Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние раннего смешанного питания на кишечный барьер и исход панкреонекроза

На правах рукописи

005042725

Бабак Павел Павлович

ВЛИЯНИЕ РАННЕГО СМЕШАННОГО ПИТАНИЯ НА КИШЕЧНЫЙ БАРЬЕР И ИСХОД ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О Г1 л 0 *■>р ^».с п.

Ярославль - 2012

005042725

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - Балныков Сергей Игоревич, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.

Официальные оппоненты:

Горский Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии медико-биологического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова.

Рыбачков Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Защита состоится ............................... 2012г. в ........... на

заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, по адресу 150000,г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «......»..................... 2012г

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рост заболеваемости, преимущественно трудоспособный возраст пациентов с панкреонекрозом, высокие экономические затраты на лечение, летальность до 30-40% свидетельствуют о высокой социальной значимости заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001; Аверкиев B.JI. 2003; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Buteretal А., 2002; Johnson C.D., Abu-Hilal М„ 2004].

Лечение больных деструктивным панкреатитом включает большое количество методов, воздействующих на различные звенья патогенеза. Эффективность и необходимость использования многих из этих методов является предметом дискуссий и научных исследований. Одним из таких методов является раннее энтеральное питание [Савельев B.C. и соавт., 2001; Uhl et W. al, 2002; Takada Т. et al„ 2006].

Спорным является, прежде всего, проблема выбора метода искусственного питания в раннем периоде панкреонекроза. На практике чаще используется полное парентеральное питание. Оно выполняет питательную функцию и не стимулирует ферментную активность поджелудочной железы.

Критическое отношение к возможности использования раннего энте-рального питания обусловлено повышенной вероятностью стимуляции поджелудочной железы с усугублением панкреонекроза и увеличения пареза кишечника в виде рвоты и вздутия живота [Бутров A.B., и соавт., 2006; Meier R. et al., 2002; Ioannidis О. et al., 2008].

Однако энтеральное питание в ранние сроки панкреонекроза может быть полезным. Общеизвестно, что оно в большей степени, чем парентеральное, улучшает состояние иммунной системы и способствует укреплению защитного кишечного барьера, а значит, профилактике синдрома гиперметаболизма и полиорганной недостаточности [Лейдерман И.Н., Руднов В.А., 2000; Бутров A.B. и соавт., 2006; Alscher К.Т. et al., 2001; Heinrich S. et al., 2006].

Выполнено много рандомизированных клинических исследований, которые оценивали эффективность раннего энтерального питания в сравнении с парентеральным. Их результаты неоднозначны [Al-Omran M. et al., 2003; Casas M. et al., 2007; Doley R.P. et al., 2009; Abou-Assi et al., 2002; Marik R.P., Zaloga G.P., 2004; Petrov M.S. et al., 2008].

Важной проблемой является выбор способа раннего энтерального питания. В большинстве исследований с ранним полным парентеральным сравнивалась эффективность полного энтерального питания. То есть на 1-2-е сутки от начала заболевания пациентам вводилось более 2-х литров энтсраль-ных смесей в день, что могло быть причиной диспепсических нарушений и ухудшения состояния пациентов. В ряде последних исследований [Zhao G. et al., 2004; Sun В. et al, 2004] оценивали эффективность энтерального питания в сочетании с парентеральным, то есть смешанного питания. При этом увеличение энтерального компонента питания происходило постепенно, с уменьшением парентерального. Такой подход к проведению раннего питания, по данным авторов, не вызывал увеличения рвоты и вздутия живота. Получены положительные клинические результаты, однако достоверного снижения летальности, в сравнении с парентеральным не выявлено.

В исследованиях состояние защитного кишечного барьера оценивается преимущественно по динамике транслокации и указывается на увеличение проницаемости слизистой при развитии острого панкреатита [Brathwaite С.Е. et al., 1993; Cruz N. et al., 1994; Alexander J.W. et al., 2000].

У больных острым панкреатитом, в немногочисленных ретро - и проспективных исследованиях, состояние микробиологического и структурного компонента кишечного барьера, определено угнетение защитной кишечной бифидо - и лактофлоры, наличие роста условно-патогенной микрофлоры, снижение длины тонкокишечных ворсин и глубины крипт [Cheng-Tang W. et. al., 1998; Chen J. et al., 2004]. Еще меньше данных по влиянию раннего энтерального питания на указанные компоненты кишечного барьера. Единич-

ные исследования констатируют увеличение длины ворсин тонкой кишки [Yang F.R., Lin X.Z., 2002; Ioannidis О. et al., 2008].

Совокупность вышеизложенных проблем лечения больных острым некротическим панкреатитом явилась причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования: определить влияние раннего смешанного питания на состояние защитного кишечного барьера и результаты лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования были поставлены следующие:

1. Оценить нарушения микробиологического компонента защитного кишечного барьера тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом.

2. Определить нарушения слизистой оболочки тощей и толстой кишки, как морфологической структуры защитного кишечного барьера, у больных панкреонекрозом.

3. Выявить изменения состояния микрофлоры тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания.

4. Изучить изменения морфологической структуры слизистой оболочки тощей кишки и толстой у больных панкреонекрозом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания.

5. Сравнить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом при использовании раннего смешанного и полного парентерального питания.

Научная новизна:

1. Впервые оценка нарушений защитного кишечного барьера у больных панкреонекрозом проводилась по состоянию бифидо - и лактофлоры толстой кишки, условно-патогенной микрофлоры, структурных, иммунологических и микрососудистых компонентов толстой и тощей кишок.

2. Выявлено, что в начальных отделах тощей кишки высеваемость условно-патогенных бактерий низкая. При панкреонекрозе не происходит изменения её состава. В толстой кишке происходит угнетение защитной и рост условно-патогенной микрофлоры, что свидетельствует о большой вероятности транслокационного пути инфицирования зон некроза поджелудочной железы

3. Определены дистрофические нарушения слизистой у больных панкреонек-розом в виде уменьшения длины ворсин тощей кишки и толщины слизистой оболочки толстой кишки, а так же ишемические нарушения в виде снижения кровоснабжения собственной пластинки слизистой толстой кишки и тощей.

4. Впервые изучены изменения защитного кишечного барьера при проведении смешанного питания. Установлено, что, в сравнении с парентеральным питанием, при проведении смешанного улучшается местный иммунитет слизистой толстой кишки за счет повышения количества лимфоцитов собственной пластинки до нормальных значений. В тощей кишке улучшается состояние микрососудистого русла, уменьшается частота кровоизлияний, купируются воспалительные изменения слизистой оболочки: снижается до нормальных значений нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки.

5. Выявлено, что, в сравнении с полным парентеральным, раннее применение смешанного питания не усугубляет диспепсических нарушений у больных панкреонекрозом. На фоне комплексного лечения оно сопровождается улучшением гемодинамики (пульса), уменьшением активности диастазы мочи, купированием лимфопении, увеличением функции выживаемости больных, снижением общей и ранней летальности.

6. Впервые методами многомерного анализа доказано, что смешанное питание в сравнении с полным парентеральным, достоверно уменьшает частоту летальных исходов у больных панкреонекрозом.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет пареза желудочно-кишечного тракта и диспепсических нарушений у больных панкреонекрозом.

2. Доказано, что раннее смешанное питание быстрее, чем полное парентеральное, уменьшает тяжесть состояния пациентов с панкреонекрозом.

3. Определено, что пациенты, получающие смешанное питание, реже, чем больные, которым применяют полное парентеральное питание, умирают в начальной стадии заболевания.

4. Выявлено, что раннее смешанное питание в сравнении с полным парентеральным снижает общую летальность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При панкреонекрозе нарушается микробиологический компонент кишечного барьера толстой кишки: снижается количество бифидофлоры, лактоф-лоры, увеличивается высеваемость условно-патогенных Staphylococcus spp. и граммнегативных бактерий. В зоне дуоденоеюнального перехода количество условно-патогенных микроорганизмов минимальное. При панкреонекрозе не происходит изменений состава этих бактерий.

2. У больных панкреонекрозом нарушается структура слизистой оболочки толстой кишки. Уменьшается ее толщина, что свидетельствует об атрофиче-ских процессах. Ухудшается кровоснабжение собственной пластинки слизистой. Аналогичные изменения происходят и в тощей кишке: уменьшается длина ворсин, возникает ишемия собственной пластинки и увеличение частоты кровоизлияний в слизистую.

3. Раннее смешанное питание у больных панкреонекрозом, в сравнении с полным парентеральным, не изменяет микробиологического компонента кишечного барьера.

4. Раннее смешанное питание укрепляет местный иммунитет слизистой толстой кишки. В тощей кишке оно уменьшает частоту кровоизлияний и снижает явления воспаления.

5. У больных панкреонекрозом, при использовании раннего смешанного питания на фоне комплексного лечения, в сравнении с применением полного парентерального питания, быстрее и значительнее улучшаются показатели пульса, снижается активность диастазы мочи, купируется лимфопения. Увеличивается функция выживаемости, снижаются ранняя летальность с 55% до 25% и общая летальность с 34% до 20%.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

1. Методики смешанного и полного парэнтерального питания используются в комплексном лечении больных панкреонекрозом в работе 8-го и 19-го хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, 1-го и 2-го хирургических отделений городской больницы №1 города Рыбинска и хирургического отделения центральной районной больницы города Углича.

2. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах:

1. Юбилейная конференция «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара», Липецк, 2003.

2. Второй съезд анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва, 2005.

3. Пятидесятая научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы, Ярославль, 2008.

4. IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009.

5. Заседание Ярославского областного общества хирургов, Ярославль, 2011.

Публикации - по результатам исследования опубликовано 11 печатных работ. Из них 5 в центральной печати, в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации работ по теме кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 98 рисунками. Библиографический указатель включает 104 источника, из них 39 отечественных и 65 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре хирургии Института последипломного образования (заведующий кафедрой - кандидат медицинских наук, доцент И.Н. Староверов), ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов), на базе ГБУЗ Ярославской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для достижения поставленных цели и задач в исследование были включены и динамически обследованы 104 больных с диагнозом «панкрео-некроз» в условиях ГБУЗ ЯОКБ с 2003 по 2009гг. и 51 человек, не страдающий хирургическим заболеванием.

В исследование больных включали на основании наличия одного из трёх нижеперечисленных критериев: 1) типичной клинической картины острого панкреатита без отчетливой положительной динамики в течение 1 суток от момента лечения; 2) обнаружения на лапароскопии или лапаротомии некрозов железы или парапанкреатичсской клетчатки; 3) наличия признаков деструкции в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Исключались из исследования пациенты при наличии злокачественного новообразования или отсутствии в ходе обследования, по данным УЗИ, КТ брюшной полости и диагностической лапароскопии признаков некротического панкреатита,

С первых суток наблюдения больные разделялись на две группы: основную (40 пациентов), где в комплексном лечении использовалось раннее смешанное питание, и контрольную (64 пациента), в которой применялось полное парентеральное питание. При формировании групп использовалась рандомизация методом стратификации. Стратификационным критерием являлась тяжесть органных дисфункций по АРАСНЕ-2 при поступлении. Кроме того, для оценки нарушений кишечного барьера при панкреонекрозе была сформирована еще одна группа сравнения из 51 добровольца, не страдающего острой хирургической патологией. Значения показателей кишечного барьера у этих пациентов считали физиологической нормой.

За исключением методов питания, комплексное лечение всех включенных в исследование больных проводилось по единому плану: инфузионная, спазмолитическая терапия, антибактериальная терапия (карбопенемы и фторхинолоны), антисекреторная терапия (октреотид и квамател), УЗИ-контролируемые пункции и дренирования жидкостных образований брюшной полости, лапароскопические санации брюшной полости при ферментативном перитоните и полостные операции при гнойных осложнениях.

В обеих группах исследования искусственное питание начинали с первых - вторых суток от момента поступления в стационар. Расчеты необходи-

мых нутриентов производили по стандартным общепринятым методикам [Луфт В.М. и соавт., 1993; Jeejeebhoy К.1Ч., 2000]. При отсутствии осложнений и положительной динамике состояния пациентов искусственное питание проводилось 5-7дней с постепенным переходом на естественное. При развитии гнойных осложнений продолжали нутриционную поддержку до купирования признаков органной недостаточности и сепсиса. Парентеральное питание осуществляли в центральную вену. В качестве источников белка использовали растворы аминокислот - аминоплазмаль Е 10%, и аминостерил КЕ 10%. Потребности в энергии возмещали введением 20%-40% - раствора глюкозы и жировых эмульсий - липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%-ный. Соблюдали стандартные скоростные режимы инфузии препаратов: аминокислоты -0,1 г/кг/ч, глюкоза - 0,5-1 г/кг/ч, жировые эмульсии - 0,2г/кг/час [Попова Т.С. и соавт., 2002].

У больных основной группы, помимо парентерального питания, применяли энтеральное питание через назоеюнальный зонд, установленный во время фиброгастродуоденоскопии. Если пациенты были оперированы в ранние сроки госпитализации, то зонды устанавливали во время операции в начальные отделы тощей кишки (20-30 см за связкой Трейца).

Для энтерального питания применяли стандартные, полисубстратные смеси - Нутрикомб стандарт, Нутризон, Берламин модуляр в концентрации 1мл/ккал. Впервые сутки смесь вводили с помощью дозатора со скоростью 25 мл/час объемом не более 250 мл в сутки. При хорошей усвояемости в последующие дни скорость введения увеличивали до 50-100 мл/час, и объем до 1,5 литров в сутки, смеси вводили пассивно. Параллельно уменьшали объем парентерального питания. Если у больного возникали рвота и вздутие живота, то его переводили на полное парентеральное питание на 1 -2 суток, затем вновь повторяли введение энтеральных смесей.

В ходе лечения у пациентов на 1-е, 7-е и 15-е сутки от начала лечения исследовались клинические и лабораторные параметры: тяжесть органных дисфункций по шкале АРАСНЕ-2 (баллы), температура тела (°С), частота

сердечных сокращений (в мин.), среднее артериальное давление (мм.рт.ст.), частота дыхания (в мин.), уровень нарушения сознания по шкале Глазго (баллы), выраженность болей в животе (0-нет, 1 -умеренные, 2-интенсивные), активность перистальтики (0-нет, 1-вялая, 2-нормальная), наличие рвоты (0-нет, 1-однократная, 2-многократная), вздутие живота (0-не вздут, 1-умеренно вздут, 2-выраженно вздут), парциальное напряжение кислорода (мм.рт.ст.) и рН в артериальной крови, величина гематокрита (%), количество лейкоцитов крови (тысяч х 109/л), содержание палочкоядерных нейтрофилов (%), содержание лимфоцитов (%), концентрация общего белка сыворотки крови (г/л), концентрация мочевины сыворотки крови (мг/%), концентрация калия сыворотки крови (мкмоль/л), концентрация натрия сыворотки крови (мкмоль/л), уровень глюкозы (ммоль/л) в сыворотке крови.

В эти же сроки изучались параметры слизистой с определением ее толщины в толстой кишке (микрометры), длины ворсин и глубины крипт в тощей (микрометры), митотической активности эпителиоцитов (%), лейкоцитарной инфильтрации (баллы по визуально аналоговой шкале), кровоснабжения собственной пластинки слизистой (баллы), количества лимфоидных фолликулов (в препарате), лимфоцитов (баллы), бактериального обсеменения пристеночного слоя слизи (баллы). Изучался состав защитной бифидо - и лактофлоры толстой кишки (степени КОЕ) и условно-патогенной флоры тощей и толстой кишок по частоте высеваемости Enterococcus spp., Staphylococcus spp., E. coli, неферментирующих бактерий, граммнегативных бактерий и грибов (0-не высевались; 1-высевались).

Содержимое тощей кишки и биоптаты брали на исследование во время процедуры ФГДС и через назогастроеюнальный зонд для энтерального питания. Биоптаты из толстой кишки брали при выполнении фиброколоноскопии и ректороманоскопии из рсктосигмоидного отдела. Содержимое толстой кишки оценивали по анализу кала на дизбактериоз и его посеву из прямой кишки.

Клиническую эффективность способов раннего питания, помимо динамики клинико-лабораторных данных, оценивали по частоте и тяжести гнойных осложнений, летальности и выживаемости.

Статистическую обработку исследования выполнили на компьютере с помощью программ STATISTICA, версия 7.0. При сравнении исследуемых групп достоверными считали различия, если полученное значение «р» для данного критерия было ниже уровня значимости а=0,05. Использовали анализ вида распределения значений признаков по тесту Шапиро-Уилка, описательную статистику, непараметрический U-тест Манна-Уитни, оценку функции выживаемости по Каплану-Мейеру, множественную регрессию Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных панкреонекрозом (основная группа, п=104) выявлено достоверное угнетении бифидофлоры (U-тест, р<0,001) до 5-7-й степеней КОЕ. У пациентов, не страдающих панкреонекрозом (контрольная группа, п=51), основная часть спектра степеней КОЕ была представлена с 8-й по 10-ю (рис. 1). Подобные нарушения были зафиксированы при изучении лактобактерий толстой кишки. У больных панкреонекрозом чаще имелась низкая их концентрации в виде 4-й степени КОЕ. В группе контроля чаще (U-тест, р<0,001) определялись 5, 6, и 7-я степени КОЕ (рис. 2).

У больных панкреонекрозом, в сравнении с контрольной группой, имелась более частая (рис. 3-4) высеваемость Staphylococcus spp. (54,0% против 7,8%; U-тест, р<0,001) и граммнегативной микрофлоры (42,8% против 7,8%; U-тест, р<0,001).

Таким образом, развитие панкреонекроза сопровождалось достоверным угнетением роста защитной бифидо - и лактофлоры толстой кишки и избыточным ростом факультативной условно-патогенной и, прежде всего, Staphylococcus spp. и граммнегативной флоры. Подобные изменения микробиоценоза свидетельствуют о наличии у пациентов синдрома избыточного

бактериального роста в толстой кишке и нарушении бактериального компонента защитного кишечного барьера.

Степени КОЕ

р <0.001

Основная группа (п=65) Контрольная группа (n=5I)

р<0,001

Основ ная группа (п=38) Контрольная группа(п=5С

Степени КОЕ

Рис. 1. Концентрация бифидофлоры толстой кишки

Г | высевались Q не высевались

Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=5|)

Рис. 2. Концентрация лактофлоры толстой кишки

IS высевались СИ не высевались Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=51»)

Рис. 3. Частота высеваемости Рис. 4. Частота высеваемости

Staphylococcus spp. из толстой кишки Гр. «-» из толстой кишки

В ходе исследования микрофлоры тощей кишки были выявлены низкие частоты высеваемости бактерий и разнонаправленные их изменения в основной и контрольной группах: частота определения Staphylococcus spp. (10,3% против 29,5%; U-тест, р>0,05), Enterococcus spp. (17,1% против 23,5%; U-тест, р>0,05) и Е. coli (4,6% против 11,7%; U-тест, р>0,05) была ниже в основной

группе, а неферм ентирующих бактерий (0% против 10,9%; и-тест, р>0,05), граммнсгативных бактерий (11,7% против 15,6%; и-тест, р>0,05) и грибов (23,5% против 37,5%; и-тест, р>0,05) - в контрольной. Статистически значимых различий по частотам высеваемости микрофлоры в основной и контрольной группах не было. Следовательно, в отличие от толстой, в начальных отделах тощей кишки частота высеваемости условно-патогенной микрофлоры низкая, и в ходе развития панкреонекроза не происходит заметных изменений се состояния. Полученные данные подтверждают низкую вероятность прямого пути инфицирования панкреонекроза через большой дуоденальный сосочек. Наиболее вероятен переход микроорганизмов в некротические ткани из толстой кишки, где их концентрация велика. Поэтому, механизмом этого перехода является энтерогенная транслокация, и, значит, коррекция защитного кишечного барьера является важной частью комплексного лечения больных панкреонекрозом.

Микрометры

Рис. 5. Толщина слизистой Рис. 6. Состояние микрососудов

толстой кишки собственной пластинки слизистой

толстой кишки

При панкреонекрозс, в сравнении с группой контроля, выявлены более низкие (рис. 5) показатели толщины слизистой толстой кишки (449,9±66,9

против 484,4±55,0 микрометров; Ц-тест, р<0,05), что могло свидетельствовать об атрофических процессах. Определено снижение балловой оценки состояния микрососудистого русла собственной пластинки слизистой толстой кишки (рис. 6) с 1 - 2-х баллов до 0 баллов (11-тест, р<0,01).

Следовательно, при панкреонекрозе в слизистой толстой кишки происходят дистрофические изменения в виде уменьшения толщины слизистой и ишемические нарушения.

У больных панкреонекрозом (рис. 7) выявлено снижение длины ворсин слизистой тощей кишки (медиана=375,0, Ь(2=300, Н<3=460 против медиана 420,0, ЬС>=350, НС>=495 микрометров; И-тест, р=0,05).

Контрольная группа(п=26)

Основная группа(п=80)

□ 25%-75%

X

Рис. 7. Длина ворсин слизистой тощей кишки

Близкими к достоверным оказались различия состояния микрососудистого русла слизистой. Если в группе контроля почти в половине случаев состояние микрососудов соответствовало 1 и 2-м баллам, то у больных панкреонекрозом в подавляющем большинстве наблюдений сосуды не визуализировались (0 баллов), то есть имелась тенденция (11-тест, р=0,1) к ишемизации слизистой.

Поэтому, у больных панкреонекрозом в слизистой тощей кишки наблюдались дистрофические изменения в виде уменьшения длины ворсин и нарушения микроциркуляции с тенденцией к ишемии.

У больных панкреонекрозом при раннем полном парентеральном и смешанном питании спектр степеней КОЕ бифидобактерий ободочной кишки был представлен с 5-й по 9-ю в равных долях. Степени КОЕ лактофлоры ободочной кишки составляли с 4-й по 8-ю у обеих категорий пациентов (U-тест, р>0,05). При сравнении контрольной и основной групп по составу условно-патогенной микрофлоры толстой кишки выявлены следующие результаты. Достоверно не различалась частота высеваемости Staphylococcus spp. (52,9% против 55,3%; U-тест, р>0,05) и Enterococcus spp. (70,5% против 80,8%; U-тест, р>0,05). Частота высеваемости Е. coli (82,3% против 89,2%; U-тест, р>0,05), других граммотрицательных условно-патогенных бактерий (37,2% против 48,9%; U-тест, р>0,05), неферментирующих (19,6% против 17,0%; U-тест, р>0,05), а также грибов (52,3% против 55,3%; U-тест, р>0,05) в обеих группах также не отличалась.

Таким образом, включение в программу ранней нутриционной поддержки энтерального питания в виде смешанного, в сравнении с полным парентеральным питанием, не приводит к статистически значимому изменению состава защитной и условно-патогенной микрофлоры толстой кишки. То есть раннее энтеральное питание не улучшает микробиологический компонент защитного кишечного барьера толстой кишки.

Не выявлено различий частоты высеваемости Staphylococcus spp. (16,3% в основной против 10,2% в контрольной; U-тест, р>0,05) и Enterococcus spp. (75,5% против 64,7%; U-тест, р>0,05). Частота высеваемости E.coli (3,6% в основной группе против 5,1% в контрольной; U-тест, р>0,05), других граммотрицательных условно-патогенных бактерий (18,1% против 20,5%; U-тест, р>0,05), неферментирующих (7,2% против 17,2%; U-тест, р>0,05), а так же грибов (36,6% против 38,4%; U-тест, р>0,05) в обеих группах так же не отличалась.

Таким образом, раннее смешанное питание, в сравнении с полным парентеральным, не изменяет состава микрофлоры области дуодено-

еюнального перехода и не улучшает микробиологический компонент защитного кишечного барьера тощей кишки у больных панкреонекрозом.

Применение раннего смешанного питания, в сравнении с полным парентеральным, сопровождалось увеличением количества лимфоцитов собственной пластинки слизистой: почти в половине биоптатов они по визуально-аналоговой шкале оценивались баллами «2» и «3» (рис.8). В группе сравнения в подавляющем большинстве количество лимфоцитов оценивалось баллом «1» (11-тест, р<0,05). При сравнении количества лимфоцитов собственной пластинки слизистой у исследуемых больных со значениями физиологической нормы выявлено, что у пациентов основной группы они приближались к нормальным, в то время как в контрольной имелось отчетливое их уменьшение.

1балл 2 балла 3 балла

Контрольная группа (пИ4) Основная группа (п=52)

Рис. 8. Количество лимфоцитов собственной пластинки слизистой толстой кишки

О 0 баллов Н 1 балл Контрольная группа (п=36)

I 2 балла ЕИ 3 балла Основная группа (п=44)

Рис. 9. Нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой тощей кишки

Применение раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом, в сравнении с полным парентеральным, сопровождалось статистически значимым снижением нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки слизистой тощей кишки. Если в слизистой тощей кишки у 45% больных, получавших полное парентеральное питание, определялись нейтрофилы (рис. 9), то при проведении смешанного питания этот показатель снизился до 18%, что приближалось к физиологической норме. Кроме того, проведение

смешанного питания сопровождалось снижением количества кровоизлияний в слизистую с 42% до 11% (U-тест, р<0,05).

Следовательно, использование у больных панкреонекрозом раннего смешанного питания, в сравнении с полным парентеральным, способствует: 1) укреплению местного иммунитета ободочной кишки за счет повышения количества лимфоцитов собственной пластинки; 2) снижению воспалительных явлений слизистой тощей кишки за счет уменьшения нейтрофильной инфильтрации до значений нормы; 3) улучшению состояния микрососудистого русла тощей кишки в виде снижения количества кровоизлияний. Выявленные изменения могут быть оценены как улучшение состояния структурного компонента защитного барьера толстой кишки.

Для оценки клинической эффективности раннего полного парентерального и смешанного питания у больных панкреонекрозом изучены и сравнивались: динамика изменений клинико-лабораторных показателей, количество и тяжесть гнойных осложнений, показатели летальности и выживаемости.

Было определено, что на фоне применения раннего смешанного питания достигалась лучшая нормализация гемодинамики в виде низких значений пульса на 7-е сутки от начала лечения (88,7±12,7 против 98,1±19,7 в минуту; U-тест, р<0,05) и на 15-е сутки (79, LQ=72, HQ=88 против 82, LQ=76, HQ=108 в минуту; U-тест, р<0,05). Быстрее на седьмые сутки приходили в норму показатели диастазы мочи (9,2±5,0 ЕД/л против 38,3±54,3 ЕД/л). К пятнадцатым суткам определялась четкая тенденция к купированию лимфо-пении (19, LQ=12, HQ=27% против 14, LQ=10, HQ=20%; U-тест, р>0,05.

Раннее смешанное питание при панкреонекрозе не вызывало увеличения частоты рвоты на седьмые сутки (3% против 2%, U-тест, р>0,05) и на пятнадцатые (6% против 5%;и~тест, р>0,05). Оно также не сопровождалось увеличением частоты вздутия живота на седьмые сутки (64% против 76%; U-тест, р>0,05) и на пятнадцатые сутки (41% против 34%; U-тест, р>0,05).

Анализ частоты развития гнойных осложнений (рис. 10) не выявил достоверности различий исследуемых групп по этому важному показателю,

отражающему тяжесть течения панкреонекроза (49% гнойных осложнений в основной группе против 33% в контрольной; и-тест, р>0,05).

Исследование тяжести этих осложнений также не определило статистически значимых различий групп. Наиболее неблагоприятный вариант инфицирования панкреонекроза в виде забрюшинной флегмоны был зафиксирован у 67% больных основной группы и 52% контрольной (11-тест, р>0,05).

Рис. 10. Наличие гнойных Рис.11. Летальность

осложнений

Анализ летальности (рис. 11) выявил, что у больных основной группы, в сравнении с пациентами контрольной, имелось снижение смертности с 34% до 20% (11-тест, р=0,1). Это уменьшение, близкое к статистически достоверному, позволяет говорить о наличии тенденции к снижению летальности у больных панкреонекрозом при использовании раннего смешанного питания, в сравнении с ранним полным парентеральным.

Важными представляются результаты сравнения частоты ранних летальных исходов у исследуемых групп. Проведенный анализ определил близкие к достоверным различия групп: ранняя летальность имела место всего у 25% пациентов основной группы. В контрольной она составила 55% (и-тест, р=0,1). Полученные результаты указывали на преимущества смешанного питания в сравнении с полным парентеральным питанием.

Однако сравнение частоты возникновения гнойных осложнений у исследуемых групп, хотя и не выявило статистически значимых результатов, но определило отчетливую направленность на их увеличение при использовании смешанного питания.

Такой противоречивый результат исследования может быть объяснен тем, что смешанное питание увеличивает время жизни пациентов. То есть, больные панкреонекрозом на фоне парентерального питания умирали в первые 7-10 дней от шока и полиорганной недостаточности, чаще, чем при проведении смешанного питания. Они чаще не доживали до гнойных осложнений. Это было подтверждено анализом выживаемости.

Методом Каплана-Мейера была определена функция выживания в основной и в контрольной группах (рис.12). Критерием Гехана-Вилкоксона установлена достоверность различий функции выживания между сравниваемыми категориями пациентов. Возможность пережить 10-е сутки от начала лечения (момент наиболее вероятного начала инфицирования панкреонекро-за) у больных основной группы составляла 100 %, а в контрольной - 82%.

к

5 '-о

пз

О}

6 0.9

I 0.8

С

о

о.

С 0.7 0,6 0.5

— Контрольная группа (п=64) - Основна группа (п=40) Рис.12. Множительные оценки функция выживаемости

О Умершие + Выжившие

Таким образом, в основной группе практически все больные умирали от гнойных осложнений, поскольку смешанное питание способствовало выживанию в раннем периоде. Больные, получавшие раннее полное парентеральное питание, часто не доживали до развития гнойных осложнений и умирали на начальной стадии заболевания.

С целью установления достоверности различий влияния раннего смешанного и парентерального питания на исход заболевания (выжил/умер) и исключения опосредованного влияния других факторов (лечения и тяжести состояния) был проведен многомерный статистический анализ множественная регрессия Кокса (табл. 1).

Таблица 1

Влияние варианта ранней нутриционной поддержки на летальность

больных панкреонекрозом

РАННЯЯ НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА

Показатели регрессионной модели Кокса Полное парэнтеральное питание -1; смешанное питание -2 (п=104)

Р = 0,05

13 -0,74

С учетом установленных кодов исхода заболевания (0-умер; 1-выжил), метода питания (I-парентеральное; 2-смешанное), показателя 6 («-» - обратная зависимость между величиной кода метода лечения и кода исхода заболевания) данные таблицы можно интерпретировать следующим образом. Применение раннего смешанного питания (код - 2) в сравнении с полным парентеральным (код - 1) достоверно влияет на уменьшение вероятности летального исхода (код - 0) больных панкреонекрозом.

Таким образом, у больных панкреонекрозом применение раннего смешанного питания, в сравнении с полным парентеральным, на фоне комплексного лечения сопровождается снижением общей летальности с 34% до 20%. Влияние смешанного питания на это снижение достоверно.

ВЫВОДЫ

1. При панкреоиекрозе происходит нарушение микробиологического компонента кишечного барьера ободочной кишки в виде снижения степеней КОЕ защитной бифидофлоры с 8-10-й до 5, 6 и 7-й и лактофлоры с 5, 6, и 7-й до 4-й. Одновременно возникает избыточный рост условно-патогенных бактерий: частота высеваемости Staphylococcus spp. увеличивается с 7,8% до 54% и граммнегативной микрофлоры с 7,8% до 42,8%. В зоне дуоде-ноеюнального перехода микробиологический компонент кишечного барьера у больных панкреонекрозом не нарушается.

2. У больных панкреонекрозом изменяется структура слизистой оболочки толстой кишки. Это выражается в уменьшении ее толщины с 484,4±55 микрометров до 449,9±66,9, что свидетельствует об атрофическом процессе. Ухудшается кровоснабжение собственной пластинки слизистой в виде снижения балловой оценки с 1 и 2-х баллов по визуально-аналоговой шкале до 0 баллов. Аналогичные изменения происходят в тощей кишке: уменьшается длина ворсин с 420,0, LQ=350, HQ=495 микрометров до 375,0, LQ=300, HQ=460. Происходит близкая к достоверной ишемизация микрососудистого русла собственной пластинки с 1 и 2-х баллов до 0 баллов.

3. Раннее смешанное питание, в сравнении с полным парентеральным, не изменяет микробиологический компонент кишечного барьера. Не происходит изменений концентрации защитной бифидо- и лактофлоры толстой кишки, а также условно-патогенных бактерий толстой и тощей кишки.

4. Ранее смешанное питание способствует достоверному улучшению структурного компонента защитного кишечного барьера в виде укрепления местного иммунитета слизистой толстой кишки за счет повышения количества лимфоцитов собственной пластинки до нормальных значений с 1 балла по визуально-аналоговой шкале до 2-3-х баллов. В тощей кишке достоверно улучшается состояние микрососудистого русла: уменьшается частота кровоизлияний с 42% до 11% и снижается до нормальных значений ней-

трофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой с 45% до 18%. Эти изменения свидетельствуют о том, что раннее смешанное питание у больных панкреонекрозом может способствовать снижению энтеро-генной транслокации.

5. При использовании в комплексном лечении больных панкреонекрозом раннего смешанного питания, в сравнении с применением полного парентерального, наблюдается достоверное улучшение показателей частоты сердечных сокращений на 7-е сутки от начала лечения с 98,1±19,7 в минуту до 88,7±12,7 и 15-е сутки с 82,1,(2=76, НС>=108 в минуту до 79, Ь(>72, НС2=88 в минуту; снижение активности диастазы мочи на 7-е сутки лечения с 38,3±54,3 ЕД/л до 9,2±5,0 ЕД/л; купирование лимфопении к 15-м суткам лечения с 14, Ь(2=10, Н(2=20% до 19, ЬС>=12, Н(2=27%; увеличение функции выживаемости, снижение общей летальности с 34% до 20% и ранней летальности с 55% до 25%.

Практические рекомендации

1. Больным с некротическим панкреатитом в ранние сроки от начала заболевания в программу нутриционной поддержки необходимо включать энтеральное питание.

2. В раннем периоде заболевания введение энтеральных смесей необходимо сочетать с парентеральным питанием.

3. Энтеральное питание должно проводиться через назоеюнальный зонд, заведенный на 30-40 см дистальнее дуоденоеюнального перехода. Зонд нужно устанавливать во время фиброгастродуоденоскопии. На дис-тальном конце зонда после прошивания формировать петлю 1,5 см. из нити. После премедикации 1-2% раствором атропина (1мл подкожно или внутривенно), местной анестезии носоглотки и верхних отделов пищевода 1% раствором дикаина зонд через носовой ход заводится в желудок. Затем в желудок вводится фиброгастроскоп. Биопсийными щипцами, ухватив за петлю, зонд нужно провести к привратнику и да-

лее через двенадцатиперстную кишку в начальные отделы тощей кишки. Затем фиброскоп извлекается, удерживая зонд на каркасной струне. После удаления струны зонд фиксируется к крылу носа. Оперируемым в ранние сроки пациентам зонд необходимо устанавливать во время операции в начальные отделы тощей кишки (30-40см. за связкой Трей-ца).

4. В первые сутки скорость введения энтеральной смеси составляет не более 25 мл/час. Ее введение производится через инфузомат или дозатор.

5. Для энтерального питания необходимо применять стандартные, полисубстратные смеси - Нутрикомб стандарт, Нутризон, Берламин моду-ляр в концентрации 1мл/ккал.

6. Увеличение скорости и объема энтерального питания должно проводиться постепенно в течение 5-7-и суток с одновременным уменьшением доли парентерального питания.

7. С третьих-четвертых суток введение энтеральной смеси можно проводить гравитационным методом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Жбанников П.С., Калашян Э.В., Бабак П.П., Цибулько C.B., Филимонова Г.Н., Морозов A.A. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа «Современная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». -Москва.-2005.-С. 43.

2. Балныков С.И., Терехина JI.M., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Панин A.M. Источник инфицирования панкреонскроза: двенадцатиперстная или толстая кишка? // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 13-14.

3. Балныков С.И., Терехина JI.M., Бабак П.П., Калашян Э.В., Цибулько C.B., Филимонова Г.Н. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 14.

4. Балныков С.И., Писарев Д.Н., Горский А.Н., Бабак П.П., Калашян Э.В. Этапное лечение больных с панкреонекрозом // Медицина катастроф. - 2008. -№ 4. - С. 48-50.

5. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Шубин Л.Б., Калашян Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с тяжелыми формами некротического панкреатита // Материалы 50-й научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 30-33.

6. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Калашян Э.В., Бабак П.П. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с некротическим панкреатитом по активности амилазы сыворотки // 50-я научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 63-64.

7. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом по активности сывороточной амилазы и липазы // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 90-91.

8. Балныков С.И., Калашян Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с тяжелым течением некротического панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 851-852.

9. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Калашян Э.В., Бабак П.П. Эффективность раннего использования энтерального питания при некротическом панкреатите // Вопросы питания. - 2009. - том 78. - № 5. - С. 40-44.

10. Калашян Э.В., Балныков С.И., Бабак П.П. Активность ферментов сыворотки крови у пациентов с некротическим панкреатитом на фоне энтерального (смешанного) и полного парэнтерального питания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С.744.

11. Калашян Э.В., Балныков С.И., Бабак П.П. Активность ферментов химуса у пациентов с некротическим панкреатитом на фоне энтерального (смешанного) и полного парэнтерального питания // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. - №1. - С.744-745.

Изготовлено: ООО «Хэпибук» г. Ярославль, ул. Чехова, д. 2 тел.: (4852) 37-04-09, 37-04-49 Тираж 100 экз.