Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Значение летучих жирных кислот в комплексной диагностике формы панкреонекроза и оценке эффективности лечения

На правах рукописи

ИВАНЕНКОВ Иван Михайлович

ЗНАЧЕНИЕ ЛЕТУЧИХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ФОРМЫ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 янз т

Ярославль — 2014

005557620

005557620

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Гагуа Александр Кондратьевич

Официальные оппоненты: Дуданов Иван Петрович,

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии

Кукош Михаил Валентинович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской хирургии

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2015 г. в на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 150000, г.Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России и на сайте http://www.yma.ac.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Острый панкреатит остаётся сложной и во многом нерешённой проблемой неотложной абдоминальной хирургии (Кубышкин В. А. и др., 2012; Гос-тищев В. К. и др., 2013; Dellinger Е. P. et al., 2012). Прежде всего это объясняется продолжающимся увеличением уровня заболеваемости и существенно не снижающимися показателями летальности (Савельев В. С. и др., 2008; Ермолов А. С. и др., 2013; Banks P. A. et al., 2013). Особую значимость проблеме придаёт ежегодно возрастающее увеличение числа больных с тяжёлыми формами острого панкреатита. Поэтому специалисты разных стран продолжают исследования, направленные на усовершенствование стандартизации подходов к диагностике и лечению панкреонекроза.

В последние годы решением Международной ассоциации панкреатоло-гов и Европейского панкреатологического клуба оптимизирован протокол диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита, характеризующихся фазовым течением (Freeman М. L. et al., 2012; Petrov М. S., 2013). Ранняя фаза сопровождается органной недостаточностью, являющейся следствием системного воспалительного ответа на некроз тканей. Во вторую (позднюю) фазу отмечается снижение иммунитета и нередкое инфицирование очагов панкреонекроза. Гнойно-септические осложнения панкреонекроза остаются одной то главных причин летального исхода (Брискин Б. С. и др., 2009; Beger Н. G. et al., 2008).

Ранняя диагностика инфицирования и последующий выбор оптимальной хирургической тактики во многом определяют прогноз заболевания (Dellinger R. P. et al., 2008). Клинико-лабораторные, современные биохимические, физиологические и иммунологические исследования, а также инструментальные методики, используемые для идентификации перехода панкреонекроза в инфицированную форму, не всегда являются специфическими, чувствительными и общедоступными.

В диагностике инфекции применяется метод газожидкостной хроматографии, заключающийся в определении концентрации и спектра летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся токсическими метаболитами (маркёрами) бактерий (Истратов В. Г. и др., 1996; Минунпсин О. Н. и др., 2004). Исследованиями содержания общей концентрации ЛЖК и других токсических метаболитов доказана роль анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) в развитии инфицированного панкреонекроза (Буткевич А. Ц. и др., 2007). Однако не проводилось изучение в крови показателей отдельных ЛЖК, являющихся маркёрами анаэробной и аэробной микрофлоры.

Следовательно, до настоящего времени проблема своевременной диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза для выбора оптимальной хирургической тактики остается актуальной и требует дальнейшего изучения. Изложенное выше стало основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования — улучшить результаты лечения панкреонекроза путем своевременной диагностики его инфицированных форм и коррекции комплексного лечения с использованием показателей летучих жирных кислот.

Задачи исследования

1. Методом газожидкостной хроматографии изучить закономерности изменения в крови показателей летучих жирных кислот (уксусной, пропионо-вой, масляной и изовалериановой) в различные фазы течения панкреонекроза.

2. Установить возможности использования летучих жирных кислот в своевременной комплексной дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также в качестве критерия контроля эффективности применяемой лечебной тактики.

3. Оценить эффективность показателей отдельных летучих жирных кислот в экспресс-диагностике вида микрофлоры при инфицированном панкрео-некрозе.

4. Определить значение метода газожидкостной хроматографии в комплексной оценке эффективности постоянной вено-венозной гемодиа-фильтрации, проводимой в различные фазы течения панкреонекроза.

5. Создать алгоритм диагностики и тактики лечения панкреонекроза с включением показателей летучих жирных кислот.

Научная новизна исследования

Впервые методом газожидкостной хроматографии на большом клиническом материале проведено исследование показателей отдельных летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой) в крови для своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза и выбора оптимальной лечебной тактики.

Установлено статистически достоверное значительное увеличение средних концентраций летучих жирных кислот в крови у больных с инфицированным панкреонекрозом по сравнению с группой пациентов со стерильным панкреонекрозом (р < 0,05).

Выявлено, что концентрация уксусной кислоты более 0,11 ммоль/л свидетельствует о трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированную форму.

Определено, что при концентрации любой из трех кислот: пропионовой — более 0,0095 ммоль/л, масляной — более 0,0035 ммоль/л и изовалериановой — более 0,0003 ммоль/л — инфекционный процесс в очагах деструкции сопровождается активным участием анаэробной неклостридиальной флоры. С учётом установленных пороговых значений летучих жирных кислот, газожидкостная хроматография является эффективным экспресс-методом диагностики вида микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе.

С дополнительным использованием спектра летучих жирных кислот доказана эффективность постоянной вено-венозной гемодиафильтрации в послеоперационном периоде при инфицированном панкреонекрозе.

Разработан и применен способ диагностики инфицированного панкрео-некроза по показателям летучих жирных кислот (заявка 2013158616/15(091295) Российская Федерация, МПК7 А 61. Способ диагностики инфицированного панкреонекроза с установлением показаний к оперативному вмешательству; заявл. 27.12.2013; приоритет 27.12.2013; экспертиза заявки по существу 23.04.2014).

На основании исследования создан тактический алгоритм диагностики и лечения различных форм панкреонекроза с включением метода газожидкостной хроматографии.

Практическая значимость научного исследования

Разработанные подходы к диагностике и лечению панкреонекроза с использованием метода газожидкостной хроматографии способствуют улучшению результатов лечения этой сложной группы больных. Начало инфицирования панкреонекроза сопровождается установленными увеличениями концентрации летучих жирных кислот в крови. Последующие повышения показателей летучих жирных кислот являются дополнительным объективным критерием возникновения гнойных осложнений и показанием к выполнению оперативного вмешательства.

По спектру показателей летучих жирных кислот в крови своевременно определяется тип микрофлоры: аэробный, анаэробный или смешанный. Анаэробная неклостридиальная инфекция вызывает наиболее тяжёлые гнойно-септические осложнения, требующие открытых этапных оперативных вмешательств.

Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация после оперативных вмешательств по поводу гнойно-септических осложнений панкреонекроза, способствует улучшению результатов лечения и снижению летальности с 27,6 до 17,4%. Эффективность методики подтверждается достоверным снижением показателей летучих жирных кислот, которые элиминируются в процессе гемодиафильтрации.

Разработанный алгоритм с включением дополнительного объективного критерия (летучие жирные кислоты) оптимизирует диагностику и определяет лечебную тактику при панкреонекрозе в учреждениях, оказывающих помощь этой сложной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Газожидкостная хроматография с определением концентрации летучих жирных кислот в крови является эффективным методом дифференциальной диагностики стерильной и инфицированной форм панкреонекроза. Стерильный панкреонекроз сопровождается повышением уровня летучих жирных кислот до следующих средних значений: уксусной — до 0,049 ± 0,007 ммоль/л, пропионовой — до 0,0055 ± 0,0005 ммоль/л,

масляной — до 0,0022 ± 0,0002 ммоль/л, изовалериановой — до 0,00012 ± 0,00002 ммоль/л. Трансформация панкреонекроза в инфицированную форму характеризуется более выраженным повышением показателей летучих жирных кислот. При инфицированном панкреонекрозе наиболее информативной является концентрация уксусной кислоты, превышающая 0,11 ммоль/л.

2. Газожидкостная хроматография — эффективный метод экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной флоры при инфицированном панкреонекрозе. Случаи наличия анаэробной неклостридиальной инфекции сопровождаются повышением концентрации пропионовой кислоты более 0,0095 ммоль/л, масляной — более 0,0035 ммоль/л, изовалериановой — более 0,0003 ммоль/л. Своевременная диагностика анаэробной неклостридиальной флоры способствует выбору оптимальной лечебной тактики при наиболее тяжёлых формах инфицированного панкреонекроза.

3. Определение концентрации летучих жирных кислот позволяет контролировать эффективность проведения постоянной вено-венозной гемо-диафильтрации у больных панкреонекрозом. Использование постоянной вено-венозной гемодиафильтрации в послеоперационном периоде по поводу гнойно-септических осложнений панреонекроза улучшает результаты лечения этой тяжёлой группы больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургического отделения для взрослых больных ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», хирургического отделения ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», хирургического отделения ОБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, а также включены в программу элективных занятий студентов.

Апробация диссертации

Полученные результаты доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011, 2014); заседании хирургического общества Ивановской области (Иваново, 2013); пленуме правления Ассоциации гепа-топанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Тюмень, 2014); конференции молодых ученых «Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» ФГБУ РНЦХ им. Б. В. Петровского (Москва, 2014); XXI Конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Пермь, 2014); V Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии» (Новосибирск, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 6 — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России, а также учебно-методическое пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для студентов медицинских вузов. По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав, представляющих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 21 рисунком, содержит 3 клинических примера. Список литературы включает 239 источников, в том числе 98 отечественных и 141 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование включены 108 больных с различными формами панкре-онекроза. Среди них было 86 (79,6%) мужчин и 22 (20,4%) женщины в возрасте от 21 до 84 лет (средний возраст — 44,9 ± 2,1 года). Все больные находились на лечении в хирургическом отделении для взрослых больных ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период с 2009 по 2014 гг.

Наиболее частыми причинами панкреонекроза были: алкоголь и желчнокаменная болезнь (рис. 1).

Осложнение ЭРПХГ с ЭПСТ, 1,9%

Травма железы, 3,7%

Невыясненные причины,

9,3%

Рис. 1. Причины панкреонекроза

Желчнокаменная болезнь, 18,5%

Всем 108 пациентам первоначально проводилось интенсивное консервативное лечение, эффективность которого оценивалось на основании клинико-лабораторных данных, а также результатов инструментальных обследований. После установления диагноза панкреонекроза дополнительно исследовали концентрацию ЛЖК (уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой) в венозной крови методом газожидкостной хроматографии. Затем на фоне лечения через каждые 3—-5 дней в зависимости от состояния больного проводили повторное определение уровня ЛЖК.

На основании выполненных исследований и результатов проведенного лечения выделены две группы пациентов. В 1-ю группу включены 56 больных со стерильным панкреонекрозом, которые в основном получали интенсивное консервативное лечение; 2-ю группу составили 52 пациента с инфицированным панкреонекрозом. Выборки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту и полу.

Обследование всех больных проводилось по единому протоколу, который включал: лабораторные исследования; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной и грудной полости; обзорную рентгенографию органов груди и брюшной полости; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости с контрастированием; эзофашгастродуоденоскопию. По показаниям проводили видеолапароскопию, дуоденоскопию, тонкоигольную пункцию с аспирацией под контролем УЗИ или МСКТ для цитологического и бактериологического исследования, рентгенокотрастное исследование органов желудочно-кишечного тракта. Проводили микробиологическое исследование на аэробную и анаэробную флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на стеклянной колонке длиной 1,0 м (диаметром 3 мм) в изотермическом режиме при температуре 200°С, заполненной «Порапак» Q (США) и ортофосфорной кислотой. Использовался хроматограф МОЗХ — модель 3700 с пламенно-ионизационным детектором и газом-носителем — гелием. Идентификацию и количественное определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот осуществляли при помощи аналитических стандартов. Для объективизации оценки эффективности показателей ЛЖК также использовали общепринятые признаки возможного инфицирования: уровень лейкоцитоза крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу (1941), содержание С-реактивного белка, прокальцитонина, степень тяжести состояния по интегральным шкалам Glasgow и APACHE-II.

У 41 пациента дополнительно проводили сеансы постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (ПВВГДФ) на гемопроцессоре «Prismaflex» («Gambro-Hospal»),

Статистическая обработка полученных цифровых данных, графическое оформление осуществлялись с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows («StatSoft Ink», США). Нормальность распределения оценивалась по критериям Левене и Холмогорова — Смирнова. Цифровые данные пред-

ставлены в форме среднего значения и среднеквадратического отклонения (М ± SD). Достоверность различий между группами при соблюдении условии нормального распределения оценивалась по t-критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному — по критерию Вилкоксона — Манна_Уитни. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированы результаты лечения 108 больных панкреонекрозом. В 1-ю группу включены 56 пациентов, у которых течение заболевания не осложнилось инфицированием (стерильный панкреонекроз). У 39 (69,6%) из них на фоне проводимого интенсивного лечения общее состояние постепенно улучшалось и сопровождалось снижением концентрации ЛЖК. Одновременно у этих больных отмечалось улучшение общеклинических лабораторных, биохимических и интегральных показателей. У остальных 17 (30,4%) человек существенного улучшения состояния не наблюдалось. Это также сопровождалось увеличением значений ЛЖК, коррелирующих с лабораторными и интегральными показателями. У этих больных были диагностированы осложнения: острое жидкостное скопление больших размеров в забрюшинном пространстве— у 7 (41,2/о), нарастающий ферментативный перитонит — у 6 (35,3%), острый калькулезныи холецистит — у 4 (23,5%). Проведены минимально инвазивные вмешательства: чрескожная пункция острого жидкостного скопления под УЗИ-контролем — 7; видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости — 6; эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), лапароскопическая холецистэкго-мия и наружное дренирование общего желчного протока — 4. По мере улучшения общего состояния у них также отмечалось постепенное снижение уровней ЛЖК и сравниваемых объективных показателей. Для оценки эффективности значений ЛЖК при стерильном панкреонекрозе вычислили их средние концентрации, а также лабораторно-интегральные показатели (табл. 1).

Таблица 1

Средние значения лабораторных и интегральные показателей,

Показатели Значение

Лейкоциты, 107л 18.4 ± 1,92

ЛИИ, у. е. 5,58 ±0,96

С-реактивный белок, мг/л 104 ± 13

Прокальцитонин, нг/мл 0,8 ±0,1

Тяжесть состояния по шкале APACHE И, баллы 6,7 ± 0,6

ЛЖК, ммоль/л: уксусная пропионовая масляная изовалериановая 0,049 ± 0,007 0,0055 ± 0,0005 0,0022 ± 0,0002 0,00012 ±0,00002

Во 2-ю группу включены 52 пациента, у которых течение панкреонекро-за осложнилось инфицированием (рис. 2). Средний срок инфицирования составил 16,5 ± 1,1 дня от начала болезни.

Число пациентов, абс.

1 2 3 4 и более

Количество недель от начала заболевания

Рис. 2. Сроки развития инфекционных осложнений у пациентов 2-й группы

Инфицирование сопровождалось ухудшением общего состояния с вновь возникшими клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, ухудшением лабораторных и интегральных показателей, а также увеличением значений прокальцитонина и ЛЖК (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения лабораторных и интегральных показателей, а также уровня летучих жирных кислот при инфицированном панкреонекрозе (п = 52)

Показатели Значение

Лейкоциты, 10у/л 25,3 ± 2,49

ЛИИ, у. е. 11,47 ± 1,42

С-реактивный белок, мг/л 231 ±41

Прокальцитонин, нг/мл 3,1 ±0,3

Тяжесть состояния по шкале APACHE II, баллы 9,9 ±0,6

ЛЖК, ммоль/л: уксусная пропионовая масляная изовалериановая 0,425 ±0,031 0,0255 ± 0,0039 0,0038 ±0,0003 0,00026 ± 0,00005

Всем пациентам выполнялись различные оперативные вмешательства. У 6 из 8 человек с диагностированным панкреатическим абсцессом эффективным оказалось чрескожное дренирование под УЗИ-контролем. В 2 случаях дренирование было неэффективным, поэтому имело место открытое оперативное вмешательство. У остальных 44 (84,6%) человек открытое оперативное вмешательство выполнялось по поводу инфицированного панкреонекроза, осложненного забрюшинной флегмоной. При этом у 16 (30,8%) пациентов установлена парапанкреатическая флегмона, у 14 (26,9%) — параколическая флегмона и у 14 (26,9%) — тазовая флегмона забрюшинной клетчатки.

Выявлена прямая корреляция между концентрацией уксусной кислоты и степенью распространённости гнойного процесса (г = 0,98, р < 0,01). При этом минимальное повышение содержания уксусной кислоты отмечалось у пациентов с панкреатическим абсцессом, а максимальное — у больных с распространённой тазовой забрюшинной флегмоной (табл. 3).

Таблица 3

Концентрация уксусной кислоты при гнойных осложнениях панкреонекроза

Осложнения инфицированного панкреонекроза Уксусная кислота, ммоль/л

Среднее значение Диапазон значений

Панкреатический абсцесс (п = 8) 0,20 ± 0,026 0,11-0,25

Парапанкреатическая флегмона (п = 16) 0,33 ±0,018 0,26-0,40

Параколическая флегмона (п = 14) 0,44 ±0,011 0,41-0,55

Тазовая флегмона (п = 14) 0,61 ± 0,034 Более 0,55

Это объясняется тем, что уксусная кислота является общим метаболитом аэробной и анаэробной флоры. Подобной закономерности с пропионовой, масляной и изовалериановой кислотами, несмотря на увеличение их концентрации, статистически не установлено (р > 0,05).

Таблица 4

Средние концентрации летучих жирных кислот при стерильном и инфицированном панкреонекрозе

ЛЖК Уровень, ммоль/л

Стерильный панкреонекроз(п = 56) Инфицированный панкреонекроз(п = 52)

Уксусная 0,049 ± 0,007* 0,425 ±0,031

Пропионовая 0,0055 ± 0,0005* 0,0255 ± 0,0039

Масляная 0,0022 ± 0,0002* 0,0038 ± 0,0003

Изовалериановая 0,00012 ±0,00002** 0,00026 ± 0,00005

Примечание. Статистическая значимость различий между группами: *— р <0,001, **— р <0,01.

Проведенные исследования выявили достоверные различия изменений показателей ЛЖК в крови при стерильном и инфицированном панкреонекро-зе (табл. 4). Концентрации ЛЖК коррелировали со степенью распространённости инфекционного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Особенно значим уровень уксусной кислоты более 0,11 ммоль/л. Динамика показателей ЛЖК является также одним из критериев эффективности применяемой лечебной тактики.

Общая летальность анализируемых больных составила 13%. При этом исследования показали, что сроки и результаты лечения лиц со стерильным и инфицированным панкреонекрозом имеют существенные различия (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика результатов лечения пациентов (п = 108)

Показатель 1-я группа (п = 56) 2-я группа (п = 52) Всего (п = 108)

Число оперированных, абс. (%)* 17 (30,4) 52 (100) 69 (63,9)

Средние сроки лечения, сут 28,9 ± 1,8 55,9 ± 5,2 41,9 ±3,2

Летальность, абс. (%)* 2 (3,6) 12 (23,1) 14(13,0)

Примечание. * — % от числа больных соответствующей группы.

Бактериологическая диагностика облигатных анаэробов остаётся трудоёмкой и требует длительного времени. Изучена эффективность показателей ЛЖК в качестве экспресс-метода диагностики АНИ у 52 оперированных больных с инфицированным панкреонекрозом. Пропионовая, масляная и изовалериановая кислоты являются специфическими конечными продуктами метаболизма АНИ. По результатам бактериологического исследования пунк-ционного и биопсийного материала у 23 человек выявлена аэробная и факультативно-анаэробная флора, а у 29 — АНИ (в ассоциации или в монокультуре). Среди возбудителей АНИ были: Вааего1с1е5 Брр. (55,2%), Рерго-соссш (17,3%), РерШ&ер1ососсиз (13,8%), грамположительные палочки (10,3%) и РжоЪас1ег1а (3,4%). В связи с тем, что результаты бактериологического исследования, как правило, были получены не ранее чем через 5-6 дней после тонкоигольной пункции или оперативного вмешательства, анализ значений ЛЖК проводился ретроспективно.

Было установлено, что у 23 больных при аэробной и факультативно-анаэробной флоре выявлялись повышенные средние значения ЛЖК. При этом в большей степени повышалась концентрация уксусной кислоты, составившая в среднем 0,29 ± 0,023 ммоль/л. У пациентов преобладали менее распространённые формы гнойных осложнений инфицированного панкрео-некроза. Для их лечения применялись пункционно-дренирующие или открытые вмешательства, преимущественно из мини-доступа.

У 29 человек с выявленной АНИ установлено значительное повышение концентрации трёх кислот: пропионовой — более 0,0095 ммоль/л, масляной — более 0,0035 ммоль/л, изовалериановой — более 0,0003 ммоль/л. Это

объясняется тем, что перечисленные кислоты являются специфическими маркёрами АНИ. При этом вариация преобладания повышения показателей одной из этих трёх кислот была связана с определённым возбудителем АНИ. У этих больных были более обширные поражения забрюшинной клетчатки: парапанкреатическая флегмона — у 5, параколическая флегмона — уЮ, тотальная тазовая флегмона — у 14. Им выполнялся один из вариантов открытого оперативного вмешательства, а также этапные санации. В этой группе средние концентрации ЛЖК значительно превышали аналогичные показатели у пациентов без выявленной АНИ (табл. 6).

Таблица 6

Средние значения летучих жирных кислот при инфицированном панкреонекрозе в зависимости от вида микрофлоры

Вид микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе ЛЖК, ммоль/л

Уксусная Пропионовая Масляная Изовалериановая

Аэробная и факультативно-анаэробная флора (п = 23) 0,29 ± 0,023 0,0084 ±0,0005 0,0032 ±0,0002 0,00018 ±0,00002

АНИ (п = 29) 0,51 ±0,035 0,0325 ± 0,0027 0,0041 ± 0,0003 0,00035 ±0,00003

Статистическая значимость различий р<0,01 р< 0,001 р < 0,01 р < 0,05

Также выявлены достоверные различия по показателям прокальцитони-на и степени тяжести состояния по шкале APACHE-II. При этом статистически значимых различий в группах по уровню лейкоцитоза, ЛИИ и С-реактивного белка не установлено (табл. 7). Это можно объяснить выраженным токсическим действием метаболитов АНИ на звенья иммунитета.

Таблица 7

Средние значения лабораторных и интегральных показателей при инфицированном панкреонекрозе в зависимости от вида микрофлоры

Вид микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе Лейкоциты, 109/л ЛИИ, у. е. С-реактивный белок, мг/л Прокаль-цитонин, нг/мл Тяжесть состояния по шкале APACHE II, баллы

Аэробная и факультативно-анаэробная флора(п = 23) 22,9 ± 2,7 9,7 ± 1,8 188 ± 17 2,5 ± 0,2 7,9 ± 0,3

АНИ (п = 29) 26,3 ± 2,5 12,1 ±2,1 233 ±38 3,6 ±0,3 10,7 ±0,5

Статистическая значимость различий р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р <0,01 р <0,01

Следовательно, с учётом установленных пороговых значений ЛЖК, газожидкостную хроматографию можно использовать в качестве экспресс-метода диагностики АНИ, вызывающей наиболее тяжёлые формы инфицированного панкреонекроза.

Изучены показатели ЛЖК в качестве дополнительной объективной оценки эффективности ПВВГДФ, проведенной у 41 пациента в различные фазы течения панкреонекроза. У 18 пациентов гемодиафильтрация применялась при стерильном панкреонекрозе. У этих больных отмечено снижение значений ЛЖК уже в первые сутки после процедуры с максимальным уменьшением их уровня на третьи сутки (уксусной — на 53,6%, пропионо-В0Й— на 56,7%, масляной — на 30,8%; изовалериановой— на 70%), что коррелировало с клинико-лабораторными показателями и данными интегральных шкал. При этом у 10 (55,5%) больных на фоне общего улучшения состояния и продолжающегося снижения концентрации ЛЖК, повторного проведения ПВВГДФ не потребовалось. У 8 (44,5%) пациентов на 5-е сутки отмечено ухудшение общего состояния, что сопровождалось повышением анализируемых значений и уровня ЛЖК. Им проведена повторная гемодиафильтрация, которая у 5 (27,8%) человек способствовала последующей нормализации состояния. У 3 (16,7%) больных после ПВВГДФ эффекта не получено. У них возникли инфекционные осложнения, что сопровождалось дальнейшим повышением показателей ЛЖК. Эти пациенты были оперированы. ПВВГДФ при стерильных формах панкреонекроза в значительной степени предотвращает развитие инфекционных осложнений. Определение уровня ЛЖК является дополнительным методом объективной оценки эффективности гемодиафильтрации.

У 23 пациентов с инфицированным панкреонекрозом (основная группа) различные варианты оперативных вмешательств комбинировались с ПВВГДФ. Всем 23 больным в среднем через сутки после операции выполнялась гемодиафильтрация. После сеанса у них наблюдалось снижение уровней ЛЖК с их максимальным понижением на 3-й сутки: уксусной — на 43,9%, пропио-новой — на 37,2%, масляной — на 40,5%, изовалериановой — на 71,4%. При этом у 12 (52,2%) человек стабилизация общего состояния сопровождалась дальнейшим снижением концентрации ЛЖК. У остальных 11 (47,8%) больных существенного улучшения состояния не отмечено. У них произошло повторное ухудшение анализируемых показателей. Этим пациентам проведено очередное этапное санирующее вмешательство с последующей ПВВГДФ. После этого у 6 (26,1%) человек состояние стало улучшаться с одновременным снижением показателей ЛЖК. У 5 (21,7%) пациентов, несмотря на продолжающиеся этапные санации, состояние не стабилизировалось, сопровождаясь повышением уровня ЛЖК. При этом 4(17,4%) больных умерли от гнойно-септических осложнений.

У 29 пациентов с инфицированным панкреонекрозом (контрольная группа) в послеоперационном периоде ПВВГДФ не проводилась. Сравни-

тельная оценка лечения пациентов основной и контрольной групп показала эффективность ПВВГДФ (табл. 8). При этом отмечено снижение количества этапных санирующих вмешательств, сроков лечения и летальности с 27,6 до 17,4%.

Таблица 8

Результаты лечения инфицированного панкреонекроза

в зависимости от использования постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (п = 52)

Показатель Основная группа (п = 23) Контрольная группа (п = 29) Всего (п = 52)

Число этапных санаций, абс. 4,6 ± 0,5 5,3 ± 0,7 4,8 ± 0,8

Средние сроки лечения, сут 51,4 ± 3,8 59,3 ±4,1 55,9 ±5,2

Летальность, абс. (%)* 4(17,4) 8 (27,6) 12 (23,1)

Примечание. * — % от числа больных соответствующей группы.

Таким образом, выявленные закономерности изменения концентрации ЛЖК являются эффективными при дифференциальной диагностике форм панкреонекроза, экспресс-диагностике АНИ и оценке эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Выполненными исследованиями установлены закономерности изменений в крови показателей летучих жирных кислот, являющихся специфическими маркёрами-метаболитами бактерий, при различных формах панкреонекроза. Стерильный панкреонекроз характеризуется следующими средними значениями летучих жирных кислот: уксусной — 0,049 ± 0,007 ммоль/л, пропионовой — 0,0055 ± 0,0005 ммоль/л, масляной — 0^0022 ± 0,0002 ммоль/л, изовалериановой — 0,00012 ± 0,00002 ммоль/л. Динамическое определение уровня летучих жирных кислот является одним из критериев контроля и эффективности применяемой лечебной тактики.

2. Инфицированный панкреонекроз сопровождается более выраженным повышением в крови уровня летучих жирных кислот, который коррелирует со степенью распространённости процесса. Наиболее информативной является концентрация уксусной кислоты, превышающая 0,11 ммоль/л, так как она является общим метаболитом всех групп бактерий. Разработанные показатели летучих жирных кислот являются ранними дополнительными объективными критериями трансформации панкреонекроза в инфицированную форму.

3. При инфицированном панкреонекрозе концентрация пропионовой кислоты более 0,0095 ммоль/л, масляной — более 0,0035 ммоль/л, изовале-

риановой — более 0,0003 ммоль/л характеризует наличие анаэробной неклостридиальной инфекции. Газожидкостная хроматография является эффективным экспресс-методом диагностики анаэробной неклостридиальной флоры, вызывающей наиболее тяжёлые формы инфицированного панкреонекроза.

4. Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация в значительной степени улучшает результаты лечения панкреонекроза путем элиминации различных патологических факторов, в том числе летучих жирных кислот. Динамическое определение в крови концентрации летучих жирных кислот является дополнительным методом объективной оценки эффективности постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

5. Тактический алгоритм с включением показателей летучих жирных кислот, разработанный на основании результатов исследования, способствует улучшению диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза и выбору оптимальной лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика инфицированного панкреонекроза с выбором оптимальной тактики во многом определяет результаты лечения этой тяжёлой патологии. Для дифференциальной диагностики стерильной и инфицированной форм панкреонекроза используются различные методики, которые нередко оказываются малоинформативными или малодоступными в повседневной практике. При различных формах панкреонекроза выявлены закономерности изменений показателей летучих жирных кислот, являющихся специфическими метаболитами бактерий. Уровень уксусной кислоты в крови более 0,11 ммоль/л является наиболее значимым критерием трансформации панкреонекроза в инфицированную форму и определяет выбор необходимой лечебной тактики. Динамическое определение концентрации летучих жирных кислот также является одним из критериев контроля и эффективности применяемой лечебной тактики.

2. Установление вида микрофлоры во многом определяет лечебную тактику. Анаэробная неклостридиальная инфекция вызывает наиболее тяжёлые гнойные осложнения панкреонекроза. До настоящего времени бактериологическая диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции остаётся трудоёмкой, а главное, сопряжена с длительностью получения результатов. Концентрация пропионовой кислоты более 0,0095 ммоль/л, масляной — более 0,0035 ммоль/л и изовалериановой — более 0,0003 ммоль/л -— объективный признак наличия анаэробной неклостридиальной инфекции. Перечисленные кислоты являются специфическими маркёрами анаэробной неклостридиальной инфекции, а определение их пороговых значений рекомендуется использовать в экспресс-диагностике состояния этой флоры.

3. Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация является эффективным методом экстракорпоральной гемокоррекции в различные фазы течения панкреонекроза. Установленные концентрации летучих жирных кислот являются одним из объективных критериев эффективности постоянной вено-венозной гемодиафильтрации при стерильном панкреонекрозе. Выявленное повторное повышение концентрации анализируемых кислот на пятые сутки после сеанса гемодиафильтрации является одним из показаний к её повторному применению. При гнойно-септических осложнениях панкреонекроза оперативное вмешательство необходимо дополнять гемодиафильтрацией, что способствует улучшению результатов лечения и снижению летальности. Объективизация эффективности методики подтверждается значительным снижением на третьи сутки средних концентраций токсических метаболитов бактерий: уксусной кислоты — на 43,9%, пропионовой -— на 37,2%, масляной — на 40,5%, изовалериа-новой — на 71,4%. Основными противопоказаниями к применению постоянной вено-венозной гемодиафильтрации являются: кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, послеоперационное арро-зивное кровотечение, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

1. Сравнительная оценка результатов резецирующих и дренирующих операций при хроническом панкреатите / Р. М. Евтихов, А. К. Гагуа, Е. Ю. Ев-тихова, С. Н. Фетисов, В. Н. Смирнова, И. М. Иваненков, А. М. Фокин, А. Е. Буянкин // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2010.— Т. 15, спец. вып. — С. 29-34.

2. Гагуа, А. К. Применение газожидкостной хроматографии для диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции при инфицированном панкреонекрозе / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2014. — Т. 19, № 1. — С. 44-47.

3. Гагуа, А. К. Газожидкостная хроматография в дифференциальной диагностике инфицированного панкреонекроза / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов // Московский хирургический журн. — 2014. — №2 (36).— С. 44-46.

4. Гагуа, А. К. Роль летучих жирных кислот в диагностике и оценке эффективности комплексного лечения инфицированного панкреонекроза / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. —2014. —Т. VII,№4. — С. 367-371.

5. Гагуа, А. К. Возможности использования летучих жирных кислот в ранней диагностике инфицированного панкреонекроза / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, П. Ю. Воробьев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2014.—№ 11. —С. 13-16.

6. Иваненков, И. М. Возможности постоянной вено-венозной гемодиафиль-трации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза / И. М. Иваненков, А. К. Гагуа, Э. С. Акайзин // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2014. — Т. 19, № 4. — С. 64-65.

Учебные пособия

7. Острый панкреатит : учебное пособие с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Р. М. Евтихов, С. Н. Шу-рыгин, Е. Ю. Евтихова, Д. В. Чижов, Е. А. Кутырев, И. М, Иваненков. — Иваново, 2011. — 74 с.

Патент

8. Заявка 2013158616/15(091295) Российская Федерация, МПК7 А 61. Способ диагностики инфицированного панкреонекроза с установлением показаний к оперативному вмешательству / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов (РФ); заявитель А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов; заявл. 27.12.2013; приоритет 27.12.2013; экспертиза заявки по существу 23.04.2014.

В других изданиях

9. Иваненков, И. М. Комплексное лечение инфицированного панкреонекроза с применением экстракорпоральной коррекции гомеостаза аппаратом «Призма-Флекс» / И. М. Иваненков // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 90-й юбилейной ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2010», посвященной 80-летию академии. — Иваново, 2010. —С. 180.

Ю.Иваненков, И.М. Значение летучих жирных кислот в оценке формы панкреонекроза и эффективности комплексного лечения / И. М. Иваненков // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 91-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2011». — Иваново, 2011. — С. 235.

11. Иваненков, И. М. Диагностика инфицированного панкреонекроза / И. М. Иваненков // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека : матер, межрегион, науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием / под ред. А. И. Стрельникова [и др.]. — Иваново : ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 2014, —С. 105.

12. Гагу а, А. К. Использование летучих жирных кислот в ранней диагностике и оценке эффективности лечения различных форм панкреонекроза / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов // Материалы пленума правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. — Тюмень : Айвекс, 2014. — С. 20-21.

13.Иваненков, И. М. Значение летучих жирных кислот в диагностике анаэробной неклостридиальной флоры при инфицированном панкреонекрозе / И. М. Иваненков // Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии : сб. матер, конф. — М. : ФГБУ РНЦХ им. Б.В. Петровского, 2014. —С. 37-39.

14. Иваненков, И. М. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза с применением гемодиафильтрации / И. М. Иваненков // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии : матер. XXI Между-нар. конгр. ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. — Пермь : ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, 2014.—С. 167-168.

15. Гагуа, А. К. Значение летучих жирных кислот в комплексной диагностике инфицированного панкреонекроза / А. К. Гагуа, И. М. Иваненков, А. Н. Терехов // Сборник статей и тезисов V съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии». — Новосибирск, 2014. — С. 51-52.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНИ анаэробная неклостридиапьная инфекция

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛЖК летучие жирные кислоты

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ПВВГДФ постоянная вено-венозная гемодиафильтрация

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭПСТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

ИВАНЕНКОВ Иван Михайлович

ЗНАЧЕНИЕ ЛЕТУЧИХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ФОРМЫ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.11.2014. Формат 60><84 1/16. Печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8