Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Типология психических расстройств резидуально-органического генеза у учащихся начальных классов общеобразовательных школ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Г 5 ОД

о "ЦП <ппс На нравах рукоииси

1Н13 |УЬ0 УДК 616.ЯЗ 1-053.5

КОЛЕСНИЧЕНКО Татьяна Николаевна

ТИПОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ РЕЗИДУМЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У УЧАЩИХСЯ НАЧАЛЬНЫХ КЛАССОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ

Специальность 14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«

ЧЕЛЯБИНСК 1994

Работа выполнена на кас^дрс детской, подростковой психиатрии и наркологии Уральского института усовершенствования врачей.

Чаучпый руководитель: доктор медицинских наук,

профессор П. £. Буторина

)фкциалы1ыс оппоненты: доктор медицинских наук И. Л. Козлова

кандидат медицинских паук Е. Д. Дедков

едущая организация — Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В. II. Сербского

Защита состоится « » ] 995 г.

_часов, на заседании Сонета по защите диссертаций

084.04.05 при Челябинском медицинском институте по адресу: 1092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, орсфсрат разослан «_»_199_г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент В. Л. БУЙКОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема пограничных нервно-психических расстройств является одной из центральных в детской психиатрии в виду их высокой распространенности и большой социальной значимости.

Анализ литературы показал, что изучению различных аспектов этой проблемы посвяшено значительное количество работ как отечественных, так и зарубежных исследовании. По мнению большинства из них, среди пограничных состоянии непсихотическис психические расстройства резидуально-органичсского происхождения занимают одно из ведущих мест (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; В. В. Ковалев, 1979, 1985; М. Ш. Вропо, 1971; В. А. Гурьева, 1980, 1987; А. Е. Личко, 1981, 1985; Н. Е. Буторшш, 1983, 1987, 1991; Т. Н. Дмитриева, 19S5; Д. Н. Исаев, 1987, 1991; Н. Stuttc 1960, 1967; G. Nissen 1977, 1982; G. Göllnitz 1985; Т. Arajarvi 1988; D. Oudslioorn 1992 и др.). При этом многими исследователями подчеркивается, что преобладают не столько грубые состояния органического изменения психики, сколько более мягкие, нерезко выраженные и относительно обратимые нарушения пограничного характера (С. С. Мнухин, 1968; В. В. Ковалев, 1979; Е. Д. Дедков, 1989; Н. Е. Б уторима, 1991; G. Göllnitz 1968, 1980; R. Lempp 1988).

Известно, что резидуально-органическая церебральная недостаточность, сопровождающаяся особенностями нервно-психической реактивности органически измененного мозга, под влиянием патогенных факторов как эндогенного, так и экзогенного характера может дском-пснсироваться и относительно легко переходить в клинически выраженное болезненные состояния чаше пограничного характера. В возникновении декомпенсации особая роль принадлежит критическим периодам психофизического развития, к которым относятся переходные периоды от одного возрастного этапа развития к другому (Г. Е. Сухарева, 1955;' Г. К. Ушаков, 1973; В. В. Ковалев, 1979; Д. И. Исаев, 1937).

В детско-подростковом возрасте принято различать три основных критических периода: 3—4 года, 6—8 лет и пубертатная фаза. Судя по изученпой'литсратуре, большая часть исследований посвящена наиболее сложному периоду онтогенеза — пубертатному, как переходному от детства к взрослости (В. А. Гурглва, В. Я. Гшщикин, 1980; О. Д. Со-сюкало с соавт., 1981; Н. Е. Буторина, 1989; Е. Д. Дедков, 1989; Ю. В. Попов, 1990; В. В. Ваклыш, 1994). Вместе с тем второму возрас-

тному критическому периоду принадлежит южная роль в клинической динамике рсзидуально-органической патологии (В. В. Ковалев, 1979; G. Göllnitz 1984). Именно в этом возрасте происходит не только резкая перестройка реактивности, но и возникает новый уровень самосознания (J1. С. Выготский, i960); в социальном плане существенно меняются общественное положение ребенка и вид cio деятельности, что определяется началом школьного обучения. В этом отношении одним из самых существенных условии этой деятельности является соответствие функциональных возможностей учащихся степени функциональной готовности к школе — так называемая «школьная зрелость» (Д. Н. Исаев, 1984; В. А. Красов, 1989; И. А. Коробейников, 1989; С. А. Беличева с соавт., 1993 и др.).

Однако, как свидетельствуют данные литературы и клинический ohi.it, к моменту поступления в школу не все дети, даже при вполне нормальном интеллекте, обладают этой зрелостью в полной мере (но данным разных авторов от 4,5 до 25%). Опыт показывает, что такие дети не способны к систематическим учебным занятиям и не справляясь со школьной программой, попадают в разряд неуспевающих учеников. Специальные исследования разных авторов показали, что среди множества неблагоприятных факторов, являющихся причинами нарушения школьной зрелости, — резидуальпая церебрально-органическая неполноценность занимает одно из ведущих мест. Все это делает проблему школьной зрелости не только педагогической и психологической проблемой, но в равной степени медицинской и прежде всего психиатрической.

Такой подход к пониманию проблемы прослеживается и в зарубежной психиатрии. Так, в последней официальной классификации психических заболеваний МК.Б-10 (Jcncva, 1992) выделен раздел «Специфические расстройства развития школьных навыков» (F-81). В описании отмечено, что специфические расстройства развития школьных навыков «часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими, как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития такими, как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи». При этом подчеркивается существование больших трудностей в диагностике подобных состояний.

Таким образом, из анализа данных литературы очевидно, что своевременная диагностика пограничных состояний во втором возрастном критическом периоде, связь этих состояний с нарушениями развития школьных навыков остаются клинически недостаточно разработанными.

Все это определило теоретическую и практическую актуальность предпринятого исследования, постановку его целей и задач.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования определялась актуальностью проблемы, нсизучсиностыо и спорностью име-

юшихся положений и сводилась к установлению типологии нервно-психических расстройств, обусловленных декомпенсацией резидуаль-но-органической неполноценности во втором возрастном периоде, их взаимоотношений со школьной обучаемостью и школьной адаптацией. Ми понимали, что при такой постановке цели, исследование несомненно находится на стыке двух больших проблем — клинической и исихолого-педагогичсской и требует своего разрешения с точки зрения этих двух аспектов.

Исходя из цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи.

1. Изучить клинические варианты нервно-психических расстройств резидуально-органического генеза, возникающие во «тором возрастном критическом периоде.

2. Выявить их клинико-онтогснетические особенности на предыдущих этапах развития.

3. Установить взаимосвязь психопатологических расстройств со школьной обучаемостью и характером школьной адаптации.

4. Провести сравнительный анализ общности и различий клинико-психопатологических вариантов и степени школьной зрелости.

5. Разработать адекватные клинические и социально-психологические принципы лечебно-коррекционных мероприятий для этого контингента детей.

Научная новизна исследований. В данной работе впервые проведено углубленное, целенаправленное клинико-психоиатологичсское и психологическое изучение рсзидуально-органичсских психических расстройств при их декомпенсации во втором возрастном критическом периоде. На большом клиническом материале разработана типология этих расстройств.

Определены особенности клинических и динамических признаков рсзидуально-органичсских церебральных расстройств в докризисном периоде. Конкретизированы факторы, способствующие возникновению их декомпенсации во втором возрастном критическом периоде.

Прослежена взаимосвязь между актуальной психопатологической симптоматикой и различными аспектами школьной зрелости, выявлена структура интеллектуальных нарушений и уточнены условия проведения их психологической диагностики.

Сформулированы предложения, направленные на повышение эффективности диагностики и лечебно-психологической коррекции выявленных нарушений.

Практическое значение работы. Полученные данные позволяют правильно и своевременно диагностировать проявления декомпенсации резидуально-органической неполноцешгости во втором возрастном критическом периоде, избежать педагогических и психологических ошибок при их психодиагностике, а также при оценке обучаемости этих

детей. Изученные механизмы возникновения декомпенсаций и их типологические особенности позволяют выделить группу риска и могут служить основой для дальнейшей разработки дифференцированной медико-психологической и педагогической коррекции выявленных нарушений.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику учреждений Челябинской области (детские отделения и кабинеты Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № I, психиатрических больниц гг. Магнитогорска, Копейска, Златоуста), используются при экспертной работе медико-педагогических комиссий области; новые теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедры детской и подростковой психиатрии и наркологии Уральского института усовершенствования врачей, на кафедре дефектологии Челябинского института повышения квалификации работников образования, па кафедре психиатрии Челябинского медицинского института.

Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры детской и подростковой психиатрии и наркологии Уральского института усовершенствования врачей и членов медицинского совета Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № 1, на заседании профильной комиссии.

Материалы диссертации доложены на заседании Челябинского областного общества психиатров и наркологов (1992, 1994); на научно-практической конференции: «Психолого-исдагогическая коррекция и психотерапия девиантного поведения и дисгармоний в развитии личности детей и подростков» (Воронеж, 1993); на Всероссийской конференции: «Проблемы научно-методического обеспечения подготовки социальных педагогов» (Челябинск, 1993), на юбилейной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Челябинск, 1993), на региональной научно-практической конференции: «Дети с отклонениями в развитии: диагностика, образование, социальная реабилитация» (Челябинск, 1994), на международной конференции: «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» (Москва, 1994).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, список которых приводится в конце .автореферата.

Структура и объем работы. Общий объем изложен на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Первая глава — обзор литературы и состояние вопроса по исследуемой теме; вторая глава — общая характеристика клинического материала, объем и методы исследования; третья и четвертая главы посвящены анализу результатов собственных исследований, описана

типология изученных нарушений, представлены результаты психологических и параклинических обследований в зависимости от типологии выделенных п>уин. В заключении обсуждены результаты исследования и сформулированы предложения, направленные на повышение эффективности диагностической и коррекпионной работы.

Работа проиллюстрирована 5 наблюдениями, 14 таблицами и 4 рисунками.

Указатель литературы содержит отечественные и иностранные источники.

Материал и методы исследования. Для реализации пели и задач исследования были определены объем исследования и основные критерии отбора клинического материала, которые заключались в следующем: появление с началом обучения в школе признаков нарушения школьной адаптации и отклонений в обучаемости; наличие пограничной психопатологической симптоматики, обусловливающей эти признаки; рсзилуалыю-органичсский гепез психопатологических проявлений.

Настоящее исследование проводилось на протяжении четырех лет (1991 — 1994 гг.); в течение этого периода под наблюдением находилось 112 детей 6—8 лет, у которых с началом обучения в школе возникли затруднения в школьном обучении и школьной адаптации, обусловленные декомпенсацией рсзидуально-органической церебральной патологии. В основу исследования был положен определенный комплекс методов, который включал прежде всего клинические (клинико-анам-нестические, клинико-психопатолошческие, клинико-певролопгческие, клинико-динамичсскис), исходя из общепринятого отношения к клиническим методам как оепбвным в психиатрической практике. Кроме того, была использована психологическая диагностика, в последние годы широко вошедшая в психиатрическую клинику, особенно при выявлении симптомов, которые трудно обнаружить при врачебном осмотре. Применение в данной работе адаптированного варианта методики Вскслсра определялось его достаточной достоверностью, ва-лилностью и адекватностью поставленным задачам. Наряду с этим в диагностический комплекс были включены дополнительные методы обследования: элсктрофизиологический, рентгенологический, а также изучение моторики по школе Н. Н. Озерецкого, принимая во внимание совершенствование в изучаемом периоде преимущественно моторного и психомоторного уровня рсапфования. Проводился также анализ отдельных клинико-социологичсских данных: анализ структуры семьи, семейных взаимоотношений; изучалась вся медицинская документация, имеющаяся в учреждениях здравоохранения и в школе.

Наличие рсзидуально-органической церебральной недостаточности было верифицировано прежде всего глубоким и всесторонним клиническим анализом всех сведений, полученных как при опросе родственников, так и взятых из медицинской документации и указывающих на наличие во всех наблюдениях разнообразных неблагоприят-

ных npe-, пери- и постнатальных факторов, обусловивших ранние органические поражения головного мозга. Это подтверждалось и данными неврологических, психологических, лабораторных исследований, таких, как ЭЭГ и рентгенография черепа, свидетельствующих о рези-дуалыю-органическом генезе изучаемых патологических явлений. Результаты клинико-психопатологического и психологического обследований изучаемой группы детей показали, что отклонения в школьном обучении и школьная дезадаптация выступали в тесном единстве с возрастной декомпенсацией резидуально-органичсской церебральной недостаточности. Ведущим расстройством, составляющим первоначальную основу клинических проявлений, были: слабость концентрации внимания, затруднения при запоминании, быстрая утомляемость, некоторая инертность интеллектуальных процессов, аффективные нарушения. Все указанные клинические показатели являлись типичными для хорошо известного клиницистам психоорганического синдрома (С. С. Мнухин, 1968; В. В. Ковалев, 1969, 1985; Л. Т. Журба, Е. М. Масткжова, 1981; Д. Н. Исаев, 1982; Н. Е. Бугорина, 1986, 1993; Н. Stutte, 1967; G. Göllnitz, 1970; К. Lcmpp, 1980 и др.). В то же время в структуре психоорганического синдрома достаточно выраженными были и явления цсребрастении (церебральной астении по Б. И. Ласкову), что делало весь симптомокомплекс достаточно полиморфным, когда разграничения психоорганических и церсбрастенических признаков оказывалось практически невозможным. Все эти проявления создавали своеобразие структуры декомпенсации — структуры общего психосиндрома органического,генеза — психоорганического синдрома.

Подобная клиника психопатологических проявлении описана в литературе многими авторами как единая форма резидуалы ю-органических расстройств, обусловленных поражением мозга в раннем детстве. При сравнительном анализе полученных результатов с данными литературы мы обратили внимание, что большинство исследователей, особенно зарубежных, трактуют сочетание таких расстройств как единый симптомокомплекс: в англо-американской литературе он известен как «синдром раннего мозгового повреждения» и «синдром минимальной мозговой дисфункции»; в немецкой литературе — «хронический церебрально-органический осевой психосиндром», «ранний детский экзогенный психосиндром». Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, проявления именно такого симптомокомплекса обусловливали первые затруднения в школьном обучении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования показали, что особенности и разнообразие церебрастенической симптоматики, присутствующей в сложной психопатологической структуре, находили свое выражение в двух типологических группах психоорганического симптомокомплекса:

первая группа — это дети с преимущественно астено-гипердинамичес-кими расстройствам», вторая — с астено-шподинамическими.

К первой группе отнесено 69 (61,6%) обследованных учащихся начальных классов (47 мальчиков и 16 девочек). Психические нарушения 'у этих детей характеризовались наличием в структуре психоорганических расстройств двух ведущих синдромов: гипердинамического и це-ребрастснического, сочетание которых выступало как единый основной астено-гипердинамичсский синдром. Возникающие на таком фоне другие эмоционально-волевые расстройства (с преобладанием, главным образом, возбудимого радикала), близкие по своим образованиям психопатоподобному поведению, были достаточно разнообразны. Это сделало возможным выделение в периоде возрастного кризиса их двух наиболее ярких и структурировано вполне очерченных вариантов: психической неустойчивости и повышенной аффективной возбудимости (эксплозивности).

Другую группу составили 43 учащихся (38,4%), в психоорганических расстройствах у которых преобладали стойкие астенические симптомы. В этих случаях клиническая картина соответствовала астено-гиподинамичсскому психопатологическому типу. Существенное осложнение в клинику болезненных проявлений вносили более выраженные, чем в предыдущей группе, в одних случаях — различная глубина вегето-сосудистых и вестибулярных нарушений, в других — неврозопо-добные расстройства. Неврозоподобная симптоматика, возникающая часто при участии психогенных причин, тесно переплеталась с невротическими расстройствами. В этих случаях клиническая картина заболевания, маскируясь органическим «фасадом», оказывалась сложной как для диагностики, так и для проведения лечебно-коррекционных мероприятий. Указанная неоднородность клинических проявлений позволила выделить в этой типологической группе два варианта: астено-вегетативный и астено-невротический. Выделенные типологические группы показали, что при декомпенсации резидуальной церебрально-органической недостаточности во втором возрастном критическом периоде астено-гипсрдинамическая симптоматика в наших наблюдениях встречалась почти в два раза чаще, чем астено-гиподинамическая (соответственно 61,6% и 38,4%). Это согласуется с известным положением о том, что гипердинамические расстройства наиболее предпочтительны для данного возраста и соответствуют возрастному уровню патологического нервно-психического реагирования. Именно в этом возрасте гипердинамический синдром достигает полной синдромоло-гической очерчешгости и чаще всего имеет резидуально-органический генез (В. В. Ковалев, 1979, 1985; В. Л. Голубев с соавт., 1981; В. А. Красов 1989; Н. Stutte, 1960; Н. R. Huessy, A. L. Wright, 1970; М. Gros, 1977; А. Bennet et al, 1984 и др.). Исходя из понимания рези дуально-органической недостаточности как относительно стойких последствий органических поражений мозга, обусловленных воздействиями пре-, пери-, и ранних постнатальных факторов, была проведена выкопировка соответствующих данных из клинико-анамнести-

ческих сведений и медицинской докумс1ггации. Для более полной и объективной оценки всех патогенных факторов испол1>зовалась анамнестическая таблица А. К. Папасюка (1976), которая позволила ис только определить суммарное количество всех обнаруженных патогенных факторов и их многочисленных комбинаций, но и проследить становление стато-кинстичсеких функций и речи. Было установлено, что разнообразные патогенные факторы и их сочетания, вызывающие поражения развивающегося головного мозга, выявлялись во всех наблюдениях. При этом, если показатели суммарной перинатальной патологии в обеих группах были приблизительно одинаковыми (78,2?« "и. 74,4%), то пренатальные факторы чаше встречались при астено-гипср-динамических расстройствах (69,6%), а ранняя постнатальная патология — при астено-гиподинамических (74,4?о). Полученные рахтчия оказались статистически достоверными (р > 0,95). Следовательно, этиологические факторы при астсно-гииердинамичсском типе расстройств относятся к более ранним (эмбриональным и перинатальным) периодам, вто время как в происхождении астсно-гиподипамичсского типа существенную роль играют ранние иостнатальныс факторы и в меньшей мере эмбриопатии.

При сравнительном анализе показателей психофизического развития изучаемых детей стало очевидным, что уже на ранних этапах онтогенеза они имели определенное своеобразие, которое вполне обоснованно рассматривалось как закономерность, присущая клинической динамике психопатологических проявлений резидуальпо-органи-чсского генеза.

На этапе раннего детства, соответствующего сомато-всгстативно-му уровню реагирования (В. В. Ковалев, 1970, 1985), последствия раннего органического поражения мозга отражались в синдроме «органической невропатии» (Г. Е. Сухарева, 1969; С. С. Мпухип, 1968; Д. А. Исаев, 1977, 1982; Л. Г. Журба, 1981 и др.) или невронатоподоб-ном варианте психоорганичсского синдрома (но В. В. Ковалеву, 1979), включавшего сочетания проявлений невропатии и психоорганичсского синдрома. На этом этапе уже обнаруживались их групповые различия. В частности, данные о физическом и моторном развитии показали, что выявленные изменения становления статических, локомоторных и речевых функций в определенной мере коррелировали с типологией групп. Так, для детей II группы более типичной была задержка становления моторно-статических функций; для детей I группы такое отставание было менее характерно; показатели их моторного развития находились в пределах границ низкой нормы. Более отчетливыми нарушения двигательных функций становились при исследовании моторики по шкале Н. И. Озерсцкого. Обращало на себя внимание то, что для детей обеих групп наибольшую сложность представляли задания на скорость, одновременность и точность движений. При этом более низкие показатели при выполнении методик оказались у детей с асге-но-гипердинамическими проявлениями. Указанные задания выполнила лишь треть испытуемых: на быстроту движений 34,5% детей, на их

одновременность — 29,3% и на точность — 25,9%. В то же время у детей второй ipymiu эти показатели соответствовали — 42,1; 57,9; 47,3%. Следует отмстить, что дети первой ipyintu выглядели вообще более неловкими, что проявилось в угловатости и неуклюжести не только движений но и походке, осанке. Присущая им пшерактивпость носила больше характер хаотичности, двигательной расторможенности, им-пул[ливности. При необходимости целенаправленной деятельности дети становились неловкими, мерительными, а движения плохо координированными. Они пе сразу понимали суп» инструкции и лучше выполняли задания после наглядного примера. У детей с астепо-гиподина-мическим типом психоорганичсского симптомокомилекса при определенной способности к выполнению целенаправленных действий и достаточно развитой моторной умелости обнаружены значительная замедленность действий и общее моторное несовершенство, что отражалось во внешнем облике этих детей, в игровой деятельности, в овладении навыками самообслуживания (выработка которых запаздывала па 1 —1,5 года), и формировании школьных навыков. Определенное своеобразие обнаружено и при сравнительном анализе речевогр развития. Формирование речевых этапов (произношение слогов, слов, фраз) не имело существенных отклонений от возрастной .нормы, однако у детей второй группы освоение фразой речи выглядело более замедленным, у них чаще наблюдались разнообразные речевые нарушения, которые нуждались н логопедической помощи. Следует полагать, что указанные нарушения моторного и психомоторного развития, присущие «невропатическому синдрому рсзидуально-органичсс-кого происхождения» (В. В. Ковалев, 19S5), могли свидстсл1лтвовать об общих закономерностях, прослеженных нами в возрастных проявлениях органическою психосиндрома. Изучение клинической динамики этих проявлении и их интерпретация с позицией известных положений, позволили прийти к заключению, что показатели нарушений онтогенеза имели в выделенных группах как общие признаки, так и отличительные. Общим для них была основополагающая пегативпо-дезонтогснетическая симптоматика, имеющая в своей основе дизонто-генстичсские механизмы обшей и парциальной ретардации, которая проявлялась синдромами невропатии, незрелостью отдельных сторон психики и отдельных психических процессов: психомоторики, речи, внимания, эмоциональной незрелостью, запаздыванием формирования школьных навыков (Г. Е. Сухарева, 1979; В. В. Ковалев, 1979, 1985; и др.).

Подгвсржденис в результатах исследований находило и мнение, что проявления психической ретардации повышают склонность к возникновению продуктивно-дизоптогенстичсских психопатологических синдромов. В наших наблюдениях характер позитивно-дизонтогенети-ческих синдромов был тесно связан с этапностыо индивидуального развития и обусловливался, как мы полагали, механизмами фиксации незрелых реакций, включавшихся в синдромы гипсрактивности, страхов, системных неврозов. Именно различия их проявлений нодтвер-

ждали правомерность выделения двух типологических групп при декомпенсации резидуально-органических проявлений во втором возрастном критическом периоде. У всех 69 обследованных первой грунны с доминирующими в клинической динамике астено-гииердинамически-ми расстройствами признаки психического дизонтогенеза проявлялись не грубо, не приводили к явным интеллектуальным затруднениям и не оказывали заметного влияния на адаптацию в среде. Они заключались как в отдельных признаках ретардации, так и в элементах дисгармонии, что значительно осложняло интерпретацию выявленных нарушений.

По-видимому этим следует объяснить, что при оформлении детей в школу их психофизическое развитие согласно всем заключениям (в том числе и медицинском), признавалось «соответствующим возрастной норме», а отклонения в поведении объяснялись «возрастным фактором», «особенностями роста». В то же время с началом школьного обучения совпадала вторая возрастная критическая фаза. В критическом периоде обострялись и расширялись церебрасгенические, сомато-вегстативныс и поведенческие нарушения. Разрастание психопатологической симптоматики в определенной мере зависело от кризисных моментов, связанных в основном со школьными проблемами. Усиление дскомпеисированного психоорганического симптомокомплекса ска-■ зывалось на школьной обучаемости и школьной адаптации, что и служило основанием для направления ученика на медико-педагогическую комиссию. Как показали наблюдения, важную роль в разрешении кризисных ситуаций в этом возрастном периоде приобретали патоха-рактерологичсские реакции активного протеста, отказа и имитации. Именно в их клинических проявлениях ярче всего отражались те личностные особенности, которые позволяли судить о доминировании тех или иных характерологических акцентов в формирующей личности. При этом, чем грубее были проявления психоорганических расстройств, тем более отчетливым и структурированным оказывался ведущий патохарактерологический синдром. Катамнестическис данные показали, что в 26 случаях 6 дальнейшей динамике личностных особенностей прослеживалось патохарактерологичсскос формирование по неустойчивому и аффективно-возбудимому типу. Школьная успеваемость у них была на удовлетворительном уровне, а школьная адаптация носила неустойчивый характер.

Во второй группе у 43 обследованных ведущими в структуре психоорганической симптоматики были астено-гиподинамическис расстройства. В дошкольном возрасте в психоорганическом симптомокомплек-се преобладали явления церебрастении с раздражительной слабостью, эмоциональной лабольностью, робостью, неуверенностью, что обусловливало склонность к возникновению по малейшему поводу моно-симптомных неврозоподобных расстройств. С началом возрастного критического периода при декомпенсации психоорганических нарушений психопатологическая симптоматика становилась более дифференцированной, «по позволило выделить два варианта астено-гиподинами-

ческих расстройств: астсно-всгстативного и астено-невротического. С началом возрастной критической фазы заострялись прежде всего астенические проявления, что резко снижало как физическую, так и интеллектуальную работоспособность и лежало в основе затруднений в школьной обучаемости и школьной адаптации. Существенно осложняли школьные проблемы нараставший круг патохарактерологических реакций, которые чаще протекали на невротическом уровне. Однако постепенно в их структуре все отчетливее выступали иатохарактероло-гические реакции пассивного протеста, отказа, компенсации. Следует заметить, что частота и длительность патохарактерологических реакций хоть и влияли на характер формирующей личности, однако личностные особенности, согласно нашим наблюдениям, у детей с асте-но-гиподинамическими расстройствами во втором возрастном критическом периоде еще не приобретали четкой структурной и характерологической направленности, как это отмечено у детей с астсно-ги-пердинамическим типом расстройств. Тем не менее, как показал ка-тамнез, астеническая симптоматика через 2,5—3 года выглядела достаточно стойкой, влияла на адаптационные особенности и окрашивала определенным образом формирующиеся характерологические показатели.

Можно полагать, что патохарактсрологические реакции в психопатологических проявлениях возрастной декомпенсации резидуально-ор-ганических церебральных расстройств могут выступать носителями информации об основных направлениях отрицательных характерологических сдвигов. Более того, по большинству наблюдений, можно судить о том, что психопатологические расстройства, связанные с возрастной декомпенсацией резидуально-органических нарушений, обладают возможностями обратимости. Однако эти возможности при стойкой фиксации патохарактерологических реакций и появлений начальной стадии патохарактерологического развития, оказываются значительно сниженными, о чем свидетельствует становление неустойчивого и а<[х{)ективно-возбудимого вариантов. Резидуально-органическое происхождение психопатологической симптоматики было верифицировано не только характерной для нес клиникой проявлений, но также наличием резидуально-неврологической мнкросимптоматики, данными краниографии. Так, в неврологическом статусе у 103 обследованных (91,9%) было констатировано наличие более пяти резидуально-неврологичсских признаков, что подтверждалось, в 43,7% рентгенологически. в 83,9% электроэнцефалографически. Характерной чертой биоэлектрической активности мозга являлось преобладание низких частот высокой амплитуды, неустойчивости основного ритма. Более чем у 50% обследованных имелась тенденция к гиперсинхронизации, главным образом медленной активности. Активация ЭЭГ функциональными нагрузками показала, что в большинстве случаев фотостимуляция и проба на открывание глаз приводили к угнетанию альфа-ритма и появлению бета-частот. Гипервентиляция провоцировала резкое изменение фоновой активности. Интерпретируя выявление особенности

ЭЭГ к свстс данных о генсзе подобных изменений (Е. А. Жирмунская 1963; Н. Н. Зислипа, 1971; Алферова, 1972; И. С. Егорова, 1973 I др.), били всс основания отмеченные сдвиги рассматривать не толькс как созревание корково-подкорковых взаимоотношений, по и как и? дизонтогепез.

Приведенные нейрофизиологические данные в сочетании с клиническими коррелировали с результатами 'клинико-психологического I педагогического изучения этих детей. Эксиериметальпо-психологич-ное обследование детским вариантом методики Векслсра, проводимое дважды (в период развернутых клинических проявлений процесса декомпенсации и после их купирования), отражали не только особенности психолого-псдагогических оценок показателей уровня школьпог зрелости, но и общие патогенетические закономерности динамики психопатологических расстройств, которые давали полное основание трактовать их как декомпенсацию резидуальных церебрально-органических нарушений во втором возрастном критическом периоде. Отличительной особенностью данных, полученных при проведении первичного эксперимента, явилось указание на достаточно очерченные признаки церебральной астении: повышенной утомляемости, вялости, пассивности, низкой работоспособности, иетощаемости и отвлекае-мости внимания. Сравнительный анализ результатов психологической диагностики показал, что при первоначальном обследовании большая часть всех обследуемых (54,9%), показала уровень выполнения субтестов ниже среднего (10 86—92). При этом выполнение невербальных субтсстов было лучше, чем вербальных. Более того, при астено-гипо-дипамичсских расстройствах процент детей, показавших низкий уровень выполнения заданий, оказался даже несколько выше, чем в нер-вой»группе (55,6% против 54,3%). Результаты повторного эксиеримсн-тально-исихологического обследования показали, что медико-психологическая коррекция психоорганичсских расстройств значительно улучшала общее психическое состояние детей и позволяла более объективно и достоверно оценивать истинный уровень интеллектуального развития. Так, при повторном психологическом обследовании 64,3% обследованных показали при выполнении субтсстов средний уровень, а 13,2% — «хорошую норму». Лишь 22,5% детей при повторной психодиагностике оставались в диапазоне ниже среднего уровне (10 — 86 — 92), причем их процент во второй группе был несколько выше (24,1%), чем в первой (20,8%). Критериями наступившей адаптации к школе служило исчезновение функциональных отклонений, наблюдавшихся в первый период школьной дезадаптации и повышение работоспособности. У большинства детей адаптация к школе полностью наступала ко второму году обучения.

Наличие психопатологических расстройств у детей, обусловленных декомпенсацией резидуально-оргапической патологии во втором возрастном критическом периоде, обусловило необходимость их комплексного лечения. Выделение типологических групп лежало в основе дифференцированного подхода к назначению медикаментозной тсра-

пин. Для купирования основных симптомов психоорганичсских расстройств применялись общеизвестные в .клинике дегндратационные средства в возрастной дозировке (триамиур, сульфат магния, диакарб и др.), а так же рассасывающие (цсрсбролизин, лидаза, алоэ, ФИБс, стекловидное тело). Кроме того, назначались препараты, раулирую-щис функции вегетативной нервной системы: беллоид, беллатоминал. Ноотронпыс препараты, как стимуляторы действия центральной нервной системы, применялись в возрастной дозировке с большей диф-фсрсннированностыо в соответствии с учетом типологии расстройств.

Широко использовались фнтотерапсвтичсскис средства: настои трав (валерианы, горицвета, пустырника и др.). Тесная связь психоорганичсских расстройств и двигательных нарушений служила основанием для проведения занятий ЛФК и логоритмики.

Несомненно, что предупреждение неуспеваемости таких детей заложено в профилактике и лечении психоорганичсских расстройств, затрудняющих познавательную деятельность. Имея низкий уровень работоспособности, при сохранных интеллектуальных возможностях эти дети очень быстро .попадали в разряд неуспевающих учеников. Обратимость этих состояний, соответствующие коррскниопно-исдаго-гичсскис мероприятия, возможность овладения npoipa.MMoii общеобразовательной школы указывают, прежде всего, на необходимость своевременной не только клипико-психологичсской, но и педагогической диагностики степени функциональной готовности к школе. Правильная опенка позволит решить вопрос о целесообразности поступления ребенка в школу или о возможности предоставления ему отсрочки до наступления компенсации нарушенных функции.

ВЫВОДЫ

!. На основании клинического, психологического и нейрофизиологического изучения 112 детей младшего школьного возраста с признаками резидуально-органнчсской церебральной недостаточности и затруднениями в обучаемости установлено, что процесс декомпенсации это 14 недостаточности имеет прямую связь со вторым возрастным кризисным периодом (6 — 8 лет), ограничивается рамками этого периода, по его окончании патологические изменения претерпевают полную или значительную обратимость.

2. Клинически декомпенсация проявляется сложной структурой пси-хооргапического симитомокомплекса, в основе которого равномерно участвуют дизонтогепетические и энцефалопатические патогенетические механизмы.

2.1. Нсгативно-дизонтогсцстичсская симптоматика, имеющая в своей основе дизонтогенетичсские механизмы обшей и парциальной ретар-

дации, на этапах раннего детства и дошкольного возраста проявляется органической невропатией, отклонениями в моторном и речевом развитии, запаздыванием формирования школьных навыков, эмоциональной дисгармонией.

2.2. Позитивно-дизонто1снстичсскис синдромы связаны с этапностыо индивидуального развития и обусловливаются механизмами фиксации незрелых типов реакций, проявляясь признаками гиперактивности, системными певрозоподобными и рарсссивными расстройствами.

2.3. Эннсфалонатическис комионенгы представлены выраженными иерсбрастеничсскими расстройствами, иеврозоподобпыми и психо-патоподобными типами реагирования.

3. Исследование показало, что нсихоорганичсская симптоматика при декомпенсации во втором возрастном критическом периоде представлена главным образом двумя сипдромально-очсрченными типами: астспо-гиисрдинамичсским (61,6%), астено-гиподпнамнческнм (38,4%).

3.1. Общими типическими признаками психофизического развития детей с преимущественно гипердинамичсскими проявлениями на ранних этапах является наличие в клинической картине гипсрстсничсско-го варианга невронатоподобного синдрома, гиперактивности и невро-зоподобных эпизодов. Во втором кризисном периоде на этом фоне появляются и фиксируются черты повышенной аффективной возбудимости и эмоциональной неустойчивости.

3.2. Общими проявлениями психофизического развития детей с преобладанием астсно-гиподинамичсской симптоматики на ранних этапах онтогенеза является наличие астенического варианта невронатоподобного синдрома, выраженность соматовегетативных и певрозоподобпых нарушений. Личностный тип реагирования закрепляет в этом возраст-пом периоде астенические черты.

4. Характер и частота патохарктсрологичсских реакций, возникающих под влиянием различных ситуационных воздействий и связанных с преобладающим типом психоорганических расстройств, усложняют клиническую картину и лежат в основе формирования личностных изменений. Прогностически более неблагоприятной оказывается фиксация стереотипно повторяющихся реакций аффективно-возбудимого, неустойчивого и астсно-нсвротичсского типов, заостряющих нремор-бидные личностные особенности, и могут рассматриваться как клинические признаки начального этапа психопатического развития.

5. Элсктроэнцефалографичсскос обследование изученных детей показало, что одним из патогенетических механизмов, обусловливающих общие динамические закономерности резидуальной церебрально-органической патологии в процессе ее декомпенсации, являются недостаточная зрелость биопотенциалов коры головного мозга и нарушение созревания корково-иодкорковых механизмов.

6. Результаты психологической диагностики, проведенной методикой Векслера дважды, показали, что школьные затруднения у учащихся начальных классов имеют прямую связь с совпадающей по времени возрастной декомпенсацией психоорганичсских расстройств.

6.1. При первичном психологическом обследовании па фоне клиники развернутых психоорганичсских проявлений вербальные, невербальные и общие суммарные данные выглядят низкими и при определенном разбросе IQ (от 78 до 96) находятся и промежуточной зоне между низкой нормой и пограничным уровнем. При этом более низкие результаты показывают дети с явлениями пшерактивности.

6.2. При повторном обследовании, проведенном после медико-пен-холотческого купирования выраженных психоорганичсских расстройств, основные результаты IQ располагаются в зоне среднего уровня и хорошей нормы (от 96 до 106), что может свидетельствовать об обратимости процесса декомпенсации и об отсутствии интеллектуалы юго-дефекта.

6.3. Характер школьных затруднений, низкие показатели 10 при первичной психологической диагностике, обусловленные наличием основополагающих признаков декомпсисированпого пеихоорганнческо-го симптомокомплекса (низкой интеллектуальной работоспособностью, слабостью концентрации активного внимания, снижением памяти, инертностью психических процессов и аффективными нарушениями), явились основой неправильной психолого-иедагогнчсской диагностики.

7 Основной принцип реабилитации при школьной дезадаптации вследствие декомпенсации резидуально-органической церебральной патологии состоит в своевременном оказании таким детям лечебной и психолот-псдагогической помощи, что может в большей части случаев быстрее и полнее компенсировать их состояние. Необходимость осуществления дифференцированного нозологического подхода к учащимся младших классов, а так же своевременное выявление психопатологических нарушений у детей требуют от учителей начальной школы элементарных знаний по дефектологии и психопатологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация системы раннего выявления психического недоразвития V детей// Актуальные вопросы подростковой психиатрии и наркологии. — Томск-Омск, 1991. - С. 34. (Соавторы Л. С РЫЧКОВА, А. Р. БАУЭР).

2. Роль классов выравнивания и компенсации задержек психического развития у детей// Неотложные состояния: клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика. — Челябинск: УИУВ, 1991. — С. 98. (Соавторы Л. С. РЫЧКОВА, О. Н. МАСЛОВА).

3. Matcrialy naukowe Zja/cm pixJ rudakojn I . laskowski ego//V Haltyckic Forum Ecoloc/ne. - Gdanc, 1992. - P. IS. (Соавторы N. BUIORINA, !. SHADRINA)

4. О некоторых результатах клипико-психологичсскот обследования детей подготовительных групп детского сала// Актуальные вопросы психиатрии II наркологии. — Челябинск: ЧГМИ, 1993. — С 61—62.

5. Cliilds Vegrancy as Rellcction of Family Relationships// Family Therapy at the tdge Finding Rclevancc for Communities in Turmoil. — Budapest, 1994. — P. 7. (Соавтор G. BUIORIN).

6. Проблемы лечения тираничных психических рисстроиств у детей и зоне ВУРСа// Современные методы биологической терапии психических заболевании: материалы международном конференции. — Москва: 1994. — С. И (Соавтор Н. F. 1.У ГОРИНА).

7. Распространенность перино-психическоп патологии среди учащихся начальных классов в зоне ВУРСа// Психическое здоровье населения России. — Москва-Ижевск: Издательство Удмуртского университета. 1994 — С 149-150

N. Up-to-Date Family Problems <k Children Vagrancy// Violence it Vulnara-bility. - San Francisco, 1994. - P. 53. (Соавторы G. BUIORIN, E. MALININA).

9. Conllict Family & Problem of School Adoptation// Ihe Family on the Threshold of the 21st Century. — Jerusalem, 1994. — P. 26. (Соавтор G. BUIORIN;.