Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией

На правах рукописи

ВОХМЯНИНА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения Диагностический центр (медико-генетический).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Л.Эмануэль

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.Г.Антонов

доктор медицинских наук, профессор С.В.Бельмер

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится 28 мая 2002 года в -/•/* часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6, кафедра клинической биохимии и лабораторной диагностики, ауд.11)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академий имени С.М.Кирова

Автореферат разослан апреля 2002

года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Л.Пастушенков

Уз'

Актуальность проблемы

В последние годы в нашей стране и за рубежом значительно вырос научный и практический интерес к проблеме диагностики целиакии. Это обусловлено целым рядом таких факторов, как недостаточная изученность патогенеза, полиморфизм клинических проявлений глютеновой энтеропа-тии, высокая инвалидизация, значительная распространенность этого заболевания, подтвержденная установленной частотой. Например, в Северной Испании она составляет 1:389 (З.ШеБй-а), Бразилии 1:681 (Ь.СапёоШ), Голландии 1:330 (К.Кх^гш), Норвегии 1:340 (Ы.Ноуёепак), Швеции 1:190 (АЛуагэБОп), США 1:250 (Т.Ш), Италии 1:184 (С.Са1аз51), Финляндии 1:130 (К.КоШо), Венгрии 1:85 (1.Когропау-8гаЬо). В среднем частота целиакии по Европе составляет 1:200 - 1:300 (.Г.КкщЬат). В связи с высокой частотой в таких странах, как Италия, Финляндия, Великобритания целиа-кия приравнена по значимости к сахарному диабету и проблемы, связанные с лечением и диагностикой целиакии, решаются на уровне принятых государственных программ. В России, по данным некоторых авторов (А.Б.Денисов, Ю.А.Изачик, Е.С.Рысс), целиакия считается редким заболеванием, с частотой по некоторым районам 1:2000 и ниже.

Целиакия, по современным данным, является наиболее распространенным представителем синдрома мальабсорбции. Синдром нарушенного кишечного всасывания, или синдром мальабсорбции, лежащий в основе целиакии, является причиной патологических нарушений в обменных процессах, прогрессирование которых приводит к тяжелым осложнениям и, как следствие, к инвалидности. За последнее время количество детей-инвалидов с заболеваниями органов пищеварения, в частности целиакией, возросло. Свидетельством тому является закон о целевой медико-социальной программе "Дети-инвалиды", принятый Законодательным Собранием Санкт-Петербурга в марте 2001 года, предусматривающий проведение массового скрининга на целиакию детей до 7 лет.

Стандарты (Протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (приказ МЗ РФ №125 от 17.04.98), определяющие перечень обязательных диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению, не включают современные специфичные серологические лабораторные исследования, что создает определенные трудности при интерпретации результатов лечебно-диагностического процесса.

Высокая распространенность целиакии, полиморфизм клинических проявлений, сопровождающие высокие показатели инвалидизации, диктуют необходимость совершенствования лабораторной диагностики с формированием в ней единого подхода, который в наиболее полной форме может быть воплощен в алгоритме лабораторного мониторинга больных целиакией.

В отечественной литературе приводится анализ лишь отдельных серологических методов, рекомендуемых для диагностики целиакии (А.В.Фролькис, .С.В.Бельмер, Ю.Г.Мухина, Т.Э.Боровик, Ю.А.Изачик, А.С.Логинов, А.И.Парфенов и др.) с отсутствием единого диагностического алгоритма. В зарубежной литературе предлагаются отдельные схемы лабораторного алгоритма (S.Jerry, Markku Viander), которые, как показывает их углубленный анализ, не отражают единого подхода к диагностике целиакии, а демонстрируют продолжающийся научный поиск.

Таким образом, разработка алгоритма лабораторного мониторинга больных целиакией и внедрение его в клиническую медицину представляются весьма актуальными.

Цель исследования

Целью диссертационной работы является разработка эффективного алгоритма лабораторного мониторинга больных целиакией как системы раннего выявления и лечения этого заболевания.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

- показать недостаточную специфичность наиболее часто применяемых для диагностики целиакии таких серологических маркеров, как AGA и tTG;

- обосновать выбор новых дополнительных диагностических маркеров .- NOx и tCys для диагностики целиакии с целью повышения ее надежности; ,.

- провести обследование'пациентов на AGA, tTG, NOx, tCys в следующих группах: контрольная группа; группа сравнения, состоящая из пациентов с желудочно-кишечной патологией; группа больных целиакией, находящихся на аглиадиновой диете; группа больных с активной целиакией;

- провести статистическую обработку опытных данных и выявить закономерности изменения значений концентрации диагностических маркеров в зависимости от группы пациентов;

- определить пороговый уровень оксида азота, предусматривающий дальнейшее обследование пациента;

- оценить результаты полученных данных по каждому диагностическому маркеру с позиции критериев диагностической надежности ДЧ, ДС, ПЦ+, ПЦ- и сделать соответствующие выводы;

- на основании полученных выводов показать целесообразность использования предложенных диагностических маркеров, с определением степени их участия в диагностике целиакии;

- разработать новый эффективный алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией.

Научная новизна

Впервые:

- доказана специфичность МОх и Юуэ для диагностики и лечения целиакии;

- практически подтверждена связь и ее важность между ИОх и Сув при целиакии;

- обоснована необходимость использования МОх и Юуэ как дополнительных маркеров при диагностике целиакии;

- с использованием системного подхода разработан алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией.

Практическая значимость работы

- Разработан и внедрен в практическую медицину алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией, который позволяет не только эффективно диагностировать глготеновую энтеропатию, но и может служить методическим обеспечением при проведении массовых и селективных скринингов.

- Для проведения контроля за эффективностью проводимой терапии введены новые маркеры целиакии - 1ЧОх и ЛуБ.

Положения, выносимые на защиту

- ЫОх и 1Суэ - новые маркеры, повышающие достоверность диагностики целиакии.

- Параллельное определение Ж)х и Сув позволяет определить степень структурных изменений в слизистой тонкого кишечника и дать оценку эффективности проводимого лечения целиакии.

- Для диагностики целиакии определение АСА, ШЗ, МОх и Суэ должно проводиться только в системе единого диагностического алгоритма.

- Разработанный алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией повышает эффективность лечебно-диагностического процесса.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на

- научно-практической конференции "Целиакия. Современный взгляд на проблему." (Санкт-Петербург, 24 ноября 1998 г.);

- Всероссийской научной конференции с международным участием "Санкт-Петербург-Гастро-99" (Санкт-Петербург, 20-21 октября 1999 г.);

- 2-ой Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-2000" (Санкт-Петербург, 20-22 сентября 2000 г.);

- научно-практических семинарах в СПбГПМА (декабрь 2001 г.), в Санкт-Петербургском городском диагностическом (медико-генетическом) центре (2000-2001 г.г.).

Апробация работы состоялась 14 марта 2002 г. на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом метрологии и медицинской техники Санкт-Перетбургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Внедрение в практику

Результаты исследований используются при обследовании пациентов на целиакию в Санкт-Петербургском городском диагностическом (медико-генетическом) центре, на отделении 2-й госпитальной терапии СПбГПМА, в КДЦ № 2.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 282 источника: 106 отечественных и 176 зарубежных авторов. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 208 пациентов, находившихся на лечении в медико-генетическом центре, а также на отделении 2-й госпитальной терапии СПбГПМА и в КДЦ №2 в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с жалобами на нарушение характера стула, боли в животе, периодические беспричинные рвоты, отставание в физическом развитии. Всем пациентам проводилось полное лабораторное обследование с целью диагностики целиакии в условиях Диагностического центра (медико-генетического).

Для оценки диагностической информативности используемых лабораторных тестов пациенты были распределены на следующие группы: контрольная группа; группа сравнения; группа пациентов с хронической формой целиакии, находящихся на аглиадиновой диете, и группа пациентов с активной целиакией.

Контрольную группу составили 30 детей из дома ребенка №2 (главный врач В.Я.Самсонова). Все пациенты контрольной группы были соматически здоровы (не имели анамнестических признаков гастроэнтерологических заболеваний, а также других заболеваний за последние 2-3 месяца), прошли клиническое и лабораторное обследования. В группу сравнения были отобраны пациенты, имеющие патологию желудочно-кишечного тракта, исключающую целиакию (гастродуоденит, энтероколит, синдром разраженного кишечника, иерсиниоз, дисахаридазная недостаточность, псевдотуберкулез - абдоминальная форма, муковисцидоз и т.п.). Пациенты с хронической формой целиакии, находящиеся на аглиадиновой диете, бы-

ли разделены на две подгруппы в зависимости от продолжительности диеты, строгом ее соблюдении и тяжести заболевания. Группу больных с активной целиакией составили пациенты с впервые выявленной целиакией.

Лабораторное обследование пациентов включало определение AGA. tTG, tCys - в венозной крови, NOx - в утренней порции мочи.

Для определения AGA, tTG применялся иммуноферментный метод (ИФА-"сэндвич"). Использовались тест-системы фирмы "Labodia" (Швейцария) и "Хема-Медика"(Москва).

Определение NOx в моче основано на восстановлении нитратов до нитритов, которые при взаимодействии с реактивом Грисса образуют окрашенные продукты в стабилизированной форме для количественного фотометрического анализа.

Принцип ВЭЖХ-мегода определения tCys основан на взаимодействии нефлуоресцирующего о-фталевого альдегида с аминокислотами, содержащими первичную аминогруппу, которые в присутствии 2-меркаптоэтанола в щелочной среде (боратный буфер рН -9,6) образуют флуоресцирующие адцукты (1,2-замещенные изоиндолы), интенсивность флуоресценции которых определяет молярную концентрацию свободных аминокислот (цистеина).

Использовались также инструментальные методы исследования -ФЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки (СО) постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК), которые проводились в эндоскопическом отделении ДИБ № 5 (зав. отделением В.Б.Ревнов) и в эндоскопическом кабинете хирургического отделения СПбГПМА (к.м.н. С.В.Гольбиц). Гистоморфологическое исследование биоптатов СО ДПК проводилось на кафедре патологической анатомии СПбГПМА (к.м.н. И.Н.Красногорский) и патологоанатомическом отделении ДИБ № 5 (зав. отделением П.В.Антонов).

Статистическая обработка опытных данных проводилась с использованием специализированного модуля "Анализ данных" программы Microsoft Excel, входящей в состав широко известного пакета Microsoft Office 2000 For Windows.

Для расчета средних значений М, стандартных отклонений СТ и доверительных интервалов m по опытным данным, а также уровней достоверности статистической гипотезы р использовался инструмент анализа "Описательная статистика" программы Microsoft Excel.

Сравнение средних значений результатов измерений для различных групп пациентов проводилось с помощью двухвыборочного t-теста Стью-дента с разными дисперсиями. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0.05.

Количественная взаимосвязь двух наборов данных изучалась методоми непараметрического корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции г.

Расчет таких критериев диагностической надежности результатов показаний иследованных маркеров, как ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦ+ и ПЦ-, К+ и К-осуществлялся по методике, предложенной В.В.Меньшиковым, О.Г.Кадашевой, Л.Н.Делекторской, Л.М.Пименовой совместно с группой других известных специалистов в области клинико-биохимической лабораторной диагностики.

Результаты исследований и их обсуаедение

Проведенный анализ возрастных групп среди заболевших пациентов Диагностического центра (медико-генетического) за последние три года позволил выявить доминирующую возрастную группу риска. Из представленной таблицы 1 видно, что самую многочисленную группу заболевших составляют дети до 3 лет. Это подтверждает литературные данные о формировании глютеновой энтеропатии с началом введения прикорма и переходом на питание, с содержанием глютена (Р.Воьщиегга, Ь.А.Нашею, К.МШ). Отмеченная высокая частота приводит к выводу о необходимости проведения скрининга на целиакию возрастной группе пациентов до трех лет.

Таблица 1

Возрастные группы риска

Возрастная группа 0 -3 года 3-6 лет 6- 12 лет 12 лет и старше

Количество заболевших 186 90 102 54

% от общего количества заболевших 43 21 24 12

Результаты обследования пациентов с желудочно-кишечной патологией, исключающую целиакию, с отрицательными результатами биопсии показали независимый механизм образования АвА, который не связан со структурными изменениями, происходящими в слизистой тонкого кишечника при глютеновой энтеропатии. Собранный практический материал наглядно определил недостаточную специфичность АвА и превышение диапазона референтных значений при таких заболеваниях, как иерсиниоз, му-ковисцидоз (кишечная форма), диффузный нейродермит, псевдотуберкулез (абдоминальная форма), дисахаридазная недостаточность, синдром разраженного кишечника и т.п. Это согласуется с литературными данными, ко-

торые характеризуют повышение AGA как обычную иммунную реакцию организма на введение антигена, наблюдающуюся и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с изменением проницаемости слизистой тонкого кишечника (Ю.Г.Мухина, С.В.Бельмер, Л.И.Аруин, K.Kuli).

Проведенный анализ полученных значений концентрации AGA, tTG в группе пациентов, с активной целиакией при таких состояниях как ОВИН (вторичный), селективный IgA-дефицит, а также у детей до двух лет, показал недостаточную специфичность этих маркеров.

При селективном дефиците IgA не только показатели AGA не отражают достоверность проводимого обследования, но и использование высокоспецифичных тканевых трансглутаминазных антител оказывается не эффективным. Полученный практический материал наглядно показал низкие значения IgA-AGA и tTG у пациентов с активной целиакией, имеющих эту патологию. Изолированный дефицит IgA является одной из частых аномалий иммунной системы и имеет стойкую ассоциацию с целиакией. Частота распространения изолированного дефицита IgA, по данным некоторых авторов (M.A.Heneghan, А.Г.Румянцев) составляет 1:200 - 1:400. Использование в серологической диагностике целиакии доминирующего высокоспецифичного IgA-класса, создает трудности при постановке диагноза у таких пациентов и приводит к необходимости использования независимых диагностических маркеров.

Полученные значения AGA при ОВИН входили в диапазон референтных значений в группе пациентов с активной целиакией. Вторичное формирование ОВИН, по полученным данным, часто сопровождает ппотено-вук> энтеропатию. Такой дефицит антителообразования по данным литературы (И.Б.Резник, Е.А.Корниенко) ассоциирован с гастроэнтерологической патологией. Одна из возможных причин, способствующая развитию вторичного ОВИН - это нарушения в функционировании Са2+ - зависимого насоса B-клеток, что приводит к недостаточности B-клеточной активации и пролиферации (А.М.Борисова).

Низкие значения концентрации tTG у детей до двух лет в группе пациентов с активной целиакией находят объяснение в том, что у 12% таких детей выработка аутоантител снижена из-за незавершенного созревания компонентов системы комплемента, которые отвечают за создание предпосылок для выработки аутоантител и формирование аутоиммунных заболеваний у детей второго и последующих лет жизни (Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев, M.Krajcirova, E.Tibenska). Это приводит к снижению специфичности tTG в этой возрастной группе.

Представленные выводы обосновали необходимость введения дополнительных диагностических маркеров, которые повысили бы степень достоверности диагностических программ и оптимальное использование AGA и tTG в диагностической системе.

Интерес к оксиду азота при целиакии как дополнительному маркеру, повышающему достоверность диагностической программы, связан с тем, что окись азота отражает не отдельно взятое клиническое проявление, что характерно для других дополнительных диагностических маркеров, а причину болезни - воспалительные изменения в слизистой тонкого кишечника, приводящие к формированию синдрома мальабсорбции. Это определяет важность и новизну данного исследования и отводит окиси азота особое место среди дополнительных диагностических маркеров. Гиперпродукция оксида азота при целиакии приводит к образованию высокореакционного пероксинитрита, участвующего во многих химических реакциях и имеющего широкий спектр возможных мишеней, взаимодействие с которыми приводит к резкому возрастанию окислительного потенциала. Перокси-нитритный радикал инициирует перекисное окисление липидов (ПОЛ), вызывает процессы нитрования, подвергая модификации аминокислоты .(триптофан, тирозин, лизин) и приводит к нарушению процессов внутриклеточной сигнализации. К тому же пероксинитрит является сильным ДНК-расщепляющим агентом и вызывает такие серьезные биологические последствия как апоптоз (Б.Брюне) и даже мутации различных клеток. Пероксинитрит стимулирует проколлагеназу нейтрофилов, которая играет важную роль в разрушении и перестройке ткани как в физиологических условиях, так и при патологических процессах, активирует циклооксигена-зу, ключевой фермент синтеза простагландинов, которые являются сильными медиаторами воспаления (Х.Маеда).

ДНКЖ и RS-NO являются двумя возможными формами стабилизации и транспорта оксида азота в биосистемах и возможного его депонирования. Очевидно, что включение N0 в RS-NO и ДНКЖ должно ослаблять его ци-тотоксическое действие, так как только свободный N0, не входящий в состав ДНКЖ или RS-NO, способен реагировать с анионами супероксида с образованием реакционного пероксинитрита (А.Ф.Ванин). Цистеин представляет наиболее значимую независимую детерминанту полной антиок-сидантной способности плазмы крови (ТАОС-total antioxidant capacity) (J.P.Crow). Поэтому представляется важным, что N0 активно взаимодействует с SH-группой цистеина, образуя S-нитрозоцистеин, который обычно распадается на нейтральную молекулу NO и тиильный радикал, с последующим превращением в цистин (А.Ф.Ванин).

2RSN0 -Ц^*- 2NO + 2RS"-► 2NO + RSSR

S-нитрозоцистеин Тиол в анионной Цистин

форме

Таким образом, цистеин принимает активное участие в метаболизме оксида азота, уменьшая окислительное производство пероксинитрита. Поэтому определение цистеина, также как и оксида азота, является важным и обоснованным при диагностике целиакии

В таблице 2 представлены данные лабораторных показателей по концентрации ЫОх/креатииин и Суз для обследованных групп пациентов (М±ш). Анализ приведенных данных показывает отчетливую нарастающую тенденцию увеличения показателей НОх и гСуБ по сравнению с группой контроля. Предельно высокие значения отмечены в группе пациентов с активной целиакией. По данным таблицы 2 построена гистограмма, представленная на рисунке 1.

к

ч 1

у

< f- ■-

........Ц

I II III IV

Группы пациентов

Рисунок 1. Изменение показателя NOx/креатинин по группам пациентов.

По значениям Суз можно отметить ту же тенденцию (см. рисунок 2), что и у показателей ЫОх. Это подтверждает коэффициент линейной корреляции г связи ЫОх и СуБ, вычисленный по группам пациентов, который составляет 0.67.

Установленная связь между КОх и СуБ определяет участие цистеина в метаболизме оксида азота, приводящего к морфологическим изменениям и процессам воспаления в слизистой тонкого кишечника при целиакии, что является важным для оценки эффективности лечения. Однако, повышение

Таблица 2

Данные лабораторных показателей по концентрации NOx/креатинин и tCys для обследованных групп пациентов (М±ш)

Количество обследованных пациентов, п Номер группы пациентов Группа пациентов NOx/ креатинин tCys

30 I Контрольная группа 0.658±0.02 63.3±3.8

39 II Группа сравнения 2.63±0.27 р<0.0002 " 93.5±8.9 р<0.0001°

45 III Группа больных, на диете: а) больные, строго соблюдающих диету б) больные, нестрого соблюдающих диету и недавно начавших лечение 2.52±0.28 р<0.03 2> 4.4+1.35 р<0.01 2) 75.3±8.7 р<0.017 21 95.1±13.8 р<0.01 21

7.9±0.99 р<0.0001 3) 103.1±16.4 р<0.006 3)

26 IV Группа больных с активной целиакией 36.4±3.1 р<0.0001 4) 109.519.6 р<0.0164)

Примечание: " - различия достоверны по отношению к контрольной группе; 2) - различия достоверны по отношению к группе сравнения; 3) - различия достоверны по отношению к подгруппе больных, строго соблюдающих диету;4) - различия достоверны по отношению к подгруппе больных с целиакией, находящихся на диете.

I II III IV

Группы пациентов

Рисунок 2. Значения Сув, представленные по группам пациентов.

МОх и (.Сух по отношению к контрольной группе, отмеченное во всех группах пациентов, подчеркивает недостаточную специфичность этих маркеров и не позволяет отнести их к числу высоко специфичных маркеров целиакии.

Показатели ^А-АвА во всех группах, кроме группы пациентов с активной целиакией (см. рисунок 3), характеризуются незначительным повышением по сравнению с контрольной группой (кроме пациентов с заболеваниями, изменяющими проницаемость слизистой тонкого кишечника) и резким увеличением значений в группе больных с активной целиакией.

Это указывает на достаточную специфичность IgA-AGA, обусловленную регулярной разнообразной антигенной стимуляцией лимфоидного аппарата слизистой тонкого кишечника, благодаря чему поддерживается определенный постоянный уровень митотической активности клеток и продукция секреторных иммуноглобулинов. Повышение концентрации этих иммуноглобулинов следует рассматривать как результат активного синтеза специфических антител к определенному антигену, а не как следствие поликлонального ответа (Д.В.Стефани).

KPean

ИНин

»' IV

Па^нТОв

Рисунок 3. Изменения относительных значений всех диагностических маркеров по группам пациентов.

Из рисунка 3 видно значительное повышение IgG-AGA в группе сравнения, что подтверждает недостаточную специфичность иммуноглобулинов этого класса, хотя значительное повышение в группе пациентов с активной целиакией позволяет их использовать при диагностике целиакии. Недостаточная специфичность IgG и все многообразные функции IgG определяются их важнейшими структурными субъединицами (Fab- и Fc-фрагментами). Полученные принципиально новые данные, позволяют предположить, что Fab-фрагменты, носители специфических активных центров антител, могут участвовать и в неспецифических защитных реакциях, в частности, - служить медиаторами воспаления. Одним из важнейших свойств IgG, связанным со структурой другого Fc-фрагмента, является их способность фиксировать комплемент, определять цитотропные свойства, которые обеспечивают в значительной мере способность этих антител и их комплексов с антигенами фиксироваться в тканях и оказывать различные воздействия на клетки-мишени, а также соединяться с макрофагами (Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищев).

Различная специфичность IgA-AGA и IgG-AGA делает неэффективным их отдельное применение.

Что касается показателей ГГО, то они незначительно отличаются от показателей в контрольной группе и резко возрастают в группе пациентов с активной целиакией (исключая случаи с селективным ^А-дефицитом и возрастной особенностью выработки аутоантител). Это подтверждает высокую специфичность ШЗ, объяснимую участием в патогенезе целиакии. Формирование ЛХЗ начинается с запуска аутоиммунного механизма, в котором тканевая трансглутаминаза (у-глютамилтрансфераза, ЕС 2.3.2.13), обеспечивает формирование пептидов глютена, способных образовывать комплексы с молекулами БС>2 и НЬА Н-класса (Р.М.ОШеП, Ь.М.ЗоШс!) с дальнейшим их представлением как новых антигенных эпитопов глиадин-глиадин, глиадин-ГГС, активирующих лимфоциты. Цитокины, которые начинают продуцироваться активированными лимфоцитами, приводят к развитию воспалительных процессов с последующей деструкцией слизистой и выработкой аутоантител. При назначении аглиадиновой диеты прекращается поступление субстрата для тканевой трансглутаминазы, а быстрое структурное восстановление собственной пластинки слизистой тонкого кишечника снимает выработку аутоантител.

Таким образом, определение ШЗ эффективно только для ранней диагностики целиакии и нецелесообразно для контроля за эффективностью проводимого лечения.

В связи с отсутствием для КОх установленных референтных пределов был определен пороговый уровень, достижение которого указывает на необходимость дальнейшего обследования пациента. С этой целью была построена гистограмма (см. рисунок 4) распределения вероятности Р результатов измерений ИОх/креатинин в группе больных с активной целиакией и в группе больных, не строго соблюдавших диету (группы с одинаковыми или близкими по характеру патологическими нарушениями, о чем свидетельствует наличие области перекрывающихся значений концентрации).

Известно, что в практике обработки результатов эксперимента широкое распространение получило правило трех сигм, согласно которому отклонение истинного значения измеряемой величины от среднего арифметического не превосходит утроенной средней квадратической ошибки этого среднего значения. Соблюдение этого правила предполагает, что вероятность выхода за трехсигмовые пределы настолько мала (~ 0.27%), что выход случайной ошибки измерения за трехсигмовые пределы считается практически невозможным. С учетом этого, пороговое значение >Юх/креатинин, предусматривающее дальнейшее обследование пациентов, составляет 10 мкмоль/ммоль (см.рисунок 4).

Для количественной характеристики диагностической надежности использованных лабораторных тестов были рассчитаны критерии, представленные в таблице 3.

Рисунок 4. Распределение вероятности Р результатов измерений ИОхУкреатинин в группе больных, не соблюдающих строгую диету и недавно начавших лечение (-) и в группе больных с острой целиакией (---)

Известно, что для выполнения скрининговых исследований рекомендуется использование лабораторных тестов с высокими ДЧ и ПЦ-, а для проведения дифференциальной диагностики сходных по клинической картине заболеваний - тестов с высокими ДС и ПЦ+. Исходя из этих рекомендаций, полученные значения критериев диагностической надежности (см, таблицу 3) позволили определить роль ЫОх/креатинин и Юуя в скрининговых исследованиях, предусматривающих выявление предположительных больных с формированием группы риска.

Для ШЗ, имеющих самые высокие ДС (100%) и ПЦ+ (100%), отводится место на заключительном этапе с проведением дифференциальной диагностики.

Стойкая ассоциация с целиакией ^А-дефицита, ОВИН, а также возрастная особенность формирования аутоантител, при высокой их распространенности, резко снижает специфичность АСА и ШЗ и приводит к необходимости использования их только в единой системе лабораторных исследований - алгоритме лабораторного мониторинга.

Выбор маркеров с учетом диагностической информативности позволил сформировать этапность представленного диагностического алгоритма.

Таким образом, на основании проведенных исследований, был разработан новый алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией, схема которого показана на рисунке 5.

Таблица 3

Значения критериев диагностической надежности использованных лабораторных тестов

Критерии диагностической надежности Диагностические маркеры

NOx/ креатинин Tcys AGA tTG

IgA IgG

ДЧ,% 100.0 85.0 65.0 80.0 90.9

ДС,% 59.1 65.2 98.5 80.3 100.0

ДЭ,% 69.0 69.8 90.8 80.2 88.8

ПЦ+, % 43.75 42.5 92.8 55.2 100.0

ПЦ-, % 100.0 93.5 90.4 93.0 97.1

к+ 0.78 0.74 13.0 1.2 20.0

к- 39.0 14.3 9.4 13.3 33.0

Выводы

1. Установлена возрастная группа риска детей до трех лет, подлежащая обязательному скринирующему обследованию на целиакию.

2. Определена структура основных клинических проявлений, необходимая для формирования групп риска.

3. Наглядно показана недостаточная специфичность известных диагностических маркеров (AGA, tTG), используемых при обследовании пациентов на целиакию.

4. Выявлены закономерности изменения значений концентрации диагностических маркеров целиакии для каждой из четырех обследованных групп пациентов.

5. Обоснован выбор новых дополнительных маркеров для диагностики и оценки эффективности проводимого лечения целиакии - оксид азота и тотальный цистеин.

6. Для больных с острой целиакией установлена пороговая величина концентрации NOx/креатинин составляющая 10 мкмоль/ммоль, предусматривающая дальнейшее обследование пациента.

7. Практически подтверждена и обоснована важность связи оксида азота и цистеина как объективных показателей тяжести патологического процесса.

Рисунок 5. Схема алгоритма лабораторного мониторинга больных целиакией с использованием в качестве диагностических маркеров ИОх и Юуэ

8. Показана необходимость использования представленных в работе диагностических маркеров в единой системе лабораторных исследований на делиакию.

9. С позиции критериев диагностической надежности ДЧ, ДС, ПЦ+ и ПЦ- определена степень участия каждого маркера в диагностической системе целиакии.

10. Разработан алгоритм лабораторного мониторинга больных целиакией, представляющий эффективную диагностическую систему.

Практические рекомендации

1. Опыт использования разработанного в диссертации алгоритма лабораторного мониторинга больных целиакией показал, что он может быть рекомендован к использованию в широкой клинической практике, при проведении эпидемиологических исследований и при обследовании групп риска.

2. Новые диагностические маркеры - оксид азота и общий цистеин - рекомендованы для диагностики и как показатели эффективности проводимого лечения целиакии.

3. Концентрация NOx/креатинин, превышающая 10 мкмоль/ммоль, позволяет заподозрить наличие целиакии у пациента с необходимостью проведения его дальнейшего обследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические варианты и диагностика различных форм целиакии у детей. // Тезисы докладов I северо-западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов / СПб.: 1997. -С.139-140. (соавт. - Лайл Х.Б., Ревнова М.О., Красногорский И.Н.).

2. Серологические методы диагностики целиакии // Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга. К 30-летию медико-генетического центра. / Сборник научных трудов под ред. проф. B.C. Баранова, к.м.н. О.П. Романенко. -СПб.: 1999. -С.96-99.

3. Значение тканевой трансглутаминазы в диагностике целиакии. // BMA Материалы 2-ой обьединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции " Санкт-Петербург-2000", 20-22 сентября 2000. - С. 16.

4. О необходимости проведения скрининга на целиакию // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1999. - № 1(7). -С.67-68. (соавт. -Ревнова М.О., Романенко О.П., Эмануэль В.Л.).

5. Анализ лабораторных показателей при целиакии // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием / СПб.: 1999. -С.34. (соавт. - Эмануэль В.Л.).

6. Непереносимость злаков и коровьего молока у детей, страдающих атоническим дерматитом // Сборник материалов конференции " Педиатрия на рубеже веков", - СПб.: 2000. -С.157-158. (соавт. - Горланов И.А., Ревнова М.О., Древаль Д.А.).

7. Анализ клинических проявлений целиакии и заболеваний, сочетающихся с целиакией у детей Санкт-Петербурга И Второй (четвертый) Российский съезд медицинских генетиков. Тезисы докладов. - Курск. - 2000. -С.101-102. (соавт. - Ревнова М.О., Романенко О.П.).

8. Лабораторная диагностика целиакии. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 5. -С.37-40. (соавт. - Эмануэль В.Л., Ревнова М.О.).

9. Необходимость организации селективного скрининга на целиакию // Лечащий врач. - 2000. - № 10. -С.36-37. (соавт. - Романенко О.П.).

10. Клинические проявления целиакии у детей Санкт-Петербурга. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 11. -С.11-12. (соавт. -Эмануэль В.Л., Ревнова М.О., Романенко О.П.).

11. Синдром мальабсорбции у детей. Методические рекомендации для врачей. -СПб.: ГПМА, 2001. - 34 с. (соавт. - Корниенко Е.А., Ревнова М.О., Шестакова М.Д., Красногорский И.Н., Незговорова И.В.).

12. Целиакия у детей. -СПб.: ГПМА, 2001. - 24 с. (соавт. - Ревнова М.О., Лайл Х.Б., Красногорский И.Н., Незговорова И.В.).

13. Атопический дерматит и глютеновая энтеропатия у детей. //Аллергология. - 2002. - №1. - С.30-36. (соавт. - Древаль Д.А., Красногорский И.Н., Ревнова М.О., Горланов И.А.).

14. Цитокины и клинические проявления целиакии // Ученые записки. СПбГМУ им. И.П.Павлова. 7 2002. - № i. -С.101-102. (соавт. -Эмануэль В.Л.).

15. Оксид азота и цистеин - новые диагностические маркеры в лабораторном мониторинге больных целиакией // Ученые записки. СПбГМУ им. И.П.Павлова. - 2002. - № 2 (принято в печать), (соавт. - Эмануэль В.Л., Жлоба A.A.)

Список сокращений

AGA - антиглиадиновые антитела;

HLA - лейкоцитарные антигены человека (Human Leukocyti Antigens);

Ig - иммуноглобулин;

NO - оксид азота;

NOx - суммарное количество нитратов и нитритов как показатель оксида азота;

RS-NO - нитрозотиолы;

tCys - тотальный (общий) цистеин;

tTG - тканевые трансглутаминазные антитела;

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография;

ДНЮК - динитрозильные комплексы железа;

ДС - диагностическая специфичность теста;

ДЧ - диагностическая чувствительность теста;

ДЭ - диагностическая эффективность теста;

К(+) - коэффициент соотношения истинно положительных и ложноположительных результатов теста;

К(-) - коэффициент соотношения истинно отрицательных и ложноотрицательных результатов теста;

ОВИН - общая вариабельная иммунная недостаточность;

ПЦ+ - предсказательная ценность положительных результатов теста;

ГГЦ- - предсказательная ценность отрицательных результатов теста;

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Тиражирование и брошюровка выполнены в «Университетские телекоммуникации» Санкт-Петербург, ул.Саблинская, 14; тел. (812) 233-46-69

Подписано к печати 23.04.02г.

Объем 1,0 ПЛ Тираж 100 экз.