Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторная характеристика различных форм целиакии в зависимости от генетических маркеров заболевания

На правах рукописи

005043460

КАСАТКИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЦЕЛИАКИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЗ 2012

Москва-2012

005043460

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломпого образования Минздравсоцразвития России Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Боровик Татьяна Эдуардовна

Официальные опионепты:

Бельмер Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, профессор кафедры

Эрдес Светлана Ильинична - доктор медицинских наук, профессор, кафедра пропедевтики детских болезней педиатрического факультета Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, заведующая кафедрой

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцравзития России

Защита состоится «¿£?» 2012 г. в /¡^часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.01 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 123955, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д. 19

Автореферат разослан » 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Неинфекционная патология желудочно-кишечного тракта является одной из актуальных проблем педиатрии, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний [Бельмер СБ. (2009), Мухина Ю.Г. (2010), Зайцева О.В. (2010), Эрдес С.И. (2007)]. Особое внимание привлекает целиакия - генетически детерминированное, Т-клеточно опосредованное алиментарное заболевание, для которого характерно формирование обратимой атрофической энтеропатии в ответ на токсическое действие глютена - белка, содержащегося в некоторых злаковых продуктах (пшеница, рожь, ячмень). Успехи иммунологии изменили длительно существовавшее представление о целиакии, как о редком заболевании. В настоящее время, согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, выполненным в разных регионах земного шара, распространенность целиакии колеблется от 1:200 до 1:100 [Kolho KL. et al (1998), Fasano A. et al (2003), Dube C. et al (2005), Collin P. et al (2007)]. При этом типичная форма заболевания составляет от 10 до 30% всех случаев глютеновой энтеропатии [Губская ЕЛО. (2008)], а у остальных людей болезнь протекает в скрытой или малосимптомной форме, что препятствует своевременному установлению диагноза и способствует развитию различных осложнений. Большое значение для выявления субклинической целиакии имеет специальное обследование больных, страдающих различными аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, входящими в группу риска по развитию глютеновой энтеропатии. Распространенность целиакии в группе больных сахарным диабетом I типа варьирует от 0 до 16,4%, составляя, в среднем, 4% [Collin P. et al (2002)]. Среди больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы глютеновая энтеропатия встречается в 2 - 4% случаев. В России отсутствуют данные об истинной распространенности целиакии, так как крупных эпидемиологических исследований среди широких слоев населения и групп риска не проводилось.

Одной из возможных причин частой ассоциации целиакии с указанными аутоиммунными эндокринными заболеваниями является наличие у них общих генетических маркеров. Высокая частота заболевания среди родственников первой линии родства достигает 19,5% [Hogberg L. et al (2003), Hogberg L. et al (2003),

Dube С. et al (2005), Murray JA. (2005), Rewers M. (2005)], что подтверждает генетическую предрасположенность к данной патологии. Популяционные генетические исследования, проведенные в Европе, продемонстрировали, что гаплотипы HLA-DQ2/DQ8 выявляются почти у 100% больных целиакией. У 90-95% пациентов выявляется гетеродимер DQ2 [DQA1*0501 (0505)/DQB 1*0201 (202)], а у остальных 5-10% - DQ8 (DQA1*301/DQB1*302) [Sollid LM. (2000), Kareil К. et al (2003), Sollid LM. et al (2005), Liu E. (2006), Tollefsen S. et al (2006)]. Есть исследования, показавшие самостоятельную роль в развитии заболевания молекулы DQ2, представленной сочетанием аллелей DQA1*201/DQB1*202 [Mubarak А. et al (2011)], отдельных аллелей гетеродимера DQ2 [Karell К. et al (2003), Neuhausen SL. et al (2002), Margaritte-Jeannin P. et al (2004), Sollid LM. et al (2005)], а также молекулы DQ7, образованной сочетанием аллелей DQA1*501 (505)/DQBl*301 [Spurkland А. et al (1992), Karell К. et al (2003), Polvi A. et al (1998)]. Существует мнение ряда экспертов, что развитие глютеновой энтеропатии практически невозможно при отсутствии в генотипе данных гетеродимеров [Zubillaga Р. et al (2002),, Sollid LM. et al (2005), Hill ID. et al (2005), Wolters V.M et al (2008)]. В то же время, отдельные отечественные исследователи указывают на то, что генотип пациентов в различных регионах может иметь свои особенности, а отсутствие характерных для европейской популяции аллелей не исключает возможность развития заболевания [Кондратьева Е.И. с соавт. (2006), Пухликова Т.В. с соавт. (2010)]. Так, по данным Кондратьевой Е.И. (2006), встречаемость гаплотипов HLA- DQ2 и/или DQ8 у детей с целиакией составляет около 80%, при этом наиболее часто в Томской области регистрируются аллели DQA1*501 (45%) и комбинация HLA - DQ А1*0501, В1*0201 (29,7%) [Кондратьева Е.И. с соавт. (2006)]. Это определяет необходимость и актуальность дальнейших исследований с целью установления генетических маркеров целиакии в России.

Цель работы - оптимизировать клинико-анамнестическое, серологическое, морфологическое, эндоскопическое и генетическое обследование больных целиакией в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Определить возможные факторы риска целиакии на основании анализа анамнестических данных пациентов.

2. Установить особенности клинической картины целиакии в зависимости от возраста начала и длительности заболевания до момента постановки диагноза.

3. Определить диагностическую значимость лабораторно-инструментальных методов исследования при целиакии.

4. Установить частоту выявления повышенных титров антител к тканевой трансглютаминазе класса IgA с помощью анализатора BIOCARD™ Celiac Test среди детей группы риска.

5. Определить генетические маркеры целиакии в зависимости от формы заболевания.

Научная новизна.

Впервые установлена роль гаплотипов HLA-DQ2/DQ8 в патогенезе развития различных форм целиакии, встречающихся в России. Так у 97,2% больных целиакией выявляются ассоциированные с глютеновой энтеропатией аллели, что соответствует общеевропейским данным. При этом основная доля (88,6%) приходится на молекулу DQ2 и 8,6% на гаплотип DQ8. Установлена высокая чувствительность, равная 97%, но низкая специфичность (18,7%) генетического метода исследования, что позволяет исключить заболевание при отсутствии данных гаплотипов. Подтверждена самостоятельная роль в развитии заболевания молекулы DQ2,2, представленной сочетанием аллелей DQA1*0201/DQB1*0201, молекулы DQ7, образованной сочетанием аллелей DQA1*501/DQB1*301, а также отдельных аллелей гетеродимера DQ2 (DQA1*0501). Установлено достоверное (р<0,001) преобладание у российских детей генетических маркеров целиакии, несущих меньший риск развития заболевания согласно классификации Jeannin et al. (2004). Так генетический риск G1-G2 встречается лишь у 34,3% обследованных детей, а риск G3-G5 - у 65,7% (р<0,001). Таким образом, преобладание в нашей стране генетических маркеров, несущих меньший риск развития заболевания, вероятно, отражается на меньшей частоте целиакии в российской популяции в отличие от европейских стран, где преобладают генотипы, несущие более высокий риск развития заболевания.

5

Практическая значимость.

При наличии у ребенка признаков нарушения переваривания и всасывания, необходимо обследовать его для исключения целиакии с помощью серологических тестов. Диагностика целиакии должна основываться на комплексном подходе с учетом всех клинических проявлений, результатов серологических, морфологических, эндоскопических и генетических исследований. Показано, что развитие целиакии возможно только при наличии гаплотипов НЬА-0(32/Т)С)8, что позволяет в большинстве случаев исключить заболевание при отсутствии данных гаплотипов. Выявленное разнообразие клинической картины целиакии свидетельствует о необходимости исключения данного заболевания при наличии каких-либо кишечных и внекишечных проявлений.

С целью уменьшения риска развития целиакии рекомендуется введение глютенсодержащих продуктов в возрасте от 4 до 6 месяцев на фоне продолжительного грудного вскармливания. Установленная взаимосвязь дебюта заболевания с введением в рацион ребенка овсяной каши на территории России свидетельствует о необходимости исключения овса из рациона больных целиакией при соблюдении безглютеновой диеты.

Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, осуществляемой на кафедре педиатрии. Тема диссертации утверждена на заседании Совета педиатрического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (протокол №2 от 12 февраля 2010 года).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Введение глютенсодержащих продуктов на фоне непродолжительного грудного вскармливания увеличивает риск развития целиакии.

2. Клинические проявления целиакии многообразны, особенно в атипичных случаях, что значительно затрудняет диагностику и своевременное назначение безглютеновой диеты.

3. Диагностика целиакии должна основываться на комплексном подходе, включающем проведение серологического, эндоскопического и морфологического исследования.

4. Решающую роль в патогенезе целиакии играют молекулы HLA-DQ2/DQ8, наличие которых обязательно для развития заболевания в России, что согласуется с европейскими данными.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и в научно-практическую работу отделения питания здорового и больного ребенка ФГВУ Научный центр здоровья детей РАМН. Основные положения работы были представлены на конференциях молодых ученых ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (2011) и ГБОУ ВПО Московского государственного Медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России (2012), а также на международной конференции 14th International Coeliac disease Symposiun 2011 году.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников отделения питания здорового и больного ребенка ФГБУ НЦЗД РАМН и врачей Тушинской детской городской больницы г. Москвы 5 марта 2012 года.

Личный вклад автора. Автор лично проводила подбор, клинико-анамнестическое обследование пациентов, забор анализов для лабораторного исследования, оценку полученных данных и их статистическую обработку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 работ - в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Две работы опубликовано в зарубежных изданиях. Одно методическое

пособие, утвержденное Ученым Советом ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцравзития России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 28 отечественных и 163 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и отделения питания здорового и больного ребенка ФГБУ НЦЗД РАМН с участием лабораторной службы компании «ХЕМА» (Москва) в период с 2009 по 2012 год. Дети обследовались на базе отделений Тушинской детской городской больницы и в отделении питания здорового и больного ребенка ФГБУ НЦЗД РАМН. Поводом для госпитализации детей в стационар явились жалобы, которые трактовались, как функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром мальабсорбции, диарея неясной этиологии, пищевая аллергия, недостаточность питания, задержка роста, анемия. Осмотр пациентов и забор анализов для лабораторных исследований производились в течение первых 3 суток от момента госпитализации.

В настоящее исследование было включено 222 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 17 лет. В исследование включались пациенты с установленным диагнозом целиакии, а также их родственники первой линии родства. Обследовались пациенты с клиническими проявлениями заболевания, требующими исключения глютеновой энтеропатии, с генетическими синдромами (Дауна, Шерешевского-Тернера), хроническими поносами, синдромом «раздраженной кишки», отставанием в физическом или половом развитии, с рефрактерной к терапии железодефицитной анемией, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы,

инсулин-зависимым сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями кишечника, остеопенией и остеопорозом.

Диагноз целиакии устанавливался на основании анамнеза, клинических проявлений, данных гистологического исследования слизистой тонкой кишки, положительных результатов серологического обследования (выявление антител к тканевой трансглутаминазе, глиадину), проведенных на фоне приема обычного количества глютенсодержащих продуктов. В соответствии с данными клинического осмотра и результатами лабораторно - инструментального исследования, дети были распределены на 2 группы.

В группу 1 (основпую) (п=70) вошли дети с подтвержденной целиакией, установленной на основании комплексного обследования. В составе данной группы было выделено 3 подгруппы в зависимости от формы заболевания:

- подгруппа А (п=56) - дети с типичной формой целиакии;

- подгруппа В (п=11) - дети с атипичной (п=10) и бессимптомной формой целиакии (п=1);

- подгруппа С (п=3) - дети с потенциальной формой заболевания, имеющие различные клинические проявления, специфические серологические и генетические маркеры, при отсутствии атрофической энтеропатии.

В группу 2 (сравнения) (п=152) вошли пациенты с клиническими проявлениями и состояниями, требующими исключения целиакии, при отсутствии характерных серологических и морфологических маркеров заболевания. В составе данной группы было выделено 2 подгруппы:

- подгруппа А (п=50) - дети, имеющие клинические симптомы, требующие исключения целиакии (хронические поносы, синдром «раздраженного кишечника», отставание в физическом развитии, остеопороз и др.),

- подгруппа В (п=102) - пациенты, входящие в группу риска по развитию целиакии [больные сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом, а также родственники первой линии родства (родители, сибсы)].

Достоверных различий при распределении обследованных детей по возрасту, как в основной, так и в группе сравнения, выявлено не было. Средний возраст детей в первой группе составил 10,1±0,8г, во второй группе - 11,1±0,3г, (р>0,05). При атипичной

9

целиакии преобладали дети старше 6 лет (средний возраст 12,8±2,7г), в то время как при типичных формах заболевания основную долю обследованных составили дети в возрасте 1 года до 3 лет.

Общий объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Объём проводимых исследований. _

Исследования Количество

Клинико-анамнестическое обследование 222

Оценка физического развития 222

Биохимический анализ крови 100

Клинический анализ крови 120

Определение антител к глиадину класса IgA, IgG в сыворотке крови 63

Определение антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA, IgG в сыворотке крови 63

Определение антител к тканевой трансглутаминазе класса А в капиллярной крови (quick test) 128

HLA-типирование генов DQ2, DQ8 85

Эзофагогастродуоденоеюноскопия с забором биопсии из дистального отдела двенадцатиперстной кишки 120

Морфологическое исследование биоптатов 120

Подсчет «Сумма симптом -антитело-генетика-эндоскопия (SAGE)» 70

Статистическая обработка данных 222

ВСЕГО: 1535

Сбор анамнеза осуществлялся путём опроса родителей и анализа амбулаторных карт детей с занесением полученных данных в специально разработанные индивидуальные карты пациентов. На основании полученной информации проводилась оценка генеалогического анамнеза, особенностей течения беременности, родов, характера вскармливания, сроков грудного вскармливания и введения глютенсодержащих продуктов, возраста начала заболевания, особенностей клинических проявлений. Фиксировались динамика массо-ростовых показателей ребенка и

сопутствующие заболевания. При сборе анамнеза особое внимание было уделено выявлению возможных факторов риска, предрасполагающих к развитию целиакии.

Осмотр детей проводился в отделениях Тушинской детской городской больницы и питания здорового и больного ребенка ФГБУ НЦЗД РАМН и включал в себя оценку физического развития, общесоматического статуса ребенка и наличия у него признаков синдрома мальабсорбции. Исследование физического развития детей проводилось с использованием методов антропометрии и анализа полученных результатов в соответствии с центильными таблицами.

Инструментальные методы исследования включали проведение эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с взятием биопсии из дистального отдела двенадцатиперстной кишки, а также морфологические исследование полученных биоптатов. ЭГДС с взятием биопсии из дистального отдела двенадцатиперстной кишки проводилось в эндоскопическом отделении Тушинской детской городской больницы (зав.отделением Недумов Ю.Н.) или в аналогичном отделении ФГБУ Научный Центр Здоровья детей РАМН (руководитель отделения д.м.н. Шавров A.A.). При проведении эндоскопического исследования обязательно проводился забор биопсии из 1-3 мест дистальных отделов двенадцатиперстной или начальных отделов тощей кишки с помощью биопсийных щипцов. Морфологическое исследование проводилось в

патологоанатомическом отделении Тушинской детской городской больницы (зав.отделением Катасонова Л.П.) и в отделении НИИ питания Российской академии медицинских наук (ст.н.с. Лысиков Ю.А.). Исследование гистопрепаратов включало оценку основных структурных параметров слизистой оболочки тонкой кишки: толщину слизистой оболочки, высоту ворсинок, глубину крипт, качественный и количественный состав инфильтрата в собственной пластинки слизистой. Оценка полученных результатов выполнялась, согласно классификации Marsh-Oberhuber.

Лабораторные методы исследования включали проведение биохимического и клинического анализа крови, определение антител к тканевой трансглутаминазе и глиадину в сыворотке крови и/или в капиллярной крови, HLA-типирование. Клинический и биохимический анализ крови проводился в лабораториях

и

Тушинской детской городской больницы (зав. лабораторией Гавеля Н.В.) и ФГБУ НЦЗД РАМН и включал определение числа кровяных клеток, уровня гемоглобина, СОЭ, общего белка, альбумина, общего кальция, сывороточного железа, холестерина, глюкозы, билирубина, печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы. Анализы крови проводились натощак. Исследование биохимических параметров производилось на анализаторах SAPPHIRE 400, SUPER Z Analyzer и RAPID. Антитела к глиадину (AGA) определялись с помощью иммуноферментного твердофазного анализа (ELISA - Enzyme-linked immunosorbent assay). Антитела к тканевой трансглутаминазе в сыворотке (плазме) крови исследовали в лаборатории «ХЕМА» (Москва) с использованием наборов реагентов «анти- трансглутаминаза IgA-ИФА» и «анти- трансглутаминаза IgG-ИФА», предназначенных для количественного определения концентрации антител класса А и G к тканевой трансглутаминазе методом твердофазного иммуноферментного анализа. Определение антител к тканевой трансглутаминазе класса А в капиллярной крови проводили самостоятельно с помощью анализатора BIOCARD™ Celiac Test. HLA-типирование генов DQ2, DQ8 выполнялось в лаборатории «ХЕМА» (Москва) на тотальной ДНК, выделенной с помощью стандартного сорбционного метода из цельной крови различных фирм: Axygen, Protrans. На базе лаборатории «ХЕМА» (Москва) проводилось и типирование локусов HLA-DQA1, HLA-DQB1 проводили с применением коммерческих наборов фирм "ДНК Технология" и Изоген (Шанхаев). Оценка полученных результатов проводилась в соответствии с установленными аллельными локусами, ассоциированными с целиакией (табл. 2).

Таблица 2.

Аллели HLA , ассоциированные с целиакией

[Sollid LM. (2002), Karell К, (2003), Keuning, J, J., (1976)1.

Гаплотни Кодирующие аллели

DQ2 DQA1*0501 (0505)\DQB 1*0201 (0202)

DQA1 * 0201 \DQB 1 * 0202 (201)

DQ8 DQA1*0301\DQB1*302

DQ7 DQA1*0505 (0501)\DQB 1*0301

Балловая оценка клиники, серологии, генетики и морфологической картины основывалась на предложенной

12

I.R.Korponay-Szabo методике (табл.3.) [I.R.Korponay-Szabo et al. (2011)]. Для постановки диагноза целиакии необходима общая сумма балов более 4.

Таблица 3.

Применение суммы снмптом-антнтело-генетика-эндоскопия (SAGE) для постановки диагноза целиакии.

Симптомы Антитела Генетика Эндоскопия/ гистология Баллы

Синдром мальабсорбц ИИ ЕМА+и/или повышение тто>ю*иьы Marsh ЗЬ или Зс 2

Симптомы, значимые при целиакии или СД1 типа или лица первой линии родства тга + <ю*иьк или только анти-ЭСР+ DQ2/DQ8 положительны й Marsh 2 или За или Marsh 0-1+3HTHTG2 депозиты 1

Отсутствуют Серологическое исследование не проводилось Генетическое исследование не проводилось или только половина DQ2 Нет гистологически х изменений или Marsh 0-1 0

Все специфические антитела отрицательные DQ2, DQ8 не выявлено -1

Полученные результаты исследования обрабатывались статистически с помощью программ "Microsoft Excel 2007" , BIOSTAT. В ходе статистического анализа вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое значение (М) и стандартная ошибка среднего (ш), доли пациентов с тем или иным показателем и ошибка доли. Статистическая значимость различий изучалась с помощью параметрических критериев (t критерий Стьюдента). При этом статистически значимыми считались отличия при р<0,05. Связь между изучаемыми показателями

оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В настоящее время в патогенезе целиакии уточняется роль средовых факторов. В ряде исследований относят к факторам риска развития целиакии внутриутробную гипотрофию, курение матери во время беременности, а также перенесенные острые кишечные инфекции в первые месяцы жизни [БапсЬЦют О., (2009)]. В исследовании 1уаг850П А. с соавт. (2002) высказано предположение о том, что естественное вскармливание является фактором, определяющим сроки возникновения и тяжесть клинических проявлений целиакии. Авторы продемонстрировали, что количество вводимого глютена оказывает влияние на риск развития целиакии в раннем возрасте, при этом наибольшая вероятность развития заболевания у младенцев, которым вводят значительное количество глютена после прекращения грудного вскармливания. Проведенный нами анализ роли анамнестических данных в развитии целиакии показал, что введение глютенсодержащих продуктов на фоне непродолжительного грудного вскармливания увеличивает риск развития заболевания. Большинству детей в обеих группах глютен вводился в пределах, так называемого, критического окна для формирования пищевой толерантности - в возрасте от 4 до 7 месяцев (рис.1). Однако обращало внимание, что часть детей (1,4=Ы,4%) основной группы начали получать глютен уже с 2-х месячного возраста.

Рисунок 1. Соотношение возраста введение глютенсодержащих продуктов на фоне грудного вскармливания (в%).

На момент начала введения глютена доля детей на грудном вскармливании в основной группе была достоверно меньше (32,8±5,6%), нежели чем в группе сравнения (72±6,2%) (р<0,001). Эти данные согласуются с мнением большинства исследователей о протективном значении грудного молока на момент введения глютена.

Нами установлена роль перенесенных ранее инфекционных заболеваний в развитии целиакии (31,4% в группе 1 против 12% в группе 2А, р<0,05). Однако мы не подтвердили значение внутриутробной гипотрофии и времени года при рождении в генезе целиакии. Доля детей основной группы, рожденных летом, составляла 32,8%, что несколько больше доли рожденных в другие сезонные периоды, что соответствует теории увеличения риска раннего дебюта заболевания при совпадении периода введения прикорма с началом эпидемического подъема заболеваемости вирусными инфекциями [ЗапсЫгот О., (2009)]. Кроме того нами у 9 детей была установлена четкая взаимосвязь между введением в рацион питания ребенка овсяной каши с развитием через 1-1,5 месяца клиники заболевания при отсутствии использования других глютенсодержащих продуктов. Таким образом, несмотря на то, что авенины овса составляют лишь 5-15% от общего количества белка [81ге\угу РИ.., е1 а1. (1995)] и содержат меньше остатков глутамина и пролина, определяющих устойчивость пептидов к действию ферментов и высокое сродство к молекулам НЬА, овсяная крупа обладает токсическим действием для детей раннего возраста, вероятно, счет контаминации пшеничной пыльцой или мукой.

Анализ клинических симптомов у детей с целиакией позволил установить, как и в большинстве других российских исследований, преобладание пациентов с типичными проявлениями заболевания (84,3%), характеризовавшимися жидким, зловонным, жирным стулом с частотой более 3 раз в день, увеличением объема живота, рвотой, потерей веса, снижением аппетита, поведенческими нарушениями. Только у 15,7±4,3% больных целиакия проявлялась атипично: болями в животе, отрыжкой, запором, задержкой роста, болями в костях, раздражительностью, кожными проявлениями. У 1 больного (1,4%) обнаружена бессимптомная форма заболевания. Преобладание типичной клиники среди исследуемых детей подтверждает низкую настороженность врачей в отношении внекишечных проявлений целиакии и с ассоциированными с

глютеновой энтеропатией заболеваниями. Нами установлено, что появление первых клинических признаков заболевания при типичной целиакии достоверно (р<0,05) чаще отмечалось в возрасте от 6 до 12 месяцев, при этом клиника атипичной целиакии появлялась достоверно позже.

Анализ клинической картины у больных целиакией исследуемой группы установил большое разнообразие клинических проявлений заболевания, при этом ни один из возможных проявлений не встречался у всех больных целиакией. Нами установлено, что у больных основной группы, в отличие от группы сравнения, среди кишечных проявлений достоверно чаще (р<0,05) встречался только жидкий, зловонный стул с частотой больше 5 раз в день (21,4±4,9%), увеличение в объеме живота (34,3±5,7%) и рвота (25,7±5,2%). Установлено, что сочетание жалоб, объединяющих кишечные и внекишечные проявления [потеря массы (78,6±4,9%), утомляемость (21,4±4,9%), неврологические проявления (52,8±6,0%) и дефект эмали зубов (12,9±4,0%)] достоверно чаще встречалось при целиакии (рис.2.). Таким образом, эти данные подтверждают необходимость комплексного учета жалоб и объективных проявлений для своевременного выявления заболевания.

■ Группа 1 ■ Группа 2

Рисунок 2. Распределение сочетания кишечных симптомов целиакии с внекишечными проявлениями (в %).

Нами проанализированы особенности клинической картины целиакии в зависимости от длительности заболевания до момента постановки диагноза. По нашим данным, длительность заболевания до назначения безглютеновой диеты колебалась от 3 месяцев до 6 лет и, в среднем, составляла 1,2±0,18 года. При типичной целиакии

диагноз достоверно чаще устанавливался в возрасте от 1 года до 3 лет, а при атипичной - старше 3 лет (р<0,05), что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении данной патологии. Постановка диагноза в более позднем возрасте способствовала появлению в клинической картине заболевания симптомов, характерных для атипичной формы целиакии. Отрыжка (28,6±17,1%), дефект эмали зубов (31,2±17,5%), боли в костях (57,1±18,7%), головокружение (14,3±13,2%) достоверно чаще встречались при постановке диагноза после 6 лет.

-♦-6-12 мес -Ш-1-3 года -А-3-6 лет

Боль в костях

Дефект эмали зубов ,

-...Поли фекалия

•' Частый стул {>5 р.'д)

Откаа от еды

Рисунок 3. Распределение частоты клинических симптомов в зависимости от длительности заболевания до постановки

диагноза (в%)

Серологическое исследование, включающее определение антител к TTG и AGA классов А и G, выявило неоднородность полученных результатов (табл.4).

Таблица 4.

Распределение результатов проведенных серологических

тестов в группах 1 и 2А i в %)

Серологические тесты n +IgA и +IgG +IgA Ii -IgG -IgA и +IgG -IgA и -IgG

Группа 1

TTG 34 17 50±8,6 3 8,8±4,9 8 23,5±7,3 6 17,7±6,5

AGA 52 30 57,7±6,9 6 11,5±4,4 13 25±6,0 3 5,8±3,2

quick test TTG IgA 13 - 13 100±0 - -

Группа 2А

TTG 31 - - 4 12,9±6,0 27 87,1 ±6,0

AGA 10 1 1049,5 - - 9 90±9,5

quick test TTG 17 - 17

IgA 100±0

"■достоверность различий между группами I и НА р<0,05

У всех детей с верифицированным диагнозом целиакии были выявлены специфические антитела (апи-ТТО или АСА), которые у большинства пациентов были повышены в 2-3 выше нормы и только у 6 (8,6%) больных типичной формой целиакии с полной атрофией ворсинок при морфологическом исследовании было установлено повышение серологических маркеров (апй-ТТС или АСА) более чем 10 раз. В нашем исследовании у 6 пациентов с целиакией результаты определения ап^-ТТО 1§А, в были отрицательными. Однако ложноотрицательные результаты были зафиксированы у 3-х детей до 9 месяцев жизни, а остальные 3 детей на момент обследования в течение 1-2 недель уже соблюдали безглютеновую диету. Определение антител к ТТС является высоко чувствительным (93,6%) и специфичным (97,3%) методом, однако требует соблюдения всех установленных правил проведения исследования. Учитывая ложноотрицательные результаты определения ап^-ТТС у детей первого года жизни, детям этого возраста необходимо определять как АСА, так и ТТС. В группе сравнения в 4-х случаях был получен положительный результат определения антител к ТТС. При анализе полученных ложноположительных результатов было установлено, что во всех случаях было обнаружено повышение антител только класса С. При последующем наблюдении за данной группой детей был диагностирован у 3-х детей язвенный колит и у 1-го болезнь Крона, что отражает низкую специфичность апй- ТТС ^С у больных с другими аутоиммунными заболеваниями.

Анализ инструментальных методов исследования показал, что при проведении ЭГДС у 22 больных целиакией (31,4%) были выявлены макроскопические признаки изменения слизистой тонкой кишки в виде уплощения циркулярных складок двенадцатиперстной кишки, их поперечной исчерченности, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры. У больных группы сравнения данных макроскопических проявлений не было обнаружено, что говорит о высокой специфичности, но низкой чувствительности данных эндоскопических признаков.

Подсчитанная нами чувствительность данных эндоскопических проявлений составляет 31,4%, а специфичность - 100%.

В ходе анализа микроскопического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки в исследуемой группе установлено достоверное преобладание атрофических изменений За-Зс степени в сравнении с 1-2 типом повреждения слизистой оболочки тонкой кишки (р<0,05). Нами была показана прямая зависимость частоты выявления исчезновения циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появления поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой от тяжести атрофической энтеропатии, что подтверждает зависимость макроскопической картины от микроскопических изменений в слизистой оболочки тонкой кишки.

В ходе анализа лабораторных показателей у 31,4% детей с целиакией выявлена анемия разной степени выраженности. В биохимическом анализе крови у 11,7% детей зафиксировано снижение сывороточного железа, а у 35% - гипокальциемия. Типичным признаком мальабсорбции является гипопротеинемия, которая в группе больных типичной целиакией встречалась у 76% пациентов. Однако в нашем исследовании при анализе клинических и биохимических показателей крови достоверных различий среди детей 1 и 2А группы выявлено не было.

Проведенное нами генетическое исследование у больных целиакией показало, что у 97,2% больных были выявлены ассоциированные с глютеновой энтеропатией аллели, что соответствует общеевропейским данным (рис.4).

Рисунок 4. Частота генетических маркеров в группе больных

целиакией (в %).

При этом основная доля (88,6%) приходилась на молекулу DQ2 и 8,6% на гаплотип DQ8, что также не противоречит европейским данным и ставит под сомнение ранее проведенные в России подобные исследования. Напротив, в группе сравнения специфические генетические маркеры заболевания были определены у 81,25±9,8% исследуемых детей (р<0,05). Полученные данные говорят о высокой чувствительности (97%), но низкой специфичности (18,7%) данного метода исследования. Таким образом, отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию у большинства пациентов, что согласуется с данными зарубежных исследований [Hill ID. et al (2005)]. При этом положительные результаты исследования могут определяться у здорового населения и не являются достаточным основанием для диагностики целиакии. Особенностей генетических маркеров в зависимости от формы заболевания нами не выявлено. Однако, не исключена роль молекулы DQ8 в формировании атипичной целиакии, но для установления данной зависимости требуется большее число наблюдений.

В ходе исследования нами подтверждена самостоятельная роль в развитии целиакии молекулы DQ2,2, представленной сочетанием аллелей DQA1*0201/DQB 1*0201, и молекулы DQ7,a образованной сочетанием аллелей DQA1*501/DQB1*301, а также отдельных аллелей гетеродимера DQ2 (DQA 1*0501). В нашем исследовании у 10 обследованных детей (14,3%) гаплотипы DQ2,2 и DQ7 тесно связаны между собой, что позволяет отнести данное сочетание к гетеродимеру DQ2 в trans- положении. В 7,1% и 12,8% случаях были выделены отдельно гетеродимеры DQ2,2 и DQ7 соответственно. Однако в отличие от ранее проведенного исследования Pera С., установившего, что альфа цепь гетеродимера DQ7 кодируется практически в 100% аллелью DQA 1*0505. [Pera С., et al (2000)], в нашем исследовании в всех случаях альфа цепь представлена аллелью DQA1*501. Неполная молекула DQ2, представленная только аллелью DQA1*501 у 1,4% обследованных детей.

Анализ зависимости начала заболевания и степени повреждения слизистой оболочки тонкой кишки от генетических маркеров целиакии не выявил каких либо достоверных отличий. Также не обнаружена корреляция между генетическими маркерами

20

В ходе анализа генетических маркеров больных целиакией, согласно классификации, предложенной Jeannin et al. (2004), нами было обнаружено преобладание сочетания аллелей, имеющих меньший риск развития заболевания. Так генетический риск G1-G2 (сочетание аллелей DQA1*501,501/DQB1*201,201, DQA1*501, 201/ DQB 1*201, 201, DQA1*501, 201/DQB1*301, 201) встречается лишь у 34,3% обследованных детей, а риск G3-G5 (сочетание аллелей DQA1*501, 501/В1*201, 301, DQA1*501, 301/В1*201, 302, DQA1*501, Х0Х/В 1*201, Х0Х, DQA1*201, 201/В1*201, 201, DQA1*201, 301/В1*201, 302, DQA1*301, 301/В1*302, 302) у 65,7% (р<0,001). Таким образом, преобладание в нашей стране генетических маркеров, несущих меньший риск развития заболевания, вероятно, отражается на меньшей распространенности целиакии в российской популяции в отличие от европейских стран, где преобладают генотипы более высокого риска.

Балловая оценка проведенных клинико-лабораторных методов исследования у больных целиакией, согласно предложенному I.R.Korponay-Szabo (2011) методу постановки диагноза, показала, что у 3 больных сумма баллов была меньше 3-х, при этом двое (2,8%) из них не имели генетических маркеров заболевания, но имели морфологические проявления 1 и 2 степени по Marsh, что требует обследования данных детей после нагрузки глютеном для уточнения диагноза.

Кроме того, нами для выявления частоты встречаемости заболевания у детей из группы риска было проведено определение антител к тканевой трансглутаминазе с помощью анализатора BIOCARD™ Celiac Test у 99 детей с сахарным диабетом 1 типа, 1 ребенка с сахарным диабетом 1 типа и аутоиммунным тиреоидитом, 3-х родственников первой линии родства с больными целиакией, 14 детей с задержкой роста и 40 больных с клиникой, характерной для типичной формы целиакии. В результате проведенного исследования нами ни у одного ребенка с сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, задержкой роста не обнаружено серологических маркеров целиакии. У одного из трех ближайших родственников и у 4-х больных с клиникой мальабсорбции выявлено повышение антител к тканевой трансглутаминазе с последующим морфологическим и генетическим подтверждением диагноза. Полученные данные говорят о более низкой частоте заболевания в нашей стране, что,

21

вероятно, связано с выработкой толерантности к токсическому действию глютена при раннем введении детям хлеба и каш, а также с преобладанием у жителей России преобладания сочетания аллелей, обеспечивающих меньший риск развития заболевания. С другой стороны, низкая распространенность целиакии в данных группах риска связана с недостаточной численностью исследуемых групп, что требует продолжения скринингового исследования, которые позволят сформировать истинное представление о распространенности заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено протективное влияние грудного молока в отношении риска развития целиакии.

2. Клинические проявления целиакии разнообразны, отсутствуют специфические симптомы заболевания при атипичной форме заболевания.

3. Эндоскопическое исследование является высоко специфичным (100%) методом диагностики целиакии, однако в виду его невысокой чувствительности (31,4%) эндоскопическое исследование обязательно должно сопровождаться морфологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки.

4. Недостаточная чувствительность метода определения антител к тканевой трансглутаминазе у больных целиакией (93,6%) объясняется низкой их чувствительностью у детей раннего возраста.

5. У 97,2% российских больных выявлены ассоциированные с глютеновой энтеропатией молекулы 0<32/Т)С)8, что соответствует общеевропейским данным и определяет высокую прогностическую ценность отрицательного генетического исследования у больных целиакией.

6. Установлена самостоятельная роль в развитии целиакии отдельных аллелей молекулы 002, гаплотипов 0(}2,2 и 0(^7.

7. Преобладание в российской популяции больных целиакией сочетания аллелей ЭС>А1*501, 501/В1*201, 301, ОС>А1*501, 301/В1*201, 302, 0<ЗА1*501, Х0Х/В 1*201, Х0Х, ЭдА1*201, 201/В1 *201, 201, 0<ЗА1*201, 301/В1*201, 302, 0(^1*301, 301/В1*302, 302, обеспечивающих низкий риск развития

заболевания, вероятно, сказывается на более низкой частоте целиакии в нашей стране.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Постановка диагноза целиакии должна основываться на комплексном подходе с учетом всех возможных клинических проявлений болезни, а также результатов серологического, морфологического, эндоскопического и генетического исследований.

2. С целью уменьшения риска развития целиакии рекомендуется введение глютенсодержащих продуктов в возрасте от 4 до б месяцев на фоне грудного вскармливания.

3. При наличии в дебюте заболевания, проявляющегося синдромом мальабсорбции, острого инфекционного заболевания необходимо обследовать ребенка на целиакию путем проведения серологических тестов.

4. Выявленная взаимосвязь начала заболевания с введением в рацион ребенка овсяной каши свидетельствует о необходимости ее исключения из рациона питания больных целиакией.

5. Учитывая позднюю диагностику целиакии через 1-3 года от дебюта заболевания, необходимо тщательно обследовать ребенка, обращая внимание на сочетанное поражение, включающее кишечные и внекишечные проявления.

6. Генетическое исследование является высоко информативным методом для исключения диагноза целиакии в сложных диагностических случаях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Zakharova I.N., Andrjuhina Y.N.*, Dmitrieva Y.A. Vitamins and microelements deficiency in children with celiac disease. //Микроэлементы в медицине. -2010,- M. -Т.П.- вып 2. -с 38,

2. Захарова И.Н., Андрюхина E.H.*, Рославцева Е.А. Генетические особенности целиакии. //Клинико-лабораторный консилиум: научно-практический журнал. - 2010. - №2-3 (3334). - с. 146,

3. Zakharova I.N., Andrjuhina Y.N.*, Roslavceva E.A., Dmitrieva Y.A. Genetic markers of celiac disease in Russia.// 14th International Coeliac Disease Symposium. -2011.- p.44,

23

4. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Андрюхина E.H.*, Дмитриева Ю.А., Дзебисова Ф.С. Целиакия у детей: современные подходы к лечению. //Журнал "Медицинский совет". - 2011.- №9-10.- с. 39-44,

5. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Андрюхина E.H.*, Дмитриева Ю.А., Дзебисова Ф.С. Целиакия у детей: решенные и нерешенные вопросы этнопатогенеза. //Вопросы современной педиатрии. - 2011.-№4.-с.30-34.

6. Захарова И.Н., Рославцева Е.А., Боровик Т.Э., Андрюхина E.H.*, Дмитриева Ю.А., Лаврова Т.Е. Клинические варианты целнакнн в практике педиатра. //Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011.-ТЗ.-№6,-с.52-59.

7. Захарова И.Н., Андрюхина E.H.*, Целиакия и HLA система. // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9. - №2. -с.72.- ISSN 1727-5784,

8. Захарова И.Н., Андрюхина E.H.* Диагностика целиакии у детей: современные подходы. // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9 -№ 2. -с.72. - ISSN 1727-5784,

9. Захарова И.Н., Андрюхина E.H.* Целиакия и сахарный диабет I типа у детей. // Вопросы детской диетологии. -2011. - Т.9. -№ 2. - с.68. -ISSN 1727-5784,

10. Захарова H.H., Боровик Т.Э., Коровина H.A., Мухина Ю.Г., Рославцева Е.А., Андрюхина E.H.*, Дмитриева Ю.А. Целиакия у детей: современный взгляд на проблему/Пособие для врачей. - Москва, 2011.-66 с.

*В 2011 года произведена смена фамилии Андрюхиной E.H. на

Касаткину E.H. в связи с замужеством.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки;

ИЭЛ - интраэпителиальные лимфоциты;

Аити-ТТГ - антитела к тканевой трансглутаминазе;

АГА или AGA - антиглиадиновые антитела;

МНС или HLA- главный комплекс гистосовместимости;

HLA-DQ2 и HLA-DQ8 - гаплотипы (молекулы) DQ2 и DQ8

главного комплекса гистосовместимости;

HLA DQB1 и DQA1 - гены (аллели) А и В гаплотипа DQ главного

комплекса гистосовместимости;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.

Подписано в печать:

26.04.2012

Заказ № 7306 Тираж - 90 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru