Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Медико-социальная помощь детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами

На правах рукописи

□03054870

Шалимов Валерий Федорович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054870

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Николай Васильевич Вострокнутов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Наталья Константиновна Харитонова

доктор медицинских наук, профессор

Наталия Александровна Мазаева

доктор медицинских наук, профессор

Нина Константиновна Сухотина

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита диссертации состоится «м- ДМ^СьЛЯ, 2007 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23. Автореферат разослан "_" _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема пограничных психических расстройств (ППР) в детском возрасте в последние годы приобрела исключительную социальную важность. Клинико-эпидемио-логические исследования констатируют существенный рост психических расстройств непсихотического характера в детско-подрост-ковой популяции, в том числе по группе психосоциально обусловленных нарушений (реактивные состояния, психосоматические расстройства, аномалии личностного развития). Среди дошкольников дети с нарушениями психического развития составляют 60% и более, а в школьном возрасте — 70—80% от общего числа учащихся (A.A. Баранов, 2001; В.Я. Гиндикин, Д.Н. Исаев, 2001; Г.В. Козловская, 2001; A.A. Северный, 2002, Ю.С. Шевченко, 2002; В.М. Волошин, 2005; Н.В. Вострокнугов, 2006). Снижение уровня психического здоровья отражается на социализации ребенка в ведущих сферах его социальных отношений, ограничивает возможности получения полноценного общего образования (Ю.С. Шевченко, A.A. Северный, Н.М. Иовчук, 1998; В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко, A.A. Северный, 2002; О.П. Шмакова, 2003). Так, по литературным данным, 1,8 млн. детей, проживающих в России в 1999 году (4,5% от их общего числа), нуждаются в условиях коррекционно-развивающего обучения. Из них 485,5 тысяч являются учащимися специальных (коррекционных) образовательных учреждений или специальных (коррекционных) классов общеобразовательных школ (Б.В. Белявский, 2000).

В МКБ-10 пограничные психические расстройства у несовершеннолетних представлены в рубриках "Расстройства психологического развития" (F-80 — F-89), "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства" (F-40-F-46), "Органические психические расстройства" (F-00-F-09). При этом не определено, в какой степени и в какой форме перечисленные нарушения соответствуют пограничному уровню.

Клинико-психопатологические особенности пограничных психических расстройств в детском возрасте характеризуются рядом признаков, отражающих возрастную психопатологическую предпочтительность симптомообразования, а именно:

- отсутствие психических расстройств психотического уровня;

- преобладание психических расстройств функционально-динамического типа, включая реакции дезадаптации, астенические и аффективные расстройства;

- сочетание расстройств функционально-динамического типа с расстройствами, связанными с нарушениями возрастного психического развития в виде задержанного личностного (личностная незрелость, инфантилизм) или собственно психического развития, включая легкие когнитивные расстройства;

- органические эмоционально-лабильные астенические расстройства в сочетании с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями, исключая органические расстройства личности, постэнцефалопатический, постконтузионный синдромы;

- отсутствие в силу личностной незрелости ребенка устойчивых форм критического отношения к особенностям своего состояния и поведения.

Дальнейшая разработка проблемы типологической оценки ППР предполагает выделение нозологически-синдромальных и психосоциальных аспектов динамики и учет особенностей взаимоотношения с дизонтогенетическим созреванием психических процессов и социализацией детей. Наиболее неоднозначно решение этих вопросов при сочетании психических расстройств пограничного уровня с нарушениями возрастного психологического развития. Нередко ди-зонтогенетические формы психического развития, сопровождающиеся снижением интеллекта в сочетании с расстройствами речи, школьных навыков и нарушениями поведения, рассматриваются в рамках выраженных форм "Органических психических расстройств" или "Умственной отсталости".

Решение проблемы классификации ППР определяет выбор типа дифференцированного обучения для детей с непсихотическими формами психических расстройств и характер организационно-методического взаимодействия специалистов различного профиля при оказании им социальной, коррекционной и терапевтической помощи. Неадекватная тактика подхода к детям этой группы затрудняет клинико-диагностическую оценку психических расстройств, снижает эффективность лечебной помощи и социальной работы, прежде всего для учащихся общеобразовательных учреждений.

В целом дети с ППР характеризуются высоким риском сопутствующих нарушений поведения с фиксацией проявлений социально-педагогической запущенности, со склонностью к бродяжничеству и переходу школьной дезадапатции в более генерализованную форму социальной дезадаптации, включая риск совершения правонарушений. Однако по отношению к ним нельзя идти по пути социальных ограничений. Выбор реабилитационного похода в этих случаях заключается не в усовершенствовании превентивных и охранительных мер, а в создании дифференцированной системы клинико-диагностической, терапевтической и социально-психологической реабилитации.

Имеется ряд обстоятельств, затрудняющих развитие такой дифференцированной и комплексной системы:

- требования "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", выводящего детского психиатра из диспансеризации детей;

- преимущественно социально-профилактический характер реабилитации детей с пограничными психическими расстройствами, которая осуществляется специалистами системы образования, социальной защиты, социально-правовой помощи без достаточного учета психопатологического аспекта проблемы; на практике это приводит либо к гипердиагностике, либо к сведению всего многообразия пограничных отклонений в психическом развитии к двум диагнозам — задержка психического развития (ЗПР) и общее недоразвитие речи (ОНР);

- отсутствие в большинстве случаев у врачей-интернистов специального опыта в дифференциально-диагностической оценке пограничного психического состояния и в проведении соответствующих лечебно-реабилитационных мероприятий;

- ориентация психиатров психолого-медико-педагогических комиссий и центров социально-педагогической поддержки преимущественно на работу с устойчивыми формами школьной неуспеваемости, обусловленными выраженными задержками психического развития.

Сегодня реабилитационный подход с дифференцированной системой клинико-диагностических, терапевтических реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами, проблемами школьной адаптации может быть обеспечен в системе образовательных учреждений компенсирующего вида с последующим направлением детей в общеобразовательную среду. Это требует как нового методического обеспечения и нового консультативно-диагностического алгоритма, так и терапевтических мер, сочетающихся со спецификой коррекционно-педагогических мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать принципы и методы медико-социальной помощи детям старшего дошкольного и младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение клинической картины пограничных психических расстройств у детей с выделением клинико-психологических факторов, определяющих нарушения социального функционирования в наиболее значимых сферах жизнедеятельности ребенка: семьи и школьного обучения.

2. Разработка типологии пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста на основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования с использованием психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов.

3. Изучение закономерностей связи типологии пограничных психических расстройств с системой нейропсихологических и нейрофизиологических показателей, прогностически значимых для обеспечения консультативной и коррекционно-реабилитационной помощи детям с ППР.

4. Разработка принципов организационно-методического обеспечения медико-социальной помощи детям 6-11 лет с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.

5. Разработка дифференцированных полипрофессиональных программ медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида в соответствии с разработанной типологией пограничных психических расстройств.

6. Оценка эффективности медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработана типология пограничных психических расстройств у детей 6—11 лет с обоснованием правомерности их выделения как самостоятельного психопатологического расстройства на основании социально-психологических, клинических и этиопатогенетических критериев. Выделены структурные элементы пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, обуславливающие их возрастную специфичность и полисиндромальность:

- несформированные по возрасту (возрастная незрелость) или нарушенные высшие психические функции;

- обратимые формы отклонений возрастного психического развития;

- функционально-динамические психические расстройства, обусловленные воздействием различных факторов (психогенный, органический);

- нарушения личностного реагирования с проявлениями средо-вой психической дезадаптации.

2. Дано научно-методическое обоснование использования принципов многоосевой диагностики для оценки пограничных психических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного воз-

раста применительно к задачам консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной помощи в условиях компенсирующей образовательной среды.

3. Изучена специфика средовой (школьной) дезадаптации, обусловленная выделенными формами пограничных психических расстройств, и исследована связь пограничных психических расстройств, определяющих школьную неуспешность в младшем школьном возрасте, с несформированностью или асинхронией развития высших корковых функций.

4. Впервые разработана и апробирована модель коррекционно-реабилитационной помощи детям 6—11 лет с пограничными психическими расстройствами в условиях государственного образовательного учреждения "Начальная школа-детский сад" компенсирующего вида.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования с использованием психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов, разработана типология пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, обучающихся в образовательном учреждении компенсирующего вида.

2. Разработанная типология пограничных психических расстройств и принципы многоосевой диагностики могут быть использованы в работе психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК) при управлениях образования и в работе консилиумов образовательных учреждений.

3. Разработаны новые формы и средства организации службы психического здоровья детей дошкольного и младшего школьного возраста на примере модели коррекционно-реабилитационной помощи детям с ППР в условиях работы полипрофессиональной бригады (детский психиатр, невропатолог, педиатр, клинический психолог, логопед, педагог-дефектолог) на базе образовательного учреждения компенсирующего вида.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пограничные психические расстройства у детей младшего школьного возраста, обучающихся в образовательном учреждении компенсирующего вида, представлены следующей типологией:

- задержанный по возрасту темп психического развития, включая парциальный инфантилизм как эмоционально-личностную незрелость; парциальную задержку как несформированность

отдельных компонентов высших психических функций и пограничную интеллектуальную недостаточность;

- пограничные психические расстройства, связанные с ранним резидуально-органическим поражением головного мозга, включая органические эмоционально-лабильные астенические расстройства (простой и осложненный церебрастенический симп-томокомплекс);

- пограничные психические расстройства, обусловленные семейной депривацией, протекающие по типу острых или пролонгированных реакций на стресс и ретардированный вариант семейной депривации с преимущественно интеллектуальными нарушениями.

2. В основе этиопатогенеза выделенных форм пограничных психических расстройств в детском возрасте лежат:

- отклонения возрастного психического развития (несформирован-носгь или асинхрония развития высших корковых функций);

- органическая предиспозиция или "патологическая почва", обусловленная ранним органическим поражением головного мозга;

- острое или длительное психогенно-стрессовое воздействие, включающее преимущественно различные формы семейной депривации.

3. Многоосевая клинико-психологическая диагностика пограничных психических расстройств в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида должна осуществляться путем системного анализа результатов психопатологического, нейропсихологичес-кого и нейрофизиологического обследований.

4. Медико-социальная помощь детям с ППР реализуется как полипрофессиональная программа консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной деятельности, организованная по модульному принципу с междисциплинарным и межведомственным взаимодействием специалистов различных социальных практик (детский психиатр, клинический психолог, педагог-дефектолог, логопед, нейрофизиолог, социальный педагог).

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения исследования обсуждались на международной конференции "Социальная работа с детьми и подростками группы риска" (Санкт-Петербург, 2001), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва, 2001), на экспертных Советах по научно-исследовательским работам при Департаменте образования г. Москвы (2003, 2006), на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ "ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Рос-здрава" (2006), Всероссийской научно-практической конференции

"Актуальные вопросы детской психиатрии" (Саратов, 2006). Основные направления исследования содержатся в 20 опубликованных работах. Внедрена организационно-структурная модель профилактики школьной дезадаптации у младших школьников с пограничными психическими расстройствами на территории Юго-восточного административного округа г. Москвы. Теоретические и практические аспекты исследования разрабатываются в двух кандидатских диссертациях, выполняемых под руководством автора. На основании материалов исследования разработаны курсы "Пограничные психические расстройства у детей и подростков", "Клиника интеллектуальных нарушений" в рамках специализации "Клиническая психология" для психологов высших учебных заведений.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и включает: введение, 7 глав, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 рисунками, 8 диаграммами, 3 схемами, 5 клиническими иллюстрациями.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее исследование проводилось в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе государственного образовательного учреждения компенсирующего вида "Начальная школа — детский сад" для детей с "задержкой психического развития" (ЗПР) и "общим недоразвитием речи" (ОНР) Юго-Восточного окружного управления образования города Москвы. На протяжении пяти лет (2000—2005 гг.) под кли-нико-динамическим наблюдением находилось 340 детей в возрасте 6—11 лет, длительность динамического наблюдения — от 2 до 6 лет. Возрастной и половой состав обследованных детей был следующим: 6—7 лет — 206 детей (134 мальчика и 72 девочки), 8—9 лет — 85 детей (50 мальчиков и 35 девочек), 10—11 лет — 49 детей (28 мальчиков и 21 девочка).

Критерии включения детей в исследование.

Социально-психологические:

- сужение диапазона личностных приспособительных возможностей, включая неуспешность обучения по программам, соответствующим возрасту ребенка, и повторяющиеся нарушения поведения в значимых для ребенка сферах жизнедеятельности;

- стойкие конфликтные отношения в системах: ребенок-родитель, ребенок-педагог, ребенок-ребенок (сверстник).

Клинико-психопатологические:

- личностная и психическая незрелость с волевой неустойчивостью;

- легкие когнитивные расстройства без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации;

- органические эмоционально-лабильные астенические расстройства у детей с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями, включая простой и осложненный церебрастени-ческий синдром;

- аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью, склонностью к кратковременным депрессивным и дисфори-ческим реакциям;

- астено-невротические расстройства с тенденцией к усилению их тяжести или компенсации;

- мозаичность клинических проявлений в картине задержанного или дисгармоничного возрастного психического развития и расстройств формирующейся личности ребенка;

- реакции адаптации с вегетативным и психосоматическим уровнем реагирования.

Критерии исключения детей из исследования:

- эндогенное психическое расстройство (шизофрения, детский тип);

- тип дизонтогенетического развития с тотальной ретардацией (олигофрения);

- расстройства возрастного психического развития с генерализованным типом нарушений (РДА и другие общие дезинтегра-тивные расстройства детского возраста);

- последствия органического поражения головного мозга в форме психоорганического и психоэндокринного синдрома с тяжелыми когнитивными расстройствами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Применялся комплекс основных методов — клинико-психопатологический, нейропсихологический и нейрофизиологический. Он дополнялся результатами неврологического, соматического, патопсихологического, возрастно-психологичес-кого, логопедического, дефектологического обследований. Прицельно изучались специфика индивидуальной социализации и межличностного взаимодействия детей со сверстниками и взрослыми, особенности интеллектуально-когнитивного, волевого, аффективного компонентов.

Для проведения нейропсихологической диагностики использовалась схема нейропсихологического исследования, разработанная А.Р. Лу-рией и его сотрудниками. Инструкция и процедура предъявления заданий были адаптированы к изучаемому контингенту. С учетом требований качественно-количественной оценки состояния высших корковых функций разработаны номенклатура дифференциально-диагностических нейропсихологических признаков психических расстройств пограничного уровня и шкала бальных оценок: 5 баллов —

ребенок задание выполняет правильно, самостоятельно, в заданном темпе; 4 балла — при полной сохранности структуры исследуемой психической функции имеется недостаточная автоматизация "внутреннего умственного действия", ребенок самостоятельно находит способы компенсации возникающих затруднений; 3 балла — неустойчивое выполнение задания, на фоне истощаемости появляются дезавтоматизация исследуемого навыка, нестойкие ошибки; контроль и коррекция ошибок осуществляется ребенком самостоятельно, либо после организации его внимания и эмоциональной стимуляции экспериментатором; 2 балла — выраженные структурные нарушения исследуемой функции, нестойкость контроля над ошибками и их коррекции; необходима развернутая помощь со стороны экспериментатора в виде поэтапного формирования действия; 1 балл — выполнение задания не доступно, помощь не эффективна. Нейропсихоло-гическое обследование позволяло квалифицировать симптомы незрелости и повреждения мозговых структур, оценить функционально-динамический характер нарушений, проследить связь между состоянием высших корковых функций и сформированностью произвольной организации психической деятельности.

Нейрофизиологическое обследование осуществлялось с помощью ЭЭГ-исследования. Регистрация биоэлектрической активности головного мозга проводилась по стандартной методике (Jasper, 1958) с помощью электроэнцефалографа "Энцефалан 131-01" (Таганрог, Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (программный пакет Statistica 6.0). Для определения достоверности различий между группами применялись анализ частотности признаков, критерий Фишера (F) и угловое преобразование Фишера (<р), непараметрические критерии Манна-Уитни (U) и Вилкоксона (W).

Для формирования базы данных медико-социального обследования детей была использована модифицированная формализованная карта, включающая 60 социально-клинических характеристик исследуемого контингента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опираясь на клинико-психопатологический и клинико-статисти-ческий анализ ведущих психопатологических симптомокомплексов, патобиологических и психосоциальные факторов развития пограничных психических расстройств, были выделены типы ППР у детей младшего школьного возраста, посещающих образовательное учреждение компенсирующего вида:

- дизонтогенетический тип, обусловленный задержанным темпом возрастного развития (173 чел., 51%);

- тип церебральной альтерации, обусловленный ранним органическим поражением головного мозга (65 чел., 19%);

- депривационный тип, связанный с семейным, школьным и социальным стрессом (102 чел., 30%).

Отличия между первым и вторым типами — р=74, р<0,01, Ф=8,91, р<0,01; отличия между первым и третьим типами — Р=29,91, р<0,01, ф=5,6, р<0,05; отличия между вторым и третьим типами -Р=10,29, р<0,01.

Подавляющее большинство обследуемых детей были включены в группу пограничных психических расстройств дизонтогенетического типа, с преимущественным представительством мальчиков (Р=59,93, р<0,01; ф=8,1, р<0,01).

Клинико-психопатологическое обследование детей выявило следующие психопатологические симптомокомплексы (таблица 1).

Дизонтогенетический тип ППР характеризуется нарушениями возрастного психического и личностного развития ребенка. Они представлены признаками психической и личностной незрелости с волевой и эмоциональной неустойчивостью, астеническими расстройствами с парциальной задержкой развития отдельных компонентов высших корковых функций, вызывающие легкие нарушения когнитивных процессов, включая специфические нарушения школьных навыков. Эта группа расстройств отнесена в симптомокомплекс задержанного темпа психического развития.

Группу расстройств по типу церебральной альтерации образуют органические психические расстройства непсихотического характера. У подавляющего большинства детей эти нарушения выступают как определенная "органическая предиспозиция" в виде органических эмоционально-лабильных астенических проявлений: повышенной утомляемости и истощаемости при незначительных физических и психических на1рузках; неравномерности интеллектуальной продуктивности; колеблющейся умственной работоспособности; замедленного темпа психической деятельности; нарушений кратковременной памяти. Более тяжелый полисиндромальный характер расстройств характеризуется сочетанием церебрастенических признаков с дефи-цитарностью высших корковых функций в виде специфических или смешанных нарушений развития школьных навыков и речи.

Депривационный тип ППР характеризуют полиморфные функционально-динамические расстройства, представленные в виде широкого круга астено-невротических и аффективных нарушений, которые могут одновременно сочетаться с нарушениями возрастного психического развития. Наиболее частым вариантом выступает тот вид нарушений, который проявляется в дефиците формирования социально-бытовых, когнитивных навыков и общей когнитивной недостаточности. Психическое состояние детей этой группы характеризо-

Психопатологические симптомокомплексы и типы ППР.

Психопатологические симптомокомплексы Дизонтогенети-ческий тип >к о к 5 г кО с с 5 « к я с г» >о р V Л р- е я с Депривационн ый тип Критерий Фишера (И), угловое преобразование Фишера (ср)

Всего, чел: п=173 п=65 п=102

Личностная незрелость с волевой неустойчивостью п=33 19% п=12 19% п=16 16%

Психическая незрелость с волевой и эмоциональной неустойчивостью п=114 66% п=42 65% п=54 53% Р=4,00, р<0,01" Р=1,76,р<0,05""

Легкие когнитивные расстройства без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации п=114 66% п=24 37% п=63 61% Р=15,11,р<0,0Г <р=4,04, р<0,05* Р=8,85, р<0,0Г"

Органические эмоционально-лабильные астенические расстройства , п=154 89% п=65 100% п=56 55% Р=6,33, р<0,01' <р=4,64, р<0,05* Р=39,51,р<0,01*' 9=6,38, р<0,01** Р=38,23,р<0,01'" 9=9,28, р<0,01"*

Специфические расстройства развития речи п=10б 61% п=17 26% п=13 13% Р=21,95, р<0,01* 9=4,98, р<0,05* Р=59,59,р<0,0Г' 9=8,56, р<0,01" Р=3,98, р<0,01"*

Специфические расстройства развития школьных навыков п=142 82% п=32 49% п=71 69% Р=24,29, р<0,01" 9=4,89, р<0,05* Р=5,02, р<0,01** К=б,14, р<0,0Г"

Астено-невротические расстройства с тенденцией к усилению их тяжести или компенсации п=37 24% п=44 68% п=14 13% Р=43,09, р<0,0Г 9=6,67, р<0,01" р=2,01, р<0,05" Р=48,65,р<0,0Г" 9=7,39, р<0,0Г"

Аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью, кратковременными депрессиями и дисфорическими реакциями п=15 9% п=Ю 48% п=36 35% Р=28,37,р<0,01" 9=5,04, р<0,05" Р=6,91, р<0,01*"

Органические эмоционально-лабильные астенические нарушения, осложненные смешанными расстройствами развития школьных навыков и речи п=3 2% п=21 32% п=3 2% Р=45,39,р<0,01" 9=6,5, р<0,01' Р=25,49,р<0,0Г" 9=5,45, р<0,05*"

Аномальные реакции адаптации с вегетативным | и психосоматическим уровнем реагирования п=54 31% п=14 22% п=37 36% Р=3,4,р<0,0Г"

* отличие между дизонтогенетическим типом и типом церебральная альтерация

* * отличие между дизонтогенетическим и депривационным типами

*** отличие между типом церебральная альтерация и депривационным типом

валось повышенной склонностью к возникновению страхов, тревож-но-фобическими расстройствами, аффективными нарушениями в виде психогенной депрессии, выражающимися преимущественно в расстройствах психомоторики (заторможенность, двигательное беспокойство) и в соматовегетативных нарушениях (нарушение аппетита, падение массы тела, расстройства ритма сна и бодрствования, плаксивость).

Показано, что в происхождении пограничных психических расстройств дизонтогенетического типа ведущее место занимают пато-биологические факторы, оказывающее патогенное воздействие на ребенка до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга (таблица 2). Проведенный анализ анамнестических данных в этой группе детей выявил значительную роль патологии антенатального периода беременности (гестозы — 56%), раннего постнатального периода новорожденности (недоношенность— 37%) и наследственной предрасположенности к задержке темпа психического развития (в 47% случаев выявленные признаки ретардации отмечались у родных братьев/сестер пациентов и у их родителей).

В происхождении пограничных психических расстройств по типу церебральной альтерации ведущее значение имели патобиологичес-кие факторы антенатального, интранатального периодов беременности и раннего постнатального периода новорожденного, приводящие к раннему органическому поражению головного мозга: ранний токсикоз беременности (70%), родовая травма (77%), асфиксия новорожденного (41%) (таблица 2). Выявленные патобиологические факторы формировали "органическую патологическую почву", которая проявлялась церебрастеническими, психовегетативными, и аффективными расстройствами, а также когнитивной дефицитарностью, включая системные нарушения высших психических функций (речи, счета, чтения, письма, пространственной ориентировки).

Анализ психосоциальных факторов показал значительную роль психогенных факторов в формировании пограничных психических расстройств депривационного типа (в 87% случаев) (таблица 2). Хронические семейные конфликты, патологические типы воспитания, неполные семьи, низкий материальный и образовательный уровень семей, конфликтные отношения со сверстниками и педагогами в школе являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка, определяя депривационные условия ближайшего микросоциального окружения ребенка. Длительное психогенно-сгрессовое воздействие, выступая в роли патогенного фактора, обуславливало нарушения психологического развития, которые проявились в психосоматических расстройствах, невротических реакциях и состояниях, патохарактерологических реакциях, поведенческих расстройствах преимущественно тормозимого и оппозиционного типов.

Патобиологические факторы и типы ППР.

Патобиологические признаки Дизонтогене-тический тип Церебральная альтерация Депривацион-ный тип Критерий Фишера (Р), угловое преобразование Фишера (<р)

Всего, чел. п=173 п=65 п=102

Антенатальный период

Ранний токсикоз беременности п=54 31% п=46 70% п=14 14% Р=28,74,р<0,0Г <р=5,59, р<0,05* Р=9,62, р<0,01** Р=53,67, р<0,01"" <р=7,81, р<0,01*"

Г'естозы (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия) п=97 56% п=23 36% п=21 20% Р=7,28, р<0,01" Р=31,54,р<0,01" <р=б,01, р<0,05" Р=3,75, р<0,01*"

Интраиатальный период

Гипоксия плода (острая или хроническая) п=55 32% п=27 41% п=21 20% Р=3,49,р<0,01" Р=7,52, р<0,0Г"

Родовая травма п=50 29% п=50 77% п=14 13% Р=42,77, р<0,01" (р=6,90, р<0,01* Р=7,44, р<0,01" Р=64,44, р<0,0Г" Ф=8,70, р<0,0Г"

Ранний постнатальный период новорожденного

Асфиксия новорожденного п=55 (32%) п=27 (41%) п=18 17% Р=5,88,р<0,01" Р=10,33,р<0,01"'

Желтуха п=17 (26%) Р=44,86,р<0,01* <¡>=7,38, р<0,01* Р=26,91,р<0,01'" <Р=б,7б, р<0,01""

Недоношенность (масса тела при рождении < 2500 г.) п=64 37% п=20 30% п=23 23% р=5,54,р<0,01"

Перекошенность - п=3 5% п=5 5% р=4,8, р<0,05" Р=б,10, р<0,0Г*

Наследственная предрасположенность п=81 47% п=8 12% п=14 14% р=22,59,р<0)01" Ф=5,43, р<0,05* Р=29,64,р<0,0Г' <р=5,99, р<0,05"

Психогенные факторы п=55 32% п=18 27% п=89 87% р=76,92,р<0,01" <р=9,72, р<0,01" Р=58,62, р<0,0Г" <р=8,21, р<0,01**

* отличия между дизонтогенетическим типом и типом церебральная альтерация

** отличие между дизонтогенетическим и депривационным типами

♦** отличие между типом церебральная альтерация и депривационным типом

Для системного анализа пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста был предложен многоосевой принцип диагностики, включающий:

- оценку уровня возрастного психического развития ребенка;

- психопатологический синдромный анализ по ведущим психопатологическим расстройствам;

- оценку динамики психопатологических симптомов и возрастного психического развития ребенка;

- анализ соотношения симптомов повреждения (нарушения структуры психического процесса), недоразвития (снижение возрастного уровня протекания психического процесса) и функционально-динамических сдвигов.

С учетом социальной ситуации развития ребенка, ведущего психического расстройства, признаков нарушений возрастного психического развития и сформированности/несформированности высших корковых функций был проведен клинико-статистический анализ данных комплексного психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического исследований, который позволил выделить в структуре каждого типа ППР варианты психопатологических синдромов (подтипов):

- при дизонтогенетическом типе нарушений: парциальный инфантилизм в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости (12%); парциальная несформированность высших корковых функций (60%); пограничная интеллектуальная недостаточность (28%);

- при ППР по типу церебральной альтерации — неосложненное и осложненное церебрастеническое расстройство (68% и 32%, соответственно);

- при депривационном типе нарушений: острая или пролонгированная реакция на стресс (38%) и ретардированный вариант семейной депривации с легкими когнитивными нарушениями (62%).

Сравнительный анализ психопатологических симптомокомплек-сов в выделенных подтипах ППР дизонтогенетического типа показал высокую степень дифференцированное™ психопатологических признаков (таблица 3). Симптомы психической и личностной незрелости в сочетании со специфическими расстройствами школьных навыков преобладали при парциальном инфантилизме; симптомы психической незрелости в сочетании с органическими эмоционально-лабильными астеническими нарушениями, осложненные смешанными расстройствами развития школьных навыков и речи, преобладали при парциальной несформированности высших корковых функций; легкие когнитивные расстройства без стойких отклонений

Психопатологические симптомокомплексы н подтипы ППР

Психопатологические симптомокомплексы Дизонтогенетический тип Церебральная альтерация Депривационный тип

1.1 1.2 1.3 Р 2.1 2.2 Р 3.1 3.2 Р

Всего, чел. 11=21 п=103 п=49 п=44 п=21 п=39 п=63

Личностная незрелость с волевой неустойчивостью п=21 100% п=8 8% п=4 8% Р=77,75,р<0,0Г р=50,07, р<0,0Г п=8 18% п=4 19% п=12 31% п=4 6% Р=9,09 р<0,01

Психическая незрелость с волевой и эмоциональной неустойчивостью п=2! 100% п=83 81% п=10 20% р=3,53, р<0,0Г Р=34,59,р<0,0Г' Р=48,12, р<0,0Г" п=24 55% п=18 86% Р=4,75 р<0,01 п=39 100% п=15 Р=53,1 р<0,01

Легкие когнитивные расстройст-ва без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации п=7 33% 11=58 56% п=49 100% р=2,83,р<0,0Г Р=3б,77,р<0,01" Р=28,35,р<0,ОГ" п=20 45% п=4 19% Ь=3,20 р<0,01 п=10 26% п=53 84% Р=32,46 р<0,01

Органические эмоционально-лабильные астенические расстройства п=6 28% п=103 100% п=45 92% Р=77,11,р<0,01' р=2б,64, р<0,0Г* р=5,74, р<0,01"" п=44 100% п=21 100% п=16 41% 11=40 63% К=4,04 р<0,01

Специфические расстройства развития речи п=86 83% п=20 41% Р=53,36, р<0,01" р=ю,о8,р<о,оГ' Р=26,67, р<0,0Г" п=4 9% п=13 62% Р=17,89 р<0,01 п=3 8% п=10 16%

Специфические расстройства развития школьных навыков п=10 48% п=103 100% п=29 59% р=52,90,р<О,ОГ р=44,90, р<0,01*" п=22 50% п=10 48% п=30 77% п=41 65%

Астено-невротические расстройства п=4 19% п=33 32% - Р=6,68,р<0,01" Р=18,21,р<0,0Г" п=36 82% П=8 38% Р= 10,51 р<0,01 п=10 26% П=4 6% Р=6,03 р<0,01

Аффективные нарушения - п=15 14% - Р=2,24, р<0,05' Р=6,36, р<0,01" . п=Ю 23% Р=21,24 р<0,01 п=33 85% п=3 5% Р=63,81 р<0,01

Органические эмоционально-лабильные астенические нарушения, осложненные расстройствами развития школьных навыков и речи п=3 , 3% п=21 100% Р=60,51 р<0,01 п=3 5%

Аномальные реакции адаптации с вегетативным и психосоматическим уровнем реагирования п=8 38% п=40 39% п=6 12% р=4,63, р<0,0Г Р=9,90,р<0,0Г" п=2 5% п=12 57% Р=20,26 р<0,01 п=33 85% п=4 6% р=60,49 р<0,01

* - отличие между II и 1.2 ♦♦-отличие между 1.1 и 1 1.3 *♦♦ - отличие между 1.2 и 1.3

1.1 - парциальный инфантилизм; 1.2 - парциальная несформированность высших корковых функций; ! .3 - пограничная интеллектуальная недостаточность. 2 ! - простое церебрастеническое расстройство; 2.2 - осложненное церебрастеническое расстройство.

3.1 - невротическое расстройство, обусловленное острой или пролонгированной реакцией на стресс; 3 2- ретарднрованный вариант семейной депривации

поведения и психосоциальной адаптации в сочетании с органическими эмоционально-лабильными расстройствами и специфическими нарушениями развития школьных навыков характеризовали пограничную интеллектуальную недостаточность.

Клинико-нейропсихологическую картину парциального инфантилизма характеризовали черты незрелости эмоционально-личностной и познавательной сферы ребенка при отсутствии признаков повреждения психических процессов и изменений общей нейроди-намики. Признаки незрелости характерны для всех исследуемых процессов — праксиса, гнозиса, памяти, мышления. При этом сильнее выражена задержка развития функциональных систем, отличающихся более сложной организацией и по полирецепторному составу афферентного поля, и по уровню произвольной регуляции, и по степени семантической организации материала. Возможность укрепления регулирующей функции произвольных программ, переход ребенка к самостоятельному выполнению задания по интериоризированной схеме уже в процессе взаимодействия с экспериментатором позволяют говорить о достаточной зоне обучаемости у детей с парциальным инфантилизмом.

У детей с парциальной несформированностью высших корковых функций отмечались нарушения отдельных модально-специфических факторов, которые легко компенсировались в условиях эксперимента. В частности, преодолевалась инертность кинетических синтезов; непрочность кратковременной сухо-речевой памяти под влиянием гомогенной интерференции сменялась реминисценцией. Подобные особенности в состоянии психических процессов следует оценивать не как "выпадение" фактора, вызывающего компенсаторную перестройку функциональной системы, а как ослабление "собственной функции" отдельных участков мозга, проявляющееся в частных локальных нарушениях нейродинамики.

При пограничной интеллектуальной недостаточности на первый план выступало нарушение целенаправленной деятельности в звене программирования многозвеньевой структуры психического акта, осуществляющего консолидацию компонентов функциональных систем. Это проявлялось в упрощении программы, стереотипизации и персеверации ее отдельных элементов, в побочных ассоциациях и контаминациях, снижении контроля над ошибками, слабости познавательной активности. Нарушения затрагивали все психические функции, достигая наиболее выраженной степени при исследовании таких системных процессов, как мышление и речь. Описанный нейропсихологический симптомокомплекс отражает патологическую инертность как основной механизм пограничной интеллектуальной недостаточности. При оказании помощи экспериментатором сохранялась возможность смысловой и речевой организации деятельнос-

ти детей, поэтапного программированнного обучения ребенка с последующим укреплением регулирующей функции программы выполняемого задания.

Статистический анализ результатов нейропсихологического обследования выявил достоверные различия между суммарными количественными показателями, соответствующими выделенным клиническим группам: при парциальном инфантилизме — 4,32 балла, при парциальной несформированности высших корковых функций - 4,04 балла, при пограничной интеллектуальной недостаточности — 3,38 балла (различия между группами по критерию Вилкоксона составляли Р=0,0001).

У всех детей с дизонтогенетическим типом ППР отмечалась незрелая биоэлектрическая активность мозга (таблица 4). На основании статистического анализа данных нейрофизиологического обследования выявлены достоверные различия по отдельным интегратив-ным показателям. Наиболее выраженная разница отмечается между подтипами "парциальный инфантилизм" и "пограничная интеллектуальная недостаточность": при парциальном инфантилизме преобладали функциональные изменения, при пограничной интеллектуальной недостаточности — нарушения организации фоновой ритмики и органические (структурные) нарушения. У детей с парциальным инфантилизмом, в отличие от других детей, не обнаружено признаков параксизмальной неспецифической активности.

Сравнительный анализ психопатологических симптомокомплек-сов при церебральной альтерации показал, что при простом цереб-растеническом расстройстве достоверно чаще встречались асгено-нев-ротические нарушения, в то время как при осложненном церебр-астеническом расстройстве преобладали симптомы органического нарушения, осложненные смешанными расстройствами развития школьных навыков, речи и аномальными реакциями адаптации с вегетативным и психосоматическим уровнем реагирования (таблица 3).

Основными признаками нейропсихологического симптомоком-плекса при простом церебрастеническом расстройстве являются повышенная истощаемость и нестойкость общего психического тонуса, сопровождающаяся мозаичностью нарушений психических функций: дезавтоматизацией динамической и пространственной основы предметных действий; сужением объема оперативной слухоречевой памяти; истощением, схематичностью образов-представлений и заменой их образами непосредственно воспринимаемых предметов; неустойчивостью внимания и импульсивностью в процессе решения мыслительных задач. Организацией произвольного внимания ребенка, усилением речевого контроля, эмоциональной стимуляцией, уменьшением объема и темпа работы удавалось компенсировать имеющиеся нарушения.

Нейрофизиологические показатели в зависимости от типологических особенностей ППР.

Нейрофизиологические показатели Типы ППР Варианты (подтипы) дизонтогенетического типа ППР Варианты (подтипы) церебральной альтерации

1 2 3 И 1.1 1.2 1.3 Р 2.1 2.2 И

Нарушения организации фоновой ритмики п=35 46% п=14 47% п=1б 40% п=3 25% п=20 "45% п=12 60% р=2,42 р<0,01" п=7 40% п=7 60%

Функциональные изменения п=40 53% п=20 67% п=33 87% И=11,43 р<0,01" Р=2,88, р<0,01"* п=9 75% п=24 55% я=7 35% Р=3,33, р<0,01" п=15 85% п=5 40% Е=3,91 р<0,01

Органические изменения п=3б 47% п=10 33% п=5 13% И=11,43, р<0,01" Р=2,88, р<О.ОГ" п=3 25% п=20 45% п=13 65% Р-З.ЗЗ, р<0,01- п=3 15% п=7 60% Р=3,91 р<0,01

Незрелая БЭА п=70 92% п=10 33% п=8 21% Р=37,02, р<0,01' Р=55,95, <0,01" п=11 92% п=40 90% п=19 95% п=3 15% п=7 60% Р=3,91 р<0,01

Фоновая параксизмальная неспецифическая активность п=19 25% п=3 10% п=7 18% р=2,1, р<0,05" п=13 30% п=6 30% F-3.II, р<0,01» Р=2,68, р<0,01- п=1 5% п=2 15%

Параксизмальная неспецифическая активность на фоне ГВ п=23 30% п=25 84% п=21 55% Р=22,35, р<О.ОГ Р=5,67, р<0,01" Р=4,82, р<0,01*" п=1 8% п=15 35% п=7 35% Р=1,93 р<0,01» п=15 35% п=10 85%

Всего, чел. п=173 п=б5 п=102 п=21 п=103 п=49 п=44 п=21

Из них обследовано ¡1=76 44% п=30 46% п=38 37% п=12 57% п=44 42% п=20 41% п=18 41% п=12 57%

* - разница между 1 и 2 ** - разница между 1 и 3 *** - разница между 2 и 3

1 - дизонтогенетический тап

2 - церебральная альтерация

3 - депривационный тип

• - разлица между 1.1 и 1.2 •• - разница между 1.1 и 1.3

1.1 - парциальный инфантилизм

1.2 - парциальная несформировашгость высших

корковых функций

1.3 - пограничная интеллектуальная недостаточность

2.1 - простое церебрасгеническое расстройство

2.2 - осложненное церебрасгеническое

расстройство

При осложненном церебрастеническом расстройстве на фоне более выраженной истощаемости психического тонуса и инертности психических процессов, модально-неспецифических нарушений памяти и внимания выявляется дефицитарность высших корковых функций, определяющая лобный и теменно-височно-затылочный симптомокомплексы.

Статистический анализ данных нейропсихологического обследования детей выявил достоверные различия между суммарными ней-ропсихологическими показателями при простом и осложненном церебрастеническом расстройстве (3,73 и 3,44 балла, соответственно, различия между подтипами по критерию Вилкоксона — Р=0,0001).

У большинства детей с ППР по типу церебральной альтерации отмечалась параксизмальная неспецифическая активность на фоне гипервентиляции (таблица 4). На основании статистического анализа данных нейрофизиологического обследования выявлены достоверные различия по отдельным интегративным показателям: у детей с простым церебрастеническим симптомокомплексом в 85% случаев отмечались функциональные изменения на ЭЭГ; только в 15% случаев они сочетались с показателем "органические изменения" и в таком же проценте случаев с изменениями ЭЭГ по типу незрелой биоэлектрической активности. При осложненном варианте церебр-астенического симптомокомплекса ведущими были изменения по органическому типу в сочетании с незрелой биоэлектрической активностью.

Сравнительный анализ психопатологических симптомокомплек-сов в структуре ППР депривационного типа выявил дифференцированные психопатологические признаки, характеризующие подтипы (таблица 3). При ретардированном варианте семейной депривации преобладали легкие когнитивных расстройства без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации и органические эмоционально-лабильные астенические нарушения. При невротических расстройствах, обусловленных острой или пролонгированной реакцией на стресс, преобладали симптомокомплексы в виде психической незрелости с волевой и эмоциональной неустойчивостью и аффективных нарушений с эмоциональной лабильностью, кратковременными депрессиями и дисфорическими реакциями.

У детей с невротическими расстройствами нейропсихологическое обследование выявило кратковременные, ситуационно обусловленные, вторичные нарушения в праксисе, гнозисе, памяти, внимании в виде ослабления регулирующей роли программы действий, снижения контроля над ошибками, признаков пресыщения. При исследовании интеллектуальной деятельности актуализировался эмоциональный уровень реагирования с протестными реакциями на ситуацию обследования, нестойкостью мотивационного компонента.

Нейропсихологическое обследование детей с ретардированным вариантом ППР депривационного типа выявило возрастную несфор-мированность когнитивной сферы, которая проявлялась в бедности образов-представлений вследствие недостаточной дифференцированное™ тонких различительных признаков (в зрительной и сомато-пространственной сферах); непрочности слухоречевых следов, компенсирующейся при семантической организации материала; снижении уровня обобщения с опорой на наглядные признаки и со стойкими затруднениями в установлении причинно-следственных отношений между событиями. По мере нарастания интеллектуальных затруднений отмечалось снижение личностной активности в виде потери интереса к обследованию и падения интеллектуальной продуктивности. Целенаправленная умственная деятельность наблюдалась только в заданиях, вызывющих эмоциональную реакцию ребенка.

Статистический анализ выявил достоверные различия между суммарными нейропсихологическими данными обследования детей с невротическими расстройствами и с ретардированным вариантом депривационного типа ППР (4,06 и 3,76 балла, соответственно, различия между подтипами по критерию Вилкоксона — Р=0,0001).

Сравнительный статистический анализ интегративных данных нейрофизиологического обследования не выявил достоверных различий между клиническими подтипами ППР депривационного типа.

С учетом проведенного системного анализа пограничных психических расстройств разработаны требования к модели медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.

1. Первичная квалификация психического расстройства пограничного уровня в соответствии с разработанной типологией, осуществляемая детским психиатром.

2. Включение врача-психиатра в консультативно-диагностический и коррекционно-реабилитационный процесс в течение периода пребывания детей в образовательном учреждении.

3. Психопатологический анализ структуры ППР с привлечением результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследований, ориентированный на выделение дифференцированных вариантов (подтипов) ППР.

4. Модульный принцип дифференцированных социо-терапевти-ческих программ с учетом выделенных типов ППР. Модули соответствуют ведущему типу ППР, определяют вектор медико-социальной помощи: формирующий — для дизонтогенетического типа ППР, кор-рекционный — для ППР по типу церебральной альтерации, психотерапевтический — для депривационного типа ППР. В каждом модуле выделяются специфические объекты ("мишени") коррекцион-но-реабилитационной работы и социо-терапевтического воздействия;

определяется план системного междисциплинарного взаимодействия психиатра и специалистов образовательного учреждения.

5. Ориентация модели на оптимальную интеграцию детей в нормативную образовательную среду.

Организационно-методическое обеспечение медико-социального сопровождения детей с ППР осуществляет межведомственная координационная служба (координационный центр), в состав которой наряду со специалистами образовательного учреждения входят врач-педиатр районной поликлиники (или образовательного учреждения) и участковый детский психиатр. Непосредственное включение профессиональной деятельности участкового детского психиатра в диагностическую, лечебно-профилактическую и коррекционно-реаби-литационную работу образовательного учреждения компенсирующего вида создает возможность:

- раннего выявления дифференцированных типов ППР;

- осуществления лечебно-профилактических мероприятий с учетом результата динамического наблюдения за детьми в образовательном процессе;

- координированного взаимодействия медицинских мероприятий с различными видами коррекционно-реабилитационныых занятий, осуществляемых специалистами образовательного учреждения.

Под руководством межведомственного координационного совета медико-социальное сопровождение детей с ППР реализуется с помощью диагностико-консультативного, воспитательно-образовательного, коррекционно-реабилитационного, оздоровительно-профилактического и социально-реабилитационного блоков.

На первом этапе (в течение первых трех месяцев) осуществляются:

- междисциплинарное обследование;

- многоосевой анализ результатов обследования;

- формирование коррекционно-реабилитационных групп в соответствии с предложенной типологией ППР.

Второй этап (в течение первого года) включает:

- реализацию полипрофессиональных дифференцированных медико-социальных программ;

- мониторинг результатов коррекционно-реабилитационной работы, социо-терапевтического воздействия и реализации образовательных программ.

На третьем этапе (в течение второго и третьего года) осуществляется корректировка плана медико-социального сопровождения в соответствии с результатами мониторинга.

На четвертом этапе (четвертый год) проводится оценка эффективности образовательно-воспитательной, коррекционно-реабилита-ционной и социо-терапевтической работы; осуществляется выбор оптимальной модели социального функционирования ребенка на следующей ступени обучения.

Для всех типов ППР выделен модуль неспецифической медико-социальной помощи, который включает:

- лечебно-профилактические мероприятия: массаж, ЛФК, фитотерапия, физиотерапия, аромотерапия, кислородный коктейль, закаливание, общеукрепляющая и стимулирующая терапия;

- социо-терапевтическое воздействие: организация режима дня и отдыха, питания, физкультурно-оздоровительных мероприятий, режима учебных нагрузок, мониторинг за состоянием соматического здоровья ребенка;

- социо-реабилитационное воздействие в виде социализирующего влияния семьи и специалистов;

- методическое обеспечение педагогического состава и родителей: осведомленность о характере и структуре нарушения; обучение приемам социального взаимодействия с ребенком.

В зависимости от типа ППР разработаны. модули специфической медико-социальной помощи. Объектом ("мишенями") целенаправленного воздействия при дизонтогенетическом типе ППР являются не-сформированные по возрасту психические процессы и личностная незрелость детей. Комплекс специальных мероприятий направлен на формирование задержанных по возрасту психических процессов, произвольной организации общего поведения и коммуникативных навыков, готовности ребенка к школьному обучению. Обязательными компонентами такого воздействия являются:

- развитие интеллектуальных возможностей ребенка с опорой на знаково-символическую функцию, овладение операциями наглядно-образного мышления с опорой на схемы и условные обозначения, формирование пространственных и квазипространственных функций;

- формирование мотивов, ориентированных на обобщенные социально заданные нормы (учебные, социальные, нравственные);

- развитие устойчивых эмоциональных представлений ("обобщение переживаний"), в частности, обобщенного положительного отношения к задачам учебного типа.

Стратегией формирующих программ является создание зоны ближайшего развития личности и деятельности ребенка и состоит в "выращивании слабого звена" в процессе специально организованного социального взаимодействия ребенка со взрослым.

В образовательном процессе используются приемы произвольного программированного обучения; помогающие специалисты фор-

мируют у ребенка "позицию школьника" и поведение, направленное на реально достижимую цель успешного обучения.

Лечебно-профилактические мероприятия включают динамическое наблюдение детского психиатра, общеукрепляющую и стимулирующую терапию с использованием витаминов группы "В" и ноотроп-ных препаратов.

Объектом ("мишенями") целенаправленного воздействия при ППР по типу церебральной альтерации являются поврежденные звенья в структуре психических процессов и нейродинамические нарушения. Комплекс корректирующих приемов направлен на стимуляцию развития отстающих от возрастных показателей функций ("прямые" методы); размыкание образовавшихся в ходе искаженного развития аномальных связей, базирующихся на стихийно сложившихся компенсаторных механизмах; формирование новых комплексов внутри- и межсистемных взаимодействий с использованием методов замещающей афферентации из фонда нарушенной функциональной системы и создания новых функциональных систем ("обходные" пути). "Прямые" методы строятся по законам дидактики и используются в педагогике и общей психологии. "Обходные" приемы включают в работу новые звенья, не принимавшие прежде прямого участия в реализации нарушенной функции. Разработка плана коррек-ционной помощи опирается на нейропсихологический анализ состояния высших корковых функций.

Лечебно-терапевтическая помощь осуществлялась в виде сочетания комплекса оздоровительных мероприятий, психотерапевтического лечения, общеукрепляющей терапии и средств специального терапевтического воздействия (дегидратационная терапия, терапия но-отропами, препаратами неспецифического седативного действия — фенибут, глицин, когитум). Конкретные фармакологические препараты применялись с учетом механизма действия, принципа дифференцированного назначения в зависимости от степени выраженности дефекта и его локализации, возрастной нервно-психической реактивности, "информированного согласия родителей".

Динамическое наблюдение детского психиатра, дифференцированное медикаментозное и психотерапевтическое лечение являлось одним из обязательных компонентов медико-социальной помощи детям с данным типом ППР. Для эффективного проведения коррек-ционного обучения, психотерапевтической и медикаментозной коррекции целесообразно временное (от 3-х до 6-ти месяцев) изменение учебной нагрузки и согласование графика образовательной процесса с детским психиатром, который в зависимости от состояния ребенка вносит изменения в коррекционно-реабилитационную программу.

Объектом ("мишенями") целенаправленного воздействия при депривационном типе ППР являются аффективно-тревожные рас-

стройства, дефицитарные когнитивные процессы, нарушенные социальные навыки общения. Комплекс специфических мероприятий включает формирующее обучение с акцентом на развитие общей организации поведения и коммуникативных навыков; коррекционное обучение, направленное на компенсацию имеющихся когнитивных нарушений; адаптацию режима учебных занятий и структуры образовательных программ к особенностям психического состояния детей с опорой на компоненты лечебной педагогики с седативно-ре-лаксационным содержанием.

Лечебно-терапевтическое воздействие осуществлялось в виде сочетания комплекса оздоровительных мероприятий, общеукрепляющей и седативной терапии, средств специального терапевтического воздействия с использованием методов рефлексопрофилактики и психотерапии, включая аутогенную тренировку, тренинги общения, формирования социальных и школьных навыков. С учетом возрастной реакции организма ребенка на стрессорное влияние и "информированного согласия родителей" дополнительно применялись многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовешн). Динамическое наблюдение детского психиатра являлось обязательным компонентом медико-социальной помощи детям с данным типом ППР.

Эффективность медико-социальной помощи детям с пограничными психическими расстройствами оценивалась по следующим критериям:

- положительная динамика дизонтогенетических симптомоком-плексов (формирование/восстановление высших психических функций в соответствии с возрастными нормативами, формирование произвольных форм регуляции) и сглаживание психопатологической симптоматики (уменьшение выраженности невротических расстройств, церебрастенических проявлений, личностной и психической незрелости);

- повышение уровня адаптивного функционирования (улучшение познавательной деятельности и коммуникации в социально значимых для ребенка сферах жизнедеятельности — в школе и семье);

- гармонизация эмоционально-волевой сферы.

Использовалась четырехбалльная шкала количественной оценки:

О баллов — отсутствие динамики; 1 балл — незначительная положительная динамика; 2 балла — выраженное улучшение; 3 балла — полная редукция симптома.

На диаграмме 1 представлена эффективность медико-социальной помощи детям с дизонтогенетическим типом ППР.

При эмоционально-волевой и личностной незрелости, парциальной несформированности высших корковых функций прослеживалась положительная динамика эффективности социо-терапевтическо-

Диаграмма 1

Динамика эффективности медико-социальной помощи детям

с дизонтогенетическим типом ППР

4^-

3 2 1 О

2003 2004 2005 2006

В инфантилизм в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости □ парциальная несформированность высших корковых функций 18 пограничная интеллектуальная недостаточность

го и коррекционно-реабилитационного воздействия, достигая в ряде случаев полной редукции симптомокомплекса. Медико-социальная помощь для указанных подтипов достоверно эффективна на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001). При пограничной интеллектуальной недостаточности проводимые мероприятия оказались эффективны на первых этапах пребывания детей в условиях апробируемой модели (в интервалах 2003—2004 гг. и 2004-2005 гг., р<0,0001), но отличались от результатов работы с детьми первых двух подтипов (2004—2006 гг., на каждом из временных отрезков, р<0,001). В целом у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью отмечается слабая положительная динамика эффективности оказываемой помощи. Для них требуются более длительные сроки коррекционно-реабилитационного воздействия.

На диаграмме 2 представлена эффективность медико-социальной помощи детям с ППР по типу церебральной альтерации.

При простом церебрастеническом расстройстве прослеживалась положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, достигая в ряде случаев выраженных улучшений (проводимые мероприятия достоверно эффективны на всем протяжении динамического наблюдения, р<0,0001). В то же время слабая положительная динамика отмечалась в группе детей с осложненным церебра-стеническим расстройством. Лишь по окончании социо-терапевти-

Диаграмма 2

Динамика эффективности медико-социальной помощи детям с ППР по типу церебральной альтерации

2003 2004 2005 2006

И простое церебрастеническое расстройство □ осложненное церебрастеническое расстройство

Диаграмма 3

Динамика эффективности медико-социальной помощи детям с депривационным типом ППР

2003

2004

2005

2006

Ш Невротическое расстройство(острая или пролонгированная реакция на стресс)

□ Регардированный вариант семейной депривации с легкими когнитивными расстройствами

ческих и ко р р е кц и о нно - ре аби л и тац и они ы х воздействий выявлялась эффективность проведенных работ, то есть по сравнению с 2003 г. (р<0,0001). Для детей с осложненным церебрастеническим расстройством требуется более продолжительная лечебно-терапевтическая помощь детского психиатра и внесение изменений в коррекщюн-но-реабилитационную программу, обеспечивающую оптимальную форму адаптивного функционирования ребенка.

На диаграмме 3 представлена эффективность медико-социальной помощи детям с депривационным типом ППР.

При невротических расстройствах в структуре ППР деприваци-онного типа прослеживается положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, достигая в ряде случаев полной редукции с импто м о ко м п лекса. Достоверность эффективности проводимых мероприятий наблюдалась на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001). Эффективность проводимой терапии в группе лиц с ретардированным вариантом семейной депривации также была значимой на каждом из интервалов времени (р<0.0001), но была ниже по сравнению с группой детей с невротическим расстройством (2004-2006 гг., р<0,0001).

На диаграмме 4 показана динамика показателей выпуска детей в различные типы (виды) образовательных учреждений, после проведенных медико-социальных мероприятий с учетом выделенных типов пограничных психических расстройств (за период с 2003 по 2005 год).

Диаграмма 4

Школьная адаптация выпускников образовательного учреждения компенсирующего вида в результате реализации модели медико-социальной помощи детям

■ нормативно-образовательная срсда

□ образовательные учреждения компенсирующего вица @ классы коррекщюнно-развивающего обучения

□ специальные (коррекциишью) образовательные учреждешя 13 повторное обучение

На представленной диаграмме видно, что количество детей с пограничными психическими расстройствами, адаптированных к нормативной образовательной среде с полной редукцией расстройств и восстановлением оптимального варианта психосоциального функционирования в школе увеличилось с 44% до 73% (Р=5,51, р<0,01). Уменьшилась доля детей, которым рекомендовано обучение в учреждениях компенсирующего вида (с 24% до 9%; Р=2,88, р<0,01) и в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях (с 13% до 2%; Р=2,47, р<0,01). У детей, продолжающих обучение в образовательных учреждениях компенсирующего вида, отмечалось выраженное улучшение с позитивной динамикой функционально-динамических расстройств.

Разработанная модель медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в образовательных учреждениях компенсирующего вида является наиболее адекватной формой психолого-медико-педагогического сопровождения. Ее основными структурными элементами являются этиопатогенетическая типология ППР с выделением базовых механизмов психического расстройства; модульный принцип организации дифференцированных коррекционно-реабилитационн-ных программ; системный принцип организации междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов различных социальных практик. Предлагаемая модель характеризуется включением комплексной помощи, в том числе специализированной, в образовательную среду компенсирующего вида, что позволяет оптимизировать уровень психосоциального функционирования ребенка в сфере обучения.

ВЫВОДЫ

1. Пограничные психические расстройства (ППР) у детей младшего школьного возраста характеризуются возрастной специфичностью и полисиндромальностью. Полисиндромальность расстройств определяется включением в их структуру следующих нарушений:

- клинически выраженные функционально-динамические психические расстройства;

- клинико-психологические признаки нарушений темпа психического развития;

- клинические и нейропсихологические признаки нарушений формирования высших корковых функций.

2. Разработанная модель медицинской консультативной и реабилитационной помощи детского психиатра в образовательном учреждении коррекционного и компенсирующего вида является оптимальной для современного реформирования системы здравоохранения с

усилением профилактической специализированной психиатрической помощи в первичном звене (участковый психиатр).

3. Для оптимизации коррекционно-реабилитационного процесса, ориентированного на возвращение ребенка с пограничными психическими расстройствами в нормативную образовательную среду, разработана и апробирована типология пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, включающая следующие типы ППР: дизонтогенетический, церебральной альтерации и депривационный.

4. Клинико-статистический анализ данных комплексного психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического исследования с учетом социальной ситуации развития ребенка, ведущего психического расстройства, клинико-психологических признаков нарушений возрастного развития и сформированности/не-сформированности высших корковых функций показывает качественную специфичность каждого типа ППР.

4.1. Дизонтогенетический тип нарушений, обусловленный задержанным темпом возрастного психического развития ребенка и диагностированный в 51% случаев, включает три варианта (подтипа) пограничных психических расстройств:

- парциальный инфантилизм в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости (12%);

- парциальную несформированность высших корковых функций (60%);

- пограничную интеллектуальную недостаточность (28%).

Симптомы психической и личностной незрелости в сочетании

со специфическими расстройствами школьных навыков преобладают при парциальном инфантилизме. Симптомы психической незрелости в сочетании с эмоционально-лабильными астеническими нарушениями, . осложненные смешанными расстройствами развития школьных навыков и речи, преобладают при парциальной несфор-мированности высших корковых функций. Легкие когнитивные расстройства без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации в сочетании с эмоционально-лабильными астеническими расстройствами и специфическими расстройствами развития школьных навыков преобладают при пограничной интеллектуальной недостаточности.

По результатам нейрофизиологического обследования у детей во всех выделенных подтипах ППР дизонтогенетического типа отмечалась незрелая биоэлектрическая активность мозга. На основании сравнительного статистического анализа нейрофизиологических ин-тегративных показателей выявлены достоверные различия между подтипами. Наиболее выраженная разница отмечалась между парциаль-

ным инфантилизмом и пограничной интеллектуальной недостаточностью: в первом случае преобладали функциональные изменения, во втором — нарушения организации фоновой ритмики и органические (структурные) нарушения. Только у детей с парциальным инфантилизмом не обнаружено признаков параксизмальной неспецифической активности.

Клинико-нейропсихологическую картину дизонтогенетического типа ППР характеризуют черты незрелости эмоционально-личностной и познавательной сферы ребенка при отсутствии признаков повреждения психических процессов и изменений общей нейродина-мики. Для детей с парциальным инфантилизмом характерна задержка темпа интериоризации психических процессов, отличающихся сложностью полирецепторного состава афферентного поля, уровнем произвольной регуляции, степенью семантической организации материала. У детей с парциальной несформированностью высших корковых функций преобладали нарушения отдельных модально-специфических факторов в виде ослабления "собственной функции" отдельных участков мозга. При пограничной интеллектуальной недостаточности на первый план выступало нарушение целенаправленной деятельности в звене программирования многозвеньевой структуры психического акта по механизму патологической инертности.

4.2. Тип нарушений "церебральная альтерация", обусловленный ранним органическим поражением головного мозга (19%), включает два подтипа:

- неосложненное органическое астеническое расстройство — простой церебрастенический симптомокомплекс (68%);

- осложненное органическое астеническое расстройство — осложненный церебрастенический симптомокомплекс (32%).

При простом церебрастеническом симптомокомплексе ведущими являлись астенические расстройства. При осложненном церебрастеническом симптомокомплексе астенические нарушения сочетались с когнитивными нарушениями, со смешанными расстройствами развития школьных навыков и речи, с аномальными реакциями адаптации.

Основными признаками нейропсихологического симптомокомп-лекса при простом церебрастеническом расстройстве являлись повышенная истощаемость и нестойкость общего психического тонуса, сопровождающаяся мозаичностью нарушений психических функций, которые компенсировались организацией произвольного внимания ребенка, усилением речевого контроля, эмоциональной стимуляцией, уменьшением объема и темпа работы. При осложненном церебрастеническом расстройстве на фоне более выраженной исто-щаемости психического тонуса и инертности психических процессов, модально-неспецифических нарушений памяти и внимания вы-

является дефицитарность высших корковых функций, определяющая лобный и теменно-височно-затылочный симптомокомплексы.

Сравнительный статистический анализ нейрофизиологических интегративных показателей выявил наиболее выраженные нарушения у детей с осложненным церебрастеническим симптомокомплек-сом в виде органических (структурных) изменений в сочетании с незрелой биоэлектрической активностью мозга.

4.3. Депривационный тип нарушений, обусловленный семейным, школьным и социальным стрессом (30%) включает два подтипа:

- острая или пролонгированная реакция на стресс (38%);

- ретардированный вариант семейной депривации с легкими когнитивными нарушениями (62%).

При невротических расстройствах, обусловленных острой или пролонгированной реакцией на стресс, преобладали признаки психической незрелости с волевой и эмоциональной неустойчивостью и аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью, кратковременными депрессиями и дисфорическими реакциями. При ре-тардированном варианте семейной депривации преобладали легкие когнитивные и органические эмоционально-лабильные астенические расстройства без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации.

У детей с невротическими расстройствами нейропсихологическое обследование выявило кратковременные, ситуационно обусловленные, вторичные нарушения частных психических процессов по типу ослабления корковой регуляции. Нарушение регуляции интеллектуальной деятельности проявлялось в нестойкости мотивационного компонента, в актуализации эмоционального уровня реагирования с протестными реакциями на ситуацию обследования. Нейропсихо-логическая картина состояния высших психических функций у детей с ретардированным вариантом ППР депривационного типа характеризовалась возрастной несформированностью когнитивной сферы, стойкими затруднениями в установлении причинно-следственных отношений; выраженной зависимостью целенаправленной умственной деятельности от эмоционального отношения ребенка к выполняемому заданию.

Сравнительный статистический анализ интегративных данных нейрофизиологического обследования детей с ППР депривационного типа не выявил достоверных различий между клиническими вариантами.

5. На основе выделенной типологии ППР разработаны три вида специализированных коррекционно-реабилитационных программ.

5.1. Дизонтогенетический тип включает:

- формирующее обучение, направленное на ускорение темпа психического развития, на достижение нормативов психологической готовности ребенка к школьному обучению;

- неспецифическую лечебно-профилактическую работу и социо-терапевтическое воздействие.

5.2. Тип "церебральная альтерация" включает:

- коррекционное обучение направлено на стимуляцию отстающих от возрастных показателей функций, размыкание сложившихся в ходе искаженного развития аномальных связей, формирование новых комплексов внутри- и межсистемных взаимодействий;

- лечебно-терапевтическое воздействие в форме оздоровительных мероприятий и средств специальной лечебно-терапевтической направленности.

5.3. Депривационный тип включает:

- формирующее обучение с акцентом на развитие общей организации поведения и коммуникативных навыков;

- сочетание компонентов неспецифического лечебно-оздоровительного воздействия и специальных психотерапевтических методик воздействия.

6. Выделенная типология пограничных психических расстройств определяет для каждого типа ППР дифференцированную полипрофессиональную программу медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида, ориентированную на возвращение их в нормативную образовательную среду, с учетом следующих качественных показателей эффективности коррекционно-реабилитационного процесса:

- полная редукция расстройств с восстановлением оптимального варианта психосоциального функционирования и обучение в общеобразовательной школе;

- позитивная динамика функционально-динамических расстройств и продолжение обучения в образовательном учреждении компенсирующего типа;

- отсутствие позитивной динамики расстройств с переводом в специальное образовательное учреждение "восьмого типа для детей с умственной отсталостью".

7. Разработанные принципы и методы комплексной медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста, ориентированные на повышение уровня их психосоциального функционирования в процессе обучения, являются основанием для введения в широкую практику новых форм и способов организации службы психического здоровья детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Нейропсихологическое исследование высших психических процессов у успевающих учеников начальных классов средней школы. // Дефектология. - 1996. - № 6. - С.7-13.

2. Детская нейропсихология и ее роль в обучении в общеобразовательной школе // 1-я Международная конференция памяти А. Р. Лурии,-М., 1997. - С.71-72.

3. К вопросу о формирующем обучении детей с проблемами развития психики // I Международная конференция памяти А. Р. Лурии. — М., 1997. - С.106-107.

4. Характеристика созревания некоторых мозговых механизмов высшей нервной деятельности у детей дошкольного и школьного возраста // Научно-практическая конференция поликлиники МИД РФ. — М.,

1999, С.36-37.

5. К вопросу о коррекционно-развивающем обучении детей с пограничными психическими расстройствами // Мир психологии. — 2000,— № 1. - С.135-143.

6. Патогенез некоторых форм пограничных психических расстройств у детей старшего дошкольного возраста // Актуальные вопросы детско-подростковой психиатрии и психотерапии. - Гомель, 2000. — С.88-90.

7. Профилактика пограничных психических расстройств у социально дезадаптированных детей, поступающих в общеобразовательную школу //Социальная работа с детьми и подростками группы риска. — СПб.,

2000. - С.244-246.

8. О пограничных формах психических расстройств у детей в возрасте 6-7 лет, поступающих в общеобразовательную школу // Российский психиатрический журнал. — 2000. — № 1. — С.135-143.

9. Об одном из ведущих патогенетических механизмов возникновения трудностей в обучении у младших школьников // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 2001. — С.160-163.

10. Пограничные психические расстройства у детей и школьная дезадаптация // Российский психиатрический журнал. — 2001. - № 4. С.26-30.

11. Пограничные психические расстройства у детей 6—10 лет. (Кли-нико-психопатологический и нейропсихологический аспекты) // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 2001. — С.157-159.

12. Интерактивные формы профилактической и консультативной работы в СМИ и сети Интернет. — Методическое пособие. — М., 2003. — 303 с.

13. Клиника интеллектуальных нарушений. Учебное пособие. — М.: Академия, 2003. — 176 с.

14. Междисциплинарный многоосевой анализ пограничных психических расстройств дизонтогенетического круга // Социальная психиатрия. - М., 2004. - С.279-293.

15. Методическое обеспечение "скорой" психолого-педагогической помощи на базе реабилитационного центра несовершеннолетним, злоупотребляющим психоактивными веществами. Методическое пособие. — М.: Министерство образования и науки РФ. — МГППУ, 2004. — 244 с.

16. Профилактика и коррекция школьной дезадаптации в образовательных учреждениях" // Методическое пособие. - М., 2004. — 231 с.

17. Клинико-психологические особенности пограничных психических расстройств у детей 6-7 лет // Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы детской психиатрии" 25—28 сентября 2006 г. - Саратов, 2006. - С.110-121.

18. Принципы организации медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. — 2007. — № 1. — С.54-60.

19. Медико-психолого-социальное сопровождение детей с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида // Ж. Психологическая наука и образование. - 2007 - № 2. - С. 18-25.

20. Школьная адаптация детей с пограничными психическими расстройствами // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 3. - С.35-39.

Сдано в набор 22.02.07 г. Подписано в печать 01.03.07 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Уся. печ. л. 2,0. Тираж 120. Заказ 6.

Набрано и отпечатано в Редакционно-издательском отделе Федерального государственного учреждения "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

Актуальность исследования.Сложившаяся в последние годы в России социально-экономическая ситуация объективно привела к ухудшению психического здоровья населения.Среди дошкольников психические расстройства и аномалии развития составляют 60% и более, достигая в школьном возрасте 70-80% от общего числа учащихся (А.А. Баранов, 2001; В.Я. Гиндикин, Д.Н. Исаев, 2001; Г.В. Козловская, 2001; А.А. Северный, 2002, ЮС. Шевченко, 2002; В.М. Волошин, 2005). Ведущими в структуре психоневрологической патологии являются пограничные психические расстройства (111IP).По данным литературных источников, 1,8 млн. детей, проживающих в России в 1999 году {4,5% от их общего числа), имеют те или иные отклонения в развитии и нуждаются в обучении в условиях коррекционноразвивающего образования. Их них 485,5 тысяч детей являются учащимися специальных (коррекционных) образовательных учреждений или специальных {коррекционных) классов общеобразовательных учреждений (Б.В. Белявский, 2000).В настоящее время в МКБ-10 понятие «пограничное психическое расстройство» у несовершеннолетних представлено в форме отдельных видов расстройств, а именно: «Расстройства психологического развития» (F80 F89), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F40 - F46), «Органические психические расстройства» (F00 - F09).При этом остается неразработанным в теоретическом плане положение о том, в какой степени и в какой форме нарушения возрастного психического развития у детей должны входить в понятие «пограничные психические расстройства».Социальная и практическая важность решения этого теоретического вопроса определяет выбор типа дифференцированного обучения, характер организационно-методического взаимодействия специалистов различного профиля при оказании социальной, коррекционной и терапевтической помощи детям с непсихотическими формами психических расстройств. Реализация медико-социальной помощи существенно тормозится тем, что не определены до настоящего времени границы понятия «пограничное психическое расстройство» применительно к детям, не разработаны сложные проблемы типологической оценки пограничных психических расстройств в детском возрасте, нозологически-синдромальные и психосоциальные аспекты динамики, особенности их взаимоотношения с дизонтогенетическим созреванием психических процессов.Наиболее неоднозначно решение этих вопросов при сочетании психических расстройств пограничного уровня у детей и подростков с нарушениями возрастного психического развития. При этом в исследованиях преимущественно медико-дефектологического направления большинство дизонтогенетических форм нарушений возрастного психического развития, сопровождающихся низким интеллектом с расстройствами речи, школьных навыков и поведения, рассматриваются в рамках тяжелых форм «Органических психических расстройств» или «Умственной отсталости», что определяет неоптимальные формы диагностики, коррекционно-реабилитационной помощи. В целом неадекватная тактика подхода к детям этой группы затрудняет клинико-диагностическую оценку психических расстройств, снижает эффективность лечебной помощи и социальной работы, прежде всего в учреждениях общеобразовательного типа.В последние годы ряд ученых придерживается биопсихосоциальной модели психического здоровья и психических расстройств, которая вносит существенные изменения в оценку роли социального фактора в профилактике, генезе и развитии нарушений психического здоровья и в методологию врачебной психиатрической помощи детям и подросткам (Н.В. Вострокнутов, 1998; Б.С. Положий, АД. Посвянская, 2001; Т.Е. Дмитриева, 2003). Применительно к детско-подростковой популяции это обуславливает необходимость исследования взаимосвязи между нарушениями возрастного психологического развития, психическими расстройствами и особенностями социализации детей.Клинико-психопатологические особенности ППР в детском возрасте характеризуются рядом общих признаков, отражающих возрастную психопатологическую предпочтительность симптомообразования, а именно: - отсутствие у детей психических расстройств достигающих психотического уровня; - преобладание психических расстройств функционально-динамического типа, включая реакции дезадаптации, астенические и аффективные расстройства, связанные со стрессом; - характерное только для ППР в детском возрасте, сочетание расстройств функционально-динамического типа с расстройствами, связанными с нарушениями возрастного развития в виде задержанного личностного (личностная незрелость, инфантилизм) или собственно психического развития, включая легкие когнитивные расстройства; - органические эмоционально-лабильные астенические расстройства в сочетании с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями, исключая органические расстройства личности, постэнцефалопатический, постконтузионный синдромы; - отсутствие в силу личностной незрелости ребенка устойчивых форм критического отношения к особенностям своего состояния и поведения.В целом дети с ППР характеризуются высоким риском сопутствующих нарушений поведения с фиксацией проявлений социальнопедагогической запущенности со склонностью к бродяжничеству и переходу школьной дезадапатции в более генерализованную форму социальной дезадаптации, включая риск совершения правонарушений. Однако по отношению к этим детям нельзя идти по пути социальных ограничений. Выбор реабилитационного похода в этих случаях, по нашему мнению, заключается не в усовершенствовании превентивных и охранительных мер, а в создании дифференцированной системы клинико-диагностической, терапевтической и социально-психологической реабилитации. При этом имеется ряд обстоятельств, затрудняющих развитие такой дифференцированной и комплексной системы, а именно: - требования «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», выводящего детского психиатра из диспансеризации детей; - преимущественно социально-профилактический характер реабилитации детей с ППР, которая осуществляется специалистами системы образования, социальной защиты, социально-правовой помощи без достаточного учета психопатологического аспекта проблемы; - отсутствие в большинстве случаев у врачей-интернистов специального опыта в дифференциально-диагностической оценке пограничного психического состояния и необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий; - ориентация психиатров психолого-медико-педагогических комиссий и центров социально-педагогической поддержки преимущественно на работу с устойчивыми формами школьной неуспеваемости, обусловленными выраженными задержками психического развития.В сегодняшней ситуации обеспечение реабилитационного похода с дифференцированной системой клинико-диагностических, терапевтических реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами, проблемами школьной адаптации необходимо осуществлять в системе образовательных учреждений компенсирующего типа с последующим направлением обучающихся в общую образовательную среду. Это требует нового методического обеспечения, консультативнодиагностического алгоритма и терапевтических мер, сочетающихся со спецификой коррекционных педагогических мероприятий.Цель исследования - разработка принципов и методов медикосоциальной помощи детям старшего дошкольного и младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами.Задачи исследования: 1. Изучение клинической картины пограничных психических расстройств у детей с выделением клинико-психологических факторов, определяющих нарушения социального функционирования в наиболее значимых сферах жизнедеятельности ребенка: семьи и школьного обучения.2. Разработка типологии пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста на основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования с использованием психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов.3. Изучение закономерностей связи типологии пограничных психических расстройств с системой нейропсихологических и нейрофизиологических показателей, прогностически значимых для обеспечения консультативной и коррекционно-реабилитационной помощи детям с ППР.

4. Разработка принципов организационно-методического обеспечения медико-социальной помощи детям 6-11 лет с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.5. Разработка дифференцированных полипрофессиональных программ медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида в соответствии с разработанной типологией пограничных психических расстройств.6. Оценка эффективности медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.Научная новизна исследования.1. Разработана концепция и систематика пограничных психических расстройств у детей 6-11 лет с обоснованием правомерности их выделения как самостоятельного психопатологического расстройства на основании социально-психологических, клинических и этиопатогенетических критериев.Выделены структурные элементы пограничного психического расстройств у детей младшего школьного возраста, обусловливающие их возрастную специфичногсть и полис индромальность: - несформированные по возрасту (возрастная незрелость) или нарушенные высшие психические функции; - обратимые формы отклонений возрастного психического развития; - функционально-динамические психические расстройства, обусловленные воздействием различных факторов (психогенный, органический); - нарушения личностного реагирования с проявлениями средовой психической дезадаптации.2. Дано научно-методическое обоснование использования принципов многоосевой диагностики для оценки пограничных психических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста применительно к задачам консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной помощи в условиях компенсирующей образовательной среды.3. Изучена специфика средовой (школьной) дезадаптации, обусловленная выделенными типами пограничных психических расстройств, и исследована связь пограничных психических расстройств, определяющих школьную неуспешность в младшем школьном возрасте, с несформированностью или асинхронией развития высших корковых функций.4. Впервые разработана и апробирована модель коррекционнореабилитационной помощи для детей 6-11 лет с пограничными психическими расстройствами в условиях государственного образовательного учреждения «Начальная школа-детский сад» компенсирующего вида.Практическая значимость результатов исследования.1. На основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования с использованием психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов, разработана типология пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, обучающихся в образовательном учреждении компенсирующего вида.2. Разработанная типология пограничных психических расстройств и принципы многоосевой диагностики могут быть использованы в работе психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК) при управлениях образования и в работе консилиумов образовательных учреждений.3. Разработаны новые формы и средства организации службы психического здоровья детей дошкольного и младшего школьного возраста на примере модели коорекционно-реабилитационнои помощи детям с ППР в условиях работы полипрофессиональной бригады (детский психиатр, невропатолог, педиатр, клинический психолог, логопед, педагог-дефектолог) на базе образовательного учреждения компенсирующего вида.Основные положения, выносимые на защиту.1. Пограничные психические расстройства у детей младшего школьного возраста, обучающихся в образовательном учреждении компенсирующего вида, представлены следующей типологией: - задержанный по возрасту темп психического развития, включая парциальный инфантилизм как эмоционально-личностную незрелость, парциальную задержку как несформированность отдельных компонентов высших психических функций и пограничную интеллектуальную недостаточность; - пограничные психические расстройства, связанные с ранним резидуально-органическим поражением головного мозга, включая органические эмоционально-лабильные астенические расстройства (простой и осложненный церебрастенический симптомокомплекс); - пограничные психические расстройства, обусловленные семейной депривацией, протекающей по типу острых или пролонгированных реакций на стресс и ретардированныи вариант семейной депривации с преимущественно интеллектуальными нарушениями.2. В основе этиопатогенеза выделенных форм пограничных психических расстройств в детском возрасте лежат: - отклонения возрастного психического развития (несформированность или асинхрония развития высших психических функций); - органическая предиспозиция или «патологическая почва», обусловленная ранним органическим поражением головного мозга; - острое или длительное психогенно-стресовое воздействие, включающее преимущественно различные формы семейной депривации.3. Многоосевая клинико-психологическая диагностика пограничных психических расстройств у детей, посещающих образовательные учреждения компенсирующего вида, должна осуществляться путем системного анализа результатов психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического обследований.4. Медико-социальная помощь детям с пограничными психическими расстриоствами реализуется как полипрофессиональная программа консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной деятельности, организованная по модульному принципу с междисциплинарным и межведомственным взаимодействием специалистов различных социальных практик (детский психиатр, клинический психолог, педагог-дефектолог, логопед, нейрофизиолог, социальный педагог).

230 Выводы,

1. Пограничные психические расстройства (ППР) у детей младшего школьного возраста характеризуются возрастной специфичностью н поли-снндромальностью. Полней ндромальность расстройств определяется включением в их структуру следующих нарушений:

- клинически выраженные функционально-динамические психические расстройства;

- клниико-пснхологнческне признаки нарушений темпа психическосо развития;

- клинические и нейроненхологнческне признаки нарушений формирования высших корковых функций.

2. Разработанная модель медицинской консультативной и реабилитационной помощи детского психиатра в образовательном учреждении компенсирующего вида является оптимальной для современного реформирования системы здравоохранения с усилением профилактической специализированной психиатрической помощи в первичном звене {участковый психиатр).

3. Для оптимизации коррскционно-реабилитацконного процесса, ориентирован кого на возвращение ребенка с пограничными психическими расстройствами в нормативную образовательную среду, разработана н апробирована типология пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, включающая следующие типы ППР: днэонтогенетиче-ский, церебральной альтерации к дспрнваинонный.

4. Клиннко-етатнстнческнй анализ данных комплексного психопатологического, нейропснхологического и нейрофизиологического исследования с учетом социальной ситуации развития ребенка, ведущего психического расстройства, клннико-психологических признаков нарушений возрастного развития н сформирован ностн I несформнрованностн высших корковых функций показывает качественную специфичность каждого типа Г1ПР

4.]. Днэонтогснетнчсскнй тип нарушений, обусловленный задержанным темпом возрастного психического развитая ребенка и диагностированный в 51% случаев, включает три варианта (подтипа) пограничных психических расстройств:

- парциальный инфантилизм в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости (12%);

- парциальную несформированность высших корковых функций (60%);

- пограничную интеллектуальную недостаточность (28%),

Симптомы психической н личностной незрелости в сочетании со специфическими расстройствами шкальных навыков преобладают при парциальном инфантилизме. Снмгггомы психической незрелости в сочетании с эмоционально-лабильнымн астеническими нарушениями, осложненные смешанными расстройствами развития школьных навыков н речи, преобладают при парциальной несформнрованности высших корковых функций. Легкие когнитивные расстройства без стойких нарушений поведения н психосоциальной адаптации в сочетании с эмоционально-лабильными астеническими расстройствами и специфическими расстройствами развития школьных навыков преобладают при пограничной интеллектуальной недостаточности.

По результатам нейрофизиологического обследования у детей во всех выделенных подтипах Г1ПР днзонтогенегнческого типа отмечалась незрелая биоэлектрическая активность мозга. На основании сравнительного статистического анализа нейрофизиологических иитегратнвных показателей выявлены достоверные различия между подтипами. Наиболее выраженная разница отмечалась между парциальным инфантилизмом и пограничной интеллектуальной недостаточностью: в первом случае преобладали функциональные изменения, во втором - нарушения организации фоновой рнтмнкн и органические (структурные) нарушения. Только у детей с парциальным инфантилизмом не обнаружено признаков пароксиэмальной неспецнфнческой активности,

Клннико-нейропснхологическую картину диэонтогенстнческого типа

ППР характеризуют черты незрелости эмоционально-личностной и познавательной сферы ребенка при отсутствии признаков повреждения психических процессов и изменений общей нейродипамикн. Для детей с парциальным инфантилизмом характерна задержка темпа интсриоризацнн психических процессов, отличающихся сложностью полнрепепторного состава афферентного поля, уровнем произвольной регуляции, степенью семантической opta-ннзаиии материала- У детей с парциальной несформироваиностыо высших корковых функций преобладали нарушения отдельных модально-специфических факторов в виде ослабления "собственной функции" отдельных участков мозга. При пограничной интеллектуальной недостаточности на первый план выступало нарушение целенаправленной деятельности в звене программирования многозвеньевой структуры психического акта по механизму патологической инертности.

4,2, Тип нарушений "церебральная альтерация". обусловленный ранним органическим поражением головного модга (19%), включает два подтипа:

- исосложиенное органическое астеническое расстройство - простой иерсбрастеннческии снмптомокомплскс (68%);

- осложненное органическое астеническое расстройство - осложненный цсрсбрастсиичсскнй симггтомокомплекс (32%),

При простом цсрсбрастсннчсском симптомокомплексе ведущими являлись астенические расстройства. При осложненном церсбраетеиичееком симптомокомплексе астенические нарушения сочетались с когнитивными нарушениями, со смешанными расстройствами развития школьных навыков и речи, с аномальными реакциями адаптации.

Основными признаками нейропснхологического снмгттомокомплекса при простом церебраегеннческом расстройстве являлись повышенная него щаемость и нестойкость общего психического тонуса, сопровождающаяся мозаичностью нарушений психических функций, которые компенсировались организацией произвольного внимания ребенка, усилением речевого контроля. эмоциональной стимуляцией, уменьшением объема и темпа работы, При осложненном церсбрастеническом расстройстве на фоне более выраженной истощаемостн психического тонуса и инертности психических процессов, модально-неспецнфических нарушений памяти и внимания выявляется де-фицнтарность высших корковых функций, определяющая лобный и теменно-височно-затылочный снмптомокомплексы.

Сравнительный статистический анализ нейрофизиологических ннте-гратнвиых показателей выявил наиболее выраженные нарушения у детей с осложненным церсбрастеническмм снмпточокомпдсксом в виде органических (структурных) изменений в сочетании с незрелой биоэлектрической активностью мозга.

43. Делрнвацнонный тип нарушений, обусловленный семейным, школьным и социальным стрессом (30%) включает два подтипа:

- острая или пролонгированная реакция на стресс (38%);

- ретзрднрованный вариант семейной депрнваиин с легкими когнитивными нарушениями (62%).

При невротических расстройствах, обусловленных острой или пролонгированной реакцией на стресс, преобладали признаки психической незрелости с волевой и эмоциональной неустойчивостью и аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью, кратковременными депрессиями и дисфорн-ческнмн реакциями. При ретарднрованном варианте семейной депрнвации преобладали легкие когнитивные и органические эмоционально-лабильные астенические расстройства без стойких нарушений поведения и психосоциальной адаптации.

У детей с невротическими расстройствами нейропенхологическое обследование выявило кратковременные, ситуационно обусловленные, вторичные нарушения частных психических процессов по типу ослабления корковой регуляции. Нарушение регуляции интеллектуальной деятельности проявлялось и нестойкости мотнвацнонного компонента, н актуализации эмоционального уровня ре&ГНровдокя с протсстнымн реакциями на ситуацию обследования. Нейропсихологическая картина состояния высших психических функций у детей с ретардированным вариантом ППР депривацнонного типа характеризовалась возрастной несформированностью когнитивной сферы, стойкими затруднениями в установлении причинно-следственных отношений, выраженной зависимостью целенаправленной умственной деятельности от эмоционального отношения ребенка к выполняемому заданию.

Сравнительный статистический анализ ннтегратнвных данных нейрофизиологического обследования детей с Г1ПР депривацнонного типа не выявил достоверных различий между клиническими вариантами.

5, На основе выделенной типологии ПНР разработаны три вида специализированных коррекшюнно-реабилнтацнонных программ.

5.1. Днзонтогенетнческий тип включает:

- формирующее обучение, направленное на ускорение темпа психического развития, на дост ижение нормативов психологической готовности ребенка к школьному обучению;

• неспецифкчсскую лечебно-профилактическую работу и соиио-тервпевти чес кое воздействие.

5.2. Тип "церебральная альтерация" включает:

- коррекционное обучение, направленное на стимуляцию отстающих от возрастных показателей функций, размыкание сложившихся в ходе искаженного развития аномальных связей, формирование новых комплексен анутрн-и межсистемных взаимодействий;

- лечебно-терапевтическое воздействие в форме оздоровительных мероприятий и средств специальной лечебно-терапевтической направленности.

5.3. Делрнвацнонный тип включает:

- формирующее обучение с акцентом на развитие обшей организации поведения и коммуникативных навыков;

- сочетание компонентов нсспсцнфнчсского лечебно-озлорови тельного воздействия н специальных психотерапевтических методик воздействия,

6. Выделенная типология пограничных психических расстройств определяет для каждого типа ППР дифференцированную поли профессиональную программу медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида, ориентированную на возвращение их в нормативную образовательную среду, с учетом следующих качественных показателей эффективности коррекционно-реабилитационного процесса:

- полная редукция расстройств с восстановлением оптимального варианта психосоциального функционирования и обучение в общеобразовательной школе;

- позитивная динамика функционально-динамических расстройств н продолжение обучения в образовательном учреждении компенсирующего типа;

- отсутствие позитивной динамики расстройств с переводом в специальное образовательное учреждение восьмого типа для детей с умственной отсталостью.

7. Разработанные принципы и методы комплексной медико-социальной ПОМОЩИ детям младшего школьного возраста, ориентированные на повышение уровня их психосоциального функционирования в процессе обучен!гя, являются основанием для введения в широкую практику новых форм к способов организации службы психического -здоровья детей.