Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных панкронекрозом

На правах рукописи

485Л I1**

Булдаков Павел Николаевич

Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных панкреонекрозом

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Барнаул-2011

4851745

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор • Цеймах Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Оскретков Владимир Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Чикинёв Юрий Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск).

диссертационного совете , ;твенном бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г.Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «2011г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

Список сокращении

АЕ Антитрипсиновые единицы

АКТ Аутокоагуляциоиный тест

AT-III Антитромбин III

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС-синдром Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ЕД Единица действия

ИРП Индекс резерва плазминогена

КСНП Криосупернатантная плазма

О-ФТ Орто-фенантролиновый тест

ПВ Протромбиновое время

СЗП Свежезамороженная плазма

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

ТВ Тромбиновое время

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

XIIa-ЗФ ХПа-калликреинзависимый фибринолиз

Актуальность проблемы

В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости острый панкреатит составляет 12,5% и стабильно занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу (Бурневич С.З. и соавт., 2006; Савельев

B.C. и соавт., 2009; Beger H.Y. et al. 2005). Послеоперационная летальность от этой патологии по различным регионам Российской Федерации из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% (Савельев B.C. и соавт., 2008; Агаев Б.А. и соавт., 2010). Высокая летальность, большие экономические затраты то диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.

В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность лечения больных панкреонекрозом существенно повышается при включении в комплексную терапию переливаний больших доз свежезамороженной плазмы, гепарина и ингибиторов протеиназ (Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Малетин

C.И., 2003). Трансфузии свежезамороженной плазмы остаются базисным и наиболее важным компонентом лечения синдрома диссеминировашюго внутрисосудистого свертывания крови. Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови - восполнением всех физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-киннновой системы крови, что является необходимой предпосылкой купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокировании микроциркуляции в органах и в очаге воспаления (Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., 1989; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Альфонсов В.В. и соавт., 2010).

Однако недостатком заместительной терапии свежезамороженной плазмой при ДВС-синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина.УШ фактора, фактора Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах (Баркаган З.С. и соавт., 2005; Альфонсов В.В. и соавт., 2010). Введение факторов свертывания при трансфузиях свежезамороженной плазмы необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В тоже время гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагулопатии с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, не ликвидирует гиперфибриногенемшо (Баркаган З.С., 2005; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Кузник Б.И., 2010; Marx P.F et al.2004).

При этом характерными для панкреонекроза, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, по мнению ряда авторов, являются клинические проявления «синдрома гемореологической несостоятельности»: тромбозы, тромбофлебиты неинфекционного генеза, инсульты, инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной артерии (Савельев B.C. и соавт., 2008; Штофин С.Г. и соавт., 2009; Зубаиров Д.М., 2010).

В условиях нарушения процессов гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при нанкреонекрозе весьма велик риск развития тромбозов вен и связанной с этим тромбоэмболией легочной артерии. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровотока, характерных для панкреонекроза, эмболизация даже мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. По мнению разных авторов частота тромбоэмболических осложнений у больных панкреонекрозом колеблется от 4 до 15% (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Кузнецов H.A., 2008; Штофин С.Г. и соавт., 2009). Столь высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных в критических состояниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска развития этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Pinsky M.R., 1998).

В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами -тромботической тромбоцитопенической пурпуры, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитикоуремическом синдроме (Castellino F.J. et al, 2005; Bauer K.A., 2006; Ansell J., 2007). При этом эффективность ее превышает эффективность применения свежезамороженной плазмы (Nicholl S.M. et al, 2006).

Первые испытания криосупернатантной фракции плазмы в терапии острых и подострых ДВС-синдромов и ее состав изучены В.А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре (1995). Этими исследованиями установлено, что супернатантная фракция гсизмы представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со сниженной, по сравнению со свежезамороженной плазмой, общей коагуляционной активностью, значительным снижением количества фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда.

Супернатантную фракцию плазмы получают при удалении из свежезамороженной плазмы криопреципитата. У нас в стране этот продукт пока используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо нативной плазмы (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР, Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР). - М., 1978). В.А. Елыкомовым и соавт. (1994) была разработана технология получения супернатаншой фракции донорской плазмы, обеспечивающей сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный технологический регламент» на ее производство.

Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами супернатантной фракции плазмы для лечения ДВС-синдрома у больных с деструктивным панкреатитом.

Цель работы

Повышение эффективности комплексного лечения больных панкреонекрозом путем ослабления явлений синдрома диссемшшрованного внутрисосудистого свертывания крови, уменьшения нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментной терапии, включающей криосупернатангную фракцию плазмы, обладающую гипокоагуляционными свойствами.

Задачи исследования

1. Сопоставить течение панкреонекроза при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

2. Изучить динамику некоторых параметров системы гемостаза у больных панкреонекрозом при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

3. Изучить возможность переливания криосупернатантной плазмы, обладающей пониженным коагуляционным потенциалом, у больных панкреонекрозом без прикрытия гепарином.

4. Оценить исходы лечения больных панкреонекрозом при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.

Научная новизна

Впервые обосновано применение в лечении больных панкреонекрозом в составе криоплазменно-антиферментного комплекса, используемого для ослабления ДВС-синдрома и ликвидации микроциркуляторных нарушений, криосупернатантной фракции плазмы. Обоснована возможность применения криосупернатантной фракции

плазмы в ряде случаев без введения гепарина, в отличие от терапии свежезамороженной плазмой.

Практическая значимость Применение в терапии пашсреонекроза криосупернатантпой фракции плазмы вместо свежезамороженной в составе криоплазменно-антиферментного комплекса позволяет снизить летальность на 17,4% и уменьшить риск развития тромботических осложнений. Замена свежезамороженной плазмы криосупернатантпой фракцией плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении пашсреонекроза экономически выгодно, поскольку из одной дозы донорской плазмы получается не один, а сразу два препарата - криопрецшштат и криосупернатант.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В лечении панкреонекроза в составе криоплазменно-антиферментного комплекса, применяемого для ослабления ДВС-синдрома и устранения нарушений микроциркуляции, вместо свежезамороженной плазмы может быть использована криосупернатантная фракция плазмы. Лечебное применение криосупернатантпой плазмы в ряде случаев возможно без одновременной гепаринотерашга.

2. Примените криосупернатантпой фракции плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении панкреонекроза уменьшает риск развития тромботических осложнений, снижает летальность и улучшает исходы заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный метод лечения больных панкреонекрозом внедрен в отделении хирургии №2 МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на регионарной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» (Горно-Алтайск 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы хирургии» (Барнаул 2011г.); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии и патологической анатомии с секционным курсом Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул 20Иг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их анализ, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 27 таблицами, список литературы содержит 218 отечественных и 78 иностранных источников.

Содержание работы Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе хирургических отделений МУЗ «Городская больница №1» г.Барнаула. В основу работы положены данные о 144 больных панкреонекрозом. Наиболее частыми причинами панкреонекроза являлись желчнокаменная болезнь (56,3%) и погрешности в диете (36,8%), реже - травма поджелудочной железы (4,9%) и хронический панкреатит (2,1%). У 44 (30,6%>) больных панкреонекроз был инфицированным. В основную группу вошли 60 пациентов (41,7%), у них в комплексном лечении панкреонекроза в составе криоплазменно-антиферменгаого комплекса применялась криосупернатантная фракция плазмы. У остальных 84 пациентов (58,3%), вошедших в группу сравнения, использовалась свежезамороженная плазма.

У анализируемых больных наблюдались различные осложнения: парапанкреатический инфильтрат, флегмона забрюшшшой клетчатки, ферментативный и гнойный перитонит, абсцесс поджелудочной железы, механическая желтуха, аррозивные кровотечения, септический шок, полиорганная недостаточность, реактивный плеврит, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ТЭЛА, инсульты, инфаркты миокарда. Общее состояние у 5 (3,5%) пациентов было легкой степени, у 92 (63,9%) больных было средней степени тяжести, у 33 (22,9%) - тяжелым, а у 14 (9,7%) - крайне тяжелым.

У всех больных осуществлялось комплексное развернутое клиническое, биохимическое, лабораторное и инструментальное обследование.

Исследование системы гемостаза включало определение показателей общих коагуляционных тестов, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов по данным орто-фенантролинового теста, фибриногена, антитромбина П1, активности фибринолиза, количества тромбоцитов крови.

При поступлении больных в клинику, наряду с адекватным вскрытием и дренированием гнойников в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, осуществлялось комплексное консервативное лечение, включавшее антибиотикотерапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры, цитостатики

и препараты, снижающие секрецшо поджелудочной железы, ингибиторы протеиназ, криогшазмешю-антиферментный комплекс, ликвидацию волемических нарушений, дезинтоксикационную терапшо, устранение нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, почек, печени, нормализацию кислотно-щелочного состояния, противовоспалительные средства, анальгетическую, спазмолитическую, десенсибилизирующую, витаминотерапию, физиолечение, лечебную физкультуру.

Результаты собственных исследований Для сравнения нами проведено исследование показателей гемостаза у здоровых доноров (контрольная группа) и больных папкреоиекрозом. Так у больных панкреонекрозом по сравнению с контрольной группой наблюдались признаки характерные для синдрома диссешшированного внутрисосудистого свертывания крови на что указывают: высокий уровень фибриногена, снижение уровня антитромбина III, высокий уровень тромбинемии по данным орто-фенантролинового теста, депрессия фибринолиза по данным ХПа-калликреинзависимого фибринолиза, сш1жение индекса резерва плазминогена, а также разнонаправленные сдвиги по данным общих коагуляционных тестов (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели системы коагуляции и фибринолиза у больных панкреонекрозом

Тесты Контрольная группа Больные Р

X ±ш X ±1)1

АЧТВ, с 45,7 0,8 40,6 0,82 <0,001

АКТ на 10 минуте, с 10,0 0,2 19,5 0,68 <0,001

Протромбиновое время, с 17,4 0,2 21,1 0,26 <0,001

Тромбиновое время, с 15,5 0,2 18,9 0,36 <0,001

Фибриноген, г/л 3,4 0,12 7,6 0,18 <0,001

Антитромбин III, % 100,0 2,5 67,8 1,98 <0,001

Этаноловый тест, % полож. результатов Отр. 71,4

Орто-фенантролиновый тест, г/л*10 2 3,4 0,02 13,6 0,79 <0,001

XIIa-ЗФ, мин 7,3 0,6 60,9 2,48 <0,001

Индекс резерва плазминогена, % 100,0 0,6. 63,2 1,75 <0,001

Количество тромбоцитов, *109/л 240 9,4 381,0 12,4 <0,001

При сравнении показателей системы коагуляции и фибринолиза у больных с различными формами деструктивного панкреатита отмечено, что у больных с инфицированными формами панкреонекроза наблюдалось более тяжелое течение ДВС-синдрома по сравнению со стерильными формами, на чго указывают: более

выраженная депрессия уровня антитромбина III, более высокий уровень тромбинемии по данным орто-фенантролинового теста, достоверное снижение индекса резерва плазминогена по сравнению со стерильными формами (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели системы коагуляции и фибринолиза плазмы крови у больных с

различными формами панкреонекроза

Тесты Формы панкреонекроза Р

Стерильный Инфицированный

X ±т X ±т

АЧТВ, с Ро 42,1 1,12 39,1 0,91 <0,02

<0,05 <0,001

АКТ на 10 мин, с Ро 16,6 0,92 20,7 0,81 <0,01

<0,001 <0,001

Протромбиновое время, с Ро 20,3 0,39 21,4 0,44 >0,05

<0,001 <0,001

Тромбиновое время, с Ро 17,8 0,33 19,9 0,62 <0,02

<0,001 <0,001

Фибриноген, г/л Ро 7,4 0,27 7,8 0,29 >0Д5

<0,001 <0,001

Антитромбин П1, % Ро 73,2 3,12 60,5 2,09 <0,01

<0,001 <0,001

Орто-фенантролиновый тест, г/л*10"2 Ро 11,8 1,21 16,0 1,15 <0,05

<0,001 <0,001

ХПа-ЗФ, мин Ро 60,2 2,95 61,5 3,76 >0,5

<0,001 <0,001

Индекс резерва плазминогена, % Ро 67,7 2,13 58,5 2,18 <0,01

<0,001 <0,001

Количество тромбоцитов, *109/л Ро 413,3 17,7 467,6 23,3 >0,05

<0,001 <0,001

Примечание: Р0 - достоверность различия показателей в контрольной группе и

у больных.

Таким образом, у наших больных выявлены значительные нарушения в различных звеньях системы гемостаза: гиперфибриногенемия, резко выраженная тромбшемия, глубокая депрессия фибринолиза, истощение антикоагулянтного потенциала. Эти изменения свидетельствовали о наличии у больных панкреонекрозом признаков внутрисосудистого свертывания крови и высокой наклонности к

микротромбообразованшо. В наших исследованиях явная картина клинически выраженного ДВС-синдрома выявлена у 14 (9,7%) больных - септический шок, венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии, желудочное кровотечение. У подавляющего большинства больных признаки микротромбообразования были выявлены при детальном исследовании внутренних органов. Так, у 18 (12,5%) больных выявлена одышка, которую нельзя полностью объяснить площадью поражения легких. У половины пациентов выявлена патология почек (протеинурия у 40,3% больных, повышение уровня мочевины выше 8,3 ммоль/л - у 7,6%, повышение креатинина крови выше 0,1 ммоль/л - у 11,1% больных); синдром цитолиза гепатоцитов (повышение уровня ферментов выше 0,68 ммоль/г*мл - у 29,2% больных, тимоловой пробы выше 4,4 ед - у 47,2% больных, снижение сулемовой пробы ниже 1,2 мл - у 5,6% больных). Поражение надпочечников (стойкая гипотония ниже 100 мм. рт. ст. у лиц, ранее имевших нормальное артериальное давление) можно предположить у 27,1% больных. Различные формы нарушения сознания (сопор, психоз), как проявление блокады микроциркуляции сосудов головного мозга, выявлялись у 38 (26,4%) больных. Таким образом, клинические и лабораторные изменения свидетельствуют о наличии у подавляющего числа больных панкреонекрозом ДВС-синдрома с малой клинической манифестацией. Вместе с тем истощение резервов системы гемостаза свидетельствует о возможности молниеносного перехода латентного ДВС-синдрома в клинически выраженный с фатальным исходом. В этой связи считаем обоснованной раннюю целенаправленную коррекцию ДВС-синдрома плазменными препаратами с хорошо сбалансированным уровнем антикоагулянтов и компонентов фибринолиза.

Одновременно с базисным комплексным лечением, всем больным панкреонекрозом для купирования проявлений ДВС-синдрома и деблокирования микроциркуляции в очаге воспаления и паренхиматозных органах, с целью повышения доступности очага поражения для ингибиторов протеиназ и антибиотиков, была применена следующая схема криоплазменно-антиферментной терапии. Перелившие КСНП осуществлялось в соответствии с разработанной в клинике методикой применения криоплазменно-антифермешного комплекса в лечении панкреонекроза (Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Малетин С.П., 2003) с заменой свежезамороженной плазмы криосупернатантной плазмой. СЗП (группа сравнения) или КСНП (основная группа) переливались внутривенно капелыю или струйно по 300-900 мл в сутки с гепарином (на 200 мл плазмы 2500 ЕД гепарина). Гепарин вводился также по 2500-3000 ЕД в подкожную клетчатку параумбиликальной области каждые 6 часов; контрикал, гор доке переливали внутривенно, контрикал ЮОООО-

200000 АЕ в первые сутки; а затем по 100000 АЕ в течение 3-5 дней. Дозы гордокса составляли 1000000 ЕД в первые сутки, а затем по 600000 ЕД в последующие. Указанные дозы препаратов вводились в течение 3-6 дней. За это время больным переливалось от 1,3 до 2,5 литров СЗП или КСНП, 300000-600000 АЕ контрикала. У особо тяжелых больных ежедневные инфузии компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса проводились до купирования тяжелого состоянии в течение 10-15 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливалось по 300-400 мл СЗП или КСНП с 2500 ЕД гепарина, добавляемого непосредственно во флакон с плазмой.

После начала проведения криоплазменно-антиферментной терапии у подавляющего большинства больных обеих групп был отмечен положительный эффект. Однако пациенты в основной группе раньше становились более активными, у Ш1х ликвидировались симптомы интоксикации в среднем на 13,5±0,3 день, что было быстрее, чем в группе сравнения (17,3±0,4), в среднем на 3,8 дня (р<0,001). У больных в основной группе раньше проходили боли в эпигастральной области в среднем на 9,5 дней (р<0,02) (в основной группе на 10,6±1,8 день, а в группе сравнения на 20,1±2,9 день). У больных основной группы болезненность в эпигастрии проходила в среднем на 16,4±2,5 день, что было быстрее, чем в группе сравнения на 7,8 дня (24,2±2,6 день) (р<0,05). Парез кишечника у больных основной группы ликвидировался в среднем на 6,3±0,3 день, что было раньше, чем в группе сравнения на 3,4 дня (в группе сравнения - на 9,7±0,4 дня (р<0,001)). У больных основной группы тахикардия проходила в среднем на 13,4±2,2 день, что было быстрее, чем в группе сравнения, на 11,2 дня (24,6±2,8 дней) (р<0,01). В основной группе нормализация температуры происходила в среднем на 22,4±2,6 день, чго было раньше, чем в группе сравнения (35,2±2,9 дней) на 12,8 дней (р<0,01). Продолжительность энцефалопатии в основной группе сократилась на 6,5 дня (р<0,01) (в основной группе - 3,4±0,3; в группе сравнения - 9,9±2,3) (рисунок 1).

Дни

0основная группа И группа сравнения

Рисунок 1. Динамика нормализации клинических показателей при применении криосупернатантной и свежезамороженной плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса у больных панкреонекрозом

Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 20,3±0,6, что было раньше, чем в группе сравнения, на 5,3 день (р<0,001) (в группе сравнения - 25,6±1,8 день). На восьмой-девятый день лечения после начала криоплазменно-антиферментной терапии уровень гемоглобина в основной группе составил 114,4±1,8 г/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 6,3 г/л (в группе сравнения - 108,1±1,7 г/л) (р<0,02). Количество эритроцитов на восьмой-девятый день после начала криоплазменно-антиферментной терапии составило в основной группе в среднем 3,1±0,2, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,6 (в группе сравнения - 2,5±0,2) (р<0,05). На 10-12 день после начала лечения в основной группе СОЭ составляло в среднем 38,3±1,2 мм/ч, что было меньше аналогичного показателя в группе сравнения на 5,5 мм/ч (в группе сравнения - 43,8±1,9 мм/ч) (р<0,05). На 10-12 день после начала лечения уровень общего белка плазмы крови в основной группе составил 60,4±0,9, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 3,1 г/л (в группе сравнения - 57,3±1,2 г/л) (р<0,05) (рисунок 2).

С целью изучения характера влияния КСНП на систему' гемостаза было проведено изучение параметров свертывающей, противосвертывающей и фибршюлитической систем в динамике в основной группе и в группе сравнения с использованием СЗП. Исследования проводились в следующие сроки: за 30 минут до первой плазмотрансфузии, через 2 часа, через 1 сутки после плазмотрансфузии, после 10-дневого курса применения плазменно-антиферментного комплекса и перед выпиской.

В таблице 3 представлена динамика параметров гемостаза в обеих группах в процессе лечения. В обеих группах имелись значительные нарушения гемостаза: гиперфибриногенемия, по тестам паракоагуляции - резко выраженная тромбинемия, снижение антикоагуляционного потенциала, угнетение фибринолиза (таблица 3). Достоверных различий в параметрах гемостаза между группами до лечения не наблюдалось.

Через 10 дней лечения с использованием криоплазменно-антиферментной терапии в обеих группах достоверно снизилась гипокоагуляция по данным протромбинового времени, уменьшился уровень тромбинемии и депрессия фибринолиза. В основной группе отмечено достоверное снижение уровней фибриногена и тромбинемии по данным О-ФТ. Других достоверных отличий между группами не выявлено.

При анализе коагулограммы больных перед выпиской было найдено, что в

обеих группах восстановился нормальный уровень фибриногена крови и АТ-Ш.

лейкоциты гемоглобин эритроциты СОЭ общий белок

[Иосновная фуппа ЕВгруппа сравнения |

Рисунок 2. Динамика нормализации лабораторных показателей при применении крноеупернаташ ной и свежезамороженной плазмы в составе криоплазменно-аитиферментного комплекса у больных панкреонекрозом.

Динамика параметров гемостаза в группах в процессе лечения препаратами плазмы

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

X ±ш X ±т X ±гп X ±т X ±т

АЧТВ, с а 42,0 1,56 43,2 0,62 43,1 0,58 39,4 0,71 38,8 0,45

б 42,8 0,93 41,4 0,69 40,8 0,71 40,2 0,76 40,6 0,73

АКТ на 10 мин, с а 18,8 0,63 19,1 0,88 18,9 0,81 17,1 0,84 12,3** 0,34

б 18,4 0,56 18,8 0,83 17,8 0,99 17,2 0,61 12,9" 0,42

ГШ, с а 19,9 0.38 20,6 0,27 20,6 0,26 18,8* 0,26 17,5" 0,44

б 20,8 0,34 20,4 0,43 20,3 0,31 19,3* 0,38 17,8" 0,41

ТВ, с а 18,5 0,33 17,7 0,41 17,6 0,37 17,7 0,32 16,0" 0,24

б 18,7 0,42 17,4 0,38 17,5 0,21 17.8 0,41 16,7* 0,44

Фибриноген, г/л а 7,3 0,22 7,1 0,19 6,9 0,17 4.3" 0,31 4,4" 0,11

б 6,8 0,42 6,8 0,28 7.0 0,34 6,3" 0,39 4,7* 0,53

Орто-фенантролиновыи тест, г/л* 10 а 15,8 0,84 16,3 0,71 16,8 0,61 2А" 0,86 6,9** 0,51

б 14,7 0,89 14,8 0,74 14,9 0,88 10,4 0,92 7,5" 0,38

АТ-Ш, % а 65,3 2,47 67,1 2,11 68,6 1,90 76,3* 2,61 95.2" 2,62

б 68,9 2,41 69,2 2,86 67,3 3,50 74,1 3,47 84,3" 2.54

ХПа-ЗФ, мин а 56,3 3,01 48,0 3,18 47,2 3,08 42,1 3,69 36,8" 1,78

б 59,9 3,17 58,4 3,14 63,1 4,14 48,1* 3,10 39,9" 2,95

ИРП, % а 60,4 5,48 68,7 5,78 69,9 5,45 84,4* 2,80 88,0" 1,67

б 62,6 5,51 65,6 5,68 68,7 5,76 79,3* 3,62 86,2" 1,88

Тромбоциты, *10/л а 418,7 14,77 390,5 14,99 381,4 13,95 391,1 12.96 328,9" 11,44

б 428,8 13,92 399,4 12,98 390,3 13,87 394,4 14,83 350,4" 12,13

Примечание: достоверность отличия от исходного уровня: * - <0,05 и ** - р<0,001; подчеркнуто - достоверное отличие между группами - р<0,05; а - основная группа; б - группа сравнения.

Показатели тромбинемии и фибринолиза хоть и не достигли нормальных значений, но значительно приблизились к норме. Таким образом, лабораторные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови отсутствуют. В основной группе также достоверно увеличился уровень AT-III, других достоверных различий между группами не выявлено.

Особенности состава КСНП (сниженная, по сравнению с C3II, общая коагуляционная активность, значительно снижешгое количество фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда в сочетании с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолиза) позволили предположить, что ее трансфузии не требуют «прикрытия» гепарином.

Для проверки этой гипотезы была проанализирована отдельно динамика параметров гемостаза и клиническое течение заболевания у 27 пациентов основной группы, получавших КСНП с гепарином (I подгруппа), и у 33 пациентов основной группы, получавших КСНП без гепарина (II подгруппа). Подгруппы по всем параметрам достоверно не различались.

Исследование параметров гемостаза в динамике проводилось в следующие периоды: за 30 минут до первой плазмотрансфузии, через 2 часа после окончания первой плазмотрансфузии, через 1 сутки после первой плазмотрансфузии, через 10 суток после применения криоплазменно-антиферменгаого комплекса и перед выпиской.

Исходные изменения гемостаза были однотипны и характеризовались уже описанными выше изменениями, типичными для подостро протекающего ДВС-синдрома (таблица 4). Параметры гемостаза до лечения в группах достоверно не различались.

Анализ коагулограммы больных, получавших КСНП с гепарином и без гепарина, проведенный перед выпиской также не выявил различий в этих подгруппах. Как в том, так и в другом случае происходило снижение уровня фибриногена крови и тромбоцитов до нормального уровня, восстановление активности антитромбина III и фибринолитической системы, уменьшение уровня тромбинемии.

Таким образом, особенностью клинического применения КСНП является то, что благодаря своим гипокоагуляционным свойствам, ее трансфузия может осуществляться без прикрытия гепарином.

Это показано больным панкреонекрозом с ДВС-снндромом и наклонностью к возникновению кровотечений различной локализации, а также в тех случаях, когда гепаршшзация в силу каких-либо обстоятельств нежелательна.

Динамика параметров гемостаза в подгруппах основной группы в процессе лечения

Параметры До лечения Через 2 часа Через 1 сутки Через 10 суток Выписка

X ±т X ±т X ±т X ±ш X ±ш

АЧ'ГВ, с а 43,9 1,82 43,9 0,99 42,5 0,89 39,6 1,23 38,6* 0,67

б 41,6 1,46 42,6 0,95 43,8 0,90 39,2 1,23 38,9 0,67

АКТ на 10 мин, с а 17,3 1,54 18,6 0,87 18,3 0,79 17,4 1,46 12,2* 0,55

б 20,0 1,82 19,4 1,46 19,4 1,34 16,8 1,23 12,4" 0,58

ПВ, с а 21,0 0,70 20,9 0,50 20,7 0,45 18,9 0,45 18,4* 0,62

б 20,9 0,56 20,4 0,45 20,4 0,56 18,8 0,45 16,6" 0,34

ТВ, с а 18,4 0,98 17,1 0,62 16,9 0,56 17,4 0,56 15,8* 0,41

б 18,7 1,54 18,2 0,56 18,3 0,51 17,9 0,45 16,1 0,41

Фибриноген, г/л а 7,5 0,33 7,0 0,37 6,8 0,31 5,3" 0,34 4,3" 0,14

б 8,1 0,34 7,0 0,31 7,0 0,29* 5,9 0,49 4,0** 0,17

Орто-фенантролиновый тест, г/л* 10 а 13,9 1,64 16,9 1,36 18,3" 1,05 8,2" 0,52 7,4" 0,76

б 15,9 1,23 15,9 1,13 15,3 1,05 9,1" 0,91 5,8" 0,47

АТ-Ш, % а 67,6 3,93 68,9 3,82 71,2 3,23 71,9 3,03 89,3 3,80

б 62,2 3,37 65,5 2,98 65,9 2,76 81,2" 3,29 100,7" 3,32

ХПа-ЗФ, мин а 53,1 4,40 51,6 6,45 41,4 3,28 41,5 3,52 41,3* 2,90

б 57.1 5,08 54,5 3,90 53,5 3,90 31,0" 2,02 31,9 3.07

ИШ,% а 69,7 7,44 71,5 3,33 73,5 3,10 80,2 5,05 85,3 2,85

б 62,2 9,92 64,1 8,22 64,9 9,03 80,7 4,11 88,8 2,38

Тромбоциты, *109/л а 402,9 27,95 379,0 15,41 380,8 13,30 397,8 22,45 274,0 16,34

б 421,3 31,00 402,0 25,69 382,0 25,68 384,4 16,84 304,5 18,79

Примечание: достоверность отличия от исходного уровня: * - <0,05 и ** - р<0,001; подчеркнуто - достоверное отличие между группами - р<0,05; а - первая подгруппа (с гепарином); б - вторая подгруппа (без гепарина).

При анализе непосредственных результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом с применением препаратов плазмы выявлено, что в основной группе с использовашкм КС ПН клиническое выздоровлише наступило у 81,6% пациентов (таблица 5). Летальные исходы в основной группе составили 18,3%, что ниже в 1,9 раза чем в группе сравнения с использованием в составе криоплазмепно-антиферментного комплекса СЗП. Различие статистически значимо (Р<0,02).

Таблица 5.

Результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом_

Результаты лечения Основная группа (п=60) Группа сравнения (П=84) Р

Абс. число % Абс. число %

Выздоровело пациентов 49 81,7 54 64,3 <0,02

Умерло пациентов 11 18,3 30 35,7 <0,02

Всего: 60 100 84 100

Наиболее частой причиной летальных исходов в обеих группах больных явился сепсис с полиоргаппой недостаточностью (таблица 6). У больных, получавших в комплексном лечении КСНП, не наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения, в то время как в группе сравнения у 3 пациентов обнаружена ТЭЛА, и у 3 больных непосредственной причиной смерти явился инфаркт миокарда.

Таблица 6.

Причины летальных исходов при комплексном лечении больных _панкреонекрозом__

Группы больных

Причины смерти Основная (п=60) Сравнения (п=8-4) Р

Абс. число % Абс. число %

Ферментативный шок 1 0,6 2 2,4 >0,25

Септический шок 1 0,6 1 1,2 >0,5

Сепсис с полиорганной недостаточностью из них: -печеночно-почечная -легочно-сердечная 8 6 2 13,3 10,0 3,3 19 16 3 22,6 19,0 3,6 >0,1 >0,1 >0,25

Острый инфаркт миокарда 0 0 3 3,6 >0,25

Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 3 3,6 >0,25

Геморрагический инсульт 1 0,6 2 2,4 >0,25

Всего: 11 18,3 30 35,7 <0,02

Выводы

1. Применение криосупернатантной фракции плазмы вместо свежезамороженной в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении панкреонекроза уменьшает риск развития тромботических осложнений, снижает летальность на 17,4% и улучшает исходы заболевания.

2. Динамика изменений показателей гемокоагуляции и уровня физиологических антикоагулянтов одинакова при использовании свежезамороженной плазмы и ее криосупернатантной фракции в комплексном лечении больных панкреонекрозом, динамика активности фибринолиза, уровня тромбинемии и фибриногена плазмы лучше при использовании криосупернатантной фракции плазмы.

3. Переливание криосупернатантной плазмы у больных панкреонекрозом можно осуществлять в ряде случаев без включения в терапию гепарина при отсутствии риска развития тромбозов. Динамика параметров гемостаза при использовании массивных доз криосупернатантной плазмы одинакова при дополнительном введении гепарина и при отказе от его применения.

Практические рекомендации

1. У больных панкреонекрозом в составе криоплазмешю-антиферментного комплекса целесообразно применять криосупернатантную плазму внутривенно струйно по 300-900 мл в сутки в течение 3-6 дней, а затем 2-3 раза в неделю.

2. Массивное введение криосупернатантной фракции плазмы можно применять в ряде случаев при отсутствии риска развития тромботических осложнений без прикрытия гепарином.

3. Трансфузии криосупернатантной плазмы особенно показаны при высоком риске развития тромботических осложнений, наличии гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и гипертромбоцитозе.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Цеймах, H.A. Первый опыт клинического применения криосупернатантной фракции донорской плазмы в комплексном лечении больных острым панкреатитом [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин, Е.С. Осипов, О.И. Смирнова // Вятский медицинский вестник : матер, межрегион, научно-практ. конф. «Актуальные вопросы гепатологии», посвятц. 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата госуд. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. В.А. Журавлева - Киров, 2006. - №2 - С. 138.

2. Толстокоров, И.Г. Оптимизация подходов к хирургическому лечению острого билиарного панкреатита [Текст] / И.Г. Толстокоров, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин // Вятский медицинский вестник : матер, межрегион, научно-практ. конф. «Актуальные вопросы гепатологии», посвящ. 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата госуд. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. В.А. Журавлева - Киров, 2006. - №2 - С. 137-138.

3. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в составе криошгазменно-антиферментного комплекса в лечении больных с панкреонекрозом [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо, А.Г. Нувальцев, А.Д. Меликсетян, A.B. Синявин, П.Н. Булдаков, Ю.П. Ибрагимов, О.И. Смирнова // Морфология и хирургия : сб. научн. работ. - Новосибирск, 2007.-Вып. 6.-С. 264-271.

4. Цеймах, Е.А. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / Е.А. Цеймах, С.Ю. Кузнецов, Т.А. Толстихина, В.А. Бомбизо, A.B. Синявин, П.Н. Булдаков, А.Д. Меликсетян, О.И. Смирнова, И.Г. Толстокоров // Проблемы клинической медицины. - 2007. - №3. - С. 73-78.

5. Толстокоров, И.Г. Оптимизация подходов к хирургическому лечению острого билиарного панкреатита [Текст] / И.Г. Толстокоров, В.А. Бомбизо, A.A. Зорькин, M.JI. Меланин, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин И Проблемы клинической медицины, 2007. - №3, - С. 46-48.

6. Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных панкреонекрозом [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин, Е.С. Осипов, А.Д. Меликсетян, Д.А. Орехов, О.И. Смирнова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №8. - С. 3237.

7. Цеймах, Е.А. Коррекция коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов у больных панкреонекрозом [Текст] / ЕА. Цеймах, ВА. Бомбизо, А.Д. Меликсетян, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2008, Вып. №8. - С. 98-105.

8. Цеймах, Е.А. Коррекция коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов у больных панкреонекрозом [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо,

A.Д. Меликсетян, П.Н. Булдаков // Проблемы клинической медицины. - 2009. -№1,- С. 36-42.

9. Цеймах, Е.А. Лечение панкреонекроза [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо, А.Д. Меликсетян, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин, С.А. Кундиус, П.В. Андреев // Проблемы клинической медицины. - 2009. - № 4, 2010. - №1. - С. 72-75.

10. Бомбизо, В.А. Малоинвазивные вмешательства при патологии печени и поджелудочной железы в отделении неотложной хирургии [Текст] / В.А. Бомбизо, И.Г. Толстокоров, А.Ю. Берлинских, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин // «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» : матер, всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 115-116.

11. Бомбизо, В.А. Опыт проведения эндохирургических вмешательств у больных с патологией панкреатобилиарной системы [Текст] / В.А. Бомбизо, И.Г. Толстокоров, А.Ю. Берлинских, П.Н. Булдаков, A.B. Синявин // «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» : тезисы регионарной конференции врачей-хирургов - Горно-Алтайск, 2009. - С. 32-35.

12. Цеймах, Е.А. Лечение деструктивного панкреатита [Текст] / Е.А. Цеймах,

B.А. Бомбизо, А.Д. Меликсетян, П.Н. Булдаков, П.В. Андреев, С.А. Кундиус // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №2. - С. 102-105.

13. Цеймах, Е.А. Легочно-плевральные осложнения у больных с панкреонекрозом [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо, П.Н. Булдаков, А.Д. Меликсетян, П.В. Андреев // XX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания : сб. трудов конгресса, 16-19 ноября 2010г. - Москва, 2010. - №550. - С. 407.

14. Цеймах, Е.А. Коррекция коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов у больных панкреонекрозом [Текст] / Е.А. Цеймах, В.А. Бомбизо, А.Д. Меликсетян, П.Н. Булдаков, Д.А. Орехов // Анналы хирургии. - 2010. -№5. - С. 52-57.

Подписано в печать 30.06.2011 г. Формат 60x90, объем -1 усл.печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Тираж 100. Заказ № 376

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Акимирка», г. Барнаул, ул. Папанинцев,96 в, тел.: 8(3852) 36-77-94