Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Соматические и вторичные заболевания у больных на фоне ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии

На правах рукописи

РАССОХИН Вадим Владимирович

СОМАТИЧЕСКИЕ И ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ ВИЧ-ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИММУНОСУПРЕССИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

20 МАР 2014

005546135

Санкт-Петербург - 2014

005546135

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» СЗО РАМН и Санкт-Петербургском городском бюджетном учреждении здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Научный консультант: академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

Вебер Виктор Робертович - директор института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, заведующий кафедрой внутренних болезней, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук профессор

Симаненков Владимир Ильич - заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ, заслуженный работник Высшей школы РФ, доктор медицинских наук профессор

Жданов Константин Валерьевич - начальник кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

. »

Защита состоится ?9 "я X 2014 г. в часов на заседании совета по

защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.090.01 на базе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан » А а /> Ге 201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. Н. Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Иммуносупрессии, обусловленные ВИЧ-инфекцией, занимают особое место в современной медицине, охватывая интересы не только инфекционистов, но и терапевтов, иммунологов, неврологов и др. Это обусловлено масштабностью распространения вируса и своеобразием течения этого хронического заболевания (Покровский В. И. и др., 2001). В России к концу 2012 года общее число зарегистрированных людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составило более 700 тыс., что приближается к 0,5% всего населения страны, при этом ежегодно вновь выявляется 50-60 тыс. инфицированных (Онищенко Г. Г., 2012).

Актуальность изучения особенностей поражения органов и систем организма при ВИЧ-инфекции в период широкого назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обусловлена увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных, распространением профилактических программ в отношении оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, а также развитием нежелательных эффектов ВААРТ (Покровский В. В. и др., 2005-2012). Своевременная диагностика, использование комплексного подхода к лечению органных поражений являются одним из главных направлений при изучении ВИЧ-инфекции (Беляков H.A. и др., 2012). Вторичные заболевания неинфекционного происхождения, к которым относятся сердечно-сосудистые, почечные, печеночные, метаболические, опухолевые и костные патологии, расстройства центральной нервной системы и сексуальные дисфункции, становятся все более важными для ВИЧ-инфицированных людей вследствие увеличения продолжительности жизни в результате проводимой эффективной ВААРТ (Кравченко А. В., 2011).

Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция может быть вовлечена в патогенез соматических заболеваний, не разработаны рекомендации по профилактике, клинико-диагностические алгоритмы, подходы к комплексному лечению на фоне противовирусных препаратов (Бартлетт Дж. и др., 2012; Hoffinan С., Rockstroh J.K., 2011). Помимо врачей-инфекционистов, к лечебно-диагностическому процессу стали привлекать врачей других специальностей. Этот подход впервые в РФ был реализован в нашем Центре (Рахманова А. Г., 2011). Организация междисциплинарного подхода позволяет существенно раздвинуть рамки не только лечебных, но и исследовательских программ (Ющук Н.Д., 2011). Клиницисты общего звена здравоохранения (терапевты, участковые и семейные врачи, кардилоги и др.) недостаточно осведомлены о возможных дополнительных ВИЧ-ассоциированных факторах риска, способствующих развитию иммунной активации, воспаления, нарушения свертывания крови, наличию коинфекции (например, ХВГС), о последствиях ВААРТ, стойкого иммунодефицита и др. (Лобзин Ю. В., 2010). Вместе с тем для инфекционистов, которые в основном занимаются лечением ВИЧ-инфицированных людей, все чаще возникает необходимость в обращениях за специализированной, высокотехнологичной медицинской помощью. В таких случаях высок риск назначения слишком большого количества препаратов, возникновения полипрагмазии, возможности лекарственных взаимодействий с антиретровирусными препаратами, что может привести к снижению приверженности к ВААРТ и ее эффективности.

На сегодняшний день не полностью изучены структура, характер и прогнозируемое увеличение количества соматических и вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, имеются национальные особенности течения эпидемии и осложнений у больных. Не решены вопросы об объеме и месте проведения комплексного обследования с целью ранней и полной диагностики соматических и вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, осложнений проводимой ВААРТ, не разработаны стандарты ведения этих больных с учетом органных и системных поражений.

Эти проблемы являются межнациональными и решаются по-разному с учетом экономических, культуральных, географических и иных особенностей, что делает их

актуальными, особенно для России, которая вошла в эпидемию на пятнадцать лет позже и имеет свой доминирующий субтип вируса (ВИЧ-1 А).

В процессе эпидемии ВИЧ-инфекции по отношению к развивающимся на фоне иммуносупрессии заболеваниям обсуждались и использовались различные термины: «СПИД-ассоциированные», «оппортунистические», «вторичные», из которых в настоящее время чаще применяются «ВИЧ-ассоциированные», «вторичные». В своей работе мы избрали две обобщающие категории - соматические и вторичные заболевания, акцентируя внимание на группе болезней, напрямую не связанных с инфекцией, но включающей поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, костей, онкологические заболевания, актуальность которых возросла по мере увеличения продолжительности жизни людей с ВИЧ.

Цель исследования

Определить особенности проявления и течения наиболее частых соматических и вторичных заболеваний, развивающихся у больных с ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии, оценить среднесрочный прогноз развития соматической патологии в структуре эпидемического процесса, разработать и внедрить комплекс мероприятий по медико-социальной помощи для улучшения терапии и состояния здоровья этой категории больных.

Задачи исследования

1. На фоне развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции проанализировать характер ее последствий, выявить признаки и проявления соматических, психоневрологических и вторичных заболеваний, установить их роль в течении и исходах инфекции у людей, живущих с ВИЧ в настоящее время.

2. Изучить взаимосвязи между состоянием иммунной системы, оцененным по уровню СЭ4-лимфоцитов, интенсивностью репликации ВИЧ с развитием соматических и вторичных заболеваний для последующей оптимизации их ранней диагностики.

3. С учетом развития иммуносупрессии и проводимой ВААРТ изучить состояние органов и систем организма: сердечно-сосудистой, центральной нервной, минерального обмена по состоянию костей, а также развитие онкологической патологии и их роль в исходах заболевания.

4. На основе анализа эпидемического процесса разработать модель, учитывающую существующую ситуацию и среднесрочную перспективу развития эпидемии ВИЧ, определить вероятность нарастания частоты и тяжести соматических и вторичных заболеваний.

5. Обосновать подходы и разработать современные принципы оказания комплексной медико-социальной помощи в условиях мегаполиса, включая лечение соматической, психоневрологической и других видов патологии у людей, живущих с ВИЧ.

Научная новизна

Автором впервые на фоне анализа эпидемиологии ВИЧ-инфекции выявлены особенности развития неинфекционной патологии, характерной для территорий СевероЗападного региона России и вызываемой субтипом ВИЧ-1 А, изучены наиболее часто встречающиеся формы заболеваний, служащие основной причиной обращения к врачам общей практики и госпитализации больных.

Изучены основные группы людей с ВИЧ-инфекцией с риском развития соматической патологии, а также пациенты, подлежащие тщательному скринингу на ВИЧ-инфекцию, имеющие максимальный риск ухудшения состояния здоровья из-за особенностей течения соматических и вторичных заболеваний.

Построена модель, основанная на материалах многолетних наблюдений, дающая возможность оценить течение эпидемического процесса в среднесрочной перспективе и

вероятную динамику появления больных с выраженной иммуносупрессией и вторичными заболеваниями.

Оценена роль иммуносупрессии, высокой вирусной нагрузки ВИЧ, оппортунистических заболеваний, а также ВААРТ в формировании соматических и вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных, ранее не выявленных при диспансерном наблюдении, но занимающих важное место среди последствий ВИЧ-инфекции.

Впервые в сопоставительном плане изучены причины летальных исходов больных с ВИЧ-инфекцией от вторичных и соматических заболеваний, которые развились до системного проведения ВААРТ, а также во время регулярного проведения антиретровирусной терапии у контингента людей с преимущественным развитием коинфекций.

Определены особенности течения и проявления наиболее частых вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции (онкологические заболевания, ССЗ, нейрокогнитивные расстройства, снижение минеральной плотности костей), впервые разработаны и апробированы клинико-диагностические алгоритмы ведения этих больных.

Обоснованы новые подходы к оказанию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным больным в общей сети здравоохранения, необходимость повышения уровня знаний медицинских и социальных работников при взаимодействии специализированного Центра с другими медицинскими и социальными службами города.

Практическая значимость

Созданы и внедрены научные основы усовершенствования комплекса организационных мероприятий по оптимизации оказания терапевтической помощи в условиях специализированного Центра, стационаров и поликлиник, разработан алгоритм лечения наиболее важных поражений органов и систем у этой категории больных в условиях мегаполиса. Предпринята попытка прогнозирования развития соматических и вторичных заболеваний и поражений у больных с ВИЧ-инфекцией, оценены динамика их развития, тяжесть и последствия для жизни больных. Материалы диссертационного исследования освещены в методических рекомендациях и руководствах для врачей и специалистов, используются в преподавании в системе последипломного образования.

Личный вклад автора

Автор принимал участие в анализе эпидемиологической остановки, моделировании процессов, обследовании больных, сборе и анализе материалов по всем разделам исследования, освещении материалов в печати и на различных форумах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне развития эпидемии ВИЧ-инфекции широкое внедрение ВААРТ привело к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, что неизбежно повлекло за собой развитие соматических и вторичных заболеваний и необходимость их ранней диагностики и лечения. Создание новых алгоритмов диагностики и лечения, а также структур для их реализации является основой для оказания медицинской помощи этой категории пациентов.

2. Помимо вторичных заболеваний, вызванных оппортунистическими инфекциями, соматические заболевания, развивающиеся на фоне ВИЧ-инфекции, начинают играть ведущую роль в нарастании тяжести состояния больных и увеличении смертности. Наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, неврологические и нейрокогнитивные расстройства, изменения со стороны костей, печени и почек.

3. Течение соматических и вторичных заболеваний напрямую связано с развитием ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии и зависит от длительности заболевания, уровня С[)4-

лимфоцитов, активной репликации ВИЧ, индивидуальных особенностей пациентов, а также влияния препаратов для ВААРТ.

4. Разработанные и предложенные методологические подходы и алгоритмы для профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения соматических и вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяют в рамках долгосрочных целевых программ, эпидемиологического и социального мониторинга и формирования диспансерного наблюдения снизить опасность и риск смерти от неинфекционных заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Создание новых форм оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в Центре СПИД: открыто соматическое отделение, внедрены новые диагностические (клинические, лучевые, функциональные) методики при обследовании больных, расширены возможности консультаций пациентов по основным проблемам соматической патологии, в том числе в поликлинике, в стационаре, на сайте Центра СПИД, а также путем привлечения ведущих специалистов других ЛПУ.

В семи районах в Санкт-Петербурге сформированы отделения для диспансеризации больных с хроническими вирусными инфекциями, которые позволили консолидировать оказание медико-социальной помощи с многопрофильными и специализированными стационарами города.

Результаты используются в научно-практической деятельности лечебных учреждений при диагностике и терапии осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы.

Моделирование эпидемического процесса на среднесрочную перспективу легло в основу планирования ресурсов по обеспечению медико-социальной помощи людям, живущим с ВИЧ, в Санкт-Петербурге.

Организован и постоянно проводится учебный процесс по различным направлениям, затрагивающий основные вопросы вторичных, оппортунистических и соматических заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции: в рамках курса «ВИЧ-медицина», на международных семинарах, во время подготовки специалистов различного профиля на рабочем месте, путем проведения телеконференций и др.

Материалы легли в основу формирования долгосрочной целевой программы Санкт-Петербурга «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге» на 2010-2012 и 2013-2015 годы.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на ряде кафедр медицинских университетов и освещены в руководстве для последипломного обучения врачей.

Для освещения и использования научных разработок начат выпуск периодического специального издания - информационно-аналитического бюллетеня «ВИЧ/СПИД. Спутник специалиста» в статусе библиотеки журнала «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии», распространяющегося среди специалистов ЛПУ РФ.

Полученные результаты легли в основу нормативных и рекомендательных документов на уровне Правительства Санкт-Петербурга для лечения людей, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Для обучения врачей различного профиля и формирования мультидисциплинарных команд подготовлены и вышли в свет три руководства: «ВИЧ-медицина» (2010, 2011, 2012), «ВИЧ - медико-социальная помощь» (2011), «Женщина, ребенок и ВИЧ» (2012).

Апробация работы

Фрагменты работы опубликованы в печати, сообщены на научно-практических конференциях, заседаниях общества инфекционистов, эпидемиологов, кардиологов. Материалы диссертации доложены на совещаниях и семинарах инфекционистов и врачей-специалистов Санкт-Петербурга в 2009-2012 гг., на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные осложнения при иммунодепрессиях», на XII Международной конференции по онкологии и ВИЧ-инфекции в 2010 г., на XVIII Международной

конференции по СПИДу в 2010 г., на Юбилейной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (И Виноградовские чтения) в 2010 г., на I Конгрессе ЕвроАзиатского общества по инфекционным болезням в 2010 г., на 111 Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» в 2011 г., на научном симпозиуме «Женщина, ребенок и ВИЧ» в 2011 г., на научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ» (III Виноградовские чтения) в 2011 г., на Научно-практической конференции, посвященной 20-летию Мурманского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД в 2011 г., на Общем собрании Российской академии медицинских наук «Нейронауки - современной медицине: нейрофизиология, нейробиология, нейрохирургия, неврология, психиатрия» в 2012 г., на XIX Международной конференции по СПИДу в 2012 г., на Международном конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ» (IV Виноградовские чтения) в 2012 г., на Международной начно-практической конференции «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку РФ» в 2012 г., на II Международном форуме «Пути снижения детской смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний: Российский опыт» в декабре 2012 г.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 49 работ в журналах, рецензируемых ВАК, 15 глав в руководствах и монографиях, сделано 32 доклада на различных форумах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 368 литературных источников, из них 136 отечественных и 232 - иностранных авторов. Работа изложена на 340 страницах, содержит 71 таблицу, иллюстрирована 5 клиническими примерами, 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнялось в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины СЗО РАМН и в Санкт-Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

В основе работы лежат материалы структурных подразделений службы СПИД (Центр СПИД, ЛПУ городского и районного уровня), представлены этапы преобразований службы по мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции, официальные отчеты и нормативные документы.

Использовались статистические отчетные формы, включающие информацию по ВИЧ-инфекции:

1) форма № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», утверждена постановлением Госкомстата России от 05.05.1999 г.;

2) форма № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утверждена постановлением Росстата от 11.11.2005 г.;

3) форма № 263/у-ТВ «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией», утверждена Приказом МЗ РФ от 13.11.2003 г. Ns 547;

4) отчетная форма Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ».

В СПб Центре СПИД в 2009 г. было создано соматическое отделение, в состав которого вошли врачи-специалисты: терапевт, окулист, невропатолог, дерматовенеролог, психиатр-нарколог, фтизиатр, кардиолог, гематолог, оториноларинголог. Врачи отделения принимали

участие в диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией, в назначении ВААРТ по клиническим показаниям, комплексном обследовании с целью ранней диагностики вторичных, оппортунистических и соматических заболеваний.

В 2010 г. в Центре было открыто диагностическое отделение для обеспечения всех пациентов современными инструментальными методами обследования: цифровая рентгенография с возможностью передачи данных через сети, УЗИ всех органов, включая ЭхоКГ, ЭКГ, спирография, денситометрия, фиброэластография печени и др.

Объем и характер клинического материала представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Объем и характер материала исследования

Наименование разделов и групп Количество больных, включенных в исследование Годы охвата

Кумулятивное количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией 52 239 2006-2012

Диспансерное наблюдение 31920 2006-2012

Люди, обследованные на ВИЧ 4469045 2006-2012

Выявленные новые случаи ВИЧ 26371 2006-2012

Посещения пациентами поликлиники Центра СПИД 578334 2006-2012

Больные с ВИЧ-инфекцией, госпитализированные в стационар Центра СПИД 4043 2010-2012

Умершие больные с ВИЧ 4818 2007-2012

Больные, получающие ВААРТ 7398 2006-2012

ВИЧ-инфицированные больные с онкопатологией 476 2006-2011

Поражение сердечно-сосудистой системы 3500(консультаций) 468 (исследование) 2010-2011

Поражение ЦНС 178 2010-2012

Изменение минеральной плотности костей 427 2010-2011

В 2010-2012 гг. специалистами соматического отделения были проконсультированы более половины всех ВИЧ-инфицированных больных в возрасте от 18 до 80 лет, находящихся под диспансерным наблюдением. Отмечается ежегодный прирост посещаемости поликлинических отделений. Так, в 2012 г. общее количество посещений составило более 120 тыс., что при сравнении с 2010 г. (80,5 тыс.) свидетельствует о нарастающей нуждаемости пациентов в лечебно-диагностической помощи, увеличении количества болезней неинфекционного происхождения, которые развиваются у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Из 28 445 больных, находящихся под наблюдением в Центре, в 2011 г. прошли необходимое обследование 24 424, получили ВААРТ - 6281 (22%), что превысило аналогичные показатели в 2010 году. У 12 240 больных, состоящих на диспансерном учете, были выявлены вторичные заболевания, в том числе: онкологические - у 182, с признаками поражения ЦНС - у 1740, других органов и систем организма - у 1256 человек.

Были применены клинические, лабораторные, радиологические, функциональные методы исследования. Антропометрическое обследование включало измерение роста, массы тела, окружности талии и окружности бедер, расчет индекса массы тела (ИМТ) с целью диагностики ожирения и метаболического синдрома. Уровни систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) измеряли с помощью сфигмоманометра Рива-Роччи методом Короткова. (таблица 2).

Таблица 2 - Методы исследования

Методы исследования Количество больных Количество исследований

Клинические 4581 6871

Психологические 103 103

Лабораторные, из них:

общеклинические 4581 10874

биохимические 4581 6956

С04-лимфоциты 4581 11373

РНК ВИЧ 4581 6795

генотипирование ВИЧ 3054 298

Радиологические, из них:

рентгенография 3894 4230

KT 95 126

MPT 92 115

MP-спектроскопия 52 52

ПЭТ 52 52

Денситометрия 427 427

Функциональные, из них:

ЭКГ 7564 8078

ЭхоКГ 409 422

УЗИ 4628 4971

Фиброскан 934 1166

Электрофизиология ЦНС 64 64

Иммунологическое обследование пациентов включало определение уровня Т-хелперов/индукторов (С04-лимфоциты) в плазме крови с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson методом проточной цитофлуориметрии на анализаторах BD FACSCalibur и BD FACSCanto 2. Для количественного определения РНК ВИЧ использовалась плазма крови, которую отделяли центрифугированием при 1500 g в течение 20 минут. Образцы плазмы до проведения исследования замораживали при температуре -70 °С. Анализ выполнялся с помощью тест-системы для количественного определения РНК ВИЧ-1 «COBAS AmpliPrep/COBAS TagMan HIV-1 Test, v2.0» (Roche Molecular Systems, Inc., USA). Получение очищенных препаратов РНК выполнялось на аппарате для автоматической пробоподготовки COBAS AmpliPrep, обратная транскрипция, амплификация и детекция результата - на анализаторе COBAS TagMan. Диапазон линейности теста составлял от 50 до 106 копий/мл. Качественную ПЦР ДНК ВИЧ проводили с использованием отечественной тест-системы «Ампли Сенс ДНК-ВИЧ-96 М» и коммерческой тест-системы фирмы «Roche» - «Amplicor HIV-1 Monitor test». Исследование включало выделение лимфоцитов и ДНК из лимфоцитов, ПЦР «Термоциклер PERKIN LMED», детекцию продуктов ПЦР ферментно-гибридизационным методом.

Для генотипирования ВИЧ использовалась плазма крови. Образцы крови отбирались в пробирки с антикоагулянтом ЭДТА. Плазму крови отделяли центрифугированием при 1500 g в течение 20 минут. Образцы плазмы до проведения исследования замораживали при температуре -70 "С. Для определения профиля резистентности ВИЧ применялась система генотипирования «ViroSeq HIV-1 Genotyping System v.2.0» (Celera Corporation, USA). Детекция нуклеотидной последовательности выполнялась на анализаторе молекул ДНК ABI Prism 3100 Avant с дальнейшей интерпретацией результатов в программе «ViroSeq v.2.8».

Исследование биохимических показателей включало определение активности печеночных ферментов (АлАт, АсАт), уровня глюкозы, билирубина, общего белка, креатинина, мочевины, липидограммы и некоторых других показателей с использованием стандартных методик и биохимических анализаторов Cobas integra 400, Vitalab flexor.

Диагноз вирусных гепатитов С и В подтверждали обнаружением в сыворотке крови маркеров методом ИФА: HBsAg, HBeAg, НВсогАВ, НВеАВ, HBsAB и HCVAB, при показаниях - репликации вирусов методом ПЦР.

При исследовании ЦНС применяли коплекс нейровизуализационных методик: позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с |8Р-дезоксиглюкозой, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с получением изображений Т2-ВИ и FLAIR ИП в аксиальной плоскости, 3D Т1-ВИ без введения контрастного вещества, а с целью исключения инфекционных процессов в веществе головного мозга и его оболочках -трехмерные 3D Т1-ВИ, а также Т1-ВИ в аксиальной плоскости после внутривенного введения контрастного препарата. Для оценки изменений диффузионных характеристик вещества головного мозга получали диффузионно-взвешенные изображения, для оценки микроструктурной целостности вещества головного мозга - диффузионно-тензорные изображения (ДТИ) с расчетом значений фракционной анизотропии. Также применяли МРТ головного мозга с выполнением спектроскопических исследований для изучения метаболических изменений в его веществе. Анализировались соотношения метаболитов Naa/Cr, Cho/Cr, Naa/Cho.

Для оценки состояния минеральной плотности костной ткани (МПК) применяли денситометрию - двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Определение МПК производилось в зоне дистального отдела предплечья, где состав костной ткани идентичен составу костной ткани во всем остальном скелете в целом (13% трабекулярной и 87% кортикальной кости). Скрининговое измерение МПК и расчет Т-индекса (разница по сравнению с нормальной для молодых лиц МПК, выраженная в стандартных отклонениях) проводили однократно с помощью одного и того же аппарата (DTX-200; GE Healthcare, Бельгия) в СПб Центре СПИД. Учитывались значения Т-шкалы, характерные для изменений МПК ВИЧ-серонегативных людей.

Электроэнцефалография проводилась по стандартной методике на электроэнцефалографе Нейрон-Спектр 3 (Нейрософт, Россия). Когнитивные вызванные потенциалы мозга Р300 регистрировали на миографе Нейро-МВП4 (Нейрософт, Россия).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза проводилось с использованием ультразвукового сканера Medison Sonoace-8000SE. Комбинированное трансабдоминально-трансвагинальное исследование выполнялось конвексным мультичастотным датчиком частотой 3,0-3,8-5,0 МГц и внутриполостным мультичастотным датчиком частотой 5,5-6,0-7,0 МГц.

Эхокардиографию выполняли в одно- и двухмерном режимах, допплер-эхокардиографию - с помощью ультразвукового сканера Medison Sonoace-8000SE. Исследование сердца ЭхоКГ-методом проводили с определением стандартных параметров, характеризующих функциональные и морфологические особенности сердца и сосудов.

Для оценки эпидемиологического процесса использовались уровни заболеваемости, распространенности, летальности, смертности, распределенные по признакам (пол, возраст, территория, социальный статус и др.).

Раздел по математическому моделированию эпидемии ВИЧ выполнялся в рамках долгосрочной целевой программы Санкт-Петербурга «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2010-2012 годы».

Для оценки количества ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге использовались статистические методы анализа данных и метод ретроспективного эпидемиологического анализа, оценка величин по абсолютным и относительным величинам. В основу математического моделирования эпидемии ВИЧ была положена модель Лотки -Вольтерра.

При анализе этапов формирования службы СПИД и деятельности лечебно-профилактических учреждений, вовлеченных в оказание помощи больным с ВИЧ-инфекцией, а также при разработке новой модели оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией учитывалась существующая нормативно-правовая база.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программной системы «STATISTICA for Windows» (версия 5.5) (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ динамики прироста общего количества людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, имеющих вторичные и соматические заболевания

Нами проанализирована выявляемость ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге за 20062012 гг., дана оценка показателей регистрации новых случаев инфицирования в ЛПУ различного профиля. В Санкт-Петербурге уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией регистрируется на уровне 46,4 на 100 тыс. населения (в среднем по Российской Федерации этот показатель составляет 41,2 на 100 тыс. населения). Общее число людей с ВИЧ-инфекцией на конец 2012 г. составляет 52 239 человек.

Основные показатели, характеризующие эффективность диспансерного наблюдения пациентов с ВИЧ-инфекцией, представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге

Показатели Годы

2009 2010 2011 2012

Кумулятивное количество выявленных случаев ВИЧ 38 736 39809 42117 44583

Из них взято на диспансерное наблюдение 20 062 (51,79%; 95%ДИ= 51,2952,29%) 26 206 (65,83%; 95%ДИ= 65,3466,25%) 28 326 (67,26%; 95%ДИ= 66,8867,79%) 31920(71,6%; 95%ДИ=69,6-72,8%)

Количество больных, получавших ВААРТ 3 927(10,14%; 95%ДИ=9,84-10,44%) 4 612(11,59%; 95%ДИ= 11,5211,63%) 6 281 (14,91%; 95%ДИ= 14,7814,97%) 8 181 (18,4%; 95%ДИ=17,9-18,8%)

Количество умерших больных с ВИЧ-инфекцией 1 079 (2,79%; 95%ДИ=2,62-2,95%) 805 (2,02%; 95%ДИ=1,87-2,16%) 1 010(2,39%; 95%ДИ=2,25-2,52%) 968 (2,17%; 95%ДИ=2,08-2,2%)

Количество умерших больных от ВИЧ-инфекции до начала ВААРТ 233 (0,6%; 95%ДИ=0,53-0,68%) 307 (0,77%; 95%ДИ=0,65-0,81%) 286 (0,68%; 95%ДИ=0,66-0,71%) 274 (0,61%; 95%ДИ=0,57-0,68%)

Количество умерших больных от ВИЧ-инфекции, отказавшихся ог ВААРТ 101 (0,26%; 95%ДИ=0,21 % -0,32%) 40(0,1%; 95%ДИ=0,08-0,12%) 148 (0,35%; 95%ДИ=0,28-0,42%) 124 (0,28%; 95%ДИ=0,24-0,32%)

С 2006 г. по 2012 г. количество людей, обследуемых на ВИЧ-инфекцию ежегодно, возросло в 2 раза. Однако количество выявленных новых случаев инфицирования ВИЧ остается на одном уровне и составляет ежегодно около 3,5^4 тыс. Около трети всех случаев выявления ВИЧ приходится на группу лиц, обследованных по клиническим показаниям, что

может свидетельствовать о поздней диагностике ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев эти больные госпитализируются в стационары города различного профиля в плановом или экстренном порядке. Отмечено ежегодное увеличение частоты выявления ВИЧ-инфекции среди людей старше 30 лет, причем с 2005 по 2011 год это количество увеличилось более чем в 2 раза - с 26,6% до 66,6%.

В течение последних лет в Центре СПИД охват диспансеризацией больных с ВИЧ-инфекцией повысился с 37% до 71,6% от числа выявленных. Неуклонно увеличивалось количество посещений поликлинических отделений, причем нарастала нагрузка, как на врачей-инфекционистов, так и на врачей других специальностей. Такая динамика объясняется увеличением количества вновь выявляемых больных, увеличением количества больных, принимающих ВААРТ, а также прогрессированием заболевания.

За исследуемый период увеличилось количество умерших лиц с ВИЧ-инфекцией, что было связано с увеличением числа людей с поздней диагностикой и началом ВААРТ и умерших от ВИЧ-инфекции и по другим причинам.

Анализ проведения высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным больным

Количество ВИЧ-инфицированных людей, получающих ВААРТ, с 2007 г. по 2012 г. выросло с 6,3% до 18,4% и составило 8181 человек. Каждый год количество получающих терапию увеличивалось более чем на тысячу человек (р<0,05). Вместе с тем ежегодно до 40% больных прекращают лечение, в том числе от 1,5% до 5,3% по причине летального исхода на фоне ВААРТ.

Нами проведено исследование с целью изучения частоты и причин прекращения ВААРТ. В период с января 2009 г. по март 2011 г. обследованы 587 больных с ВИЧ-инфекцией, которым ВААРТ была начата в 2009 г. Исследованию подлежали возраст, длительность ВИЧ-инфекции, стадия заболевания, количество СБ4-лимфоцитов, зависимость пациентов от психоактивных веществ, длительность и причины прерывания ВААРТ. Оценка употребления препаратов пациентом проводилась с учетом того, прекратил он лечение к моменту исследования или продолжал ВААРТ. У 124 (22,1%) человек ВИЧ-инфекция впервые была выявлена в 2009 г., в том числе у 34 (27,4%) - на стадии СПИДа. Остальные пациенты наблюдались до начала использования ВААРТ в нашей стране или до снижения количества С04-лимфоцитов в крови. В группу вошли 338 (57,6%) мужчин и 249 (42,4%) женщин. Большинство пациентов инфицированы при внутривенном употреблении наркотиков - 303 (51,6%), гетеросексуальный путь заражения установлен у 151 (25,7%), гомосексуальный путь инфицирования - у 9 (1,5%), у 124 (21,1%) человек причины заражения ВИЧ не установлены. Возраст больных составил от 15 до 80 лет. При этом средний возраст мужчин в начале ВААРТ составил 35,5 года (95%ДИ=34,6-36,6), женщин -32,5 года (95%ДИ=31,3-33,9). Наибольшее число пациентов, получавших ВААРТ, были в возрасте 30-39 лет - 265 (45,1%) человек.

На момент назначения ВААРТ у больных диагностированы следующие стадии ВИЧ-инфекции: острая фаза - у 7 (1,1%), 3 стадия - у 11 (1,9%), 4А - у 357 (60,2%), 4Б - у 113 (19%), 4В - у 105 (17,7%) человек. У 238 (40,5%) пациентов на момент назначения ВААРТ диагностированы хронические вирусные гепатиты (ХВГ). За время исследования прием антиретровирусных препаратов прекратили 222 (37,8%) больных, 3/4 которых были ПИН. Наиболее частой причиной прекращения ВААРТ явилось самостоятельное прерывание лечения - у 170 (29%) человек. У 52 (8,9%) человек причиной прекращения ВААРТ был летальный исход.

Пациенты, которые прекратили ВААРТ, принимали лекарственные препараты в среднем 171 день (стандартное отклонение 5=161), а те, кто не бросил лечения, - 559 дней (5=113). Дольше препараты принимали люди, инфицированные ВИЧ половым (гетеросексуальным и гомосексуальным) путем, наиболее короткий период приема ВААРТ

был у лиц с наркотическим и неустановленным путем инфицирования. Наиболее достоверные различия выявлены между лицами с половым (гетеросексуальным) и наркотическим путем заражения.

Из 238 человек с коинфекцией ВИЧ/ХВГ ВААРТ прекратили 42,4%. Из тех, у кого не был диагностирован ХВГ, ВААРТ прекратили лишь 34,7%. В результате анализа с использованием метода Каплана-Мейера показано, что лица с ХВГ значительно быстрее прекращали терапию, чем без него. В 8,6% случаев наблюдалось прогрессирование заболевания, которое закончилось летальным исходом. При анализе зависимости частоты летальных исходов от выраженности иммуносупрессии отмечено, что чем ниже был уровень С04-лимфоцитов в начале лечения, тем выше была смертность пациентов (р<0,0001). Более 70% человек умерли в течение первых 6 месяцев лечения. Это были пациенты на стадиях заболевания 4Б, 4В, с поздним обращением за медицинской помощью, поздно начатой ВААРТ. Наиболее частыми причинами смерти явились туберкулез (57,7%), онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени (по 3,8%), генерализованная стафилококковая инфекция и криптококкоз, токсоплазмоз головного мозга (по 1,9%).

Основными причинами прекращения лечения были возобновление употребления наркотиков и алкоголя (46,7%), побочные эффекты ВААРТ (40%).

Госпитализация больных с ВИЧ-ннфекцией

В 2009—2012 гг. пациентов с ВИЧ-инфекцией госпитализировали преимущественно в Центр СПИД и Клиническую инфекционную больницу (КИБ) им. С. П. Боткина. В 2010 г. в эти учреждения госпитализированы 6595 больных, в то время как в другие годы этот показатель составлял 5,5-6,5 тыс. человек. В других стационарах количество таких пациентов с ВИЧ-инфекцией ежегодно превышало 1000 человек.

На основании анализа историй болезни нами изучены медико-социальные особенности ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в стационары города. Наибольшее число больных находилось в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, в городской туберкулезной больнице № 2, которая определена как стационар для лечения больных с тяжелой формой туберкулеза, в числе которых было наибольшее число лиц БОМЖ, а также страдающих алкоголизмом и наркоманией. Среди этих пациентов в 2009-2012 гг. увеличивалось количество больных с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В-5, у 70% больных уровень С04-лимфоцитов был от 50 до 350 кл/мкл, что приводило к развитию туберкулеза, прогрессированию сопутствующих ХВГ до стадии цирроза, генерализации септических процессов. У 30% больных наблюдались орофарингеальный кандидоз, герпес, а в ряде случаев и кандидозный эзофагит. Преобладали мужчины, преимущественно в возрасте до 20-40 лет. Большинство больных или не получали ВААРТ или получали эпизодически, отказываясь от нее. Среди этих больных при поступлении в стационар высока краткосрочная летальность в 1-3-и сутки от поступления - до '/з больных, что было обусловлено их крайне тяжелым состоянием; ВИЧ-инфекция первично выявлена в стационаре, полноценное лечение и обследование не проводилось. Умершие на фоне прекратившейся или нерегулярной терапии люди были оценены по социальной принадлежности и употреблению ПАВ. Это были преимущественно больные, ведущие асоциальный образ жизни, не работающие (47%), страдающие наркоманией или хроническим алкоголизмом (80%), люди БОМЖ (17,2%), освободившиеся из заключения (5,6%).

Для исследования медико-социальных особенностей у больных с ВИЧ-инфекцией и ХВГ методом сравнительного ретроспективного анализа были изучены 3115 историй болезней Центра СПИД за 2009-2011 гг. Пациенты с ВИЧ-инфекцией составили 63,2%, с ХВГ - 25%, ОВГ - 3,6%, прочие - 8,2%. Среди больных с ВИЧ и ХВГ преобладали мужчины - 60,4% и 58,6% соответственно. Неработающие лица преобладали как среди мужчин, так и среди женщин (54,2% и 47,2% соответственно). Доля женщин-пенсионеров была больше (17,7%), чем мужчин-пенсионеров (4,6%). Указывали место работы 41,2% мужчин и 35,1%

женщин, в том числе сообщали о наличии работы 38,7% больных ХВГ и только 0,5% больных коинфекцией ВИЧ/ХВГ.

В группе неработающих пациентов больше мужчин в возрасте 18-39 лет (41,1%) и женщин в возрасте 18-29 лет (31,3%). В возрастной группе 40-49 лет неработающие женщины встречались в 1,6 раза чаще, чем мужчины (28,5% и 17,4% соответственно). В старшей возрастной группе 50-59 лет доли неработающих мужчин и женщин сравнялись.

Коинфицирование ВИЧ-инфицированных пациентов происходило за счет ХГС - 88,3% и ХГС+ХГВ - 8,4%. У 55,4% пациентов стационара Центра СПИД с коинфекцией ВИЧ/ХВГ установлено парентеральное употребление наркотических средств (фактически или анамнестически). Употребление наркотиков ВИЧ-инфицированными больными отмечено во всех возрастных группах, в том числе 50 лет и старше.

Из всех осмотренных больных 60% находились в состоянии активной зависимости от наркотических и психотропных средств, 32,3% - в ремиссии, более 8% ВИЧ-инфицированных больных злоупотребляли алкоголем.

Определение оценочного числа ВИЧ-инфицированных больных в популяции

В исследовании была предпринята попытка на основе известных выборочных данных определить оценочное количество человек, живущих с ВИЧ в Санкт-Петербурге и России. Для расчета были взяты данные официальной статистики за 2009 год. В Санкт-Петербурге в указанном году было обследовано на ВИЧ 536 000 человек. Из них вновь выявлено 3500 новых случаев, т. е. был достигнут максимум числа вновь инфицированных ВИЧ людей. В процессе скрининга также обнаружено 4000 вторично выявленных инфицированных людей, т. е. диагноз был поставлен ранее, но по ряду причин больные его не открыли. Кроме того для расчета истинного числа вновь заболевших использовались материалы по выявлению больных с ВИЧ в стационарах Санкт-Петербурга (соматического, фтизиатрического, психиатрического, наркологического профиля) по выявлению людей, живущих с ВИЧ. За три года в стационарах проведено более 162 тыс. исследований, из них в 3,8 (2,39%) тыс. случаях выявлена ВИЧ-инфекция. Для анализа была составлена достаточно однородная группа стационаров скорой помощи, которая включает десять учреждений с сопоставимыми возможностями и числом госпитализированных больных. За 2009 год там было проведено 26 742 исследования на ВИЧ и обнаружено 600 ВИЧ-положительных пациентов. В отделениях этих стационаров проходят лечение люди различного возраста (кроме детей) из разных социальных групп, что в целом отражает состав населения города. Необходимо также отметить, что в течение трех лет численные показатели госпитализации, исследований на ВИЧ и частоты выявления инфицированных больных практически не менялись.

Используя сведения о числе вновь выявленных больных с ВИЧ, была сделана попытка определить истинное число вновь заболевших при использовании данных городского скрининга за 2009 год (3500 больных) и данных, полученных из стационаров. Также истинное число вновь заболевших определялось по отношению вновь обнаруженных больных в 2009 г. (3500 больных) к числу обнаруженных повторно за этот же промежуток времени (4000 больных).

В литературе описан ряд подходов к оценке числа ВИЧ-инфицированных людей. Величина оценок отличается, но авторы едины во мнении, что выявленное число ВИЧ-инфицированных людей существенно меньше реального числа заболевших. Независимые эксперты подтверждают, что истинное количество инфицированных ВИЧ людей превышает официально зарегистрированные показатели в несколько раз. Для решения подобной задачи в настоящее время чаще всего используются методы «двойного захвата» или применяется усеченное распределение Пуассона.

В силу стационарности популяции больных и популяции людей, склонных к заражению ВИЧ, в 2009 году, для этих выборок может быть применим закон гипергеометрического распределения. На основе известных данных, предоставленных из стационаров, а также полученных при скрининге на ВИЧ, в наших исследованиях было

рассчитано оценочное количество человек, живущих с ВИЧ в Санкт-Петербурге. Таким образом, имела место аналогия с классическим примером независимых испытаний, описанным в математической статистике, об извлечении из совокупности объектов без возвращения. Сама оценка числа заболевших людей выполнялась с помощью метода максимального правдоподобия. В результате для скрининговой выборки было получено истинное число вновь заболевших - 18,3 тысяч человек, по больничной выборке - 11,6 тысяч. Также были использованы два списка больных с ВИЧ, сформированных во время скрининга в 2009 году: вновь обнаруженных и обнаруженных вторично. Для этих данных было использовано усеченное распределение Пуассона. Этот метод применяется для оценки размера скрытых популяций, в том числе и для определения количества наркопотребителей, бездомных или ВИЧ-инфицированных больных. Численность общей популяции можно оценить по формуле:

N=S/[l-exp(-2ß/fl)], где

ß - количество больных, состоявших на учете в 2009 году;

f2 — количество больных, обнаруженных повторно в 2009 году;

S — общее количество выявленных лиц с ВИЧ к 2009 году;

N- численность популяции.

В нашем случае Я =36 500, f2=7500, S=42000. N= 124 600 - результат расчета.

В результате расчета разными методами размах количества людей, вновь заболевших ВИЧ-инфекцией в 2009 г., составляет от 11 600 до 23 000 (по сравнению с 3500 человек, выявленных в результате лабораторного скрининга на ВИЧ). Расчетное число ВИЧ-инфицированных больных в городе в 2009 г. превышало число, официально состоящих на учете в 1,7-3,4 раз. При этом большинство неучтенных больных становились пациентами медицинских заведений, не специализированных в отношении ВИЧ-инфекции.

Таким образом, оценочное число людей с ВИЧ-инфекцией, живущих в 2009 г. в Санкт-Петербурге, рассчитанное по трем методикам, находилось в диапазоне от 60 до 125 тыс. человек.

Прогнозирование эпидемии ВИЧ-инфекции на среднесрочную перспективу

За основу была взята математическая модель вида Лотки-Вольтерра, условно названная динамической моделью. Подобная модель для ВИЧ-инфекции в свое время была предложена R. М. Anderson и соавт. в 1987 году. Модель построена на основе предположений о взаимодействии двух популяций: популяция, состоящая из людей, склонных к инфицированию ВИЧ (S), и популяция, состоящая из инфицированных ВИЧ людей (I). Основу модели составляет система из двух дифференциальных уравнений с постоянными коэффициентами. Коэффициенты определялись методом подбора по условию совпадения расчетных и опытных данных и отражали собой:

- скорость изменения объема популяции людей, склонных к инфицированию, а — миграционный коэффициент, удельная скорость роста популяции S;

- скорость передачи инфекции, ß - удельная скорость заражения людей из популяции S;

- смертность, с - удельная скорость вымирания популяции I;

- силу конкуренции в популяции, - коэффициент «внутренней конкуренции» в популяции I.

В начале процесса заражения имеется небольшое количество инфицированных больных, а количество склонных к инфицированию во много раз превышает их число. По этой причине создаются условия для экспоненциального роста числа зараженных людей. Однако при дальнейшем распространении эпидемии число людей, склонных к инфицированию, уменьшается, что и приводит к снижению темпа эпидемического процесса. Процесс носит колебательный характер, величина колебаний со временем снижается и стремится к постоянному соотношению между группами S и I, к так называемому фокусу. Расчет численности популяции зараженных ВИЧ людей с помощью модели был выполнен

В.В. Розенталем и соавт. в 2012 году. Подобные расчеты были выполнены для России в целом, для Свердловской области, которая близка по заболеваемости Санкт-Петербургу [5], а также для более благополучных стран в отношении развития эпидемии ВИЧ - Австралии и Канады. Сравнение результатов расчета для разных регионов между собой показало, что при примерно равных коэффициентах миграции а (Австралия - 1,2, Канада - 1,4, Россия -1,5) коэффициенты скорости заражения (сила инфекции), смертности и конкуренции в представленных регионах России в 2-2,5 раза выше, чем в Канаде и Австралии. Соотношение между расчетными данными и результатами скринингового лабораторного обследования на ВИЧ в Санкт-Петербурге представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге

В России велика доля наркозависимых ВИЧ-инфицированных пациентов в обеих популяциях, как в популяции зараженных, так и готовых к заражению. Этот фактор служит основной причиной появления большого числа неучтенных больных с некоторыми особенностями психологического портрета наркозависимого человека. Согласно результатам исследований, проведенным в США, ВИЧ в 3,5 раза чаще передается от недиагностированных людей, чем от людей, у которых была выявлена ВИЧ-инфекция (http://ecuo.org/living with hiv/medical/ne\vs:2012-02-21 -med\ И поэтому становятся понятными отличия в скорости заражения ВИЧ людей в регионах России от стран с низкой долей наркозависимых в общей популяции зараженных.

Таким образом, развитие эпидемии - проявление разнонаправленных процессов, где помимо ВИЧ и организма человека участвует общество как таковое со всеми своими факторами влияния, и каждый из них разнонаправленно влияет на развитие эпидемии в разные годы. Используемая динамическая математическая модель для описания эпидемии ВИЧ-инфекции способна дать представление об общих закономерностях развития процесса и свидетельствует об относительной стабилизации заболеваемости в целом по России на достаточно умеренном уровне. Однако отмечается неуклонное увеличение кумулятивного числа людей, живущих с ВИЧ, а также количества больных, требующих лечения.

Динамическая модель, основы построения которой были изложены выше, была также использована для оценки вероятных показателей нарастания числа соматических и вторичных заболеваний на фоне развития эпидемии ВИЧ.

Развитие эпидемии ВИЧ в Санкт-Петербурге характеризуется волнообразным течением с постепенным снижением заболеваемости и ростом общего количества людей, живущих с ВИЧ. Ежегодно регистрируется около 1000 случаев смерти больных с ВИЧ-инфекцией, в то же время, по материалам вскрытий это количество приблизительно в 2-3 раза ниже в силу разных причин: особенности регистрации умерших по диагнозам, отсутствия механизма сбора полных данных, неустановленного диагноза ВИЧ при жизни, невозможности верификации диагноза посмертно и др.

Из общей популяции зарегистрированных ВИЧ-инфицированных больных % часть приходится на эти случаи, что составляет около 12 тыс. человек (от 10 до 15 тыс.). При этом в их число могут входить люди, не обратившиеся за помощью в специализированные учреждения, без установленного диагноза ВИЧ-инфекция. Моделирование развития вторичных и соматических заболеваний предусматривает их расчет по выявленным случаям,

а также незарегистрированным больным, число которых, как показано выше, превышает число лиц с установленным диагнозом. С учетом динамики выявления вторичных и соматических заболеваний и на основании моделирования процесса можно предположить, что в ближайшее десятилетие следует ожидать снижения выявления и, следовательно, вероятного числа, больных с ВИЧ-ассоциированными злокачественными опухолями, в первую очередь злокачественными лимфомами. Ожидаемо увеличение количества пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, метаболическими расстройствами и сахарным диабетом, когнитивными нарушениями, нарушениями минерального обмена с развитием остеопороза, а также вероятен рост числа больных с хроническими вирусными гепатитами и туберкулезом, протекающими на фоне ВИЧ-инфекции. Эти расчеты позволяют нам в пределах региона ориентировать медицинские службы на наиболее вероятные заболевания с перераспределением и увеличением ресурсов.

Характерное течение заболевания, иммуносупрессии и вторичных заболеваний

Основные сведения, характеризующие пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете, представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Характеристика пациентов, состоящих на диспансерном учете в 2006-2011 гг.

Показатель 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Состоит под диспансерным наблюдением 15996 17235 17958 20041 26110 28982

В стадии первичных проявлений: 2А-2В 584 86 16 36 18 205

В стадии субклинических проявлений: 3 10553 12220 12223 13511 14178 15206

В стадии вторичных проявлений: 4857 5586 5740 6512 12368 13523

4А 3903 3595 3665 4020 8064 8824

4Б 872 810 818 1145 2282 2470

4В 82 1181 1257 1347 2022 2229

В 5 стадии 2 6 0 0 1 7

Стадия не установлена 0 9 0 3 17 41

Вторичные заболевания у больных с ВИЧ, всего 6871 11021 9875 10220 11880 15339

В том числе проявляющиеся: в виде инфекционных и паразитарных болезней 6126 8823 8482 8493 10139 12616

в виде злокачественных новообразований 19 41 35 104 95 182

в виде других уточненных болезней, из них: 726 2157 1358 1623 1646 2541

с проявлениями энцефалопатии 723 1694 955 1023 839 1740

с проявлениями изнуряющего синдрома 3 463 403 581 807 790

в виде других состояний с проявлениями иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках 258 344 477 187 235

Всего больных, имевших вторичные заболевания, из числа состоящих на диспансерном учете 4859 5383 5897 6722 4368 12240

Госпитализировано по поводу ВИЧ-инфекции 347 5602 6046 5849 6203 4297

Обследовано на вторичные заболевания 19871 13719 10141 14229 17539 18942

из них обследовано на туберкулез 1750 5237 6502 8363 17524 18854

На рисунке 2 представлены сведения о самой тяжелой группе пациентов, находящихся на диспансерном учете - пациентах со стадией СПИДа (4В-5).

ш стадии 411, 5

Рисунок 2. Больные с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа в 2006-2011 гг.

Основными причинами тяжелых форм ВИЧ-инфекции являются генерализованный туберкулез, токсоплазмоз головного мозга, криптоккоковый менингоэнцефалит, цитомегаловирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, ВИЧ-ассоциированные опухоли (неходжкинские лимфомы, саркома Капоши, рак шейки матки).

Вторичные и сопутствующие заболевания чаще отмечались у активных ПИН и у лиц, ранее употреблявших наркотики, и были представлены в основном хроническими вирусными гепатитами В и С в цирротической стадии (до 20% и более смертельных исходов от печеночной комы и кровотечений из варикозных вен пищевода), сепсисом, бактериальными пневмониями, тромбоэмболическими осложнениями. Эти заболевания развивались до стадии СПИДа и нередко уже в этой стадии.

Благодаря внедрению ВААРТ в развитых странах резко снизилась смертность от СПИДа и увеличилась продолжительность жизни больных. В нашей стране актуальными остаются проблема ВИЧ/СПИДа и смертность от этого заболевания в связи с неуклонным ежегодным ростом числа новых случаев, выявляемых на поздних стадиях болезни. Представлена динамика назначения ВААРТ больным с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 2008-2011 гг. (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика назначения ВААРТ в Санкт-Петербурге в 2008-2012 гг.

Количество С04-лимфоцитов в начале терапии 2008 п=17958* 2009 п=20041 2010 п=26110 2011 п=28982 2012 п=31920

п % п % п % п % п %

Начали ВААРТ**, всего 1067 100 993 100 1506 100 1783 100 2776 100

В том числе при кол-ве: более 350 кл/мкл 59 5,6 63 6,4 105 7 245 13,7 433 15,6

200-350 кл/мкл 345 32,3 315 31,7 339 22,5 681 38,2 1005 36,2

50-199 кл/мкл 377 35,3 332 33,4 658 43,7 677 38 911 32,8

менее 50 кл/мкл 286 26,8 283 28,5 404 26,8 180 10,1 427 15,4

*п - количество больных, состоящих под диспансерным наблюдением.

**Кроме ППМР - профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Несмотря на то, что большинству больным ВААРТ была назначена при уровне СЭ4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл, в 2012 г. отмечено удвоение количества больных, лечение которых начато при числе С04-лимфоцитов более 350 кл/мкл, по сравнению с 2010 г.

Нами обследованы 2166 ВИЧ-инфицированных больных, которые в 2010-2011 гг. были представлены на комиссию для назначения ВААРТ. Возраст большинства больных колебался от 25 до 40 лет, несколько преобладали мужчины. Отмечена тенденция к увеличению возраста пациентов, представленных на комиссию для начала ВААРТ в 2011 г., с перераспределением их в группу 30-39 лет, что отражает общее старение популяции людей с ВИЧ-инфекцией. Большинство пациентов находились на стадиях ВИЧ-инфекции с вторичными изменениями - 4А-4В, а каждый пятый первичный пациент находился в стадии СПИДа. Около '/3 первичных пациентов, нуждающихся в назначении ВААРТ, вставали на учет в текущем году, что говорит о выявлении ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания. У пятой части первичных пациентов, нуждающихся в назначении ВААРТ, диагностирован туберкулез. Вместе с тем не у каждого пациента при направлении на комиссию оценивались соматический статус, побочные явления ВААРТ, тем более что ежегодно более трети пациентов, получающих ВААРТ, нуждались в коррекции терапии в связи с побочными эффектами.

Отмечено преобладающее количество пациентов с глубоким иммунодефицитом - более 80%, половина пациентов (49,3% в 2010 г. и 48,2% в 2011 г.), которым впервые была назначена ВААРТ, имели количество С04-лимфоцитов менее 200 кл/мкл, 21,7% - менее 100 кл/мкл. Только у 14% пациентов количество С04-лимфоцитов превышало 350 кл/мкл.

Таким образом, в основе развития вторичных и оппортунистических заболеваний у обследуемых больных лежали прогрессирующее снижение уровня С1»-лимфоцитов, а также нарастание вирусемии ВИЧ.

Особенности и исходы вторичных и сопутствующих заболеваний до применения

ВААРТ

Нами проведен анализ заболеваемости, причин смертности, особенно ранней и связанной с вторичными заболеваниями, протекающими на фоне ВИЧ-инфекции, 111 больных с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных за период с 2001 по 2008 годы. Использован метод ретроспективного анализа историй болезни, амбулаторных карт, основных отчетных форм. Также изучали медико-социальные особенности больных, факторы риска, пути заражения, стадию ВИЧ-инфекции, количество СЭ4-лимфоцитов в крови и длительность жизни пациента с диагнозом ВИЧ-инфекция. Средний возраст больных составил 32,2 года, в группе преобладали мужчины, большинство пациентов были безработными. Более 60% больных были ПИН, соответственно основным путем заражения ВИЧ был парентеральный, половой гетеросексуальный путь составил 30%. Около 53% обследованных лиц страдали алкогольной зависимостью в сочетании с наркоманией и 44,1% - табакокурением (таблица 6).

Таблица 6 - Медико-социальная характеристика обследованных больных (п=111)

Характеристика Количество больных

абс. число | %

Средний возраст, годы 32,2

Средний возраст умерших пациентов, годы 32,1

Пол (мужской) 64 57,7

Безработные 80 72,0

Парентеральный путь заражения ВИЧ 69 62,2

Алкогольная зависимость + ПИН 53 57,3

Табакокурение 49 44,1

У 64% пациентов диагностированы 4В-5 стадии ВИЧ-инфекции, коинфекция ВИЧ+туберкулез выявлена у 15,3%. ВААРТ проводилась несистематически у 35,2% больных, у некоторых пациентов лечение начато с момента госпитализации.

У большинства пациентов ВИЧ-инфекция выявлена более чем за 6 месяцев до поступления в стационар (65,8%). Среднее количество С 1)4-лимфоцитов у госпитализированных больных составило 298,2 кл/мкл, у умерших - 196,9 кл/мкл.

Проанализированы частота и спектр не связанных с ВИЧ-инфекцией заболеваний. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) выявлен в 80,2%, ХВГС + +ХВГВ- в 90% случаев. Среди заболеваний, протекающих на фоне ВИЧ-инфекции, наиболее часто встречалась патология органов ЖКТ и печени (таблица 7).

Таблица 7 - Соматические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией (n=l 11)

Заболевания Частота

абс. число %

Хронический вирусный гепатит С 89 80,2

Другие гепатиты 45 40,5

Панкреатиты 25 22,5

Холецистит + желчнокаменная болезнь 23 20,7

Гастриты 18 16,2

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 12 10,8

Пневмонии 23 20,7

Заболевания почек 22 19,8

Травмы 18 16,2

Сепсис и септические эндокардиты 11 9,9

Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ОИМ, ГБ) 10 9,0

ХОБЛ + бронхиальная астма 9 8,1

Злокачественные опухоли, не связанные с ВИЧ-инфекцией 4 3,6

Сахарный диабет 2 1,8

Другие заболевания 6 5,4

Необходимо отметить, что средний возраст больных, у которых диагностированы соматические заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС, ХОБЛ, бронхиальная астма и злокачественные заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией), был больше, чем у других пациентов, и составил 42 года. Проанализированы причины смерти у 77 (100%) из 111 обследуемых ВИЧ-инфицированных больных. Ведущими причинами были характерные заболевания, развивающиеся на стадии СПИДа, выявленные у 48 (62,3%) человек. Смерть от других, не связанных с ВИЧ-инфекцией причин, наступила у 29 (37,7%) больных: ХВГ - у 21 (72,4%), тромбоэмболии и септические эндокардиты - у 4(13,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 2 (6,9%), рак желудка и прямой кишки - у 2 (6,9%).

Среднее количество СЭ4-лимфоиитов среди умерших от не ассоциированных с ВИЧ-инфекцией заболеваний составило 265±120 кл/мкл против 67±24,6 кл/мкл среди умерших от СПИДа (р<0,001).

Ведущими ВИЧ-ассоциированными причинами смерти пациентов были генерализованный туберкулез с поражением множества органов (29,2%), пневмоцистная пневмония (14,6%), ВИЧ-ассоциированные онкологические заболевания (рак шейки матки, лимфома Беркитта, неходжкинские лимфомы, саркома Капоши) - более 10%. Смертельные исходы от смешанной вирусно-бактериальной инфекции, в том числе от криптококкоза, токсоплазмоза ЦНС и цитомегаловирусной инфекции, зарегистрированы у 9 (8%) человек.

Среди ВИЧ-несвязанных причин смерти основной был хронический вирусный гепатит, преимущественно ХВГС в цирротической стадии, от которого умерли около 30% пациентов. Смертельные исходы от других, не связанных с ВИЧ-инфекцией болезней, были единичными: от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), как осложнения тромбофлебита и септического эндокардита, умерли 4 человека, от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с прободением и желудочным кровотечением - 2 пациента, еще

2 больных умерли от рака желудка и рака прямой кишки. Около половины больных (43%), умерших от не связанных с ВИЧ-инфекцией причин, находилась на начальной стадии ВИЧ-инфекции, которая была выявлена менее чем за 6 месяцев до наступления смерти.

Средняя продолжительность жизни пациентов от момента установления диагноза ВИЧ-инфекции до наступления смерти составила 4,5 года.

Статистика вторичных и сопутствующих заболеваний в период проведения ВААРТ

В Санкт-Петербурге у 66% больных была диагностирована субклиническая стадия, у 33% - манифестные стадии болезни (4А-4В и 5-я стадии). Среди вторичных заболеваний с наибольшей частотой, как и в предыдущие годы, встречались кандидоз, простой герпес, туберкулез, энцефалопатия с полинейропатией, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная инфекция, криптококковый менингит, токсоплазмоз головного мозга и злокачественные новообразования. Вместе с тем, данные литературы и результаты собственных исследований указывают на быстрое увеличение количества различных заболеваний неинфекционного происхождения даже в пределах последних 3 лет. Нами проведен анализ сопутствующей патологии по 4043 историям болезни пациентов Центра СПИД, которые находились на стационарном лечении в 2010-2012 гг. с основным диагнозом ВИЧ-инфекция. Учитывались патологические процессы, которые лечащими врачами рассматривались как сопутствующие заболевания, не учитывались оппортунистические инфекционные и вторичные заболевания такие, как туберкулез, токсоплазмоз, герпесвирусные и грибковые процессы, саркома Капоши, злокачественные лимфомы и др. (таблица 8).

Таблица 8 - Нозологическая характеристика пациентов

Нозологическая форма Годы Всего

2010 (п=1477) 2011 (п=1246) 2012 (п=1320) абс. число %

ХВГ 843 969 967 2779 45,3

Злокачественные опухоли 29 12 32 73 1,4

Анемии (Ие-, Вп-дефицитные, другие) 68 98 77 243 4,8

Заболевания ЩЖ, СД, ожирение 10 21 47 78 1,5

Заболевания сердца и сосудов (ГБ, ИБС, эндокардиты, кардиомиопатии и др.) 62 89 94 245 4,9

Варикозная болезнь 32 38 44 114 2,3

Инфекции дыхательных путей, синуситы 23 42 42 107 2,1

Бактериальные пневмонии 26 31 24 81 1,6

ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема 7 8 13 28 0,6

Заболевания желудка и ДПК 33 45 59 137 2,7

Хронические болезни печени, в том числе алкогольное и токсическое поражение 53 54 55 162 3,2

ЖКБ, другие болезни желчных путей 34 65 86 185 3,7

Заболевания поджелудочной железы 29 95 116 240 4,8

Асцит 26 34 32 92 1,8

Заболевания кожи 45 73 81 199 3,9

Артриты, артрозы, дорсопатии 16 24 44 84 1,7

Остеопороз, остеонекроз, остеомаляция 1 3 14 18 0,4

Заболевания почек 31 68 72 171 3,4

Всего 1368 1769 1899 5036 100

Обращает на себя внимание, что четверть пациентов (25,6%) находились в стационаре в состоянии активной зависимости от внутривенных наркотиков, алкоголя и других

психоактивных веществ. От четверти до половины больных находились в состоянии либо кратковременной или длительной ремиссии по употреблению наркотических средств, что видно по количеству диагностированных у них сопутствующих ХВГ.

Таким образом, сохраняется высокая вероятность участия в патогенезе вторичных поражений органов и систем организма при ВИЧ-инфекции токсического воздействия наркотических средств, сопутствующих этому пути заражения инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов, вирусного гепатита. Чаще других диагнозов отмечали хронические вирусные гепатиты (68,7% случаев), что отражает высокую клинико-диагностическую и прогностическую значимость этого вирусного процесса, лежащего в основе патогенеза других серьезных заболеваний: поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, костей, почек, аутоиммунные заболевания, циррозы печени, асцит и др.

Обращает внимание частое указание на наличие анемии (4,8%), что, помимо дефицита железа и витамина В12, токсических поражений гемопоэза, вызванных инфекционными заболеваниями, может свидетельствовать, в том числе, и о побочных влияниях антиретровирусных препаратов, входящих в схемы первой линии ВААРТ (зидовудин). Несмотря на то, что количество пациентов с заболеваниями ЩЖ, сахарным диабетом и ожирением относительно невелико (1,5%), важно отметить удвоение этого количества из года в год. Такая же тенденция прослежена и в отношении заболеваний суставов и костей. Закономерное увеличение частоты и тяжести заболеваний желудочно-кишечного тракта связано с полиэтиологичным характером поражения: нарушения питания, токсические поражения наркотическими веществами и алкоголем, инфекционные и воспалительные процессы, побочные действия лекарственных препаратов и др. Заболевания желудка и ДПК с 2010 по 2012 гг. стали диагностироваться чаще в 1,5 раза (2,7%), желчных путей - в 2,5 раза (3,7%), а поджелудочной железы - в 4 раза (4,8%). Группу хронических заболеваний печени составили фибротические и цирротические процессы, которые развились в результате действия коинфекции ВИЧ/ХВГ, длительных интоксикаций, в первую очередь алкоголем, на фоне выраженной иммуносупрессии, которые привели к асциту в 1,8% случаев и варикозным изменениям вен пищевода, нижних конечностей и геморрою в 2,3% случаев. Особое внимание необходимо обратить на увеличение частоты заболеваний сердца, сосудов (10,9%) и почек (7,6%), что отличает исследуемую когорту больных от анализа за 2006-2009 гг. К заболеваниям сердца и сосудов были отнесены ГБ, ИБС, атеросклероз, кардиомиопатии, поражения эндокарда и клапанов и другие, более редкие заболевания. Повышение в 1,5 раза частоты этих заболеваний связано, с одной стороны, с увеличением возраста пациентов, частоты дислипидемических расстройств, наркоманией, иммуносупрессией, а с другой - с внедрением в практику консультаций кардиолога, проведением широкого спектра лабораторных и инструментальных исследований.

Среди хронических заболеваний почек чаще встречались мочекаменная болезнь, тубулоинтерстициальные нефропатии, хроническая почечная недостаточность, отмечены единичные случаи острой почечной недостаточности.

При анализе частоты и характера поражений центральной нервной системы, которые в виде различных диагнозов в историях болезней были зафиксированы в 286 случаях, возникли трудности с проведением дифференциальной диагностики между различными вариантами формулировки диагноза в историях болезни, необходимостью установления в каждом случае связи с активным наркопотреблением, что не входило в задачи анализа. Тем не менее такие тяжелые формы патологии, как шизоаффективные расстройства, маникально-депрессивный психоз, умственная отсталость и некоторые другие, которые могли быть вариантами фоновой патологии, встречались в 1% случаев. Важно отметить, что количество психиатрических и нейрокогнитивных расстройств увеличивается с каждым годом: 2010 г. -73 случая, 2011 г. - 87 случаев, 2012 г. - 126 случаев, полинейропатии различного генеза встречаются у полутора процентов больных. Также отмечено увеличение частоты диагностированной и зафиксированной в виде диагноза эпилепсии (0,35%), что коррелирует с проведенными нами нейрофизиологическими исследованиями у ВИЧ-инфицированных

больных, где была выявлена предрасположенность к эпилептическим изменениям у половины больных с 4А-4В стадиями ВИЧ-инфекции (Гурская О. Е. и др., 2012). К другим поражениям головного мозга (4,2%) отнесены разнообразные нейрокогнитивные расстройства, выявленные при консультировании и тестировании неврологами и медицинскими психологами у больных без зависимости от ПАВ или находящихся в ремиссии не менее 6 месяцев.

Таким образом, проведенный анализ показал, что у ВИЧ-инфицированных больных неуклонно увеличивается частота различных видов НИП, абсолютное большинство которых прогрессирует на фоне иммуносупрессии. Наибольшее значение имеет нарастание количества заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой системы, минерального обмена, онкологической природы, ЖКТ и печени.

Анализ заболеваемости вторичными онкологическими заболеваниями на фоне

ВИЧ-инфекции

На основании изучения историй болезни и диспансерных карт нами проанализированы частота и характер злокачественных новообразований у 105 больных, находящихся под наблюдением в период с 2006 по 2011 гг. Больные разделены на две основные группы: 1-я группа - пациенты, у которых диагностика опухоли осуществлялась в период с 2004 по 2008 гг. (п=38), 2-я группа - с 2008 по 2011 гг. (п=67). Такое разделение связано с началом проведения системной ВААРТ в 2006 г. Другое разделение проводилось в зависимости от характера опухоли: ВИЧ-ассоциированные злокачественные опухоли (неходжкинские лимфомы, рак шейки матки, саркома Капоши) (BAO) (п=45) и ВИЧ-неассоциированные опухоли (ВНАО) (п=60). При анализе учитывали пол, возраст на момент проведения исследования. У больных изучены уровень С04-лимфоцитов в крови, содержание РНК ВИЧ в плазме крови, особенности ВААРТ и лечения опухолей, продолжительность жизни до постановки диагноза ВИЧ-инфекция и выявления опухоли. Средний возраст больных составил 39,7±9,1 года. В группу вошли 69 (65,7%) мужчин и 36 (34,3%) женщин сопоставимого возраста. Длительность ВИЧ-инфекции до диагностирования опухолевого процесса у женщин достоверно больше, чем у мужчин (6,0±3,3 и 4,5±2,6 года, р=0,028). У мужчин и женщин различался временной интервал между диагностикой ВИЧ-инфекции и развитием злокачественной опухоли (3,8±2,8 и 5,5±2,9 года соответственно, р=0,008). Женщин, получавших ВААРТ более 6 месяцев (61,1%), было больше, чем мужчин (49,3%), при этом средняя продолжительность приема ВААРТ у женщин оказалась больше, чем у мужчин (23,17 и 18,06 мес соответственно, р<0,05). У женщин и мужчин в группе определены сопоставимые значения количества СМ-лимфоцитов (239,6£120,7 и 247,2±175,1 кл/мкл соответственно), а также доля выявления поздних стадий онкологического процесса (III, IV стадии) - 42,3% и 44,9% соответственно (р>0,05).

BAO в 1-й группе наблюдались в 36,8% (п=15) случаев: неходжкинские злокачественные лимфомы - у 10 больных, саркома Капоши - у 3 больных, инвазивный рак цервикального канала - у 2 женщин. ВНАО отмечены у 23 пациентов (63,2%): лимфогранулематоз - 7 больных, рак легкого - 3 больных, опухоль головного мозга, рак молочной железы, гортани и прямой кишки — по 2 случая каждый, рак ротовой полости, желудка и полового члена - по одному случаю каждый и 2 больных с онкологическим заболеванием с неизвестной первичной локализацией. Отмечен старший возраст женщин, у которых диагностированы ВНАО (42,2 против 36,4 года), без достоверных различий. Больные, страдавшие BAO, в целом по группе были несколько моложе (средний возраст 36,3 против 38,09 года) (р>0,05) пациентов с ВНАО. Уровень РНК ВИЧ в подгруппе ВНАО был меньше, чем в группе сравнения и во всей группе. При оценке количества С04-лимфоцитов достоверные различия выявлены только при сравнении подгрупп между собой (119,1±110,1 и 251,96±153,8 кл/мкл соответственно, р<0,05). Наибольшее снижение количества CD4-лимфоцитов отмечено у мужчин с BAO, что достоверно отличало их от группы сравнения и общей группы (р<0,006 и р=0,047 соответственно) (таблица 9).

Таблица 9 - Клиническая характеристика 1-й группы больных (до 2008 г.)

Показатель Вся группа (п=38) BAO (п=15) ВНАО (п=23)

Возраст, годы 37,4±9,4 36,3±7,7 38,1±10,4

Мужчины, абс. число / возраст, годы 28 / 36,7 10/36,3 18/36,9

Женщины, абс. число / возраст, годы 10/39,3 5/36,4 5/42,2

СЭ4 на момент диагностики опухоли, кл/мкл 201,7±155,2 119,1±110,1 251,96±153,8*

РНК ВИЧ, тыс. копий/мл 528,9±483,6 618,4±561,8 454,3±414,1

♦Различия между группами недостоверны, за исключением уровня СЭ4 при сравнении ВАОсВНАО, р=0,013.

К моменту диагностики опухоли большинство больных имели стадию СПИДа (92,1%), а при BAO - все больные, что свидетельствует о поздней диагностике ВИЧ-инфекции в изучаемой популяции. В исследуемых группах не было существенных различий в длительности интервала между выявлением ВИЧ-инфекции и установлением диагноза неоплазии (3,4-4,1 год), продолжительности жизни после установления диагноза опухоли (3,7-5,4 мес), продолжительности жизни с ВИЧ-инфекцией (4,5-5,3 года) и госпитальной летальности (54,2-64,3%). Большинство онкологических заболеваний в группе выявлены на III—V стадиях, и половина BAO оставалась нелеченой.

В группе больных с онкологическими заболеваниями, выявленными в 2009-2011 гг. (2-я группа), до 46% увеличилась доля BAO. Средний возраст в группе составил 40,79±8,7 года. В группу вошли 41 (61%) мужчина (средний возраст 41,27 года) и 26 (39%) женщин (средний возраст 40,04 года). В 2009-2011 гг. увеличилось количество женщин с онкологическими заболеваниями по сравнению с 2004-2008 гг. - 36% и 26,3% соответственно (р<0,05), доля ВИЧ-инфицированных больных со злокачественными заболеваниями без наркотической зависимости - до 44,8%, а также возросла заболеваемость саркомой Капоши и раком шейки матки. Преобладали мужчины, выявлены достоверные различия между группами: мужчины с BAO были моложе (37 и 44,95 года соответственно) (р=0,008). Аналогичная тенденция была прослежена и у женщин - 34,09 и 44,4 года соответственно (р=0,005), причем средний возраст женщин с BAO, прежде всего раком шейки матки, составил 29,6 года. Больные, страдавшие BAO, были существенно моложе (средний возраст 36,23 года против 44,84, р=0,00023) пациентов с ВНАО (таблица 10).

Таблица 10 - Клиническая характеристика 2-й группы (после 2008 г.)

Показатель Вся группа (п=67) BAO (п=30) ВНАО (п=37) pl р2 рЗ

Возраст, лет 40,79±8,7 36,23±6,4 44,84±9,3 0,013 0,039 0,0002

Мужчины, п / ср. возраст, годы 41 /41,3 19/37 22/44,9 0,063 0,11 0,008

Женщины, п / ср. возраст, годы 26/40,0 11/34,1 15/44,4 0,06 0,10 0,005

С04 на момент диагностики опухоли, кл/мкл 264Д±153,3 191,2±104,2 332,1±192,9 0,04 0,05 0,003

РНК ВИЧ, тыс. копий/мл 361,8±474,9 2953373,9 419,5±562,9 0,34 0,37 0,27

pl - сравнение всей группы с BAO; р2 - сравнение всей группы с ВНАО; рЗ -сравнение BAO с ВНАО.

Снижение количества С04-лимфоцитов у больных составило 264,2 кл/мкл, в группе BAO - 191,2 кл/мкл. При этом у больных с ВНАО иммунитет был относительно сохранен (332,1 кл/мкл) (р<0,05). Средние показатели РНК ВИЧ во всей группе были 361,8 тыс., при BAO - 295,2 тыс., при ВНАО - 419,5 тыс. копий/мл. В некоторых случаях в момент выявления онкологического заболевания у больного впервые диагностировалась ВИЧ-

инфекция, что сопровождалось выраженной иммуносупрессией и высоким уровнем РНК ВИЧ.

В 2009-2011 гг. при ВНАО отмечается достоверное увеличение количества больных, у которых опухоль диагностирована на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции (р<0,05). В группе больных с неоплазиями, выявленными в 2009-2011 гг., отмечается удлинение периода жизни с онкологическими заболеваниями до 15,8±11,2 мес, что достоверно отличает эту группу (р=0,005) и связано с прогрессом в лечении онкологических заболеваний. Еще больше указанный период был у больных с BAO (17,2±12,3 мес), что может свидетельствовать об эффективности комплексного антиретровирусного и противоопухолевого лечения. Всего различными методами лечения опухолей было охвачено 76% больных, что больше, чем в группе сравнения (57,9%) (р<0,05).

Нами проведен сравнительный анализ характеристик групп больных, выявленных в 2006-20011 гг., в зависимости от ассоциации онкологического процесса с ВИЧ-инфекцией. В группу BAO вошли 45 пациентов, в группу ВНАО - 60 пациентов. Отмечен молодой возраст в группе BAO по сравнению с группой ВНАО (средний возраст 36,27 и 42,3 года соответственно, р=0,003). Мужчин в группах было сопоставимое количество - 29 (64,4%) и 40 (66,7%). В группе больных с ВНАО сроки инфицирования ВИЧ были больше (5,2±3,03 и 4,84±2,72 лет соответственно) (р>0,05).

Среднее количество С04-лимфоцитов в группе с BAO составило 167,7 кл/мкл, в то время как в группе с ВНАО - 303,6 кл/мкл (р=0,0002). Тяжесть иммуносупрессии, длительность ВИЧ-инфицирования и неадекватность ВААРТ привели к более раннему развитию BAO, о чем свидетельствует тот факт, что в 94,6% случаев при этом виде опухолей на момент их диагностики у больных уже была стадия СПИДа против 65% - при ВНАО.

В обеих группах больше половины пациентов являлись ПИН. В группе с BAO количество больных, которым ВААРТ проводилась более 6 мес, составило 28 (62,2%) человек, в группе ВНАО - 27 (45%) человек, менее 6 мес - 11 (24,4%) и 16 (26,7%) соответственно. При ВНАО 8 пациентов в момент диагностики онко-патологии не нуждались в ВААРТ или ВИЧ-инфекция была впервые выявлена. Тем не менее при высоком охвате больных ВААРТ (более 80% в обеих группах) выраженная иммуносупрессия, позднее назначение терапии, нарушение режима приема препаратов (низкая приверженность к терапии у наркопотребителей), высокая частота других вторичных и оппортунистических заболеваний не позволили достичь высоких показателей продолжительности жизни с опухолью после ее выявления в обеих группах - 13,9 мес в группе BAO и 12,16 мес в группе ВНАО. Дополнительно этому способствовало выявление опухолевого процесса на поздних стадиях у 45% при ВНАО и у 33,3% при BAO. Почти у трети больных в медицинской документации не содержались сведения о распространенности опухолевого процесса, что затруднило анализ. В группе BAO химиотерапию и комбинированную терапию получали 13 и 11 больных (53,3%), в группе ВНАО - 19 и 13 (53,3%), во 2-й группе чаще выполнялось оперативное лечение (10 человек против 1 в группе BAO), что соответствовало характеру онкологического процесса.

Таким образом, сформировано представление о характере протекания злокачественных опухолей у ВИЧ-инфицированных больных в последнее десятилетие, отмечается увеличение общего количества онкологических заболеваний, сохраняется более частая встречаемость BAO. Необходимо своевременно назначать ВААРТ пациентам с наличием критериев высокого риска развития злокачественных заболеваний: длительная иммуносупрессия, низкие показатели СВ4-лимфоцитов, женщины с дисплазиями шейки матки, МСМ. Использование современных методов лечения онкологических заболеваний позволяет увеличить продолжительность их жизни, уменьшить госпитальную летальность, а при неходжкинских лимфомах и лимфогранулематозе на 1-2 стадии, локализованных формах рака шейки матки достигать продолжительных ремиссий онкологического процесса.

Онкологическая патология у людей, живущих с ВИЧ, относительно редко является причиной обращения в стационар общей сети здравоохранения, однако характеризуется молодым возрастом и быстрым прогрессированием онкологического процесса. В связи с

этим следует шире обследовать на ВИЧ молодых больных с диагностированными онкологическими заболеваниями.

Поражение сердечно-сосудистой системы на фоне ВИЧ-инфекции

В 2010-2011 гг. терапевтами проконсультированы более 3000 амбулаторных и стационарных ВИЧ-инфицированных больных. По показаниям этим больным проводилось комплексное обследование с применением клинических, лабораторных и функциональных исследований сердечно-сосудистой системы: расширенный перечень биохимических показателей, включая липидограмму, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ. У амбулаторных и стационарных больных чаще других встречалась гипертоническая болезнь (72,2% и 55,3% соответственно), в то время как у пациентов, находящихся в стационаре, предсказуемо чаще диагностировались сердечная недостаточность (15,4%), кардиомиопатии (6,9%) и гидроперикард (2,8%), что было обусловлено тяжестью состояния пациентов на фоне продвинутых стадий ВИЧ-инфекции. У 19,3% больных диагностированы структурные изменения клапанов сердца, что связано с потреблением инъекционных наркотиков и перенесенным или текущим инфекционным эндокардитом.

Из выполненных в 2010^-2012 гг. ЭКГ только 20-27,2% были без патологических изменений. Наиболее часто встречались различные нарушения ритма (26,6%), проводимости (60%), электролитные и дистрофические изменения (35%), локальные нарушения внутрижелудочкового проведения (25%), синдром ранней реполяризации и удлинение интервала 0~Т (38%).

Основные виды патологических изменений со стороны сердца, выявленные у ВИЧ-инфицированных больных при ЭхоКГ, представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Патология сердца при ВИЧ-инфекции (данные ЭхоКГ)

Изменения 2010 г. (п=97), % 2011 г. (п=325), %

Гипертрофия миокарда левого желудочка 46,9 23,4

Дилатационная кардиомиопатия 44,7 8,8

Вегетации на клапанах сердца 39,7 15,8

Диастолическая дисфункция 2-го типа - 10,9

Локальные нарушения сократимости - 9,9

Глобальные нарушения сократимости - 16,6

В 2010-2012 гг. наиболее часто регистрировались проявления гипертонической болезни сердца, инфекционного эндокардита и сердечной недостаточности.

С целью характеристики структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы проконсультированы 468 больных с ВИЧ-инфекцией, из них прошли комплексное обследование 309 человек, обратившихся за медицинской помощью к кардиологу. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены у 293 (95,6%) больных. В группу вошло сопоставимое количество мужчин (п=148) и женщин (п=145). Средний возраст мужчин составил 41,7±11,0, женщин - 38,5±10,9 года, средний возраст всех пациентов составил 40,17±11,08 года. ВААРТ на момент консультации получали 196 (66,9%) больных. Средняя продолжительность инфицирования ВИЧ составила 4,88 года. У всех больных тщательно изучены анамнез и данные обследования. Комплексное обследование показало, что у мужчин и женщин с одинаковой частотой встречались ГБ, нарушения ритма сердца, последствия нарушений мозгового кровообращения, болезни вен (р>0,05). ИБС чаще регистрировалась у мужчин, чем у женщин (22% и 6,5% соответственно, р=0,0183), причем у 8 мужчин в анамнезе уже были перенесенные инфаркты миокарда. Сниженное артериальное давление чаще встречалось у женщин, что, вероятно, было связано с большей частотой диагностирования гипотиреоза.

Для оценки влияния ВААРТ на частоту различных заболеваний сердца и сосудов обследованы 293 пациента с ВИЧ-инфекцией, заражение которых произошло различными путями, из них ВААРТ получали 196 человек.

Возраст, количество мужчин и женщин в группах были сопоставимыми. Изучено количество различных заболеваний во всей группе, группе больных, получающих ВААРТ, и у пациентов, лечение которым не проводилось. При предварительном статистическом анализе встречаемости различных заболеваний достоверных различий не выявлено. Таким образом, можно предположить наличие равнозначного самостоятельного влияния ВИЧ-инфекции и ВААРТ на частоту развития заболеваний сердца и сосудов. В группе было сопоставимое количество мужчин и женщин (47,6% и 52,4% соответственно). Средний возраст пациентов составил 42,9± 11,9 года. Средняя продолжительность инфицирования ВИЧ составила 4,5 года (таблица 12).

Таблица 12 - Характеристика ВИЧ-инфицированных больных с ССЗ (п=261)

Группа СЭ4, кл/мкл Кол-во пациентов Пол Возраст Стаж ВИЧ Стаж ВААРТ

м ж годы

1-я (п=64) <200 0

200-350 19 (29,7%) 11(57,9%) 8(42,1%) 44,4±12,9 3,62

>350 45 (70,3%) 26(57,8%) 19(42,4%) 44,2±12,2 2,53

Всего 64(100%) 37(57,8%) 27(42,2%) 44,3±12,3 2,85

2-я (п=125) <200 13 (10,4%) 5(38,5%) 8(61,5%) 55,0±12,5 2,69 1,73

200-350 35 (28,0%) 20(57,1%) 15(42,9%) 42,9±10,2 4,53 2,03

>350 77(61,6%) 37(48,0%) 40(52,0%) 41,9±11,3 5,36 3,42

Всего 125 (47,9%) 62(49,6%) 63(50,4%) 43,4±11,7* 4,84 2,85

3-я (п=72) <200 6 (8,3%) 0 6(100,0%) 52,8±11,7 1,61 1,50

200-350 22 (30,6%) 12(54,5%) 10(45,5%) 42,7±10,9 4,68 1,78

>350 44(61,1%) 20(45,4%) 24(54,6%) 40,7± 11,3 4,66 2,71

Всего 72 (27,6%) 32(44,4%) 40(55,6%) 42,3± 11,7* 4,41 2,33

1-я группа - пациенты без ВААРТ; 2-я группа - пациенты с ВААРТ; 3-я группа -пациенты с неизменной ВААРТ; *р>0,05.

Все больные были разделены на три группы: 1-я группа - не получавшие ВААРТ (64 человека), 2-я - получавшие регулярную ВААРТ (197 человек), 3-я - получавшие неизменную ВААРТ (72 человека). Средняя длительность ВИЧ-инфекции с момента ее диагностики в 1-й группе составила 2,85 года, во 2-й группе - 4,84 года, в 3-й группе - 4,41 года. В 1-й группе 70,3% пациентов имели количество С04-лимфоцитов более 350 кл/мкл; во 2-й группе уровень СБ4-лимфоцитов был крайне низким (<200 кл/мкл) у 10,4% пациентов, от 200 до 350 кл/мкл - у 28% пациентов. В 3-й группе прослеживалась аналогичная 2-й группе тенденция. Длительность ВААРТ во 2-й и 3-й группах была сравнима (р=0,11), ингибиторы протеазы в составе ВААРТ применялись во 2-й группе в 67% случаев, в 3-й группе - в 57% случаев. Пациенты трех групп были сопоставимы по возрасту (р=0,662 и р=0,346, соответственно).

При оценке изменений основных показателей жирового обмена у ВИЧ-инфицированных больных, имеющих ССЗ, выявлены достоверные различия между 1-й группой и 2-й и 3-й по уровням общего холестерина (ОХС): 1-й группа - 5,10±1,2 мг/дл, 2-й группа - 5,83±1,4 мг/дл, 3-й группа - 5,69±1,2 мг/дл (р=0,0005 и р=0,0065 соответственно). Также в 1-й группе отмечены более низкие показатели уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) по сравнению со 2-й и 3-й группами: 1-я группа - 3,09±1,2 мг/дл, 2-я группа- 3,59±1,2 мг/дл, 3-я группа- 3,52± 1,1 мг/дл (р=0,0335 и р=0,0885, соответственно).

Полученные значения ОХС и ЛПНП в группах легли в основу различия в выявлении частоты дислипидемических нарушений (ДЛП) в изучаемых группах: 1-я группа - 37,5%, 2-я группа - 60,0%, 3-я группа - 54,2% (р<0,05) (таблица 13).

Таблица 13 - Обмен липидов у ВИЧ-инфицированных пациентов с ССЗ (п=261)

Группа СБ4, кл/мкл ДЛП, п (%) Показатель липидограммы, мг/дл

ОХС ЛПНП ТГ ЛПВП

1-я (п=64) <200 0 0 0 0 0

200-350 6 4,82±0,9 3,07±0,5 1,53±0,6 1,35±0,6

>350 18 5,21±1,3 3,12±1,3 1,73±1,4 1,41 ±0,9

Всего 24 (37,5%) 5,10±1,2 3,09±1,2 1,68±1,2 1,39±0,8

2-я (п=125) <200 11 6,58±1,5 3,74±1,5 2,19±0,9 1,55±0,7

200-350 19 5,79±1,5 3,52±1,03 1,67±1,0 1,68±0,7

>350 45 5,73±1,3 3,61±1,1 2,12±1,2 1,51±0,7

Всего 75 (60,0%) 5,83±1,4* 3,59±1,2*** 1,99±1,1 1,56±0,7

3-я (п=72) <200 5 6,86±1,4 3,6±1,1 2,44±1,2 1,26±0,3

200-350 11 5,33±1,0 3,43±1,5 1,62±1,0 1,72±0,8

>350 23 5,74±1,2 3,54±0,9 2,17±1,5 1,50±0,6

Всего 39 (54,2%) 5,69±1,2" 3,52±1,1 2,01±1,3 1,54±0,6

*р=0,0005, **р=0,0065, ***р=0,0335.

Отмечены более высокие значения уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) во 2-й и 3-й группах без достоверных различий: 1-я группа - 1,39±0,8 мг/дл, 2-я группа -1,56±0,7 мг/дл, 3-я группа - 1,54±0,6 мг/дл (р>0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о защитном влиянии ВААРТ при наличии исходно высоких уровней показателей липидного спектра. При сравнении показателей липидограммы у больных в зависимости от количества С04-лимфоцитов достоверных различий не получено. Обращают на себя внимание максимальные цифры ОХ, ЛПНП и ТГ во 2-й и 3-й группах у больных с количеством клеток <200 кл/мкл (6,58 и 6,86 мг/дл, 3,74 и 3,6 мг/дл, 2,19 и 2,44 мг/дл соответственно).

Таким образом, тяжесть иммуносупрессии может рассматриваться как дополнительная причина сохранения ДЛП, а увеличение количества С04-лимфоцитов в процессе ВААРТ -потенциальный фактор защиты сердца и сосудов от ВИЧ.

Нами изучены зависимость частоты ССЗ от проведения ВААРТ и степени иммуносупрессии. Чаще всего встречались больные с ГБ, даже несмотря на более низкий уровень ОХС и ЛПНП, однако в 1-й группе таких больных было больше - 73,4%, по сравнению с 68,8% и 69,4% во 2-й и 3-й группах. ИБС также чаще была представлена в 1-й группе (20,3%), по сравнению с 2-й и 3-й группами (13,6% и 13,9% соответственно) (р>0,05). Частота регистрации тахикардий уменьшалась от 1-й группы к 3-й: 20,3%, 10,4% и 5,6% соответственно. Интересно отметить, что ГБ и ИБС во 2-й и 3-й группах чаще встречались у пациентов с минимальным содержанием СБ4-лимфоцитов, что может быть следствием как иммуносупрессии, так и неэффективной ВААРТ с плохим подбором антиретровирусных препаратов без учета факторов риска ССЗ. У пациентов с увеличением количества СЭ4-лимфоцитов вплоть до восстановления отмечается уменьшение частоты регистрации сердечно-сосудистых заболеваний.

У пациентов изучаемых групп проанализирована встречаемость эндокринных нарушений, таких как гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет (СД). Отмечена прямая зависимость частоты развития СД от количества СЭ4-лимфоцитов во 2-й и 3-й группах. В 1 -й группе у пациентов без ВААРТ частота всех нарушений была больше, чем в группах сравнения. Проведенный корреляционный анализ подтвердил выявленные зависимости.

Таким образом, применение ВААРТ характеризуется более частыми нарушениями липидного обмена, однако приводит к снижению частоты регистрации таких сердечнососудистых заболеваний, как ИБС, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма. Восстановление иммунитета в результате проведения ВААРТ благоприятно сказывается на сохранении или восстановлении функции некоторых гормональных процессов, в том числе функции щитовидной железы и уменьшении частоты регистрации СД.

Нарушения ЦНС при ВИЧ-инфекции

Для исследования характера нарушений, связанных с ВИЧ-ассоциированными повреждениями головного мозга, нами обследованы 138 человек с ВИЧ-инфекцией в возрасте 2045 лег. Все пациенты распределены на три группы: 1-я группа - ранние этапы заболевания с отсутствием показаний к началу ВААРТ; 2-я группа - с началом проведения ВААРТ до развития оппортунистических инфекций; 3-я группа - с оппортунистическими и другими поражениями головного мозга на фоне ВИЧ. При выполнении ряда методик 2-я группа разделена на две подгруппы - 2А (амбулаторные больные), 2Б (больные в стационаре). В исследование не включались пациенты с активным употреблением психоактивных веществ и алкоголя. Психологическое обследование для оценки степени нейрокогнитивных расстройств проведено 55 пациентам с применением существующих диагностических тестовых систем и шкал. Парное определение вирусной нагрузки ВИЧ в крови и СМЖ производилось в 67 случаях. Также изучены показатели иммунного статуса (уровень СП4-лимфоцитов в крови).

Средний возраст пациентов в 1-й группе 31,5, во 2-й - 31,6, в 3-й - 33,9 года (р>0,05). Длительность ВИЧ-инфекции достоверно увеличивалась от первой группы к 3-й группе: 28,3±6,4, 38,7±7,3, 114,7±7,6 мес соответственно (р<0,0001). У пациентов 1-й и 2-й групп не было жалоб на трудности запоминания, сосредоточения, но некоторые из них жаловались на головные боли, головокружения, часть пациентов имела легкие координаторные нарушения, которые не ограничивали их бытовую и профессиональную деятельность. В 3-й группе отмечалась очаговая неврологическая симптоматика, преобладали двигательные расстройства, гипертензионный синдром, выраженные нарушения памяти. У всех пациентов с длительным сроком инфицирования (более 120 мес) нарастали количество симптомов неврологических расстройств и интенсивность проявления. ВИЧ выделен из всех образцов СМЖ (стадии заболевания 2Б-4В). При исследовании уровня РНК ВИЧ в крови и СМЖ выявлены достоверные различия во всех группах: отмечено нарастание показателя с усилением тяжести состояния больного от группы к группе (р<0,0001). В исследованных парных образцах количество РНК ВИЧ в СМЖ превалировало над количеством в плазме крови только в двух случаях у пациентов с инъекционным путем передачи ВИЧ со стадией 4В. Одновременно снижался уровень СШ-лимфоцитов в плазме крови (р<0,0001) (таблица 14).

Таблица 14 - Уровень С04-лимфоцитов и вирусной нагрузки у обследованных больных

1-! группа 2-я группа 3-я группа

Показатель абс. число значение абс. число значение абс. число значение

СБ4 в крови, кл/мкл 25 510,2±52,7 12 284±31,3* 45 65,4±17,7**

РНК ВИЧ в крови, ^ копий/мл (95% ДИ) 25 3,73 (2,73-4,72) 11 4,60 (3,97-5,22)* 44 5,49 (5,31-5,66)**

РНК ВИЧ в СМЖ, 1ё копий/мл (95% ДИ) 4 1,6 (0,54-4,96) 9 3,67 (2,61-4,73) 54 3,90 (3,63—4,18)

*р<0,05 в сравнении между группами (1-й и 2-й; 1-й и 3-й); **р<0,05 в сравнении

между группами (2 и 3-й).

В исследовании отмечены отклонения от нормы показателей памяти, начиная с пациентов 1-й группы с бессимптомной ВИЧ-инфекцией, с достоверными различиями у пациентов 1-й и 3-й группы (р<0,0001), а также между 1 и 2А группами (р<0,0001). Показатели по 1-й и 2-й группам были ниже, чем у здоровых людей, на одно стандартное

отклонение, а средние показатели по 3-й группе «ниже нормы» на два стандартных отклонения. Выявлены различия результатов измерения по отдельным видам памяти, таким как кратковременная слуховая, логическая, ассоциативная репродукция, а также средним показателям оперативной и кратковременной зрительной памяти между пациентами 1-й и 2-й группы и больными 3-й группы.

В исследовании внимания сравнивались такие показатели, как эффективность работы (ЭР), степень врабатываемости (ВР), изучалась степень истощаемости внимания на основании анализа наклона «кривой истощаемости» (по гипо- и гиперстеническому типу). При сравнении результатов установлено, что у пациентов 3-й группы в сравнении с амбулаторными больными 1-й и 2-й групп нарушения внимания встречаются чаще. Увеличение доли пациентов с истощаемостью внимания по гипостеническому типу и снижением степени врабатываемости от 1-й к 3-й группе может свидетельствовать о нарастающем патологическом процессе в ЦНС. При робастном дисперсионном анализе результатов исследования зрительной перцепции у пациентов 3-й группы отмечено достоверное снижение эффективности узнавания предметов по их неполным контурам в сравнении с пациентами 1-й и 2-й групп (р<0,0001).

Нейровизулизационное обследование больных

При МРТ-обследовании выявлены признаки гидроцефалии, очаговые поражения головного мозга сосудистого и инфекционного характера (преимущественно в 3-й группе). При ПЭТ выявлено снижение метаболизма глюкозы в различных областях головного мозга у 40% больных на ранних этапах и в 100% случаев через 5-6 лет протекания ВИЧ-инфекции. Преимущественные изменения наблюдались в зоне гиппокампов, что типично для развития деменции другой этиологии. Обращает на себя внимание снижение метаболизма глюкозы в передней трети поясной извилины у всех пациентов, характеризующее сокращение ее функциональной активности, которое обычно связывают с повышенной конфликтностью, навязчивыми состояниями, снижением когнитивных функций.

Метаболические изменения в веществе головного мозга по данным МР-спектроскопии изучены у 34 ВИЧ-серопозитивных пациентов, которые были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты с ранней стадией заболевания без ВААРТ с уровнем СЭ4-лимфоцитов в плазме более 350 кл/мкл; во 2-ю группу - пациенты с уровнем С04-лимфоцитов в плазме менее 350 кл/мкл, также не получающие ВААРТ. Для анализа спектроскопических данных область интереса была условно разделена на три анатомические зоны: передняя лобная, задняя лобная и теменная область. Анализировались соотношения метаболитов №а/Сг, СЬо/Сг, Маа/СЬо. Сведения об индивидуальных спектрах и соотношениях метаболитов получали отдельно для вокселов, расположенных в белом и отдельно в сером веществе коры в каждой из трех анатомических областей.

Соотношение метаболитов Ыаа/Сг было снижено в белом веществе всех трех исследованных анатомических областей обоих полушарий при ВИЧ-инфекции в обеих группах без достоверных различий. В сером веществе коры соотношение метаболитов Каа/Сг снижено при ВИЧ-инфекции в обеих группах по сравнению с группой контроля только в передних отделах лобных долей (р<0,01). В суправентрикулярном белом веществе соотношение метаболитов Иаа/СЬо снижено в 1-й и 2-й группах по сравнению с группой контроля во всех анатомических областях (р<0,01). В сером веществе коры соотношение метаболитов Ыаа/СЪо снижено в 1-й и 2-й группах по сравнению с группой контроля во всех анатомических областях (р<0,01). По данному показателю достоверные различия между 1-й и 2-й группами ВИЧ-инфекции отсутствовала. В суправентрикулярном белом веществе соотношение метаболитов СЬо/Сг достоверно повышено при ВИЧ-инфекции в 1-й и 2-й группах по сравнению с контролем во всех анатомических областях (р<0,01). Кроме того, по данному показателю выявлялись достоверные различия между 1-й и 2-й группами ВИЧ-инфекции с наибольшим повышением соотношения СЬо/Сг в 1-й группе (р<0,01). В суправентрикулярном белом веществе соотношение метаболитов СЬо/Сг достоверно повышено при ВИЧ-инфекции в обеих группах по сравнению с группой контроля во всех

анатомических областях (р<0,01). Кроме того, по данному показателю выявлялись достоверные различия между 1-й и 2-й группами ВИЧ-инфекции с наибольшим повышением соотношения СЪо/Сг в 1-й группе (р<0,01).

Таким образом, данные МР-спекгроскопии свидетельствуют о протекающей воспалительной реакции, глиальной активации в головном мозге у больных уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. С прогрессированием ВИЧ-инфекции связано нарастание нейрональных повреждений во всех изучаемых анатомических отделах ГМ, что коррелирует с нарастанием тяжести нарушений со стороны ЦНС.

Обследование с применением электроэнцефалографии, когнитивных вызванных потенциалов мозга выявило изменения на ЭЭГ уже на ранних этапах ВИЧ-инфекции (1-я и 2-я группы), которые коррелировали с изменением метаболизма глюкозы. Максимальное нарастание комплекса клинической симптоматики и данных обследования отмечено в 3-й группе пациентов с длительным течением ВИЧ-инфекции (более 120 мес), выраженной иммуносупрессией (С04-лимфоциты <100 кл/мкл) и вирусемией (РНК ВИЧ в крови - 5,49 ^ копий/мл, РНК ВИЧ в СМЖ - 3,90 ^ копий/мл) (р<0,0001).

На основании выполненного исследования нами предложен алгоритм ранней диагностики ВАНР (рисунок 3).

Рисунок 3. Алгоритм дифференциальной диагностики и выявления нейрокогнитивных

расстройств

ЭЭГ - электроэнцефалография; ВП - вызванные потенциалы P300; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография; MPC - магнитно-резонансная спектроскопия; ПЦР ОИ - ПЦР оппортунистических инфекций; ПВ ЦК - провоспалительные цитокины

Данный алгоритм включает в себя следующие компоненты:

- тщательный осмотр неврологом, психиатром, психологом;

- обследование с целью выявления оппортунистических инфекций, особенно при наличии у пациента низкого количества С04-лимфоцитов, при отсутствии ВААРТ;

- оценка проводимой ВААРТ, количества СЭ4-лимфоцитов, РНК ВИЧ, приверженности;

- анализ препаратов, назначенных пациенту, знание побочных эффектов, которые могут повлиять на когнитивные функции;

- оценка характера и степени выраженности депрессии;

- характеристика основных сопутствующих заболеваний, в том числе головного мозга, сосудов, сердца, печени и почек;

- оценка других факторов, которые могут повлиять на когнитивные функции: сифилис, дефицит витамина В12, уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, особенно когда отмечены повреждения белого вещества головного мозга, функции щитовидной железы, апноэ во сне, гепатит и др.;

- лучевая диагностика головного мозга.

Изменение минеральной плотности костей как фактор формирования остеопороза

Нами проведено скрининговое изучение МПК у 427 человек, которые были разделены на три группы: 1-я группа (п=249) - больные с ВИЧ-инфекцией, 2-я группа (п=58) - больные с ХВГ, 3-я группа (п=120) - группа контроля без хронических вирусных заболеваний (таблица 15).

Таблица 15 - Характеристика обследованных людей

Признак Группы

ВИЧ (п=249) (1-я) ХВГ (п=58) (2-я) контроль (п=120) (3-я)

абс. число % абс. число % абс. число %

Мужской пол 139 55,8 17 29,3 9 7,5

Менопауза 18 7 22 42,3 49 40,8

Возраст, годы (м / ж) 35,36 (34,79 / 36,28) 49,7 (45,9/51,4) 48,12 (48,4/48,09)

Т-критерий (ж / м) -1,15 (-0,75 /-1,48) -1,08 (-0,93/-1,44) -0,37 (-0,32 / -0,92)

Переломы 83 33,3 18 34,6 26 21,7

Снижение МПК 151 59 27 51,9 42 35

Остеопороз 37 14,5 8 15,4 12 10

Остеопения 114 44,5 19 36,5 30 25

Изучение состояния МПК осуществлялось методом DEXA в зависимости от иммуносупрессии, вирусемии, ВААРТ. Также учитывались возраст, пол, сведения о перенесенных переломах, данные о течении ВИЧ-инфекции (рисунок 4).

%

Низкая МПК Оставления Остеопороз Переломы

Рисунок 4. Показатели, характеризующие состояние костной ткани

В 1-ю группу вошли 139 мужчин (55,8%), которые длительно болели ВИЧ-инфекцией, в то время как во 2-й и 3-й группах мужчин было значительно меньше (30,8% и 7,5% соответственно). Средний возраст пациентов в 1-й группе был существенно меньше, что достоверно отличало ее от 2-й и 3-й групп: 35,47, 49,7, 48,12 года соответственно (р<0,05). Вместе с тем во 2-й и 3-й группах было больше женщин в возрасте старше 55 лет и в климактерическом периоде, а также мужчин старше 65 лет, что определяет увеличение риска развития остеопении и остеопороза.

Несмотря на разницу в возрасте, в 1 -й группе выявлено наибольшее снижение МПК по сравнению со 2-й и 3-й группами (-1,15; -1,08 и -0,37 соответственно). Также в 1-й и 2-й группах более чем у половины пациентов имелась сниженная МПК, частота переломов различных костей превышала на 10-13% группу контроля. Во всех группах мужчины имели более низкую МПК, чем женщины.

В группу больных с ВИЧ-инфекцией было включено 249 больных в возрасте от 21 до 65 лет, средний возраст составил 35,27±6,29, мужчин - 34,79±7,5, а женщин - 35,9±8,6 года. Мужчин было больше, чем женщин (139 и 110 соответственно), длительность ВИЧ-инфекции составила 62,2 мес. Более половины пациентов в группе были ПИН (64% среди мужчин, 51,8% среди женщин), что коррелировало с преобладанием сопутствующего хронического вирусного гепатита С (ВГС) (55,5% у женщин и 67,6% у мужчин). У всех пациентов выявлено снижение уровня СВ4-лимфоцитов в крови, более выраженное в группе мужчин (270,9 против 329,6 кл/мкл у женщин, р=0,08). Одновременно с этим у мужчин обнаружен более высокий уровень РНК ВИЧ. Нарушение МПК в группе больных с ВИЧ-инфекцией отмечалось в 59% случаев (у 147 человек), причем наблюдалось абсолютное преобладание частоты снижения МПК у мужчин (70,5% против 44,5% у женщин). При детальном анализе степени снижения МПК выяснилось, что остеопороз выявлен только у 37 (6 женщин и 31 мужчина) человек, в остальных 110 случаях диагностировалась остсопсния (43 женщины и 67 мужчин).

Не выявлено влияния длительности ВИЧ-инфекции в группе на степень снижения МПК (63,2±34,9 мес при остеопении и 64,2±37,8 мес при остеопорозе) (таблица 16).

Таблица 16 - Характеристика ВИЧ-инфицированных больных

Показатель Вся группа (п=249) Женщины (п=110) Мужчины (п=139)

Возраст, лет 35,27±6,29 35,9±8,6 34,8±7,5

Длительность ВИЧ, мес 62,2±36,9 62,9±44,8 61,7±40,4

ПИН, п / % 146/58,6 57/51,8 89/64

ВИЧ+ХВГ,п/% 160/64,3 64/58,2 96/69,01

ВИЧ+ВГС п / % 155/62,2 61 / 55,5 94 / 67,6

Длительность ВГС, мес. 82,1 ±65,2 33,4±57,8 103,5±107,2*

Т-критерий, СО -1,15±0,97 -0,92±1,31 -1,3*1,1**

С04-лимфоциты, кл/мкл 296,29±195,4 329,6±325,5 270,9±228,4***

РНК ВИЧ, тыс. копий/мл 314,4±415,0 207,0±363,6 396,8±121,1

Переломы, абс. число / % 83/33,3 32/29,1 51/36,7

Нет переломов, абс. число / % 107/43 44/40 63/45,3

Нет сведений о переломах, абс. число / % 59 / 23,7 34 / 30,9 25/18

ВИЧ+ВГС+перелом, абс. число / % 58 / 69,9 17/53,1 41 / 80,4

*р<0,00001; **р=0,004; ***р=0,08.

Обращают на себя внимание половые различия, которые наблюдаются в этой подгруппе. Из 6 женщин с остеопорозом 4 были в возрасте 40-56 лет с длительными сроками инфицирования ВИЧ, что возможно и определило выраженное снижение у них МПК и развитие в анамнезе переломов. У мужчин отмечалась другая тенденция: из всех больных только 13 были старше 35 лет, возраст колебался от 35 до 57 лет. Остальные мужчины (18 больных) были моложе 35 лет, несмотря на развитие у них остеопороза. В исследуемой группе сочетание признаков перелом+остеопороз выявлено у 18 больных (48,6%, у 4 женщин и 14 мужчин), а перелом+остеопения - у 42 (38,2%, у 17 женщин и 25 мужчин).

При анализе отмечена высокая частота ВГС у больных, имеющих низкую МПК в сочетании с переломами в анамнезе - 58 (69,9%), с преобладанием в этой группе мужчин: 41 (80,4%) против 17 (56,3%).

Таким образом, анализ различий ВИЧ-инфицированных больных показал, что снижение МПК чаще наблюдается у молодых мужчин, длительно инфицированных ВИЧ, имеющих наркотический анамнез, коинфекцию в виде ВГС, не получающих или нерегулярно получающих ВААРТ. У таких больных риск развития патологических переломов существенно выше, причем этот риск не всегда связан со значительным снижением МПК, т. е. и при остепении есть большая вероятность в развитии переломов костей различной локализации. Вторую группу риска составляют ВИЧ-инфицированные женщины старше 40 лет с длительным анамнезом заболевания, тяжелой иммуносупрессией, которым показано проведение ВААРТ.

Нами предложен клинико-диагностический алгоритм раннего выявления и оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам с высоким риском снижения МПК.

Алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных людей со сниженной МПК:

1. Выявление пациентов с высоким риском переломов, нуждающихся в терапии.

2. Проведение дифференциальной диагностики с целью определения основного патогенетического фактора: ВИЧ, иммуносупрессии, воспаление; не связанные с ВИЧ заболевания, сопровождающиеся остеолитическим синдромом; ВААРТ.

3. Определение факторов риска развития остеопении/остеопороза.

4. Подбор адекватной терапии с учетом ВААРТ, показаний и противопоказаний к назначению терапии, предпочтений пациента по режиму лечения.

5. Информированность пациента о заболевании и высоком риске переломов.

6. Рекомендации по коррекции образа жизни (питание, профилактика падений, физические упражнения и т. д.).

7. Мотивация больного на приверженность к терапии и выполнение рекомендаций по лечению.

Анализ медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, с вторичными и соматическими заболеваниями в ЛПУ общей сети здравоохранения

Дальнейшим этапом нашего исследования была оценка выявляемое™ ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях города по данным официальной статистики на 2010 год, когда выявляемость и смертность больных были одними из самых высоких.

В 2010 г. общегородской показатель выявляемости ВИЧ составил 0,8%: обследованы 610 тыс. человек, выявлено с ВИЧ около 4,5 тыс. человек. При детальном рассмотрении этих показателей обращает на себя внимание двукратное превышение выявляемости в стационарах - 1,5% (обследованы 53 тыс., выявлены 800 человек с ВИЧ), что подтверждает результаты нашего исследования по определению оценочного числа ВИЧ-инфицированных больных в популяции (превышение официального числа зарегистрированных в 1,5-3,2 раза) (Розенталь В. В., Рассохин В.В. и др., 2011). При этом выявляемость по амбулаторно-поликлиническим учреждениям составила 0,5% (обследованы 85 тыс., выявлены 400 человек с ВИЧ). Средний возраст ВИЧ-инфицированных больных имел тенденцию к росту, что подтверждает факт старения наблюдаемой когорты людей. Соотношение мужчин и женщин составило 3 : 1 и за годы наблюдения существенно не менялось.

Нами проанализировано оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в НИИ скорой помощи (НИИ СП). За весь период наблюдения за эпидемией максимальное число обращений ВИЧ-инфицированных больных было зарегистрировано в 2005 г., через 4 года после возникновения массовой эпидемии ВИЧ в среде ПИН. К 2006 г. отмечено снижение количества обращений до уровня 2003 года. За годы наблюдения доли больных токсикологического профиля снизилась на четверть от общего количества (77% в 2005 г., 51% в 2010 г.), увеличилась обращаемость за медицинской помощью в стационар по поводу развития вторичных и соматических заболеваний.

За медицинской помощью 798 (64,93%) человек обратились однократно, остальные -два и более раз. Повторные госпитализации сопровождались увеличением летальности (с 6,1% до 14,6%), что в основном было связано с утяжелением ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний.

Только 3% общего числа обращений имели плановый характер. Остальные 97% больных поступали в экстренном порядке в различные сроки от начала заболевания. По данным исследования поступление позднее 6 ч от начала заболевания сопровождалось увеличением сроков госпитализации до 8 койко-дней (3,5 - первые 6 ч), а летальности до 10% (2,1%-первые 6 ч).

Большинство обратившихся за медицинской помощью ВИЧ-инфицированных больных (92,2%) госпитализированы, что определялось тяжестью основного заболевания различного профиля, максимальная летальность отмечена у больных хирургического профиля - 14,3% (таблица 17).

Таблица 17 - Профиль госпитализации больных

Профиль Кол-во больных Летальность, % Койко-день, М±т

абс. число %

Токсикология 1367 61,1 1,6 2,3±0,1

Хирургия 275 12,3 14,3 8,2±0,6

Терапия 186 8,3 7,9 7,4±0,5

Травма 64 2,9 - 9,2±1,0

Психосоматика 51 2,3 1,3 10,6±1,5

Ожоги 48 2,1 8,0 24,7±4,2

Гинекология 29 1,3 - 5±0,5

Нейрохирургия 28 1,3 6,7 7±1,4

Урология 24 1,1 - 7,7±1,1

Не уточнен (амбулаторный) 167 7,5 - 1

Всего 2239 100 3,7 4,5±0,2

В 197 (8,8%) случаях оказания медицинской помощи в условиях НИИ СП потребовалось проведение оперативного лечения. Из всех оперативных вмешательств у людей, живущих с ВИЧ, чаще всего выполнялись первичная хирургическая обработка ран различных локализаций (23% от всех операций) и инвазивные диагностические вмешательства - лапароцентез и лапароскопия (19%). Наибольшие сроки пребывания в стационаре как до, так и после оперативного вмешательства отмечены у ожоговых больных, которым выполнялись свободная аутодермопластика, некротомия.

Основные заболевания, по поводу которых ВИЧ-инфицированные больные получали лечение в НИИ СП, представлены в таблице 18.

Полученные данные свидетельствуют о прогнозируемом повышении нагрузки на специализированные отделения многопрофильных стационаров, увеличении койко-дня, летальности и стоимости лечения. Онкопатология у людей, живущих с ВИЧ, характеризуется молодым возрастом и быстрым прогрессированием онкологического процесса, что обусловливает расширение обследования на ВИЧ больных молодого возраста с диагностированными онкологическими заболеваниями. ВИЧ-инфицированные пациенты в большинстве случаев не получают ВААРТ, редко осматриваются специалистами по ВИЧ-инфекции, что нарушает положение о непрерывности противовирусного лечения и способствует утяжелению основного заболевания. Необходимо шире внедрять экспресс-тестирование больных на ВИЧ, совершенствовать службу СПИД в мегаполисе с вовлечением общей сети в проблему ВИЧ-инфекции.

Таблица 18 - Продолжительность лечения и летальность при различных заболеваниях у больных с ВИЧ-инфекцией

Заключительный диагноз (основной) Обращения Средний койко-день Умерло Летальность, %

абс. число М±т абс. число

Гинекологическая патология 41 3,87±0,9 _ -

Поражения нервной системы 104 5,1±1,0 - -

Термические поражения, отравление СО 70 16,2±4,9 6 9,1

Аутоинтоксикация 1373 2,3±8,4 19 1,4

Пневмония без уточнения возбудителя и другие заболевания органов дыхания 107 8,95±1,1 14 15,7

Патология мочеполовой системы (включая ХПН) 92 6,38±1,3 - -

Заболевания сердца и сосудов 40 6,7±1,0 3 7,4

Различные раны и травмы 179 6,4±1,1 2 6,3

Заболевания ПЖЖ 55 6,5±0,1 4 7,3

Заболевания печени 19 5,7±1,6 4 21,1

Злокачественные новообразования 10 5,6±1,2 5 50

Заболевания желудка и ДПК 17 4,8±1,4 - -

Воспалительные заболевания брюшной полости и другие заболевания ЖКТ 36 10,2±3,3 2 14,3

Гнойные процессы и септические состояния 55 15,1±4,1 19 29,6

Другие заболевания и состояния 41 9,4±1,5 4 9,8

Всего 2239 4,5±0,2 82 3,7

Оптимизация управленческих моделей для повышения качества комплексного лечения ВИЧ-инфицированных больных, а также подготовки медицинских кадров позволит улучшить взаимодействие Центров СПИД и стационаров города в диспансеризации и непрерывном лечении ВИЧ-инфицированных больных.

Взаимодействие Центра СПИД с ЛПУ города в оказании комплексной медицинской

помощи

Проведенное исследование позволяет изменить представление о потенциальных подходах к профилактике, диагностике, лечению не только ВИЧ, но и ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Увеличение числа людей, госпитализируемых в различные стационары города, получающих медицинскую помощь в поликлиниках по месту жительства, со временем приведет к возрастанию охвата медицинских работников различных специальностей, в первую очередь врачей общей практики и участковых терапевтов, привлеченных к диагностике НИП.

Структура амбулаторно-поликлинической службы Центра СПИД позволяет выполнять основную функцию по диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией, таким образом, в Центре пациент проходит полное первичное и диспансерное обследование и лечение.

Возросший объем больных с вторичной патологией требует серьезной модификации принципов организации помощи на уровне городского здравоохранения с выделением специализированных или подготовленных коек в рамках многопрофильных стационаров. С этой целью осуществляется обучение медицинского персонала ЛПУ для оказания комплексной медицинской и социальной помощи, разработаны система и алгоритм оказания помощи ВИЧ-инфицированным больным при развитии у них неинфекционной патологии (НИП), что может быть приравнено к соматическим заболеваниям, развивающимся у людей в общей популяции.

Для увеличения объемов общемедицинской помощи в 2009-2012 гг. на базе некоторых районных поликлиник открыты отделения хронических вирусных инфекций, что позволило повысить качество ведения больных, упростить взаимодействие с ЛПУ районов для своевременного выявления сопутствующей патологии и назначения ВААРТ. Впервые для пациента стала доступной специализированная мультидисциплинарная помощь по ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии по месту жительства, снизилась нагрузка на Центр СПИД и расширились его возможности по оказанию специализированной помощи (общетерапевтической, хирургической и др.).

Предложенный алгоритм оптимизации комплексной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в условиях мегаполиса РФ лежит в основе диагностики и лечения соматических и вторичных заболеваний, осуществляемых в Центре СПИД при взаимодействии с некоторыми ЛПУ (рисунок 5).

Нами в последние годы реализуются несколько путей решения данной проблемы, основанных на анализе развития эпидемии, соматических и вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

1. Просветительская работа с медицинским персоналом, формирование толерантного отношения к ВИЧ-инфицированным пациентам.

2. К 2015 г. более половины больных с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге (25-30 тыс. человек) будет нуждаться в госпитализациях в стационары общей сети здравоохранения города, а к 2025 г. это количество может составить 45 тыс. человек. К 2012 г. количество женщин с ВИЧ-инфекцией, родивших детей, превысило тысячу человек, что значительно превышает расчетную нагрузку на специализированные родильные дома. Таким образом, переход значительной части людей, живущих с ВИЧ, в общее здравоохранение является ближайшей перспективой

3. Объединение усилий по оказанию некоторых видов общетерапевтической, специализированной помощи в инфекционных стационарах, отделениях хронических вирусных инфекций, что позволило улучшить диагностику основных заболеваний сердечнососудистой системы, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, минерального обмена, почек и др., выявить их тесную связь с иммуносупрессией и ВААРТ. Это позволяет пациенту в пределах одного лечебного учреждения получить полноценную высококвалифицированную медицинскую помощь.

4. Выполнение высокотехнологичных видов диагностических манипуляций, таких как КТ, МРТ, ДТИ, MP-спектроскопия, ПЭТ, ангиография и др.

5. Взаимодействие Центра СПИД со специализированными диагностическими городскими и федеральными центрами на базе НИИ и вузов в 2010-2012 гг. более 7,5 тыс. больных с ВИЧ-инфекцией позволило расширить возможности на этапах ранней диагностики и реализовать ряд профилактических мер в отношении сопутствующей патологии.

6. Направление ВИЧ-инфицированных больных в высокоспециали-зированные ЛПУ для лечения соматических заболеваний, реализации видов медицинских услуг, которые не представлены в специализированных Центрах СПИД. По расчетным данным количество ВИЧ-инфицированных, которым может потребоваться такая помощь, к 2015 г. может составить 500—700 человек в год.

7. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение программ профилактики НИП у ВИЧ-инфицированных пациентов, основанных на современных концепциях и представлениях о развитии соматических заболеваний, содержащих четкие цели и ожидание конечного результата, учитывающих контингент, возрастной и половой состав ВИЧ-инфицированных больных, зависимость от иммуносупрессии, вирусемии и проводимой ВААРТ.

8. По нашим расчетным данным к 2015 г. посещаемость поликлиник города ВИЧ-инфицированными пациентами значительно увеличится и составит не менее 150 тыс. в год. В их число войдут люди, которым ранее не был поставлен диагноз ВИЧ-инфекция, а проявления заболевания, с одной стороны, должны настораживать в аспекте проведения первичного тестирования, а с другой - требовать оказания помощи в диагностике и лечении соматической патологии и вторичных заболеваний. В связи с этим образование и подготовка специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции должны быть продолжены по различным направлениям с вовлечением в образовательный процесс участковых терапевтов, семейных врачей, врачей общей практики, на которых в ближайшее время будет лежать основная клинико-диагностическая нагрузка.

ВЫВОДЫ

1. Прослеживаемое развитие эпидемии ВИЧ-инфекции с увеличением числа инфицированных людей, длительности заболевания и нарастанием иммуносупрессии среди больных повышает вероятность развития соматических и вторичных заболеваний. Увеличение доли полового пути передачи ВИЧ повышает риск заболеваемости в общей популяции населения (вне групп риска), демографическую и социальную значимость выявления ВИЧ-ассоцированных вторичных и соматических заболеваний.

2. ВИЧ-инфекция в большинстве случаев сочетается с вирусным гепатитом С (60%), вирусным гепатитом С и В (10%), туберкулезом (6,2%), наркоманией (70%). В процессе развитии эпидемии основными причинами смерти остаются цирротические формы хронического вирусного гепатита С (27,1%), туберкулез (15,6%), оппортунистические инфекции и вторичные заболевания (32,5%), травмы и отравления (24,8%), что обусловлено значительным представительством среди больных потребителей инъекционных наркотиков и поздней обращаемостью больных.

3. Одним из важных компонентов возрастания длительности заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией является использование ВААРТ, которая, с одной стороны, устраняет иммуносупрессию, с другой - за счет действия некоторых препаратов может вызывать проявление побочных реакций и осложнений с поражением ряда органов и систем организма, в том числе сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, минерального обмена и других. Состояние иммунитета, оцененное по содержанию в крови С04-лимфоцитов, является важным прогностическим фактором до и после начала противовирусной терапии, а также развития вторичных и соматических заболеваний.

4. Количество заболеваний сердечно-сосудистой системы у ВИЧ-инфицированных пациентов, представленных гипертонической болезнью, ИБС и дислипидемиями в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, за последние годы увеличилось в полтора раза - с 9% до 14,4%. Основными причинами являются нескорригированная ВИЧ-обусловленная иммуносупрессия, действие некоторых препаратов в составе ВААРТ, удлинение жизни и старение этой группы людей. Особую группу представляют потребители инъекционных наркотиков, у которых преобладают инфекционные и токсические поражения сердечно-сосудистой системы.

5. Использование в комплексной диагностике поражений центральной нервной системы высокотехнологичных методов: нейрофизиологических, магнитно-резонансной томографии и спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии - позволило на доклинических этапах течения ВИЧ-инфекции выявить нейрофункциональные и метаболические нарушения (40-80%) в головном мозге. У ВИЧ-инфицированных пациентов максимальное количество и объем нейрокогнитивных и психоневрологических поражений (91,7%) наблюдались при длительном течении заболевания, выраженной иммуносупрессии, высокой вирусемии в крови и спинномозговой жидкости, а также на фоне оппортунистических инфекций, приводящих к поражению головного мозга.

6. Повышенный риск развития остеопороза характерен для всех людей с ВИЧ-инфекцией, но наиболее ярко проявляется у мужчин, длительно инфицированных ВИЧ, имеющих наркотический анамнез, коинфекцию в виде вируса гепатита С, не получающих или нерегулярно получающих ВААРТ, а также у женщин старше 40 лет с длительным анамнезом заболевания, тяжелой иммуносупрессией, которым показано проведение противовирусной терапии. У таких больных риск развития патологических переломов в 1,5 раза выше, чем в общей популяции.

7. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1,4% случаев регистрируются злокачественные заболевания, относящиеся к ВИЧ-ассоциированным (злокачественные лимфомы, саркома Капоши, рак шейки матки), и ВИЧ-неассоциированным (рак легкого, молочной железы, желудка, гортани, толстой кишки и др.) формам. Наиболее частыми опухолями, рост количества которых очевиден в последние годы, являются рак легкого, молочной железы, шейки матки, толстой кишки. На фоне постепенного снижения смертности от инфекционных осложнений увеличивается доля смертей от онкологических и соматических заболеваний, что указывает на необходимость совершенствования стратегии, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний.

8. Результаты, полученные при использовании моделирования и определения темпов развития эпидемии ВИЧ-инфекции и оценочного числа больных, свидетельствуют о волнообразном течении эпидемии с постоянным накоплением числа людей, живущих с ВИЧ, и ростом соматических и вторичных заболеваний, а также ориентируют на необходимость планирования затрат и реализацию комплекса медико-социальной и высокотехнологичной помощи, оказываемой в практическом здравоохранении. Существование скрытой популяции инфицированных людей, получающих все виды медицинской помощи, включая лечение соматических и вторичных заболеваний, определяет необходимость подготовки врачей терапевтического профиля по вопросам ВИЧ-медицины с последующим вовлечением их в диагностический и лечебный процессы у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе приема больных с разнообразной соматической патологией различной этиологии необходимо предусматривать возможность наличия ВИЧ-инфекции, которая охватывает около одного процента от числа всех жителей и чаще встречается у людей половозрелого возраста.

2. Для больных с ВИЧ-инфекцией характерно поражение различных органов и систем, патогенез развития которых замыкается на действие вируса или вторичные процессы, связанные с иммуносупрессией. В этой связи при неясном диагнозе или атипичном течении заболевания целесообразно обследование на ВИЧ-инфекцию.

3. Верификация диагноза путем определения ВИЧ, оценки состояния иммунной системы по числу СЭ4-лимфоиитов и РНК ВИЧ в крови позволяет своевременно начать ВААРТ, воздействуя одновременно на течение неинфекционной патологии.

4. Поскольку ВИЧ способен воздействовать на центральную нервную систему уже на ранних стадиях заболевания при удовлетворительном состоянии иммунитета, оцененном по количеству С04-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови, при наличии когнитивных расстройств необходимо раннее комплексное исследование спинномозговой жидкости с целью принятия решения о лечебной тактике.

5. Действие ВИЧ на центральную нервную систему может обусловить развитие комплекса органических и функциональных психоневрологических расстройств, что требует использования диагностического алгоритма и применения препаратов для ВААРТ, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

6. При оценке сердечно-сосудистой системы у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразно учитывать возможные последствия инъекционных наркотиков, способных вызвать при введении не только коинфицирование вирусными гепатитами, но и вторичные септические поражения, лежащие в основе тяжелых осложнений и смерти больных.

7. У ВИЧ-инфицированных пациентов для профилактики заболеваний костей и снижения риска переломов следует проводить тщательный мониторинг минеральной плотности костной ткани, выявлять и влиять на модифицируемые факторы риска, дифференцированно относиться к подбору режимов ВААРТ.

8. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции и начало противовирусной терапии нуждающимся в ней пациентам, выявление фоновых заболеваний и факторов риска -основные направления профилактики онкологических заболеваний.

9. Обучение специалистов, принимающих участие в оказании комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, должно базироваться на знании основ патогенеза соматической патологии, ключевой роли ВИЧ, противовирусной терапии, фоновых и вторичных заболеваний и осуществляться на специализированных учебных циклах по ВИЧ-медицине. Планомерное привлечение к ведению пациентов этой категории врачей первичного звена, стационаров и высокотехнологических клинико-диагностических центров неинфекционного профиля позволит повысить качество оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1. Глухов, Н. В. Метаболический синдром при ВИЧ-инфекции. Введение в проблему / Н. В. Глухов, С. Ю. Чубриева, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии- 2009 - Т. 1, №2,-С. 38-49.

2. Леонова, О. Н. Анализ летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам отделения паллиативной медицины / О. Н. Леонова, В. В. Рассохин, А. Г. Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии,- 2009.- Т. 1, № 2.- С. 63-68.

3. Рассохин, В. В. К вопросу об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам с детьми в Санкт-Петербурге / В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2009-Т. 1,№2.-С. 109.

4. Рассохин, В. В. «Проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века». Виноградовские чтения / В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2009 - Т. 1,№ 2,-С. 110-115.

5. Степанова, Е. В. Возможности презисты (дарунавира) в антиретровирусной терапии 1-й линии у больных с ВИЧ-инфекцией / Е. В. Степанова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2009-Т. 1,№2.-С. 105-108.

6. Беляков, Н. А. Профессиональная усталость и синдром эмоционального выгорания среди медицинского персонала в Центре СПИДа / Н. А. Беляков, А. А. Давыдова, О. С. Кутукова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2010 - Т. 2, № 2 - С. 17-28.

7. Леонова, О. Н. Итоги программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» / О. Н. Леонова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии,- 2010.- Т. 2, № 2 - С. 81-83.

8. Поляков, А. Н. Резистентность вируса иммунодефицита человека к антиретровирусным препаратам / А. Н. Поляков, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2010- Т. 2, №2,-С. 48-58.

9. Степанова, Е. В. Лопинавир/ритонавир: обзор клинических исследований / Е. В. Степанова, В. В. Рассохин, В. И. Кабанова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2010 - Т. 2, № 2 - С. 3742.

10. Захарова, Н. Г. Возможности применения телбивудина при лечении хронического вирусного гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н. Г. Захарова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2010 - Т. 2, № 3 - С. 96-100.

11. Савельева, Т. В. Лучевая диагностика изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у ВИЧ-инфицированных пациентов / Т. В. Савельева, Т. Н. Трофимова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2010 - Т. 2, № 3 - С. 15-22.

12. Беляков, Н. А. Фармакоэкономический анализ высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Цена фармакорезистентносги / Н. А. Беляков, Н. В. Сизова, С. Э. Торопов, Н. Г. Захарова, В. В. Рассохин, Е. В. Степанова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2010 - Т. 2, № 4-С. 7-17.

13. Багненко, С.Ф. Отношение врачей хирургических специальностей к проблеме распространения ВИЧ-инфекции и оказание помощи этим больным / С. Ф. Багненко, П. А. Дубикайтис, А. В. Баранов, В. В. Рассохин, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2011-Т. 3,№ 1.-С. 89-93.

14. Бадосова, Н. В. Аудит амбулаторных карт как средство оценки и мониторинга качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией / Н. В. Бадосова, И. Н. Шумилова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.- Т. 3, № 1.- С. 37-42.

15. Виноградова, Т.Н. Модель оказания амбулаторной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам: проблемы и перспективы / Т. Н. Виноградова, Т. С. Недодаева, В. В. Рассохин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях,— 2011. № 1.— С. 58-63.

16. Пантелеева, О. В. Медико-социальный портрет больных с хроническими гепатитами и ВИЧ-инфекцией / О. В. Пантелеева, В. В. Рассохин, С. Ю. Романова, П. Н. Федоров, П. В. Минин, Е. Ю. Колпащикова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.- Т. 3, № 1.- С. 72-75.

17. Виноградова, Т.Н. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / Т.Н. Виноградова, А. Г. Рахманова, О. Н. Леонова, В. В. Рассохин // Казанский медицинский журнал- Казань, 2011.- Т. 92, № 2,- С. 269-272.

18. Маковская, Н. И. Осложненные формы острой одонтогенной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н. И. Маковская, А. В. Васильев, В. В. Рассохин И ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2011.-Т. 3,№2 -С. 33-38.

19. Абышев, Р. А. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. Часть 1 / Р. А. Абышев, Н. В. Глухов, В. В. Рассохин, Е. А. Жукова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011Т. 3, № 3,- С. 24-34.

20. Багненко, С. Ф. Структура обращений ВИЧ-инфицированных больных в стационар скорой помощи / С. Ф. Багненко, П. А. Дубикайгис, Н. В. Минаева, В. В. Рассохин, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.- Т. 3, № 3 - С. 81 -87.

21. Дворак, С. И. Причины прекращения ВААРТ. Результаты длительного наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией / С. И. Дворак, Е. В. Степанова, Н. В. Сизова, В. В. Рассохин, Т. В. Малькова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.- Т. 3, № 3 - С. 52-57.

22. Маковская, Н. И. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у ВИЧ-инфицированных больных / Н. И. Маковская, В. В. Рассохин, А. В. Васильев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.-Т. 3, № 3 - С. 71-75.

23. Розенталь, В. В. Подходы к определению оценочного числа ВИЧ-инфицированных больных в популяции / В. В. Розенталь, Н. А. Беляков, В. В. Рассохин, П. А. Дубикайгис // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011- Т. 3, № 3 - С. 7-12.

24. Беляков, Н. А. Механизмы поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции / Н. А. Беляков, С. В. Медведев, Т. Н. Трофимова, В. В. Рассохин, Н. Е. Дементьева, С. А. Ше-ломов // Вестник Российской академии медицинских наук-2012-№ 9-С. 4-12.

25. Абышев, Р. А. Дислипопротеидемия на фоне комбинированной ВААРТ / Р. А. Абы-шев, В. В. Рассохин//ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2011,-Т. 3, № 4 - С. 90-91.

26. Абышев, Р. А. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. Ч. 2 / Р. А. Абышев, Н. В. Глухов, В. В. Рассохин, Е. А. Жукова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011- Т. 3, № 4 - С. 24-33.

27. Виноградова, Т. Н. Создание территориальных отделений хронических вирусных инфекций как способ повышения приверженности к диспансеризации и АРВТ / Т. Н. Виноградова, Т. С. Недодаева, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии,- 2011.- Т. 3, № 4 - С. 91.

28. Кольцова, О. В. Социальные и поведенческие особенности людей, заразившихся ВИЧ-инфекцией / О. В. Кольцова, Н. Л. Яковлева, В. В. Рассохин, А. Г. Швед // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2011,-Т. 3,№4.-С. 75-80.

29. Крестьянинова, А. Р. Особенности течения кожных заболеваний при ВИЧ-инфекции до и после начала ВААРТ / А. Р. Крестьянинова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.- Т. 3, № 4 - С. 99-100.

30. Пантелеева, О. В. Структура оппортунистических заболеваний и коинфекций у больных с ВИЧ-инфекцией / О. В. Пантелеева, В. В. Рассохин, Е. В. Степанова, А. Г. Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2011.- Т. 3, № 4 - С. 104.

31. Тихонова, Ю. А. Характеристика неврологических расстройств у ВИЧ-инфицированных детей, оставшихся без попечения родителей / Ю. А. Тихонова, А. В. Самарина, Е. Б. Ястребова, В. В. Рассохин, И. А. Абрамова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011- Т. 3, № 4,- С. 104.

32. Гурская, О. Е. Особенности изменений функционального состояния головного мозга при ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии / О. Е. Гурская, А. В. Трофимова, В. В. Рассохин, А. Л. Спирин, Г. В. Катаева, Т. Н. Трофимова, А. Д. Короткое, А. В. Гайсина, С. В. Медведев, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии,- 2012 - Т. 4, № 1.- С. 82-87.

33. Рахманова, А. Г. Формирование резистентности к высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов / А. Г. Рахманова, Н. Г. Захарова, С. Э. Торопов, Е. В. Степанова, В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии,- 2012 - Т. 4, № 2 - С. 5563.

34. Гурская, O.E. Электрофизиологические методы в диагностике субклинических когнитивных нарушений у ВИЧ-инфицированных больных / О. Е. Гурская, Е. В. Галичева, А. В. Гайсина, В. В. Рассохин, Т. В. Сизова, Н. А. Беляков, С. В. Медведев // Инфектология - 2012.- Т. 4, № 3 - С. 80-88.

35. Рассохин, В. В. Скрининговая оценка деминерализации костей у женщин и мужчин с ВИЧ-инфекцией / В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2012 - Т. 4, № 3 - С. 23-27.

36. Рассохин, В. В. ВИЧ-инфекция и саркома Капоши / В. В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2012 -Т. 4,№4 -С. 7-18.

37. Рассохин, В. В. Частота и характер онкологических заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией до и на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии /

B. В. Рассохин, О. Н. Леонова, О. В. Пантелеева, Н. Л. Смирнова, Н. В. Фоменкова, 3. М. Загдын, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии- 2012 - Т. 4, № 4 - С. 34-43.

38. Рассохин, В. В. Выбор методов нейропсихологической, клинической и инструментальной диагностики ВИЧ-обусловленных нейрокогнитивных расстройств / В. В. Рассохин, Т. Д. Сизова, Н. Е. Дементьева, Е. А. Громова, Т. Н. Трофимова, О. Е. Гурская, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии-2013.-Т. 5, № 1-С.42-53.

39. Рассохин, В. В. Особенности проявлений нейрокогнитивных расстройств у больных при ВИЧ-инфекции / Н. А. Беляков, В. В. Рассохин, Т. Д. Сизова, А. В. Гайсина, О. В. Кольцова,

C. И. Пархоменко, Е. А. Громова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2013 - Т. 5, № 1- С. 76-85.

Монографии

40. Беляков, Н. А. Социальные и психологические вопросы ВИЧ-медицины / Н. А. Беляков, Т. Н. Виноградова, А. А. Давыдова, О. В. Кольцова, В. В. Рассохин, П. В. Сафонова // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой - 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 582595.

41. Беляков, H.A. Формирование службы ВИЧ-медицины в России / H.A. Беляков, Т.Н. Виноградова, В. Е. Жолобов, В. В. Рассохин, А. Г. Рахманова // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой - 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.- С. 520-545.

42. Беляков, Н. А. Экономика ВИЧ-медицины / Н. А. Беляков, М. А. Денисова, В. В. Рассохин, С. Э. Торопов // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой- 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 608-620.

43. Глухов, Н. В. Особенности метаболических процессов и патология сердечно-сосудистой системы при ВИЧ-инфекции /Н. В. Глухов, В. В. Рассохин // Вирус иммунодефицита человека-медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой. - 2-е изд-СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 98-124.

44. Рассохин, В. В. Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции / В. В. Рассохин, М. Ю. Фомина, Ю. А. Щербук // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой- 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.- С. 161-179.

45. Рассохин, В. В. Органные поражения при ВИЧ-инфекции / В. В. Рассохин // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой - 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 125— 160.

46. Рассохин, В. В. Онкологические заболевания / В. В. Рассохин, Н. В. Фоменкова // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой- 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 286304.

47. Рассохин, В. В. Развитие инфекций на фоне иммунодефицита / В. В. Рассохин, Е. В. Степанова // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. Н. А. Белякова и А. Г. Рахмановой - 2-е изд.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.-С. 190-199.

48. Беляков, Н. А. Медико-социальные особенности и закономерности развития эпидемии ВИЧ в России / Н. А. Беляков, Т. Н. Виноградова, О. В. Пантелеева, В. В. Рассохин // ВИЧ - медико-социальная помощь. Руководство для специалистов / Под ред. Н. А. Белякова- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 44-73.

49. Виноградова, Т.Н. Организация социальной службы для людей, живущих с ВИЧ, взаимодействие между медицинскими и социальными службами / Т. Н. Виноградова, С.П. Литвинов, В. Е. Жолобов, Т. С. Недодаева, Л. Г. Тарита В. В. Рассохин // ВИЧ - медико-социальная помощь. Руководство для специалистов / Под ред. H.A. Белякова.- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011- С. 302-322.

50. Кольцова, О. В. Психологические основы взаимодействия с людьми, живущими с ВИЧ / О. В. Кольцова, О. С. Левина, В. В. Рассохин // ВИЧ - медико-социальная помощь. Руководство

для специалистов / Под ред. Н. А. Белякова- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011,-С. 263-279.

51. Врацких, Т. В. Юридические вопросы материнства и детства / Т. В. Врацких, В. В. Рассохин П Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой, Н. Ю. Рахманиной,-СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012- С. 544-561.

52. Кольцова, О. В. Медико-социальное сопровождение беременных женщин и детей с ВИЧ / О. В. Кольцова, В. В. Рассохин // Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой, Н. Ю. Рахманинов- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012,-С. 562-577.

53. Кольцова, О. В. Психологические особенности женщины с ВИЧ в период беременности и после родов / О. В. Кольцова, П. В. Сафронова, В. В. Рассохин, А. Г. Ханевская // Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой, Н. Ю. Рахманинов- СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012,- С. 244-258.

Статьи, научные издания, тезисы докладов и статей

54. Рахманова, А. Г. Амбулаторная помощь людям, живущим с ВИЧ. Рекомендации для врачей / Т. Н. Виноградова, А. Л. Винокур, В. Е. Жолобов, В. В. Рассохин, А. Г. Рахманова, О. В. Чернобровкина / Под ред. А. Г. Рахмановой. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011.-72 с.

55. Розенталь, В. В. Динамическая модель для описания и прогнозирования течения эпидемии ВИЧ-инфекции / В. В. Розенталь, И. А. Беляков, Т. Н. Виноградова, О. В. Пантелеева, В. В. Рассохин, Н. В. Сизова // Медицинский академический журнал - 2011.- Т. 12, № 1.- С. 95-102.

56. Belyakov, N. A. Possible mechanisms and consequences of CNS lesions in HIV infection / N. A. Belyakov, V. V. Rassokhin // III International symposium interactions of nervous and immune systems in health and disease. Saint Petersburg, Russia.-2011,-P. 8-9.

57. Rassokhin, V. V. Brain lesions and the immune status in HIV patients / V.V. Rassokhin, O. N. Leonova, N.V. Fomenkova, E.V. Stepanova // III International symposium interactions of nervous and immune systems in health and disease. Saint Petersburg, Russia - 2011.- P. 54.

58. Yastrebova, Ye. B. CNS lesions in YTV-infected children left without parental care / Ye. B. Yastrebova, Yu. A. Tikhonova, I. A. Abramova, V. V. Rassokhin, A. V. Samarina // III International symposium interactions of nervous and immune systems in health and disease. Saint Petersburg Russia.-2011,-P. 73-74.

59. Samarina, A. V. Clinical and epidemiological characteristics of HIV-infected pregnant women / A. V. Samarina, V. V. Rassokhin // 6th IAS Conference on HIV pathogenesis treatment and prevention 2011; Rome, Italy: Abstract CDC040.

60. Makovskaya, N. I. Complications of odontogenic infection in patient with human immunodeficiency virus (HIV) infection / N. I. Makovskaya, V. V. Rassokhin // XX International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery Santiago, Chile. 2011.

61. ВИЧ/СПИД сегодня и рядом. Пособие для людей, принимающих решения / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. -92 с.

62. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / Под ред. Н. А. Белякова и В. В. Рассохина // ВИЧ/СПИД - информационно-аналитический бюллетень. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр,- 2012, № 1. - 80 с.

63. Лечение ВИЧ-инфекции. Изменение схемы ВААРТ / Под ред. Н. А. Белякова и В. В. Рассохина // ВИЧ/СПИД - информационно-аналитический бюллетень. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр,- 2012, № 2. - 34 с.

64. Рассохин, В. В. Саркома Капоши. Диагностика и лечение / В. В. Рассохин, А. Р. Крестъянинова И Практическая онкология - 2012 - Т. 13, № 2 - С. 114-124.

65. Беляков, Н. А. Диагностика и механизмы поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции / Н. А. Беляков, Т. Н. Трофимова, В. В. Рассохин // Медицинский академический журнал,- 2012.- Т. 12, № 2 - С. 56-67.

66. Куксевич, С. А. Характеристика первичных пациентов с ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет / С. А. Куксевич, Н. В. Сизова, В. В. Рассохин // ВИЧ Материалы Международного Конгресса (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2012 года) / Под ред. Н. А. Белякова. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012,-С. 50-51.

67. Рассохин, В. В. Особенности развития онкологических заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией / В. В. Рассохин, О. Н. Леонова, О. В. Пантелеева, Н. Л. Смирнова, Н. В. Фоменкова

// ВИЧ Материалы Международного Конгресса (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2012 года) / Под ред. Н. А. Белякова. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. - С. 78-80.

68. Рассохин, В. В. Снижение минеральной плотности костей у пациентов с ВИЧ-инфекцией / В. В. Рассохин, А. Д. Нурутдинова, О. В. Пантелеева, Р. А. Абышев // ВИЧ Материалы Международного Конгресса (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2012 года) / Под ред. Н. А. Белякова. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012 - С. 77-78.

69. Степанова, Е. В. Возможность оказания паллиативной помощи / Е. В. Степанова, О. Н. Леонова, В. В. Рассохин, И. И. Зубкова // ВИЧ Материалы Международного Конгресса (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2012 года) / Под ред. Н. А. Белякова. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. - С. 88-89.

70. Samarina, A.V. Reasons of failure to prevent mother-to-child transmission of HIV among Russian women / A. V. Samarina, Ye. B. Yastrebova, Yu. A. Tichonova, V. V. Rassokhin, N.Yu. Rakhmanina II 19th International AIDS Conference. July 22-27,2012; Washington DC: Abstract WEPE179

71. Shumilova, I. N. Assessment of adherence to HAART: results of medical chart audits and anonymous social surveys of patients at the Saint Petersburg City AIDS Center / I. N. Shumilova, T. N. Vinogradova, N.V. Sizova, V.V. Rassokhin, I.S. Jurkevich // 19 International AIDS Conference. July 22-27,2012; Washington DC: Abstract MOPE434

72. Shumilova, I. N. The impact of highly active antiretroviral therapy (HAART) on the social adaptation of drug users: results of an anonymous survey in patients of the St. Petersburg City AIDS Center /1. N. Shumilova, О. V. Koltsova, V. V. Rassokhin, I. S. Jurkevich // 19th International AIDS Conference. July 22-27,2012; Washington DC: Abstract WEPE464.

73. Zakharova, N. G. Evaluation of developing resistance to highly active antiretroviral therapy in HIV-positive patients in St. Petersburg / N. G. Zakharova, S. Toropov, A. N. Vinogradova, V. V. Rassokhin, E. V. Stepanova, A. G. Rakhmanova, Z. N. Lisitsyna, N. A. Belyakov // 19 International AIDS Conference. July 22-27,2012; Washington DC: Abstract THPE726.

74. Лечение ВИЧ-инфекции. Изменение схемы ВААРТ / Под ред. Н. А. Белякова и В. В. Рассохина И ВИЧ/СПИД - информационно-аналитический бюллетень. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. - 2012. - № 2. - 34 с.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АРВТ - антиретровирусная терапия АсАТ - аспартатаминотрансфераза БТ - быстрый тест

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИ - взвешенное изображение

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВН - вирусная нагрузка

ГБ - гипертоничская болезнь

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДТИ - диффузионно-тензорное изображение

КТ - компьютерная томография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФА - иммуноферментный анализ

МПК - минеральная плотность костной ткани

MPC - магнитно-резонансная спектроскопия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСМ - мужчины, практикующие секс с мужчинами

НИП - неинфекционная патология

ОИ - оппортунистические инфекции

ПАВ - психоактивные вещества

ПВ ЦК - прововоспалительные цитокины

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томогрифия

РНК - рибонуклеиновая кислота

СД - сахарный диабет

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

С04-лимфоциты - Т-лимфоциты с рецепторами CD4

НВсогАВ - антитела к сердцевидному (HBcorAg) антигену вируса гепатита В

НВеАВ - антитела к HBeAg вируса гепатита В

HBsAB - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

HBeAg - антиген репликации вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCVAB - антитела к вирусу гепатита С

Отпечатано в ЧОУДПО «Балтийский медицинский образовательный центр», 191014 Санкт-Петербург, Литейный, пр., 55, лит. А

ИНН 7841016548 / КПП 784101001 Подписано в печать 03.03.2014 г., усл. печ. л. 2,0. Заказ № 147/7 от 04.03.2014 г., тираж 200 экз.