Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Скрининг населения центрального региона России на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе и применение данного метода обследования для диагностики целиакии у детей

На правах рукописи

СТРОЙковл МАРИНЛ ВЛАДИМИРОВНА

Скрининг населения центрального региона России на антитела класса |£Л к тканевой трансглутаминате и применение данною метода обследования дли диагностики цел ни кии у детей

/4 00.09 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 59356

РязайЬ 2007

Работа выполнена в Рязанском филиале Федерального государе: пенного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии й иммунологии» Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию и Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук В.Г. Демихоя Доктор медицинских наук.

профессор ЮЛ'. Мухина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Ii. Римарчук

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин

Ведущая организация: ГУ Московский ПИИ педиатрии и детской хирургии

Защита состоится «_» 2007 года и__часов па заседании Диссертационного

совета Д 208.050.01 при Федеральном 11 ау ч i to-к л и ни чееком центре дстской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агентства но здравойхраиению и социальному развитию (г,Москва, I (7997, Ленинский проспект, 117 корп.2).

С диссертацией можно ©знакомиться в библиотеке Федерального 11аучно-Клинического Центра Детской Гематологии. Онкологии и Иммунологии Росздрава

Автореферат разослан «_»___2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор Медицинских наук, профессор

13.М. Чернов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Целиакия (coehakia, греч koihkos - кишечный, страдающий расстройством кишечника, синонимы глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ - coehac disease, шифр по МКБ-10 К 90 0) -хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции (Бельмер С В , Мухина Ю I и др , 2005)

До недавнего времени целиакия считалась редким заболеванием Ее распространенность, оцененная по клиническим данным, составляет 1 на 1000-10000 человек (Mylotte M et al, 1973, Van Stikum J Et al, 1982, Logan RFA et al, 1986) Исследования с использованием серологических и гистологических методов определили распространенность целиакии в отдельных странах значительно выше, а именно 1 на 100 -200 человек (Maeki M et al, 2003, Shahbazkham В et al, 2003, Tomassmi A et al, 2004, Tatar G et al, 2004, Ertekin V et al, 2005) В литературе дебатируется вопрос о возрасте, в котором следует проводить скрининг, но нет данных о скрининге когорт - возрастных групп 20-40-60 лет, а так же указывается на необходимость скрининга в возрасте 2 года и в 40 лет (Gasbarrini G et al, 2001, Mulder CJJ Bartelsman J F W M, 2005) Эпидемиологические исследования на территории России до сих пор не проводились, и сведения о распространенности целиакии у детей и взрослых отсутствуют

Болезнь продолжает привлекать внимание исследователей в связи с вариабельностью проявлений и угрозой серьезных осложнений Риск развития рака у пациентов с целиакией повышен в 2 раза, некоторых гасгроишесгинальных карцином в 10 раз, лимфом - в 28 раз (Asking 1 et al, 2002 Brousse N et al, 2005) Кишечная мальабсорбция может быть причинои снижения костной плотности, развития метаболической остеопатии и остеопороза (Corazza G R et al, 2005)

При типичном течении заболевание начинается в раннем детском возрасте и при отсутствии лечения приводит к тяжелому состоянию ребенка из-за физического истощения, а также из-за дефицита микроэлементов и витаминов Часто имеют место случаи атипичного и моносимптомного течения болезни, которые могут проявляться в любом возрасте - от детского до пожилого (Zimmer К.-Р, 1999, Fasano A Catassi С, 2001)

Из-за отсутствия неинвазивных скрининговых методов диагностики большое число спучаев болезни у детей остается нераспознанным При этом качество жизни больных значительно страдает Выявление больных целиакией среди пациентов групп риска является в настоящее время одной из важных задач практической медицины, и, в частности, педиатрии (Рябчук Ф Н и др , 2004, Mulder С J J et al, 2005) Своевременное введение безглютеновой диеты предупреждает развитие серьезных осложнений

Современный подход к диагностике целиакии у детей заключается в проведении ряда исследований на фоне глютенсодержащей диеты К таким необходимым исследованиям ошосяюя определение ашжел к глиадину и эндомизиуму, а так же гистологическое исследование биоптата гонкой кишки, результаты которого в западных странах принято стандартизировать по Marsch - критериям (Marsh М N, 1992) Данные стандарты диагностики приняты Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGAN) в Будапеште в 1990 году

Как главный аутоантиген при целиакии идентифицирована тканевая трансглутаминаза (TT) (Dieterich W et al, 1997) Тест для выявления IgA к TT обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Amin М, Mothes Т et al, 1999) Метод неинвазивен и прост в исполнении В связи с этим данный вид обследования на целиакию у детей активно применяется за рубежом (Chan A W et al, 2001, Lock R J et al, 2004) В России исследование антител к TT широко не используется, и место данного лабораторного теста в первичном скрининге и диагностике целиакии у детей до сих пор не определено

Цель и задачи исследования

Цель работы Повышение качества оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению путем внедрения в клиническую практику современного метода лабораторной диагностики для своевременного выявления больных целиакией. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Получить данные о частоте выявления IgA к TT у населения Рязанского региона с использованием современной диагностической методики ELISA

2 Выявшь пациенюв с повышенным уровнем IgA к ТГ среди больных с заболеваниями, входящими в группу риска по целиакии

3 Разработать диагностический алгорит м при подозрении на целиакию у детей

Научная новизна

На основании сероэпидемиологического исследования впервые получены сведения об уровне к ТТ у населения на территории центра России Приведены сравнительные данные распространенности к ТТ в возрастных группах доноров Проанализированы результаты обследования на к ТТ 256 детей В данную группу входили дети с заболеваниями, имеющими повышенный риск ассоциации с целиакией, дети с хронической дисфункцией кишечника, острым гастроэнтероколитом и лямблиозом, а так же 78 взрослых пациентов Получены данные I исгологического исследования слизисюи оболочки двенадцатиперстной кишки пациенюв с повышенным уровнем антител к ГТ Разработан алгоритм диагностики целиакии у детей

Практическая значимость

Выполненные исследования позволили впервые в Рязани внедрить в практику новый современный неинвазивный тест для определения к тканевой

трансглутаминазе, присутствие которых характерно для заболевания целиакией Применение данного метода обследования пациентов из групп риска по целиакии позволяет определить лиц, которые нуждаются в дальнейшем углубленном обследовании В результате работы описаны три новых случая болезни у детей Впервые получены сведения о высокой частоте повышенной концентрации антител класса ^А к ТТ у населения в России, что указывает на наличие большого числа до сих пор неизвестных пациентов, нуждающихся в квалифицированном обследовании на целиакию

Внедрение результатов работы в практику

Методика определения антител к тканевой трансглутаминазе освоена в Рязанском филиале ФНКЦ ДГОИ и в ОДКБ где данное исследование применяется для диагностики целиакии с 2002 года

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников клинического и лабораторного отделов Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 20 10 2006

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных резульгагов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы Объем работы составляет 106 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками Список литературы включает 190 источников (3 отечественной и 187 зарубежной литературы)

Материалы и методы исследования Скрининг доноров крови на антитела к тканевой трансглутаминазе

Характеристика обследованных В исследование включены 1740 доноров из Рязани и Рязанской области в возрасте 18-60 лет (средний возрасг 34± 10 лет), 1216 мужчин и 524 женщины Клинико-мабораторные критерии включения в скрининговое исследование -отсутствие острого инфекционно-воспалительного процесса -отсутствие заболеваний крови и онкозаболеваний

Кпинико-лабораторные критерии исключения из скринипгового исследования -наличие в пробах сыв0р01ки антител к ВИЧ и маркеров вирусных гепатитов В и С (не разрешено условиями транспортировки биологического материала за границу России)

В соответствии с возрастным признаком доноры распределялись по следующим группам 18-22 лет - 331 (19%) донор, 23-27 года - 236 (13,6 %) доноров, 28-32 года - 238 (13 7 %) доноров 33-37 лет- 264 (15,2 %) донора, 38-42 год - 260 (14,9 %) доноров, 43-47 лет- 231 (13,3 %) донор, 48-52 года - 127 (7,1 %) доноров, 53 года и старше - 53 (3,1 %) донора В каждой группе определены максимальное, минимальное и среднее значение, а также медиана концентрации антител к ТТ у мужчин и женщин Распределение доноров по полу и возрасту представлено в табл 1,2,3

Таблица 1

Распределение доноров, включенных в исследование, по полу

мужчин женщин всего

абс % абс % абс %

1216 69,9 524 30 1 1740 100

Количество мужчин и женщин в исследовании распределилось как 2 1

Таблица 2

Распределение доноров в возрастных группах у мужчин

всего 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 53 и старше

абс 1216 283 184 177 167 ¡71 132 74 28

% 100 23,3 15,1 14,6 13,7 14,1 10,9 6,1 2,3

Таблица 3

Распределение доноров в возрастных группах у женщин

всего 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 53 и старше

абс 524 48 52 61 97 89 99 53 25

% 100 9,2 9,9 11 6 18 5 17,0 18 9 10,1 4 8

Среди доноров мужского пола наибольшей была возрастная группа 18-22 года у женщин отмечалось преобладание доноров в возрастных группах 33-37 и 43-47 лет

Проведение серологического исследования Материал для исследования - сыворотка - получена из крови доноров, взятой в отделении переливания Областной Клинической Больницы (ОКБ) и на Центральной станции переливания крови (ЦСПК) в период с октября 2000 г по апрель 2001 г Забор крови проводился однократно из локтевой вены Кровь центрифугировали при 1500 оборотов/мин Полученную сыворотку разливали в пластиковые пронумерованные пробирки «Эппендорф» в количестве 1 0-1 5 мл (с №1 по 780 (группа «А») в ЦСПК и с 1 по 1550 (группа «В») в ОКБ) Записи под соответствующими номерами заносились в журналы и содержали сведения о фамилии, имени, отчестве донора, годе рождения месте жительства и дате забора крови Пробирки с образцами сыворотки хранились при температуре минус 20°С Из-за невозможности проведения данного исследования в России, а так же учитывая значимость ожидаемых результатов, согласно предложению Детской клиники города Мюнстер (Директор Univ - Prof Dr med E Harms) серологическое исследование образцов сыворотки на IgA к TT было проведено в Германии Транспортировка материала осущес/влялось в /счснии 24 часов сыворотки находились в сумке-холодильнике и далее снова сохранялись при температуре минус 20°С до проведения исследования в марте 2002 года Серологическое исследование проводилось автором с использованием методики LL1SA по Amin в период с 23 февраля по 23 марта 2002 года в Институте лабораторной медицины клинической химии и молекулярной диагностики города Лейпциг (Директор Prof loachim Thiry) под руководством Prof Mothes Для покрытия микропланшетов MaxiSorp использовалась

человеческая рекомбинантная трансглутаминаза (производство Лаборатории Prof Mothes, (Институт лабораторной медицины клинической химии и молекулярной диагностики города Лейпциг (Директор Prof Joachim Thiry)), (5 мкг/мл в 0,05 М/л TRIS/HC1, 0,15 М/л NaCl, 5 мМ/л CaCl 2, pH 7,5, 100 мкл в лунку) Далее микропланшеты инкубировались 2 часа при температуре 37 °С После промывания промывочным раствором (0,05 М/л TR1S/HC1, 15 М/л NaCl, 0,01 М/л EDTA, 0,01% TWEEN 20, pH 7,5), микропланшет блокировался тем же буфером при температуре 37 °С Сыворотка разводилась буфером 1 500 добавлялась по 100 мкл в лунку, инкубировалась в течение 1 часа при комнатной температуре После промывания связанные IgA определялись при добавлении пероксидазного конъюгата анти-человеческих IgA (DAKO 216, разведенных 1 1000 в промывочном буфере) и, после инкубации в течении 1 часа при комнатной температуре, о-фенилендиамина и Н202 в качестве субсфага, по 100 мкл в лунку В течении 15 минут (при постоянном встряхивании на шейкере) развивалась цветовая реакция, которая закреплялась 2 М/л серной кислотой Микропланшеты помещали в ридер с длиной волны 492 нм Результат определялся измерением оптической плотности по отношению к контролю и выражался в относительных единицах Точка разделения (cut-off) теста соответствовала 186 Ед Проведено 3 серии исследований В первой серии все пробы сыворотки исследовались в дублях Пробы, в которых концентрация превышала 166 Ед (cut-off - 20 Ед) исследовались еще раз в четырех повторах При превышении значения точки разделения в повторном исследовании, пробы сыворотки исследовались в дублях в третий раз Результаты исследования ежедневно контролировались руководителем лаборатории профессором Mothes и заносились в таблицу Всего проведено 6780 анализов 34 пробы сыворотки исключены из исследования из-за отсутствия в записях сведений о возрасте или поле донора Для каждой пробы сыворотки рассчитывалось среднее значение Пробы сыворотки принадлежащие одному и тому же лицу (140 доноров сдали кровь дважды 41 - фижды и 4 - четырежды), сгруппированы вместе под одним из номеров обозначающих сыворотку

Значение концентрации соответствовало среднему арифметическому При данном расчете в двух случаях промежуточные значения, превышающие уровень 1000 Ед вбрасывались как полученные в результате погрешности измерения

Дополнительное обследование доноров с повышенным уровнем антител к тканевой трансглутаминазе

Критерии включения доноров в дальнейшее исследование

-наличие В пробах сыворотки концентрации ^А к I Г более 186 Ед -согласие донора на эндоскопическое обследование Критерии исключения доноров из дальнейшего исследования -отсутствие в пробах сыворотки повышенной концентрации ^А к ТТ -неявка на обследование

-отсутствие согласия донора на эндоскопическое обследование

На дополнительное обследование был вызван 41 донор Они были письменно информированы о результатах серологического обследования и приглашены на врачебный прием в гастроэнтерологический кабинет Рязанской ЦРБ для дальнейшего обследования

Клиническое обследование

Клиническое обследование проводилось автором в мае-июле 2002 г в гастроэнтерологическом кабинете Рязанской ЦРБ

В клиническом обследовании приняли участие 13 доноров 5 мужчин, 8 женщин в возрасте от 18 до 53 лет, с уровнем ан1И1Сл к II оI 192,9 до 376 1 I д Рсзулыаш обследования прсдс!авлены I! габл II

Гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

11а проведение ОГДС и взяшс маюриала для дальнейшею I ислолог ичсско! о исследования дали согласие 10 доноров 4 мужчин 6 женщин в возрасте от 18 до 53 лет с уровнем антител к ТТ от 193 4 до 376 1 Ед Взятие материала для исследования проводилось путем биопсии залуковичного отдела слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования в Рязанской ЦРБ Далее материал фиксировался в формалине и передавался автором для исследования в патологоанатомическое отделение ОКБ Морфологическое исследование проводилось с использованием светового микроскопа При проведении морфометрии определялась высота ворсин тонкой кишки и количество интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) Результаты исследования представлены в табл 12

Определение антител к тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии у детей и взрослых

Характеристика обследованных Критерии включения пациентов в исследование

наличие заболевания, входящего в группу риска по целиакии (в т ч бесплодие, анемия, аплопеция, низкорослость, сахарный диабет I типа, эпилепсия, аутоиммунный тиреоидит, артрит) наличие хронической дисфункции кишечника

наличие заболеваний, входящих в группу осложнений целиакии (неходжскинская лимфома, ос геопороз)

острый гастроэнтероколит у пациентов младшего дошкольного возраста согласие пациента на обследование лямблиоз (контрольная группа) Критерии исключения из исследования

возраст менее 6 месяцев (глютеновая этеропатия развивается у детей старше 6 месяцев)

отсутствие согласия на обследование

Согласно этим критериям с мая 2002 г по январь 2006 г автором лабораторно было обследовано 334 жителя Рязани и Рязанской области, прошедших предварительное клиническое обследование в ФНКЦ ДГОИ а так же в поликлиниках по месту жительства (в городских детских поликлиниках №№ 1,2 6,7, поликлинике Рязанской ЦРБ) или в стационаре (городских детских больницах №№ 9,11, ОДКБ) Группа детей и подростков (возраст 6 мес * 17 лет) состояла из 256 человек Количество пациентов в возрасте 18-55 ле г составило 78 человек

Пациешы распределены в следующие ipymibr

Таблица 4

Группы пациентов, обследованных на IgA к тканевой грансглутаминазе

пациенты Дети Взрослые

Муж Жен Всего Муж Жен Всего

Осфый гастроэнтероколит 37 25 62 0 0 0

Заболевания с высоким риском ассоциации с целиакией 41 34 75 14 27 41

Хроническая дисфункция кишечника 43 30 73 9 28 37

Лямблиоз 26 20 46 0 0 0

Всего 147 109 256 23 55 78

Группа пациентов с ОГЗК состояла из детей, проходивших стационарное Лечение в городской инфекционной больнице города Рязани, у которых диагноз был подтвержден бактериологически Все дети были госпитализированы впервые, повторно поступивших среди участвующих в исследовании не было В группу пациентов с заболеваниями, имеющими высокий риск ассоциации с целиакией входили больные анемией, бесплодием, аллопецией эпилепсией сахарным диабетом I типа, а так же пациенты,

страдающие низкорослостью, дети с задержкой физического развития, с упорным течением атонического дерматита, взрослые с онкологическими заболеваниями кишечника Пациенты, имеющие нарушение функции кишечника в течение длительного времени ( от нескольких месяцев до нескольких лет) составили третью группу Все дети из данной группы были обследованы на гельминтозы (кал на яйца глист) и имели отрицательный результат обследования Взрослым проведено так же эндоскопическое обследование толстой кишки для исключения онкологических заболевании кишечника Отдельно выделена контрольная группа детей, страдающих лямблиозом Большинство из них имело жалобы на боли в животе, тошноту Диагноз лямблиоза подтверждался выявлением цист лямблий при исследовании кала

Серологическое обследование Для определения концентрации антител класса IgA к TT применялась методика ИФА ELISA с'использованием коммерческих наборов ELISA ORGENTEC Diagnostika (Германия) Набор сосюял из микроплапшсга с 96 лунками 6-1и калибраторов с известными"концентрациями (от 0 до 200 ЕД/мл) антител к IT, позитивнои и негативной контрольных сывороток, концентрата буфера для разведения проб, концентрата промывочного раствора ферментного коцъюгата, содержащего поликлональные кроличьи антитела IgA, меченые пероксидазой хрена раствор тетраметилбензидина и фиксатор- 1М раствор соляной, кислоты Чувствительность набора ! ЕД/мл Общее время инкубации 60 мин при комнатной температуре В ходе этого исследования связывание присутствующих антител и ферментная цветовая реакция происходила в три фазы

1 Контрольные пробы и сыворотка пациентов в разведении 1 100 пипетировались в лунки ' микро-планшета Все ' присутствующие антитела связывались с фиксированными антигенами Через 30 мин инкубации лунки промывались прбмывбчным раствором для удаления непрореагировавших компонентов

2 Античеловеческие fgA антитела, меченые пероксидазой хрена в растворе конъюгата пипетировались в лунки микропланшета для идентификации аутоантител, связанных с фиксированными антигенами Через 15 мин инкубации все несвязанные ферментные соединения вымывались промывочным раствором

3 Расгвор, содержащий TMB-cy6cipai разносился в лунки Через 15 мин инкубации цвет раствора менялся на голубой Развитие цветовой реакции останавливалось добавлением IM раствора соляной кислоты, тогда цвет раствора изменялся до желтого Интенсивность окрашивания была прямо пропорциональна концентрации IgA в сыворотке

Для определения оптической плотности растворов использовался ридер с длиной волны 450 нм Оптическая шюшооь каждою кагшбраюра отображалась графически, относительно нее рассчитывалась оптическая плотность и концентрация в пробах Положительным результатом считалась концентрация ^А к ТТ свыше 10 ЕД/мл (разведение С) Сыворотки, в которых концентрация антител превышала 10 ЕД/мл, тестировались дважды повторно в дублях Результаты исследования заносились в лабораторный журнал

Дополнительное серологическое обследование на ^А и 1§0 к глиадину выполнялось пациентам РДКБ при офицагельных результатах I истологического исследования слизистой ДПК

Гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых с повышенным уровнем 1дА к ТТ

Пациентам, в сыворотке крови которых антитела к ТТ выявлялись в диагностической концентрации, в эндоскопических кабинетах многопрофильных стационаров проводилась ЭГДС с целью взятия материала для гистологического исследования Изготовление и описание лрепаратов проводилось в патологоанатомических отделениях муниципальных учереждений здравоохранения Сведения о результатах обследования представлены в табл 5 и 6

Таблица 5

ЛГ1У, принимавшие участие в проведении гистологического исследования

ОКБ Ряз ЦРБ ОДКБ Детская больница №13 г Москва РДКБ г Москва

Ма)ериал для исследования взят 1 1 1 2

Препарат изтговлены 2 1 2

Препараты консуль тированы 1 2 2

Гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки проведено у пяти пациентов

Таблица 6

Пациенты, участвовавшие в гистологическом исследовании

Пол и Возраст Обследование

пациентов Материал взят Препараты изготовлены Препараты консультированы

Жен, 1 г 2 месяцев РДКБ РДКБ РДКБ

Жен, 1 г 9 месяцев РДКБ РДКБ РДКБ

Муж, 5 лет ОДКБ ОКБ Больница №13 город Москва

Муж, 7 лет Больница №13 Больница №13 Больница №13 город

город Москва город Москва Москва

Жен, 53 года Ряз ЦРБ ОКБ ОКБ

Результаты исследования представлены в табл 16

Морфоме|рия с определением длины ворсил слизисши оболочки ДИК и количества И9Л проведена в 1 случае

Организация исследования

Сероэпидемиологическое исследование проводилось в Институте лабораторной медицины, клинической химии и лабораторной диагностики город Лейпциг (директор профессор J Thiery), серологическое исследование пациентов проводилось в Рязанском Центре детской гематологии (директор профессор Е Ф Морщакова), гистологическое исследование проводилось в патологоанатомическом отделении ОКБ, город Рязань (главный врач ДВ Воронков), Институте патологии, город Мюнстер (директор профессор W Boecker), детской больнице №13 города Москвы и в РДКБ город Москва Клиническое обследование проводилось в Рязанском Центре /кмекой гематологии в Детской поликлинике №6 города Рязани в Рязанской ЦРБ дегскои больнице №9 города Рязани

Статистический анализ

Подготовка материалов для последующего анализа проводилась в MS Excel паке id MS Office XP При статической обработке результатов исследования применялся критерий Стьюдента, коэффициент корреляции по Пирсону Достоверность различий средних значений определяли с помощью t-гесга Кри|ическии уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различии или факторных влияний) принимали равным 0,05 Полученные данные представлены в виде среднею значения (М) и Медианы (Me)

Результаты исследований и их обсуждение Выявление антител к тканевой трансглутаминазе у доноров

1000 -

I 100 -

о

о о

f. 40 -С;

1 -

0 100 200 300 400 500 600 700

Уровень IgA-антигел к тканевой трансглутаминазе (Ед )

Рис I Распределение доноров по группам в зависимости от уровня концентрации ли гител к ТТ - ' - - ^ "* * J

Среди 1740 обследованных доноров повышенная концентрация антител к ТТ выявлена у 41 (2 4%) Среди них 26 мужчин и 15 женщин Уровень антител колебался от 193 до 598 ЕД (median 246 ЕД) У 39 доноров (2,2%) антитела к ТТ отсутствовали, у остальных 1660 человек (95 4%) выявлялись IgA к ТТ в невысокой концентрации На рис 4 представлено распределение доноров по группам в зависимости от уровня концентрации антител к ТТ Высота каждого столбца соответствует числу доноров в группе, границы ко юрой определены разницей концентраций антител в 20 Ед

В 1абл 7 представлено распределение доноров по группам, границы которых определены разницей концетраций анти!ел в 'Л нормы Рис 1 и габл 7 иллюстрируют наблюдение, чго в невысокой концентрации антитела к тканевой трансглутаминазе присутствуют у болыпинеша обследованных доноров

г п п П Г] п п п

1II1 1II1 II

/аблица 7

Распределение доноров по группам в зависимости 01 уровня концешрации антител к тканевой трансглутаминазс и медиана возраста в группах у женщин и мужчин

Концентрация все! о мужчин женщин

^А к ТТ, ЕД абс % абс % Ме возраста (лет) абс % Ме возрас г а (лет)

Менее 92,9 (до 0,5 14) 1467 84,3 1029 84 4 31 438 83,5 38

93-185,9 (0,5-1 Ы) 232 13,3 161 13 2 34 71 13,5 37

186,0-278,9 (до1,5>1) 25 1,4 15 1,2 36,5 10 1,9 41

279,0-371,9 (1,5-2Ы) 9 0,5 5 0,4 49 4 0,7 38

372,0-464,9 (2-2,514) 5 0,28 4 0,3 36 I 0,2 43

465,0-558 (2,5-314) 1 0,05 1 0 08 41 0 0

Более 558 1 0 05 1 0 08 19 0 0

всего 1740 100 1216 100 524 100

Табл 7 так же иллюстрирует медленное нарастание значения Ме возраста у доноров с повышением концентрации антител от 0 до 2 N (в группах женщин) равномерное нарастание значения Ме возраста у доноров с повышением концентрации антител от 0 цо 3 N с дальнейшим резким падением в подгруппе > 3 N (в группах мужчин)

Таблица 8

Кличество доноров с положительным результатом обследования на антитела к тканевой грансглюгаминазс в группах мужин и женщин

пол п число обследованных Положи[сльный результат обследования

абс %

мужчины 1216 26 2,1

женщины 524 15 2 9

всего 1740 41 2 4

В данном исследовании соотношение мужчин и женщин, имеющих положительный результат исследования на антитела к ТТ составляет 2 1 Общее соотношение мужчин и женщин в исследовании также 2 1 Табл 8 показывает чю положшельныи результат исследования на антитела к ТТ имеют 2 ! % мужчин и 2,9 % женщин Достоверных рлличии в данном процентом соопюшспии не выявлено

Таблица 9

Максимальное, минимальное и среднее значение копнет рации, медиана конценграции и частота выявления антител к тканевой трансглутаминазе в группах у мужчин во время исследования

Возраст доноров, лет

18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 53 -60

п чел 283 184 177 167 171 132 74 28

Максимальное,Ед 598,4 452,5 198,9 381,0 477,7 325,5 398,8 269,5

Минимальное, Ед 0 0 0 0 0 0 0 8,7

Среднее, Ед 54,24 55,43 49,44 56,79 68,87 72,18 71,52 66,61

Медиана. ЕД 40,6 45,65 41,7 48,3 58,58 57,25 50,95 52,25

Количество доноров, имеющих концен фацию антител к ТТ выше 186 Ед абс _4 2 1 3 4 6 5 1

% 1 4 1 1 0,6 1,8 23 4,6 6,8 3,6

Средний уровень антител к ТТ у мужчин наиболее высок в группах 43-47 и 48-52 года Наибольшая частота выявления антител к ТТ у доноров 48-52 лет Значение медианы концентрации преобладает в группах 38-42 и 43-47 лет В возрастных группах 18-22 года и 38-42 года значения максимальной концентрации превышают 2 N В старшей возрастом 1руш1С ангтела к ТГ присугсгвовали у всех мужчин

Таблица 10

Максимальное, минимальное и среднее значение концентрации, медиана конципрации и час!(иа выявления ал пи ел к тканевой ■ .1 ране» ду1амцн4,}е в группах у женщин во время исследования

Во ¡рас 1 доноров, ле!

18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 53 -59

п чел 48 52 61 97 89 99 , 53

Максимальное Ед 178,7 185,7 239,4 307 6 313,4 373,0 262,9 193,4

Минимальное,Ед 0 0 0 0 0 0 0 0

Среднее Ед 47 73 56 03 57 91 68,62 63,79 58,87 62,31 66,72

Медиана ЕД 36,25 48,65 41,8 54,2 56,1 50,6 54,0 60,7

Количество доноров имеющих концентрацию ангшел к ТТ выше 186 Ед абс 0 0 2 4 3 2 3 1

% 33 4,1 3,4 2,0 5,7 4,0

Габл 10 демонстрирует что средний уровень антител к ТТ у женщин наиболее высок в группах 33-37 и 53-59 лет Наибольшая частота выявления антител к ТТ у доноров 48-52

лег Значение медианы концентрации преобладает и 1ругше 53-59 ле1 Максимальное 1и<1чсиис коиисшрации рлшюмерио параек1с1 и 1кнрлс1ны\ I рмш 1\ 01 18-22 п. 1 ю П-17 лет, максимум концентрации находится в возрастной группе 43-47 нет

Дополнительное обследование доноров с повышенным уровнем к тканевой трансглутаминазе

Для дополнительного исследования был приглашен 41 человек Только 10 (25%) из них дали согласие на дальнейшее обследование в гом числе шесть женщин и четверо мужчин в возрасте 19-54 лет

Клиническое обследование доноров с положительным результатом исследования на антитела к ТТ

Таблица II

Возраст, пол и жалобы доноров с повышенным уровнем антител к тканевой трансглутаминазе, прошедших клиническое обследование

X« Уровень IgA к TT, Ед возраст пол жалобы

1 194,2 19 муж HCl

2 198,9 33 муж Hei

3 376 1 41 муж HOI

4 306 4 50 муж нет

5 236,6 33 жен Периодические боли в жин01с ЖКБ

6 219,9 36 жен HCl

7 195 0 42 жен не 1

8 313,4 43 жен нет

9 373,1 44 жен Боли в животе

10 193 4 53 жен Застойная диспепсия боли в жиион диарея

11* 294 4 52 муж Снижение веса

12* 307,6 33 жен нет

13* 192,9 48 жен Запоры, избыточный вес

* доноры не давшие согласие на ЭГДС

При осмотре жалобы на периодические боли в живо1е предьявляли 3 пациентки нарушение стула в виде диареи отмечалось у одной из них Так же одна из обследованных указывала на запоры, у нее же отмечался избыточный вес (ИМТ 29,9 кг/м") Низкий ИМТ (17,6 кг/м2) был у одного пациента - мужчина в возрасте 52 года весил 51 кг при росте 167 см Данные клинического обследования представлены в табл 11

Гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у доноров с повышенным уровнем 1дА к ТТ

Результаты I ист олот ичсско!о исследования прсдс1авлсиы в табл 12 В препаратах отмечалась атрофия ворсин удлинение кишечных крипт лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой, внутриэлителиальные лимфоциты, отек стромы, фокусы десквамации эпителия, а так же наличие хеликобактернои инфекции (НеккоЬас1ег ру1о/ О

Таблица 12

Результаты гистологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у доноров с повышенной концентрацией ^А к ТТ

N° Возраст 11 пол доноров Оценка по Maiih-крнтерии-яч Концентрация антител кТТ, ЕД Л Б В г д Е ж 3 и к

1 19 MVA 0 I 194 2 + + - - - -

-1 Ч \ Ж 1 - 11 198 9 + - - + - + + -

3 41 41 \ ж 0 - 1 376 1 - - - +++ - - - -

-1 41 \1\ /К 0 1 306 4 • • - - -

-1 53 жен 0 1 236 6 - + - ++ - - - -

6 36 /КСН 0 1 219 9 + + - + - + - - -

7 42 жен 0 - 1 195 0 f - ч f - - + -4

8 43 жен 1 11 313 4 + - + ++ + - - ++++ - +

9 44 жен I II 373 1 + - - - + + + ++ - -

10 54 жен 0 - I 193,4 + + + + - - - - - -

А- атрофия ворсин Ь- I иперпчазня критп

В- пимфоидная инфильтрация собственной пластинки слизистой Г- вн\ тризпителиальные лимфоциты Д- дсскисшация энитечия

1 - воспа жютытая полиморфпоклеточная инфильтрация собственной пласгипки

Ж- отек стромы

3- на тичис НеЬсоЬаав! р\*1о> /

И- мнкрокронои¡лняння

К- потнокровие сосуцов

при >п ж нычн ин - мри SlklK Не КЫЯН 11-11

Не выявлены изменения II - III степени по Marsh Атрофия ворсин ДГ1К отсутствовала у одного донора

В табл 13 представлены морфометрические данные - сведения о длине ворсин ДГ1К и количестве ИЭЛ у доноров с повышенным уровнем IgA к ТТ

Табпица 13

Результаты морфологического исследования препаратов тонкой кишки доноров с положительным результатом исследования на антитела к тканевой т рансглуч аминазе____

№ возраст пол Концентрация антител к ТТ, ЕД Длина ворсин ДПК Количество ИЭЛ

1 19 муж 194,2 355 32

2 33 муж ¡98,9 226 7 24

3 41 муж 376,1 900 29

4 50 муж 306,4 310 16

5 33 жен 236 6 520 39

6 36 жен 219,9 385 32

7 42 жен 195,0 350,6 28

. 8 43 жен 313 4 320 31

9 44 жен 373 1 288 27

10 53 жен 193 4 450 22

Лишь у одного из обследованных обнаружено нормальное количество ИЭЛ Скрининг населения на IgA кТТ в России проведен впервые Согласно полученным нами данным частота выявления повышенного уровня IgA к П в цсшральном peí ионе является высокой (2,4%) и даже превышает уровень многих других обследованных регионов мира Данный вид обследования является за рубежом наиболее современной скрининговой методикой, с применением которой проведены популяционные исследования последних лет (RC Wong, 2002, М Maeki 2003, G Tatar 2004 А Tomassini, 2004 V Ertekm, 2005 W Sakly, 2005) В данной работе при анализе результатов в возрастных группах .отменено, что повышенный уровень антител к ТТ наиболее часто встречаются в rpynnfe 48-52 года, значение медианы концентрации у мужчин наибольшее в группе 38-42 года, у женщин в группе 53-59 лет Это соответствует сведениям о бимодальной презЬнтацйи и 'диагностике целиакии с поздним пиком на 4-5 декаде жизни (R Maleksadeh et al 2005) и указывае! на особую необходимость обследования пациентов возрастных ipynn 40 50 и 60 jiei При проведении <шапи!а зависимости концентрации антител от возраста обследуемых обнаружено что в ipynnax женщин Me возраста увеличивайся с ростом концетпрации ашшел к Т I максимум которых в группе женщин находится на уровне 2 норм Максимальные значения

концентрации нарастают с первой группы возраста 18-22 года до группы возраста 43-47 лет а в последующих группах равномерно снижаются У мужчин Ме возраста прямопропорциональна уровню концентрации до 3 норм

Определение 1%А к тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии у детей и взрослых

Данные о числе больных с повышенным уровнем антител к Т1 среди детей и взрослых из юродских поликлиник и стационаров приведены в 1абл 14 и 15

Таблица 14

Число детей с \ровнсм к тканевой трансглутаминазе более 10 ЕД/мл в группах

мбопевднш п, общее число обследованных Число детей с положительным результатом исследования на 1йА к П

абс %

Острый ыаролисроко'ш] 62 0 0

Забопевания с высоким риском ассоциации с целиакией 75 1 1 4

Хроническая дисфункция кишечника 73 2 2,8

тямбтиоз 46 I 2,2

Всего 256 4 1,56

Таблица ¡5 Чисто взрос 1ы\ больных с \ровнем к тканевой трансгпутаминазе более 10 £Д/м ч в группах

¡лоолевлнне п, общее число обследованных Число взрослых с положительным результатом исследования на ^А к 1 1

абс %

Злбо икания с высоким риском ассоциации с це шакией 41 2 4 9

Хроническая дисфхнкция кишечника 37 0 0

Вест 0 78 2 2 6

В результат данной работы обследовано 256 детей и 78 взрослых У 6 пациентов (1 74%) из 334 обследованных уровень антител к 1Т превышал диагностическую концентрацию Достоверных различий в группах мужчин и женщин не выявлено, пoвышeннvю концентрацию антител к ТТ имели 1,76 % мужчин и 1 82 % женщин

Частота выявления диагностической концентрации антител к ТТ составила у взрослых 1 39 (2,6%), что достоверно выше, чем у детей, где она оказалась 1 64 (1,56%) Среди детей положительный результат исследования' был "у четверых Две девочки имели классическую картину целиакии (хроническая диарея, задержка физического развтия потеря веса характерный внешний вид) Один ребенок страдал лямблиозом один обследован по поводу низкорослости У взрослых повышенный уровень ^А к Г1 зарегистрирован в группе пациентов с заболеваниями, имеющими повышенный риск ассоциации с целиакией, а именно у женщины, страдающей бесплодием невыясненной этиологии и у мужчины с недостаточностью питания

Пяи> папистов дали согласие пл дальнейшее обследование - пронесение ОГДС с целью исследования слизистой оболочки тонкой кишки Резулыагы обследования пациентов приведены в табл 16

¡абпица 16

Данные обследования пациентов с диагностической концентрацией антител к тканевой трансглугаминазе

Пол, возраст Серологическое исследование Гистологическое исследование Клинические проявления

1 Жен, 1 год 2 месяца Концентрация IgA к ТТ, Более 200 Ед/мл IgG к глиадину >200 Ед/мл, IgA к глиадину >200 Ед/мл Данных за целиакию не обнаружено Классическая картина целиакии

2 . Жен, 1 год 9 месяцев Концентрация IgA к ТТ, * Более 200 Ед/мл» , , Хронический агрофический еюнит '(карт ина характерна ' для острой стадии целиакии) Классическая картина целиакии

3 Муж, 5 лет Концентрация IgA к ТТ, Более 200 Ед/мл Морфологическая каршна не прот иворечит целиакии Низкорослое! ь

4 Муж, 7 лег Концентрация IgA к ТТ 42,5 Ед/мл Данных за целиакию не обнаружено Лямбпиоз

5 Жен 53 года Концентрация IgA к ТТ, 170 Ед/мл Морфологическая картина не противоречит целиакии Высота ворсин 336 мк ИЭЛ=47 Бесплодие неясной этиологии

При гистологическом исследовании морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки характерные для целиакии были обнаружены у троих пациентов (дети 1 год 9 месяцев, 5 лет и у женщины 53 лет) У ребенка, страдающего лямблиозом, изменений слизистой тонкой кишки, характерных для целиакии, обнаружено не было У девочки I года 2 мес выявлено значительное г/ревышение концентраций антител классов IgA и IgG к глиадину при отсутствии изменений тонкой кишки, характерных для целиакии

Заключительный диагноз «целиакия» установлен 4 пациентам (дети 1года 2 месяца 1 гоца 9 месяцев 5 лет и женщине 53 лет) Им была рекомендована АгД, на фоне которой состояние детей нормализовалось, у взрослой пациентки наступила ремиссия хронического гастродуоденита

Сообщения о том, чго пизкорослос1ь может "быть сдинс1венным проявлением целиакии встречается в работах других авторов (W S Simonet et al 1997) Патогенез ассоциации целиакии с нижорослостыо до сих пор не ясен Задержка роста считалась ipa щциоипо pel) пылом общей или и ¡бир.исльиои млльдигссти например цинка Hi-за активного воспаления могут быть различные повреждения в системе инс\ пинонолобно! о фактора роста (JGT) После начала безглготеновой диеты ослабленная секреция гормона роста возвращается к норме Среди пациентов с низкорослостыо цстиакия псфсчасчся с чао о i ой от < 2 9 то 8 3% (L • Lughetti et al 2003) Другими исследователями отмечено что спонтанная секреция гормона роста не изменилась после 5-6 недеть гпютеновой нагрузки у 12 детей с целиакией (Н Yasuda et al, 1998) Скорость роста на фоне 01раничения ппотена значительно увеличивается в течении года максимум достигается в течении 2-3 лет Исследования показывают что в Индии низкий рост наряду с задержкой физического развития и рефрактерной анемией является одним из самых частых проявлений целиакии у дегей (U Puddar, 1999) Другие авторы отмечают, что бесплодие невыясненной этиологии так же может быть одним единственным проявлением целиакии (К-Р Zimmer 1999, К Rostami et al, 2001) У двоих детей первое обследование на антитела к TT проведено впервые через несколько месяцев типичного течения заболевания Обе девочки принадлежали к группе из 73 детей с хронической лисф\нкцией кишечника те частота заболевания целиакией в этой группе составила 2 8% Исследования проведенные в Иране так же указывают на низкую настороженноеib по цетиакии - при дообследовании оказалось что у 12% пациентов с синдромом разграженного кишечника (СРК) имелась непереносимость глюгена (В Shahbazkhani et al, 2003) В гр\ппе из 37 взрослых пациентов с хронической дисфункцией кишечника лиц с повышенным уровнем IgA к 1 1 выявлено не было Эю можно объясним, icm чю у

взрослых целиакия чаще имеет атипичное течение Например в группе взрослых из 41 человек, имеющих ассоциированные с целиакией заболевания, повышенный уровень IgA антител к ТТ обнаружен у двоих В нашем исследовании еще у одного ребенка из 46 детей с лямблиозом обнаружено повышение концентрации антител к Г Г Ложно положительный результат обследования на IgA к ТТ при лямблиозе возможен (R I Lock et al, 2004) Резульга1 обследования на ашитела к ТТ у девочек 1 юда 2 месяцев и 1 года 9 месяцев был резко положительным Результаш i исгологического исследования подтвердили наличие хронического атрофического еюнита и юлько у одной из них В другом случае признаки афофии ворсин оюугсмювали \01я полноценно оценть строение слизисюй было невозможно из-за деформации 1канеи В клиническом практике образцы часто бывают сомнительные Европейское мулыицентровое исследование показало, что даже в центрах с высоким интересом к целиакии 12 % образцов биопсийного материала были непригодны для интерпретации и гистологический диагноз невозможен (Р Collin et al, 2005) Наличие целиакии вопреки нормальной архитектонике ворсинок тонкой кишки описано в нескольких работах (К Kaukinen et al 2001 2005) Присутствие аутоантител у таких пациентов объясняет гипотеза «пестрой атрофии» СО (М Bonamico et al, 2004)

Габлица 17

Сравнительные данные о частоте выявления повышенного уровня антител класса 1дА к ТТ у дегей и взрослых___

С1 рапа Группы нацистов 11 кол ИЧСС I во обследованных Число пациентов с повышенным уровнем IgA an 1 и icu к II

абео>ио1 нос %

Италия школьники 3188 48 1 5

Финляндия школьники 3654 56 1 5

Турция школьники 1263 11 0 87

Франция Дети из групп риска по целиакии 2 6

Россия (собственные данные) Дети из групп риска по целиакии 256 4 1 56

Великобритания Пациенты групп риска по целиакии* 1655 176 10 6

1 урция Доноры крови 2000 23 1 15

Россия (собственные данные) Доноры крови 1740 41 2 4

Россия (собственные данные) Взрослые из групп риска по целиакии 78 2 4 9

* данные ретроспективного исследования приведены без указания сведении о возраст

В результате данной работы обследовано 256 детей, среди которых обнаружено 3 новых случая целиакии i с у 1 из 85 Частота эюго заболевания в группах риска у детей в CUIA была исследована Hill в 1999 году и определена как 1 57 - 1 33 при числе наб подсний 1200 (I Hill et al 2000)

Табп 17 иллюстрирует сведения о частоте выявления повышенного уровня антител класса IgA к TT у детей и взрослых и соответствие полученных нами данных результатам подобных исследований зарубежом, где в настоящее время подчеркивается важность поиска новых случаев целиакии у пациентов групп риска (М L Mearm et al, 2005, С J J Mulder et al, 2005)

Как скрининг популяции в целом, так и поиск новых случаев целиакии среди пациентов групп риска признаются важными направлениями исследований и помогают отвс1ить на многие вопросы связанные с этим уникальным заболеванием (С 1 I Mulder et al 2005 M L Mearm et al 2005, R Maleksadeh et al, 2005)

Выводы

1 В рез\льта!с ссроэгшдемиологического исследования у 41(2,4%) из 1740 обследованных доноров концентрация IgA к тканевой трансглутаминазе превышала ди.и ikki ичсскии уровень Количсс! во больных цслиакиси в данной популяции может составить 1 % населения

2 У 4 (1 56%) из 256 детей выявлена повышенная концентрация IgA к тканевой трансглчтаминзе При дополнительном обследовании четверых детей, выявленных при первичном скрининге, диагноз целиакии установлен у троих

3 Применение теста на IgA к тканевой трансглутаминазе позволяет эффективно проводить первичный скрининг детей на целиакию неинвазивным высокоспецифичным методом и выделить группу пациентов нуждающихся в дополнительном обследовании

Практические рекомендации

1 Пациентам, имеющим симптомы, характерные для типичной или атипичной целиакии (хроническая диарея, задержка физического развития потеря веса низкорослость бесплодие неясной этиологии, анемия резистентная к терапии препаратами железа), следует проводить серологическое обследование на ^А к тканевой трансглутаминазе

2 При положительном результате исследования необходимо гистотогическое исследование слизистой тонкой кишки и дополнительное серопогическое обследование на ^А и антиглиадиновые антитела В случае выявления типичных для целиакии гистологических изменений безглютеновая диета назначается пожизненно В случае отрицательного результата гистологии имеет значение результат исследования на антиглиадиновые антитела - если ил концентрация так же нормальная и клиническая картина типичной целиакии отсутствует, рекомендовать продолжать глютенсодержащее питание и обследовать пациента повторно Если наряду с повышением концентрации антител к ТТ концентрация антиглиадиновых антител так же повышена и/или имеется клиника острого периода типичной целиакии следует рекомендовать безглютеновую диету и далее проведение глютеновой нафузки с повторным обследованием пациента

3 Необходимо ин[енсифицировать поиск пациешов сфадающих целиакиси Для этого население и лечащие врачи должны быть шире информированы о клинических проявлениях и методах диа! нос гики целиакии

4 Необходима организация референсного центра где при подозрении на целиакию изготовление и консультация гистопрепаратов б>дст прово ипься с соблюдением меюдик, которые позволяют стандартизировать заключение по МагБЬ-критериям

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 M В Стройкова В Г Демихов, О H Камушкина Л M Соловьева, Е Ф Морщакова Диагностика целиакии у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта неясной этиологии Материалы 8-го Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 2003 стр 349

2 MB Стройкома В Г Демихов CK Борисова, И В Романова, Е С Панкратова, В П Нажимов, Е Ф Морщакова Ю Г Мухина Значение серологическою определения энюмизиальныч антител для скрининга на целиакию Материалы Всероссийской на>чно-прак1ичсскои конференции «Кошроль инфекций» Москва, 2005 cip 33

3 MB Стройкова ВГДемичов CK Борисова ИВ Романова ЕС Панкратова, Л M Карпина В Г1 Нажимов, Е Ф Морщакова, Ю Г Мухина Значение определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе для тагностики целиакии Ж Вопросы гематологии/окологии и иммунопатологии в педиатрии 2006 1 32-35

4 M Stioikowa N Augul I Guieev Г Efimanova E Pankiatova, L Knviova, E Moitschakova. K-P Zimmer T Mothes Screening of blood donors for tissue tiansglutaminase antibodies m the Ryazan area (Russia) Digestive and Livci Disease 2006 8 617-19

Список сокращений

АГА - аншглиадиновые антитела

АгД - ai лиадиновая диета

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аепартатаминотранефераза

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛДПК - луковица двенадцатиперстной кишки

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

МКБ - международная классификация болезней

ОГЭК - острый гастроэнтероколит

ОДКБ - Областная детская клиническая больница

ОКБ - Областная клиническая больница

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ПБЦ- первичный билиарный цирроз

РДКБ- Российская детская клиническая больница

РСПК - Рязанская станция переливания крови

РЦ - рефрактерная целиакия

СРК - синдром раздраженной толстой кишки

TT - тканевая трансглютаминаза

УЗИ - уль гразвуковое исследование

ФГУ «ФНК11ДГОИ» - Федеральное Государственное Учреждение «Фетеральный На>чно-клинический Центр Детской Гематологии Онкологии, Иммунологии» ЦРБ-Цешральная Районная Больница ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

AU (Absolut Units) - абсолютные единицы Ab (antibody) - ашитела

EmA (emdomysium antibody) - эндомизиальные антитела

ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) - энзимсвязывающее иммуносорбентное исследование

ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) -Европейское Общество Детской Гастроэнтерологии, Гепатологии Питания F (Phenylalanin) - фенилаланин, Р (Prolin) - пролин, Q (Glutamin) - глютамин Hb - гемоглобин

HLA (human leukocyte antigen) - человеческий лейкоцитарный ант иген HMW (higt molecular weight) - высокий молекулярный вес IgA - иммуноглобулины класса А IgG - иммуноглобулины класса G

LMW (low molecular weight) - низкий молекулярный вес MALT - мукозоассоциированная лимфатическая ткань MMW (medium molecular weight) - средний молекулярный вес tTG (tissue transglutaminase) - тканевая трансглутаминаза

Приложение

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ У ДЕТЕЙ

Актуальность проблемы.

Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos - кишечный, страдающий расстройством кишечника; синонимы: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ. - coeliac disease; шифр по МКБ-10: К 90.0) -хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции (Бельмер С.В., Мухина Ю.Г. и др., 2005).

До недавнего времени целиакия считалась редким заболеванием. Ее распространенность, оцененная по клиническим данным, составляет 1 на 1000-10000 человек (Mylotte М. et al, 1973; Van Stikum J. Et al, 1982; Logan R.F.A. et al, 1986). Исследования с использованием серологических и гистологических методов определили распространенность целиакии в отдельных странах значительно выше, а именно 1 на 100 -200 человек (Maeki М. et al, 2003; Shahbazkhani В. et al, 2003; Tomassini A. et al, 2004; Tatar G. et al, 2004; Ertekin V. et al, 2005). В литературе дебатируется вопрос о возрасте, в котором следует проводить скрининг, но нет данных о скрининге когорт - возрастных групп 20-40-60 лет, а так же указывается на необходимость скрининга в возрасте 2 года и в 40 лет (Gasbarrini G.et al, 2001; Mulder C.J.J, Bartelsman J.F.W.M, 2005). Эпидемиологические исследования на территории России до сих пор не проводились, и сведения о распространенности целиакии у детей и взрослых отсутствуют.

Болезнь продолжает привлекать внимание исследователей в связи с вариабельностью проявлений и угрозой серьезных осложнений. Риск развития рака у пациентов с целиакией повышен в 2 раза, некоторых гастроинтестинальных карцином в 10 раз, лимфом - в 28 раз (Asking J. et al, 2002; Brousse N. et al, 2005). Кишечная мальабсорбция может быть причиной снижения костной плотности, развития метаболической остеопатии и остеопороза (Corazza G.R. et al, 2005).

При типичном течении заболевание начинается в раннем детском возрасте и при отсутствии лечения приводит к тяжелому состоянию ребенка из-за физического истощения, а также из-за дефицита микроэлементов и витаминов. Часто имеют место случаи атипичного и моносимптомного течения болезни, которые могут проявляться в любом возрасте — от детского до пожилого (Zimmer К-Р, 1999; Fasano A, Catassi С, 2001).

Из-за отсутствия неинвазивных скрининговых методов диагностики большое число случаев болезни у детей остается нераспознанным. При этом качество жизни больных значительно страдает. Выявление больных целиакией среди пациентов групп риска является в настоящее время одной из важных задач практической медицины, и, в частности, педиатрии (Рябчук Ф.Н. и др., 2004; Mulder С J.J. et al, 2005). Своевременное введение безглютеновой диеты предупреждает развитие серьезных осложнений.

Современный подход к диагностике целиакии у детей заключается в проведении ряда исследований на фоне глютенсодержащей диеты. К таким необходимым исследованиям относятся определение антител к глиадину и эндомизиуму, а так же гистологическое исследование биоптата тонкой кишки, результаты которого в западных странах принято стандартизировать по Marsch - критериям (Marsh M.N, 1992). Данные стандарты диагностики приняты Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGAN) в Будапеште в 1990 году.

Как главный аутоантиген при целиакии идентифицирована тканевая трансглутаминаза (ТТ) (Dieterich W. et al, 1997). Тест для выявления IgA к ТТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Amin М, Mothes Т. et al, 1999). Метод неинвазивен и прост в исполнении. В связи с этим данный вид обследования на целиакию у детей активно применяется зарубежом (Chan A.W. et al, 2001; Lock R.J. et al, 2004). В России исследование антител к ТТ широко не используется, и место данного лабораторного теста в первичном скрининге и диагностике целиакии у детей до сих пор не определено.

Цель и задачи исследования

Цель работы: Повышение качества оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению путем внедрения в клиническую практику современного метода лабораторной диагностики для своевременного выявления больных целиакией. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Получить данные о частоте выявления IgA к ТТ у населения Рязанского региона с использованием современной диагностической методики ELISA.

2. Выявить пациентов с повышенным уровнем IgA к ТТ среди больных с заболеваниями, входящими в группу риска по целиакии.

3. Разработать диагностический алгоритм при подозрении на целиакию у детей.

Научная новизна

На основании сероэпидемиологического исследования впервые получены сведения об уровне IgA к ТТ у населения на территории центра России. Приведены сравнительные данные распространенности IgA к ТТ в возрастных группах доноров. Проанализированы результаты обследования на IgA к ТТ 256 детей. В данную группу входили дети с заболеваниями, имеющими повышенный риск ассоциации с целиакией, дети с хронической дисфункцией кишечника, острым гастроэнтероколитом и лямблиозом, обследовано так же 78 взрослых пациентов. Получены данные гистологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пациентов с повышенным уровнем антител к ТТ. Разработан алгоритм диагностики целиакии у детей.

Практическая значимость

Выполненные исследования позволили впервые в Рязани внедрить в практику новый современный неинвазивный тест для определения IgA к тканевой трансглутаминазе, присутствие которых характерно для заболевания целиакией. Применение данного метода обследования пациентов из групп риска по целиакии позволяет определить лиц, которые нуждаются в дальнейшем углубленном обследовании. В результате работы описаны три новых случая болезни у детей. Впервые получены сведения о высокой частоте повышенной концентрации IgA к ТТ у населения в России, что указывает на наличие большого числа до сих пор неизвестных пациентов, нуждающихся в квалифицированном обследовании на целиакию.

Внедрение результатов работы в практику

Методика определения антител к тканевой трансглутаминазе освоена в Рязанском филиале ФНКЦ ДГОИ и в ОДКБ, где данное исследование применяется для диагностики целиакии с 2002 года.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников клинического и лабораторного отделов Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 20.10.2006.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы и составлено информационное письмо для врачей.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Объем работы составляет 106 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 190 источников (3 отечественной и 187 зарубежной литературы).

Практические рекомендации

1. Пациентам, имеющим симптомы, характерные для типичной или атипичной целиакии (хроническая диарея, задержка физического развития, потеря веса, низкорослость, бесплодие неясной этиологии, анемия, резистентная к терапии препаратами железа), следует проводить серологическое обследование на IgA к тканевой трансглутаминазе.

2. При положительном результате исследования необходимо гистологическое исследование слизистой тонкой кишки и дополнительное серологическое обследование на IgA и IgG антиглиадиновые антитела. В случае выявления типичных для целиакии гистологических изменений безглютеновая диета назначается пожизненно. В случае отрицательного результата гистологии имеет значение результат исследования на антиглиадиновые антитела - если их концентрация так же нормальная, и клиническая картина типичной целиакии отсутствует, рекомендовать продолжать глютенсодержащее питание и обследовать пациента повторно. Если наряду с повышением концентрации антител к ТТ концентрация аптиглиадиновых антител так же повышена и/или имеется клиника острого периода типичной целиакии следует рекомендовать безглютеновую диету и далее проведение глютеновой нагрузки с повторным обследованием пациента.

3. Необходимо интенсифицировать поиск пациентов, страдающих целиакией. Для этого население и лечащие врачи должны быть шире информированы о клинических проявлениях и методах диагностики целиакии.

4. Необходима организация референсного центра, где при подозрении на целиакию изготовление и консультация гистопрепаратов будет проводиться с соблюдением методик, которые позволяют стандартизировать заключение по Marsh-критериям.

63