Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Смешанное питание в комплексном лечении больных панкреонекрозом

На правах рукащри

Калашян Эдик Вазнри

СМЕШАННОЕ ПИТАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.01Л7- хирургия 4844964

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Ярославль - 2011

4844964

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

кандидат медицинских наук

Балныков Сергей Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Никуленков Сергей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Малашенко Виктор Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится в ..:./... на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохране-; ния и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан 2011г

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости за последнее 10-15 лет, преимущественно трудоспособный возраст больных, отсутствие единых взглядов на проведение комплексного лечения, высокая летальность от 20 до 50-70% - все это свидетельствует о высокой социальной, практической и научной значимости исследований, направленных на улучшение результатов лечения панкреонекроза. [Шулутко A.M. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2000; Прудков М.И. и соавт., 2002; Филимонов M.JI. и соавт., 2006; Затевахин И.И., 2007; Горский В .А. и соавт., 2010; McKay C.J. et al., 2004; Granger J. et al., 2005].

Одной из важных и спорных проблем комплексного лечения больных панкреонекрозом остается определение необходимости и возможности раннего искусственного питания [Евтихов P.M. и соавт., 2001; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Lobo D.N. et al., 2000].

Отсутствие питания на фоне гиперметаболического синдрома, возникающего при панкреонекрозе, вызывает развитие трофической и полиорганной недостаточности [Попова Т.С. и соавт., 1998; Савельев B.C. и соавт., 1999; Wiedeck Н. et al., 2001; Nathens А.В. et al., 2004; Elaine S. et al., 2006; Ioannidis O. et al., 2008]. С этих позиций очевидно, что нутриционная поддержка необходима уже с первых суток развития заболевания. Спорным является только способ ее проведения [Meier R.F. et al., 2002; Marik P.E. et al., 2004; CaoY.etal., 2008].

Известно, что энтералыюе питание в большей степени, чем парентеральное, снижает энтерогенную транслокацию, улучшает кровоток органов брюшной полости, уменьшает гиперметаболический синдром, способствует укреплению системы иммунитета [Малашенко В.Н., 2003; Hedstrom J. et al., 1996; Abou-Assi S. et al., 2002; Cao Y. et al., 2009]. Все эти преимущества необходимы для успешного лечения больных панкреонекрозом. Однако, приоритетным является мнение, что раннее энтеральное питание, способствует

усилению секреции панкреатических ферментов и, поэтому может усугубить процесс панкеонекроза [Wu X.N.1999; Meier R. et al., 2002].

Спорность выбора методов раннего искусственного питания обусловлена неоднозначностью результатов исследований, оценивавших интенсивность стимуляции ферментной активности поджелудочной железы и клинический эффект парэнтерального и энтерального питания.

В 5 рандомизированных клинических исследованиях, изучавших влияние ранней нутриционной поддержки на ферментную активность поджелудочной железы при панкреонекрозе, исследовались только ферменты крови. В одном исследовании [O'Keefe S.J. et al. 2003] было зафиксировано усиление гиперферментемии в ответ на использование энтерального питания. Но насколько это увеличение ферментной активности ухудшает исход заболевания? Ответа на этот вопрос не дано. Кроме этого, ни в одном го представленных исследований нет данных о ферментной активности химуса. Несомненно, что для комплексной оценки влияния способов питания на ферментную функцию поджелудочной железы и выбора адекватного режима нутриционной поддержки при панкреонекрозе, изучение ферментов кишечного содержимого необходимо.

Оценка клинической эффективности раннего энтерального и парэнтерального питания в комплексном лечении больных панкреонекрозом так же оказалась противоречива. Снижение летальности зафиксировано только в одном исследовании [Petrov M.S. et al., 2008]. В остальных было показано, что частота развития гнойных осложнений и летальность при раннем полном парэнтеральном и энтеральном питании достоверно не различались [McClave S.A. et al., 1997; Olah A. et al., 2002; Al-Omran M. et al., 2003].

Остается спорной и сама методика проведения энтерального питания. В большинстве исследований применялось полное энтеральное питание. То есть больному панкреонекрозом с первых-вторых суток заболевания вводилось около 1,5-2-х литров энтеральных смесей. Поскольку нередко у пациентов панкреонекрозом имеется парез желудочно-кишечного тракта, то такой

объем питания может вызвать диспепсические нарушения и, вместе с этим, ухудшение состояния больных [Edes Т.Е., et al. 1990].

Указанных недостатков лишен другой способ питания - смешанный. При нем энтеральные смеси изначально вводятся в минимальных количествах (25 мл/час) для питания слизистой кишечника. Постепенное увеличение объема энтерального питания сочетается с уменьшением параллельно вводимого парэнтерального. Таким образом, смешанное питание лишено многих недостатков раннего полного энтерального и, в то же время, сохраняет все его преимущества.

Однако работ по изучению клинической эффективности смешанного питания при панкреонекрозе практически нет. Лишь Zhao G. et al. (2003) и Sun В. et al. (2004) было показано, что при использовании смешанного питания отмечается улучшение питательного и иммунного статуса, укрепление слизистого барьера кишечника, уменьшение системной воспалительной реакции.

Исследований ферментной функции поджелудочной железы, при смешанном питании больных панкреонекрозом нам не встречалось.

Изложенные вопросы явились обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования - определение влияния раннего смешанного и полного парэнтерального питания на ферментную функцию поджелудочной железы и результаты лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования

1. Определить у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

2. Исследовать у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

3. Изучить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина сыворотки крови при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

4. Определить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

5. Оценить влияние раннего смешанного и полного парентерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом на динамику тяжести состояния, количество гнойных осложнений, летальность и функцию выживаемости.

Научная новизна

1. Определен устойчивый характер гиперферментемии в сыворотке крови больных деструктивным панкреатитом в виде повышения активности амилазы, липазы и трипсина на протяжении 15 суток от начала заболевания.

2. Установлено наличие острой ферментной недостаточности тонкой кишки в виде снижения активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных панкреонекрозом.

3. Выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом раннего энтерального питания в виде смешанного, не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови.

4. Впервые выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных некротическим панкреатитом раннего смешанного питания не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом.

5. Впервые определено достоверное увеличение выживаемости пациентов с панкреонекрозом в ответ на применение раннего смешанного питания, в сравнении с полным парентеральным.

6. Установлено достоверное влияние раннего смешанного питания, в сравнении с полным парентеральным, на снижение послеоперационной летальности.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты исследований позволяют сделать правильный выбор варианта нутриционной поддержки при комплексном лечении больных некротическим панкреатитом в раннем периоде заболевания.

2. Определены принципы раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом: минимальные дозировки и скорость введения энтеральных смесей в первые-вторые сутки заболевания; замещение парентерального питания энтеральным в течение последующих 5-7 дней.

3. Обоснована необходимость заместительной пероралыюй фермен-тотерапии при проведении смешанного питания. С учетом установленной ферментной недостаточности кишечника у больных панкреонекрозом показано назначение ферментных препаратов.

4. На основании статистического анализа установлено, что применение в раннем периоде развития панкреонекроза смешанного питания способствует снижению тяжести состояния пациентов, снижению общей и послеоперационной летальности, увеличению выживаемости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина крови у больных деструктивным панкреатитом в течение первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения выявляет достоверную стойкую гиперферментемию.

2. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина в тощей кишке у больных деструктивным панкреатитом выявляет достоверную ферментную не-

достаточность. Более длительно она сохраняется по липазе и амилазе - от семи до пятнадцати суток с момента комплексного лечения.

3. Применение раннего энтералыгого питания в режиме смешанного в сравнении с полным парэнтеральным питанием не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови у больных панкре-онекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.

4. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного в сравнении с полным парэнтеральным питанием не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных пакреонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.

5. Использование раннего смешанного питания у больных панкрео-некрозом, в сравнении с полным парэнтеральным, быстрее уменьшает тяжесть состояния пациентов, общую и послеоперационную летальность, улучшает функцию выживаемости. С учетом большего времени жизни этих пациентов вероятным является и снижение частоты гнойных осложнений при использовании смешанного питания.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Пятидесятой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); IX межрегиональной конференции с международным участием «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Петрозаводск, 2009).

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, в том числе 8 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертационных работ.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

1. Методы ранней нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом используются в работе хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, хирургических отделений городской больницы №1 города Рыбинска и Территориального центра медицины катастроф.

2. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Текст диссертации состоит из введения, пяти глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 126 рисунками. Библиографический указатель включает 141 источник, из них 47 отечественных и 94 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре хирургии института последипломного образования (заведующая кафедрой - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Петренко) ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов), на базе ГУЗ Ярославской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для достижения поставленных цели и задач в исследование были включены и динамически обследованы 90 больных панкреонекрозом, лечившихся в клинике с 2003 по 2007 годы.

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) сохранение выраженного болевого и интоксикационного синдромов в течение суток при проведении комплексного консервативного лечения; 2) наличие признаков деструкции в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости; 3) выявление при диагностической лапароскопии или лапаротомии стеатонекрозов, некрозов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Исключались из исследования пациенты при наличии злокачественного новообразования, а так же купировании клиники острого панкреатита в течение 1-2-х суток от начала лечения и отсутствии УЗИ- и КТ- признаков некротического панкреатита.

С первых суток наблюдения больные разделялись на две группы: основную, где в комплексном лечении использовалось раннее смешаное питание, и контрольную, в которой применялось полное парэнтеральное питание. При формировании групп использовалась рандомизация методом стратификации. Стратификационным критерием являлась тяжесть органных дисфункций по АРАСНЕ-2 при поступлении. Основную группу составили 40 больных, контрольную - 50. Кроме того, для оценки нарушений ферментной функции поджелудочной железы при панкреонекрозе, была сформирована еще одна группа сравнения из 25 добровольцев, не страдающих острой хирургической патологией. Значения активности ферментов этих пациентов считали физиологической нормой.

Все включенные в исследование больные, помимо различных методик нутриционной поддержки, получали комплексное лечение по единому плану:

антибактериальная, антисекреторная, антриферментная терапия, по показаниям УЗИ-контролируемые пункции и дренирования, а также лапароскопические санации брюшной полости, полостные операции.

В обеих группах исследования искусственное питание начинали с первых - вторых суток от момента поступления в стационар. Расчеты необходимых нутриентов производили по стандартным общепринятым методикам [Луфт В.М. и соавт., 1993; Jeejeebhoy K.N., 2000]. При отсутствии осложнений и положительной динамике состояния пациентов на фоне нутриционной поддержки искусственное питание проводилось 5-7дней с постепенным переводом на естественное. При развитии гнойных осложнений продолжали питание до купирования признаков органной недостаточности и сепсиса. Полное парентеральное питание у больных контрольной группы осуществляли в центральную вену. В качестве источников белка использовали растворы кристаллических аминокислот - Аминоплазмаль Е 10% и 15%, инфезол 100, аминосол 600 и аминостерил КЕ 10%. Потребности в энергии возмещали введением 20%-40% раствора глюкозы и жировых эмульсий - липофундин MCT/JICT 10% и 20%. Соблюдали стандартные скоростные режимы инфузии препаратов: аминокислоты - 0,1 г/кг/ч, глюкоза - 0,5-1г/кг/ч, жировые эмульсии - 0,2г/кг/час [Попова Т.С. и соавт., 2002].

У больных основной группы помимо парентерального питания применяли энтеральное питание через назогастроеюнальным зонд, установленный во время фиброгастродуоденоскопии [Цацаниди К.Н. и соавт., 1987; Levy H., 1998; Berger Z. et al., 1999]. Если пациенты были оперированы в ранние сроки госпитализации, то зонды устанавливали во время операции в начальные отделы тощей кишки (30-40 см за связкой Трейца).

Для энтерального питания применяли стандартные, полисубстратные смеси - Нутрикомп АДН стандарт, Нутрикомп АДН Файбер, Нутризон, Бер-ламин модуляр в концентрации 1мл/ккал. В первые сутки смесь вводили в активном режиме с помощью дозатора со скоростью 20-25 мл/час. Объем ее не превышал 250 мл/сутки. При хорошей усваиваемости в последующие дни

увеличивали скорость до 50-100 мл/час, и объем до 1,5 литров в сутки, вводили смеси пассивно [И.Н. Лейдерман, 2000]. Одновременно уменьшали количество растворов для парэнтерального питания. При плохой переносимости энтеральной смеси (рвота, вздутие живота) переводили больных на полное парэнтеральное питание на стуки - двое, затем вновь повторяли попытку энтерального питания.

В ходе лечения у пациентов на 1-е, 7-е и 15-е сутки от начала лечения исследовались клинические и лабораторные параметры: тяжесть органных дисфункций по шкале АРАСНЕ-2 (баллы), температура тела (°С), частота сердечных сокращений (в мин.), среднее артериальное давление (мм.рт.ст.), частота дыхания (в мин.), уровень нарушения сознания по шкале Глазго (баллы), выраженность болей в животе (0-нет, 1-умеренные, 2-интенсивные), активность перистальтики (0-нет, 1-вялая, 2-нормальная), наличие рвоты (0-нет, 1-однократная, 2-многократная), вздутие живота (0-не вздут, 1-умеренно вздут, 2-выраженно вздут), наличие полиорганной недостаточности (0-нет, 1-есть), парциальное напряжение кислорода (мм.рт.ст.) и рН в артериальной крови (мм.рт.ст.), величина гематокрита (%), количество лейкоцитов крови (тысяч х 10%), содержание палочкоядерных нейтрофилов (%), содержание лимфоцитов (%), концентрация общего белка сыворотки крови (г/л), концентрация мочевины сыворотки крови (мг/%), концентрация калия сыворотки крови (мкмоль/л), концентрация натрия сыворотки крови (мкмоль/л), наличие/отстутсвие гипергликемии (ммоль/л), активность амилазы (Ед/л), липазы (Ед/л) и трипсина (МЕ) в сыворотке крови и в тощекишеч-ном содержимом. Также оценивали частоту и тяжесть гнойных осложнений, летальность (общая, послеоперационная, ранняя, на этапе гнойных осложнений), выживаемость.

Для изучения ферментной функции поджелудочной железы на фоне проведения ранней нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом определяли активность амилазы, липазы, трипсина в сыворотке крови и в химусе на момент начала лечения, а также в динамике на седьмые и пятна-

дцатые сутки. Забор крови производился натощак из кубиталыюй вены или из центрального венозного катетера. Содержимое тощей кишки брали на исследование во время процедуры ФГДС или после установки назогастроею-нального зонда для энтерального питания. Для определения альфа-амилазы в сыворотке крови и химусе в качестве субстрата использовали 2-хлор-4-нитрофенил-мальтотриазид (CNPG3) [Junge W., 1997; Moss D.W. et al., 1999]. Активность липазы в сыворотке крови и химусе определяли ферментативным колориметрическим методом [Leybold А. et al., 1986; Lott А. et al., 1986; Lorentz К., 1998]. Активность трипсина в сыворотке крови и химусе определяли по методу Эрлангера [Покровский A.A., 1969]. Для определения активности изучаемых ферментов пользовались биохимическим анализатором ФП-900.

Статистическую обработку исследования произвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA, версия 7.0. При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия, если полученное значение «р» для данного критерия было ниже критического уровня значимости а=0,05 [Реброва О.Ю., 2006]. Использовали анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения по тесту Шапиро-Уилка; описательные статистики; непараметрический U-тест Манна-Уитни, t-тест Стюдента и оценку функции выживаемости по Каплану-Мейеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования изучались нарушения ферментной активности поджелудочной железы при панкреонекрозе. Для этого все 90 больных панкреонекрозом были объединены в одну (основную) группу. Группу сравнения составили 25 человек, не страдающих острой хирургической патологией. Обе категории пациентов сравнивались на предмет различий уровней ферментной активности в сыворотке крови и тощекишечном содержимом.

На момент начала наблюдения в сыворотке крови больных с некротическим панкреатитом уровень амилазы (487,95±672,30 Ед/л против 61,91±32,87 Ед/л; Мест, р<0,005), липазы (266,23±282,48 Ед/л против 42,36±24,57 Ед/л; Мест, р<0,0001) и трипсина (5,0±4,74 МЕ против 1,89±1,74 МЕ; (-тест, р<0,005) был достоверно выше по сравнению с людьми, не страдающими данной патологией. Аналогичные закономерности были определены и на седьмые сутки от начала лечения: в сыворотке крови активность амилазы (168,7±199,4 Ед/л против 61,91±32,87 Ед/л; Мест, р<0,05), липазы (140,7±163,3 Ед/л против 42,36±24,57 Ед/л; Мест, р<0,05) и трипсина (3,36±2,92 МЕ против 1,89±1,74 МЕ; Мест, р<0,05) у больных панкреонекро-зом оказались достоверно выше. Статистическая значимость различий уровней активности ферментов сохранялась и на пятнадцатые сутки лечения по амилазе (128,57±136,27 Ед/л против 61,91±32,87 Ед/л; Мест, р<0,05), липазе (132,25±133,31 Ед/л против 42,36±24,57 Ед/л; Мест, р<0,005) и трипсину (3,85±3,24 МЕ против 1,89±1,74 МЕ; Мест, р<0,05).

В тощекишечном содержимом у больных основной группы по сравнению с контрольной на момент начала наблюдения уровни амилазы (37132,1±55723,8 Ед/л против 138648,0±104249,4 Ед/л; Мест, р<0,0001), липазы (2697,7±2037,5 Ед/л против 5117,9±4659,1 Ед/л; Мест, р<0,004) и трипсина (45,66±30,08 МЕ против 74,98±56,54 МЕ; Мест, р<0,05) были достоверно ниже, что свидетельствовало о выраженной ферментной недостаточности химуса при панкреонекрозе. На седьмые сутки лечения эти нарушения сохранялись по амилазе (22836,4±35644,4 Ед/л против 138648,0±104249,4 Ед/л; Мест, р<0,0001) и липазе (3252,5±2408,1 Ед/л против 5117,9±4659,1 Ед/л; Ь тест, р<0,05). Активность трипсина у больных панкреонекрозом увеличилась и достоверно не отличалась от нормальной (61,67±46,76 МЕ против 74,98±56,54 МЕ; Мест, р>0,05). К пятнадцатым суткам лечения ферментная недостаточность начальных отделов тощей кишки сохранялась только по амилазе (138648,0±104249,4 Ед/л против 69328,3±99809,4 Ед/л; Мест, р<0,05). Показатели липазы (4126,9±3727,4 Ед/л против 5117,9±4659,1 Ед/л;

(-тест, р>0,05) и трипсина (50,95±52,26 МЕ против 74,98±56,54 МЕ; И-ест, р>0,05) химуса соответствовали норме.

Таким образом, в ходе первого этапа исследования у больных панкрео-некрозом в сравнении с людьми, не страдающими данной патологией, выявлена стойкая гиперферментемия по всем трем исследуемым ферментам на протяжении первых пятнадцати суток лечения. В тощекишечном содержимом, наоборот, выявлена ферментная недостаточность. В большей степени она была выражена в начале заболевания (по всем трем исследуемым ферментам). Активность амилазы продолжала оставаться ниже нормы в течение всех 15-и суток наблюдения, активность липазы - на протяжении семи суток. Восстановление активности трипсина химуса произошло в первые дни лечения.

На втором этапе исследования было изучено влияние раннего смешанного (основная группа - 40 больных) и полного парэнтеральнго питания (группа контроля - 50 больных) на ферментную функцию поджелудочной железы при панкреонекозе.

Для адекватной интерпретации результатов исследования обе группы пациентов изначально были оценены на предмет их однородности по факторам, которые потенциально могли влиять на активность ферментов поджелудочной железы. С этой целью сравнивались 25 показателей тяжести состояния пациентов при поступлении и 10 показателей, характеризующих основные методы комплексного лечения.

Сравнение групп по полу, возрасту, длительности заболевания на момент поступления в клинику значимых различий не выявило.

Из 11 клинических параметров (тяжесть органных дисфункций по шкале АРАСНЕ-2, температура тела, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, уровень нарушения сознания по шкале Глазго, выреженность болей в животе, активность перистальтики, наличие рвоты, степень вздутия живота, наличие полиорганной недостаточности), по которым оценивалась тяжесть состояния пациентов, различия выявлены

только по двум. Худшие показатели распределились поровну между группами. В контрольной группе была более выраженной одышка (медиана=22, Ь<3=18, НС2=29 в мин. против медиана=20, Ь(2=16, НС2=28 в мин.; И-тест, р<0,05), а в основной - вздутие живота (63% больных с выраженным вздутием против 40%; и-тест, р<0,05). Это позволило считать группы одинаковыми и по клиническим показателям.

Из 11 лабораторных параметров (парциальное напряжение кислорода и рН артериальной крови, величина гематокрита, количество лейкоцитов крови, содержание палочкоядерных нейтрофилов, содержание лимфоцитов, концентрация общего белка сыворотки крови, концентрация мочевины сыворотки крови, концентрация калия сыворотки крови, концентрация натрия сыворотки крови, наличие/отстутсвие гипергликемии) достоверные различия выявлены только по двум из них. Худшие показатели между группами распределились поровну: показатель рН артериальной крови оказался выше в основной группе (медиана=7,44; Ь0=7,42; НС>=7,47 мм.рт.ст.; медиана=7,41; Ь(2=7,38; Н(^=7,42 мм. рт. ст.; и-тест, р<0,05), мочевины сыворотки крови - в контрольной (10,04±8,12 мг/% против 6,80±5,38 мг/%; Мест, р<0,05).

С учетом вышеизложенного, решено было считать исследуемые группы больных равнозначными по тяжести своего состояния в начальной стадии исследования, и исходя из этого, сравнимыми.

Из оцениваемых 10 параметров комплексного лечения основная и контрольная группы достоверно различались только по варианту нутриционной поддержки. У больных контрольной группы проводилось только парэнте-ральное питание, у больных основной группы помимо парэнтерального использовалось еще и энтеральное питание, то есть смешанное. Достоверно не отличались в обеих группах антибактериальные препараты первой, второй, третьей очереди, антисекреторные препараты и частота их применения, антиферментные препараты, частота выполнения УЗИ контролируемых, лапароскопических и полостных вмешательств.

Таким образом, из всех факторов, которые могли оказывать влияние на ферментную активность поджелудочной железы и результаты лечения больных панкреонекрозом, основная и контрольная группы достоверно различались только по методике проведения раннего питания. Поэтому решено было считать, что возможные различия групп по ферментной активности поджелудочной железы могли объясняться, прежде всего, различиями в вариантах нутриционной поддержки.

В сыворотке крови больных контрольной и основной групп при поступлении достоверных различий активности амилазы (494,9±754,8 Ед/л против 486,2±587,1 Ед/л; Мест, р>0,05), липазы (283,7±321,5 Ед/л против 250,0±269,7 Ед/л; Мест, р>0,05) и трипсина (5,36±3,64 МЕ против 5,67±5,77 МЕ; Мест, р>0,05) не выявлено. Не выявлено статистически значимых различий по уровню амилазы (116,3±92,4 Ед/л против 175,7±238,3 Ед/л; Мест, р>0,05), липазы (139,5±202,1 Ед/л против 117,4±116,6 Ед/л; ^тест, р>0,05), трипсина (3,67±3,08 МЕ против 3,18±3,09 МЕ; 1-тест, р>0,05) сыворотки крови и на седьмые сутки от начала лечения. На пятнадцатые сутки от начала лечения пациенты сравниваемых групп так же достоверно не отличались по активности амилазы (медиана=77, Ь<3=42, Н<3=145 Ед/л против медиана=78, ЬО=37, Н<3=100 Ед/л; и-тест, р>0,05), липазы (медиана=167, Ь(}=85, НС>=242 Ед/л против медиана=89, ЬО=34, Нр=113 Ед/л; и-тест, р>0,05) и трипсина (медиана=6,0; 1.0=1,7; Нд=9,8 МЕ против медиана=2,1; Ь0=1,3; НС|=3,6 МЕ; и-тест, р>0,05) сыворотки крови.

В тощекишечном содержимом изначально между пациентами основной и контрольной группы статистически значимых различий по активности амилазы (35144±61790 Ед/л против 41570±55291 Ед/л; Мест, р>0,05), липазы (медиана=1715,5; ЬС>=757, НС>=3642,5 Ед/л против медиана=2920, Ь<Э=1628, НС>=4233 Ед/л; и-тест, р>0,05) и трипсина (52,22±31,44 МЕ против 48,83±30,90 МЕ; Мест, р>0,05) не выявлено. Достоверно не отличались активность амилазы (13591±26537 Ед/л против 15767±22154 Ед/л; Мест, р>0,05), липазы (медиана=2567, LQ=1980, HQ=4754 Ед/л против медиа-

на=3550, LQ=1764, НС2=5059 Ед/л; и-тест, р>0,05), трипсина (74,3±59,3 МЕ против 62,1±47,0 МЕ; Мест, р>0,05) и на седьмые сутки от начала наблюдения. На пятнадцатые сутки от начала лечения у пациентов контрольной и основной групп в тощекишечном содержимом по активности амилазы (57923±100467 Ед/л против 75277±96547 Ед/л; Ьтест, р>0,05), липазы (4657,5±4872,3 Ед/л против 3554,2±2610,2 Ед/л; ^тест, р>0,05), трипсина (ме-диана=37, ЬС>=20, Н<3=40 МЕ против медиана=30, ЬС>=24, НС>=51 МЕ; и-тест, р>0,05) значимых различий так же не выявлено.

Следовательно, включение раннего энтерального питания в режиме смешанного в программу нутриционной поддержки больных панкреонекро-зом не усугубляет ферментэмию и ферментную недостаточность тонкой кишки.

В ходе заключительного этапа исследования изучены клинические результаты применения раннего смешанного питания в сравнении с полным парэнтеральным. При этом оценивали динамику клинико-лабораторных показателей на седьмые и пятнадцатые сутки наблюдения, частоту и тяжесть гнойных осложнений, летальность, выживаемость.

Исследование 22-х клинико-лабораторных данных у больных основной и контрольной групп при панкреонекрозе на седьмые сутки лечения обнаружило достоверные различия по двум: частоте сердечных сокращений (90,4±15,1 в мин. против 98,3±19,3 в мин.; Мест, р<0,05) и концентрации па-лочкоядерных нейтрофилов крови (8,5±4,7% против 15,4±10,6%; Мест, р<0,005). Лучшие показатели зафиксированы в основной группе, что может свидетельствовать о положительном влиянии смешанного питания на тяжесть состояния пациентов при панкреонекрозе.

На пятнадцатые сутки наблюдения ни по одному из 22 клинико-лабораторных параметров, по которым проводилось сравнение групп, достоверных различий найдено не было.

Частота развития гнойных осложнений (60% в основной против 42% в контрольной, и-тест; р>0,05) и тяжесть (35% забрюшинных флегмон в ос-

новной, против 28% в контрольной; и-тест, р>0,05) гнойных осложнений у пациентов, получавших смешанное и полное парэнтеральное питание достоверно не отличались.

Однако у больных со смешанным питанием, в сравнении с пациентами, которым применялось полное парэнтеральное питание, выявлено снижение общей летальности с 36% до 20%.

______ 64%

г р>0,05

Ц Выжил |§ Умео Контрольная (п=50) Основная (п=40)

Рисунок 1. Летальность.

Несмотря на отсутствие достоверности (и-тест; р>0,05) данный результат можно расценивать как отчетливую тенденцию к снижению летальности в основной группе.

Кроме того, достоверно снизалась послеоперационная летальность в группе больных с ранним смешанным питанием (рис. 2). Она составила 26% в сравнении с 73% при раннем парэнтеральном питании (и-тест; р<0,005).

Оценка функции выживаемости по Каплану-Мейеру у больных некротическим панкреатитом выявила, что пациенты, получавшие только парэнтеральное питание умирали достоверно быстрее, чем те кому применялось смешанное (рис. 3).

р<0,005

73% ч ' чл

1 Выжил | Умер Контрольная (п=26) Основная (п=19)

Рисунок 2. Послеоперационная летальность.

В соответствии с данными, представленными на рисунке 3, больные, получавшие смешанное питание умирали только с 12-х суток от начала лечения. В контрольной группе до этого времени не дожили почти 50% всех умерших пациентов (рис. 2).

о Умершие_+_Выжинцша_,

Р<0,05

¿к

н-а-1—н

40 60 80

Время (сутки)

-+

■ ППП 1 ПП+ЭП 2

Рисунок 3. Множительные оценки функции выживания по Каплану-Мейеру у больных с полным парентеральным и смешанным питанием.

Это позволяет утверждать, что раннее смешанное питание помогает больным некротическим панкреатитом пережить период панкреатогенного ферментативного шока и органной недостаточности. Больные умирают преимущественно на фоне гнойных осложнений.

С учетом выявленной большей выживаемости пациентов основной группы представляется возможным изменение оценки различий групп по количеству, тяжести гнойных осложнений и динамике клинико-лабораторных показателей.

Поскольку в основной группе исследования не было летальных исходов на стадии стерильного процесса (первые 12 суток), и все пациенты умирали позднее от присоединения гнойной инфекции, то количество гнойных осложнений должно было быть больше, чем в контрольной группе, где на этапе стерильного процесса умирало 33% больных. Однако достоверных различий по количеству инфекционных осложнений между группами не выявлено.

По этой же причине в основной группе должны были быть худшие клинико-лабораторные показатели на 7-15-е сутки от начала наблюдения (к этому времени практически все наиболее тяжелые пациенты в основной группе были живы). Однако оценка динамики клинико-лабораторных параметров на седьмые и пятнадцатые сутки от начала наблюдения не только не выявила достоверных различий, но и обнаружила улучшение показателей частоты сердечных сокращений и количества палочкоядерных нейтрофилов среди пациентов, получавших энтеральное питание.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что проведение раннего эн-терального питания в режиме смешанного у больных некротическим панкреатитом способствует снижению количества гнойных осложнений и улучшению клинико-лабораторных показателей.

Таким образом, использование в программе нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом раннего смешанного питания определяет тенденцию к снижению общей летальности с 36% до 20%, достоверно увеличи-

вает функцию выживаемости этих больных, достоверно снижает послеоперационную летальность с 73% до 26%, а также косвенно снижает количество гнойных осложнений и положительно влияет на динамику клинико-лабораторных показателей.

ВЫВОДЫ

1. У больных панкреонекрозом, в сравнении с людьми, не страдающими острой хирургической патологией, в начале заболевания выявлены достоверные изменения уровня амилазы (Мест, р<0,005), липазы 0-тест, р<0,0001) и трипсина ({-тест, р<0,005) в сыворотке крови в виде гиперферментемии. Эти нарушения сохраняются на протяжении первых пятнадцати суток от начала заболевания, что свидетельствует о необходимости длительной патогенетической терапии.

2. При панкреонекрозе в начале заболевания отмечается ферментная недостаточность тонкой кишки по амилазе (Мест, р<0,0001), липазе 0-тест, р<0,004) и трипсину (Мест, р<0,05) Эти нарушения сохраняются до 15-х суток по амилазе, 7-х суток по липазе и быстро восстанавливаются по трипсину. Они свидетельствуют о необходимости заместительной ферментной терапии.

3. В ходе проведения полного парентерального и смешанного питания у больных панкреонекрозом на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения не зафиксировано достоверных различий активности амилазы (Мест, р>0,05), липазы (Мест, рХ),05) и трипсина (Мест, р>0,05) в сыворотке крови. Это доказывает, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет гиперферментемии при панкреонекрозе.

4. В тощекишечном содержимом пациентов с панкреонекрозом при проведении раннего полного парэнтерального и смешанного питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения так же не зафиксировано достоверных различий активности амилазы (Мест, р>0,05), ли-

пазы (р>0,05) и трипсина (Мест, р>0,05). Это свидетельствует о том, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет ферментной недостаточности тощей кишки.

5. Применение раннего смешанного питания у больных панкреонекро-зом, в сравнении с использованием полного парэнтерального питания, снижает общую летальность с 36 до 26% (и-тест; р>0,05), послеоперационную летальность с 73% до 26% (и-тест; р<0,005) и улучшает показатели функции выживаемости (р<0,05). С учетом большего времени жизни пациентов можно утверждать и о более существенном, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, влиянии смешанного питания на снижение частоты гнойных осложнений.

Практические рекомендации

1. У больных с панкреонекрозом в раннем периоде заболевания необходимо применение смешанного искусственного питания - парентерального и энтерального.

2. Суточный калораж необходимо вычислять по формуле: ИРЭ = 00 х ФА х ФП х ТФ х ДМТ. Основной обмен достаточно определять исходя из расчета 20-25ккап/кг массы тело. Суточную потребность в белке рекомендуется определять по формуле: суточный белок = 1г/кг х ФА х ФП х ТФ х ДМТ.

3. Энтеральное питание должно проводиться через назоеюнальный зонд, заведенный на 30-40 см дистальнее дуоденоеюнального перехода. Зонд нужно устанавливать во время фиброгастродуоденоскопии. На дис-тальном конце зонда после прошивания формировать петлю 1,5см из нити. После премедикации 1-2% раствором атропина (1мл подкожно или внутривенно), местной анестезии носоглотки и верхних отделов пищевода 1% раствором дикаина зонд через носовой ход заводится в желудок. Затем в желудок вводится фиброгастроскоп. Биопсийными щипцами, ухватив за петлю, зонд нужно провести к привратнику и да-

лее через двенадцатиперстную кишку в начальные отделы тощей кишки. Затем фиброскоп извлекается, удерживая зонд на каркасной струне. После удаления струны зонд фиксируется к крылу носа. Оперируемым в ранние сроки пациентам зонд необходимо устанавливать во время операции в начальные отделы тощей кишки (30-40см за связкой Трей-ца).

4. В первые сутки скорость введения энтеральной смеси составляет не более 25 мл/час. Ее введение производится через инфузомат или дозатор.

5. Для энтерального питания необходимо применять стандартные, полисубстратные смеси - Нутрикомп АДН стандарт, Нутрикомп АДН Фай-бер, Нутризон, Берламин модуляр в концентрации 1мл/ккал.

6. Увеличение скорости и объема энтерального питания должно проводиться постепенно в течение 5-7-и суток с одновременным уменьшением доли парентерального питания.

7. С третьих-четвертых суток введение энтеральной смеси можно проводить гравитационным методом.

8. С учетом ферментной недостаточности в кишечнике у пациентов с панкреонекрозом, при использовании раннего смешанного питания необходимо включение в лечебный комплекс заместительной ферментной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Жбанников П.С., Калашян Э.В., Бабак П.П., Цибулько C.B., Филимонова Г.Н., Морозов A.A. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа «Современная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». -Москва.-2005.-С. 43.

2. Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Панин A.M. Источник инфицирования панкреонекроза: двенадцатиперстная или толстая

кишка? // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 13-14.

3. Балныков С.И., Терехина JI.M., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Цибулько C.B., Филимонова Г.Н. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005, - С. 14.

4. Балныков С.И., Писарев Д.Н., Горский А.Н., Бабак П.П., Калашян Э.В. Этапное лечение больных с панкреонекрозом // Медицина катастроф. - 2008. -№4.-С. 48-50.

5. Балныков С.И., Калашян Э.В. Шубин Л.Б. Прогностические оценки эффективности различных методов лечения в ургентной абдоминальной хирургии // Информатика и системы управления. - 2008. - № 2. - С. 112-113.

6. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Шубин Л.Б., Калашян Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с тяжелыми формами некротического панкреатита // Материалы 50-й научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 30-33.

7. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Калашян Э.В., Бабак П.П. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с некротическим панкреатитом по активности амилазы сыворотки // 50-я научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. -2008. - С. 63-64.

8. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом по активности сывороточной амилазы и липазы // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. -2008. - С. 90-91.

9. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В., Терехина Л.М. Микрофлора гнойных очагов у больных с острым деструктивным панкреатитом // Мате-

риалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 202-203.

Ю.Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты лечения больных с тяжелым течением некротического панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2009. - №1. - С. 851-852.

П.Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Алгоритм комплексного лечения больных с панкреонекрозом при пограничной тяжести состояния // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 695696.

12.Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты применения раннего энтерального питания у больных с панкреонекрозом // Вопросы питания. - 2009. - том 78. - № 5. - С. 40-44.

П.Балныков С.И., Лисовский A.B., Калашян Э.В. Лечение больных с тяжелым формами панкреонекрозов // Военно-медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 69.

М.Балныков С.И., Калашян Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с легким течением некротического панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2009. -№1. - С. 851.

15.Балныков С.И., Калашян Э.В., Бабак П.П. активность ферментов сыворотки крови у пациентов с некротическим панкреатитом на фоне энтерального (смешанного) и полного парэнтерального питания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С.744.

16.Балныков С.И., Калашян Э.В., Бабак П.П. активность ферментов химуса крови у пациентов с некротическим панкреатитом на фоне энтерального (смешанного) и полного парэнтерального питания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С.744-745.

Отпечатано в ООО «НАЙС» Заказ № 756 Тираж 100 шт. г. Ярославль, ул. Республиканская, 3, корп.1., оф.308 т./ф (4852) 58-16-04, т. (4852) 58-16-05 E-mail: naisdesign@yandex.ru. 58-16-04@mail.ru

Лечение панкреонекроза остается сложной и во многом нерешенной проблемой абдоминальной хирургии (J. Mayerle et al.5 2005; A. Kingsnorth et al., 2006). За последние 20-25 лет заболеваемость некротическим панкреатитом неуклонно растет (B.C. Савельев и соавт., 2000; B.C. Савельев и соавт., 2001; М.И. Прудков и соавт., 2002; M.JI. Филимонов и соавт., 2006; И.И. За-тевахин 2007; C.J. McKay et al., 2004; J. Granger et al., 2005; Andrew Kingsnorth et al., 2006). В настоящее время острый деструктивный панкреатит по частоте встречаемости занимает второе место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, после острого холецистита, а по летальности - первое (С.З. Бурневич и соавт., 2000; А.Д. Толстой и соавт., 2005; С.Ф. Багненко и соавт., 2008).

При стерильной форме некротического панкреатита смертность колеблется от 20% до 25%, а при инфицированной форме - от 40% до 60% (С.З. Бурневич и соавт., 2000; A.JI. Костюченко и соавт., 2000; М.И. Прудков и соавт., 2002г; Ю.П. Троханов 2003; И.Г. Дряженков и соавт., 2006; B.JL Ким и соавт., 2006; Д.Е. Дубровина 2007; С.Ф. Багненко и соавт., 2008г; М. Runzi et al., 2005).

Большинство пациентов с панкреонекрозом - люди трудоспособного возраста (Д.А. Благов. 2005; В.Л. Ким и соавт., 2006; G. Sathyanarayan et al., 2007). Процент стойкого снижения работоспособности после перенесенного заболевания также остается высоким (B.C. Савельев и соавт., 2000).

Сказанное выше определяет высокую медицинскую, социальную, практическую и научную значимость исследований, направленных на изучение патогенеза данного заболевания и улучшение результатов его лечения.

Одной из важных и спорных проблем в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом остается определение необходимости и возможности проведения нутриционной поддержки, особенно в раннем периоде заболевания (В.Т. Ивашкин 1993; P.M. Евтихов и соавт., 2001, М.И. Прудков и соавт., 2002; С.Ф. Багненко и соавт., 2004; И.И. Затевахин и соавт., 2007; S. Marulendra et al., 1995; J.C. Hern6ndez-Aranda et al., 1996; D.N. Lobo et al., 2000; H. Wiedeck et al., 2001; S. Elaine et al., 2006).

Длительное лечебное голодание, применяемое у больных острым панкреатитом с целью создания максимального покоя для поджелудочной железы (М.М. Cassim et al., 1974), имеет определенные недостатки. Общеизвестно, что отсутствие питания на фоне гиперметаболического синдрома вызывает развитие питательной и полиорганной недостаточности (А.Вертлинд и соавт., 1990; Ф. Карли, 1996; B.C. Савельев и соавт., 1999; Е.М. Кон, 2000; С.С. Мосоян и соавт., 2006; V. Di Carlo et al, 1981; M. Braga et. al., 1998; A.B. Nathens et al., 2004; Orestis Ioannidis et al., 2008). С этих позиций очевидно, что нутриционная поддержка необходима уже с первых суток развития заболевания (А.Н. Кабанов и соавт., 1990; М. Elia et al., 1990). Спорным является только способ ее проведения (R.F. Meier et al., 2002; J.D. Stephen et al., 2005; S. Heinrich et al., 2006).

Дискуссионность выбора способа искусственного питания обусловлена неоднозначностью результатов оценки стимуляции ферментной активности поджелудочной железы парэнтеральным и энтеральным питанием (A. Nakad et al., 1998; М.К. Vu et al., 1999). Приоритетным в источниках литературы является мнение, что раннее энтеральное питание, в сравнении с парентеральным, способствует усилению секреции панкреатических ферментов. Однако исследований по этой теме немного. В 5-и рандомизированных исследованиях изучались только ферменты крови. Данных о ферментной активности химуса нами не выявлено. Однако для комплексной оценки влияния способов питания на ферментную функцию поджелудочной железы изучение ферментов кишечного содержимого необходимо.

Если энтеральное питание увеличивает секреторную активность поджелудочной железы при панкреонекрозе, то насколько это значимо во влиянии на исход заболевания? На этот вопрос пока нет ответа.

Известно, что энтеральное питание снижает транслокацию условно-патогенной микрофлоры из полости кишки в кровь, улучшает спланхнический кровоток, уменьшает гиперметаболический синдром, в большей степени чем парентеральное способствует укреплению системы иммунитета (В.Н. Малашенко, 2003; J. Marshal et al., 1993; J. Hedstrom et al., 1996; R.C. De Witt et al., 1999; S. Abou-Assi et al., 2002; F.C. Eatock et al., 2005; G.E Eckerwall et al.,2006; Y Cao et al., 2009). Все эти преимущества энтераль-ного питания важны для успешного лечения больных панкреонекрозом.

Однако изучение клинической эффективности способов питания в комплексном лечении больных панкреонекрозом не решило проблемы. В большом количестве рандомизированных исследований (S.A. McClave et al., 2002; A. Olâh et al., 2002; M. Al-Omran et al., 2003; F.C. Eatock et al., 2005) было показано, что частота развития гнойных осложнений и летальности при полном парэнтеральном и энтеральном питании достоверно не различались. Однако во всех этих исследованиях имелся небольшой объем сравниваемых выборок пациентов, что и могло явиться причиной отсутствия достоверных различий результатов лечения.

Остается спорной и сама методика проведения энтерального питания. В большинстве упомянутых исследований применялось раннее полное энте-ральное питание. При этом с первых же суток лечения вводились около 2-х литров энтеральных смесей. По мнению Т.Е. Edes et al. (1990), такой способ нутриционной поддержки часто осложняется вздутием живота, рвотой, диареей и ухудшением состояния пациентов.

По мнению И.Н. Лейдермана (2000), И.Е. Хорошилова (2000), А.В. Бутров и соавт. (2006), S. Abou-Assi et al. (2002), переход больных панкреонекрозом на полное энтеральное питание должно проводиться постепенно, чтобы не усугублять диспепсических нарушений. Поэтому на ранних стадиях заболевания, с точки зрения авторов, наиболее оправдано применение смешанного питания — парэнтерального в сочетании с энтеральным.

Работ по изучению клинической эффективности смешанного питания практически нет. Лишь G. Zhao et al. 2003 и В. Sun et al. 2004 было показано, что при использовании смешанного питания отмечается улучшение питательного и иммунного статуса, укрепление слизистого барьера кишечника, уменьшение системной воспалительной реакции, а использование полного парентерального питания сопровождается ростом частоты развития катетер-ных, инфекционных, диспепсических осложнений, гипергликемии и печеночной недостаточности.

Исследований ферментной функции поджелудочной железы при смешанном питании больных панкреонекрозом нами не выявлено. Найдены единичные исследования активности ферментов крови при полном парэнтераль-ном питании. Ферментная активность химуса не изучалась ни в одном из известных нам исследований.

Поскольку важная роль в развитии панкреатита отводится патологической активации панкреатических ферментов (В.А. Горский и соавт., 2010), то всесторонняя оценка ферментной активности поджелудочной железы на фоне парэнтерального и смешанного питания может помочь не только правильно оценить эффективность применения этих методов лечения, но и объяснить получаемые результаты лечения.

Изложенные проблемы явились обоснованием проведения данного исследования.

Цель исследования - определение влияния раннего смешанного и полного парэнтерального питания на ферментную функцию поджелудочной железы и результаты лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования

1. Определить у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

2. Исследовать у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

3. Изучить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина сыворотки крови при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

4. Определить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

5. Оценить влияние раннего смешанного и полного парентерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом на динамику тяжести состояния, количество гнойных осложнений, летальность и функцию выживаемости.

Научная новизна

1. Определен устойчивый характер гиперферментемии в сыворотке крови больных деструктивным панкреатитом в виде повышения активности амилазы, липазы и трипсина на протяжении 15 суток от начала заболевания.

2. Установлено наличие острой ферментной недостаточности тонкой кишки в виде снижения активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных панкреонекрозом.

3. Выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом раннего энтерального питания, в виде смешанного, не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови.

4. Впервые выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных некротическим панкреатитом раннего смешанного питания не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом.

5. Впервые определено достоверное увеличение выживаемости пациентов с панкреонекрозом в ответ на применение раннего смешанного питания, в сравнении с полным парэнтеральным.

6. Установлено достоверное влияние раннего смешанного питания, в сравнении с полным парэнтеральным, на снижение послеоперационной летальности.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты исследования позволяют сделать правильный выбор варианта нутриционной поддержки при комплексном лечении больных некротическим панкреатитом в раннем периоде заболевания.

2. Определены принципы раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом: минимальные дозировки и скорость введения энтеральных смесей в первые-вторые сутки заболевания; замещение парэнтерального питания энтеральным в течение последующих 5-7 дней.

3. Обоснована необходимость заместительной пероральной фермен-тотерапии при проведении смешанного питания. С учетом установленной ферментной недостаточности кишечника у больных панкреонекрозом, показано назначение ферментных препаратов.

4. На основании статистического анализа установлено, что применение в раннем периоде развития панкреонекроза смешанного питания способствует снижению тяжести состояния пациентов, снижению общей и послеоперационной летальности, увеличению выживаемости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина крови у больных деструктивным панкреатитом в течение первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения выявляет достоверную стойкую гиперферментемию.

2. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина в тощей кишке у больных деструктивным панкреатитом выявляет достоверную ферментную недостаточность. Более длительно она сохраняется по липазе и амилазе — от семи до пятнадцати суток с момента комплексного лечения.

3. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови у больных пан-креонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.

4. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных пакреонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.

5. Использование раннего смешанного питания у больных панкрео-некрозом, в сравнении с полным парэнтеральным, быстрее уменьшает тяжесть состояния пациентов, общую и послеоперационную летальность, улучшает функцию выживаемости. С учетом большего времени жизни этих пациентов вероятным является и снижение частоты гнойных осложнений при использовании смешанного питания.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

1. Методы ранней нутриционной поддержки у больных панкрео-некрозом используются в работе хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, хирургических отделений городской больницы №1 города Рыбинска и Территориального центра медицины катастроф.

2. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Пятидесятой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008); Научнопрактической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); IX межрегиональной конференции с международным участием «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Петрозаводск, 2009).

Публикации — Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 8 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертационных работ.

выводы

У больных панкреонекрозом, в сравнении с людьми, не страдающими острой хирургической патологией, в начале заболевания выявлены достоверные изменения уровня амилазы (Ъ-тест, р<0,005), липазы (1:-тест, р<0,0001) и трипсина (1;-тест, р<0,005) в сыворотке крови в виде гиперферментемии. Эти нарушения сохраняются на протяжении первых пятнадцати суток от начала заболевания, что свидетельствует о необходимости длительной патогенетической терапии. При панкреонекрозе в начале заболевания отмечается ферментная недостаточность тонкой кишки по амилазе (1;-тест, р<0,0001), липазе (1;-тест, р<0,004) и трипсину (1-тест, р<0,05) Эти нарушения сохраняются до 15 суток по амилазе, 7 суток по липазе и быстро восстанавливаются по трипсину. Эти изменения свидетельствуют о необходимости заместительной ферментной терапии.

В ходе проведения полного парентерального и смешанного питания у больных панкреонекрозом на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения не зафиксировано достоверных различий активности амилазы (1-тест, р>0,05), липазы (1;-тест, р>0,05) и трипсина (1-тест, р>0,05) в сыворотке крови. Это доказывает, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет гиперферментемии при панкреонекрозе.

В тощекишечном содержимом пациентов панкреонекрозом при проведении раннего полного парэнтерального и смешанного питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения так же не зафиксировано достоверных различий активности амилазы (^тест, р>0,05), липазы (р>0,05) и трипсина ^-тест, р>0,05). Это свидетельствует о том, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет ферментной недостаточности тощей кишки.

Применение раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом, в сравнении с использованием полного парэнтерального питания, снижает общую летальность с 36 до 26% (Ц-тест; р>0,05), послеоперационную летальность с 69% до 36% (и-тест; р<0,005) и улучшает показатели функции выживаемости (р<0,05). С учетом большего времени жизни пациентов можно утверждать и о более существенном, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, влиянии смешанного питания на снижение частоты гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных панкреонекрозом в раннем периоде заболевания необходимо применение смешанного искусственного питания - парентерального и энтерального.

2. Суточный-калораж необходимо вычислять по формуле: ИРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ. Основной обмен достаточно определять, исходя из расчета 20-25ккал/кг массы тело. Суточную потребность в белке рекомендуется определять по формуле: суточный белок = 1г/кг х ФА х ФП х ТФ х ДМТ.

3. Энтеральное питание должно проводиться через назоеюнальный зонд, заведенный на 30-40 см дистальнее дуодено-еюнального перехода. Зонд нужно устанавливать во время фиброгастродуоденоскопии. На дистальном конце зонда после прошивания формировать петлю 1.5см из нити. После премедикации 1-2% раствором атропина (1мл подкожно или внутривенно) местной анестезии носоглотки и верхних отделов пищевода 1% раствором дикаина зонд через носовой ход заводится в желудок. Затем в желудок вводится фиброгастроскоп. Биопсийными щипцами, ухватив за петлю, зонд нужно провести к привратнику и далее через двенадцатиперстную кишку в начальные отделы тощей кишки. Затем фиброскоп извлекается, удерживая зонд на каркасной струне. После удаления струны, зонд фиксируется к крылу носа. Оперированным пациентам в ранние сроки госпитализации зонд необходимо устанавливать во время операции в начальные отделы тощей кишки (3040см за связкой Трейца).

4. В первые сутки скорость введения энтеральной смеси составляет не более 25 мл/час. Ее введение производится через инфузомат или дозатор.

5. Для энтерального питания применялись стандартные, полусубстратные смеси - Нутрикомп АДН стандарт, Нутрикомп АДН Файбер, Нутризон, Берламин модуляр в концентрации 1мл/ккал.

6. Увеличение скорости и объема энтерального питания должно проводиться постепенно в течение 5-7-и суток с одновременным уменьшением доли парентерального питания.

7. С третьих-четвертых суток введение энтеральной смеси можно проводить гравитационным методом.

8. С учетом ферментной недостаточности в кишечнике у пациентов пан-креонекрозом, при использовании раннего смещенного питания необходимо включение в лечебный комплекс заместительной ферментной терапии.