Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Скрининг больных с нарушениями иммунной системы и оказание специализированной лечебно-диагностической помощи

ко

ч С^?

На правах рукописи

МЕШКОВА Раиса Яковлевна

СКРИНИНГ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.30 — аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии н Российском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Ковальчук;

доктор медицинских наук, профессор Н. М. Угненко.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Арцимович;

доктор медицинских наук М. А. Стенина;

доктор медицинских наук. В. Ф. Семенков.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: НИИ физико-химической медицины МЗ и МП РФ.

/У ¿/М^у/?.^

Защита состоится «_» _£___ 19Уо г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

Д. 084. 14. 06 при Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т. Е. КУЗНЕЦОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В современных условиях возникла необходимость исследования деятельности врачей в рамках клинической иммунологии и сравнения опыта разных стран в решении этого вопроса, так как этот опыт неодинаков и зависит как от уровня организации службы здравоохранения, так и осознания необходимости для медицины и общества таких специалистов. Это служило поводом для обобщения международного опыта и выработки официального документа WHO/INIS/IAACI (Lambert Р.Н. et ai. 1993). в котором даны рекомендации по содержанию и организации клинической иммунологии как раздела медицины, включающей аллергии и другие иммунопатологические состояния.

Соответствие указанных рекомендаций кругу обязанностей врачей имеется лишь в некоторых развитых странах, где 8 течение ряда лет специальность клиническая иммунология и аллергология официально признана (США. Канада. Германия). Кроме того, уже имеется опыт разделения врачей на специалистов общей практики, имеющих дело с нарушениями в нескольких органных системах, либо специализирующихся в пределах одной системы (иммунопульмонолог. иммуногастроэнтеролог и т.д.) (Чередеев А.Н.. 1993г.). Однако наряду с этим опытом, в целом ряде стран клиническая иммунология еще не признана как медицинская специальность и применяется лизь как лабораторная дисциплина.

В России специальность "аллергология и иммунология" получила официальный статус лишь в 1995 году (приказ N33 МЗМП Pi от 16.02.95г.). Этому способствовала длительная планомерная работа по внедрению иммунологии в отечественную медицину, проводимая ведущими иммунологическими учреждениями страны: кафедрой иммунологии и отделом иммунологии РГМУ. Институтом иммунологии МЗМП РФ. институтом клинической иммунологии Со РАМН г.Новосибирска и другими научно-практическими учрекдениями. Этому способствовали такге многолетние исследования отечественных иммунологов по иммунологическому мониторингу больших групп практически здорового населения страны, убедительно показавшие, что иммунологическое неблагополучие на грани с патологией имеет место во всех регионах (Петров Р. В.. 1987г.; Петров Р. В.. Орадовская И. В.. ПинегинБ.З.. 1990г.: Петров Р. В.. Хаитов P.M.. Манько В.М. и соавт.. 1994г.).

К настоящему времени накоплен уникальный опыт по работе с

большими контингентами практически здорового населения, создана концепция донозологической диагностики нарушений иммунной системы (Петров Р.В. и соавт.. 1995г.).

В то ке время стало очевидным, что отечественная медицинская практика не располагает достаточным опытом работы специалистов аллергологов-иммунологов непосредственно с больными в практическом здравоохранении, отсутствуют научно-обоснованные представления о видах нарушений иммунной системы у больных. при которых самостоятельное значение может иметь иммунодиагностика и иммунотерапия, не разработана система оказания специализированной помощи в рамках клинической иммунологии как медицинской специальности.

Известно, что в рамках таких специальностей как ревматология, онкология, гематология, пульмонология и др. оказывают помощь больным с различными видами иммунопатологии. Однако в отличие от этих традиционных для отечественного здравоохранения служб для службы клинической иммунологии до сих пор не разработаны нормативные показатели деятельности. не существует расчетов потребности врачей-аллергологов-иммунологов. Работа указанных специалистов не имеет единых, четко очерченных критериев деятельности.

Сдерживающим моментом является недостаточна широкий выбор иммунотерапевтических средств. Известный на сегодняшний день перечень медикаментозных методов лечения ограничен несколькими группами лекарственных средств, таких как препараты тимуса и факторы костного мозга, иммуноглобулины и т.п. Однако применение медикаментозных средств у больных с нарушениями иммунного реагирования, зачастую вызывает реакции гиперчувствительности, что требует профессионально очерченных показаний к их назначению и возможности иммунологического мониторирования эффекта терапии, это в свою очередь вызывает необходимость поиска немедикаментозных иммуномодулирующих методов воздействия. лишенных указанных отрицательных качеств. Наибольший интерес в этом плане вызывает изучение особенностей иммуномодулирущего действия инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения {ИК-НИЛИ). механизмы действия которого до сих пор мало изучены. Имеются единичные данные о влиянии ИК-НИЛИ на рецепторный аппарат лимфоцитов и их митотическую активность (Шабалин В.Н. и соавт., 1990; Воронина O.D. и соавт.. 1992; Кравцова И. В. и соавт., 1992 и др.). Отсутствуют сведения о характере метаболических процессов в лимфоцитах человека и

гистоструктуре лимфоидных органов после воздействия ИК-НИЛИ.

Таким образом в ряду актуальных задач следует указать наиболее важные - это определение контингента больных с иммунопатологией, составляющих основу деятельности врача-аллерголога-иммунолога в отечественной медицинской практике, разработка системы оказания специализированной помощи больным. расширение арсенала иммунотерапевтических методов за счет изучения и использования немедикаментозной иммунотерапии (лазеротерапия).

Вышеизложенное определило цель и .!дачи настоящего исследования.

Цель н задачи исследования.

Целью работы явилось определение основного контингента больных с нарушениями иммунной системы. нуждающихся з оказании специализированной лечебно-диагностической помощи. соверщенствование этой помощи путем научно-обоснованного применения немедикаментозной иммунотерапии (лазеротерапии), разработка и внедрение системы этапной работы с больными с иммунопатологиией.

Для реализации данной цели потребовалось решение следующих основных задач:

1. Изучить структуру и распространенность основных видов нарушений иммунной системы у взрослых и детей, нуждающихся я оказании специализированной иммуноаллергологической помощи и сопоставить эти данные с рекомендациями международных организаций (ВОЗ. МСИО. МААКИ. 1993).

2. Классифицировать виды иммунопатологии в зависимости от объема оказываемой специализированной помощи и уровня самостоятельной значимости методов иммунодиагностики я иммунотерапии.

3. Разработать алгоритм этапного проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у больных с иммунопатологией.

4. Характеризовать основные виды нарушений иммунной системы у больных. требующих лечения в специализированном отделении многопрофильной больницы. Оценить эффективность исследования иммунного статуса госпитализированных больных и частоту применения отдельных видов медикаментозной иммунотерапии.

5. Изучить особенности иммуномодулирущего действия инфракрасного низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения m vitro и In vivo. Провести сравнительное исследование иммунного статуса у больных с аллергопатологлей до и после лазеротерапии.

- А - ■

6. Разработать и внедрить систему оказания специализированной покоэд больным с иммунопатологией. Определить нормативные показатели деятельности врача аллерголога-иммунолога. Характеризовать основные звенья разработанной системы.

Научная новизна.

Впервые на уровне региона поэтапно в течение 6 лет была внедрена система специализированной медицинской помощи больным с нарушениями иммунной системы и отработаны основные элементы практической деятельности врача-аллерголога-иммунолога в условиях поликлиники и специализированного отделения клинической иммунологии и аллергологии на базе многопрофильной больницы.

Впервые показано, что больные с разными видами иммунопатологии могут Сыть разделены на 2 большие группы в зависимости от объема оказываемой лечебно-диагностической помощи: 1-ая - больные с иммунодефицитами (врожденными) и аллергопатологией, полностью находящиеся в ведении врача-аллерголога-иммунолога и 2-ая группа -больные со вторичными иммунодефицитами. аутоиммунной патологией, онкопатологией. у которых аллерголог-иммунолог общей практики Еыступает в роли консультанта, а не основного лечащего врача.

Впервые показано, что основным контингентом больных, подлежащих госпитализации в отделение клинической иммунологии и аллергологии на базе многопрофильной больницы, являются больные' с иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями. На долю больных с другими иммунопатологическими синдромами приходится не более 1% от числа всех госпитализированных больных.

Показано, что в специализированном отделении в качестве базисной терапии используется различные виды медикаментозной иммунотерапии (препараты тимуса, иммуноглобулины, миелопид и др.).

Изучена эффективность • немедикаментозной (ИК-НШ1И) терапии у больных стационара при аллергических дерматитах.

Впервые показано. что эффективность ИК-НИЛИ обусловлена положительным влиянием на экспрессию и аффинность Е-рецепторов лимфоцитов (патент N2012887 от 15.05.94г.). их метаболическую активность при облучении In vitro. В экспериментах на животных установлено усиление , митотической активности лимфоцитов герминативных центров фолликулов селезенки и лимфатических узлов и адаптивные изменения тимуса.

Впервые осуществлена на уровне региона эффективная согласованная деятельность врачей-аллергологив-иммунологов разных

уровней в единой системе. обоснована необходимость отдельных составляющих. На основе практического опыта и теоретических данных разработаны функциональные обязанности и нормативные показатели деятельности врача аллерголога-иммунолога, а также потребность во врачах указанной специальности.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований определены группы Сольных с нарушениями иммунной системы. входящие в компетенцию врача-аллерголога-иммунолога общей .тактики. Разработан пакет нормативных документов по созданию системы специализированной помощи, включающий перечень нозологических форм. должностные инструкции. необходимую документацию, что может способствовать внедрению на ' местах либо отдельных звеньев, либо полностью апробированной системы специализированной службы клинической иммунологии и аллергологии. Разработаны нормативные показатели, регламентирующие деятельность аллерголога-иммунолога на уровне первичного звена здравоохранения.

Определены группы больных с иммунопатологией. подлежащие госпитализации в отделение клинической иммунологии и аллергологии многопрофильной больницы, охарактеризована клиническая эффективность базисных методов иммунодиагностики и терапии с применением как медикаментозных, так и немедикаментозных (в частности, лазерного излучения) методов. Предложено в качестве метода выбора в комплексную терапию аллергических дерматитов включать ИК-НИЛИ.

Разработан алгоритм оказания специализированной помощи больным с нарушениями иммунной системы и вопросы взаимодействия клиницистов аллергологов-иммунологов с врачами-лаборантами-иммунологами и врачами других специальностей. .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Контингент больных с иммунопатологией. нуждающихся в оказании специализированной лечебно-диагностической помощи в условиях отечественного здравоохранения неоднороден. Основу составляют пациента с иммунодефицитами . и аллергическими заболеваниями, что характерно как для взрослых больных, так и для детей.

2. Больных с иммунопатологией, входящих в компетенцию аллерголога-иммунолога, целесообразно разделять в зависимости от объема оказываемой специализированной помощи и уровня самостоятельной значимости методов иммунодиагностики и

иммунотерапии, на две группы. В I группу входят больные с врожденными иммунодефицитами и аллергией. которым врач аллерголог-иммунолог оказывает помощь в полном объеме и выступает в роли основного лечащего врача, а во II - больные с аутоиммунной патологией. лимфопролиферативными заболеваниями. вторичными иммунодефицитами. у которых аллерголог-иммунолог является консультантом.

3. Больные с иммунодефицитами и аллергопатологией составляют основной контингент госпитализируемых в отделение клинической иммунологии и аллергологии многопрофильной больницы. Объем иммунологических исследований и частота применения медикаментозных методов Оазисной иммунотерапии у больных специализированного отделения зависит от нозологической Формы.

4. В качестве немедикаментозной иммунотерапии у больных с иммунопатологией методом выбора является низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение, оказывающее наряду с положительным клиническим эффектом, иммуномодулирующее действие. Последнее установлено в экспериментах In vitro и проявляется в виде усиления метаболической и митотической активности лимфоцитов, изменения экспрессии и аффинности Е-рецепторов лимфоцитов и концентрации IgM в сыворотке крови. В иммунном статусе больных после лечения достоверно повышаются показатели фагоцитоза нейтрофилов.

5. Алгоритм этапного оказания специализированной лечебно-диагностической помощи больным с иммунопатологией может быть реализован при создании системы, включающей поликлиническое звено, консультативный центр, профильный стационар. Деятельность первичного звена системы должна быть регламентирована следующими нормативными показателями: нагрузка аллерголога-иммунолога составляет 1.8-2.3 обращений больных в час, затраты времени на прием первичного больного - 30 минут, повторного - 20 минут: потребность во врачебных должностях равна 0.4 ставки на 10 тыс. детского населения и 0.1 ставки на 10 тыс. взрослого населения.

Внедрение.

Разработанная система оказания специализированной

лечебно-диагностической помощи больным с нарушениями иммунитета внедрена в г.Смоленске и 2-х районах Смоленской области (г.Ярцево. Сафоново). Подготовлен ряд специалистов для работы в первичном звене службы для городов Российской федерации (г.Тула. Брянск. Владимир, -.ереповец). Разработанный способ диагностики аутоиммунной патологии

in vitro на основе иммуномодулирущего действия ИК-НИЛИ используется в диагностической практике Смоленской ГКБ N1. центре по профилактике СПИДа, областной лаборатории клинической иммунологии.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов, слушателей ФУВ Смоленской медицинской академии. По материалам диссертации издана монография (1995г.).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи. 1989); IV Всесоюзном семинаре "Применение лазеров в науке и технике" (Тольятти. 1991); I Международном конгрессе по иммунореабилитации (Дагомыс. 1994); на I Российском семинаре "Оценка иммунного статуса, иммунологический мониторинг - современные проблемы клинической иммунологии и аллергологии" (Москва. 1994).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в тем числе монография, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзооа литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 378 работ отечественных и зарубежных авторов. Иллюстрирована 55 таблицами и 13 рисунками.

Введение врачебных должностей аллергологов-иммунологов в поликлиники города Смоленска и районов области (г.Ярцево. г.Сафоново) стало возможным благодаря содействию руководства департамента здравоохранения Смоленской области (зав. В.А.Хозяинов, зам. зав. А.В.Вассорина. гл. педиатр области Н.С.Стоянова) и Управления здравоохранения мэрии (нач. !5. А. Голубков. зам. С.В.Ковалева). Дополнительно к материалам консультативного приема, проводимого непосредственно автором данной работы, были использованы данные амбулаторного приема врачей аллергологов-иммунологов г.Смоленска Л.И.Факторович и Л.С.Долгой, проходивших первичную специализацию на кафедре клинической иммунологии и аллергологии СГМА и ассистентов указанной кафедры М.С.Кытина. Л.Й.Беспаловой.

Стационар клинической иммунологии'и аллергологии организован на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения городской

клинической больницы Н1 (главный врач В.Н.Аксенов), исследования иммунного статуса проведены в лаборатории клинической иммунологии Центра по профилактике СПИДа (зав. Н.И.Федотова), гистологические исследования проведены на кафедре патанатомии СГМА (зав. профессор А.Е.Доросевич).

Разработка системы оказания помощи больным с иммунопатологией и основных показателей деятельности врачей-аллергологов-иммунологов. должностных инструкций врачей осуществлялась при непосредственном участии и контроле со стороны кафедры иммунологии РГМУ (зав. -член-корр. РАЕН, профессор Л.В.Ковальчук).

Пользуясь случаем, выражаю свою признательность и благодарность руководителям и сотрудникам названных учреждений за большую помощь, оказанную имя при выполнении данного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и метода исследования.

Изучение основных контингентов больных с нарушениями иммунной системы, нуждающихся в оказании специализированной помощи, было осуществлено нами на основании клинико-иммунологического скрининга в условиях специализированного приема аллерголога-иммунолога в поликлинике.

За период с 1969 по 1994 г. было принять 15526 больных с иммунопатологией, из них 2875 взрослых (мужчин - 1276. женщин -1599) и 12651 детей (мальчиков - 6888, девочек - 5763). В специализированном отделении клинической иммунологии и аллергологии на базе многопрофильной больницы за период 1993-94 г. было пролечено 392 бОЛЬНЫХ.

Всего на амбулаторный прием обратилось больных в возрасте 15-19 лет - 278, 20-29 лет - 665, 30-39 лет - 846. 40-49 лет - 566. 50-59 лет - 384, 60 лет и старше - 136. Общее количество обратившихся детей распределяется по возрасту следующим образом: до 1 г. - 1131. 1-3 года - 3986, 4-7 лет - 4522. 8-14 лет - 3012.

Больных на прием к аллергологу-иммунологу направляют участковые терапевты, педиатры, врачи узких специальностей и. по мере улучшения осведомленности населения о новой специальности, больные обращаются самостоятельно.

Работа с больными складывается из нескольких этапов, главным из которых является этап клинического обследования и предварительного определения уровня повреждения иммунной системы по клиническим

маркерам (болезни-маски) иммунопатологии. Следующим^этапом является проведение иммунологического исследования с применением методов, адаптированных для практической работы. На, заключительном этапе врач-аллерголог-иммунолог оценивает данные иммунологического исследования, выставляет иммунологический диагноз и назначает иммунокорригирующую терапию. С целью контроля проводимого лечения и динамического наблюдения за больными лабораторная иммунодиагностика повторяется с углублением исследований по отдельным уровням поражения. Контроль за проводимой имк..,'отерапией осуществляется либо врачом-аллергологом-иммунологом путем повторного обследования, либо совместно с другими специалистами, направившими больного на консультацию. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально.

Отделение клинической иммунологии и аллергологии, входящее в состав многопрофильной больницы, рассчитанно на 10 коек, работает в режиме дневного стационара, расположено в боксированном корпусе.

Забор венозной крови для исследования иммунного статуса осуществляли у больных с 8.00 до 10.00 часов утра.

В работе использованы общепринятые методы иммунологического обследования больных и оценки иммунного статуса, адаптированные для массового применения: определение иммуноглобулинов (по Т. МапсМп1 е1а1.. 1965), Е-розеткообразование (,7опс1а1. 1972). определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ПЭГ-6000), содержание общего иммуноглобулина Е. активность комплемента, фагоцитарная активность нейтрофилов в латексном тесте, НСТ-тест. 'лизосомально-катионные белки. анти-Днк. антинуклеарный- фактор, определение специфических антител методом ИФА ко многим антигенам (Федосеева В.Н. и соавт., 1993).

Изучение активности метаболических процессов в лимфоцитах было проведено с использованием витальной окраски акридиновым оранжевым и последующей люминесцентной микроскопией и вычислением соотношения одно- и двуспиральных нуклеиновых кислот (Е. А.Черницкий Е.А.. 1989). Согласно этому методу. лимфоциты. в ' которых преобладали односпиральные нуклеиновые кислоты, давали свечение в красном спектре, а двуспиральные нуклеиновые кислоты - в зеленом. Учет реакции производили на люминесцентном микроскопе "Люмам Р-8". при увеличении в 200 раз. Всего проведено 474 анализа.

Исследовали лимфоциты здоровых доноров в возрасте от 20 до 25 лет. Клетки в концентрации 4«106/мл в объеме 0,5 мл подвергали

лазерному-облучению с использованием разработанной нами насадки к аппарату "Узор" (рац. предложение N1111 от 21.01.1991г.) с частотой импульсов 80.150.1500, 3000 Гц и временем экспозиции равном 1,5.10.15 и 20 минутам. Облученные лимфоциты окрашивали спустя 1 час и 24 часа после воздействия. В качестве контроля служили необлученные окрашенные лимфоцита того же донора. Подсчет окрашенных клеток проводили на 100 лимфоцитов в поле зрения по изменению соотношения лимфоцитов, дававших зеленое и красное свечение, судили о степени активизации в них метаболических процессов.

В работе использован аппарат лазерный терапевтический АЛТ "Узор" (ИЗ СССР утвердил установку как физиотерапевтический прибор 17.11.1988г.). У больных с аллергическим дерматитом осуществляли облучение пораженных участков кош. а у больных с бронхообструктивным синдромом - путем воздействия паравертебрально на область бифуркации трахеи.

В эксперименте проведено облучение лимфоцитов и сыворотки крови человека in vitro, а такке облучение селезенки кыией - самок линии (CBA*C57BL/6)Fj как через коку, так и непосредственно выведенную в операционную рану.

Гистологическую оценку ликфоидных органов (тимус, селезенка, лимфатические узлы) после воздействия лазерного излучения на область проекции селезенки, а также непосредственно на селезенку, выведенную в операционную рану, животных забивали спустя 4 и 24 часа после облучения. Условия облучения: частота 150 и 1500Гц, время воздействия 5 минут. В каждой группе было по 5 мышей гибридов (CBA«C57BL/6)Fj, 2-3-х месячного возраста, массой 18-20 граммов, полученных из питомника лабораторных животных "Столбовая". Всего в опытах использовано 120 животных. Исследуемые органы (селезенка, тимус. брыгеечные лимфоузлы) фиксировали в смеси Карнуа. Депарафинированные срезы толщиной 5-7 мк окрашивали гематоксилином-эозином, метил-грюн пироником. Оценку гистологических препаратов осуществляли с помощью бинокулярного микроскопа фирмы Carl Zeiss (JENA) (объектив 90х. окуляр 10х).

Нами проведен анализ статистических учетных документов следующего характера: 1. Дневники работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. 039/у). 2. Медицинские карты амбулаторного больного (ф. 025/у). 3. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара клинической иммунологии и аллергологии (Ф. 007/у) за 1993-94гг. 4. Медицинские карта

стационарного больного (ф. 003/у). 5. Специально разработанные карты клинико-иммунологической характеристики больных. С целью определения оптимальной потребности во врачах аллергологах-иммунологах и рационального их использования в медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического типа и стационарах. нами были использованы методы теории массового обслуживания (Антипенко А.Е. и соавт.. 1994г.).

Математическая обработка результатов исследований проводилась на ЭВМ с помощью пакета статистически,- программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Скрининг больных с нарушениями иммунной системы в условиях специализированного приема в поликлинике

Поскольку отечественная медицинская практика не располагает достаточным опытом внедрения клинической иммунологии, отсутствуют четко сформулированные представления о видах нарушений иммунной системы, при которых самостоятельное значение может иметь иммунодиагностика и иммунотерапия, то представлялось наиболее важным исследовать именно эти аспекты проблемы.. В этом контексте внедрение специалистов аллергологов-иммунологов на поликлиническом уровне за несколько лет до официального утверждения специальности можно рассматривать как эксперимент по отработке узловых моментов клинической иммунологии на уровне работы с больными с нарушениями иммунной системы в регионе.

Анализируя полученные результаты следует отметить, что спектр иммунопатологии у больных, выявляемый на специализированном приеме очень разнообразен. Нами была предпринята попытка систематизирова ть эти данные в соответствии с имеющимися рекомендациями как отечественных авторов, выделяющих ряд.иммунопатологических синдронов (Петров Р.В. и соавт.. 1990; 1995). так и с учетом международного опыта, обобщенного и предлояенного в 1993 году для • стран, развивающих клиническую иммунологию (Lambert Р.Н. et al.. 1993).

Оказалось, что в структуре основных видов иммунопатологии на долю инфекционного синдрома приходится 39.8±3.45 55. аллергического -39,6±4.35 %. аутоиммунного - 17,4+3,15 %. лимфопролиферативного -2,8±0.27 % от числа всех обращений взрослых больных за год.

За исследуемые годы установлено увеличение числа обращений пациентов со всеми видами нарушений иммунной системы, что

подтверждено нами при изучении уровня обращаемости больных.

Так. наибольший рост (в 6.3 раза) выявлен нами в группе больных с аллергией; в.1.9 раза возросла обращаемость больных с инфекционным синдромом: в 3.5 раза - с аутоиммунной патологией: в 4.9 раза -с лимфопролиферативными заболеваниями.

Процент первичных обращений в течение последних 3-х лет исследования практически стабилен и составляет соответственно 76,2% (19Э2Г.) - 72,2% (1993г.) - 75,92 (1994г.).

С целью сопоставления отечественного и мирового опыта в определении основного контингента больных, нуждающихся в оказании специализированной помощи в рамках клинической иммунологии, а так ке с целью определения круга нозологических форм, при которых иммунодиагностика и иммунотерапия имеет самостоятельное значение нами был проведен анализ контингента больных согласно рекомендациям (Lambert Р.Н. et al., 1993).

В отличие от выделения иммунопатологических синдромов в указанных рекомендациях предлагается довольно обширный круг отдельных нозологических форм, разделенных на 8 групп. Полученные результаты свидетельствуют, что в структуре нозологических форм на долю больных с икмунодефицитами (врожденными и вторичными), аллергией на экзоаллергены. а также иммунологическими болезнями с вовлечением респираторной системы (бронхиальная астма, аллергический ринит) и иммунологическими заболеваниями, включающими другие органы и системы - приходится основной процент больных (85,14%).

При клинико-иммунологическом скрининге больных с нарушениями иммунной системы (на поликлиническом уровне) возможно выявление и в дальнейшем верификация врожденных ИД.

К вариантам вторичной иммунной недостаточности (ВИД) нами отнесены все случаи инфекционного синдрома. Установлено, что уровень заболеваемости ВИД наивысший в возрастной группе 15-19 лет (24.3 на 1000) и 30-39 лет (12.9 на 1000). В двух других возрастных группах 20-29 лет и 4.0-49 лет показатели почти одинаковы (соответственно: 11.8 и 11.6 на 1000). Средний уровень заболеваемости равен 9.7 на 1000 населения.

Согласно отечественному и мировому опыту врач аллерголог-иммунолог, владея всеми практическими навыками врача-аллерголога, ведет прием больных с аллергическими заболеваниями. Оказалось, что уровень обращаемости больных различен в зависимости от возраста и нозологической формы. Так. у больных с поллинозом в возрасте 15-19

лет этот показатель достигает 9.1: в 20-29 лет - 5.5: в 30-39 лет -2.3: в 40-49 лет - 0,4 на 1000 населения. В тоае время у больных с бронхиальной астмой наибольший показатель, равный 3,3 выявлен в возрасте 50-59 лет. а наименьший - 1.2 на 1000 населения у больных в возрасте 15-19 лет. Уровень обращаемости с аллергическим ринитом во всех возрастных группах почти одинаков и колеблется от 1.5 до 2.4. Пищевая аллергия выявляется наиболее часто у больных двух возрастных категорий: 15-19 лет (1.8) и 40-49 (0.8). Достаточно важное место занимают больные с лекарственной ал. оргией, уровень обращаемости которых колеблется от 3.0-3,1 на 1000 в возрастной категории от 15-19 до 20-29 лет; от 1.9-2,5 на 1000 в возрасте 30-49 лет.

Практика показала, что помимо больных с иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями на специализированный прием обращаются больные с коллагенозами (5% всех обращений за год), причем наибольший процент из них приходится на пациентов с ревматоидным артритом (66.7%); эндокринопатиями (2.13% от всех обращений за год), среди больных этой группы выделяются две категориии - это больные с аутоимунным тиреоидитом (84.2%) и с сахарным диабетом I типа (15.8%); больные с аутоиммунной гемолитической анемией, агранулоцитозом. различными видами геморрагических диатезов, которых направляют на консультацию к аллергологу-иммунологу

врачи-гематологи (2.3% от числа всех обращений).

Основная цель, которую преследуют врачи, направляя больных указанных категорий к аллергологу-иммунологу - это диагностическая.

На врача-аллерголога-иммунолога приходятся обязанности консультанта по вопросам изменений в иммунной системе больного при указанной патологии. Но основные решения по лечению больных и их диспансеризации принимают врачи-ревматологи. эндокринологи, гематологи и т. д.

С первых лет исследования и■. до настоящего времени большую группу составляют больные с атопическими дерматитами и другими иммунологически опосредованными дерматозами " (22.3% от числа всех обращений). •

В дополнение к рекомендациям (Lambert Р.Н. et al., 1993) нами выделена группа больных, у которых единственным синдромом являлась лимфоаденопатия. Эта группа больных состоит, в основном, из лиц молодого возраста от 15 до 19 лет (62.5%), преобладают мужчины; в целом эта группа в структуре обращений составляет 3.7%. Формирует эту группу главным образом врач-гематолог. Диспансеризацию больных

целесообразно осуществлять и врачу-аллергологу-иммунологу.

В заключении следует- сказать, что на-наш взгляд рекомендации ВОЗ. ИСИО. МААКИ (1993г.) в основном приемлемы для отечественной практики терапевта-аллерголога-иммунолога, что позволяет выделить основные нозологические формы у больных с нарушениями иммунной системы, требующие оказания специализированной амбулаторной, либо стационарной помощи врачом-аллергологом-иммунологом.

Внесенные дополнения . лишь. обозначают.взаимодействия с другими., специалистами во внедренной нами•системе оказания специализированной помощи, в которой аллерголог-иммунолог ■ общего профиля, способен выступить в роли консультанта у' больных с аутоиммунной и лимфопролиферативной патологией. В последнем случае его роль может быть ограничена лишь компетентным анализом иммунного статуса и назначением иммунотропных средств в комплексной терапии, проводимой основным лечащим врачом ( ревматологом, онкологом, терапевтом и т.д.). Подобный подход позволяет аллергологу-иммунологу не только занять определенную нозологическую нишу, но и найти точки соприкосновения с другими специалистами.

Аналогичные данные получены нами и в исследованиях, проведенных в условиях специализированного приема для детей с иммунопатологией. Оказалось, что в течении всего срока исследования1 основное место в структуре иммунопатологических синдромов занимают инфекционный и аллергический, на долю которых приходится от 68.7% до 93. ЗХ всех обращений. Соотношение этих синдромов в 1991-92 гг. составляло 1:1,85 - 1:2 в пользу аллергического, но в последующем соотношение приблизилось к 1:1-1:1,2.

Процент выявленных детей ' с лимфоаденопатией колеблется от 1.94 до 7,90 по данным разных лет. и даже отличается в пределах одного года по 2-м поликлиникам почти в два раза. Стабильным остается процент детей с выявленной у них аутоиммунной патологией, причем в течении ряда лет он не достигает даже 1%.

В итоге структура основных иммунопатологических синдромов такова, что на доли инфекционного приходится ЗЗ.Ш.2 %, аллергического - 45.SH.59 %. аутоиммунного - 0,63±0.15 %. лимфопролиферативного (лимфоаденопатия) - 5.3+0.92 %, подозрение на врожденный иммунодефицит - 6.6*0.75 % от числа всех обращений за год.

Анализ уровня обращаемости детей с различными иммунопатологическими синдромами по годам в двух детских

поликлиниках 'свидетельствует/■ что наиболее высокие показатели характерны для инфекционного и аллергического синдромов. Причем, уровень обращаемости детей с , инфекционным синдромом -за три -года (1992-94Г,) вырос в 2.6-3,1 раза, с аллергическим - в 1.6-2.3 раза.

Уровень обращаемости детей с аутоиммунным синдромом (0.4-0.8 на 1000) и лимфоаденопатией (3.2-5.8 на 1000) остается почти на одном, установившемся в первые годы исследований, уровне.

Темпы роста обращаемости детей с инфекционным синдромом наибольшие в возрасте до 1 года и от : ло 3. лет; высоким остается этот показатель в возрастной категории детей от 4 до 7 лет.

В структуре аллергического синдрома преобладают дети в возрасте от 1 до 7 лет. На их долю приходится от 64.3-73.6% всех обратившихся детей. Обращает на себя внимание тот факт, что в исследуемые годы появилась отчетливая тенденция увеличения процента детей до 1 года: в то же время процент детей старших возрастов уменьшился.

Анализируя уровень обращаемости детей с аллергическим синдромом следует отметить, что наибольший рост имеет место в группе детей до 1 года (в 3.2-5.6 раза); от 1 до 3 лет рост'составил 2,3-2,8 раза. В то же время отмечены колебания показателей как в ту. так и в другую сторону в группе детей 4-7 лет и некоторая тенденция к снижению обращаемости детей старших возрастов.

На долю детей с аутоиммунными нарушениями и лимфоаденопатией приходится в общей сложности от 2.5% до 7.955 от числа первичных обращений.

Дети с врожденными иммунодефицитами пожизненно находятся на диспансерном наблюдении и лечении у' аллерголога-иммунолога, по направлению которого. в случае ' необходимости. оформляется инвалидность. Наибольший уровень обращаемости детей, у которых можно заподозрить врожденную иммунную недостаточность, . приходится на две возрастные категории - это дети от 1 до 3 лет (17.7+4.65 на 1000). а затем от 4 до 7 лет (2.7+0.29 на 1000).

Далее нами был проведен анализ нарушений иммунной системы у детей в соответствии с международными рекомендациями (ВОЗ, МСИО. МААКИ. 1993). Было установлено, что из всех групп заболеваний, рекомендуемых для клинической практики аллерголога-иммунолога, наибольший удельный вес в отечественной системе оказания специализированной помощи имеют группы- I (иммунодефицита). II (аллергические заболевания), III (иммунологические болезни с вовлечением респираторной системы), VIII (иммунологические

заболевания, включающие другие ' органы и системы - атопический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматозы). Так. наибольший процент приходится на долю детей с иммунодефицитами от 34.8% до 51.2%: далее следуют дети с аллергической патологией, доля которых составляет от 38.6% до 47,3% (группы II. III, Villa). Таким образом, дети с иммунодефицита.™ и различными формами аллергических заболеваний составляют от -82.3 до 90,2% от числа всех обращений детей с иммунопатологией за год.

Полученные данные. на наш взгляд, не противоречат общей концепции, предложенной ВОЗ -и другими международными организациями, т. к. для каждой страны, развивающей службу клинической иммунологии, могут иметь место особенности по структуре и нозологической нише, занимаемой эти™ специалистами в системе национального здравоохранения.

Создание в регионе службы клинической иммунологии позволило изучить распространенность" отдельных видов иммунопатологии у взрослых и детей, а также выявить ранее не диагностировавшиеся случаи врожденных иммунодефицитов, в связи с чем. первичная заболеваемость по этой категории увеличилась в 1994 году в 8,5 раз (детское население) и в 1,4 раза (взрослое население) по сравнению с 1993 годом. По темпам роста заболеваемости после иммунодефицитов следует отметить аллергические заболевания, причем у детей - в первую очередь, наследственно обусловленные формы (атопический дерматит, экзема, бронхиальная астма), у взрослых темп роста бронхиальной астмы выше чем аллергодерматозов. Выявлен отчетливый рост вторичных иммунодефицитов на примере хронической воспалительной патологии ЛОР-органов и органов дыхания, причем за последние 3 года по разным формам этот показатель у детей вырос в 1,3-2 раза; у взрослых - в 1,1-3,8 раза. Заболеваемость различными формами аутоиммунных болезней у взрослых в течение последних трех лет не имеет тенденции к росту, тогда как у детей ее рост составил 1.4 раза в 1994 году по сравнению с 1992 годом. Установлено значительное повышение заболеваемости иммуноэндокринопатиями, причем у детей отмечен резкий рост тиреотоксикозов (в 2-6,7 раза), тогда как у взрослого населения рост сахарного диабета I .типа (в 10 раз по сравнению с 1992 годом и последующая стабилизация показателей на уровне 2,6-2, 9 - общая заболеваемость и 0,2 на 1000 населения -первичная). Выявлен рост онкопатологии среди детского населения (в 1.6 раза - увеличение первичной заболеваемости), тогда как у

подростков и взрослого населения заболеваемость остается достаточно стабильной.

Таким образом, в регионе имеет место рост тех видов иммунопатологии, при которых необходимо оказание специализированной лечебно-диагностической помощи в полном объеме (врожденные иммунодефицита, аллергопатология).

Апробированная нами система оказания специализированной помощи отвечает на сегодняшний день требованиям практического здравоохранения, беря на себя оснс'ьчой контингент больных с иммунопатологией (иммунодефицита, аллергопатология) и оказывая при этом консультативную помощь традиционным службам - эндокринологии, онкопатологии, ревматологии и др.

Классификация видов шл/л/чспатологии в зависимости от объела оказываемой специализированной помощи.

Алгоритм оказания специализированной поют.

Разработанная и внедренная система оказания специализированной помощи на базе взрослой и детской поликлиник по основном параметрам соответствует рекомендациям отечественных и зарубежных авторов. В сравнении с опытом других стран у нас есть определенные особенности, позволяющие органично вписаться новой структуре -службе клинической иммунологии и аллергологии в систему оказания медицинской помощи больным с иммунопатологией.

Анализ накопленного опыта практической деятельности аллергологов-иммунологов в рамках оказания специализированной помощи больным о нарушениями иммунной системы всех возрастов (дети, взрослые) позволяют нам определить основные виды иммунопатологии, при которых лечебно-диагностические методы, используемые в отечественной клинической иммунологии, могут иметь самостоятельное значение и выделить контингент больных, нуждающихся в оказании им этой помощи.

Этот контингент больных разделен нами на две больиие группы: 1 группа - больные с врожденными иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями, у которых проводимый комплекс иммунодиагностики, иммунотерапии, профилактики и диспансеризации имеет самостоятельное значение и которые полностью находятся в ведении аллерголога-иммунолога; 2 группа - больные с аутоиммунными. лимфопролифератиЕными заболевания™, вторичными иммунодефицита!'.;;, которым проводится иммунодиагностика, назначается иммунотерапия, ко контроль за их лечением, диспансеризацией и профилактикой

осуществляют другие специалисты. Аллерголог-иммунолог выступает в роли консультанта.

Рис.1 Алгоритм проведения комплекса лечебно-диагностических

и профилактических мероприятий у больных с иммунопатологией.

В дальнейшем, развитие специальности может -привести к появлению узкоспециализированных врачей, работающих лишь в пределах какой-либо одной нозологической формы: иммуноревматолог. иммуноэндокринолог. иммуногематолог, иммуноонколог и т.д. Настоящее же исследование не располагает такими данными, поскольку во внедренной нами схеме организации службы клинической иммунологии пока работают лишь аллергологи-иммунологи общей практики.

Согласно разработанному алгоритму, больным I группы оказывается специализированная помощь, начиная с этапа клинической диагностики иммунопатологии до проведения диспансеризации больного (1-7 этапы). Больным II группы объем помощи включает лишь 1-5 этапы, т. е. в объеме консультативной помощи больному.

Этапное лечениг больных с нарусениямл иммунной системы в специализированном отделении городской многопрофильной больницы

Нетрэдиционность подобного стационара для отечественного здравоохранения вызывает необходимость характеристики контингента больных, нуждающихся в госпитализации. а также анализа нозологических форм в соответствии с международными рекомендациями.

Установлено, что на дола больных с иммунодефицитами и аллергическими заболевания.™ приходится основной процент госпитализированных больных (соответственно: в 1993г. - 91.2%. в 1994г. - 98.4%).

Анализ госпитализированных больных по отдельным группам заболеваний показал, что количество пролеченных больных с врожденными иммунодефицитами увеличилось ео второй год работы в 1.55 раза (4.85% и 7.53% от числа всех больных за год). В первый год работы основной контингент составляли дети от 1 до 3 лет жизни. ео второй год работы стационара расширились как возрастные рамки (лети от 1 до 8-14 лет), так и число нозологических форм врожденных иммунодефицитов.

Процент госпитализации больных со вторичными иммунодефицитами увеличился в 2.56 раза (6.31% и 16.13% от числа всех больных, госпитализируемых за год). Основными причинами вторичной иммунной недостаточности являются хронические бактериальные инфекции (1993г.- 46,2%. 1994г.- 43.3%), врожденные и приобретенные вирусные инфекции и токсоплазмоз (в 1993г.- 23,1%. в 1994г.- 33.3%) и облучение (22.7%).

Больные с аллергией представляют собой неоднородную группу. Так, в группе больных с аллергией на экзоаллергены основное место занимали пациенты с полликозом (1993г.- 12.13%. 1994г.- 9.68%). пищевой аллергией (1993г.-14.07%. 1994г.- 6,99%); на долю больных с лекарственной аллергией приходится 2,15-6.31%; другие редкие формы составили 2.15-2.91%.

В грусе больных с иммунологическими болезнями с вовлечением респираторной системы наибольший удельный вес занимают пациенты с бронхиальной астмой (1993г.- 5.82%. 1994г.- 11.83%); больные с аллергическим ринитом составили 2,69-2,91%.

Группа больных с иммунологическими заболеваниями, включающими другие органы и системы, в частности атопический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматозы оставалась на высоком уровне в течение всего исследуемого срока (соответственно: 27.13% -1993г.. 27.42% - 1994Г. ).

Единичные случаи госпитализации приходятся на больных с коллагенозами и иммунными эндокринопатиями (0-0,49%). Госпитализация больных с аутоиммунным синдромом уменьшилась в 2.5 раза.

Таким образом нами установлено, что из всех нозологических Юрк, рекомендуемых для практики аллерголога-иммунолога (ЬатЬегч Р. К.

а1.. 1993), основной контингент больных в специализированном стационаре - это больные с иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями.

Направление в отделение могут давать врачи аллергологи-иммунологи поликлинического звена, что обеспечивает преемственность в оказании больным специализированной помощи. В случае узкой специализации отделения целесообразно предусмотреть подготовку аллергологов-иммунологов соответствующего профиля. Форма организации отделения в виде дневного стационара при многопрофильной больнице - это один из вариантов выбора на сегодняшний.день; однако имеются некоторые отрицательные моменты, так как не представляется возможным госпитализировать больных с тяжелыми формами заболевания. Исходя из сказанного можно заключить, что:

- имеется четкий параллелизм и преемственность в отборе пациентов, нуждающихся в оказании специализированной иммуноаллергологической помощи. между клиническими аллергологами-иммунологами поликлиники и стационара;

- основной контингент госпитализируемых больных должны составлять лица с врожденными и вторичными иммунодефицитами (от 11,2» до 23,75!) и аллергопатологией (от 47, ЗЯ до 52,9%);

- отделение клинической иммунологии и аллергологии, оказывающее лечебно-диагностическую помощь разнообразному контингенту больных, следует рассматривать как отделение общего профиля, а врачей аллергологов-иммунологов, работающих в них. как специалистов общего профиля;

- госпитализацию в отделение больных с аутоиммунной, лимфопролкферативной. онкопатологией, иммунными эндокринопатиями можно считать целесообразной лишь в том случае, если в отделении имеется соответствующий узкий специалист (иммунорезматолог, иммуногематолог. иммуноонколог. иммуноэндокринолог и т.д.). а само отделение снабнено соответствующей диагностической аппаратурой;

- оказание стационарной иммуно-аллергологической помощи в равной мере нужно и детскому и взрослому населению. В связи с этим целесообразно иметь раздельные специализированные отделения, либо единый центр иммуноаллергологии. на базе которого предусмотреть разнопрофильные отделения.

Изучая изменения иммунного статуса у госпитализированных больных и его значение для диагностики иммунопатологии следует отметить, что

й/'е-рок (/тфр-роь чу тфч-рок при

ВА Л.'1- дери.

Аллергические лаболеигшия

звена

Рис 2. Показатели Т-клеточнсго госпкталшрованных больных

иммунитета

Аллергические -заболевания

Рис. 3. Показатели гуморального звена иммунитета у

госпитализированных больных зсе больные иммунологического отделения обследуются в день

поступления. Иммунологическое исследование имеет основной целью выявление иммунопатологии на момент госпитализации больного перед назначением иммунотропных средств. Повторное иммунологическое исследование проводилось нами к моменту выписки больного и спустя 3-6 месяцев. Анализ проведен по всем общеклиническим тестам и всем нозологическим формам у больных. Полученные результаты представлены на рис. 2. 3. Следует отметить, что имеющиеся на сегодняшний день в распоряжении практикующих клинических аллергологов-иммунологов иммунологические тесты не позволяют с полной уверенностью утверждать, что их изменения адекватно отражают происходящие в иммунной системе события при той или иной патологии.

Тем не менее составить представление о возможных количественных и функциональных изменениях как в отдельных звеньях иммунной системы, так и на организменном уровне, можно, т.к. достоверные отклонения некоторых показателей и определенные сочетанные изменения в нескольких звеньях иммунной системы. повторяющиеся при определенной нозологической форме, можно считать патогенетически значимыми.

С этих позиций исследование иммунного статуса у больных специализированного отделения клинической иммунологии и аллергологии безусловно целесообразно.

Таким образом, из общепринятых тестов оценки иммунного статуса, адаптированных к проведению повседневной иммунодиагностики у больных. на сегодняшний день следует считать целесообразным использование следующего минимального набора исследований, позволяющего оценить количество Т-лимфоцитоз. субпопуляций (ТФР. ТФЧ). уровень ЦИК. 1яА. М, й. фагоцитарную активность нейтрофилов.

Однако, за исключением вторичных ИД. ни при каких клинически выявляемых видах иммунопатологии эти тесты не имеют самостоятельного диагностического значения. Тем не менее, важность исследования иммунного статуса в .указанном объеме обусловлена тем. что дает основания клиницисту аллергологу-иммунологу, назначая лечение . больному. корригировать его эффективность с учетом динамики выявленных изменений в иммунном статусе.

Поскольку нами не ставилась задача по специальному изучению эффективности отдельных видов иммунотерапии при той или иной патологии, а подразумевалось, что применяемые методы и средства общеизвестны (за исключением лазерного воздействия на область селезенки), то нас в большей мере интересовала частота использования

медикаментозных средств базисной иммунотерапии при различных видах иммунопатологии у больных в условиях отделения клинической иммунологии и аллергологии и, в связи с этим, общеклинический эффект лечения.

Как видно из полученных данных на протяжении 2-х лет работы наиболее часто в стационаре применяли препараты тимуса. Так. в первый год работы их получили 70 больных (33,98%). во второй год 64 человека (34.4% от числа всех больных за год). Важное место занимает иммуноглобулинотерапия. которую получило 16 больных (7.8%) в первый год и 10 человек (5,4%) во второй год работы. Во второй год работы чаще применяли миелопид (соответственно:5.4% по сравнению с 0.97%). В этот год нами начато освоение и - внедрение метода аутоцитокинотерапии (5 больных). СИТ получило в первый год 20 больных (9,7%). во второй год - 19 пациентов (10.2%).

В общей сложности из всех пролеченных больных указанные виды иммунотерапии получило за первый год работы отделения 116 человек (56,3%), а во второй год работы - 118 человек (63.4%).

Сравнивая данные за два года работы стационара по отдельным нозологическим формам, следует отметить, что использование различных методов иммунотерапии возросло у больных с врожденными иммунодефицитами в 1,36 раза, со вторичными иммунодефицитами - в 1.2 раза, у больных с аллергическим ринитом в 1.2 раза, с бронхиальной астмой з 1.4 раза..

При отдельных нозологических формах, частота применения икмунотерапевтических средств в отделении остается стабильной; например, у больных с поллинозом (84,0% в 1993г. и 83,3% в 1994г.). пищевой аллергией (соответственно: 27.6% и 30.8%), аллергическим бронхитом (соответственно:61.1% и 63.6%).

В то же время при некоторых заболеваниях частота использования икмунотерапевтических средств уменьшилась во второй год работы. Это относится к лечению больных с лекарственной аллергией (с 15.4% до 0%), атопическим дерматитом (с 58,9% до 45.1%). а также при лечении больных с иммунологически 'опосредованными болезнями желудочно-кишечного тракта (с 54.5% до 33.3%). Изменение частоты применения указанных иммунотерапевтических средств напрямую связано с эффективностью проводимой комплексной терапии.

Оценивая результаты лечения на момент выписки из стационара (процент исчисляли в 1993г. на 181 больного, в 1994 году - 168 человек) выявлено, что процент больных, у которых можно было

- 24 - ■

расценить клиническое состояние как "выздоровление" колеблется от 8.8% в 1993 г. до 7.1% в 1994г.; с улучшением выписано из отделения в 1993 г. 72,435, ■ а в 1994 г. - 79,2% пациентов; без изменения соответственно: 15,5/5 в 1993 г. и 12,555 в 1994г. Наблюдались и отрицательные результаты лечения, так, в 1993г. это произошло при лечении больных с атопическим дерматитом и онкопатологией (3,3%). а в 1994г. основные сложности возникали при лечении больных с врожденными иммунодефицитами (1,2%).

В целом оценивая результаты медикаментозной иммунотерапии и лечения аллергенами, можно сделать ряд выводов: а) в специализированном отделении клинической иммунологии и аллергологии в качестве основной (базисной) терапии применяются иммунотерапевтические средства и специфические методы лечения в очень широких пределах в зависимости от нозологической формы (от 27,6% до 94,3% от числа госпитализированных больных с однотипной патологией); б) отделение является основным центром по отработке и внедрению новых видов- иммунотерапии под контролем специалистов аллергологов-иммунологов; в) положительный эффект лечения ("выздоровление", "улучшение") в основном колеблется в пределах 81,1%-86,3% от числа пролеченных больных за год.

Немедикаментозная иммунотерапия с помощью инфракрасного низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения (ИК-НИЛИ).

клинико-экспериментальное исследование. Поиск немедикаментозных методов иммунотерапии в настоящее время ведется достаточно широко. В частности, наше внимание привлекло инфракрасное низкоинтенсивное импульсное лазерное излучение (СаАз), поскольку лишь единичные работы посвящены изучению воздействия этого вида лазеров на иммунную систему человека. Нами, были проведены экспериментальные и клинические исследования.

Поскольку в клинических условиях мы планировали использовать ИК-НИЛИ для лечения больных с иммунопатологией, в первую очередь, с аллергическими дерматитами, и при этом применять не только местное воздействие на очаги поражения, но и на проекцию селезенки, то с этой целью предварительно было проведено несколько серий экспериментов на животных. С этой целью использовали мышей-самок линии (СВАхС57В1/6)Р,, массой 18-20г. С помощью полупроводникового лазерного аппарата "Узор" облучали через кожу проекцию селезенки, либо непосредственно орган, выведенный в операционную рану. В качестве контроля служили ложнооперированные и интактные животные.

Облучение проводили в 2-х режимах ' с частотой импульсов 150Гц и 1500Гц. длительностью облучения 5 минут, мощностью в импульсе 5.2Вт и площадью облучения 1см2.

Спустя 4 часа после облучения проекции селезенки прй обоих режимах со стороны красной пульпы органа отмечается усиление кровенаполнения, без кровоизлияний; причем, более выраженное при частоте 150Гц. Число мегакариоцитов в обоих случаях соответствует данным в контроле.

Со стороны белой пульпы органа можно отметить следующее: число и размеры лимфоидных фолликулов соответствуют данным в контроле. Однако, имеется отчетливая разница в том, что при облучении с частотой 1500Гц почта в каждом лимфоидном фолликуле имеются герминативные центры и плотные Т-зоны, тогда как при облучении 150Гц - единичные герминативные центры в фолликулах, а Т-зоны чаще разрежены. Кроме того, при последнем режиме облучения довольно часто встречаются скопления лимфоцитов вокруг артериол.

Спустя 24 часа после облучения нивелируются небольшие различия разных режимов облучения, выявленные в красной пульпе на ранних сроках после облучения. Кровенаполнение органа соответствует контролю, кровоизлияний нет, размеры трабекул обычные; отмечается усиление инфильтрации красной пульпы мегакариоцитами.

Изменения в белой пульпе к этому времени имеют одинаковый характер при разных режимах облучения: четко очерченные фолликулы средних и крупных размеров с имеющимися почти в каждом из них герминативными центрами. Гибели лимфоцитов внутри фолликулов и вне их нет. Обращает на себя Енимание довольно большое количество вновь образуемых фолликулов и скопления лимфоцитов вокруг сосудов. Периартериолярные зоны плотные.

В то же время, при непосредственном облучении селезенки в указанных режимах имеют место стойкие, сохраняющиеся до суток и при этом нарастающие изменения как в сторону активации процессов митотической активности в герминативных центрах фолликулов, так и явления гибели клеток внутри них. Эти процессы происходят на фоне застойных изменений в красной пульпе вплоть до кровоизлияний.

Сравнивая полученные данные при облучении проекции селезенки и непосредственно органа, выведенного в рану, следует сказать, что морфологические изменения однотипны, с той лишь разницей, что при облучении проекции органа застойные явления не приводили к кровоизлияниям, не была выражена гибель клеток в герминативных

центрах фолликулов. Благоприятным следует считать факт появления вновь образующихся фолликулов , и-скоплений лимфоцитов вдоль сосудов при облучении проекции органа. ■

Исследование гистоструктуры тимуса показало, что реакция на однократное лазерное облучение селезенки в обоих режимах однотипна и не зависит от режима и способа облучения. По-видимому, эта реакция имеет адаптивный характер, заключающийся в разряжении субкапсулярной зоны коркового слоя и увеличении количества телец Гассаля в мозговом слое.

В лимфоузлах выявленные изменения имеют позитивный характер в виде усиления митотической активности лимфоцитов в герминативных центрах фолликулов. появления вновь образующихся фолликулов и скоплений лимфоцитов, вдоль сосудов. Интенсивность указанных изменений зависит от частоты подачи импульсов и выше при частоте 1500Гц. Гибели лимфоцитов не обнаружено.

В тесте Е-розеткообразования. постановка которого осуществлялась со взвесью лимфоцитов человека. подвергнутых лазерному облучению In vitro. нами установлен ряд фактов, свидетельствующих о воздействии лазерного излучения на мембрану клеток. Облучение проводили в двух режимах: 1-е частотой 150Гц и II - с частотой 1500Гц; время облучения равнялось 5 минутам.

Из полученных данных следует, что при облучении лимфоцитов здоровых доноров существенной разницы в экспрессии Е-рецепторов не выявлено, хотя при частоте 150Гц имеется тенденция к снижению Е-РОК (51.1+4,54% по сравнению с 47.5±4.84% и 53.0±5.29%. р>0.05). Исследуя содержание низко-, средне- и высокоаффинных Е-РОК. нами установлена тенденция к изменению соотношения этих клеток в пользу увеличения высокоаффинных клеток:' до облучения . - о.6±0,04% по сравнению с 0.9±0.56% и 1,0+0.35% (р>0.05).

В дальнейшем исследования были проведены с лимфоцитами больных атопическим дерматитом, в период обострения процесса. Результаты исследования свидетельствуют о том. что для больных с аллергопатологией характерны изменения мембранных рецепторов, что проявляется в увеличении числа средне- и высокоаффинных Е-рецепторов по сравнению с низкоаффинными. Под влиянием ИК-НИЛИ происходит нормализация этого соотношения jc достоверным снижением уровня высокоаффинных клеток (до облучения - 3.1+1,86%, после облучения 1.8±0.81%. при р<0.05 - режим 1; 1.6±0.62%. р<0.05 - режим 2), тенденцией к снижению и приближение к показателям у здоровых лиц

среднеаффинных и повышение числа низкоаффинных Е-РОК. Иными словами, та диссоциация клеток, экспрессирующих Е-рецептор. характерная для аллергического заболевания. под действием лучей лазера видоизменяется, приближаясь к соотношению их у здоровых лиц.

Далее нами проведено исследование с лимфоцитами больных аутоиммунной патологией. в частности ревматоидным артритом. Установлено, что лазерное излучение оказывает действие на мембрану лимфоцитов, которое проявляется в изменении экспрессии Е-рецептора и перераспределении лимфоцитов с. рецепторами разной степени аффинности. Так. имеют место достоверные различия по группе среднеаффинных Е-РОК (до облучения 18,5±5,02% по сравнению с 5.5±1,84%, р<0,05 - режим 1; 3.9+1,68%, р<0,001 - режим 2).

Таким образом, показано нормализующее влияние ИК-НИЛИ на характер экспрессии и аффинность Е-рецептора лимфоцитов у больных с аллергопатологией и аутоиммунной патологией. Этот положительный эффект воздействия имеет место при разных режимах облучения. При аутоиммунной патологии зависимость положительного эффекта от частоты посыла импульсов носит достоверный характер, что может быть использовано в качестве диагностического критерия (патент N2012887 от 15.05.94г. ).

Изучение активности процессов метаболизма в лимфоцитах было проведено нами путем определения соотношения одно- и двуспиральных нуклеиновых кислот методом люминесцентной микроскопии с использованием витальной окраски акридиновым оранжевым (Е.А.Черницкий и др..1989). Нами показано, что индекс активации лимфоцитов здоровых доноров достоверно увеличивается при однократном облучении в любом режиме посыла импульсов от 80 до 3000Гц (р<0,001). При этом зависимость индекса активации от длительности облучения и частоты посыла импульсов не носит прямо-пропорциональный характер, а для каждой частоты имеется оптимальное время облучения, при котором наблюдается максимальная метаболическая активность лимфоцитов. При;: высокой частоте посыла импульсов (3000Гц) достоверной разницы не выявляется при разном времени облучения.

Одновременно показано, что получаемый лимфоцитами импульс к активации метаболической активности приводит к тому, что однократно облученные лимфоциты сохраняют активный метаболический потенциал даже спустя сутки после облучения, а в некоторых случаях, индекс активации к этому сроку достоверно нарастает (частота 1500 Гц, соответственно 1.65+0,4 и 3.85+1,1. при Р<0,05).

Таким образом, однократное лазерное облучение лимфоцитов здоровых лиц приводит к устойчивому повышению процессов метаболизма в клетке, а указанный эффект зависит от режима облучения. По-видимому,, такое действие можно расценить как позитивное и использовать в тех случаях клинической практики, где заведомо можно предполагать снижение функциональной активности лимфоидных клеток.

Исследование содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови здоровых доноров, облученной in.vitro в двух разных режимах (150 и 1500Гц, 5 минут) показало отсутствие достоверных различий. В то же время, при облучении сыворотки больных с аутоиммунной патологией, установлено достоверное снижение содержания IgM. зависящее от частоты импульсов. При частоте 150Гц соответственно 0.5±0.06г/л по сравнению с 0,8±0,14г/л (р<0,05). У больных с аллергопатологией таких изменений выявлено не было. Полученные данные согласуются с известными выводами о том, что ИК-НИЛИ оказывает различные биоэффекты в зависимости от частоты посыла импульсов, и. кроме того, зависит от исходного состояния облучаемых белков.

Таким образом. ИК-НИЛИ не оказывает отрицательного влияния на рецепторный аппарат лимфоцитов здоровых лиц. а при иммунопатологии (аллергия, аутоиммунные нарушения) вызывает нормализующий эффект на характер экспрессии Е-рецепторов лимфоцитов и приводит к устойчивому повышению метаболических процессов в лимфоцитах, зависящему от режима облучения (частоты и длительности облучения). При облучении лимфоидного органа (селезенки) наблюдается усиление митотической активности лимфоцитов в герминативных центрах лимфоидных фолликулов, появление вновь образующихся фолликулов и скоплений лимфоцитов вдоль сосудов, параллельно наблюдаются изменения в других органах иммунной системы, а именно: усиление митотической активности в фолликулах регионарных лимфоузлов и приспособительно-компенсаторные реакции в тимусе в виде разряжения субкапсулярной зоны и увеличения количества телец Гассаля в мозговом веществе.

С учетом установленных фактов иммуномодулирующего эффекта ИК-НИЛИ. наш было проведено лечение больных с иммунопатологией. Всего пролечено 46 больных, из них 27 детей и 18 взрослых. Были пролечены больные с аллергическим дерматитом. С этой целью нами был выбран режим облучения с частотой импульсов 1500Гц и временем облучения 5 мин; при мощности импульса 5.2Вт; на курс 5-8 сеансов и 2 метода воздействия: первый - только на очаги поражения (группа I) и второй (группа II) - сочетанное.применение на очаги поражения и

селезенку. Воздействие на селезенку производили с теми не параметрами лазерного излучения, что и на пораненную коку.

Все больные находились в периоде обострения кожного синдрома, который характеризовался наличием гиперемии, зуда, гиперкератоза, шелушения, пятнисто-папулезных элементов, в некоторых случаях -осложнялся присоединением гнойной инфекции кожи.

Сравнение эффекта лечения в I и II группах не выявило достоверной разницы на момент выписки больных в скорости купирования очагов. Как в одной, так и в другой группе, после 3-5 сеансов лечения купировались острые процессы. Все больные выписаны с клиническим улучшением. Средняя длительность пребывания в стационаре у больных I группы 22.1 к/д. а у II группы - 20,5 к/д (р>0.05).

При анализе иммунного статуса до и после лечения ИК-НИЛИ выявлен ряд особенностей. Так, местное применение лазера приводит к достоверному увеличению фагоцитарной активности нейтрофилов (6,2+0,46 по сравнению с 10.6+1.98 при р<,05); уменьшению дисбаланса субпопуляций Т-клеток и тенденции к снижению иммунорегуляторного индекса (8.5+1.67 по сравнению 5,1+0,98 при р>0.05).

Дополнительное облучение проекции селезенки приводит, помимо указанных выше клинических изменений, также, к изменениям со стороны гуморального звена иммунитета в виде тенденции к снижению уровня (1,1±0,19г/л по сравнению с 0,5±0,21г/л при р>0,05) и в

сыворотке крови. Отмечается резко выраженная тенденция к нормализации ИРИ (7,6±2,69 по сравнению , с 4.8+0,27). Возможно облучение селезенки в какой-то мере активизирует синтез супрессорных факторов. • что согласуется с полученными нами ранее данными о супрессорнсй активности селезенки при регенерации ее (Р.Я.Мешкова, 1982г.).

Подводя итоги следует сказать, что включение ИК-НИЛИ в комплексное лечение больных с иммунопатологией оказывает положительный клинический эффект и отчасти нормализует, либо приводит к тенденции к нормализации показателей отдельных звеньев иммунной системы.

Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи больны:.! с икмуннопатологиеЛ

Эта система внедрялась поэтапно, начиная с 1988 г.и к настоящему времени выглядит следующим образом:

Рис. 4 Система этапного оказания специализированной помощи.

Главный специалист_области_(города) - это

врач-аллерголог-иммунолог, в обязанности которого входит осуществление ряда ■ координирующих и аналитических функций. Во-первых, анализ показателей деятельности отдельных звеньев службы, сравнение их и рекомендации по исправлению тех или иных недоработок; во-вторых, координация вопросов повышения квалификации специалистов, работающих в службе клинической иммунологии и аллергологии; в третьих, участие в разработке программ по совершенствованию оказания медицинской помощи населению региона; в четвертых, осуществление тесной взаимосвязи всех подразделений службы с органами управления здравоохранением региона. По своему статусу - это главный внештатный специалист соответствующего органа управления здравоохранением (области, города).

Стационар (отделение). Нами предлагается модель организации стационара (отделения)-клинической иммунологии и аллергологии на базе многопрофильного лечебного учреждения (областная, городская больница). Однако сейчас, по прошествии почти трех лет работы отделения, опираясь на этот опыт, а так же с учетом мировой практики (Lambert Р.Н. et al.. 1993), мы разработали модель Центра клинической иммунологии и аллергологии как самостоятельного лечебного учреждения. На наш взгляд создание центров целесообразно только тогда, когда в регионе первоначально создано первичное звено службы.

Консультативный нентп. Целей создания консультативного центра может быть несколько: а) непосредственная консультативная работа как второй этап формирования групп пациентов с иммунопатологией, после скринингового этапа, осуществляемого в поликлиниках штатам® Ерачами аллергологами-иммунологами: б) консультативный прием как школа для подготовки студентов. интернов, ординаторов. врачей; в! связующее звено между поликлиникой и стационаром. Отбор больных для стационарного лечения происходит только через консультативный центр.

Отсутствие регламентирующих нормативных показателей вызвало необходимость установления их на основе многолетних скрининговых исследований в условиях специализированного приема. Показано, что потребность в иммунологической службе по обращаемости на 1000 взрослого населения составила в 1991г. - 10,35; 1992г. - 15.89; 1993г. - 44.01; 1994г. - 33,68; в среднем обращаемость на 1000 чел. взрослого населения равна ' 25,98. По педиатрической слунбе-1992г. обращаемость колебалась от 54.0 до 75.3; в 1993г. - от 108.9 до 126,5; 1994г. - 118.6 до 152.6; в среднем обращаемость на 1000 чел. детского населения раЕка 105,98.

Итоги исследования плотности потока больных, как взрослых, так и детей показали, что з обоих случаях реальная и расчетная нагрузка врача-аллерголога-иммунолога имеет незначительные отклонения от среднего показателя. Так. плотность потока колеблется от 11,6 до 15,6 обращений в день, а почасовая нагрузка - от 1,8 до 2,3 обращений.

Расчет количества должностей врачей на Ютыс. населения проведен исходя из реального числа обращений больных и в соответствии с расчетными данными: на 10 тыс. взрослого населения требуется 0.1 ставки,' на 10 тыс. детского населения - 0.4 ставки врача-аллерголога-иммунолога.

ВЫВОДЫ

1. В структуре нозологических форм. рекомендуемых для клинической практики аллерголога-иммунолога (ВОЗ. МСИО. МААКИ. 1993). наибольший удельный вес во внедренной системе оказания специализированной помощи имеют следующие группы заболеваний: иммунодефицита (I). аллергические заболевания (II). иммунологические болезни с вовлечением респираторной системы (III). иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы (УШа-атопический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматозы). На долю указанных групп приходится у взрослых больных - 85.14%. у детей - от

82.3 до 90.2%.

2. Основные иммунопатологические синдромы. выявляемые "в условиях специализированного приема у взрослых больных: инфекционный (39.8±3.45%), аллергический (39.6±4.35%), аутоиммунный (17.4+3.15%). лимфопролиферативный (2,8±0,27%); у детей - инфекционный (33.4±4,2%), аллергический (45,9+1.59%). аутоиммунный (0.63±0.5%), лимфопролиферативный (5,28±0.92%).

3. Впервые предложена классификация видов иммунопатологии в зависимости от объема оказываемой специализированной помощи:

I группа - врожденные иммунодефицита, аллергические заболевания, т.е. болезни и синдромы. диагностика. лечение, профилактика и диспансеризация которых полностью находятся в ведении аллерголога-иммунолога;

II группа- - аутоиммунные заболевания, лимфопролиферативные состояния, вторичные иммунодефицита, т.е. болезни и синдромы, диагностика, профилактика и диспансеризация которых частично находятся в ведении аллерголога-иммунолога, а лечение осуществляется совметсно с другими специалистами. Подобное разделение характерно для практики врача-аллерголога-иммунолога общего профиля.

4. Разработан алгоритм этапного проведения лечебных, диагностических и профилактических мероприятий у больных с иммунопатологией, который обеспечивает возможность сотрудничества аллергологов-иммунологов с врачами других специальностей и преемственность в оказании помощи больным.

5. Этапному лечению в специализированном отделении многопрофильной больницы подлежат, главным образом, больные с иммунодефицитами. (врожденными, приобретенными). на долю которых приходится от 11,2% до 23,7% и аллергическими заболеваниями (от 47,3% до 52,0%), включая аллергодерматозы (27,3%). Больные с другими формами иммунопатологии составляют менее 2%.

6. В комплекс обязательного иммунологического обследования у госпитализированных больных целесообразно включать тесты, адаптированные - к повседневному использованию в практическом здравоохранении и позволяющие оценить количество Т-лимфоцитов и их субпопуляции, уровень ЦИК. сывороточных 1яА. М, С. Е. фагоцитарные показатели. Оценку изменений указанных тестов необходимо осуществлять в совокупности с клинической иммунодиагностикой, т. к. за исключением иммунодефицитных состояний, эти тесты не имеют самостоятельного диагностического значения.

7. Частота применения медикаментозной иммунотерапии у больных как базисного лечения в специализированном отделении колеблется от 27.6% до 94.3% в зависимости от нозологической формы. Положительный эффект лечения наблюдается у 81.2%-86, 3% госпитализированных больных.

8. Применение ИК-НИЛИ показано у больных с аллергическими заболеваниями и приводит к достоверному увеличению фагоцитарной активности нейтрофилов. . уменьшению дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов и тенденции к нормализации иммунорегуляторного индекса, что коррелирует с клиническим эффектом.

9. Иммуномодулирующее действие ИК-НИЛИ проявляется в усилении метаболической активности лимфоцитов периферической крови и нормализующем влиянии на экспрессию и аффинность Е-рецепторов лимфоцитов, а также повышением митотической активности лимфоцитов герминативных центров фолликулов селезенки и лимфоузлов (в эксперименте на мышах).

10. На основе внедренной системы этапного оказания специализированной помощи больным с нарушениями иммунной системы впервые определены нормативные . показатели деятельности врача-аллерголога-иммунолога: нагрузка составляет 1,8-2,3 обращений в час, затраты времени на прием первичного больного - 30 минут, повторного 20 минут.. Потребность во врачебных должностях: 0.4 ставки на 10 тыс. детского населения и 0.1 ставки на 10 тыс. взрослого населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врач-аллерголог-иммунолог общего профиля - это клиницист, прошедший специальную подготовку по вопросам фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии. владеющий методами аллергодиагностики in vivo и знакомый со всеми, используемыми в иммунодиагностике, иммунологическими тестами, который может работать как в первичном звене (поликлинике), так и в высшем звене службы (специализированном отделении, консультативном центре).

2. В компетенцию врача-аллерголога-иммунолога должны входить 2 группы больных с иммунопатологией: 1-ая - включает в себя больных с врожденными иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями. По этой группе больных врач-аллерголог-иммунолог несет полную ответственность за диагностику. лечение. профилактику и диспансеризацию их: 2-ая группа - это больные со вторичными иммунодефицитами. аутоиммунной и онкопатологией. которые лишь

частично находятся в ведении врача-аллерголога-иммунолога.

3. Практика клинициста аллерголога-иммунолога общего профиля на поликлиническом уровне может быть регламентирована следующими нормативными показателями: нагрузка на амбулаторном приеме равна 1,8-2.3 обращений в час, затраты времени на прием первичного больного - 30 минут, повторного - 20 минут. Потребность во врачебных кадрах аллергологов-иммунологов составляет 0,4 ставки на Ютыс. детского населения и 0,1 ставки на Ютыс. взрослого населения.

4. Для организации приема больных с иммунопатологией, включающей в себя аллергические заболевания, в условиях поликлиники следует оборудовать кабинет для постановки аллергопроб, должна быть процедурная для взятия крови на иммунологическое исследование и для проведения амбулаторного лечения больных с применением парентеральных методов введения средств (препараты тимуса, гистаглобулин. аллергены и т. д. ).

5. Основной контингент госпитализируемых больных в специализированное отделение на базе многопрофильного лечебного учреждения должны составлять пациенты с иммунодефицитами и аллергией (от 80.1% до 98.4%).

6. Для эффективной работы основных звеньев службы клинической иммунологии и аллергологии должна быть налажена преемственность в отборе пациентов, нуждающихся в оказании специализированной помощи между врачами-аллергологами-иммунологами поликлиники и отделения.

7. В качестве базисных методов иммунотерапии у госпитализированных в отделение клинической иммунологии и аллергологии больных могут быть использованы как медикаментозные средства (препараты тимуса, иммуноглобулины, миелопид, интерфероны. аллергены и т.д.). так и немедикаментозные методы, в частности. ИК-НИЛИ в оптимальном импульсном режиме.

8. ИК-НИЛИ можно рекомендовать для диагностики аутоиммунной патологии in vitro .путем однократного облучения лимфоцитов с частотой 150 Гц 5 минут с последующим вычислением соотношения высоко-, средне- и низкоафинных Е-РОК (индекс аффинитета) и сравнения его с показателями необлученных лимфоцитов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О совершенствовании иммунологической помощи детям // Информ.-метод, письмо. Смоленск. 1988.- 20 с. /соавт. Салищева Г.Ф./.

2. Тимомегалия у детей как иммуноэндокринная патология // Тезисы

докладов I Всесоюзного съезда иммунологов,- Сочи. 1989,- С.242 /соавт. Исаева С. А.. Васьковская Н.Г./.

3. Анализ первичных групп риска по иммунной недостаточности в условиях детской поликлиники // В сб. "Иммунопатология и проблемы прогнозирования".- Смоленск. 1990.- С.14-18 /соавт. Васьковская Н.Г.. Матвеенков В. Д., Сидоренко О.Н., Яснецова А.Ф./.

4. Нарушение иммунного статуса беременных как Фактор риска повышенной частоты заболеваний детей на первом году жизни // В сб. "Иммунопатология и проблемы прогнозирования".- Смоленск, 1990.-С.33-38 /соавт. Васьковская Н.Г.. Матвеенков В.Д., Иваненко Е.И., Шкитин В. А. /.

5. Усиление спонтанной пролиферации лимфоцитов человека под действием импульсного лазерного облучения // Мат. IV Всесоюзного семинара "Применение лазеров в науке и технике".- Самара. 1991.-С.108-110 /соавт. Васьковская Н.Г./.

6. Изменение уровня экспрессии рецепторов Т-лимфоцитов человека под действием кизкоинтенсивного лазерного излучения // Материалы IV Всесоюзного семинара "Применение лазеров в науке и технике".-Самара. 1991.- С.92 /соавт. Беспалова Л.И., Васьковская Н.Г./.

7. Насадка для лазерного облучения жидкости // Рац. предложение N1111 от 21.01.91г. /соавт. Слабкая Е. В./.

8. Анализ морфологических изменений в селезенке оперированных животных после непосредственного лазерного облучения органа // Тезисы II конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике". - Видное, 1992.- С.264 /соавт. Слабкая Е. В./.

9. Иммуномодулирующее действие инфракрасного импульсного лазерного излучения. Клинико-экспериментальное исследование // Тезисы I съезда иммунологов России,- Новосибирск, 1992.- С.300-301 /соавт. Слабкая Е.В.. Васьковская Н.Г.. Беспалова Л.И./.

10. Соотношение одно- и двуспиральных нуклеиновых кислот в лимфоцитах здоровых доноров, подвергнутых лазерному облучению in vitro // Материалы V международного семинара "Применение лазеров в науке и технике".- Новосибирск.- 1992,- С.75-76 /соавт. Слабкая Е.В./.

11 Морфологические изменения в органах иммунной системы при лазерном облучении селезенки // Материалы V международного семинара "Применение лазеров в науке и технике",- Новосибирск.- 1992.-С.77-78 /соавт. Беспалова Л.И., Васьковская Н.Г.. Слабкая Е.В./.

12. Усиление митогениндуцированной бласттрансформации лимфоцитов

под действием импульсного лазерного облучения In vitro // Материалы V международного семинара "Применение лазеров в науке и технике".-Новосибирск,- 1992.- С. 79./ соавт. Васьковская Н.Г./.

13. The experience of using Impulse low-intensive laser therapy in the immunorehabllltation department of general hospital // International J. of Immunorehabllltation.- Number l.- Supplement. 1993,- P. 234 /Aksenov V.M.. Shplrno A. I./.

14. Способ диагностики аутоиммунной патологии. Патент N2012887 от 15.05.94г. /соавт. Васьковская Н. Г... Беспалова Л. И.. Снытко Н. П.. Слабкая Е.В./.

15. Изменение пролиферативной и медиаторной активности лимфоцитов человека под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения в импульсном режиме // В сб. "Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии (ионизирующее и лазерное излучение)". -Смоленск. 1995,- С. 161-164 /соавт. Васьковская Н. Г.. Слабкая Е. В./.

16. Опыт работы клинического иммунолога-аллерголога в условиях поликлиники // В сб. "Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний".- Смоленск. 1995,- С.122-123.

17. Стационар клинической иммунологии на базе многопрофильной больницы: анализ контингента больных // В сб. "Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний". - Смоленск, 1995.-С. 123-124.

18. Организация лечения больных с врожденными иммунодефицитами в условиях специализированного отделения клинической иммунологии // "Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний".-Смоленск. 1995.- С. 125 /соавт. Аксенов В.М./.

19. Роль исследования иммунного статуса в диагностике вторичных иммунодефицитов у больных специализированного отделения клинической иммунологии и аллергологии // "Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний".- Смоленск. 1995.- С.126-127 /соавт. Федотова Н. И. /.

20. Опыт создания службы клинической иммунологии и аллергологии в областном центре и организации отделения иммунологии и аллергологии на базе многопрофильной больницы // Иммунология. -1995.- N5.- С. 43-48 /соавт. Ковальчук Л. В.. Факторович Л. И., Долгая Л.С., Беспалова Л.И.. Кытин М.С.. Аксенов В.М./.

21. Распространенность отдельных видов аллергопатологии у детей, проживающих в различных экологических зонах города // Сб.-резюме международной конференции "Улучшение качества жизни при астме и

аллергии". Санкт-Петербург. 13-16 июня, 1995 год. С.14 /соавт. Долгая Л.С.. Факторович Л.И./.

22. Клиника, диагностика, лечение некоторых форм иммунодефицитов и аллергических заболеваний с основами организации службы клинической иммунологии // Монография,- Смоленск. 1995,- 173 с. /соавт. Ковальчук Л.В.. Коновалова М.И./.