Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-диагностическая характеристика целиакии у детей г.Иркутска и Иркутской области

АНЦИФЕРОВА Оксана Викторовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕЛИАКИИ У ДЕТЕЙ Г. ИРКУТСКА И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

Красноярск - 2014

005551845

Работа выполнена на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Решетник Любовь Александровна Официальные оппоненты:

Потрохова Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Панфилова Виктория Николаевна - доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры педиатрии ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 18 сентября 2014 г. в 1000 час. на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте (Ь«р://ш\у\у. krasgmu.ru) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « МО»

2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент

Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Целиакия - хроническое генетически детерминированное полисиндромное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью ппотена с развитием неспецифических повреждений слизистой оболочки (СО) тонкой кишки и связанного с ними синдрома мальабсорбции и исчезновением повреждений после полного устранения ппотена из пищи [БельмерС.В., 2012; Clemente M.G., et al, 2000].

Прошло более ста лет со времени научного описания целиакии. В литературе имеется достаточное количество работ, посвященных ппотеновой энтеропатии, но до сих пор имеет место поздняя диагностика этого заболевания, что обусловлено ее значительным клиническим полиморфизмом, недостаточной осведомленностью врачей, трудностями морфометрического описания биоптата [Husby S., Koletzko S., 2012]. Медико-социальные затраты при несвоевременно диагностированной целиакии недооцениваются. Одной из причин является отсутствие данных о распространенности этого заболевания в регионах и по России в целом. Также отсутствуют четкие патогномоничные критерии диагностики [Catassi С., 1996; Fasano А., 2005].

На международной конференции по целиакии (Белфаст, Северная Ирландия, 2004) определена частота выявления целиакии в мире -1:184. Распространенность в среднем составляет 0,5—1 % от общего числа населения планеты. При этом соотношение явных и скрытых форм составляет 1 : 6 [Howdle P.D., Robins G.G., 2005].

В последние годы во всем мире среди врачей различных специальностей (гастроэнтерологов, диетологов, педиатров, иммунологов, генетиков) наблюдается рост интереса к целиакии как к своеобразному иммунологическому феномену, проблема патогенеза, диагностики и диетического лечения которого, в том числе и у детей, остается до настоящего времени недостаточно ясной. При несвоевременной диагностике развиваются заболевания, ассоциированные с целиакией, а отсутствие своевременного лечения повышает риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта и аутоиммунных заболеваний [Ventura A., et al., 1999; Howdle P.D. et al., 2004].

Решение проблемы ранней диагностики целиакии у детей будет способствовать улучшению качества жизни больных и прогноза для заболевания, а также профилактике широкого спектра алиментарно-зависимых хронических аутоиммунных и онкологических заболеваний у взрослых.

Цель исследования

На основе клинико-анамнестического и селективного серологического скрининга определить частоту целиакии среди детей г. Иркутска и Иркутской области, выявить характерный спектр ее проявлений, а также критерии своевременной постановки диагноза и диетотерапии.

Задачи исследования

1. Провести клинико-анамнестический скрининг целиакии среди детей г. Иркутска и Иркутской области, включая коренных жителей Прибайкалья.

2. Определить частоту выявления и диагностическую значимость серологических маркеров целиакии в изучаемой популяции, концентрацию антител, а также частоту целиакии по результатам селективного серологического скрининга.

3. Составить центильные таблицы концентраций антител к глиадину и к тканевой трансглутаминазе и показать их диагностически значимые величины в изучаемой группе.

4. Сопоставить результаты морфометрических исследований биоптатов СО дистального отдела двенадцатиперстной кишки с клиническими проявлениями и серологическими маркерами целиакии.

5. Определить долю детей с положительными серологическими маркерами (тТГ IgA, IgG), у которых возможно поставить диагноз целиакии без морфо-метрического подтверждения.

Научная новизна исследования

Впервые в популяции детей г. Иркутска и Иркутской области в возрасте от 6 месяцев до 18 лет на значительном количестве обследованных (3530 человек) изучена частота выявления жалоб, ассоциированных с целиакией, среди русских и коренных жителей Прибайкалья — бурят.

Проведенное комплексное обследование больных целиакией с применением методик определения АГА, антител IgA и IgG к тТГ (иммуноферментный анализ - ИФА), эндоскопической диагностики и морфометрического исследования биоптатов СО двенадцатиперстной кишки, а также динамическое наблюдение за ними в течение 10 лет позволили определить диагностически значимые клинические симптомы целиакии в популяции детей Иркутской области.

Впервые в Иркутской области на большом клиническом материале (3460 человек) проведен селективный скрининг пациентов по результатам серологической диагностики и рассчитана частота выявления целиакии среди детского населения.

Новыми являются данные о выявлении доли детей с положительными серологическими маркерами, не требующими проведения биопсии.

Составлены центильные таблицы концентрации положительных антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе и определены их диагностически значимые величины.

Впервые в России определена сравнительная частота выявления антител (АГА и к тТГ) по возрасту у детей и взрослых (от 6 месяцев до 80 лет).

Практическая значимость работы

Полученные объективные данные о частоте жалоб, ассоциированных с целиакией, и частоте выявления данного заболевания среди детей г. Иркутска 4

и Иркутской области, а также определенные диагностически значимые клинические симптомы и серологические маркеры целиакии позволят на ранних этапах выявлять заболевание.

Показано, что клиническая манифестация заболевания чаще происходит в возрасте от 6—8 месяцев до 7 лет, что должно являться мотивацией для дополнительного серологического обследования детей в этой возрастной группе.

Определен круг нозологических форм, при которых рекомендовано исследование антител к пшадину и тканевой трансглутаминазе и последующее морфологическое исследование СО дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

Выявление большого числа детей и взрослых, нуждающихся в безглю-теновой диете, позволило организовать поставки и обеспечить необходимый ассортимент продуктов в специализированных отделах аптек г. Иркутска.

Создан реестр больных целиакией детей для диспансеризации, организации летнего отдыха и специализированных групп в ДДУ.

Полученные результаты могут быть рекомендованы для применения в работе гастроэнтерологических и общих педиатрических отделений детских стационаров, консультативно-диагностических центров, детских поликлиник.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При клинико-анамнестическом скрининге детского населения г. Иркутска и Иркутской области целиакия выявлена с частотой 1 случай на 392 ребенка. У коренных жителей Приангарья и пришлого населения различий в частоте выявления целиакии нет.

При селективном серологическом скрининге целиакия выявлена в соотношении 1:40. Достоверными ее маркерами является обнаружение антител к тканевой трансглутаминазе, однако отсутствие таких маркеров не исключает диагноза целиакии.

2. Клиническими показаниями для выявления целиакии являются: вздутие живота, изменения стула (обильный, зловонный более 2 раз в сутки), рвота и срыгивания, задержка роста, наличие хронического рецидивирующего афтоз-ного стоматита, гипоплазии зубной эмали, агрессивность, раздражительность.

3. Доля детей с серологическими показателями, позволяющими поставить диагноз целиакии без морфологического подтверждения (наличие антител к тканевой трансглутаминазе, в 10 раз превышающих норму), составила 9,3 % от общего числа детей с положительными серологическими маркерами.

Личный вклад автора

Совместно с руководителем составлена программа исследования. Автором проведен патентно-информационный поиск, проанализированы имеющиеся по теме диссертации литературные источники. Автором разработана карта индивидуального наблюдения пациентов, проведено клиническое обследование, анализ медицинской документации в динамике. Осуществлено анкетирование

родителей (доля личного участия - 100 %), наблюдение больных в катамнезе (доля личного участия - 100 %). Автором создана база данных, на основе которой проводился статистический анализ полученных результатов (доля личного участия — 100 %). Морфологические и морфометрические исследования проводились под руководством заведующего отделением патоморфологии и цитологии ИОДЦ к.м.н. С.С. Голубева (доля личного участия - 50 %). Автором проведен анализ и интерпретация результатов, их изложение, формулирование выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, методических рекомендаций, автореферата и диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты были доложены и обсуждены на региональных, всероссийских конференциях и конференциях с международным участием: 9-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (г. Иркутск, 2009); 15-й Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2009); 11-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (г. Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания» (г. Иркутск, 2012); Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Иркутск, 2013); 13-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», Бурятской гастроэнтерологической конференции «Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний (г. Улан-Удэ, 2013).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия «Трудный диагноз - целиакия» (утверждено МЗ Иркутской области). Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений г. Иркутска: ИОДЦ, ИМДКБ, ОДКБ, МАУЗ ГДП № 3, а также республиканской детской больницы г. Улан-Удэ. Используются методические рекомендации, центильные таблицы, анкеты для диагностики.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней, педиатрии № 1 и № 2 ФГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России и на кафедре педиатрии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России.

Проведенное исследование убедило нас в необходимости организации специализированной и персонифицированной структуры для диагностики данного заболевания в ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» и позволило ее организовать.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК. Выпущены 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 шав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 20 таблиц и 17 рисунков.

Список литературы включает 232 источника, из них 66 отечественных и 166 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На проведение исследования получено разрешение Этического комитета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России (протокол от 18.11.2010 г.). Диссертационная работа выполнена по плану НИР ИГМУ, № государственной регистрации 01.2.00304321.

Набор материала проводился на базе ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (ИОДЦ), а также ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (ИМДКБ) и ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница» (ИГОДКБ).

С 2003 г. анализировалась база данных ИОДЦ. Проведено комплексное обследование детей, направленных на серологическую диагностику из ИМДКБ и ИГОДКБ и других лечебных учреждений города и области.

В результате серологического скрининга было обследовано 3460 человек, из них 1775 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (922 мальчика и 853 девочки), и 1685 человек в возрасте от 18 лет и старше (555 мужчин и 1130 женщин).

С целью оценки частоты выявления целиакии проводилось анкетирование родителей детей, посещающих детские дошкольные учреждения (2045 человек) и неорганизованных детей (1485 человек), всего 3530 человек. В выборку включены дети с 4 педиатрических участков (3 участка в городских поликлиниках - 2710 человек, 1 участок в Усть-Ордынском бурятском автономном округе - 820 человек).

Анкетирование проводилось с использованием таблиц диагностических маркеров целиакии, предложенных М.О. Ревновой (2005), в нашей модификации. У родителей выяснялись жалобы, отмечаемые на протяжении последних 3 месяцев и более, с дальнейшим суммированием показателей. При сумме баллов 27 и более ребенок направлялся для углубленного обследования на целиакию.

С целью формализации анамнестического, клинического и лабораторного обследований была разработана карта индивидуального наблюдения.

Для определения антител (IgA и IgG) к шиадину и тканевой трансглутами-назе использовался иммуноферментный метод (ИФА) исследования сыворотки крови на полностью автоматизированных анализаторах Alegría (Германия).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась стандартными методами. При эндоскопии производился забор биоптатов СО дистального отдела двенадцатиперстной и тощей кишки.

При морфометрическом исследовании определялись (в мкм): толщина СО, высота ворсинки, толщина ворсинки, глубина крипт, ширина крипт. При обследовании обращалось внимание на наличие ворсинок измененной формы, утолщенных участков вместо ворсинок. Подсчет количества межэпителиальных лимфоцитов и бокаловидных клеток проводился по всей поверхности ворсинок и крипт с последующим пересчетом на стандартную единицу длины поверхности. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

№ Проведенные исследования Число исследований

1. Общий анализ крови 2761

2. Общий анализ мочи 1496

3. Биохимический анализ крови: билирубин, ACT, АЛТ, сахар, сывороточное железо, кальций, фосфор 1785

4. Серологическое обследование:

4.1. Общий IgA 3271

4.2. Антитела к гельминтам и лямблиям (IgA, IgM, IgG) 1715

4.3. III, CT4, Антитела к тиреопероксидазе 879

4.4. IgE общий 1326

4.5 тТГ IgA 3460

4.6. тТГ IgG 3460

4.7. АГА IgA 3460

4.8. АГА IgG 3460

5. Микроскопическое исследование кала 1575

6. Исследование кала на яйца гельминтов и цист лямблий 1200

7. УЗИ брюшной полости 680

8. Рентгенография кистей рук (костный возраст) 512

9. ЭКГ 378

10. Остеоденситометрия 294

11. ЭГДС 1690

12. Консультации специалистов:

12.1. Эндокринолог 716

12.2. Невролог 811

12.3. Ортопед 294

12.4. Гинеколог 520

12.5. Генетик 217

12.6. Дерматолог 1600

Широкий спектр исследований был необходим для дифференциальной диагностики целиакии и сходных с ней заболеваний. 8

Получение исходных материалов и их репрезентативность обеспечивались за счет предварительного планирования исследования. Для определения объема выборочной совокупности обследованного контингента была использована формула A.M. Меркова (1974):

где: п - численность выборочной совокупности; t—доверительный коэффициент; р-величина показателя (распространенность 1 : 1 ООО); q - величина, обратная показателю (1000_р); т — предельная ошибка выборки. Для получения репрезентативных данных в ходе работы необходимо было обследовать 3300 человек. Дня обеспечения надежности результатов с вероятностью 95 % доверительный коэффициент взят равным 2 (t = 2), что считается достаточным для медико-биологических исследований. Размер предельной ошибки составил 2 %.

Результаты исследований фиксировались в электронных таблицах MS Excel 2000, была сформирована база данных. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ MS Excel for Windows, Statistica 6.0 (2001) и Statistica 10 (лицензионное соглашение BX 103 У 909731 FAC). Применялись общепринятые методы вариационной статистики.

При анализе качественных признаков проводилась оценка относительной частоты признака (распространенность) Р, доверительный интервал (95 % ДИ). При выборке до 10 наблюдений и значениях относительной величины 0 или 100 % вводилась поправка Иейтса. При проверке нулевой гипотезы о равенстве долей применялся z-критерий, хи-квадрат (х2).

При анализе количественных признаков проводился расчет средней арифметической (М), стандартного отклонения, медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го и 75-го процентилей), для определения различия между средними величинами—t-критерий. При проведении сравнений двух независимых выборок применялся непараметрический U-критерий Манна — Уитни.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий между группамир принят равным 0,05.

Все исследования проводились при информированном согласии родителей пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью оценки частоты выявления целиакии среди детского населения г. Иркутска и Иркутской области проведено проспективное клипико-анамнестическое исследование детей в возрасте от 1 до 8 лет Всего было обследовано 3530 человек.

По результатам анкетирования родителей симптомы, характерные для целиакии, выявлены со следующей частотой: боли в животе - у 15,6 % детей, из-

9

менения стула - у 15,01 %, снижение аппетита - у 21,02 %, дефицит массы тела (ДМТ) - у 22,7 % детей, задержка роста (ЗР) - 7,31 %. Часто болеющие дети (ЧБД) составили 19,04 %, дети с различными аллергическими проявлениями-28,27%. Также 32,69 % родителей отмечали у детей агрессивность и раздражительность.

По результатам анкетирования и общего осмотра 137 детей (3,9 % от общего числа участвовавших в анкетировании) были отобраны для дополнительного обследования.

Из 137 детей, направленных на серологический скрининг, у 33 (24,1 % из числа детей, направленных на серологическое исследование, и 0,9 % от общего числа опрошенных детей) были выявлены положительные серологические маркеры целиакии (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления положительных серологических маркеров целиакии и средняя концентрация антител у детей при клинико-анамнестическом исследовании

Определяемые показатели Абс. (л = 33) % 95% ДИ Средняя концентрация (Ед/мл); Me (Q25-Q75)

АГА IgG 30 90,9 78,9; 98,2 31,8 (18,8-54,4)

тТГ IgG 7 21,2 9,2; 36,5 11,9 (11,3-14,3)

АГА IgA 4 12,1 3,4; 25,2 14,7 (12,7-45,9)

тТГ IgA 2 6,1 0,6; 16,6 17,2(11,2-23,1)

Наиболее часто выявлялись ATA IgG - достоверно чаще, чем другие маркеры (z = 3,8;р < 0,001), что соответствует данным литературы.

Средняя концентрация АГА IgG была выше, чем концентрация антител к тТГ (р < 0,005), но учитывая, что специфичность и чувствительность тТГ для диагностики целиакии составляют 98-100 %, именно этот показатель был взят в разработку.

Из 33 человек с положительными серологическими маркерами у 9 человек (27 %) выявлены антитела IgA и IgG к тТГ, что явилось основанием для проведения эндоскопического обследования.

По результатам ЭГДС: описана эндоскопическая норма у 55,6 % детей (95% ДИ [38,6; 72,6]), явления гастрита имелись у 22,2 % детей (95% ДИ [9,9; 37,7]). Явления дуоденита выявлены у 11,1 % детей (95% ДИ [2,8; 23,9]), и у 11,1 % детей (95% ДИ [2,8; 23,9]) описаны явления неспецифического еюнита.

Всем остальным детям с положительными антителами также было предложено пройти эндоскопическое обследование. У 1 девочки 4 лет по результатам ЭГДС патологии не выявлено (эндоскопическая норма), однако в морфологическом заключении указывались признаки целиакии I степени. Результаты серологической диагностики у этого ребенка: АГА IgG - 200 Ед/мл, другие классы антител в норме.

В этих же анкетах родителям было предложено отметить, сколько раз в неделю ребенок получает различные продукты (хлебобулочные изделия, 10

макароны, каши, мясо, рыба, овощи и фрукты). Оценив эту информацию, мы выявили, что практически все дети ежедневно получают хлеб и макаронные изделия, 95 % детей (п = 3350) регулярно употребляют каши. Регулярно получают мясо 75 % детей (л = 2651), 40 % (п = 1420) 1-2 раза в неделю получают рыбу, 85 % детей (и = 3000) регулярно употребляют овощи и фрукты (в основном картофель, капусту, морковь, яблоки, бананы).

Полученные данные позволили предположить, что частота выявления целиакии при клинико-анамнестическом исследовании составляет 1:392, что соответствует 0,3 % от общего числа детского населения региона и согласуется с показателями, приведенными в литературных источниках (Micetic-Turk D., 2007). Причем положительные серологические маркеры одинаково часто встречаются как среди русских детей (25,5 %;п = 25), так и среди коренного населения (бурят) (20,5 %; п = 8) (z = 1,2; р > 0,05).

Количество детей с положительными серологическими маркерами больше в возрастной группе до 3 лет - 41,4 % (12 из 29 детей), по сравнению с группой детей от 3 до 8 лет -19,4 % (21 из 108 детей), различия статистически значимы ОС2 = 6,02;< 0,025).

Результаты селективного серологического скрининга целиакии

Всего было обследовано 3460 человек: 1775 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет и 1685 взрослых от 18 лет и старше.

Наиболее часто дети направлялись на определение АГА и к тТГ с различными дерматитами (35,38 %), из них 62,1 % имели положительные серологические маркеры целиакии. С диагнозом хронический гастродуоденит с устойчивым диспепсическим и болевым синдромом направлены 26,4 % детей, из них 31,1% имели положительные серологические маркеры. С проявлениями синдрома мальабсорбции направлены 23,6 % детей, из них 56,8 % имели положительные серологические маркеры.

Дети с дефицитом массы тела составили 22,8 %, из них с положительными серологическими маркерами-48,4%. Задержку роста имели 13,6% детей, из них у 34,9 % обнаружены антитела к пгаадину и тТГ; с задержкой полового развития направлены 2,8 % детей из них 34 % — с положительными маркерами. С резистентной к лечению железодефицитной анемией направлены 2,03 % детей, из них 47,2 % имели АГА и антитела к тТГ. Дети с пигментной крапивницей составили 1,1 %, из них 78,9 % имели положительные серологические маркеры целиакии.

В целом положительные результаты серологических маркеров целиакии получены у 494 детей и 320 взрослых (табл. 3). Доля положительных значений среди детей достоверно выше, чем у взрослых: соответственно, 27,83 % (95% ДИ [23,9; 31,8]) и 18,99 % (95% ДИ [14,9; 23,5]) (z= 5,5;р < 0,001).

Специфичность АГА IgG класса иммуноглобулинов, по мнению разных авторов, составляет 36—92 %, а чувствительность — 50—96 %. По этой причине частота выявления АГА IgG выше, в сравнении с другими антителами. Частота

выявления АГА IgG у детей с положительными тестами и в 2 раза чаще, чем у взрослых (z = 6,79; р < 0,001) и в 5-12 раз чаще, чем частота выявления у детей других антител (z = 19,17;/? < 0,001).

Специфичность и чувствительность АГА IgA выше и составляют 91,893,6%, у взрослых они определялись с частотой 41,3 %. Средняя концентрация АГА IgA и АГА IgG у детей выше, чем у взрослых (/ = 1,96; р < 0,05).

Таблица 3

Частота выявления положительных серологических маркеров целиакии и концентрация антител у населения г. Иркутска и Иркутской области при селективном скрининге

Показатели Взрослые (л = 320) Дети (л = 494) р*;**

Концентрация антител* %** 95% ДИ Концентрация антител* %** 95% ДИ

АГА IgG 50,1 ± 7,2 54,4 48,9-59,9 65,8 ±4,1 88,1 85,2-91,0 * < 0,05 ** < 0,001

АГА IgA 50,3 ± 6,7 41,3 35,9-46,7 80,9 ± 14,5 18,0 14,4-21,1 * < 0,05 ** < 0,001

тТГ IgG 22,9 ± 3,2 22,5 18,1-27,2 30,7 ± 5,01 16,6 13,5-20,0 * > 0,05 ** < 0,001

тТГ IgA 100,4 ± 16,0 9,7 6,7-13,2 180,9 ±39,8 7,3 5,2-9,8 * < 0,05 ** < 0,001

У детей нарушение регуляторных функций Т-лимфоцитов ведет к недостаточности синтеза иммуноглобулинов класса А. Селективный дефицит IgA стойко ассоциирован с целиакией [Стефани Д.В., Вельтшцев Ю.Е., Мухина Ю.Г., 2001]. Вероятно, по этой причине АГА IgA обнаружены только у 18 % (z = 9,85; р < 0,001) детей, но концентрация их была в 1,6 раз выше, чем у взрослых.

Обнаружение антител к тТГ является наиболее достоверным серологическим признаком целиакии [Facchiano F., Basso D. et al., 2006; Вохмянина H.B., 2009]. При назначении агаиадиновой диеты прекращается поступление субстрата для тТГ, а структурное восстановление собственной пластинки слизистой тонкой кишки ведет к прекращению выработки аутоантител, поэтому антитела к тТГ являются маркером целиакии до начала диетотерапии.

С большей частотой определялись тТГ IgG (22,5 %) у взрослых, нежели у детей (16,6 %) (z = 4,13; р < 0,001). Статистически значимых различий концентраций тТГ IgG у детей и взрослых не получено (t= 1,3; р > 0,05). Концентрация антител IgA к тТГ была выше у детей, чем у взрослых. Концентрация антител IgA к тТГ оказалась самой высокой из всех 4 серологических маркеров и у детей (t = Ъ,1Л\р< 0,001), и у взрослых (t = 4,74; р < 0,001). Антитела IgA к тТГ определялись с наименьшей частотой, однако статистически значимых различий по частоте выявления среди детей и взрослых не получено.

Нужно учитывать, что у детей до 2 лет (около 20 % обследованных) может быть нарушена выработка аутоантител, связанная с неокончательным созреванием компонентов системы комплемента. Этот факт отражается на до-

стоверности получаемых результатов и снижает эффективность использования тТГ-теста в этой группе пациентов [Ьогапс! Ь., 2002]. Выявление положительных антител к тТГ у детей до 2 лет наблюдалось в 0,09 % случаев, и это реже в 10 раз, чем в старшем возрасте - 0,95 % (г = 5,1 ;р < 0,001). Положительные

антитела 1{»А к тТГ у детей в возрасте до 1 года вообще не выявлялись (рис. 1). %

70

60 50 40 30 20 10 0

Л f -

_Lbi_

X— _

-1-О-

1-е посещение 2-е посещение 3-е посещение отмена диеты

— ♦ — дерматиты —О— кожный зуд — А— изменение стула

—х—боли в животе ^нг-• рвота —0--неврол. расстр.

Рисунок 1 - Частота выявления антител к тканевой трансглутаминазе в зависимости от возраста.

Это обстоятельство объясняет необходимость определения как минимум 4 серологических маркеров для диагностики целиакии у детей, в то время как у взрослых можно ограничиться тестами к тканевой трансглутаминазе.

Была проанализирована частота выявления всех положительных серологических маркеров целиакии в соответствии с возрастом пациентов. За основу взята периодизация детского возраста, а в дальнейшем анализ проводился за каждые 10 лет. Сравнивая частоту выявления положительных маркеров в возрастном периоде от 1 до 3 лет с последующими периодами, мы получили статистически значимые различия (z = 2,2-10,3; р < 0,05; р < 0,001). Также мы сравнили частоту выявления положительных маркеров целиакии у детей в возрасте до 7 и старше 7 лет (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная частота выявления положительных маркеров целиакии среди детей в зависимости от возраста

Возраст Дети (п = 494)

п Доля в данной возрастной группе, % [95% ДИ] Доля от детей с положительными маркерами, % [95% ДИ] 2 Р

6 мес. - 7 лет (л= 1262) 371 29,4 [24,9; 34,1] 75,1 [70,6; 79,4] - -

7-18 лет (л = 698) 123 17,6 [10,9; 24,3] 24,9 [17,7; 32,9] 11,27 < 0,001

По нашим результатам, частота выявления положительных серологических маркеров целиакии в группе детей от 6 месяцев до 7 лет (75,1 %) выше, по сравнению с группой старше 7 лет (24,9 %), различия статистически значимы (z = 11,27; р <0,001).

Вероятно, с возрастом толерантность к глиадину возрастает, и доля пациентов с положительными маркерами целиакии, выявленными нами в серологических тестах, снизилась.

Для АГА IgG и АГА IgA доля выявленных положительных значений выше у детей в возрасте от 1 до 3 лет и снижается у детей 12-14 лет (соответственно, z = 14,5 и z = 6,9; р < 0,001). В возрастной группе 21-30 лет доля выявленных положительных значений вновь увеличивается (z = 9,2 hz = 3,7;р < 0,001), но остается ниже, чем в возрастной группе от 1 до 3 лет (z = 9,9 и z = 6,9; р < 0,001). К 80 годам доля положительных маркеров значительно ниже, чем в возрасте 21-30 лет (z = 35,8 иг = 3,5;/>< 0,001).

Для тТГ IgG доля выявленных положительных значений также выше в возрасте от 1 до 3 лет и снижается в возрасте 12-14 лет (z=4,9;р < 0,001). Очередной подъем происходит в возрастной группе 41-50 лет (z=2r2;p< 0,05), но этот показатель ниже, чем в группе от 1 до 3 лет (z=3,5; р < 0,001). После 60 лет доля выявленных положительных значений уменьшается, по сравнению с группой 41-50 лет (z=2,2; р < 0,05). Для тТТ IgA статистически значимых различий выявления положительных значений по возрастам не получено (z = 1,5\р > 0,05). Доля детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет составила 50 % от общего количества детей с положительными серологическими маркерами целиакии (z = 5,7; р < 0,001).

Очередной подъем выявления серологических маркеров прослеживается в возрасте 20-30 лет, что составляет 29,38 % от общего количества взрослых с положительными маркерами (z = 3,09; р < 0,01) и соответствует данным литературы [Kim J.G., Lim K.S., 2006].

Проанализировав частоту выявления и концентрацию антител к глиадину и тТГ у детей, создана цент ильная таблица концентраций антител к глиадину и к тТГ (табл. 5).

Таблица 5

Центильныераспределения концентраций антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе у детей, Ед/мл

Серологические маркеры целиакии Центили

1|2|3|4|5|6|7

3 10 25 75 90 97

тТГ IgA 12,1 13,2 15,5 200 380,6 800,3

тТГ IgG 10 10,4 11,8 23,9 77,8 200

АГА IgA 12,2 12,9 15,5 100 177,9 326,1

АГА IgG 12,5 14,2 18,7 88,5 144,9 255,2

У детей с морфологическими изменениями, характерными для целиакии, с большей частотой положительные антитела всех классов встречаются выше 14

10-го процентиля (р < 0,01), у детей с отрицательной морфологией они не превышают 75-го процентиля (р < 0,05).

Более высокие концентрации антител определялись у детей с морфологическими изменениями, характерными для целиакии, в 5-м, 6-м и 7-м центильных коридорах, тогда как при отрицательной морфологии концентрация антител не превышала 75-го процентиля.

Концентрация и частота выявления антител к тканевой трансгпутаминазе IgA и IgG в 5-м коридоре у детей с положительной морфологией выше, чем у детей с отрицательной морфологией (р < 0,005), в 6-м и 7-м коридорах при отрицательной морфологии антитела к тканевой трансгпутаминазе вообще не определялись.

Антитела к глиадину IgA и IgG у детей с отрицательной морфологией определялись во всех коридорах, но в 6-м и 7-м коридорах чаще определялись у детей с морфологическими изменениями, характерными для целиакии, и концентрация их была выше (р < 0,05).

Поскольку А ГА IgG имеют ограниченную чувствительность и специфичность, но определяются с наибольшей частотой, мы проанализировали динамику жалоб у группы пациентов (дети в возрасте от 2 до 14 лет; и = 112) с положительными антителами А ГА IgG (А ГА IgA и антитела к тТГ были отрицательными), которые находились на пробной безппотеновой диетотерапии. Проводился осмотр больных, сбор анамнеза, тип стула оценивался по Бристольской шкале.

Оценка наличия антител проводилась в 3 этапа (1 раз в 6 месяцев) и через 6 месяцев после отмены диеты. По результатам нашего наблюдения, все основные симптомы, по которьм оценивалось состояние пациентов, на фоне безппотеновой диеты уменьшались. Надо отметить, что в 35 % случаев диета соблюдалась с погрешностями.

Отмечалась положительная клиническая динамика таких симптомов, как дерматит, характер стула уже на 2-м этапе наблюдения (р < 0,05). Кожный зуд, боли в животе, снижение аппетита, раздражительность уменьшались на 3-м этапе наблюдения, различия были статистически значимыми (р < 0,05). Наглядно это показано на рисунке 2.

После отмены диеты количество пациентов, которые отмечали неустойчивый стул и периодические боли в животе, вновь увеличилось, и эти различия были статистически значимы (р < 0,05).

Также была проанализирована динамика концентрации антител к глиадину и тТГ у группы детей (п = 90), находящихся на диетотерапии, за период наблюдения в течение года.

По результатам наблюдения получили следующие данные: на фоне соблюдения диеты титр всех антител (маркеров целиакии) уменьшается, динамика снижения зависит от качества соблюдения диеты и сроков диетотерапии. Так, титр АГА (IgA и IgG) в динамике уменьшается, однако титр АГА IgG сохраняется на уровне выше нормы 12,1 (5,3-20,7) Ед/мл при норме до 12 Ед/мл.

с о

морф. "+" (п =

морф. "-" (п = 46)

Вболи в животе

□ рвоты ввздутия

визменения стула Шзапоры □аппетит ■стоматиты

□ гипоплазия зубной эмали И кожные проявления □ДМТ

ИЗР

□ агрессивность, раздражительность

Рисунок 2 - Динамика основных клинических симптомов целиакии у детей на пробной безглютеновой диетотерапии и после ее отмены.

Таким образом, по результатам селективного серологического скрининга доля положительных значений антител к плиадину и тТГ у детей достоверно выше, чем у взрослых. Максимальная частота выявления антител приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет.

Доля детей с серологическими показателями, позволяющими поставить диагноз целиакии без морфологического подтверждения (наличие положительных антител к тТГ, в 10 раз превышающих норму), составила 9,3 % (« = 46) от общего числа детей с положительными серологическими маркерами целиакии. Для тТГ 1§А статистически значимых различий выявления положительных значений по возрастам не получено..

Анализ результатов морфологического исследования

Результаты, полученные при определении серологических маркеров, не могут являться основанием для постановки окончательного диагноза целиакии. «Золотым стандартом» диагностики целиакии считается морфологическое исследование биоптата тощей кишки.

На эндоскопическое обследование были направлены 494 ребенка с положительными серологическими маркерами. В 34,2 % (и = 169) исследований описана эндоскопическая норма, в 40,7 % (я = 201)-явления гастрита, в 21,7 % (и = 107) —явления дуоденита. Явления неспецифического еюнита описаны в 11 исследованиях (2,2 %), в 3 случаях (0,6 %) описаны явления энтерита, и только в 3 случаях (0,6 %) эндоскопистом было сделано предположение о возможной целиакии (опи-

саны явления субатрофическош дуоденита). Можно думать, что эндоскопический метод недостаточно информативен для диагностики целиакии у детей.

Основные морфологические критерии глютеновойэнтеропатии: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов; углубление крипт (признаки гиперрегенераторной атрофии); изменение соотношения «длина ворсинок / глубина крипт»; атрофия слизистой оболочки с ее истончением и укорочением ворсин [Marsh M.N., 1992].

Мы предприняли попытку сопоставления морфометрических показателей СО дистального отдела двенадцатиперстной кишки и степени тяжести синдрома нарушенного кишечного всасывания (табл. 6).

В зависимости от степени выраженности клинических симптомов выделено три группы: 1-я группа - легкая степень; 2-я группа - среднетяжелая степень; 3-я группа - тяжелая степень.

Таблица 6

Морф (метрические показатели слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки в зависимости от вариантов клинического течения целиакии

Показатель 1-я группа (п = 26); Me (Q25-Q75) 2-я группа (л = 13); Me (Q25-Q75) 3-я группа (п = 5); Me (Q25-Q75) Р

Толщина СО, мкм 593,6 (581,3-600,3) 558,6 (550,8-561,8) 492,5 (487,6-499,3) ***pi_2 ***Р1-3 ***Р2—3

Высота ворсинок, мкм 459,7 (449,6—463,2) 404,2 (400,9-410,3) 240,2 (239,6-240,8) ***Р 1-3 ***Р2—3

Глубина крипт, мкм 218,9 (213,4-220,5) 279,5 (269,3-280,6) 287,6 (287,3-291,5) ***Р1-2 ***Р1-3 ***Р2—3

Высота ворсинок / глубина крипт 2,06 (2,03-21,6) 1,47 (1,43-1,5) 0,82 (0,8-0,83) ***Р1-2 "Р1-3 **Р2-Л

МЭЛ /100 энтероцитов 45 (41-49) 58 (55-60) 63 (62-67) ***Р1-з **Р1-2 **Р2—3

Примечание: р - статистическая значимость различий по критерию Манна -Уитни; **-р< 0,01 ; *** - р < 0,001.

У всех детей с тяжелой степенью морфологических изменений имелись манифестные клинические проявления заболевания. Средние значения толщины СО двенадцатиперстной кишки при 1-й степени целиакии выше толщины СО у больных целиакией 2-й (р < 0,01) и 3-й степени (р < 0,001). Однако фактически уменьшается не вся толщина СО, а лишь ее всасывательная поверхность, за счет атрофии ворсинок. Высота ворсинок при легкой степени составляла 459,7 мкм в 1-й группе, что значительно больше, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,001). Вследствие увеличения глубины крипт суммарная толщина СО изменялась незначительно, что позволило морфологам ввести термин «гиперрегенераторная атрофия».

Показатель глубины крипт, как и ожидалось, был значительно выше у детей с тяжелым течением заболевания и составлял в 3-й группе 287,6 мкм, во 2-й группе-279,5 мкм, по сравнению с 1-й группой -218,9 мкм (р < 0,001).

Важным показателем повреждения СО является соотношение высоты ворсинки к глубине крипты: у детей 1-й группы этот показатель составил 2,06, у детей 2-й группы - 1,5, у пациентов 3-й группы - 0,82, то есть длина ворсинки была равна глубине крипты. При сравнительном анализе было показано, что разница между значениями в группах статистически значима (р < 0,001).

Количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) на 100 энтероцитов, по нашим результатам, выше у пациентов с манифестной целиакией (63 на 100 энтероцитов) и отражает большую степень воспаления, по сравнению со средней и легкой формами (р < 0,001).

Увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) отражает иммунный характер воспаления в СО кишечника и является дебютом морфологических изменений при целиакии. У здорового человека их количество не должно превышать 30-40 на 100 энтероцитов.

Полученные показатели мы сравнивали с морфометрическими показателями неизмененной СО, по данным ряда авторов [ИзачекЮ.А., 1991; АруинЛ.И., 1998; Лысиков Ю.А., 2004]. Высота ворсинок-426,6±3,2,глубина крипт- 162,0± 14,3, соотношение ворсинка / крипта—2,85. Показатель соотношения длины ворсинки к толщине ворсинки косвенно отражает репаративные процессы в СО.

Был проведен сравнительный анализ и детализация клинической картины целиакии в двух группах детей (рис. 3).

1 -я группа - диагноз целиакии подтвержден морфологически; 2-я группа -морфологические признаки целиакии не обнаружены.

% —о— IgA тТГ —О— IgG тТГ

Рисунок 3 - Частота основных клинических симптомов в группах с подтвержденной и неподтвержденной целиакией.

К статистически значимым клиническим симптомам у детей в 1-й и 2-й группе относятся: вздутие живота - 27,3 % и 15,2 % (р < 0,05); изменение 18

стула (зловонный, обильный, более 2 раз в день) - 50 % и 30,4 % (р < 0,05); рвота и срыгивания - 11,4 % и 6,5 % (р < 0,05); задержка роста - 20,5 % и 4,3 % (р < 0,01); наличие хронического рецидивирующего афтозного стоматита, гипоплазии зубной эмали - 6,8 % - 4,3 % (р < 0,05); агрессивность, раздражительность - 6,8 % и 4,3 % (р < 0,05) соответственно.

Частота основных симптомов в 1 -й группе детей была достоверно выше, чем во 2-й. Однако не отмечено статистически значимых различий в группах по таким симптомам, как дефицит массы тела, наличие кожных проявлений, боли в животе, снижение аппетита (р > 0,05). Эти симптомы одинаково часто встречаются у детей с морфологически подтвержденной целиакией и у детей, у которых нет других признаков данного заболевания, но имеются положительные АГА

В группе с морфологически верифицированным диагнозом целиакии у 2,3 % пациентов отмечался дерматит Дюринга, мастоцитоз, алопеция. В 11,4 % случаев имела место резистентная к лечению железодефицитная анемия, тогда как в группе с отрицательными морфологическими показателями выявлялся латентный дефицит железа в 4,3 % случаев.

В 1-й группе отмечались такие сопутствующие заболевания, как остеопо-роз, задержка полового развития, аутоиммунный тиреоидит (по 4,5 % случаев). Однако во 2-й группе чаще в качестве сопутствующей патологии выявлялись гипотиреоз (6,5 %) и дисплазия соединительной ткани (4,3 %).

Учитывая, что выборка мала, статистически разницу частоты выявления сопутствующей патологии в группах показать не удалось. Статистически значимые различия получены по частоте выявления в группах у детей с задержкой роста (х2 = 26,3; р < 0,001).

Была сопоставлена диагностическая значимость серологических маркеров целиакии и результатов морфологического исследования СО дистального отдела двенадцатиперстной кишки у детей (табл. 7).

Таблица 7

Частота выявления серологических маркеров у детей с морфологически подтвержденным и неподтвержденным диагнозам целиакии

Серологические маркеры Подтвержу целиакия ценная л = 44) Неподтвер» целиакия еденная п = 46) z Р

абс. % 95% ДИ абс. % 95% ДИ

АГА IgG 43 97,73 91,3-100 43 93,48 84,6-98,7 0,21 >0,05

АГА IgA 27 61,36 47-75,7 25 54,35 40-68,7 0,58 > 0,05

тТГ IgG 25 56,82 42,2-71,5 11 23,91 12,8-37,1 3,59 <0,001

тТГ IgA 22 50,00 35,2- 64,8 9 19,60 9,5-32,1 3,75 < 0,001

Проанализированы результаты клинико-лабораторных и морфологических исследований 44 детей с подтвержденным диагнозом целиакии и 46 детей с отрицательным морфологическим заключением.

Антитела к шиадину, особенно АГА IgG, встречались с одинаково большой частотой как при морфологически подтвержденном диагнозе целиакиии, так и

при неподтвержденном. Антитела ATA IgA встречались реже при отрицательном морфологическом заключении, но различия статистически не значимы (р > 0,05).

Статистически значимые различия получены при сопоставлении морфологических и серологических результатов для антител к тТГ как класса IgG, так и класса IgA (z = 3,75 и z = 3,59;р < 0,001).

Также средняя концентрация антител IgA (258,42 ± 58,74 Ед/мл) и IgG (67,03 ± 13,97 Ед/мл) к тТГ у детей с подтвержденной целиакией достоверно выше, чем у детей с неподтвержденной целиакией (105,86 ± 25,85 и 19,18 ± 4,05 Ед/мл соответственно) (t = 2,38, р < 0,02 и t = 3,29, р < 0,01 соответственно). Различие концентрации АГА IgA (142,33 ± 29,63 Ед/мл) и ATA IgG (175,58 ± 26,74 Ед/мл) у детей с положительной и с отрицательной (94,93 ± 35,01 и 119,26 ± 15,65 Ед/мл соответственно) морфологией статистически не значимо (/ = 1,03 и t = 1,82 соответственно; р > 0,05).

По результатам нашего исследования, учитывая то, что морфометрия является «золотым стандартом» диагностики целиакии, у 44 детей диагноз целиакии подтвержден морфологически. На основании этого частота выявления целиакии по результатам селективного серологического скрининга составляет 1 :40.

Сочетание характерных для типичной целиакии симптомов (обильный зловонный стул, увеличение окружности живота, боли в животе, рвота, снижение аппетита, отставание роста, раздражительность, положительные серологические и морфологические маркеры) отмечалось у 8 пациентов из 44. На основании этого выявлено, что соотношение типичных и атипичных или латентных форм целиакии составило 1:6, что соответствует данным литературы.

ВЫВОДЫ

1. По результатам клинико-анамнестического исследования детского населения г. Иркутска и Иркутской области, частота выявления целиакии составляет 1 : 392. Среди коренного и пришлого населения частота выявления целиакии не имеет статистически значимых различий. В общей популяции 3,9 % детей предъявляют жалобы, характерные для целиакии, среди них у 24,1 % выявлены положительные серологические маркеры целиакии. 100 % детей потребляют глютенсодержащие продукты.

2. При селективном серологическом скрининге целиакия выявляется у 1 из 40 обследованных детей. Наиболее достоверным серологическим маркером целиакии являются антитела класса А и G к тканевой трансгаутаминазе. Выявление положительных антител к тТГ у детей до 2 лег наблюдалось только в 0,09 % случаев, что в 10 раз реже, чем у детей более старшего возраста. Положительные антитела IgA к тТГ у детей в возрасте до 1 года вообще не выявлялись.

3. У детей с повышенным титром антиптиадиновых антител купирование клинических симптомов на безглютеновой диете свидетельствует о том, что нарушение толерантности к глютену может встречаться и при других заболеваниях тонкого кишечника, протекающих с симптомами аналогичными целиакии. Чаще к временной элиминации пшеницы, ржи и ячменя из питания приходится прибегать у детей первых трех лет жизни на этапе становления толерантности к пище.

4. Частота выявления положительных маркеров целиакии в возрастном периоде от 1 до 3 лет выше, по сравнению с последующими возрастными периодами, и эти различия статистически значимы.

5. В дентальных таблицах у детей с морфологическими изменениями, характерными для целиакии, с большей частотой и в большей концентрации положительные антитела всех классов встречаются выше 10-го процентиля. У детей с отрицательной морфологией они не превышают 75-й процентиль.

6. Эндоскопический метод недостаточно информативен для диагностики целиакии у детей. Наиболее достоверными клиническими симптомами целиакии являются: метеоризм, изменения стула (частый, более 2 раз в сутки, зловонный, обильный, глинистый), рвота и срыгивание, задержка роста, наличие рецидивирующего афтозного стоматита, гипоплазия зубной эмали, агрессивность, раздражительность. Соотношение типичных и атипичных форм целиакии составляет 1 : 6.

7. Наиболее тяжелые морфометрические изменения в биоптате слизистой оболочки кишечника характерны для манифестной клинической формы целиакии. Доля детей с серологическими показателями, позволяющими поставить диагноз целиакии без морфологического подтверждения (наличие положительных антител к тТГ), составила 9,3 % от общего числа детей с положительными серологическими маркерами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические симптомы: рецидивирующая рвота, метеоризм, зловонный обильный глинистый неустойчивый стул, рецидивирующий афтозный стоматит, гипоплазия зубной эмали, задержка роста, агрессивность и раздражительность, — являются показаниями для диагностики целиакии.

2. Дерматит Дюринга, мастоцитоз, алопеция, аутоиммунный тиреондит, резистентная к лечению железодефициная анемия могут быть симптомами атипичной целиакии и требуют определения ее серологических маркеров и элиминационной диетотерапии.

3. Для дифференциальной диагностики целиакии у детей до 2 лет рекомендуется определение как минимум двух типов антител (класса А и О) к глиадину и тканевой трансглутаминазе. Отрицательные антитела к тканевой трансглутаминазе у этой группы пациентов не исключают диагноз целиакиии, так как могут отсутствовать. В связи с этим требуется проведение генетического обследования (НЬА).

4. Отсутствие эндоскопического и морфологического подтверждения диагноза целиакии у детей с положительными антителами к глиадину и к тканевой трансглутаминазе не исключает его. Требуется проведение морфометрии и высокая квалификация специалистов, знающих особенности эндоскопической и морфологической характеристики целиакии у детей.

5. Наличие положительных антиглиадйновых антител может встречаться и при других заболеваниях тонкого кишечника, протекающих с симптомами аналогичными целиакии, и это также требует элиминации пшеницы, ржи и ячменя из питания, особенно в группе детей до 3 лет.

6. Диагноз целиакии устанавливает врач-клиницист в процессе динамического наблюдения за ребенком на основании всей совокупности клинических, серологических, эндоскопических и морфологических результатов диагностики и пробной диетотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анциферова, O.B.K вопросу о целиакии / О.В. Анциферова, Л .А. Решетник // Сборник науч.-практ. матер., поев. 75-летию МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Улан-Удэ. - 2008. - С. 111-113.

2. Анциферова, О.В. К диагностике целиакии / О.В. Анциферова, Л.А. Решетник // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: матер. 15-й Российской гастроэнтерологической недели. - М., 2009. - № 5. - С. 37.

3. Решетник, Л.А. К вопросу диагностики целиакии / Л.А. Решетник, О.В. Анциферова // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. 9-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием. - Иркутск - Красноярск, 2009. - С. 438^143.

4. Решетник, Л.А. Ранняя диагностика целиакии — как способ профилактики алиментарно-зависимых заболеваний / Л.А. Решетник, О.В. Анциферова, Т.А. Спа-сич, Э.В. Рубашкина, A.B. Знамеровская // Вопросы методологии профилактической медицины регионального и муниципального уровня: сб. науч. ст. 4-й межрегион, конф. - Иркутск, 2009. - С. 54-60.

5. Решетник, Л.А. Что нужно знать медработнику дошкольного учреждения о целиакии? / Л.А. Решетник, Т.А. Спасич О.В. Анциферова // Науч.-практ. журнал дошкольного образовательного учреждения. Медработник.-2010.-№3.-С. 77-83.

6. Современные аспекты диагностики целиакии / О.В. Анциферова, Л.А. Решетник, Э.В. Рубашкина, A.B. Знамеровская //Актуальные проблемы деятельности консультативно — диагностических центров: матер, ежегодной конф. ДиаМА. — Ростов-на-Дону, 2010. -С. 268-271.

7. Анциферова, О.В. Целиакия, результаты серологического скрининга у населения Иркутской области / О.В. Анциферова, JI.A. Решетник // Сиб. мед. журн. - 2011. - № 8. - С. 79-81.

8. Анциферова, О.В. Диагностика целиакии, результаты селективного скрининга/ О.В. Анциферова, Л .А. Решетник, Н JI. Парнякова // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: матер, ежегодной конф. ДиаМА.-М., 2012.-С. 166-168.

9. Решетник, Л.А. Диагностика целиакии у детского населения Иркутской области / Л.А. Решетник, О.В. Анциферова, Т.А. Спасич // XII Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая и XIV Красноярская краевая гастроэнтерологическая конференция: маггер. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2012. - С. 129-135.

10. Анциферова, О.В. Морфометрическая характеристика слизистой дис-тального отдела двенадцатиперстной кишки у детей при целиакии / О.В. Анциферова, JI.A. Решетник, С.С. Голубев // Сиб. мед. журн. - 2 013. - № 5. - С. 61-64.

11. Решетник, Л.А. Дискуссионные вопросы диагностики целиакии / Л.А. Решетник, О.В. Анциферова, Т.А. Спасич // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. XIII ВосточноСибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием; Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний: матер.

Бурятской гастроэнтерологической конф.; Актуальные проблемы гастроэнтерологии: матер. Второй забайкальской конф. - Улан-Удэ - Чита, 2013. - С. 228-235.

12. Спасич, Т.А. Изменения в полости рта при целиакии у детей / Т.А. Спасич, JI.A. Решетник, О.В. Анциферова// Кпинико-эпидемиологические и этно-экологи-ческие проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. XIII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием; Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний: матер. Бурятской гастроэнтерологической конф.; Актуальные проблемы гастроэнтерологии: матер. Второй забайкальской конф. - Улан-Удэ - Чита, 2013. - С. 246-251.

13. Анциферова, О.В. Сравнительная характеристика диагностических маркеров целиакии [Электронный ресурс] / О.В. Анциферова, JI.А. Решетник, Т.А. Спасич // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2014. - С. 9-13. -Режим доступа: http://chitgma.ru/zmv2.

14. Анциферова, О.В. Элиминационное безглютеновое питание у детей / О.В. Анциферова, Т.А. Спасич, JI.A. Решетник // Матер. VIII Рос. форума с междунар. участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. - СПб., 2014. - С. 22-26.

15. Спасич, Т.А. Стоматологический статус полости рта при целиакии у детей / Т.А. Спасич, JI.A. Решетник, О.В. Анциферова // Медицинские науки. 21 век: фундаментальная наука и технологии: матер. III международной заочной конф. — М., SC, USA, 2014. - С. 74-79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГА, AGA - антиглиадиновые антитела

ИГМАПО - ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Минздрава России

ИМДКБ - МАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница»

ИОДЦ - ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр»

ИФА - иммуноферментный анализ

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

ОДКБ - ГБУЗ «Иркутская областная детская клиническая больница»

ОКИ - острая кишечная инфекция

СО - слизистая оболочка

ТК - тонкая кишка

тТГ, tTG - тканевая трансглутаминаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ELISA - тест-системы (иммуноферментный анализ)

ESPGHAN - Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии гепатологии

и нутрициологии

Ig - иммуноглобулины

Подписано в печать 22.05.2014. Бумага офсетная, формат 60х841/16.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 041-14.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: ar1eon58@gmail.com)