях ЧОКСПНБ № 1. Средний возраст обследуемых детей составил 9±2,1 года.

Контрольную группу представили здоровые дети (60 человек, в том числе 32 мальчика и 28 девочек). В иммунологическом исследовании было проведено изучение иммунного статуса у 96 пациентов (69 мальчиков, 27 девочек), из них у 74 пациентов детских психиатрических отделений в возрасте 7—11 лет (58 мальчиков, 16 девочек) с непсихотическим вариантом резидуально-органического психосиндрома. Первая группа детей с астеногипердинамическим вариантом включала 48 детей (41 мальчик, 7 девочек). Во вторую группу с астеногиподинамическим вариантом вошло 26 детей (17 мальчиков, 9 девочек). Третья контрольная группа состояла из 22 детей (11 мальчиков, 11 девочек).

Включение больных в исследование проводилось сплошным методом. Критериями включения в исследование были следующие: 1) наличие резидуально-органического психосиндрома, верифицированного клинико-анамнестическими, клинико-психопатологическими, нейрофизиологическими методами; 2) возраст 7—11 лет; 3) уровень Ю (по методике Векслера) не ниже пограничной зоны (70—79); 4) согласие родителей на участие в обследовании.

Из исследования исключались: 1) дети с Ю ниже пограничной нормы; 2) дети в возрасте младше 7 и старше 11 лет.

Исследования данной проблемы показали, что психические расстройства резидуально-органического происхождения в детском возрасте определяются многофакторными этиопатогенетическими механизмами и многообразными клиническими признаками. Решение диагностических задач базировалось на полидисциплинарной диагностической оценке нарушений функционирования всех уровней: биологических, физических, психологических, социальных. Полидисциплинарная программа обследования в детской психиатрии ориентирована на общепсихиатрические методические установки с учетом возрастной специфики и предполагает определенную диагностическую тактику (Буторина Н. Е., 2002).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена как фрагмент научных исследований в области изучения резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте под руководством проф. Н. Е. Буториной и опиралась на разработанный в проводимых исследованиях системный теоретико-методологический подход.

Ниже приводятся три главных признака системного методологического подхода.

Концепция полидисциплинарной оценки диагноза (Ковалев В. В., 1985; Краснов В. Н., 2003), базирующаяся на выявлении всех факторов биологического и социального порядка, участвующих в формировании психопатологических проявлений

Принцип многоосевой классификационной системы, основанной главным образом на диагностических критериях психиатрической систематики - МКБ-10 (ВОЗ, 1994; Дмитриева Т. Б., 1998; Буторина Н. Е., 2000; Никол Р., 2001 и др.), а также с учётом особенностей синдромологии, разработанной в отечественной детской психиатрии до перехода на МКБ-10.

Принцип периодизации нервно-психического реагирования в условиях патологии (Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979), основанный на возрастных этапах психического (психологического) развития, расшифровывающих общие закономерности онтогенеза и дизонтогенеза. 8

Основными методами исследования были клинико-анамнес-тический, клинико-катамнестический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, иммунологический и статистический. Инструментом исследования являлась «Карта обследования детей с непсихотическими формами резидуально-органических психосиндромов», разработанная проф. Н. Е. Буториной и адаптированная нами к задачам настоящего исследования, далее обозначенная как «Карта...».

Иммунологические методы исследования включали оценку попу-ляционного спектра лимфоцитов крови. Анализ популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови проводился на основе идентификации CD-молекул, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлуоресценции с применением мо-ноклональных антител. Для выявления зрелых СйЗ-лимфоцитов и их основных субпопуляций CD4+, CD8+ использовали панель мышиных МКА против антигенов лимфоцитов человека серии ICO, соответственно CD3, CD4, CD8; для выявления B-лимфоцитов использовали aHTH-CD22. Оценка уровня IL-1ß и уровня норадреналина в крови проводили методом ИФА на спектрофотометре «Multiscan Plus» (Финляндия) при длине волны 450 нм. Результат уровня IL-1ß выражен в пг/мл, результат уровня норадреналина - в нмоль/л. Определение оксида азота в сыворотке крови проводили по содержанию конечных метаболитов оксида азота: нитритам (N02) по классическому методу Griess, а также по нитратам (N03), определяемым по Н. J1. Емченко и др. (1994) в модификации Э. Н. Коробейниковой (2002) и по их суммарным продуктам (Nox). Расчет проводили по калибровочному графику, построенному по стандартным растворам NaN02. Результат выражали в мкМ/л. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови классов А, М, G по методу радиальной им-мунодиффузии в геле (Manchini G. et al., 1965) проводили с антигло-булиновыми сыворотками. Результат выражали в г/л.

Статистические методы обработки. Полученные данные обрабатывались общепринятыми методами математической статистики (Реброва О. Ю., 2002) с применением пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows» (версия 6.0) фирмы «StatSoft Inc.» (США). При помощи модуля «Основные статистики и таблицы» подмодуля «Описательные статистики» проводилось определение медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q2s—Q75) изучаемых показателей. Ни в одной из изученных групп, согласно строгому критерию Шапиро-Уилка (Реброва О. Ю., 2002), нормальность распределения не была доказана, поэтому для статистической обработки независимых групп применялись непараметрические критерии: сравнение двух независимых групп (U-критерий Манна-Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова). Для

сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных (независимых) группах применялся метод кросстабуляции с вычислением точного критерия Фишера. При подсчете значений частот менее 10 вычислялся точный критерий Фишера с поправкой Йетса. При описании результатов исследования до и после лечения использовался статистический критерий Мак Немара (McNemar у2) для анализа частот в связанных группах: Модуль «Непараметрические статистики», процедура «2x2 Tables». Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате исследований выявлено, что в основе структуры и динамики энцефалопатических изменений резидуально-органи-ческого генеза в детском возрасте лежат явления церебральной астении. Клиническая практика показала, что более или менее выраженная церебрастеническая симптоматика присутствует в структуре всех клинических форм резидуально-органических нервно-психических расстройств. При этом церебрастенический синдром может проявляться симптомами либо повышенной возбудимости с психомоторной расторможенностью, повышенным фоном настроения, импульсивностью либо выраженной тормозимости с преобладанием сниженного настроения, нерешительностью, робостью, боязливостью. В зависимости от того, какой из двух полюсов преобладает -возбудимость или тормозимость, выделяют его астеногипердинами-ческий и астеногиподинамический варианты (Сухарева Г. Е„ 1959; Ковалев В. В., 1979; Буторина Н. Е„ 1993; Колесниченко Т. Н., 1994 и ДР-)-

Таблица 1 Распределение обследованных детей по клинико-психопатологическим вариантам

Пол Клинические варианты Всего

Астеногипердинамический (п=91) Астеногиподинамический (п=62)

абс. % абс. % абс. %

Девочки 22 24,2 21 33,9 43 28,1

Мальчики 69 75,8 41 66,1 110 71,9

Всего 91 100 62 100 153 100

Первую группу составил 91 пациент (76 мальчиков, 15 девочек). Принимая во внимание участие в клинической картине двух ведущих симптомокомплексов - гипердинамического и церебрастенического, был диагностирован астеногипердинамический тип резидуально-органического психосиндрома, выступающий в этой группе как основ-

ной. При обследовании детей с астеногипердинамическим вариантом уже в ходе беседы с родителями выяснялось, что ребёнок легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устаёт от занятий. Его трудно надолго заинтересовать, он равнодушен практически ко всему, что не затрагивает его игровых интересов. Впрочем, любыми играми он пресыщается уже через несколько минут, особенно если они требуют от него хоть минимума усилий. В обследовании он медлителен, монотонен и равнодушен, что однозначно свидетельствует о полном отсутствии какой бы то ни было эмоциональной включенности в происходящее. Однако в течение эксперимента обнаруживается, что обследуемый способен выполнить достаточно сложные задания, т. е. истинного истощения не происходит. Если намеренно ускорить темп и не давать испытуемому расслабиться, он выдержит его без особого труда. Всегда очевидна явная диссоциация между эффективностью игровой и учебной деятельности, склонность к регрессивным формам поведения, предпочтение к экстравертированным типам реагирования. В дезадаптивных реакциях обостряется присущая этим детям гиперактивность. Они становятся чрезвычайно подвижными, не способны к длительным усилиям, постоянно мешают учителям, провоцируют нарушения дисциплины среди одноклассников. В кругу сверстников нередко стремятся «играть героя», находиться в центре внимания, привлечь внимание учителей. Такие дети трудны для окружающих, их поведение сразу выделяется, но именно благодаря своей экстравертированности и направленности на «отыгрывание» ситуации на окружающих этому типу реагирования присущ более благоприятный прогноз в плане формирования психопатологических черт личности.

Во вторую группу с астеногиподинамическим типом вошло 62 пациента (34 мальчика, 28 девочек), в психопатологических расстройствах которых преобладают стойкие астенические симптомы в виде вялости, малой активности, повышенной психической и физической истощаемости. При обследовании детей с астеногиподинамическим вариантом на передний план выступали повышенная истощаемость, утомляемость, пассивность поведенческих реакций, инертность в социальных группах с преимущественными проблемами когнитивного и интеллектуального характера. Очевидно, что данный синдром самым патологическим образом сказывается на социальной адаптации и процессах обучения вне зависимости от их конкретного содержания. При наблюдении в общей группе они не сразу попадают в поле зрения и менее заметны среди окружающих детей в силу своей интра-вертированности и «псевдоаутизации». Они «легки» для родителей в плане «присмотра», но представляют значительные трудности из-за склонности к частым простудным, психосоматическим заболеваниям, особенно в период декомпенсации резидуально-органической сим-

птоматики во время второго возрастного критического периода (6—7 лет). Быстро истощаемые, с отсутствием инициативы, такие дети, как правило, отличаются невыраженностью интересов и побуждений. Сниженная работоспособность, нарушения внимания вынуждают детей заниматься заданиями много и подолгу с низкой результативностью и массой ошибок к концу процесса. Иногда, не справляясь с повышенной нагрузкой, они становятся вялыми, адинамичными, замкнутыми, реже - оказываются несдержанными, раздражительными, вспыльчивыми. Нередко у них отмечается пониженное настроение, зачастую с присоединением разнообразных жалоб на здоровье. Робкие, тихие, застенчивые, они не могут постоять за себя, не способны к сколько-нибудь длительному интеллектуальному и физическому напряжению. Соматические жалобы, появляющиеся в кризисных ситуациях, оформляются в основном астеноневротическими моносим-птомными реакциями (страхами, энурезом, расстройствами сна, аппетита). Основной отличительной чертой нарушенных психических процессов является их вполне доказательная функциональность и обратимость, особенно в случаях своевременной и адекватной коррекции.

Используя критерии «Карты...», которая включала ключевые характеристики невропатического синдрома, была дана оценка проявлениям невропатической симптоматики. Как свидетельствуют данные исследований, наличие невропатической симптоматики имело место в обоих вариантах. Как в астеногипердинамическом, так и в астеногипо-динамическом вариантах выделялся высокий процент однотипных признаков, которые с полным основанием могут быть отнесены к базисным показателям синдрома, т. е. являются симптомами, определяющими сам невропатический синдром. К таким показателям отнесены расстройства сна (89,0 и 82,2 %), высокая чувствительность к любым внешним раздражителям (94,5 и 98,3 %), эмоциональная неустойчивость, лабильность (91,2 и 83,8 %), разнообразные психовегетативные расстройства (72,5 и 90,3 %) и трудность адаптации ко всему новому (89,0 и 87,1 %) (р<0,001). Определяющие симптомы усиливались при физическом и психическом напряжении и сопровождались быстрой истощаемостью, капризностью, плаксивостью и растормо-женностью. Такой спектр клинических проявлений свидетельствовал о включении в симптоматику астенических компонентов.

В то же время наблюдалась и категория симптомов, имевших достоверную разницу по группам, которые были скорее присущи отдельным клиническим вариантам, нежели основной структуре невропатического синдрома, и были обозначены как симптомы, типизирующие невропатический синдром. В астеногипердинамическом варианте по сравнению с астеногиподинамическим это были признаки двигательного беспокойства (86,8 против 24,1 %, р<0,001) и аффективная воз-12

будимость (83,5 против 19,3 %, р<0,001). При астеногиподинамиче-ском варианте на первый план выходили симптомы вялости, адинамии (83,8 против 13,2 %, р<0,001), со значительным преобладанием выявлялись показатели психовегетативных расстройств (90,3 против 72,5 %, р<0,01), в том числе расстройства со стороны пищеварительной системы (91,8 против 69,2 %, р<0,01).

В то же время наблюдались и такие симптомы, которые определяли лишь тяжесть симптоматики и не встречались при легкой, а иногда и при умеренной степени выраженности показателей. Они были обозначены как относительно определяющие. К ним были причислены такие признаки, как аффективно-респираторные реакции (26,3 и 46,7 %), необъяснимые подъемы температуры (48,3 и 38,7 %) и сно-говорения (45,1 и 54,8 %), которые указывали скорее на тяжесть состояния, чем на клиническую картину невропатического синдрома.

В связи с тем, что невропатическим синдромом в полной мере не исчерпывались отмечавшиеся нервно-психические расстройства, был конкретизирован весь спектр психических и поведенческих расстройств, обнаруженный при проведении данного исследования. Выявленные кпинико-психопатологические синдромы, соответствующие как диагностическим указаниям МКБ-10, так и классификационным категориям отечественной детской психиатрии, были сгруппированы в разделы.

Первый раздел представлен непсихотическими синдромами психического дизонтогенеза и эволютивных патологических состояний, большинство из которых в МКБ-10 определены как «нарушения психологического развития». С высокой степенью достоверности (р<0,01) в этом разделе преобладали такие расстройства, как когнитивные, психомоторные и синдром гиперактивности. Органическая невропатия присутствовала в 100 % случаев. Ранжирование показателей по уровню распространенности психических расстройств показал, что на первом месте среди изученных клинических образований находились гиперкинетические расстройства, которые тесно взаимодействовали с нарушениями двигательных функций. Второе место занимали расстройства психомоторики (Р82 - Расстройства развития двигательных функций). Следующим по уровню распространенности явилось легкое когнитивное расстройство (Р06.7) с главным его признаком -снижение когнитивной продуктивности.

Второй раздел психопатологических расстройств представлял собой синдромы невротических и соматоформных расстройств, выявленных у обследованных детей.

Согласно полученным данным, самыми высокими, статистически достоверными в общих показателях были синдромы вегетососуди-стой дистонии (38,5 %) и неорганического энуреза (36,6 %) (р<0,001).

Близким по своей распространенности оказались такие системные неврозы, как заикание (22,9 %) и тики (29,4 %) (р<0,01).

В третий раздел психопатологических проявлений органической энцефалопатии были включены расстройства личности и поведения, начинающиеся в детском возрасте.

Самые высокие показатели распространенности имели смешанные расстройства поведения и эмоций (Р92.8) - 46,4 % (р<0,001). Расстройства поведения, проявлявшиеся часто как соболезненные другим психопатологическим образованиям (гиперкинетическим -37,9 %, депрессивным - 24,8 %), наблюдались преимущественно в семье (40,5 %) с высокой степенью достоверности (р<0,001). Они чаще выглядели как оппозиционные (33,9 %) в виде реакций активного и пассивного протеста, компенсации и гиперкомпенсации и реже (26,8 %) - как социализированные расстройства поведения: прогулы школы, агрессивные поступки, хулиганство, вандализм и т. п.

При иммунологическом исследовании было предпринято изучение популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов крови. У детей с обоими типами резидуально-органического психосиндрома происходило достоверное снижение общего числа лейкоцитов крови в сопоставлении со здоровыми детьми. Одновременно со снижением общего числа лейкоцитов у больных детей 1-й и 2-й групп отмечалось существенное снижение общего числа лимфоцитов в циркуляции в сравнении со здоровыми детьми того же возраста. Это снижение происходит за счет достоверного уменьшения в кровотоке клеток адаптивного иммунного ответа: процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, а также существенного снижения относительного содержания Т-цитотоксических клеток. В обеих группах пациентов в сопоставлении с обследованными контрольной группы достоверно снизилось соотношение СЭ4/С08-лимфоцитов. Вместе с тем у пациентов обеих групп проявилась достоверная тенденция к росту процента МК-клеток, относящихся к клеткам врожденного иммунитета.

Существенные различия в популяционном спектре лимфоцитов между пациентами 1-й и 2-й групп проявлялись только в численности В-лимфоцитов и МК-клеток, тех и других оказалось существенно больше в циркуляции у детей с астеногиподинамиче-ским вариантом синдрома, чем при астеногипердинамическом варианте. При анализе сходств и особенностей выраженности процессов апоптоза лимфоцитов общим для пациентов обеих групп было уменьшение численности лимфоцитов с маркерами готовности к Рав-рецептор-зависимому апоптозу (С095) в сопоставлении с группой здоровых детей. При астеногиподинамиче-ском синдроме обнаружено приблизительно двукратное превы-14

шение уровня норадреналина в крови в сопоставлении с 1-й группой и с контрольной группой здоровых детей. Достоверных различий в уровне цитокина (1Ы(3) между детьми с разными вариантами резидуально-органического психосиндрома и обследованными контрольной группы не выявлено.

Лечение и реабилитация. Выделенные психопатологические варианты позволяют использовать дифференцированный патогенетически обоснованный подход к лечению резидуально-органических расстройств у детей. Комплексная патогенетически обоснованная психофармакотерапия как базисный вид терапии при данном нарушении была направлена на восстановление функциональной активности и компенсаторных возможностей головного мозга. С целью дегидратации назначались курсовые приемы диакарба, сульфата магния, способствующие уменьшению внутричерепного давления. Все препараты назначались с учетом возрастных особенностей в уменьшенных дозировках. Наряду с курсовыми приемами медикаментозных препаратов назначались мочегонные средства растительного происхождения. Следующим этапом патогенетической терапии явилось назначение рассасывающей терапии, которая включает биогенные стимуляторы, способствующие процессам регенерации (экстракт апоэ). В качестве средств, влияющих на мозговой метаболизм, использовались ноотропы (аминалон, ноотропил, пиридитол, пикамилон, пантогам), препараты с ноотропным действием (церебролизин, глицин, актовегин, фенибут, мебикар), средства, улучшающие мозговое кровообращение (вазобрал, винпоцетин, фезам, инстенон), витамины группы В и комбинированные поливитаминные препараты (Буторина Н. Е., Малинина Е. В., Меньшикова Н. Л., 2002).

При астеногипердинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома наиболее предпочтительными были препараты, улучшающие мозговое кровообращение в сочетании с ноотропами с седативными свойствами (пантогам, глицин), психолептиками (сонапакс, тизерцин, фенибут, седуксен), успокоительные сборы (хмель, валериана, зверобой).

При астеногиподинамическом варианте без ЭЭГ-пароксизмов основной акцент был сделан на стимулирующий компонент терапии: церебролизин, ноотропил, мексидол, адаптогены (бемитил, томерзол). При наличии судорожной активности (Ретюнский К. Ю., 1998, 2003) было показано назначение антиконвульсантов (фин-лепсин, конвульсофин).

Для лечения депрессивных расстройств поведения назначались азафен 150—200 мг в сутки, феварин 25—50 мг в сутки, пи-разидол 75—100 мг в сутки, амитриптилин 50—100 мг в сутки (для детей в возрасте 10—11 лет) (Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С.,

2000). Причем для пациентов с астеногипердинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома препаратом выбора являлся амитриптилин в силу его более выраженного се-дативного эффекта, а для пациентов с астеногиподинамическим -азафен и пиразидол, феварин.

Положительная динамика прослеживалась у пациентов обеих групп также при назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

При этом мы придерживались специальных указаний по дозировке препаратов в детском возрасте: флувоксамин 50—100 мг, пароксетин 20 мг в сутки, сертралин 50 мг в сутки (Ремшмидт X.,

2001).

В качестве фармакотерапии поведенческих нарушений назначались нейролептики: тиоридазин (сонапакс), терален, неулептил, хлорпротиксен, а в более тяжелых случаях был показаны тизер-цин, галоперидол в возрастных дозах. В комбинации с нейролептиками и антидепрессантами в ряде случаев использовались транквилизаторы: феназепам, фенибут, транксен, мебикар.

Кроме того, использовались лечебный массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтические методы, водные процедуры, душ Шарко, циркулярный душ. Включение данных методов в комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с резидуально-органическим психосиндромом, учитывая их неспецифический иммуномодулирующий эффект, повлияло на эффективность терапии и положительно зарекомендовало себя как при астеноги-пердинамическом, так и при астеногиподинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома. Нейро-

психологическая коррекция относится к дополнительным высокоэффективным способам оптимизации терапии.

При астеногипердинамическом варианте применялась психокоррекция, первоначально ориентированная на контролирование ребенка со стороны взрослого с постепенным формированием у него внутреннего алгоритма функционирования в расширенной социальной реальности (участие в спортивных, художественных секциях и т. д. в зависимости от внутренних императивов ребенка).

При астеногиподинамическом варианте наиболее адекватным оказался «метод замещающего онтогенеза» А. В. Семенович, при котором в качестве базового выступает принцип соотнесения актуального статуса ребенка с основными этапами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведением тех участков его онтогенеза, которые по тем или иным причинам не были полностью освоены. В дальнейшем подключаются методы когнитивной коррекции.

Психотерапевтическая коррекция детей с астеногипердинами-ческим и астеногиподинамическим вариантами резидуально-органического психосиндрома включала индивидуальную и групповую психотерапию детей, семейную психотерапию и воздействие на социальное окружение. Из психотерапевтических методов, ориентированных на ребенка, с успехом применялась игровая психотерапия. Преимуществом игровой терапии является то, что игра приятна для ребенка и обычно положительно воспринимается им, протекает спонтанно и предполагает наличие у участников внутренней мотивации, является естественным следствием физического и интеллектуального развития ребенка (Кэдьюсон X., Шеффер Ч., 2000; Игумнов С. А., 2000). Игровая психотерапия использовалась как индивидуально, так и в групповом процессе. Пациенты с астеногипердинамическим вариантом хорошо откликались на групповую психотерапию, в то время как пациенты с астеногиподинамическим типом лучше реагировали на индивидуальные занятия.

Арттерапия и сказкотерапия (Захаров А. И., 1982; Бретт Д., 1996) также применялись в индивидуальных и групповых занятиях и приводили к положительной динамике у пациентов обеих групп. Индивидуальной арттерапии и сказкотерапии отдавали предпочтение дети с астеногиподинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома.

Из ориентированных на ребенка методов хорошо зарекомендовал себя проблемно-разрешающий тренинг. Целью его являлись более дифференцированное восприятие социальных ситуаций и улучшение способности к саморегуляции чаще всего у весьма импульсивных детей. При этом ребенку рекомендовалось до вступления во взаимодействие продумать возможные действия и их результаты. Социальные взаимодействия разделены на отдельные этапы терапии, при этом ребенок или подросток должен был планировать отдельные шаги и учитывать мнение других участни-

ков. Проблемно-разрешающие техники имели хороший эффект у пациентов обеих групп.

Консультативно-методическая работа с родителями. Проведение лекционных занятий, на которых родители приобретают необходимые теоретические знания о сущности заболевания, об особенностях воспитания детей. При конфиденциальных беседах - разработка стиля поведения каждого члена семьи с учётом личностных качеств с целью достижения тесного сотрудничества со своим ребёнком. Все мероприятия проходили в условиях максимально возможного доверия в триаде «врач - родители - ребенок» с вовлечением других членов семьи (прародителей, пробан-дов и т. д.). Воздействие на социальное окружение включало непосредственные беседы с педагогами и воспитателями, сотрудничество с государственными учреждениями образования и здравоохранения, внутренних дел, социальными службами.

Эффективность проводимой терапии была подтверждена клинически. В ходе лечения улучшился неврологический статус детей, уменьшилась неврологическая микросимптоматика. Наличие 5 и более резидуально-неврологических микросимптомов уменьшилось в группе детей с астеногипердинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома с 50,55 (п=46) до 14,29% (п=13) после лечения, а в группе детей с астеногиподи-намическим вариантом - с 80,65 (п=50) до 37,09 % (п=23) (р<0,05).

Улучшились электроэнцефалографические показатели: нормальная ЭЭГ при астеногипердинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома до лечения наблюдалась в 29,67 % случаев (п=27), после лечения - в 60,44 % (п=55). При астеногиподинамическом варианте нормальная ЭЭГ с 19,35 (п=12) выросла до 46,77 % (п=29). Увеличение нормальной ЭЭГ произошло за счет снижения пограничной и патологической ЭЭГ в обеих группах.

Проведенная после лечения электроэнцефалография подтверждала уменьшение явных патологических изменений функционального состояния головного мозга. Соотнесение положительных изменений патологических знаков на ЭЭГ с положительными изменениями резидуально-неврологической микросимптоматики подтверждает эффективность лечебно-реабилитационной терапии при астеногипердинамическом и астеногиподинамическом вариантах резидуально-органического психосиндрома у детей.

выводы

1. На основании клинико-психопатологического изучения 153 детей младшего школьного возраста с резидуально-органическим психосиндромом установлено, что в рамках синдрома с раннего детства формируются два различных психопатологических варианта.

1.1. Астеногипердинамический вариант 59,5 % (п=91) резиду-ально-органического психосиндрома характеризуется участием в клинической картине двух ведущих симптомокомплексов - гипердинамического и церебрастенического с двигательной рас-торможенностью и эмоционально-волевыми нарушениями преимущественно возбудимого характера, которые тесно переплетаются с явлениями церебрастении со снижением психической работоспособности, утомляемости, вегетативной симптоматикой.

1.2. Астеногиподинамический вариант 40,5% (п=62) резиду-ально-органического психосиндрома характеризуется стойкими астеническими симптомами в виде вялости, малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению и дисфорическим эпизодам.

2. На основании клинико-иммунологического обследования установлено следующее.

2.1. При астеногипердинамическом и астеногиподинамиче-ском вариантах резидуально-органического психосиндрома по сравнению со здоровыми детьми выявлено достоверное снижение общего числа лейкоцитов (4,7х10э/л; р<0,02 и 4,6х109/л; р<0,006 соответственно) и снижение лимфоцитов крови (0,12*10%; р<0,0001 и 0,15хЮ9/л, р<0,001). Выявлены изменения популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в виде уменьшения числа Т-хелперов (0,45x109/л; р<0,03 и 0,5x109/л, р<0,0004 при контроле), Т цитотоксических лимфоцитов (0,31хЮ9/л; р<0,05 и 0,33x107л, р<0,05 при контроле) и соотношения С04/С08 клеток (1,5х109/л; р<0,004 и 1,5хЮ9/л, р<0,02 при контроле).

2.2. У детей с астеногиподинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома выявлен достоверно более высокий, чем при астеногипердинамическом варианте, уровень В-лимфоцитов (0,4 и 0,2x109/л соответственно; р<0,05), более высокий уровень 1дА (2,48 и 2,04x109/л соответственно; р<0,01) и

достоверно низкое количество лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза (0,07 и 0,12х10э/л соответственно; р<0,04).

2.3. При астеногиподинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома по сравнению с астеногипердина-мическим вариантом выявлены достоверно повышенные значения норадреналина (25,3 нмоль/л и 9,93 нмоль/л соответственно; р<0,03) и сниженные уровни конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови (5,35 мкМ/л и 11,5 мкМ/л соответственно; р<0,04).

3. Анализ клинических вариантов резидуально-органического психосиндрома установил возрастно-зависимую симптоматику в изучаемых вариантах.

На соматовегетативном уровне общими психопатологическими симптомами с достоверностью р<0,001 для обоих вариантов были: расстройства сна (85,6 %), высокая чувствительность к внешним раздражителям (96,4 %), эмоциональная неустойчивость, лабильность (87,5 %), психовегетативные расстройства (81,4 %) и трудность адаптации к новому (88,05 %).

4. Выявленные клинико-психопатологические синдромы на психомоторном и аффективном возрастных уровнях были сгруппированы в разделы.

4.1. Первый раздел включал синдромы психического дизонто-генеза и эволютивных патологических состояний, большинство из которых в МКБ-10 определены как «нарушения психологического развития». В астеногипердинамическом варианте достоверно чаще наблюдался синдром гиперактивности с дефицитом внимания (Р90) - 56 % (р<0,01). В астеногиподинамическом варианте преобладали расстройства психомоторики (Р82) - 82 % (р<0,001), расстройства развития речи (Р80) - 54,8 % (р<0,001) и патологические привычные действия (Р63)-48,8 % (р<0,001).

4.2. Второй раздел представлен синдромами невротических и соматоформных расстройств, специфичных для детского возраста. В астеногиподинамическом варианте достоверно чаще доминировали тикозные расстройства (Р95) - 43,5 % (р<0,001), соматоформные расстройства (Р45) - 37,1 % (р<0,001), тревожно-депрессивные расстройства (Р41.2) - 33,9 % (р<0,01).

4.3. Третий раздел содержал расстройства личности и поведения, начинающиеся в детском возрасте. В астеногипердинамическом варианте достоверно чаще выявлялись гиперкинетические расстройства поведения (Р90.1) - 47,3 % (р<0,001) и оп-

позиционные расстройства поведения (Р91.3) -40,6 % (р<0,001). В астеногиподинамическом варианте в основном диагностировались смешанные расстройства поведения и эмоций (Р92.8) -51,6 % (р<0,001) и расстройства поведения в семье (Р91) -48,4% (р<0,001).

5. Проведение лечебно-реабилитационных и превентивных мероприятий осуществлялось в зависимости от психопатологического варианта резидуально-органического психосиндрома. Основная комплексная патогенетически обоснованная психофармакотерапия проводилась как базисная и была направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга с применением дегидратационных средств, рассасывающей терапии, ноотропных препаратов; использовались также психотерапевтические методики, нейропсихологическая коррекция, физиотерапевтические методы, консультативно-методическая работа с родителями и родственниками, воздействие на социальное окружение ребенка.

Эффективность лечебно-реабилитационной терапии оценивалась катамнестически через 1,5 года и была подтверждена клинически. Наличие пяти и более резидуально-неврологических микросимптомов после лечения уменьшилось в группе детей с асте-ногипердинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома с 50,55 до 14,29 % (р<0,05), а в группе детей с астено-гиподинамическим вариантом с 80,65 до 37,09 % (р<0,05).

Нормализовались показатели ЭЭГ при астеногипердинамиче-ском варианте в 30,77 % наблюдений, при астеногиподинамическом варианте - в 27,42 % (р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Благинина, Н. А. Детский рисунок, как метод психодиагностики и психотерапии у детей с пограничной нервно-психической патологией / Е. В. Малинина, Н. Б. Хотяновская, Н. В. Русанова, Н. А. Благинина // Акт. вопр. терапии псих, заболеваний : сб. статей. - Челябинск, УГМА-ДО, 2000.-С. 40—41.

2. Благинина, И. А. Первый опыт работы отделения пограничной патологии для детей и подростков в структуре центра психического здоровья на базе ЧОКПНБ № 1 / Е. В. Малинина, Н. В. Русанова, Н. А. Благинина, Е. П. Рудич II Вопр. клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний : сб. статей. - Челябинск: УГМАДО, 2001. - С. 49—50.

3. Благинина, Н. А. Клинико-иммунологические показатели при непсихотических формах резидуально-органического психосиндрома у детей / Н. А. Благинина II Совр. пробл. психиатрии : сб. статей. - Челябинск, 2002. - С. 22—24.

4. Благинина, Н. А. Клинические и патогенетические аспекты резиду-ально-органического психосиндрома в детском возрасте / Н. Е. Буторина, Л. А. Бенько, Н. А. Благинина, Н. В. Русанова II Акт. пробл. медицинской науки, технологий и профессионального образования : материалы 4-й Уральской научно-практ. конф. - Челябинск, 2002. - Вып. 4. - С. 166— 169.

5. Благинина, Н. А. Патогенетические основы резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте / Н. Е. Буторина, Л. А. Бенько, Н. А. Благинина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - № 4. - С. 25—28. (ВАК РФ)

6. Благинина, Н. А. Диагностика семьи и проблема психического здоровья детей / Н. Е. Буторина, Л. А. Бенько, Н. Б. Хотяновская, Н. А. Благинина, И. В. Куприн II Диагностика и коррекция в подростковом возрасте : материалы научно-пракг. конф. (2—17 мая 2003 г.). - Екатеринбург, 2003. - С. 61—62.

7. Благинина, Н. А. Клинико-иммунологические корреляции при ре-зидуально-органическом психосиндроме в детском возрасте / Н. А. Благинина, С. Н. Теплова, Н. Е. Буторина, Е. В. Малинина // Акт. вопр. охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России : материалы Всероссийской научно-практ. конф. - Кемерово, 2003. - № 3. - С. 158—159.

8. Благинина, Н. А. Иммунологические нарушения при астенических состояниях и пути их коррекции / Е. Ю. Бондарчук, Н. А. Благинина, И. Н. Мороз // Акт. вопр. охраны психического здоровья населения про-мышленно развитых регионов России : материалы Всероссийской науч-но-практ. конф. - Кемерово, 2003. - № 3. - С. 189—190.

9. Blaginina, N. A. Clinical peculiarities of depression in primary pupils: 12th International Congress of ESCAP / L. Benko, N. Blaginina, I. Zabozlaeva, A. Malakhova. - Paris, 2003. - Vol. 12, sup. 2. - P. 209.

10. Благинина, H. А. Некоторые нейропсихологические аспекты при резидуальной энцефалопатии у детей / Л. А. Бенько, Н. А. Благинина // Акт. пробл. наркологии и психиатрии : материалы Уральской окружной федеральной науч-практ. конф. - Челябинск, 2003. - С. 17—18.

11. Благинина, Н. А. Диагностика органического шизофреноподобного расстройства у подростков / Н. Е. Буторина, Л. А. Бенько, Н. А. Благинина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -№ 4. - С. 21—23. (ВАК РФ)

12. Благинина, Н. А. Некоторые патогенетичекие основы резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте / Е. В. Мапинина, Л. А. Бенько, Н. А. Благинина, О. И. Пилявская, И. В. Забозлаева II Совр. пробл. резидуально-органических нервно-психических расстройств в дет-ско-подростковом возрасте : материалы научно-практ. конф. / под ред. проф. Н. Е Буториной. - Челябинск, 2004. - С. 46—49.

13. Благинина, Н. А. Роль внутренних и внешних условий в возникновении резидуально-органических психосиндромов (в рубрику «От профилактики до реабилитации») / Н. А. Благинина II Совр. аспекты психосоц. реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами : материалы научно-практ. конф. I под ред. проф. Н. Е. Буториной, д.м.н. Е. В. Малининой. - Челябинск; Магнитогорск, 2008. - С. 22—26.

14. Blaginina, N. The immune status at children with residual-organic psychosyndrome / N. Butorina, N. Blaginina II 14th World Congress of Psychiatry. - Prague, Czech republic, 2008. - P. 949.

15. Благинина, H. А. Характеристика популяционного и субпопуляци-онного состава лимфоцитов у детей с резидуапьно-органическим психосиндромом / Н. А. Благинина, С. Н. Теплова // Охрана психического здоровья в демографической политике страны : тез. докл. научно-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - Томск, 2008. - С. 38—40.

16. Благинина, Н. А. Динамика аддиктивного поведения у детей с ре-зидуально-органическим психосиндромом / Н. А. Благинина, Н. Е. Буторина, Е. Н. Кривулин II Акт. пробл. возрастной наркологии :

материалы региональной научно-практ. конф. с междунар. участием (Челябинск 13—14 ноября, 2008 г.) I под ред. Е. Н. Кривулина, Н. Е. Буториной. - Челябинск : Изд-во «Пирс», 2008. - С. 36—40.

17. Благинина, Н. А. Клинико-психопатологическая характеристика и иммунологические корреляции астеногипердинамического и астеноги-подинамического типов резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста / Н. А. Благинина, Н. Е. Буторина, С. Н. Теплова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№ 2. - С. 44—47. (ВАК РФ)

18. Благинина, Н. А. Исследование предпосылок и динамики табакокурения у школьниц пубертатного возраста / Н. А. Благинина, Н. Е. Буторина, Е. Н. Кривулин II Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты : материалы межрегион, научно-практ. конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2009. - С. 39-^0.

19. Благинина, Н. А. Исследование динамики употребления алкогольных напитков у школьниц пубертатного возраста / В. С. Благинин, Н. А. Благинина, Е. Н. Кривулин II Акт. пробл. возрастной наркологии : материалы региональной научно-практ. конф. (Челябинск, 19—20 ноября, 2009 г.) / под ред. Н. А. Бохана, Е. Н. Кривулина, Н. Е. Буториной. -Челябинск: Изд-во «АТОКСО», 2009. - С. 84—86.

Подписано к печати 16.11.2009 г. Формат 60x84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 756 .

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы. Проблема резидуально-органических психических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии детского возраста. Как самостоятельный раздел детской психиатрии группа резидуально-органических психических расстройств была выделена В. В. Ковалевым в 1974 г. (цит. по Буториной Н. Е., 2008). К настоящему времени накоплен достаточный материал, уточняющий различные стороны данной проблемы (Сухарева Г. Е., 1955; Мнухин С. С., 1968; Личко А. Е., 1979; Исаев Д. Н., 1982; Семке В. Я., 1989; Обеснюк В. В., Сергеева О. Н., Корнилов А. А., 1997; Пивень Б. Н., 1998; Буторина Н. Е., 2000,2001; Gollnitz G., 1970; Nissen G., Lemp R., 1974; Tolle R., 1999; Remschmidt H., 2001).

Кроме того, анализ клинико-статистических данных последних лет показал, что в структуре психической патологии у детей и подростков 43,6 % приходится на непсихотические психические расстройства, среди которых первое место занимают последствия органического церебрального поражения. «Вместе с тем существующее разнообразие типологии, терминологических клинических характеристик психоорганических расстройств в детском и подростковом возрасте, дискуссионность ряда положений, касающихся данной сборной группы расстройств, свидетельствует о том, что многие вопросы и проблемы до настоящего времени остаются нерешенными» (Буторина Н. Е., 2002). В МКБ-10 резидуально-органический психосиндром у детей, на наш взгляд, нашел отражение в рубрике «Смешанные специфические расстройства развития» (F83), относящиеся к разделу F8 «Нарушения психологического развития». Это группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков, двигательных функций в сочетании с легким когнитивным расстройством (F06.7). В данной работе будет использован термин «резидуально-органический психосиндром» (авторский термин научного руководителя диссертации проф.

Н. Е. Буториной) как качественный (понятийный) инструмент нашего исследования.

Вопросы патогенеза резидуально-органического психосиндрома рассматривались многими авторами, однако в доступной нам специальной литературе мы не встретили работ, касающихся популяционного спектра лимфоцитов, состояния процессов апоптоза лимфоцитов, определения содержания секретируемых ими цитокинов, уровня в циркуляции универсального мес-сенджера - N0 у детей с непсихотическими формами резидуально-органического психосиндрома.

Церебральную астению относят к «осевому» синдрому резидуально-органической церебральной патологии у детей такие авторы, как Г. Е. Сухарева (1955), А. А. Вишневская (1960), В. Б. Прейс (1969), В. В. Ковалёв (1985), Н. Е. Буторина (2001, 2008), В. Н. Краснов (2003), Б. В. Воронков (2009), Н. Lange-Cosack (1967), A. Leischner (1967), W. Laux (1967), R. Lempp (1974) и др. Большинство авторов, изучающих резидуальные проявления эн-цефалопатического психосиндрома, выделяют преимущественно два психопатологических варианта энцефалопатических психоорганических состояний: астеноггтердинамические и астеногиподинамические (Сухарева Г. Е., 1955; Вишневская А. А., 1960; Ковалёв В. В., 1979; Колесничешсо Т. Н., 1994; Буторина Н. Е., 2008; Воронков В. Б., 2009 и др.). В то же время основные клинико-психопатологические и патогенетические механизмы различных клинических вариантов энцефалопатических синдромов в структуре резиду-ально-органического психосиндрома остаются малоизученными. При этом наименее исследованы нарушения иммунитета при различных формах резидуально-органического психосиндрома. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости исследования клинических, психологических и патогенетических проявлений резидуально-органического психосиндрома у детей.

Цель исследования - изучить клинико-психопатологические, патогенетические особенности астеногипердинамического и астеногиподинамического вариантов в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинико-психопатологические проявления астеногипер-динамического и астеногиподинамического энцефалопатических синдромов в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте.

2. Изучить иммунологические аспекты как составляющую патогенетической характеристики астеногипердинамического и астеногиподинамического энцефалопатических синдромов.

3. Выявить возрастно-зависимую симптоматику в изучаемых группах.

4. Разработать принципы оптимизации лечебно-коррекционных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Резидуально-органический психосиндром является следствием завершившегося церебрального заболевания в раннем неонатальном периоде в виде «неонатальной или перинатальной энцефалопатии».

2. Резидуально-энцефалопатическая симптоматика представлена главным образом двумя синдромально-очерченными типами: астеногипердина-мическим, астеногиподинамическим.

3. В основе различных клинико-психопатологических вариантов резиду-ально-органического психосиндрома лежит различная преимущественная локализация церебральной функциональной несформированности, дефицитар-ности.

4. Процесс декомпенсации резидуальной энцефалопатии у детей младшего школьного возраста чаще всего обратим.

5. Терапия должна осуществляться с учетом клипико-психо-патологического варианта резидуально-органического психо-синдрома и включать комплекс медикаментозных, психотерапевтических, психологических и социально-педагогических методов коррекции.

Научная новизна. Впервые на репрезентативной группе наблюдения детей младшего школьного возраста (7—11 лет) было проведено комплексное изучение клинико-иммунологических аспектов при астеногипердинамическом и астеногиподинамичеком вариантах резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте. Уточнены клинические проявления наиболее распространенных в детском возрасте клинико-психопатологических вариантов резидуально-органического психосиндрома: астеногипердинамического и ас-теногиподинамического.

Впервые выявлены различия в популяционном и субпопуляционном спектре лимфоцитов у детей с наиболее распространенными психопатологическими отклонениями при резидуальной церебрально-органической патологии, позволяющей уточнить клинико-патогенетические механизмы. Предложен комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности диагностики, лечебно-психологической коррекции и реабилитации этих расстройств.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты позволяют более дифференцированно подойти к диагностике и лечению различных клинико-психопатологических вариантов церебральной астении при резидуально-органическом психосиндроме у детей. Изученные механизмы патогенетической напряженности иммунологических характеристик при этом могут быть использованы для психотерапевтического и раннего рационального терапевтического вмешательства в целях профилактики психосоматических расстройств у детей.

Внедрение. Материалы работы включены в лекционные курсы на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (Челябинск). Теоретические и клинические положения исследования применяются для диагностики и лечения детей с резиду-ально-органическим психосиндромом в детских отделениях Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 (ОГУЗ ЧОКСПНБ № 1). Принципы оказания биопсихосоциальной помощи используются специалистами бюро медико-социальной экспертизы; педагогами дошкольно-школьных учреждений, а также психологами и социальными работниками.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2002); на научно-практической конференции «Диагностика и коррекция в подростковом возрасте» (Екатеринбург, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (Кемерово, 2003); на 12-м интернациональном конгрессе в Париже (12lh International Congress of ESCAP, Paris, 2003); на Уральской окружной федеральной научно-практической конференции «Актуальные проблемы наркологии и психиатрии» (Челябинск, 2003); на научно-практической конференции «Современные проблемы резидуально-органических нервно-психических расстройств в детско-подростковом возрасте» (Челябинск, 2004); на научно-практической конференции «Современные аспекты психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами» (Челябинск; Магнитогорск, 2008); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2008); на 14-м международном конiL грессе в Праге (14 World Congress of Psychiatiy, 20—25 September, 2008, Prague, Czech Republic); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009). Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (Челябинск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 17 в отечественных и 2 в зарубежных изданиях, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 195 машинописных страницах, в том числе основной - на 174 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список литературы включает 334 источника, из которых 268 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-психопатологического изучения 153 детей младшего школьного возраста с резидуально-органическим психосиндромом установлено, что в рамках синдрома с раннего детства формируются два различных психопатологических варианта.

1.1. Астеногипердинамический вариант 59,5 % (п=91) резидуально-органического психосиндрома характеризуется участием в клинической картине двух ведущих симптомокомплексов - гипердинамического и церебра-стенического с двигательной расторможенностью и эмоционально-волевыми нарушениями преимущественно возбудимого характера, которые тесно переплетаются с явлениями церебрастении со снижением психической работоспособности, утомляемости, вегетативной симптоматикой.

1.2. Астеногиподинамический вариант 40,5% (п=62) резидуально-органического психосиндрома характеризуется стойкими астеническими симптомами в виде вялости, малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению и дисфорическим эпизодам.

2. На основании клинико-иммунологического обследования установлено следующее.

2.1. При астеногипердинамическом и астеногиподинамическом вариантах резидуально-органического психосиндрома по сравнению со здоровыми детьми выявлено достоверное снижение общего числа лейкоцитов (4,7><109/л; р<0,02 и 4,6x109/л; р<0,006 соответственно) и снижение лимфоцитов крови (0,12x10%; р<0,0001 и 0,15x10%, р<0,001). Выявлены изменения популяци-онного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в виде уменьшения числа Т-хелперов (0,45x10%; р<0,03 и 0,5x10%, р<0,0004 при контроле), Т ци-тотоксических лимфоцитов (0,31 х10%; р<0,05 и 0,33x10%, р<0,05 при контроле) и соотношения CD4/CD8 клеток (1,5x10%; р<0,004 и 1,5x10%, р<0,02 при контроле).

2.2. У детей с астеногиподинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома выявлен достоверно более высокий, чем при астеногипердинамическом варианте, уровень В-лимфоцитов (0,4 и 0,2x10% соответственно; р<0,05), более высокий уровень IgA (2,48 и 2,04x109/л соответственно; р<0,01) и достоверно низкое количество лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза (0,07 и 0,12хЮ9/л соответственно; р<0,04).

2.3. При астеногиподинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома по сравнению с астеногипердинамическим вариантом выявлены достоверно повышенные значения норадреналина (25,3 нмоль/л и 9,93 нмоль/л соответственно; р<0,03) и сниженные уровни конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови (5,35 мкМ/л и 11,5 мкМ/л соответственно; р<0,04).

3. Анализ клинических вариантов резидуально-органического психосиндрома установил возрастно-зависимую симптоматику в изучаемых вариантах.

На соматовегетативном уровне общими психопатологическими симптомами с достоверностью р<0,001 для обоих вариантов были: расстройства сна (85,6 %), высокая чувствительность к внешним раздражителям (96,4 %), эмоциональная неустойчивость, лабильность (87,5 %), психовегетативные расстройства (81,4 %) и трудность адаптации к новому (88,05 %).

4. Выявленные клинико-психопатологические синдромы на психомоторном и аффективном возрастных уровнях были сгруппированы в разделы.

4.1. Первый раздел включал синдромы психического дизонтогенеза и эволютивных патологических состояний, большинство из которых в МКБ-10 определены как «нарушения психологического развития». В астеногипердинамическом варианте достоверно чаще наблюдался синдром гиперактивности с дефицитом внимания (F90) - 56 % (р<0,01). В астеногиподинамическом варианте преобладали расстройства психомоторики (F82) - 82 % (р<0,001), расстройства развития речи (F80) - 54,8 % (р<0,001) и патологические привычные действия (F63) - 48,8 % (р<0,001).

4.2. Второй раздел представлен синдромами невротических и сомато-формных расстройств, специфичных для детского возраста. В астеногиподи-намическом варианте достоверно чаще доминировали тикозные расстройства (F95) - 43,5 % (р<0,001), соматоформные расстройства (F45) — 37,1 % (р<0,001), тревожно-депрессивные расстройства (F41.2) - 33,9 % (р<0,01).

4.3. Третий раздел содержал расстройства личности и поведения, начинающиеся в детском возрасте. В астеногипердинамическом варианте достоверно чаще выявлялись гиперкинетические расстройства поведения (F90.1) — 47,3 % (р<0,001) и оппозиционные расстройства поведения (F91.3) - 40,6 % (р<0,001). В астеногиподинамическом варианте в основном диагностировались смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.8) - 51,6 % (р<0,001) и расстройства поведения в семье (F91) - 48,4 % (р<0,001).

5. Проведение лечебно-реабилитационных и превентивных мероприятий осуществлялось в зависимости от психопатологического варианта резидуаль-но-органического психосиндрома. Основная комплексная патогенетически обоснованная психофармакотерапия проводилась как базисная и была направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга с применением дегидратационных средств, рассасывающей терапии, ноо-тропных препаратов; использовались также психотерапевтические методики, нейропсихологическая коррекция, физиотерапевтические методы, консультативно-методическая работа с родителями и родственниками, воздействие на социальное окружение ребенка.

Эффективность лечебно-реабилитационной терапии оценивалась катам-нестически через 1,5 года и была подтверждена клинически. Наличие пяти и более резидуально-неврологических микросимптомов после лечения уменьшилось в группе детей с астеногипердинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома с 50,55 до 14,29 % (р<0,05), а в группе детей с астеногиподинамическим вариантом с 80,65 до 37,09 % (р<0,05).

Нормализовались показатели ЭЭГ при астеногипердинамическом варианте в 30,77 % наблюдений, при астеногиподинамическом варианте - в 27,42 % (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования проблемы резидуально-органических психических расстройств как в нашей стране, так и за рубежом, многие стороны этиопатогенеза данных расстройств до настоящего времени остаются нераскрытыми. Особенно остро этот вопрос стоит при рассмотрении резидуально-органических психических расстройств у детей, высоко распространённых среди детского населения.

Было проведено комплексное обследование 153 детей (110 мальчиков и 43 девочки), находящихся на стационарном лечении в отделениях ЧОКСПНБ № 1 с различными расстройствами в структуре резидуально-органического психосиндрома. Возраст обследованных составлял 7—11 лет. Выбор возрастного критерия основывался на теории периодизации индивидуального психофизического развития. Количественное сравнение проводилось с аналогичными показателями одновозрастных групп детей и подростков в количестве 60 человек.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе основными в комплексе методов исследования были клинические: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы обследования. В ходе данного исследования были проанализированы как внутренние (биологические), так и внешние (социальные) факторы.

Изучение возрастного состава обследованных детей и подростков не выявило закономерности изменения резидуально-органической патологии прямо пропорционально возрасту. Анализ характеристики обследуемого контингента по полу показал, что если в контрольной группе количественные различия мальчиков и девочек были не существенны (р>0,05), то в основной группе количество мальчиков в среднем превышало количество девочек в 2,5 раза, при этом статистическая достоверность различий (р<0,05) прослеживается по всем возрастам.

На основании комплексной оценки состояния здоровья все пациенты в нашем исследовании были отнесены: ко II группе - 74,5 % (п=114); к III группе - 14,4 % (п=22); к IV группе здоровья - 11,1 % (п=17). Следует отметить, что пациентов с I группой здоровья среди обследуемых выявлено не было.

При первичном психологическом обследовании на фоне клиники развернутых проявлений резидуально-органического психосиндрома вербальные, невербальные и общие суммарные данные выглядят низкими и при определенном разбросе IQ (от 78 до 96) находятся в промежуточной зоне между средним уровнем нормы и пограничным уровнем. При этом более низкие результаты показывают дети с явлениями гиперактивности (1,3 % - «хорошая норма» до лечения). При повторном обследовании, проведенном после медико-психологического купирования выраженных расстройств, основные результаты IQ располагаются в зоне среднего уровня и хорошей нормы (21,6% — «хорошая норма» после лечения при астеногипердинамическом типе), что может свидетельствовать об обратимости процесса декомпенсации и об отсутствии интеллектуального дефекта

К наиболее значимым причинам в происхождении резидуально-органического психосиндрома относятся последствия воздействий патогенных факторов пре-, пери- и раннего постнатального периодов.

Анализ данных исследования показал, что в основной группе детей имеется статистически достоверное превышение процентного соотношения распространённости патогенных факторов по сравнению с таковыми в контрольной группе. Среди пренатальных факторов достаточно распространенным оказался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матерей (80,4 %), включающий данные о неблагоприятной наследственности, экстра-генитальной патологии. Значительная частота случаев отличала и такие признаки, как токсикоз на протяжении всей беременности (64,7 %) и обострение хронических соматических заболеваний (55,6 %).

Выявленные факторы позволяли с большой долей вероятности рассматривать их в числе причин ранней церебральной патологии, обусловливающих формирование резидуально-органической церебрастении.

Настоящее исследование показало также, что и постнатальный период выглядел также не совсем благополучным и характеризовался высоким уровнем экзогений. Согласно клинико-анамнестическим данным и медицинской документации, в раннем детстве у обследованных наблюдалась достаточно высокая заболеваемость. Перенесли различные заболевания легких

29.4 % детей (п=45), тяжелотекущие пневмонии — 15,7 % (п=24), тяжелотекущие кишечные инфекции — 24,8 % (п=38), интоксикационные состояния —

27.5 % (п=37), менингоэнцефалиты - 10,5 % (п=16). Нередко отмечались черепно-мозговые травмы — в 17 % (п=26).

При изучении микросоциальных факторов выявлено, что процентные соотношения неадекватных родительских стратегий в основной и контрольной группах имели несущественные различия (62,1 и 60,0 % семей соответственно). Проводимое исследование социально-психологических условий семьи зафиксировало приблизительно равное количество деформированных (9,8 и 6,7 %) и неполных семей (20,3 и 30,0 %) в основной и контрольной группах.

При неврологическом осмотре обнаружено, что наибольшее количество детей приходилось на показатель «5 и более» симптомов (48,4 %), в то время как в контрольной группе этот показатель был минимален (6,7 %) (р<0,5). В соответствии с критериями «Карты.» в неврологическом статусе выявлялись признаки поражения центральной нервной системы легкой и умеренной степени в 85,7 % (п=131), а в 14,3 % (п=22) эти симптомы характеризовали более выраженную степень нарушений. Таким образом, в 100 % наблюдений констатировалась неврологическая микросимптоматика разной степени выраженности, подтверждающая наличие резидуально-органической энцефалопатии.

ЭЭГ-показатели у детей контрольной группы либо соответствовали возрастным изменениям, либо носили характер минимальных изменений (пограничная ЭЭГ). ЭЭГ-картина детей основной группы в 18,3 % случаев носила патологический характер в виде полиаритмичной полиморфной активности, нарушения синфазности волн в симметричных отделах мозга, нарушения нормального топического распределения основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений и др.

Опираясь на клинико-психопатологический анализ нарушенного психологического развития детей, были выделены два психопатологических варианта органического астенического расстройства резидуального генеза: ас-теногипердинамический и астеногиподинамическй. К астеногипердинамиче-скому варианту было отнесено 59,48 % обследованных (п=91), из них 15 девочек и 76 мальчиков, к астеногиподинамическому — 40,52 % (п=62), из них 28 девочек и 34 мальчика.

У детей с астеногипердинамическим вариантом на первый план выступали расстройства преимущественно возбудимого радикала с выраженной расторможенностью, недостаточностью активного внимания, неустойчивостью поведения и настроения. В дошкольном возрасте такие дети проявляли непоседливость, неугомонность, были шумливы и беспечны. Воспитатели характеризовали этих детей как чрезмерно подвижных, безудержных, не способных долго заниматься одной игрой, одним делом. Двигательная растор-моженность, неорганизованность, импульсивность сочетались с повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью. Начало обучения в школе, совпадавшее с возрастной критической фазой, сопровождалось, прежде всего, декомпенсацией церебрастенической симптоматики, что существенно снижало адаптивные механизмы. Прежде всего в дезадаптивных реакциях обострялась присущая этим детям гиперактивность. Реакция дезадаптации проявлялась расстройством поведения с коморбидным гиперкинетическим синдромом, что в соответствии с МКБ-10 можно было трактовать как гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

При астеногиподинамическом варианте преобладали признаки малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению. В дошкольном возрасте, несмотря на определенную компенсацию невропатической симптоматики, черты тормозимости достаточно отчетливо просматривались при декомпенсации резидуально-органического церебрастенического синдрома в возрастных кризисных периодах. Они проявлялись нарушенным поведением и соматизацией расстройств. Именно у этих детей группы здоровья оказывались более низкими, а дети часто болеющими. Вместе с тем аксиальными по отношению к астении были явные нарушения эмоционального реагирования со снижением аффективной реактивности, монотонностью, тор-пидностью.

Нейропсихологическое обследование выявило, что количественные показатели практически всех нейропсихологических симптомов при астеногиподинамическом варианте превосходят аналогичные при астеногипердинамическом. Особенно ярко это проявилось при анализе таких параметров нервно-психического развития, как письмо, чтение, счёт и решение задач. Единственным симптомом, по которому выявилось доминирование астено-гипердинамического варианта, было нарушение динамического праксиса. По совокупности отдельных нейропсихологических симптомов определялись основные нейропсихологические синдромы: функциональная недостаточность лобных долей, функциональная дефицитарность стволовых отделов, функциональная недостаточность зоны ТРО, функциональная недостаточность левой височной области. Результаты показали широкую распространённость функциональной недостаточности передних отделов плаща полушарий головного мозга — конвекситальной поверхности лобных долей при астеногипердинамическом варианте (63,77 %). Данный вариант клинически выражается в расторможенности, непредсказуемости аффективных, психомоторных реакций, расстройстве адаптации к микро- и макросоциальным условиям. При нейропсихологическом обследовании таких детей в большинстве случаев выявлялось ослабление функции контроля и программирования собственной психической деятельности, преобладание нарушений динамического праксиса, а также специфические ошибки при исследовании функции речи, памяти, чтения, письма и счёта, свидетельствующие о первоначальной дисфункции префронтальных и премоторных отделов конвекситальной коры лобных долей, преимущественно левого полушария.

При нейропсихологическом обследовании детей с астеногиподинамиче-ской симптоматикой, у которых церебрастенический радикал был более выражен и выходил на первый план в виде повышенной истощаемости, утомляемости, пассивности поведенческих реакций с преимущественными проблемами интеллектуального характера, в 65,85 % случаев была выявлена дефици-тарность стволовых образований, диэнцефальных структур головного мозга.

Используя критерии «Карты.», которая включала ключевые характеристики невропатического синдрома, выкопированные из разных источников специальной литературы, была дана оценка проявлениям невропатической симптоматики как в общей когорте обследованных, так и в каждом клинико-психопатологическом варианте.

Как свидетельствуют данные, наличие невропатической симптоматики имело место в обоих вариантах. Как при астеногипердинамическом, так и при астеногиподинамическом варианте выделялся высокий процент однотипных признаков, которые с полным основанием могут быть отнесены к базисным показателям синдрома, то есть являются симптомами, определяющими сам невропатический синдром. К таким показателям могут быть отнесены расстройства сна (89,0 и 82,2 %), высокая чувствительность к любым внешним раздражителям (94,5 и 98,3 %), эмоциональная неустойчивость, лабильность (91,2 и 83,8 %), разнообразные психовегетативные расстройства (72,5 и

90,3 %) и трудность адаптации ко всему новому (89,0 и 87,1 %). Определяющие симптомы усиливались при физическом и психическом напряжении, сопровождались быстрой истощаемостью, капризностью, плаксивостью, рас-торможенностыо. Такой спектр клинических проявлений свидетельствовал о включении в симптоматику астенических компонентов.

В то же время наблюдалась и категория симптомов, имевших достоверную разницу по группам, которые были, скорее, присущи отдельным клиническим вариантам, чем основной структуре невропатического синдрома и были обозначены как типизирующие невропатический синдром. В астеноги-пердинамическом варианте это были признаки двигательного беспокойства (86,8 против 24,1 %, р<0,05) и аффективная возбудимость (83,5 против 19,3 %, р<0,05). При астеногиподинамическом варианте на первый план выходили симптомы вялости, адинамии (83,8 против 13,2 %, р<0,05), со значительным преобладанием выявлялись показатели психовегетативных расстройств (90,3 против 72,5 %, р<0,05), в том числе расстройства со стороны пищеварительной системы, такие как первичные нарушения аппетита, избирательность пищи, срыгивания (91,8 против 69,2 %, р<0,05). Так, двигательное беспокойство, преобладающее при астеногипердинамическом варианте, при всех степенях выраженности, в том числе и тяжелой (9,8 %), при астеногиподинамическом варианте имело более низкие показатели и не имело тяжелой степени выраженности.

Невропатическая симптоматика содержала высокий процент определяющих симптомов. В то же время наблюдались и такие симптомы, которые определяли лишь тяжесть симптоматики и не встречались при легкой, а иногда и при умеренной степени выраженности показателей. Они обозначены как относительно определяющие. К ним были причислены такие признаки как аффективно-респираторные судороги (26,3 и 46,7 %), необъяснимые подъемы температуры (48,3 и 38,7 %) и сноговорения (45,1 и 54,8 %), которые указывали, скорее, на тяжесть состояния, чем на клиническую картину невропатического синдрома.

С возрастом астенические компоненты становились стабильными, а вся структура определяющего симптомокомплекса приобретала явственную астеническую конструкцию с повышенной утомляемостью и истощаемостью, с непереносимостью физического и умственного напряжения, с аффективной и вегетативной лабильностью, расстройствами сна, головными болями, снижением интеллектуальной продуктивности. Тяжесть проявлений зависела как от влияния внутренних (биологических) условий, так и от внешних (средовых). В любом случае она становилась основной, стержневой симптоматикой, с одной стороны воздействуя на общее развитие ребенка, определяя характер его нервно-психического реагирования, с другой — являясь благоприятной почвой для развития другой психической патологии. Определяющий астенический симптомокомплекс носил явный негативно-дизонтогенетический характер.

Выявленные клинико-психопатологические синдромы, соответствующие как диагностическим указаниям МКБ-10, так и классификационным категориям отечественной детской психиатрии, были сгруппированы в варианты.

Первый раздел представлен непсихотическими синдромами психического дизонтогенеза и эволютивных патологических состояний, большинство из которых в МКБ-10 определены как «нарушения психологического развития». С высокой степенью достоверности (р<0,01) в этом разделе преобладали такие расстройства, как психомоторные (F82) - 58,2 % (п=89), когнитивные (F06.7) - 39,8 % (п=61), синдром гиперактивности (F90) - 41,2 % (п=63). Высокими в сравнении с амплификационными показателями в общем детском населении оказались расстройства учебных навыков (F81) - 28,1 % (п=43) и патологические привычные действия (F63) -33,3 % (п=51).

Ранжирование показателей, приведенных по уровню распространенности психических расстройств, показало, что органическая невропатия присутствовала в 100 % случаев. На первом месте среди изученных клинических образований находились расстройства психомоторики (F82 - Расстройства развития двигательных функций) с проявлениями от моторной неуклюжести и несовершенства тонкой двигательной координации до затруднений в обучении, обусловленных нарушением выполнения зрительно-пространственных задач. На второе место по уровню распространенности в данном исследовании вышел синдром гиперактивности с дефицитом внимания (F90). Как свидетельствуют данные, полученные при проведении настоящего исследования, синдром гиперактивности (F90) резидуально-органического генеза в психиатрическом детском стационаре составил 41,2% (п=63) со значительным его увеличением (в 2,9 раза) при астеногипердина-мическом варианте. Одновременно с этим при астеногиподинамическом варианте он встречался лишь проявлениями легкой степени в 19,4 % (п=12) случаев.

Следующими по уровню распространенности явились легкое когнитивное расстройство (F06.7) с главным признаком — снижением когнитивной продуктивности. Его общий показатель составил 39,8 % (п=61). При этом достоверной разницы между показателями астеногиподинамического и асте-ногипердинамического вариантов не было выявлено (р>0,05).

Второй раздел психопатологических расстройств представлял собой синдромы невротических и соматоформных расстройств, выявленных у обследованных детей. Согласно полученным данным, самыми высокими,- статистически достоверными в общих амплификационных показателях были синдромы вегетососудистй дистонии (G90) (38,5 %, п=59) и неорганического энуреза (F98.0) (36,6 %, п=56), которые содержали тяжело текущие степени расстройств как при астеногипердинамическом (3,3 и 2,2 %), так и при астеногиподинамическом (1,6 и 6,5 %) варианте. Достоверной разницы представленности данных синдромов эмоциональных расстройств установлено не было, они встречались примерно с одинаковой частотой как в том, так и в другом варианте (р>0,05). Близким по своей распространенности оказались такие системные неврозы, как заикание (F98.5) - 22,9 % (п=35) и тики (F95) -29,4% (п=45). При статистической обработке результатов отмечена достоверная разница представленности данных синдромов в астеногипердинамическом и астеногиподинамическом вариантах (заикание р=0,01, тики р=0,001). Несколько обособленно оценены соматоформные расстройства (F45) с общим показателем распространенности 28,7 %. По клинической картине они достаточно тесно взаимодействовали с явлениями вегетососудистой дистонии, включая симптомы вегетососудистой дисфункции, соматизируя при этом эмоциональные и поведенческие реакции. Эти состояния правильнее было бы рассматривать как психовегетативные синдромы детского возраста, принимая во внимание общность патогенеза психовегетативного синдрома и психосоматических расстройств (Бенько J1. А., 2004).

В третий раздел психопатологических проявлений органической энцефалопатии вошли расстройства личности и поведения, начинающиеся в детском возрасте.

Известно, что резидуально-органическая церебральная недостаточность может быть основой качественно иных болезненных явлений, таких как патологическое формирование личности и поведенческие «маски» эмоциональных расстройств. Именно подобные проявления преобладали в данном блоке расстройств. Самые высокие показатели распространенности имели смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.8) - 46,4 % (п=71) с высокой достоверной разницей между астеногипердинамическим и астеногиподинамическим вариантами (р=0,07). Расстройства поведения, проявлявшиеся часто как соболезненные другим психопатологическим образованиям: гиперкинетическим (F90.1) - 37,9 % (п=58), депрессивным (F92.0) - 24,8 % (п=38), социализированные расстройства поведения (F91.2) наблюдались преимущественно в семье - 40,5 % (п=62) с высокой степенью достоверности (р=0,0017). Они чаще выглядели как оппозиционные (F91.3) - 33,9 % (п=52) в виде реакций активного и пассивного протеста, компенсации и гиперкомпенсации и реже (26,8 %, п=41) — как социализированные расстройства поведения (F91.2): прогулы школы, агрессивные поступки, хулиганство, вандализм и т. п.

Как показало настоящее исследование, депрессия, являясь основополагающим признаком в рубрике F92.0 «Депрессивное расстройство поведения», была широко представлена и в рубрике F92.8 в более скрытом или «маскированном» виде, в связи с чем она воспринималась как психопатопо-добное поведение. В общей сложности эти две рубрики расширяли диапазон выявленных депрессивных поведенческих расстройств до 71,2 % случаев. Исходя из изложенного, следует, что депрессивные симптомы среди расстройств личности и поведения занимают значительное место в клинических проявлениях рези дуально-органических психосиндромов в детском и подростковом возрастах. Сложные взаимодействия признаков органической энцефалопатии с другими патогенными факторами затрудняют диагностику и требуют четкой оценки всех психопатологических проявлений.

Второй этап исследования заключался в иммунологическом обследовании и анализе полученных данных внутри двух выделенных клинико-психопатологических групп.

Нами было предпринято изучение популяционного и субпопуляцион-ного спектра лимфоцитов крови. Как следует из результатов исследования, у детей с обоими типами психоорганического синдрома происходит достоверное снижение общего числа лейкоцитов крови в сопоставлении со здоровыми детьми. Одновременно со снижением общего числа лейкоцитов у больных детей 1-й и 2-й групп происходит с высокой степенью достоверности существенное снижение общего числа лимфоцитов в циркуляции в сравнении со здоровыми детьми того же возраста.

Изменение количества лейкоцитов и лимфоцитов в циркуляции пациентов определяется в разных ситуациях разными механизмами. Снижение числа клеток может быть связано с нарушением лейко-, лимфопоэза на центральном уровне, с уменьшением миграции клеток на периферию, с депрессией активационных ответов иммуноцитов на антигены, и наконец, с усилением процессов апоптоза клеток.

Выявлено сходство и особенности выраженности процессов апоптоза лимфоцитов у детей обследуемых групп. Общим для пациентов обеих групп является уменьшение численности лимфоцитов с маркерами готовности к Fas-рецептор-зависимому апоптозу (CD95) в сопоставлении с группой здоровых детей. Достоверных различий со здоровыми по содержанию в крови лимфоцитов с реализованной программой апоптоза не установлено. Одинаково выраженное снижение числа клеток с готовностью к апоптозу в 1-й и 2-й группах без существенного усиления реализации программы апоптоза в сравнении со здоровыми детьми, скорее всего, связано с уменьшением активационных процессов при изучаемой патологии дизрегуляторного характера.

Вместе с тем были установлены различия между 1-й и 2-й группами по численности лимфоцитов, имеющих морфологические признаки апоптоза. В 1-й группе пациентов с преобладанием астеногипердинамического варианта изучаемого синдрома установлено достоверное, почти в 1,5 раза увеличение относительной и абсолютной численности лимфоцитов с морфологическими проявлениями апоптоза в виде фрагментации ядра клеток в сравнении со 2-й группой. Достоверный рост числа клеток с морфологическими признаками апоптоза в 1-й группе сочетался с более низкими (хотя и без признаков статистической достоверности) значениями общего числа лимфоцитов, Т-хелперов, CD25, CD95. Этот параллелизм позволяет связывать более выраженное снижение численности популяций и субпопуляций лимфоцитов крови в 1-й группе с усилением апоптотической гибели клеток.

В ходе работы было проведено определение уровней иммуноглобулинов основных классов в крови пациентов. Анализ результатов свидетельствует, что у детей 2-й группы с астеногиподинамическим синдромом уровень иммуноглобулинов класса А оказался достоверно выше, чем у детей 1-й группы. Этот рост не является случайным, так как во 2-й группе в сравнении с 1 -й обнаружено достоверно более высокое содержание в крови также и клеток-продуцентов иммуноглобулинов — В-лимфоцитов.

При астеногиподинамическом синдроме было обнаружено приблизительно двукратное превышение уровня норадреналина в крови в сопоставлении с 1-й группой и с контрольной группой здоровых детей. Повышение уровня норадреналина в крови при астеногиподинамическом синдроме, скорее всего, можно рассматриваться как усиление норадренергической активности мозга, несмотря на то что норадреналин образуется также и адренало-выми железами (Drouin С., Tassin J. -P., 2002). В целом рост норадреналина в крови означает усиление регуляторной системы, непосредственно влияющей на развитие стресс-индуцированных изменений в организме.

У детей 2-й группы достоверно отличалась от детей 1-й группы и контрольной группы не только норадренергическая, но и нитроксидергическая регуляция, о чем свидетельствовало двукратное снижение уровней конечных стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и суммарных метаболитов). Иными словами, на фоне усиления норадренергической активности у детей 2-й группы не происходило ожидаемого усиления одной из стресс-лимитирующих систем, системы NO, напротив, ее активность достоверно падала. В результате выявленный рост норадреналина у детей 2-й группы сопровождался и усугублялся снижением продукции оксида азота. Выявленные дизрегуляторные изменения являются однонаправленными и не компенсируют друг друга.

Достоверных различий в уровне цитокина тревоги (IL-1{3) между детьми с разными вариантами резидуального психоорганического синдрома и контрольной группой не было выявлено.

По мнению В. В. Ковалева (1995) и Н. Е. Буториной (1995), термином «резидуально-органические нервно-психические расстройства» следует обозначать только те неврологические и психические нарушения, которые являются следствием закончившегося церебрального заболевания.

В свете данного определения наши исследования являются дополнительным подтверждением правомерности предположений отечественных авторов об отдельных сторонах патогенеза резидуально-органических нервно-психических расстройств.

Выделенные психопатологические варианты позволяют использовать дифференцированный патогенетически обоснованный подход к лечению резидуально-органических расстройств у детей. Комплексная патогенетически обоснованная психофармакотерапия как базисный вид терапии при данном нарушении направлена на восстановление функциональной активности и компенсаторных возможностей головного мозга. С целью дегидратации назначались курсовые приемы диакарба, сульфата магния, способствующие уменьшению внутричерепного давления. Все препараты назначались с учетом возрастных особенностей в уменьшенных дозировках. Наряду с курсовыми приемами медикаментозных препаратов назначались мочегонные средства растительного происхождения. Следующим этапом патогенетической терапии явилось назначение рассасывающей терапии, которая включает биогенные стимуляторы, способствующие процессам регенерации (экстракт алоэ). В качестве средств, влияющих на мозговой метаболизм, использовались ноотропы (аминалон, ноотропил, пиридитол, пикамилон, пантогам), препараты с ноотропным действием (церебролизин, глицин, актовегин, фе-нибут, мебикар), средства, улучшающие мозговое кровообращение (вазобрал, винпоцетин, фезам, инстенон), витамины группы В и комбинированные поливитаминные препараты (Буторина Н. Е., Малинина Е. В., Меньшикова Н. Л., 2002).

При астеногипердинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома были предпочтительнее препараты, улучшающие мозговое кровообращение, в сочетании с ноотропами с седативными свойствами (пантогам, глицин), психолептиками (сонапакс, тизерцин, фенибут, седуксен), успокоительные сборы (хмель, валериана, зверобой).

При астеногиподинамическом варианте без ЭЭГ-пароксизмов был сделан акцент на стимулирующий компонент терапии: церебролизин, ноотро-пил, мексидол, адаптогены (бемитил, томерзол), при наличии судорожной активности (Ретюнский К. Ю., 1998, 2003) — назначение антиконвульсантов (финлепсин, конвульсофин).

Для лечения депрессивных расстройств поведения назначались: азафен - 150—200 мг в сутки, феварин - 25—30 мг в сутки, пиразидол — 75—100 мг в сутки, амитриптилин — 50—100 мг в сутки (для детей в возрасте 10—11 лет) (Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2000). Причем для пациентов с асте-ногипердинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома препаратом выбора являлся амитриптилин в силу его более выраженного седативного эффекта, а для пациентов с астеногиподинамическим — азафен и пиразидол, феварин.

Положительная динамика прослеживалась в обеих группах также при назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

При этом мы придерживались специальных указаний по дозировке препаратов в детском возрасте: флувоксамин - 50—100 мг, пароксетин — 20 мг, сертралин — 50 мг в сутки (Ремшмидт X., 2001).

В качестве фармакотерапии поведенческих нарушений назначались нейролептики: тиоридазин (сонапакс), терален, неулептил, хлорпротиксен, а в более тяжелых случаях - тизерцин, галоперидол в возрастных дозах. В комбинации с нейролептиками и антидепрессантами в ряде случаев использовались транквилизаторы: феназепам, фенибут, транксен, мебикар.

Лечебный массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтические методы, водные процедуры, душ Шарко, циркулярный душ. Включение данных методов в комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с рези дуально-органическим психосиндромом, учитывая их неспецифический иммуномодулирующий эффект, повлияло на эффективность терапии и положительно зарекомендовало себя как при астеногипердинамическом, так и при астеногиподинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома. Нейропсихологическая коррекции относится к дополнительным высокоэффективным способам оптимизации терапии.

При астеногипердинамическом варианте применялась психокоррекция, первоначально ориентированная на контролирование ребенка со стороны взрослого с постепенным формированием у него внутреннего алгоритма функционирования в расширенной социальной реальности (спортивные, художественные секции и т. д. в зависимости от внутренних императивов ребенка).

При астеногиподинамическом варианте наиболее адекватным представляется «метод замещающего онтогенеза» А. В. Семенович, при котором в качестве базового выступает принцип соотнесения актуального статуса ребенка с основными этапами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведением тех участков его онтогенеза, которые по тем или иным причинам не были полностью освоены. В дальнейшем подключаются методы когнитивной коррекции.

Психотерапевтическая коррекция детей с астеногипердинамическим и астеногиподинамическим вариантами резидуально-органического психосиндрома включала в себя индивидуальную и групповую психотерапию детей, семейную психотерапию и воздействие на социальное окружение.

Из психотерапевтических методов, ориентированных на ребенка, с успехом применялась игровая психотерапия. Преимуществом игровой терапии является то, что игра приятна для ребенка и обычно положительно воспринимается им, протекает спонтанно и предполагает наличие у участников внутренней мотивации, является естественным следствием физического и интеллектуального развития ребенка (Кэдьюсон X., Шеффер Ч., 2000; Игумнов С. А., 2000). Игровая психотерапия использовалась как индивидуально, так и в групповом процессе. При этом пациенты с астеногипердинамическим вариантом хорошо откликались на групповую психотерапию, в то время как пациенты с астеногиподинамическим типом лучше реагировали на индивидуальные занятия.

Арттерапия и сказкотерапия (Захаров А. И., 1982; Бретт Д., 1996) также применялись в индивидуальных и групповых занятиях и приводили к положительной динамике у пациентов обеих групп. Индивидуальной арт-терапии и сказкотерапии отдавали предпочтение дети с астеногиподинамическим вариантом резидуально-органического психосиндрома.

Из ориентированных на ребенка методов хорошо зарекомендовал себя проблемно-разрешающий тренинг. Целью его являлись более дифференцированное восприятие социальных ситуаций и улучшение способности к саморегуляции чаще всего у весьма импульсивных детей. При этом ребенку рекомендовалось до вступления во взаимодействие продумать возможные действия и их результаты. Социальные взаимодействия разделены на отдельные этапы терапии, при этом ребенок или подросток должен был планировать отдельные шаги и учитывать мнение других участников. Проблемно-разрешающие техники имели хороший эффект у пациентов обеих групп.

Консультативно-методическая работа с родителялш. Проведение лекционных занятий, на которых родители приобретают необходимые теоретические знания о сущности заболевания, об особенностях воспитания детей. При конфиденциальных беседах — разработка стиля поведения каждого члена семьи с учётом личностных качеств с целью достижения тесного сотрудничества со своим ребёнком. Все мероприятия проходили в условиях максимально возможного доверия в триаде «врач - родители — ребенок» с вовлечением других членов семьи (прародителей, пробандов и т. д.).

Воздействие на социальное окружение включало непосредственные беседы с педагогами и воспитателями, сотрудничество с государственными учреждениями образования и здравоохранения, внутренних дел, социальными службами.

Эффективность проводимой терапии была подтверждена клинически. В ходе лечения улучшился неврологический статус детей, уменьшилась неврологическая микросимптоматика. Наличие 5 и более резидуально-неврологических микросимптомов уменьшилось в группе детей с астеноги-пердинамическим вариантом резидуально-орагнического психосиндрома с 50,55 (п=46) до 14,29 % (п=13) после лечения, а в группе детей с астеногипо-динамическим вариантом - с 80,65 (п=50) до 37,09 % (п=23) (р<0,05).

Улучшились показатели ЭЭГ: нормальная ЭЭГ при астеногипердинамическом варианте резидуально-органического психосиндрома до лечения наблюдалась в 29,67 % (п=27) случаев, после лечения — в 60,44 % (п=55). При астеногиподинамическом варианте нормальная ЭЭГ выросла с 19,35 (п=12) до 46,77 % (п=29). Увеличение нормальной ЭЭГ произошло за счет снижения пограничной и патологической ЭЭГ в обеих группах.

Таким образом, проведенная после лечения электроэнцефалография наглядно подтверждала уменьшение явных патологических изменений функционального состояния головного мозга. Соотнесение положительных изменений патологических знаков на ЭЭГ с положительными изменениями рези-дуально-неврологической микросимптоматики подтверждает эффективность лечебно-реабилитационного терапии при астеногипердинамическом и астеногиподинамическом вариантах резидуально-органического психосиндрома у детей.

143