Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая динамика смешанных расстройств школьных навыков

На правах рукописи

ЗАБОЗЛАЕВА ИРИНА ВАЛЕНТИНОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА СМЕШАННЫХ РАССТРОЙСТВ ШКОЛЬНЫХ НАВЫКОВ

Специальность 14.00.18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск) и Тюменском Областном клиническом психоневрологическом диспансере.

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Защита состоится

доктор медицинских наук,

профессор

Буторина Н. Е.

доктор медицинских наук,

профессор

Аксенов М. М.

кандидат медицинских наук, доцент

Макарова Е. Н.

Сибирский государственный медицинский университет

2004 г. на заседании

Диссертационного совета Д 001.030.01. при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидатмедицинских наук

Перчаткина О. Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ,

Актуальность темы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном росте распространенности пограничных нервно-психических расстройств среди детей и подростков. Ведущее место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают непсихотические психические расстройства резидиуально-органического генеза и составляют 43,6% (Михайлова М. Н., Красик Е. Д., 1991; Семке В. Я., 1991, 1999, 2001; Логунова О. Н., Миневич В. Б., 1995; Гурович И. Я. с соавт., 2000; Буторина Н. Е., 2000, 2001, 2002; Гутман М. Р., 2001; Волошин В. М. с соавт., 2002; Дмитриева Т. Б., 2002; Ретюнский К. Ю., 2002, 2003; Billinge Ж, Blauney С, 2000; Cawson P., 2001).

Клиническая динамика пограничных расстройств и коморбид-ных им нарушений, с позиций онтогенетического подхода определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В. В., 1979, 1995; Семке В. Я., 1985, 1990, 1995, 1996; Положий Б. С, 1990; Аксенов М. М., 1995; Бохан Н. А., 1996; Буторина Н. Е., 2001, 2002; Гурович И. Я., 1995; Александровский Ю. А., 2000, 2003; Дроздовский Ю. В., 2003; Рыбалко М. И., 2003; Newman N. R., Lutzer G. R., 2002).

Введение русской версии МКБ-10 вызвало необходимость уточнения клинических характеристик различных форм пограничной патологии. Изучение участия в их формировании генетических, конституциональных, органических факторов привело к разграничению специфических и неспецифических нарушений, которые проявляются различными клиническими проявлениями. Специфические нарушения определяются повреждением или задержкой развития психических функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы и понимаются как специфические нарушения психологического развития. Специфические расстройства развития школьных навыков (F81) были выделены в достаточно большой раздел отдельной диагностической рубрики. Следует учитывать, что смешанные расстройства школьных навыков при несвоевременном их выявлении и нерезультативном лечении способны привести к общему нарушению психологического развития, сопровождаясь необратимыми изменениями характера, темперамента, воли.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ j

Актуальность проблемы смешанных расстройств школьных навыков письма и чтения определяется частотой этих расстройств среди детей школьного возраста: 8,7% — М. С. Певзнер, В. М. Явкин (1977); 3% — Ю. В. Попов, В. Д. Вид (1996); 5% — А. Н. Корнев (1997); 12% — X. Ремшмидт (2000); 18% — Т. Б. Дмитриева (2001); 26% — О. В. Вьюгова (2003); 15% — R. Goodman, J. Stevenson (2002).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), специфическое расстройство чтения, «дислексия» (F81.0), специфическое расстройство правописания, «дис-графия» (F81.1) представлены в диагностической рубрике F81: «Специфические расстройства развития школьных навыков». Основанием для данного классификационного подхода послужило клиническое содержание расстройств.

Клинико-патогенетические особенности указанных расстройств, свидетельствуют о многофакторном их происхождении и остаются недостаточно изученными. В этой связи изучение формирования расстройств развития школьных навыков, с позиций биопсихосоциального подхода представляется достаточно продуктивным для создания оптимальных методов лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность проведенного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение клинической динамики смешанных расстройств школьных навыков — дисграфия, дислексия с последующей разработкой реабилитационных мероприятий, направленных на комплексную психотерапевтическую коррекцию этих расстройств.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Установить клинико-динамические особенности смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия).

2 Изучить влияние пре-, пери-, постнатальных, половых, наследственных и социально-средовых (микросоциальных) факторов на характер формирования смешанных расстройств школьных навыков.

3. Определить структуру нейропсихологических синдромов, лежащих в основе клинических особенностей смешанных расстройств школьных навыков.

4. Разработать принципы своевременной диагностики, комплекс психопрофилактики и реабилитации, включающий медико-психотерапевтическую коррекцию изучаемых расстройств.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. На репрезентативном клиническом материале (275 наблюдений) проанализирована роль пре-, пери- и постнатальных, наследственных, микросоциальных (состав семьи, типы воспитания, образовательный и материально-бытовой уровень) факторов, а также тендерные различия в формировании расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия). Оценена роль каждого из них в комплексе причин исследуемой патологии и выделены наиболее значимые. Сопоставлены клинические особенности смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия) с основными нейропсихологическими синдромами. Разработаны принципы своевременной диагностики, комплекс психопрофилактики и реабилитации, включающие медико-психотерапевтическую коррекцию изученных расстройств. Предложенная медико-профилактическая коррекция позволила улучшить школьную успеваемость, устранить проявления школьной дезадаптации и возможность продолжить обучение в общеобразовательной школе.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования новые данные восполняют дефицит представлений о динамике расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия), позволяют своевременно применить адекватное терапевтическое вмешательство, предупреждают возникновение, развитие и становление затяжных типов течения расстройств развития школьных навыков. Установленные закономерности формирования расстройств школьных навыков определяют своевременную диагностику и лечение с применением функционально тренинга чтения и письма в условиях индивидуальной терапии, использование игровой, групповой поведенческой терапии, тренинга уверенного поведения, консультирование родителей и медикаментозной терапии. На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в практическую деятельность Тюменского Областного клинического психо-

неврологического диспансера, городского центра «Семья», реабилитационного центра «Надежда» г. Тюмени. В учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии и наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ (Челябинск), а также на кафедре психиатрии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Тюменской Государственной Медицинской Академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Расстройства развития школьных навыков смешанного ге-неза формируются с различной долей участия пре-, пери- и постнатальных патогенных факторов (83,0%), наследственной отя-гощенностью(93,б%) по дисграфии и дислексии, тендерных различий (соотношение мальчиков к девочкам 3:1), а также воздействием отрицательных микросоциальных влияний (неполные семьи — 64,9%, неправильные приемы воспитания — 54,5%, низкий образовательный и материально-бытовой — 71,9% уровень семей).

2. Проявления церебральной предиспозиции, обусловленной резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы при расстройствах школьных навыков (дисграфия, дислексия) верифицировано данными клинико-неврологического, нейрофизиологического и нейропсихологического исследований головного мозга и объединены общими изменениями в корковых отделах больших полушарий и глубоких подкорковых структурах головного мозга.

3. Успешность комплексной медико-психотерапевтической реабилитации зависит не только от сочетания факторов, участвующих в формировании расстройств школьных навыков (дис-графия, дислексия), но в значительной степени определяется индивидуально-дифференцированным подходом к лечению.

Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии и наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицин-

ской академии (Челябинск). Материалы диссертации представлены на I Международной конференции, посвященной памяти А. Р. Лу-рия (Москва, 1997); на конференции, посвященной 10-летию психотерапии в г. Тюмени (Тюмень, 2001); на конференции по психотерапии и практической психологии «Психотерапевтическая весна в г. Тюмени» (Тюмень, 2002); на II Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия «А. Р. Лурия и психология 21 века» (Москва, 2002); на конференции, посвященной образованию Урало-Сибирской ассоциации психотерапевтов (Тюмень, 2002); на Российской научно-практической конференции «Дни науки. Диагностика и коррекция в подростковом возрасте» (Екатеринбург, 2003). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 515 источников (388 отечественных и 127 зарубежных). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 1 рисунком, 61 схемой, 11 графиками.

Материалы и методы исследования. На протяжении шести лет (1997—2003 гг.) под клинико-динамическим наблюдением находилось 275 детей в возрасте 7-10 лет, обратившихся в психоневрологический диспансер со смешанными расстройствами школьных навыков (письма и чтения), добровольно согласившихся участвовать в научном исследовании. Длительность динамического наблюдения от 2 до 6 лет. Для реализации цели и задач были определены основные критерии формирования группы исследования:

Критерии включения в исследование:

1. Наличие нарушения спеллингования (письма), сочетающееся с нарушением чтения, в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 F81.3 (смешанные расстройства школьных навыков).

2. Наличие психопатологических признаков резидуальной церебрально-органической недостаточности, верифицированной нейрофизиологическими, нейропсихологическими, клинико-невро-логическими данными.

3. Возраст детей 7-10 лет.

4. Общий интеллектуальный показатель (ОИП) по шкале Век-слера не ниже среднего уровня (90-109 баллов).

5. Обучение в общеобразовательной школе.

Критерии исключения из исследования были:

1. Случаи расстройств школьных навыков, не соответствующих диагностической рубрике F81.3: специфическое расстройство чтения F81.0, специфическое расстройство спеллингования Б81Л.

2. Расстройства письма и чтения в результате умственной отсталости, психических заболеваний, зрительных или слуховых повреждений, неврологического заболевания.

3. Смешанные специфические расстройства развития, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них.

4. Возраст младше 7 и старше 10 лет.

Большое значение в происхождении смешанных расстройств развития школьных навыков имели патогенные факторы, которые позволили выделить два типологических варианта. Первый — энцефалопатический, характерный для резидуальной энцефалопатии или резидуально-органического психосиндрома. Выявленные клинические патогенетические особенности позволили определить данную группу как энцефалопатический вариант смешанных расстройств развития школьных навыков (первая группа). Второй вариант — депривационный, обусловленный депривационными условиями микросоциальной среды. Эти условия, выступая в роли патогенного фактора, обуславливали нарушения психологического развития, которые проявлялись смешанными расстройствами развития школьных навыков. В связи с тем, что депривационные факторы участвовали в патогенезе расстройств и оформляли их клинико-психопатологическую структуру, они были определены как депривационный вариант (вторая группа).

Учитывая сравнительно-возрастной (онтогенетический) подход к исследованию, был проведен анализ возрастного и полово -го состава всех детей со смешанным расстройством школьных навыков (дисграфия + дислексия) как первой, так и второй групп. По группам исследования количественное распределение было следующим. В первой группе (п=218) дети были распределены на возрастные подгруппы: 7 лет — 33 ребенка (25 мальчиков и 8

девочек), 8 лет — 62 ребенка (51 мальчик и 11 девочек), 9 лет — 70 детей (50 мальчиков и 20 девочек), 10 лет — 53 ребенка (38 мальчиков и 15 девочек). Во второй группе (п=57) возрастной состав был следующим: 7 лет — 8 детей (6 мальчиков и 2 девочки), 8 лет — 11 детей (7 мальчиков и 4 девочки), 9 лет — 20 детей (15 мальчиков и 5 девочек), 10 лет — 18 детей (16 мальчиков и 2 девочки).

В основу исследования был положен определенный комплекс методов, который включал клинико-анамнестические, клинико-психопатологические, клинико-динамические, ней-ропсихологический и нейрофизиологические методы (ЭЭГ, РЭГ, м-ЭХО), клинико-неврологическое обследование, которое проводилось по общепринятой схеме (В. В. Михеев, 1974; Л. О. Бадалян, 1984).

Топическая диагностика поражений мозга и структур меж-полушарного взаимодействия осуществлялась с помощью разработанной Всероссийским центром по детской неврологии методике адаптированного нейропсихологического исследования, предназначенной для детей дошкольного и младшего школьного возраста Э. Г. Симерницкая, И. А. Скворцов (1988).

Проводился анализ отдельных микросоциальных факторов: анализ структуры семьи, типы воспитания, материальный и образовательный семейный уровень.

Междисциплинарный подход к исследованию реализовывал-ся при участии наряду с психиатрами, психотерапевтами - психологов, неврологов, логопедов и дефектологов.

Статистическая обработка полученных числовых данных проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для определения достоверности использовался критерий Стьюдента — во внимание принимались только результаты при величине р<0,05.

В качестве рабочей гипотезы были положены современные представления об этиологии и патогенезе, и тот факт, что в основе смешанных расстройств письма, чтения может лежать органическая церебральная недостаточность, а это может означать, что наиболее информативными следует признать методы, позволяющие судить о функциональном состоянии центральной нервной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В происхождении смешанных расстройств школьных навыков (СРШН) у детей из группы с энцефалопатическим вариантом имели значение патогенные факторы, приводящие к раннему органическому поражению головного мозга (факторы пренаталь-ного, перинатального, постнатального периода до 3-х лет). Так, распространенность экстрагенитальной патологии у матерей первой группы имела высокие показатели по обострению хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (45,4%), анемии (40,8%), нейроциркуляторной дистонии с вазовегетативными расстройствами и начальными проявлениями гипертонической болезни (33,4%), и патологии мочевыводящей системы в виде хронически текущего гломерунефрита, пиелонефрита (30,3%). Достоверно (р.<0,05) выше оказались показатели перинатальной патологии: акушерско-гинекологический анамнез матерей был отягощен неблагоприятным течением и исходом предыдущих беременностей и родов (70,6%), нарушение течения беременности с токсикозом 1-2 половины с гестозом, нефропатией (77,5%), обострением хронических соматических заболеваний (52,8%), состояние психоэмоционального напряжения чаще переживали 62 из 218 женщин или 28,5%, в 77,1% случаев — патологические роды с асфиксией плода, перинатальной травмой, нарушения развития плода с признаками недоношенности или переношенно-сти были отмечены в 45,4%, что превысило эти показатели в сравнении с депривационным вариантом в 4 раза.

Распространенность соматических заболеваний на раннем этапе онтогенеза (в возрасте до трех лет) с затяжным течением, неблагоприятно протекающие острые инфекции с явлениями общей интоксикации были представлены в группе с депривацион-ным вариантом СРШН в 61,4% случаев и в 23,4% — в группе с энцефалопатическим вариантом.

Таким образом, анализ пре- пери- и раннего постнатального периода онтогенеза детей с энцефалопатическим вариантом свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев патогенные факторы оказывают серьезное влияние на деятельность мозговых структур, приводя к церебральной дисфункции, характерной для резидуальной энцефалопатии или резидуаль-но-органического психосиндрома.

Сравнительный анализ неблагоприятных факторов микросоциальной среды показал, что большинство детей второй группы проживали в неполных семьях (64,9%), которые отличались большим числом негативных социально-бытовых и психологических показателей. Хронические семейные конфликты, патологические типы воспитания, неполные семьи, низкий материальный и образовательный уровень семей являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка, создавая депривационные условия микросоциальной среды. Эти условия, выступая в роли патогенного фактора, обуславливали нарушения психологического развития, которые проявлялись смешанными расстройствами школьных навыков.

К факторам, участвующим в происхождении смешанных расстройств школьных навыков была отнесена наследственная отяго-щенность. Согласно данным исследования, в обеих группах в абсолютном большинстве случаев (93,6% и 91,2% соответственно) у родителей наблюдались трудности обучения чтению и письму. При этом количество родителей мужского пола почти в 2 раза превышало количество родителей женского пола. Таким образом, наследственность является одним из предрасполагающих факторов, играющих значительную роль в возникновении смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия).

Как показали результаты исследования, трудности усвоения школьных навыков чтения и письма были связаны с нарушениями психологического развития, обусловленного резидуально-орга-нической церебральной патологией, такими как особенности становления психомоторики и речи. В абсолютном большинстве случаев (90,8-96,4%) у детей с энцефалопатическим вариантом СРШН отмечалась задержка речевого онтогенеза до 3-х лет, а также нарушения звукопроизношения, преимущественно дизартрии. Различия показателей развития речи в группах оказались достаточно достоверными (р<0,01).

У детей с энцефалопатическим вариантом смешанных расстройств развития школьных навыков, в большинстве случаев (92,2%) выявлены более грубые нарушения тонкой моторики, координированных движений (87,2%), при выполнении заданий на четкость отмечаются излишние сопровождающие движения (76,6%), нарушение одновременности движений (55,0%), сниже-

ние скорости движений (41,7%), нарушение статической координации (33,9%). Различия в группах достоверны (р<0,01).

Клинико-неврологическое обследование детей первой группы выявило резидуально-неврологическую симптоматику в виде недостаточности III, VII, IX пар черепномозговых нервов (65,2%), нарушений в координаторной сфере (63,7%), пирамидную (38,2%) и экстрапирамидную (38,2%) недостаточность, синдром церви-кальной недостаточности (50,0%), нистагм (30,2%), остаточные проявления гипертензионного синдрома (21,1%), вегетативную недостаточность (12,0%), подтверждающие наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности. У детей второй группы обнаруживалось легкое снижение когнитивного функционирования, характерное для минимальной мозговой дисфункции, при этом, дети по общему интеллекту находились на уровне нормы. Полученные при сравнении со второй группой данные оказались достаточно достоверными (р<0,05).

В ходе ЭЭГ-исследования у детей первой группы установлены нарушения биоэлектрической активности стволовой локализации, низкий индекс основного вида активности — а-ритм, выраженность межполушарной асимметрии. Локальные корковые изменения представлены медленными полиморфными волнами в лобных, теменно-височно-затылочных областях. Эти особенности указывают на наличие системного нарушения на разных уровнях ЦНС. У детей второй группы ЭЭГ-картина соответствовала возрасту, показатели биоэлектрической активности мозга носили минимальные изменения. Регистрировался регулярный а-ритм, имеющий правильное зональное распределение.

Топическая диагностика поражений мозга и структур меж-полушарного взаимодействия осуществлялась с помощью ней-ропсихологических тестов и проб, которые значительно дополняли неврологическое обследование, а в ряде случаев имели перед ним значительные преимущества. Разработанная Всероссийским центром по детской неврологии методика адаптированного нейропсихологического исследования предназначена для детей дошкольного и младшего школьного возраста Э. Г. Симерницкая, И. А. Скворцов (1988). Это более сокращенная методика по сравнению с общепринятой методикой А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1987). Данная схема исследования

была представлена в новой модифицированной методике ней-ропсихологической диагностики и коррекции при нарушениях развития высших психических функций у детей (Скворцов И.А. со соавт., 2000).

На основании нейропсихологического исследования у детей, страдающих дисграфией, дислексией, были установлены нарушения нейропсихологических функций, свидетельствующие о поражении головного мозга.

У детей с энцефалопатическим вариантом СРШН нейро-психологическая симптоматика пришлась на пространственные нарушения. В этой группе отмечены низкие показатели комплекса оптико-пространственного восприятия в виде трудностей в пробах на пространственный праксис (2,1 при норме 5 баллов), искажения пространственного компонента рисунка (3,1 при норме 5 баллов), трудности понимания логико-грамматических конструкций (2,8 при норме 5 баллов), снижение объема отсроченного воспроизведения слухо-речевой модальности (2,8 при норме 5 баллов). Данные нарушения могли свидетельствовать о дисфункции теменно-височно-затылочного стыка. Также у этих детей отмечались нарушения фонематического восприятия (2,6 при норме 5 баллов), как следствие системных влияний стойких нарушений звукопроизношения (2,8 при норме 5 баллов), дефектных артикуляторно-кинестетических образов (2,7 при норме 5 баллов). К ним присоединялись нарушения слухорече-вой памяти (2,8 при норме 5 баллов), незрелость динамического праксиса (2,0 при норме 5 баллов), низкие изобразительно-графические способности (3,1 при норме 5 баллов), зрительно-моторной координации (2,1 при норме 5 баллов), нарушения межполушарного взаимодействия (2,0 при норме 5 баллов), что свидетельствовало о функциональной недостаточности лобно-височно-теменных отделов, срединных отделов и межполушарных коммиссур головного мозга, то есть, незрелость практически всех структурных единиц на различных уровнях дизонтогенеза. У детей с эмоционально-волевыми расстройствами, нарушением поведения выявлялось ослабление функции контроля за протеканием собственной деятельности, динамические трудности, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс конвекситальной коры лобных долей мозга.

У детей второй группы с депривационным вариантом в ней-ропсихологическом статусе в качестве ведущей симптоматики отмечалась несформированность динамики двигательных (3,1 при норме 5 баллов) и речевых (3,4 при норме 5 баллов) процессов, возникающих при дисфункции премоторных отделов, их глубинных структур с вовлечением подкорковых образований. У этих детей личностные характерологические качества, мотивационная сфера были сохранными, что обеспечивало наличие благополучной картины психического развития в целом. В этой группе также выявлялась гностическая левополушарная недостаточность, которая проявлялась снижением слухового восприятия (4,5 при норме 5 баллов), дефицитом слухоречевой памяти (3,8 при норме 5 баллов), нарушением фонематического анализа (3,6 при норме 5 баллов).

Таким образом, в основе нейропсихологических нарушений при смешанных расстройствах школьных навыков письма и чтения лежат симптомокомплексы, свидетельствующие о функциональной недостаточности корковых (задних и передних) отделов больших полушарий, глубоких подкорковых (диэнцефальных и медиобазальных височных) структур головного мозга и межпо-лушарных взаимодействий. Эти синдромы, возникавшие при поражении нескольких зон головного мозга, характеризовались «смешанным» характером.

Клиническая характеристика смешанных расстройств школьных навыков

Как показали результаты исследования, при энцефалопати-ческом варианте в клинической картине отмечались повышенная утомляемость, истощаемость; отвлекаемость, ухудшение памяти, трудности сосредоточения внимания; снижение работоспособности, продуктивности; трудности переключения на новый вид активности; изменчивые и многообразные головные боли; упадок физических и умственных сил; снижение усвоения новой информации; нарушение моторики; задержка речевого развития, ограниченный запас слов; эмоциональная неустойчивость, раздражительность с трудной коррекцией; системные моторные расстройства (неврозоподобные тики, заикания и спотыкания, энурез, расстройства сна). Недостаточное внимание,

придирки и отрицание существующих проблем приводило к некорректным педагогическим мерам воздействия со стороны учителей и родителей, что провоцировало поведенческие реакции (расторможенность, неспособность вникнуть в суть разъясняемого материала, протестные реакции и проявления вербальной агрессии; реже вялость, сонливость, преимущественно сниженный фон настроения затрудняли усвоение школьной программы), нарушая и без того слабые адаптационные возможности детей со смешанными расстройствами школьных навыков. Анализ клинических данных позволил предположить, что основной причиной нарушений школьных навыков являлась функциональная церебральная недостаточность резидуально-органического генеза, обусловленная влиянием врожденных патогенных факторов (пре-, пери - и ранних постнатальных).

При депривационном варианте у детей со смешанными расстройствами школьных навыков в клинической картине отмечались нормальные этапы развития речи в соответствии с возрастом, но все же у них отмечались трудности в переработке слуховой информации, что проявляется проблемами в категоризации звуков, в рифмовании, в различении звуков речи, слуховой памяти; нарушения внимания, сочетающегося с повышенной активностью и импульсивностью; низкая самооценка и проблемы взаимоотношений со сверстниками. Определенные депривацион-ные условия микросоциальнй среды в сочетании с измененной биологической основой обуславливали тяжесть течения расстройств, что позволило выделить три типа течения расстройств школьных навыков: легкий, умеренный и затяжной.

Легкий тип отмечался у большинства детей (42,1%) второй группы с депривационным вариантом и в 10,6% у детей первой группы с энцефалопатическим вариантом. Особенностью этого типа течения являлись выраженные депривационные условия с минимальными проявлениями степени выраженности органических изменений. В клинической картине второй группы отмечались расстройства поведения в виде оппозиционно-вызывающих реакций активного и пассивного протеста; неуверенность, напряженность и беспокойство; низкая самооценка, нарушения взаимоотношений с детьми и учителями, с мотивационной и личностной неготовностью к требованиям школы. Большинство детей второй группы воспи-

тывалось в неполных семьях (64,9%) с низким материальным и образовательным уровнем родителей (71,9%), где преобладали патологические типы воспитания (54,5%). В клинической картине детей первой группы отмечались слабость концентрации активного внимания, снижение запоминания, ограниченный запас слов, речевые нарушения (понимание и нахождение слов). Хотя большее количество детей (65,2%) первой группы воспитывалось в полных семьях, но и они отмечались негативной семейной атмосферой (были педагогически некомпетентные, не понимали индивидуальности ребенка, с патологическими типами воспитания).

Распространенность умеренного типа имела равные показатели в первой и второй группах (соответственно 48,2% и 49,1%). При умеренном типе течения на степень тяжести расстройств школьных навыков оказывали влияние пре-, пери - и ранние постнатальные (до 3-х лет) факторы. При энцефалопа-тическом варианте отмечалось большее влияние пре- (51,0%) и перинатальных (61,2%) факторов. В клинической картине расстройств отмечались повышенная отвлекаемость, ухудшение памяти, трудности сосредоточения, внимания; снижение работоспособности, продуктивности; эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, плаксивость и склонность к капризам; нарушения сна, проявляющиеся вздрагиваниями при засыпании, двигательными беспокойствами с частыми поворачиваниями и отбрасыванием одеяла во время ночного сна; общая двигательная расторможенность, забывчивость; нарушения развития речи по типу дизартрий (49,5%), задержка развития тонкой моторики (45,7%), координации движений(35,2%). Утяжеление непосредственно школьных навыков письма и чтения происходило на фоне эмоционального напряжения в негативной семейной атмосфере (неполные семьи (52,4%), патологические типы воспитания (46,7%). Во второй группе с депривационным вариантом в клинической картине преобладали малая активность, нарушения коммуникативных навыков в общении со сверстниками и взрослыми, снижение познавательного интереса, нежелание преодолевать трудности. Большинство детей второй группы воспитывалось в полных семьях (60,7%), но в них преобладали патологические типы воспитания (89,3%) и низкий в большинстве случаев (71,4%) материальный и образовательный уро-

вень родителей. Адаптационные возможности детей снижались некорректным отношением учителя с взаимным неприятием.

Затяжной тип течения смешанных расстройств школьных навыков встречался в большинстве случаев (41,2%) в первой группе илишь в 8,8% случаев — во второй группе. Отличительной особенностью этого типа течения следует считать, прежде всего, высокую степень выраженности патогенных (пре-, пери - и ранних постна-тальных) факторов. Так, в группе с энцефалопатическим вариантом СРШН распространенность этих факторов составила 85,0%, 96,7% и 31,4% случаев. Полученные результаты подтверждались данными клинико-неврологического обследования (97,1%) и данными ЭЭГ-ис-следования (94,3%). В клинической картине расстройств при разнообразии психопатологических проявлений наблюдалось наличие общего, аксиального церебрастенического синдрома (изменчивые и многообразные головные боли; упадок физических и умственных сил; повышенная утомляемость, истощаемость; отвлекаемость, ухудшение памяти, трудности сосредоточения внимания; снижение работоспособности, продуктивности; эмоциональная неустойчивость). Часто отмечались и повышенная возбудимость с агрессивностью, упрямством, непослушанием; расторможенность в поведении, аффективная неустойчивость, проявляющаяся в повышенной раздражительности, плаксивости и склонности к капризам, реже вялость и сонливость затрудняли усвоение школьной программы. Также отмечались появления неврозоподобных тиков с непроизвольными, мигательными движениями; заикания в виде клонических и клони-ко-тонических речевых судорог, нарушений сна с частыми поворачиваниями, всхлипываниями, сноговорением, ночными страхами; энуреза. Они возникали, как правило, спонтанно, отличались периодичностью и стереотипностью клинических проявлений (например, сочетано наблюдались нарушения сна, энурез, нарушение поведения) или сменяли друг друга (расстройства сна или ночные страхи сменялись энурезом, нарушением поведения).

Трудности усвоения письма и чтения сопровождались нарушениями развития речи: задержкой речевого развития (97,1%), недоразвитием речи по типу дизартрии (94,3%); нарушением развития психомоторики: задержкой тонкой моторики (92,2%), координации (87,2%), четкости движений (76,6%). Дети первой группы при затяжном типе течения обнаруживали наряду со специфической и

академическую неуспеваемость (83,3%). Родители детей с расстройствами школьных навыков при затяжном типе течения были достаточно образованы, имели средний уровень материального благополучия и помогали своим детям освоить письмо и чтение. Однако успеваемость по этим предметам оставалась низкой. Во второй группе при затяжном типе течения в клинической картине у детей преобладали сниженная самооценка, нарушение коммуникативных навыков с детьми и с учителем, детренированность способности к усилиям, преодолению трудностей, как компенсаторная реакция использовалось избегание социальных неожиданностей, вплоть до отказа от посещения школы («страх школы»). Формирование механизмов адаптации детей второй группы ослабляли неблагоприятные микросоциальные факторы (семьи с алкогольным бытом(20,0%), воспитание по типу гипопротекции (60,0%), где родители не проявляли должной заботы о детях).

Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что при нарушениях развития школьных навыков энцефалопатичес-кие расстройства являются наиболее вероятной причиной функциональной несостоятельности интегративных структур головного мозга, которые должны быть достигнуты определенной зрелости к школьному возрасту и обеспечивать анализ вербальных, моторных функций. Существенную роль на затруднения в учебном процессе оказывали депривационные условия микросоциальной среды (неполные семьи, патологические типы воспитания, сложный социально-экономический быт), так как, уровень приобретения детьми навыков зависит от семейных обстоятельств.

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для детей со смешанными расстройствами школьных навыков

Программа дифференцированных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при расстройствах развития школьных навыков может быть представлена в виде основных направлений деятельности:

1. Психопрофилактика и психотерапия расстройств развития школьных навыков, включающие своевременную диагностику, коррекцию отклонений в нервно-психическом здоровье ребенка и активацию его психофизиологических способностей.

2. Психофармокотерапия, стимулирующая развитие Высших психических функций и компенсаторных возможностей мозга.

3. Нейропсихологическая коррекция при сотрудничестве с нейропсихологами, психологами, логопедами, дефектологами, педагогами в специализированных и общего типа детских учреждениях.

4. Социально-психологическая помощь родителям на основе сотрудничества педагогов, психологов, медицинских работников и специалистов по социальной работе.

Успешность терапевтических воздействий можно прогнозировать, учитывая своевременность проведенного лечения (до 3 лет включительно), наличие дизонтогенетических стигм, наследственную отягощенность расстройствами школьных навыков письма и чтения и особенностями средовых влияний. Оценка эффективности терапии, отражающая степень школьной и социальной адаптации, нейрофизиологические показатели и сложившиеся межличностные отношения.

Эффект от комплексйого лечения с дифференцированным применением коррекционных методик при расстройствах развития школьных навыков. «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» В. Я. Семке (1981), отражающая степень социальной адаптации и трудоспособности,. нейрофизиологические показатели и сложившиеся межличностные отношения, позволяет считать, что эффект от комплексного лечения с дифференцированным применением коррекционных методик при расстройствах развития школьных навыков у 23% детей с оптимальными прогностическими критериями соответствует уровню А — полное выздоровление (удовлетворительная успеваемость, адаптация в аспекте межличностных отношений), у 53% отмечен уровень В — практическое выздоровление (необходимость проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий), а у 24% обследованных с признаками ригидности в течении заболевания определяется уровень С — неполное выздоровление (наличие отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановление трудоспособности).

В заключение следует подчеркнуть, что при расстройствах развития школьных навыков, несмотря на несостоятельность высших психических функций, дети способны понимать основ-

ные закономерности выполнения заданий при обучении и манипулировать усвоенными знаниями, а под влиянием медико-психотерапевтических коррекционных воздействий у них прослеживается отчетливая тенденция к оптимизации когнитивных способностей и становление школьной адаптации, к решению возрастных и межличностных проблем.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного клинико-динамического, нейрофизиологического и нейропсихологического изучения 275 детей, со смешанными расстройствами школьных навыков (дисг-рафия, дислексия) установлена клинико-психопатологическая и клинико-патогенетическая неоднородность их общего симптомо-комплекса. Выделены два типологических варианта: 1) энцефа-лопатический вариант (79,3%); 2) депривационный вариант (20,7%).

1.1. Клинико-психопатологические и клинико-патогенетичес-кие особенности энцефалопатического варианта обусловлены влиянием биологических факторов: течение беременности с токсикозом 1-2 половины (77,5%, р<0,05), обострение хронических заболеваний с явлениями аутоинтоксикации (52,8%, р<0,05), патологические роды с асфиксией плода (77,1%, р<0,05).

1.2. Особенности динамики и структуры психопатологических расстройств при депривационном варианте свидетельствует о влиянии неблагоприятной микросоциальной среды, главными факторами которой являются: неполные семьи (64,9%), патологические типы воспитания (54,5%), низкий материальный и образовательный уровень родителей (71,9%).Расстройства школьных навыков в этих случаях выступают как этап депривационного развития личности.

2. Усиление у детей церебрастенических проявлений, поведенческих нарушений закономерно связано с возрастной декомпенсацией резидуально-органической церебральной недостаточности и стрессом социальных изменений, связанных с началом школьного обучения.

3. Обнаружены гендерные различия, которые свидетельствуют о преобладании в 3 раза лиц мужского пола над женским в группе обследованных. Преобладание мальчиков со смешанными расстройствами школьных навыков может быть обусловлено

рядом причин: более высокой уязвимостью мужского плода по отношению к антенатальным и перинатальным патогенным воздействиям на все компоненты высшей нервной деятельности, влиянием наследственной отягощенности расстройствами развития школьных навыков письма и чтения (93,6% — в первой группе, 91,2% — во второй, р<0,01).

4. Анализ клинико-неврологического, электроэнцефалографического исследований расстройств развития школьных навыков свидетельствует о том, что энцефалопатические расстройства являются наиболее вероятной причиной функциональной несостоятельности интегративных структур головного мозга. Клини-ко-неврологическим обследованием детей с энцефалопатическим вариантом установлена достоверно значимое преобладание распространенности резидуально-органической симптоматики (98,0% против 12,0%, р<0,05): синдромы двигательных нарушений (65,0%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (21,0%) и вегетовисцеральные дисфункции (12,0%). При электроэнцефалог--рафическом обследовании в первой группе выявлены локальные корковые изменения в лобных, височно-теменно-затылоч-ных областях, межполушарная асимметрия (95,0%, р<0,05).

5. Нейропсихологические нарушения высших психических функций при расстройствах развития школьных навыков свидетельствовали о функциональной недостаточности корковых (задних и передних) отделов больших полушарий, межполушарных взаимодействий и глубоких подкорковых (диэнцефальных, меди-абазальных височных) структур. Нейропсихологические синдромы, возникавшие при поражении нескольких зон головного мозга, характеризовались «смешанным» характером и имели достоверные различия в первой и второй группах.

При энцефалопатическом варианте нейропсихологическая симптоматика представлена комплексом оптико-пространственных нарушений: искажением пространственного компонента рисунка, трудностями понимания логико-грамматических конструкций речи; нарушением фонематического восприятия: снижением слухоре-чевой памяти, изобразительно-графических способностей, зрительно-моторных координаций, дефектными артикуляторно-ки-нестетическими образами. При депривационном варианте в нейропсихологическом статусе отмечались: несформированность

динамики двигательных и речевых процессов, ослабление функции контроля за протеканием собственной деятельности; трудности в обработке слуховой информации, что проявляется проблемами в различении звуков, категоризации звуков и слуховой последовательной памяти.

6. Комплексная дифференцированая медико-психотерапевтическая коррекция предполагает своевременное вмешательство и направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга, способствует становлению высших психических функций и закреплению учебных навыков. Успешность комплексной терапии при расстройствах развития школьных навыков (23% по типу А — полное выздоровление, 53% по типу В — практическое выздоровление, 24% по типу С-непол-ное выздоровление) можно прогнозировать, учитывая своевременность и дифференцированный характер проведенного лечения, наследственную отягощенность расстройствами развития школьных навыков и особенности средовых влияний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность нейропсихологической коррекции у детей со специфическим расстройством письма // 1-я Международная конференция памяти А. Р. Лурия / Под ред. Е. Д. Хомской. М.: МГУ, 1997. С. 36-37. (соавт. Белогурова Т. Ф.)

2. Эмоционально-поведенческие расстройств, а у детей со специфическими нарушениями развития школьных навыков // Вопросы клиники, диагностики, терапии психических и наркологических заболеваний. Челябинск, 2001. С. 25-26.

3. Эмоционально-поведенческие расстройства у детей младшего школьного возраста со специфическими нарушениями школьных навыков письма и чтения и их коррекция // Здоровье, труд, отдых в XXI веке: Материалы Международной конференции. М., 2002. С. 29.

4. Нейропсихологический анализ эмоционально-волевых расстройств школьных навыков // 2-я Международная конференция памяти А. Р. Лу-рия / Под ред. Т. В. Ахутиной. М.: МГУ, 2002. С. 23. (соавт. Буторина Н. Е.)

5. Психолого-психотерапевтическая модель коррекции специфических расстройств развития школьных навыков при резидуально-органи-ческом психосиндроме // Диагностика и коррекция в подростковом возрасте: Материалы Российской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2003. С. 32-34. (соавт. Буторина Н. К)

6. Risk factors of depressive behavioral disorders in primary pupils with impaired school skills// X International Congress of ESCAP, Paris, France, 2003, post. № 6 (соавт. Буторина Н. Е.)

7. Особенности смешанных расстройств развития школьных навыков (дисграфия, дислексия) и их комплексная терапия // Актуальные проблемы клинической психологии в современном здравоохранении: Материалы I Межрегиональной научно-практической конференции. Екатеринбург, 2004. С. 320 - 329.

Подписано в печать 10.05.2004. Тираж 100 экз. Объем 1,0 уч.-изд. л. Формат 60x84/16. Заказ 299.

Издательство Тюменского государственного университета 625000, г. Тюмень, ул. Семакова, 10. Тел./факс (3452) 46-27-32 E-mail: izdatelstvo@utmn.ru

Актуальность исследования

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном росте распространенности пограничных нервно-психических расстройств среди детей и подростков. Ведущее место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают непсихотические психические расстройства резидиуально-органического генеза и составляют 43,6% (Михайлова М.Н:, Красик Е.Д., 1991; Семке В.Я., 1991, 1999, 2001; Логунцова О.Н., Миневич В.Б., 1995; Гурович И.Я. с соавт., 2000; Буторина Н.Е., 2000, 2001, 2002; Гутман М.Р., 2001; Волошин В.М. с соавт., 2002; Дмитриева Т.Б.,2002; Ретюнский К.Ю., 2003; ВППпде М.,В1аипеу С.,2000; Са\л/эоп Р., 2001).

Под влиянием различных патогенных факторов внешнего и внутреннего порядка, действующих во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периоде, меняется реактивность поврежденного мозга, функциональная декомпенсация которого проявляется клинически выраженными состояниями непсихотического пограничного характера.

Клиническая динамика пограничных расстройств и коморбид-ных им нарушений, с позиций онтогенетического подхода определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1979, 1995; Семке В.Я., 1985, 1990, 1995, 1996; Положий B.C., 1990; Аксенов М.М., Бохан НА, 1995, 1996; Буторина Н.Е., 1995, 2001, 2002; Гурович И.Я., 1995 ,2000. 2003; Александровский Ю.А., 2000, 2003; Дроздовский Ю.В.,2003; Рыбалко М.Н., 2003; Newman N.R., Lutzer G.R.,2002)

Введение русской версии МКБ-10 вызвало необходимость уточнения клинических характеристик различных форм пограничной патологии. Изучение участия в их формировании генетических, конституциональных, органических факторов привело к разграничению специфических и неспецифических нарушений, которые проявляются различными клиническими синдромами. Специфические нарушения определяются повреждением или задержкой развития психических функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы и определяются как специфические нарушения психологического развития. Специфические расстройства развития школьных навыков (F81), были выделены в достаточно большой раздел отдельной диагностической рубрики. Следует учитывать, что смешанные расстройства школьных навыков при . несвоевременном их выявлении и нерезультативном лечении способны привести к общему нарушению психологического развития, сопровождаясь необратимыми изменениями характера, темперамента, воли.

Актуальность проблемы смешанных расстройств школьных навыков письма и чтения определяется частотой этих расстройств среди детей школьного возраста: 8,7% - М.С.Певзнер, В.М. Явкин (1977);3% - Ю.В.Попов, В.Д. Вид (1996); 5% - А.Н. Корнев (1997); 12% - X. Ремшмидт (2000); 18% - Т.Б. Дмитриева (2001);23% - О.В. Вьюгова (2003); 15% - R. Goodman, J.Stevenson (2002).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), специфическое расстройство чтения, «дислексия» (Р 81.0), специфическое расстройство правописания, «дисгра-фия» (Р 81.1) представлены в диагностической рубрике Р 81: «Специфические расстройства развития школьных навыков». Основанием для данного классификационного подхода послужило клиническое содержание расстройств.

В описании отмечено, что специфические расстройства развития школьных навыков «. часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими, как расстройство дефицита внимания, или расстройство поведения) или другими расстройствами развития, такими, как специфические расстройства развития моторных функций или специфические расстройства развития речи». При этом подчеркивается, что это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) категория расстройств, при которых навыки чтения и письма значительно нарушены и они могут быть связаны с органической природой мозговых нарушений.

Клинико-патогенетические особенности указанных расстройств, свидетельствуют о многофакторном их происхождении и остаются недостаточно изученными. В этой связи изучение формирования расстройств развития школьных навыков с позиций биопсихосоциального подхода представляется достаточно продуктивным для создания оптимальных методов лечения.

Все вышеизложенное определяет актуальность проведенного исследования.

Цель и задачи исследования

Изучить клиническую динамику смешанных расстройств развития школьных навыков - дисграфия, дислексия с последующей разработкой реабилитационных мероприятий, направленных на комплексную психотерапевтическую коррекцию этих расстройств.

Исходя из цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи.

1. Установить клинико-динамические особенности смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия), соответствующих диагностическим указаниям МКБ-10 Р81.3.

2. Изучить влияние пре-, пери-, постнатальных, половых, наследственных и социально-средовых (микросоциальных) факторов на характер формирования смешанных расстройств школьных навыков.

3. Определить структуру нейропсихологических синдромов, лежащих в основе клинических особенностей смешанных расстройств школьных навыков.

4. Разработать принципы своевременной диагностики, комплекс психопрофилактики и реабилитации, включающие медико-психотерапевтическую коррекцию изучаемых расстройств.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

На репрезентативном клиническом материале (275 наблюдений) проанализирована роль пре-, пери- и постнатальных, наследственных, микросоциальных (состав семьи, типы воспитания, образовательный и материальный уровень) факторов, а также тендерные различия в формировании смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия). Оценена роль каждого из них в комплексе причин исследуемой патологии и определны наиболее значимые. Сопоставлены клинические особенности смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия) с основными нейропсихологическими синдромами. Разработаны принципы, своевременной диагностики, комплекс психопрофилактики и реабилитации, включающие медико-психотерапевтическую коррекцию изученных расстройств. Предложенная медикопсихотерапевтическая коррекция позволила улучшить школьную успеваемость, устранить проявления школьной дезадаптации и возможность продолжить обучение в общеобразовательной школе.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования новые данные восполняют дефицит представлений о динамике смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия), позволяют своевременно применить адекватное терапевтическое вмешательство, предупреждают возникновение, развитие и становление затяжных типов течения смешанных расстройств школьных навыков. Установленные закономерности формирования расстройств школьных навыков определяют своевременную диагностику и лечение с применением функционального тренинга чтения и письма в условиях индивидуальной терапии, использование игровой, групповой поведенческой терапии, тренинга уверенного поведения, консультирование родителей и медикаментозной терапии. На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Внедрение в практику

Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в практическую деятельность Тюменского Областного клинического психоневрологического диспансера, городского центра «Семья», реабилитационного центра «Надежда» г Тюмени. В учебный процесс на кафедре психотерапии и медицинской психологии, психиатрии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Тюменской Государственной Медицинской Академии, на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии и наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ (Челябинск).

Положения, выносимые на защиту

1. Расстройства развития школьных навыков смешанного ге-неза формируются с различной долей участия пре-, пери- и постна-тальных патогенных факторов (83%), наследственной отягощенно-стью (93,6%) у родителей по дисграфии и дислексии, тендерных различий (соотношение мальчиков к девочкам 3:1), а также воздействием отрицательных микросоуцальных влияний (неполные семьи - 64,9%, неправильные приемы воспитания -54,5%, низкий образовательный и материально-бытовой -71,9% уровень семей).

2. Проявления церебральной предиспозиции, обусловленной резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы при расстройствах школьных навыков (дисграфия, дислексия) верифицировано данными клинико-неврологического, нейрофизиологического и нейропсихологического исследований головного мозга и объединены общими изменениями в корковых отделах больших полушарий и глубоких подкорковых структурах головного мозга.

3. Успешность комплексной медико-психотерапевтической реабилитации зависит не только от сочетания факторов, участвующих в формировании смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия), но в значительной степени определяется индивидуально-дифференцированным подходом к лечению.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии и наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск).

Материалы диссертации представлены на I Международной конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Москва, 1997); на конференции, посвященной 10-летию психотерапии в г. Тюмени (Тюмень, 2001); на конференции по психотерапии и практической психологии «Психотерапевтическая весна в г. Тюмени» (Тюмень, 2002); на II Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия «А.Р. Лурия и психология 21 века» (Москва, 2002); на конференции, посвященной образованию Урало-Сибирской ассоциации психотерапевтов (Тюмень, 2002); на Российской научно-практической конференции «Дни науки. Диагностика и коррекция в подростковом возрасте» (Екатеринбург, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка.

выводы

1.В результате комплексного клинико-динамического, нейрофизиологического и нейропсихологического изучения 275 детей, со смешанными расстройствами школьных навыков (дисграфия, дислексия) установлена клинико-психопатологическая и клинико-патогенетическая неоднородность их общего симптомокомплекса. Выделены два типологических варианта: 1) энцефалопатический вариант (79,3%); 2) депривационный вариант (20,7%).

1.1. Клинико-психопатологические и клинико-патогенетические особенности энцефалопатического варианта обусловлены влиянием биологических факторов: течение беременности с токсикозом 1-2 половины (77,5%, р < 0,05), обострение хронических заболеваний с явлениями аутоинтоксикации (52,8%,р<0,05), патологические роды с асфиксией плода (77,1%,р<0,05).

1.2. Особенности динамики и структуры психопатологических расстройств при депривационном варианте свидетельствует о влиянии неблагоприятной микросоциальной среды, главными факторами которой являются: неполные семьи (64,9%), патологические типы воспитания (54,5%), низкий материальный и образовательный уровень родителей(71,9%).Расстройства школьных навыков в этих случаях выступают как этап депривационного развития личности.

2.Усиление у детей церебрастенических проявлений, поведенческих нарушений закономерно связано с возрастной декомпенсацией резидуально-органической церебральной недостаточности и стрессом социальных изменений, связанных с началом школьного обучения.

3.Обнаружены тендерные различия, которые свидетельствуют о преобладании в 3 раза лиц мужского пола над женским в группе обследованных. Преобладание мальчиков со смешанными расстройствами школьных навыков может быть обусловлено рядом причин: более высокой уязвимостью мужского плода по отношению к антенатальным и перинатальным патогенным воздействиям на все компоненты высшей нервной деятельности, влиянием наследственной отягощенности расстройствами развития школьных навыков письма и чтения (93,6% - в первой группе , 91,2% - во второй, р.<0,01).

4.Анализ клинико-неврологического, электроэнцефалографического исследований смешанных расстройств школьных навыков свидетельствует о том, что энцефалопатические расстройства являются наиболее вероятной причиной функциональной несостоятельности интегративных структур головного мозга. Клинико-неврологическим обследованием у детей с энцефалопатическим вариантом выявлено достоверно значимое преобладание распространенности резидуально-органической симптоматики (98,0% против 12,0%, р.<0,05): синдромы двигательных нарушений (65,0%), ги-пертензионно-гидроцефальным синдром (21,0%) и вегетовисце-ральные дисфункции (12,0%). При электроэнцефалографическом обследовании в первой группе выявлены локальные корковые изменения в лобных, височно-теменно-затылочных областях, межпо-лушарная асимметрия (95,0%,р<0,05).

5. Нейропсихологические нарушения высших психических функций (ВПФ) при смешанных расстройствах школьных навыков свидетельствовали о функциональной недостаточности корковых (задних и передних) отделов больших полушарий, межполушарных взаимодействий и глубоких подкорковых (диэнцефальных, медиабазальных височных) структур. Нейропсихологические синдромы, возникавшие при поражении нескольких зон головного мозга, характеризовались «смешанным» характером и имели достоверные различия в первой и второй группах. При энцефалопатическом варианте нейропсихологическая симптоматика представлена комплексом оптико-пространственных нарушений: искажением пространственного компонента рисунка, трудностями понимания логико-грамматических конструкций речи; нарушением фонематического восприятия; снижением слухоречевой памяти, изобразительно-графических способностей, зрительно-моторных координаций, дефектными артикуляторно-кинестетическими образами.

При депривационном варианте в нейропсихологическом статусе отмечались: несформированность динамики двигательных и речевых процессов, ослабление функции контроля за протеканием собственной деятельности; трудности в обработке слуховой информации, что проявляется проблемами в различении звуков, категоризации звуков и слуховой последовательной памяти.

6. Комплексная дифференцированая медико-психотерапевтическая коррекция предполагает своевременное вмешательство и направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга, способствует становлению высших психических функций и закреплению школьных навыков. Успешность комплексной терапии при расстройствах развития школьных навыков (23% по типу А - полное выздоровление, 53% по типу В - практическое выздоровление, 24% по типу С-неполное выздоровление) можно прогнозировать, учитывая своевременность и дифференцированный характер проведенного лечения, наследственную отягощенность расстройствами развития школьных навыков и особенности средовых влияний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Смешанные расстройства развития школьных навыков (дис-графия, дислексия) относятся к распространенным нервно-психическим нарушениям, нередко сопровождающиеся эмоциональными и/или поведенческими расстройствами. Отсутствие своевременной, интенсивной и продолжительной лечебно-реабилитационной помощи, наличие психопатологических расстройств психоорганического круга, сопутствующих нарушениям школьных навыков могут выступать источником психологического дискомфорта для ребенка и служить причиной формирования школьной дезадаптации.

В ходе настоящего исследования был проведен глубокий анализ всех факторов, внутренних (биологических) и внешних (средо-вых), оказывающих влияние на возникновение расстройств школьных навыков, а также сопутствующих им психопатологических расстройств. Прежде всего, были выявлены тендерные различия. Согласно данным исследования, количество детей мужского пола, страдающих смешанными расстройствами школьных навыков, почти в 3 раза превышало количество детей женского пола.

Большое значение в происхождении смешанных расстройств развития школьных навыков имели патогенные факторы, которые позволили выделить два типологических варианта. Первый — эн-цефалопатический, характерный для резидуальной энцефалопатии или резидуально-органического психосиндрома. Выявленные клинические патогенетические особенности позволили определить данную группу как энцефалопатический вариант смешанных расстройств развития школьных навыков (первая группа). Второй вариант — депривационный, обусловленный депривационными условиями микросоциальной среды. Эти условия, выступая в роли патогенного фактора, обуславливали нарушения психологического развития, которые проявлялись смешанными расстройствами развития школьных навыков. В связи с тем, что депривационные факторы участвовали в патогенезе расстройств и оформляли их клинико-психопатологическую структуру, они были определены как деприва-ционный вариант (вторая группа).

В происхождении смешанных расстройств развития школьных навыков у детей из группы с энцефалопатическим вариантом имели значение патогенные факторы, приводящие к раннему органическому поражению головного мозга (факторы пренатального, перинатального, постнатального периода до 3-х лет). Так, распространенность экстрагенитальной патологии у матерей первой группы имела высокие показатели по обострению хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (45,4%), анемии (40,8%), нейроциркулятор-ной дистонии с вазовегетативными расстройствами и начальными проявлениями гипертонической болезни (33,4%), и патологии моче-выводящей системы в виде хронически текущего гломерунефрита, пиелонефрита (30,3%).

Достоверно (р<0,05) выше оказались показатели перинатальной патологии: акушерско-гинекологический анамнез матерей был отягощен неблагоприятным течением и исходом предыдущих беременностей и родов (70,6%), нарушение течения беременности с токсикозом 1—2 половины с гестозом, нефропатией (77,5%), обострением хронических соматических заболеваний (52,8%), состояние психоэмоционального напряжения чаще переживали 62 из 218 женщин или 28,5%, в 77,1% случаев — патологические роды с асфиксией плода, перинатальной травмой, нарушения развития плода с признаками недоношенности или переношенности были отмечены в 45,4%, что превысило эти показатели в сравнении с депривацион-ным вариантом в 4 раза.

Распространенность соматических заболеваний на раннем этапе онтогенеза (в возрасте до трех лет) с затяжным течением, неблагоприятно протекающие острые инфекции с явлениями общей интоксикации были представлены во второй группе в 61,4% случаев и в 23,4% — в первой.

Таким образом, анализ пре- пери- и раннего постнатального периода онтогенеза детей с энцефалопатическим вариантом свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев патогенные факторы оказывают серьезное влияние на деятельность мозговых структур, приводя к церебральной дисфункции, характерной для резидуальной энцефалопатии или резидуально-органического психосиндрома.

Сравнительный анализ неблагоприятных факторов микросоциальной среды показал, что большинство детей второй группы проживали в неполных семьях (64,9%), которые отличались большим числом негативных социально-бытовых и психологических показателей. Хронические семейные конфликты, патологические типы воспитания, неполные семьи, низкий материальный и образовательный уровень семей являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка, создавая депривационные условия микросоциальной среды. Эти условия, выступая в роли патогенного фактора, обуславливали нарушения психологического развития, которые проявлялись смешанными расстройствами школьных навыков.

К факторам, участвующим в происхождении смешанных расстройств развития школьных навыков была отнесена наследственная отягощенность. Согласно данным исследования, в обеих группах в абсолютном большинстве случаев (93,6% и 91,2% соответственно) у родителей наблюдались трудности обучения чтению и письму. При этом, количество родителей мужского пола почти в 2 раза превышало количество родителей женского пола. Таким образом, наследственность является одним из предрасполагающих факторов, играющих значительную роль в возникновении смешанных расстройств школьных навыков (дисграфия, дислексия).

Возрастной фактор как фактор патогенеза определяет, по мнению В.В. Ковалева (1979,1995) не только характер преимущественных продуктивных симптомов, но и клиническую форму психических заболеваний. При этом возрастным критическим периодам — «периодам возрастной ранимости» отводится важная роль «внутренних условий», повышающих «ранимость мозга» и облегчающих возникновение или декомпенсацию нервно-психических расстройств. Согласно данным литературы, возраст 7.9 лет совпадает со вторым возрастным критическим периодом и примечателен началом формирования самосознания, способности к самооценке субъективных переживаний. Кроме того, со вторым возрастным критическим периодом совпадает начало обучения в школе. Усиление у детей церебрастенических, соматовегетативных жалоб, появление поведенческих нарушений закономерно связано с возрастной декомпенсацией резидуально-органической церебральной недостаточности и изменением жизненного стереотипа, требующего адаптации к повышенным психофизическим нагрузкам и интеллектуальному напряжению в условиях новой для ребенка школьной дисциплины.

Как показали результаты исследования, во всех наблюдениях обнаруживались основные клинические проявления: трудности письма под диктовку, зеркальное копирование букв, нарушение падежных окончаний в устной и письменной речи, смена почерка (макро- или микрография); замены и пропуски букв, слов при чтении; замедление темпа работы, трудности переключения на новый вид активности; нарушения внимания и памяти, снижение самооценки, страхи, субдепрессивные состояния, лабильность эмоциональных реакций.

Недостаточное внимание, придирки и отрицание существующих проблем приводило к некорректным педагогическим мерам воздействия со стороны учителей и родителей, что провоцировало поведенческие реакции, нарушая и без того слабые адаптационные возможности детей со смешанными расстройствами школьных навыков.

Как показали результаты исследования, трудности усвоения школьных навыков чтения и письма были связаны с нарушениями психологического развития, обусловленного резидуально-органической церебральной патологией, такими как особенности становления психомоторики и речи. В абсолютном большинстве случаев (90,8—96,4%) у детей первой группы с энцефалопатиче-ским вариантом отмечалась задержка речевого онтогенеза до 3-х лет, а также нарушения звукопроизношения, преимущественно дизартрии. Различия показателей развития речи в группах оказались достаточно достоверными (р<0,01).

Кроме того, в возрасте 7. 10 лет происходит завершение этапа развития моторного и психомоторного уровня реагирования (Ковалев В.В., 1979). Наблюдения показали, что у детей с энцефало-патическим вариантом смешанных расстройств развития школьных навыков, в большинстве случаев (92,2%) выявлены более грубые нарушения тонкой моторики, координированных движений (87,2%), при выполнении заданий на четкость отмечаются излишние сопровождающие движения (76,6%), нарушение одновременности движений (55,0%), снижение скорости движений (41,7%), нарушение статической координации (33,9%). Различия в группах достоверны (р<0,01).

Таким образом, ранний онтогенез детей первой группы протекал с более выраженными нарушениями речевого и психомоторного развития.

Анализ клинических данных позволил предположить, что основной причиной нарушений школьных навыков является функциональная церебральная недостаточность резидуально-органического генеза, обусловленная влиянием врожденных патогенных факторов (пре-, пери- и ранних постнатальных). Определенные депривацион-ные условия микросоциальнй среды в сочетании с измененной биологической основой обуславливали тяжесть течения расстройств, что позволило выделить три типа течения смешанных расстройств школьных навыков: легкий, умеренный и затяжной.

Легкий тип течения отмечался у большинства детей (42,1%) второй группы с депривационным вариантом и в 10,6% у детей первой группы с энцефалопатическим вариантом. Особенностью этого типа течения являлись выраженные депривационные условия. Так, большинство детей второй группы воспитывалось в неполных семьях (87,5%) с низким материальным и образовательным уровнем родителей. Полные семьи встречались в 65,2% в первой группе, но и они отмечались негативной семейной атмосферой. Степень выраженности органических изменений было минимальной и не являлась определяющей в возникновении расстройств школьных навыков при легком типе течения.

Выявленные нарушения чтения и письма у детей не сопровождались выраженными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Дети в большинстве (56,5% и 54,2% соответственно) случаев в обеих группах были общительными, активными, контактными, не склонными к беспокойству.

Реабилитационная помощь детям при легком типе течения смешанных расстройств школьных навыков носила преимущественно коррекционный характер и проводилась в течение 3—4 месяцев, дети продолжали обучение в массовой школе. Быстрой адаптации в школе также способствовали дружественная, поддерживающая оценка учителем и личностные качества детей: общительность, контактность, активность.

Распространенность умеренного типа течения имела равные показатели в первой и второй группах (соответственно 48,2% и 49,1%). При умеренном типе течения на степень тяжести оказывали влияние пре-, пери- и ранние постнатальные факторы. При этом, в первой группе отмечалось большее влияние пренатальных (51,0%) и перинатальных (61,2%) факторов, во второй — постнатальных (21,4%). В клинической картине, вместе с нарушениями письма и чтения, наблюдались нарушения психологического развития, обусловленные резидуально-органической церебральной патологией, такие как нарушение речи (в первой группе в 49,5%, во второй — в 17,9%), тонкой моторики (в первой группе — 45,7%, во второй — 14,3%), координации движений (35,2% и 10,7% соответственно).

Утяжеление непосредственно усвоения школьных навыков чтения и письма происходило на фоне эмоционального напряжения в негативной семейной атмосфере. Так, большинство детей первой группы с энцефалопатическим вариантом (52,4%) воспитывалось в неполных семьях с патологическими типами воспитания, где материальный и образовательный уровень родителей был преимущественно средним. Во второй группе с депривационным вариантом преобладали полные семьи (60,7%), но и они отличались напряженной семейной атмосферой. Адаптационные возможности детей снижались некорректным отношением учителя и личностными чертами характера с эмоционально-волевой нестабильностью и нейро-тизмом, что находило свое проявление в страхах, сниженной самооценке, лабильности эмоциональных реакций.

Лечебно-реабилитационная помощь детям со смешанными расстройствами школьных навыков при умеренном типе течения была комплексной (нейропсихологическая коррекция, логопедическое воздействие, психотерапевтическая работа с ребенком и семьей, медикаментозная терапия) в течение 6—8 месяцев, после чего дети продолжили обучение в общеобразовательной школе.

Затяжной тип течения встречался в большинстве случаев (41,2%) в первой группе и лишь в 8,8% случаев — во второй группе.

Отличительной особенностью этого типа течения следует считать, прежде всего, высокую степень выраженности органических изменений. Так, в первой группе с энцефалопатическим вариантом пренатальные факторы наблюдались в 85,0% случаев, перинатальные — в 96,7%, постнатальные — в 31,4%; во второй группе с де-привационным вариантом аналогичные показатели были представлены, соответственно, в 20,0%, 40,0% и 40,0% случаев. Полученные результаты подтверждались данными клинико-неврологического обследования в 97,1% случаев в первой группе и данными ЭЭГ-исследования (в 94,3% случаев). Клинические симптомы сопутствующих психопатологических расстройств трактовались как неврозоподобные в рамках пограничных расстройств рези-дуально-органической церебральной патологии. Они возникали, как правило, спонтанно, отличались периодичностью и стереотипностью клинических проявлений (например, сочетанно наблюдались нарушения сна, энурез, нарушения поведения) или сменяли друг друга (расстройства сна или ночные страхи сменялись энурезом, нарушением поведения).

Трудности усвоения чтения и письма сопровождались нарушением звукопроизношения, преимущественно дизартрии в 94,3% случаев и нарушением тонкой моторики в 92,2% случаев, координации (87,2%), четкости движений (76,6%) в первой группе; во второй группе аналогичные показатели составили 40,0%, 60,0% и 20,0% соответственно.

Дети первой группы при затяжном типе течения обнаруживали наряду со специфической и академическую неуспеваемость в первой группе в 83,3% случаев, во второй — в 80,0%.

Формирование механизмов адаптации детей со смешанным расстройством школьных навыков нарушали и неблагоприятные микросоциальные факторы, а также личностные особенности ребенка. Так, большее количество детей (62,2%) первой группы воспитывалось в условиях распавшихся семей. Особую сложность семейных отношений создавали наркологические проблемы родителей (в 10,0% семей). Родители детей со смешанным расстройством школьных навыков при затяжном типе течения были достаточно образованы, имели средний уровень материального благополучия и помогали своим детям освоить письмо и чтение. Однако успеваемость по этим предметам оставалась низкой.

Среди личностных черт у детей преобладали повышенная возбудимость, конфликтность, тревожность. Именно у этой категории детей возникали субдепрессивные состояния.

Лечебно-реабилитационная работа с детьми носила комплексный характер, и, в первую очередь, применялись медикаментозные средства, способствующие созреванию церебральных структур, облегчающие процессы функциональной компенсации, влияющие на мозговой метаболизм. На фоне медикаментозной терапии применялись техники психологической коррекции. Реабилитационная работа с детьми со смешанными расстройствами школьных навыков затяжного течения проводилась в течение 1-1,5 лет, в дальнейшем детям предлагалось продолжить обучение в условиях класса выравнивания.

Сравнительный анализ изученных типов течения смешанных расстройств школьных навыков показал, что тяжесть расстройств определяется различной степенью выраженности резидуально-органической церебральной недостаточности.

Для подтверждения достоверности органической дисфункции мозга при смешанных расстройствах школьных навыков (дисграфия, дислексия) были проведены клинико-неврологические, нейрофизиологические и нейропсихологические исследования.

У детей первой группы с энцефалопатическим вариантом в неврологическом статусе была выявлен явная неврологическая симптоматика в виде недостаточности черепномозговых нервов (65,2%), нарушений в координаторной сфере (63,7%), пирамидная (38,2%) и экстрапирамидная (38,2%) недостаточность, синдром цер-викальной недостаточности (50,0%), нистагм (30,2%), остаточные проявления гипертензионного синдрома (21,1%), вегетативная недостаточность (12,0%), подтверждающие наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности.

У детей второй группы выявлялось легкое снижение когнитивного функционирования, характерное для минимальной мозговой дисфункции, при этом, дети по общему интеллекту находились на уровне нормы.

В ходе ЭЭГ-исследования у детей выявлены нарушения биоэлектрической активности стволовой локализации, низкий индекс основного вида активности — а-ритма, выраженность межполушар-ной асимметрии. Локальные корковые изменения представлены медленными полиморфными волнами в лобно-височных областях. Эти особенности указывают на наличие у них системного нарушения на разных уровнях ЦНС. У детей второй группы ЭЗГ-картина соответствовала возрасту, изменения биоэлектрической активности мозга носили минимальные изменения. Регистрировался регулярный а-ритм, имеющий правильное зональное распределение. Различия в группах статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, ЗЭГ- характеристики при расстройствах учебных навыков письма, чтения свидетельствуют о том, что энцефало-патические расстройства являются наиболее вероятной причиной функциональной недостаточности интегративных структур как правого, так и левого полушария, которые должны были достигнуть определенной степени зрелости к школьному возрасту и обеспечить пространственный анализ зрительных и вербальных восприятий, а также его выражение виде вербальной продукции тонкой моторики.

Об определенной дисфункции соответствующих структур головного мозга говорили и результаты нейропсихологического обследования, которое было направлено на топическую диагностику поражений мозга и структур межполушарного взаимодействия. Результаты исследования показали следующее.

Анализ нейропсихологических нарушений высших психических функций (ВПФ) при смешанных расстройствах школьных навыков свидетельствовал о функциональной недостаточности корковых (задних и передних) отделов больших полушарий и глубоких подкорковых (диэнцефальных и медиабазальных височных) структур головного мозга и межполушарных взаимодействий. Нейропсихоло-гические синдромы, возникавшие при поражении нескольких зон головного мозга, характеризовались «смешанным» характером и имели достоверные различия в основной и контрольной группах.

У детей первой группы нейропсихологическая симптоматика пришлась на пространственные нарушения: оптико-пространственное восприятие, искажение пространственного компонента рисунка, трудности понимания логико-грамматических конструкций, снижение объема отсроченного воспроизведения слухо-речевой модальности. Данные нарушения свидетельствовали о дисфункции теменно-височно-затылочного стыка.

Также у этих детей отмечались нарушения фонематического восприятия, дефектных артикуляторно-кинестетических образов, нарушения слухоречевой памяти, изобразительно-графических способностей, зрительно-моторной координации, межполушарного взаимодействия, что свидетельствовало о функциональной недостаточности лобно-височно-теменных отделов, срединных отделов и межполушарных коммиссур головного мозга, то есть, незрелость практически всех структурных единиц на различных уровнях дизон-тогенеза.

У детей первой группы с эмоционально-волевыми расстройствами, нарушением поведения выявлялось ослабление функции контроля за протеканием собственной деятельности, динамические трудности, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс конвекситальной коры лобных долей мозга.

У детей второй группы в нейропсихологическом статусе в качестве ведущей симптоматики отмечалась несформированность динамики двигательных и речевых процессов, возникающих при дисфункции премоторных отделов, их глубинных структур с вовлечением подкорковых образований. У этих детей личностные характерологические качества, мотивационная сфера были сохранными, что обеспечивало наличие благополучной картины психического развития в целом.

В этой группе также выявлялась гностическая левополушар-ная недостаточность, которая проявлялась снижением слухового восприятия, дефицитом слухоречевой памяти, нарушением фонематического анализа.

Таким образом, можно полагать, что в генезе выявленных расстройств участвовали факторы, приводящие к резидуально-органическим нарушениям различной степени выраженности.

Сравнение клинических и параклинических данных позволяет утверждать, что механизмы формирования смешанных расстройств развития школьных навыков обусловлены дисфункцией головного мозга, возникших под влиянием врожденных патогенных факторов (наследственных и пре-, пери-, ранних постнатальных факторов). Измененный мозг служит биологической основой формирования смешанных расстройств школьных навыков. Преобладание у лиц мужского пола также объясняется рядом причин: влиянием наследственных факторов, более высокой уязвимостью мужского плода по отношению к пренатальным и перинатальным патогенным воздействиям, что отрицательно влияет на все компоненты высшей нервной деятельности. В то же время на затруднения в учебном процессе оказывали влияние депривационные условия микросоциальной среды (неполные семьи, патологические типы воспитания, сложный социально-экономический быт), так как, уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также как и от их индивидуальных особенностей.

Клинический опыт и проведенное исследование показали, что для детей со смешанными расстройствами школьных навыков большое значение имеет ранняя лечебно-реабилитационная помощь.

Комплексная патогенетическая психофармакотерапия направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга с применением ноотропных, сосудистых, биостиму-лирующих, дегидратационных средств, оказывающих специфическое влияние на все звенья патогенеза. К ключевым патогенетическим средствам терапии смешанных нарушений письма в сочетании с расстройством чтения относятся ноотропные препараты — ноо-тропил (пирацетам), пиридитол, пантогам, пикамилон, гаммалон. Кроме того, препараты, обладающие ноотропным действием — глицин, препараты Гинкго Билоба (танакан, мемоплант). Выбор наиболее оптимального из ноотропов определялся особенностями симптоматики.

При дисграфии, дислексии в сочетании с гиперкинетическим поведением препаратами выбора были ноотропил (пирацетам), со-нопакс, сермион. При смешанных расстройствах школьных навыков, характеризующихся замедленностью в поведении с сопутствующими неврозоподобными расстройствами (энурез, заикание, страхи, нарушения сна) наряду с пиридитолом (энцефаболом) включается фенибут, растительные средства, применяемые в виде успокоительных ванн (хмель, валериана, зверобой мята перечная). Курсы медикаментозной терапии повторялись 2—3 раза в год в учебное время, в сочетании с коррекционными занятиями.

Одним из ведущих приемов коррекции нарушения школьных навыков письма и чтения являлась психотерапия. Использовались индивидуальная рациональная психотерапия и аутогенная тренировка, групповая игровая, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия. Психокоррекционную роль играла семейная психотерапия.

В повседневной жизни из-за проблем с обучением ребенка возникают напряженные отношения между родителями и ребенком.

Домашние задания связаны с принуждением, упреками, слезами, порождая у родителей пренебрежение к ребенку, эмоциональное отвержение, следствием этого являются субдепрессивные состояния у ребенка, стойкое негативное отношение к трудным предметам.

Семейная психотерапия была направлена на сохранение в семье партнера (им была не только мать, иногда — отец, бабушка или дедушка) в коррекционной работе с ребенком, коррекцию взаимоотношений в семье.

Нейропсихологическая коррекция позволяла восполнить пробелы в развитии высших психических функций (ВПФ), исходя из теории динамической организации функций и теории формирования психических функций ребенка, которые предполагают развитие слабого звена при опоре на сильные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребенка и терапевта при эмоциональном вовлечении ребенка.

Применялись методы развития памяти, внимания, речи, морфемного анализа, пространственных представлений, выработка навыка самоконтроля. Индивидуальность заданий и материала в зависимости от возраста, возможностей ребенка способствовали становлению высших психических функций и закреплению учебных навыков.

Нейропсихологическая коррекция сочеталась с логопедическими занятиями, направленными на коррекцию трудностей звуко-произношения, фонематического анализа и синтеза.

Использование комплексного подхода медико-психологической реабилитации детей со смешанными расстройствами школьных навыков позволяет добиться эффективных результатов. Эффективность терапии зависит от своевременного проведения комплекса реабилитационных мероприятий.