Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Проявления глютеновой непереносимости у детей

Актуальность

Проблема непереносимости злаков у детей имеет большое значение для практики здравоохранения. Белки злаков могут быть причиной развития как истинной пищевой аллергии, так и целиакии [6; 25; 95]. В структуре пищевой аллергии у детей первого года жизни гиперчувствительность к злакам регистрируется в 30-40% [24], а частота целиакии по данным популяционного иммунологического скрининга составляет от 0,3 до 1% [64, 78, 80, 109, 125].

Общепринято, что пищевая аллергия и целиакия являются различными иммунно-опосредованными состояниями в рамках пищевой непереносимости [92]. В то же время некоторые авторы [84, 143, 149] рассматривают целиакию как частное проявление пищевой аллергии, при этом делаются ссылки на сходные иммунологические механизмы, лежащие в основе патогенеза непереносимости злаков. Отсутствие единого мнения существенно отражается на тактике ведения пациентов с непереносимостью злаков.

Широкое внедрение в практику современных иммунологических методов определения антиглиадиновых антител привело к гипердиагностике целиакии и необоснованному назначению пожизненной безглютеновой диеты без морфологического подтверждения диагноза, что существенно снижает качество жизни больного ребенка. Необходимость нозологического диагноза непереносимости злаков обусловлена разными подходами к диетотерапии - если при целиакии безглютеновая диета должна быть строгой и пожизненной, то при пищевой аллергии элиминация глютена носит временный характер.

В связи с этим актуальным на сегодняшний день остаются вопросы дифференциального диагноза пищевой аллергии к злакам и целиакии, которые до сих пор остаются до конца неизученными. Необходимость выявления различий между целиакией и пищевой аллергией к злакам, разработка критериев дифференциального диагноза явились предпосылками проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить клинические проявления, иммунные и морфологические изменения слизистой оболочки тощей кишки для обоснования критериев дифференциальной диагностики целиакии и пищевой аллергии к злакам у детей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические проявления и особенности течения целиакии и пищевой аллергии к злакам у детей

2. Определить динамику морфометрических показателей слизистой оболочки тощей кишки обследуемых детей на фоне безглютеновой диеты

3. Обосновать роль специфических антител к пищевым белкам в дифференциальной диагностике пищевой аллергии к злакам и целиакии у детей

4. Определить показатели гуморального иммунитета (^А, и общего и содержание антител к тканевой трансглутаминазе классов 1§А и в сыворотке крови и у детей при различных формах непереносимости глютена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен комплексный анализ клинических, морфологических и иммунологических показателей у детей с непереносимостью глютена.

Показано, что в настоящее время происходит уменьшение доли классических проявлений целиакии за счет увеличения ее сочетания с кожными/респираторными проявлениями аллергии. Впервые у детей описано клиническое сочетание аллергической патологии и целиакии в разные периоды болезни.

У детей с непереносимостью глютена впервые показана специфичность определения антител к тканевой трансглутаминазе классов и для целиакии, а также установлены причины ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Впервые дана сравнительная оценка морфологических и иммунных показателей у детей с целиакией и пищевой аллергией к злакам в зависимости от длительности диетотерапии. Установлены оптимальные сроки и критерии дифференциальной диагностики целиакии и пищевой аллергии к злакам. Показано, что морфологическое и иммунологическое исследования наиболее информативны до назначения безглютеновой диеты или при ее соблюдении не более 6 месяцев.

Показано, что для дифференциальной диагностики непереносимости глютена необходимо комплексное клиническое, иммунологическое и морфологическое обследование.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения морфологических и иммунологических показателей для постановки диагноза пищевой аллергии к злакам и целиакии у детей.

Показано, что дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся непереносимостью глютена возможна только до назначения безглютеновой диеты или при ее соблюдении до 6 месяцев.

Выявлено, что сопутствующая аллергическая патология может наблюдаться у детей с целиакией вне зависимости от периода болезни.

Серологические методы диагностики непереносимости глютена являются вспомогательными и имеют скрининговое значение. Диагностика заболеваний сопровождающихся непереносимостью глютена только на основании серологического обследования не обоснована и должна завершаться обязательным морфологическим исследованием слизистой оболочки тощей кишки.

Результаты исследований могут быть рекомендованы для широкого применения в педиатрической практике любого уровня.

выводы

1. У детей с непереносимостью глютена в 33,3% выявлена целиакия, в 43,3% - пищевая аллергия к глютену и 23,3% - их сочетание. Целиакия, в отличие от пищевой аллергии к глютену, характеризуется наличием латентного периода, кишечными инфекциями в дебюте клинических проявлений и более тяжелыми нарушениями нутритивного статуса в остром периоде болезни.

2. У детей с непереносимостью глютена морфологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки информативно до начала диетологической коррекции или при соблюдении безглютеновой диеты до 6 месяцев. На фоне диетотерапии более 6 месяцев у детей с целиакией и пищевой аллергией к злакам различия морфометрических показателей отсутствуют.

3. В дифференциальной диагностике целиакии и пищевой аллергии к злакам определение специфических 1§04 и ^Е антиглиадиновых антител в сыворотке крови играет вспомогательную роль и используется только в комплексе с морфологическим исследованием слизистой оболочки тощей кишки.

4. У детей с целиакией и пищевой аллергией к злакам отсутствуют различия титров антител к основным пищевым белкам. Иммунный статус больных пищевой аллергией характеризуется высоким уровнем общего и специфических ^Е антител к пищевым белкам в сыворотке крови. Повышенные концентрации этих показателей наблюдаются также и у детей с сочетанием целиакии и пищевой аллергии.

5. Высокоинформативным методом диагностики целиакии является определение антител к тканевой трансглутаминазе классов ^А и в сыворотке крови. Среди больных целиакией выявлены случаи селективного дефицита 1§А в сыворотке крови, что может являться причиной ложно-отрицательных результатов определения антител к тканевой трансглутаминазе класса 1§А.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика непереносимости глютена должна основываться на комплексном клиническом, иммунологическом и морфологическом обследовании детей с гастроинтестинальными расстройствами.

2. Алгоритм диагностики непереносимости глютена включает в себя два этапа. Иммунологические методы (определение антиглиадиновых антител, антител к тканевой трансглутаминазе) используют на первом этапе. Второй этап включает проведение морфологического исследования слизистой оболочки тощей кишки при обнаружении повышенных концентраций антиглиадиновых антител и антител к тканевой трансглутаминазе.

3. Назначение безглютеновой диеты проводится только после подтверждения диагноза морфологическим исследованием слизистой оболочки тощей кишки.

4. Для контроля диетотерапии у детей с непереносимостью глютена могут использоваться иммунологические методы - определение в сыворотке крови специфических 1§А, 1§0, ^Е к глютену, антител к тканевой трансглутаминазе классов 1§А и 1§С.

5. При аллергии к злакам диетотерапия носит временный характер. У детей с целиакией безглютеновая диета должна быть строгой и пожизненной. Для эффективной диетотерапии необходимо просвещение и образование детей и их родителей.