Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация лечебно-диагностического процесса у детей при разных типах иммунопатологических состояний на основе особенностей системного воспалительного ответа

На правах рукописи

Уфимцева Любовь Алексеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НА ОСНОВЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

14.00.09- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2004

Работа выполнена

в институте иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук и областной детской клинической больнице № 1, г.Екатеринбург

Научный руководитель доктор медицинских наук,

Тузанкина Ирина Александровна

Научный консультант: доктор медицинских наук, академик РАН

Черешнев Валерий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ковтун Ольга Петровна доктор медицинских наук, профессор Бейкин Яков Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерацию) ч

Защита диссертации состоится «../..ЖЗРШЯ.^ЛЯ........,2004г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.102.02 при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения 1ЛЛатеКои Федерации» (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (г.Екатеринбург, ул.Ключевская, 17)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, профессор Рождественская Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Снижение рождаемости, сокращение продолжительности жизни и рост смертности населения приобрели в последние годы стремительный характер. "Катастрофическая демографическая ситуация обостряет проблемы нарастающего ухудшения здоровья детей и ставит их в разряд национальных приоритетов. В условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает качество здоровья вновь рождающихся поколений детей и сохранение их жизни" (Вельтищев Ю.Е., 2000).

Увеличение антропогенной нагрузки на организм ребенка сопровождается изменениями иммунной системы и напряжением защитно-приспособительных реакций, снижением факторов естественной защиты с нарушением центральных регуляторных механизмов - поражением центральной нервной системы и ее вегетативного отдела, иммунной и эндокринной системы (Ярилин А.А., 1999; Хаитов Р.М., 2001).

Известно, что в основе различных заболеваний у детей лежат нарушения тех или иных механизмов специфической и естественной защиты организма, выражающиеся формированием определенных иммунопатологических состояний (аллергических, аутоиммунных, нарушений противоинфекционной защиты), которые определяют характер и прогноз заболеваний СГузанкина И.А., 1998; Теплова С.Н., 2002). Вопросы особенностей системного ответа на воспаление при каждом из них остаются невыясненными.

Чрезвычайно важной задачей в клинической медицине является объективизация и унификация оценки тяжести общего состояния больного. Необходимы разработки медицинских технологий, лишенных субъективного подхода в оценке здоровья человека. В последние годы в мировой клинической практике широкое признание получила концепция синдрома системного воспалительного ответа на любой вид патологии, как инфекционного, так и неинфекционного генеза.

В настоящее время уже можно говорить о формировании нового междисциплинарного направления - клинико-лабораторной интегральной диагностики (Титов В.Н., 1997; Шабалин ВЛ., Шатохина С.Н., 1999; Федорович В.Ю., 2001).

Оптимизация лечебно-диагностического процесса стала особенно актуальной для повышения качества диагностики и лечения больных, внедрения новых технологий, рационального использования дорогостоящей койки, снижения летальности в стационаре и младенческой смертности в области.

Вышесказанное определило необходимость проведения нашей работы.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования

На основании комплексного клинико-лабораторного исследования разработать мероприятия по оптимизации лечебно-диагностического процесса в областной многопрофильной детской больнице с учетом степени тяжести патологического процесса и системного поражения организма.

Задачи исследования

1. Оценить значение степени выраженности системной воспалительной реакции и синдрома эндогенной интоксикации у больных разного профиля для объективной оценки тяжести их состояния и определения соответствующей терапии.

2. Выделить клинико-лабораторные особенности течения заболеваний с различными типами иммунопатологических состояний у детей с определением комплекса лечебно-диагностических мероприятий при них и реорганизацией службы клинической иммунологии.

3. Разработать структуру объединенной службы лучевой диагностики и проанализировать значимость ультразвукового исследования вилочковой железы в диагностике иммунопатологических состояний у детей.

4. Разработать и внедрить современные технологические методы клинической микробиологии для повышения эффективности лечебно-диагностического процесса и инфекционного контроля.

Научная новизна исследования

Научно обоснована необходимость введения в структуру ОД КБ №1 отдела клинической иммунологии, лаборатории гемостаза и эндогенной интоксикации.

Впервые в Свердловской области была проведена реорганизация бактериологической лаборатории в лабораторию клинической микробиологии.

Впервые в лечебном учреждении Свердловской области в ОДКБ №1 организована служба клинической фармакологии, что позволило оптимизировать лекарственную терапию, особенно у детей, находящихся в реанимационных отделениях и в отделениях патологии новорожденных.

Впервые в детском лечебном учреждении Свердловской области внедрены современные технологии лучевой диагностики, позволившие отказаться от старых, малоинформативных методов, повсеместно используемых в практическом здравоохранении.

Дана характеристика особенностей системного ответа на воспаление при разных типах иммунопатологических состояний и разработан минимизирований комплекс

лабораторных тестов, позволяющих осуществлять диагностический процесс, контроль терапии и прогнозировать развитие заболеваний.

Практическая значимость

Оптимизация лечебно-диагностического процесса в ОД КБ №1 привела к повышению качества оказания высокоспециализированной помощи детям Свердловской области, что характеризует снижение летальности и повышение эффективности работы койки. Снижение летальности детей первого года жизни в стационаре ОД КБ №1 способствовало снижению младенческой смертности в Свердловской области.

Данные разработанной структуры диагностической службы легли в основу стандартизации детских лечебных учреждений Свердловской области. Они были использованы при составлении медико-экономических стандартов 1,11 и Ш вариантов, в приказе Министерства здравоохранения Свердловской области №85-п от 17.02.2003г. «О внедрении временных стандартов лекарственной помощи для неонатальных отделений». На базе ОДКБ № 1 был создан областной центр клинической иммунологии.

Основные положения, выносимые иа защиту

1. Важным критерием в объективной оценке тяжести состояния больного, в выявлении риска развития осложнений является определение степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ).

2. Диагностика типа иммунопатологического состояния» имеет ведущее значение при определении рационального терапевтического комплекса и дальнейшей реабилитации больных.

3. Ультразвуковое исследование вил очковой железы у детей раннего возраста является важным компонентом диагностического комплекса при выявлении иммунопатологических состояний.

4. Участие клинического микробиолога и клинического фармаколога в лечебно-диагностическом процессе является обязательным.

5. Интеграция диагностических служб многопрофильной специализированной больницы позволяет проводить стандартизованную оценку тяжести состояния, осуществлять его мониторинг и прогнозировать исходы различных заболеваний у детей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу Областной детской клинической больницы №1, а также используются в учебном процессе кафедр Уральской государственной медицинской академии.

По результатам исследований разработаны методические рекомендации «Диагностика иммунной недостаточности у детей, основные принципы их лечения и иммунореабилитации» (1998).

Выпущен приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 85-п от 17.02.2003 года «О внедрении временных стандартов лекарственной помощи для неонатальных отделений».

Апробация материалов исследования

Результат- проведенных исследований, систематически докладывались на конференциях различного уровня, медицинских советах Министерства здравоохранения Свердловской области. С организацией лечебно-диагностической службы больницы знакомились ведущие ученые и специалисты России, представители МЗ РФ, организаторы здравоохранения различных регионов страны и зарубежья.

Материалы исследований представлены в 30 публикациях в региональной и центральной печати, изданы 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена натти страницах, содержит 10 таблиц и 14 рисунков; состоит из введения,, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы го 172 источников, в том числе 113 отечественных и 59 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Комплексное клинико-диагностическое исследование, результаты которого представлены в настоящей работе, проводилось с 1994 года на базе крупной (на 685 коек) областной детской клинической больницы №1 г. Екатеринбурга. Основные направления и методы исследования по научному обоснованию новых современных технологий лечебно-диагностического процесса крупной многопрофильной детской больницы представлены в табл.1. Для оценки состояния адаптивных систем организма в качестве интегральных моделей состояния здоровья были отобраны 2 системы: иммунная, как центральная регуляторная система, и система гемореологии, отвечающие за функции детоксикации и поддержания гомеостаза.

Иммунологические лабораторные исследования проводились в лабораторном отделении отдела клинической иммунологии (завлаб. — к.м.н. М.М.Мурзина). Основным материалом лабораторных исследований была венозная кровь. Всем детям были проведены следующие лабораторные исследования: определение популяций и

Таблица 1

Основные направления и методы исследования_

Направления исследований Объект и число наблюдений Медицинские и другие документы Методы исследования

1. Значение определения степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации дня объективной оценки степени тяжести состояния бального, назначения соответствующей терапии и определения прогноза. Дети раннего возраста 1195 чел. Истории болезни, данные эвдотоксикограмм Клинико-статнстический

2 Изучение клилико-лабораторных особенностей, характеризующих определенные иммунопатологические состояния у детей Отдел клинической иммунологии Дети - 80 чел. Истории болезни, данные иммукограмм, данные эндотоксикограмм и показатели СЭИ Клннико-статистический

3. Медико-статистическос обоснование создания службы клинической иммунологии Отдел клинической иммунологии, Дети в специализированных отделениях - 4 015 чел. Годовые отчеты отдела за 5 лет Иммунограммы - 1590. Клинический; статистический, аналитический

4. Мздико-технологическое обоснование создания объединенной службы лучевой (интраскопической) диагностики. Отдел лучевой диагностики Дети 5890 чел. Годовые отчеты отдела за 10 лет. Клинический, статистический, Метод организац-го моделирования

5. Ультразвуковое сканирование вилочковой железы Отдел лучевой диагностики Отдел клинической иммунологии Дети 923 чел. Бланки УЗ-исслздований - 1892. Иммунограммы - 371. Клинический, статистический, аналитический

6. Разработка и оптимизация современных технологий службы клин, микробиологии, оценка ее роли в лечебно-диагностическом процессе. Создание службы оптимизации антибиотикотерапии. 1623 микробиологических исследований образцов крови 1170 микробиологических исследований спиномозговой жидкости у 490 больных в РКЦН Результаты микробиологических исследований. Статистический, клинический

7. Клинико-статастический анализ и оценка объема, качества и эффективности новых лечебно-диагностических технологий, внедренных в ОДКБ Xsl. Структурные подразделения ОДКБ Л» 1 (отделения, диагностические службы) Годовые отчеты отделений за 10 лет. Государственные формы отчетности лечебно-профилактических учреждений за 10 лет - Ф.30 и ф.14 Статистический анализ

субпопуляций лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов 4-х классов, органоспецифических и органонеспецифических аугоантитея к антигенам эластина, коллагена, почек, печени, тонкой и толстой кишки, сердца, легких, а также нативной и денатурированной ДНК, аллергенспецифических антител IgE класса, циркулирующих иммунных комплексов, проведена оценка спонтанного и стимулированного фагоцитоза нейгрофилов и функциональные нагрузочные тесты для оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток. По результатам комплекса клинико-лабораторных исследований проведено формирование клинических групп больных по определенному типу иммунопалогии: нарушение противоинфекционной защиты, аллергия, аутоиммунные состояния.

Показатели системной воспалительной реакции, синдрома эндогенной интоксикации и параметры гемостаза исследовали в лаборатории гемостаза и эндогенной интоксикации ОДКБ №1 (зав. лабораторией к.м.н. ГА. Вершинина). Определялись следующие показатели в венозной крови: связывающая способность альбумина плазмы крови, концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы, показатели плазменного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, жидкокристаллические характеристики плазмы крови, концентрация острофазовых белков плазмы, рефрактометрия плазмы, характеристики свободно-радикального окисления, расчетные интегральные индексы интоксикации и элиминации.

Микробиологические исследования проведены в лаборатории клинической микробиологии ОДКБ №1 (завлабораторией' к.м.н. Л.Г.Боронина). Для проведения исследований использованы: анализатор гемокультур " Vital-400" (фирма Bio Meriux-Франция), бактериологический анализатор "ATB-Expression", среды с жидкими, сорбентами антибиотиков и антикоагушштами для аэробов (Vital AER) и анаэробов (Vital ANA), газовый хроматограф, который позволяет обнаружить метаболиты бактерий в биосубстратах как анаэробных, так и аэробных.

Медико-технологическое обоснование создания объединенной службы лучевой (интраскопической) диагностики проведено в указанном > структурном подразделении (начальник отдела — Я.Я.Вутирас). Разработан новый способ многоплоскостного ультразвукового сканирования тимуса. Метод имеет следующие абсолютные преимущества перед рентгеновскими исследованиями, инфракрасными исследованиями (тепловидением), компьютерной и магнитно-ядерной томографией: безвредность, возможность оценить структуру, эластичность, размеры и массу органа, возможность использования его в динамике, может применяться в палатах реанимации и интенсивной

терапии, и в выездных ситуациях и использоваться как скрининг-метод при массовых исследованиях для выявления структурной патологии иммунной системы.

Ультразвуковое исследование вилочковой железы у детей в возрасте от первых дней жизни до 3,5 лет с иммунопатологическими процессами, выявленными клинико-лабораторными исследованиями проведено врачом Е.Г.Огурцовой.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием параметрических и непараметрических математических методов с применением многофакторного, корреляционного и квартильного анализа. Использовались пакеты прикладных программ STATISTIKA for Windows (StatSoft, Inc.) и Квазар (институт механики и математики УрО РАН).

Результаты исследования.

Контингент больных детей, поступающих в ОДКБ №1 из различных лечебных учреждений' области, находящихся в основном в тяжелых эколого-экономических условиях, является сложным (до 90% всех детей 3 категории сложности). Наши пациенты имеют, как правило, многосистемную и полиорганную патологию, протекающую с* частыми рецидивами хронического патологического процесса. До 25% всех поступающих детей, требуют оказания неотложной помощи, и в то же время верификации диагноза и постоянного мониторирования общего состояния. Поэтому особое значение приобретает научно-обоснованная, высокоорганизованная система комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования, (в том числе лучевой диагностики, определения иммунологического профиля, степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации, триггерного воздействия инфекционных агентов и др) и рациональную фармакотерапию, с оптимальным и наиболее эффективным подбором антибиотиков. Особую значимость приобретают консилиумы врачей с привлечением клинических иммунологов-аллергологов, врачей лучевой диагностики, клинических микробиологов, специалистов лаборатории гемостаза и эндогенной интоксикации, клинических фармакологов.

На основании ретроспективного и проспективного клинико-лабораторного анализа, проведенного нами у И 95 детей, преимущественно новорожденных и раннего возраста, был разработан комплекс биохимических, биофизических, оптико-поляризационных показателей, объединенных в понятие "эндотоксикограмма". Эндотоксикограмма включает связывающую способность альбумина плазмы крови, концентрацию среднемолекулярных пептидов в различных биологических жидкостях, показатели плазменного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, жидкокристаллические характеристики плазмы крови и ликвора, концентрацию острофазовых бачков плазмы,

рефрактометрию плазмы, характеристики свободно-радикального окисления, расчетные интегральные индексы интоксикации и элиминации. Проведение комплекса вышеуказанных тестов, оценивающих параметры системного воспалительного ответа необходимы для осуществления» диагностического процесса, контроля терапии и прогнозирования развития заболеваний.

В результате мониторингового клинико-лабораторного исследования, проведенного в специализированной лаборатории гемостаза и эндогенной интоксикации областной детской клинической больнице № 1, была дана характеристика различным степеням тяжести заболеваний на основе параметров эндотоксикограммы (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели системной воспалительной реакции при различных степенях тяжести

заболеваний.

Тяжесть СЭИ НОРМА 1 степень (легкая) II степень (средней тяжести) Ш степень (тяжелая) IV степень (крайне тяжелая)

Параметр М±ш (п=111) Ml ш (п=499) Mi m (ii=473) Mim (п=112)

Тромбоциты, Ю^/л 229±2.2 247 13.5 25812.4 1321 1.8 50 + 2.8

Индекс паракоагуляции 0 0.71 0.11 1.210.08 3.110.11 4.010.28

Показатель преломления плазмы (ППП-1.34* 1000) 80.210.2 82.21 1.5 82.611.5 69.811.7 66.711.7

Индекс антипротеазной активности -3.5±0.2 -2.321 0.3 -1.9210.17 -1.711 0.58 -0.5410.4

Вещества низкой и средней молекулярной массы, е.о.п 0.240+0. 001 0.2441 0.002 0.253 1 0.002 0.4521 0.025 0.71010.049

ССА (ЭКА/ОКА),% 95.1±0.7 72.91 0.77 64.410.35 57.811.1 43.910.69

Кристаллы плазмы, баллы 2.5±0.1 2.7+0.4 6.8+0.2 12+0.3 15.710.4

Интегральный индекс интоксикации 2.310.9 6.410.22 910.13 14.9Ю.28 19.8Ю.9

Примечание: ССА — связывающая способность альбумина. ЭКА- эффективная концентрация альбумина, ОКА - общая концентрация альбумина, Е.о.п. - единица оптической плотности.

Проведенные исследования у находящихся в критическом состоянии детей раннего возраста с различными соматическими, инфекционными, неврологическими, хирургическими заболеваниями, позволили выявить однотипные эндотоксикологические изменения, зависящие от периода, степени активности патологического процесса, фоновых и сопутствующих заболеваний. Разработанный. комплекс биохимических,

гемореологических, биофизических, оптико-поляризационных характеристик, отражающий выражетгость катаболических реакций и объединенных в интегральный индекс интоксикации, дал возможность проводить стандартизованную оценку тяжести состояния больных, течения заболевания и прогнозировать его исход, а полученные данные позволили планировать интенсивную терапию по опережающему принципу.

Одной из задач нашего исследования было определение иммунологических параметров и данных эндотоксикограммы у детей с различными иммунопатологическими состояниями для оценки тяжести их состояния и выделения ведущего патологического синдрома.

Контингент обследуемых составили дети в возрасте от 5 дней до 15 лет с различными заболеваниями, поступившие в различные отделения ОДКБ №1. Всем детям, кроме комплекса клинико-диагностических мероприятий, определялись следующие комплексы показателей: эндотоксикологические - связывающая способность альбумина, фибриноген, интегральные индексы интоксикации, и иммунологические - относительное и абсолютное число лимфоцитов, их популяций и субпопуляций, концентрация ^М, igG и IgA в сыворотке крови, ЦИК, параметры нейтрофильного фагоцитоза, фракции комплемента.

При анализе полученных параметров были выделены наиболее значимые, отличающие группы больных с нарушениями противоинфекционной защиты, аллергией, аутоиммунными процессами друг от друга. Так, у детей с нарушениями противоинфекционной защиты и аутоиммунными процессами обострение заболеваний сопровождалось выраженным эндотоксикозом с клиническими проявлениями интоксикации и полиорганными нарушениями, часть из них требовала проведения экстракорпоральных методов детоксикации. Самая низкая связывающая способность альбумина сочеталась с самыми высокими показателями фибриногена сыворотки крови, что достоверно отличало группу детей с аутоиммунными процессами от двух других.

Наименьшая степень выраженности эндотоксикоза наблюдались у детей с аллергическими заболеваниями, при этом отсутствовали и клинические проявления интоксикации, самыми высокими были показатели связывающей способности альбумина.

Для каждой группы детей были выделены характерные особенности фагоцитарных реакций, концентрации сывороточных иммуноглобулинов и популяций лимфоцитов, достоверно коррелирующие со степенью выраженности эндотоксикоза и типами иммунопатологических состояний. Проведенные иммунологические исследования позволили нам охарактеризовать каждую из выделенных групп больных и выделить

особенности лабораторных параметров, отражающих состояние интегральных и регуляторных систем организма при каждом типе выявленной иммунопатологии.

Проведенные иммунологические исследования позволили нам охарактеризовать каждую из выделенных групп и выделить особенности лабораторных параметров, отражающих состояние интегральных и регуляторных систем организма при каждом типе выявленной иммунопатологии.

У группы больных с нарушениями противоинфекционной защиты проведенный анализ позволил судить об иммунной недостаточности функциональной, с лимфопенией, снижением выработки трех классов иммуноглобулинов и нарушением фаюцитарных реакций, выражающихся в их напряженности и истощаемосги.

Для группы больных с аллергическими заболеваниями было характерно значительное снижение синтеза IgG, наряду со снижением IgA и М, низкая количественная и функциональная активность нейтрофилов.

При аутоиммунных заболеваниях наблюдалась лимфопения, повышенный синтез IgM и IgG, напряженность фагоцитарных реакций и отсутствие их функционального резерва.

Независимо от диагноза, с которым госпитализировался больной, при определении степени его тяжести важной была оценка проявлений синдрома системного воспалительного ответа и характеристика его иммунологического профиля. Это позволило врачу определять адекватный, рациональный и эффективный терапевтический комплекс, что приводило к более быстрому купированию заболеваний и сокращению периода госпитализации, а в дальнейшем - к увеличению периода ремиссии. Полученные данные позволили разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающих объективизированную оценку степени тяжести больного.

В ОДКБ №1 был создан отдел клинической иммунологии. В структуре отдела предусмотрены консультативное, лабораторное отделение, процедурный кабинет и кабинет вакцинопрофилактики.

Основными задачами отдела клинической иммунологии являются диагностика и лечение больных с иммунопатологическими состояниями, обучение врачей больницы всех специальностей и врачей области вопросам клинической иммунологии, участие в консилиумах сложных больных, проведение вакцинопрофилактики больным, имеющим те или иные клинические трудности для своевременного проведения полного комплекса вакцинации, а также внедрение новых методов диагностики и лечения больных с затяжными, вялотекущими процессами и аутоиммунными заболеваниями.

Необходимые лабораторные иммунологические исследования проводятся только по назначению врача клинического иммунолога после предварительного осмотра им больного ребенка, а при необходимости и всей семьи.

Различные иммунотропные вмешательства проводятся только после совместного осмотра больного ребенка лечащим врачом и клиническим иммунологом с оценкой результатов проведенного лабораторного иммунологического исследования. В последние годы возникла необходимость более внимательного отношения к специфической иммунопрофилактике, в связи с чем было разработано положение о правилах вакцинации детей, в том числе имеющих длительные отводы. Разработаны и внедрены методы индивидуальной подготовки к вакцинации и начата вакцинация больных со сложной патологией в специализированных отделениях больницы. Было привито 4922 ребенка, осложнений вакцинации не наблюдалось.

В результате анализа клинико-лабораторных данных детей из различных специализированных отделений ОДКБ №1 определялись синдромы иммунной недостаточности в каждом специализированном отделении (табл.3). Среди них выявлены больные с первичными иммунодефицитными состояниями (ИДС), регистр которых в настоящее время включает 72 человека.

Таблица 3

Больные, обследованные иммунологически в специализированных отделениях ОДКБ №1

за 1997-2002гг.

ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫЕ ДЕТИ

1997г 1998г 1999г 2000г 2001г 2002г

1. Приемно-диагностическое 116 88 122 71 117 172

2. Пульмонологическое 483 599 637 636 365 142

3. Торакальная хирургия 77 46 60 72 103 109

4. Урология 30 20 25 36 24 40

5. Плановая хирургия 12 11 13 27 13 7

6. Отделение раннего возраста 253 193 292 262 316 481

7. Отд-е патологии новорожденных 11 28 66 125 116 247

8. Отд-е хирургии новорожденных 15 10 11 9 9 36

9. Гастроэнтерологическое 187 183 136 120 169- 258

10. Нефрологическое 255 269 280 205 271 477

В результате научно-практической деятельности отдела клинической иммунологии были получены следующие результаты:

1. Впервые на Урале создан региональный регистр первичных иммунодефицитов, включающий 72 больных.

2. Проведены исследования эффективности использования различных препаратов иммунотропного действия.

-143. Сформировано понятие лабораторного синдрома иммунной недостаточности у группы больных детей с клиническими признаками иммунной недостаточности на основе проведенного клинико-лабораторного анализа у этих больных.

4. Разработаны и внедрены методы диагностики системных и органоспецифических аутоиммунных заболеваний.

5. Разработан новый метод лабораторной диагностики токсических состояний, вызванных лекарственными препаратами, приводящих к развитию различных ципопений, вплоть до агранулоцитоза, синдрома Стивенс-Джонсона и Лайела. Это позволило проводить дифференциальную диагностику с аллергией и аутоиммунными реакциями, выявлять конкретный препарат, вызвавший токсический эффект, что позволило оптимизировать лечебный процесс, индивидуализируя спектр назначаемых препаратов.

6. Разработан новый способ определения стадии активности патологических процессов у больных.

7. Разработаны методы иммунореабилитации указанных групп больных.

8. Проведены исследования по анализу энергоинформационных характеристик иммунотропных препаратов, с целью использования их для разработки новых, экономичных методов лечения.

9. Отработана методика индивидуального подбора иммунотропных препаратов, таких как тактивин, тималин, тимоген, миелопид и других.

Создание отдела клинической иммунологии с многокомпонентной структурой клинической и лабораторной направленности позволило повысить диагностическую значимость проводимых лабораторных исследований, оптимизировать лечебный процесс, . повышая его эффективность и разработать принципиально новые методы диагностики и лечения больных с различными видами патологии.

У большинства детей, поступающих в ОДКБ № 1, имели место те или иные проявления инфекционной патологии. Идентификация инфекционного процесса у таких больных является необходимым условием выбора соответствующих антимикробных воздействий, эффективности терапии и предупреждения развития тяжелых осложнений.

В ОДКБ №1 была создана лаборатория клинической микробиологии, основными задачами которой стали: установление этиологического диагноза инфекции, определение антибиотикочувствительности возбудителя, слежение за нозокомиальными инфекциями, поиски и внедрение современных, новых, эффективных методов диагностики. Нами разработано положение лаборатории клинической микробиологии, штатное расписание, структура, соответствующие требованиям многопрофильной детской больницы и правила забора биологического материала для исследования. Новые

технологии в диагностике позволили получить убедительные данные об инфекционной природе многих соматических заболеваний. За последние три года в нашей лаборатории частота выделения микроорганизмов из крови составила 31.7%, из ликвора - 14.9%, из мочи-37%.

В работе лаборатории выделены конкретные приоритетные направления исследований, зависящие от профиля отделения больницы, и обеспечивающие своевременность получения результатов.

Был определен минимальный набор современных средств микробиологических исследований, в который входят материалы для взятия и транспортировки клинических проб, ряд культуральных сред, системы для идентификации микроорганизмов и стандартизованные диски для определения чувствительности к антибиотикам.

Наибольшую оперативность и достоверность в получении результатов удается достичь при использовании автоматических термостатов для гемокультур, позволяющих регистрировать микробный рост через 3-6 часов; автоматических или полуавтоматических приборов для идентификации и ингибирующей концентрации (МИК) к антибиотикам методом Е-тестов, также позволяющих получить достоверные ускоренные результаты.

В процессе работы по новым методикам в несколько раз возросла скорость постановки лабораторно подтвержденного диагноза бактериемии, что особенно актуально при лечении новорожденных. Лечащий врач получает результаты тестов определения антибиотикочувствительности по 16-24 химиопрепаратам различных групп и поколений (для грибов - по 6 антимикотикам, с указанием минимальных ингибирующих концентраций флюцитозина и амфотерицина В) в течение 4-18 часов с момента взятия крови и имеет достаточно широкие возможности при выборе антимикробной терапии.

Создание лаборатории клинической микробиологии, повышение ее роли в лечебно-диагностическом процессе позволило повысить качество диагностики и ускорить ее проведение, снизить летальность от гнойно-септических осложнений, особенно нозокомиальных. За последние 10 лет летальность в ОДКБ №1 снизилась с 1,1 до 0,59.

Впервые в Свердловской области и в городе Екатеринбурге была введена в штатное расписание больницы должность клинического фармаколога, основными задачами которого стали: обучение врачей больницы и медсестер вопросам клинической фармакологии в педиатрии, консультации по вопросам фармакотерапии в отделениях, внедрение новых лекарственных препаратов и методов лечения, проведение клинических испытаний новых лекарственных препаратов.

В связи с внедрением в здравоохранение формулярной системы, предназначенной для строгого регламентирования фармакотерапевтических вмешательств, в целях

повышения качества лечения были разработаны формуляры в виде списков №1 (для оказания помощи ургентным больным), списка №2 (для лечения больных в остром периоде заболевания и в восстановительном периоде) и список №3 (современные, новые препараты, являющиеся альтернативой общепризнанных препаратов, т.е. препаратов резерва).

Были апробированы и внедрены в лечебные комплексы более 20 новых препаратов, в том числе форм, удобных для детской практики.

В условиях быстро пополняющегося арсенала антибактериальных средств, меняющегося спектра микроорганизмов и их чувствительности к препаратам, врачу далеко не всегда удается самостоятельно принять оптимальное решение о выборе антибиотика. Поэтому в ОДКБ №1 была создана служба оптимизации антибиотикотераггии, включающая клинического фармаколога, клинического микробиолога, эпидемиолога, клинического иммунолога и врача экспертного отдела. Это позволило оптимизировать терапевтический процесс, повысить эффективность и безопасность проводимой лекарственной терапии.

В настоящее время диагностические возможности медицины значительно расширились за счет новых методов лучевой диагностики. В связи с этим, в ОДКБ №1 служба лучевой и эндоскопической диагностики была реорганизована. Все средства и специалисты лучевой диагностики объединены в один отдел для обеспечения их оптимального взаимодействия и возможности внедрения новых методов интраскопической диагностики, таких как ультразвуковая, рентгенокомпьютерная, магниторезонансная и эмиссионная томография.

Создан вариант "гибкого" штатного расписания, соответствующего потребности обеспечения исследований, круглосуточной и многосменной работы.

Отделением лучевой и эндоскопической диагностики ОДКБ № 1 разработан новый способ многоплоскостного ультразвукового сканирования тимуса, позволяющий оценить структуру, эластичность, размеры и массу вилочковой железы. Метод может использоваться в динамике, может применяться в палатах реанимации и интенсивной терапии, и в выездных ситуациях; а также использоваться как скрининг-метод при массовых исследованиях.

Результаты проведенного анализа 1892 исследований у 923 больных показали высокую информативность метода, подтверждением чему стали следующие исследования.

Для проведения комплексной оценки состояния иммунной системы у детей с нарушениями противоинфекционной защиты, выявленными в результате клинико-

лабораторных исследований, 371 ребенку после клинической оценки тяжести состояния, характера поражения центральной нервной системы и наличия клинических признаков иммунопатологии было проведено ультразвуковое сканирование тимуса и лабораторное иммунологическое исследование. Результаты анализировались параметрическими и непараметрическими статистическими методами, в результате которых был выявлен широкий спектр достоверно зависимых друг от друга параметров (р< 0,05). Так, при проведении- однофакторного дисперсионного анализа, обнаружены, статистически значимые зависимости определенного спектра иммунологических параметров от размеров и структуры тимуса (табл.4) — это количество иммунокомпетентных клеток CD3+- и CD20-H, общее число лимфоцитов, количество спонтанно фагоцитирующих нейтрофилов, концентрация IgM в сыворотке крови, аутоантител IgG-класса к основному белку миелина.

Проведенные исследования привели к тому, что УЗИ вилочковой железы < и лабораторные иммунологические исследования стали единым диагностическим комплексом, используемым в ОДКБ №1. Они дополняют друг друга и в ряде случаев, когда технически невозможно проведение всего комплекса из-за необходимости взятия большого количества крови, как, например, у маловесных новорожденных детей, метод УЗИ-диагностики позволяет мониторировать иммунологическое состояние детей. Кроме того, метод позволяет выявить не только гиперплазию, но и гипоплазию главного органа иммунной системы, что особенно важно для прижизненной диагностики иммукодефицитных состояний.

Метод позволил оценить тяжесть поражения иммунной системы и определить прогноз заболеваний, а иммунологические исследования - оценить диагностическую значимость метода УЗИ тимуса и определить его место в лечебно-диагностическом процессе областной детской многопрофильной больницы.

Формирование отдела лучевой и эндоскопической- диагностики изменило технологию диагностического процесса, позволило экономно и обоснованно использовать диагностическую технику, это привело к сокращению сроков обследования больных, увеличению числа исследований, проводимых в отделе, уменьшению количества диагностических ошибок и повторных исследований, выполнению всех видов традиционных и специализированных исследований.

Таблица 4

Результаты однофакторного дисперсионного анализа иммунологических параметров в зависимости от размеров и структуры тимуса

Параметры F-кригерий Фишера Уровень значимости

ЛЙ1М4»Й1ГИТМ (абс,) 348

3.26 О0в

СШ+- (аба) ' , т - 2.9? 0.00

2.90 11'

<Й4гй1гиТирую0зда} иеитрофиан йюнтаготме {stfxS, > 2.83 ■ ОуОв

CD20+-fs6e,) 241 Ofll

Фашщггируютйе иейгрофнам спонташме {Щ "aiz1 0,02

ХйМ 002

Сегмеитм^ерные нейтрвфиш 257 0,02

Эсяинофням {%} г - i 0.05

Аушатмгеяа Igfi-fcjsaeca * QBM 4 tM 0М5

Эозинофилы (абс.) 1.87 0 06

Аутоангитела IgG-класса к ОБМ 1.81 0.07

CD25+- (абс.) 1.75 0.08

Фагоцитирующие нейтрофилы стимулированные (абс.) 1.62 0.11

Лейкоциты 1.57 0.12

CD25+ (%) 1.51 0.15

CD 16+(абс) 1.50 0.15

Фагоцитирующие нейтрофилы стимулированные (%) 1.47 0.16

leG 1.40 0.19

CD4+/CD8+ 138 0.20

IgE общ. 1.35 0.21

CD4-I- (абс.) 1.35 0.22

Фагоцитарное число стимулированное 1.23 0.28

Фагоцитарное число спонтанное 1.14 0.33

CD20+ (%) 1.06 0.39

CD8+ (%) 1.00 0.45

Моноциты (абс.) 0.98 0.46

Сегментоядерные нейтрофилы (абс.) 0.98 0.46

CD95+ (абс.) 0.87 0 55

Палочкоядерные нейтрофилы (%) 0.85 0 57

Моноциты (%) 0.82 0.60

CD3+(%) 0 81 0.61

CD4+- (%) 0.75 0 66

CD95+ (%) 0.75 0.67

1йА 0.68 0.73

CD16+(%) 0.62 0.78

Палочкоядерные нейтрофилы (абс.) 0.59 0.81

Примечание: 1.Параметры отсортированы по величине проявления эффекта.

2.Выделены параметры, для которых средние значения в группах по массе и структуре тимуса имеют статистически значимые различия.

Следует отметить, что многопрофильная областная детская клиническая больница

в силу ее многоплановой деятельности требует высокоорганизованной и подвижной

системы управления лечебно-диагносткческим процессом и его оптимизации, в связи с меняющимися условиями жизни и потребностями населения.

Проведенная структурно-функциональная реорганизация в ОДКБ №1 позволила повысить качество оказания специализированной помощи детям, снизить летальность - с 1,1 до 0,59 за последние 10 лет, сократить сроки пребывания больного в стационаре - с 20,5 до 17,4, увеличить интенсивность работы койки - с 16.7 до 19,1 (табл.5).

Таблица 5

Основные показатели деятельности ОДКБ №1 за 1993 - 2002г.г.

1993г. 1998г. 2002г.

Число больных 7528 10054 9375

Занятость койки 343 341 331,6

Средняя длительность лечения (дни) 20,5 16,7 17,4

Оборот койки 16,6 20,2 19,1

Легальность 1.1 0,8 0,59

Необходимым условием повышения качества оказания помощи больным в данном учреждении является научный подход и анализ деятельности всех структурных подразделений с поиском резервных возможностей улучшения диагностики и лечения. Совместная работа коллективов больницы и расположенных на ее базе кафедр Уральской государственной медицинской академии, а также лаборатории иммунологии онтогенеза института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии Наук, является необходимым условием развития лечебного учреждения, внедрения новых методов диагностики и лечения, а также проведения анализа эффективности его функционирования, значимости отдельных структурных подразделений и используемых в них методов.

ВЫВОДЫ

1. Определение степени выраженности системной воспалительной реакции и синдрома эндогенной интоксикации позволило объективно оценить тяжесть патологического процесса у больных, выявить полиорганность поражения, прогнозировать исход и назначать опережающую интенсивную терапию.

2. Лаборатория гемостаза и эндогенной интоксикации является необходимым структурным подразделением многопрофильной детской больницы, обеспечивающим своевременное предупреждение возможного ухудшения состояния больных и летальных исходов.

-203. Характер течения системного воспалительного ответа зависит от конкретных нарушений иммунологических реакций и типа иммунопатологического процесса. Наиболее значимыми показателями состояния иммунной системы, от которых зависит течение системного воспалительного ответа, определяющих тяжесть состояния больного и назначения терапии, являются показатели нейтрофильного фагоцитоза, концентрации сывороточных иммуноглобулинов и популяций лимфоцитов. Среди показателей системной воспалительной реакции это связывающая способность альбумина, концентрация фибриногена в плазме, интегральный индекс интоксикации.

4. Разработанная нами структурно-функциональная модель службы клинической иммунологии позволила выявить иммунопатологические синдромы у детей, находящихся в специализированных отделениях, их дифференцировать и определять объем иммунотропных вмешательств, проводить новорожденным и детям с тяжелой патологией специфическую иммунопрофилактику в условиях стационара. Создание отдела клинической иммунологии с многокомпонентной структурой клинической и лабораторной направленности позволило повысить диагностическую значимость проводимых лабораторных исследований, оптимизировать лечебный процесс, повышая его эффективность и разработать принципиально новые методы диагностики.

5. Создание объединенной службы лучевой (интраскопической) диагностики изменило технологию диагностического процесса, позволило обоснованно использовать оборудование, сократить сроки обследования больных, увеличило число специализированных исследований, уменьшило количество диагностических ошибок и повысило выявляемость патологии до 53-74% при различных методах исследования.

6. Метод ультразвукового сканирования вил очковой железы является высокоинформативным методом исследования иммунной системы, позволяющий диагностировать иммунопатологию и мониторировать развитие заболеваний, он незаменим у детей раннего возраста, в том числе первого года жизни. От размеров и структуры тимуса зависит общее количество лейкоцитов, популяций и субпопуляций лимфоцитов, фагоцитирующих нейтрофилов, эозинофилов, концентрация сывороточных ^М и аутоантител ^Е-класса к основному белку миелина.

7 Создание лаборатории клинической микробиологии и службы клинической фармакологии позволило оптимизировать терапевтический процесс, повысить эффективность и безопасность проводимой лекарственной терапии, в том числе антибактериальной, особенно в случаях гнойно-септических осложнений.

8. Оптимизация лечебно-диагностического процесса позволила повысить качество оказания специализированной помощи детям, снизить летальность с 1,1 до 0,59 за

последние 10 лет, сократить сроки пребывания больного в стационаре с 20,5 до 17,4, увеличить оборот койки с 16,7 до 19,1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении степени тяжести больного, госпитализируемого в стационарные отделения различного профиля необходимо проводить исследование следующих показателей системной воспалительной реакции:

- связывающая способность альбумина,

- концентрация фибриногена в плазме,

- интегральный индекс интоксикации, вычисляемый в зависимости от количества тромбоцитов и продуктов паракоагуляции.

Повышает информативность полученных данных исследование концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы, кристаллоскопическое исследование, рефрактометрические показатели плазмы крови.

2. При определении тактики лечения больных с различными заболеваниями, особенно в случаях отсутствия эффекта от проводимой ранее терапии, необходимо выявление типа иммунопатологических состояний.

3. При проведении дифференциальной диагностики иммунодефицитных состояний, оценке эффективности терапии и прогноза заболевания у детей раннего возраста необходимо использовать метод ультразвукового сканирования вилочковой железы.

4. При формировании лечебного комплекса у госпитализированных больных необходимо участие клинического микробиолога и клинического фармаколога.

5. Для повышения качества лечебно-диагностического процесса необходима интеграция различных служб многопрофильной больницы в процессе ведения больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоров В.Ш., Радин Е.В., Уфимцева ЛЛ. Функциональная активность тромбоцитарно - сосудистого звена гемостаза при СДР - синдроме у детей. /Тезисы доклада всесоюзной конференции "СДР - синдром у детей". Саратов, 1991. - С. 27

2. Кузнецов Н.Н., Уфимцева ЛА., Вершинина Г.А. Лабораторные методы оценки тяжести эндогенной интоксикации в динамике патологического процесса у детей /Тезисы международного симпозиума "Эндогенные интоксикации". - С. Петербург, 1994. - С.74-75.

3. Бахтилин В.Я., Уфимцева Л.А. Синдромологическая оценка биоэлектрической активности головного мозга у детей, больных нейродермитом /Тезисы рабочего

совещания и научно-практической конференции "Перспективы развития специализированной медицинской помощи детям с дерматозами". - Екатеринбург, Сочи, 1994. - С.4-6.

4. Кузнецов Н.Н., Вараксин АН., Уфимцева Л.А. Медико-экологодиагностические технологии оценки истинного здоровья семьи, проживающих на антропогенно -загрязненных территориях / Тезисы рабочего совещания и научно - практической конференции "Перспективы развития специализированной медицинской помощи детям с дерматозами". - Екатеринбург, Сочи, 1994. - С. 99-100.

5. Структурная и функциональная организация детоксикационного процесса у детей с аллергодерматозами / Н.Н.Кузнецов, Уфимцева ЛА, ГА.Вершинина, Т.Б.Аболина // Атопический дерматит удетей: Тез. межд. конф., Екатеринбург, 1994. - С. 15.

6. Синявская О А., Кузнецова СТ., Уфимцева Л А. Значение метаболической терапии аллергодерматозов у детей в экологически неблагополучных регионах Урала / 11 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - Москва, 1995. - С.86.

7. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях у детей раннего возраста. Новые диагностические и прогностические возможности / Н.Н.Кузнецов, ЛАУфимцева, ГАВершинина // Медицинский научно - практический журнал "Доктор Лендинг". - 1996. - С. 35-39

8. Особенности клинической картины неврологических заболеваний у женщин в послеродовом периоде / М.Я.Чарнис, К.В.Руденко, ЛА.Уфимцева // Медицинский научно - практический журнал "Доктор Лендинг". - 1996. - С. 49.

9. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях у детей раннего возраста. Новые диагностические и прогностические возможности / Н.Н.Кузнецов, ГАВершинина, ЛАУфимцева // Анестезиологическия и реаниматология. - 1996. - № 6. -С.18-20.

10. Бахтилин В.Я., Дербенева Н.Н., Уфимцева Л А. Синдромологическая оценка биоэлектрической активности головного мозга у детей, больных нейродермитом / Тезисы республиканской научно-практической конференции "Реабилитация у детей с хроническими дермитами" - Екатеринбург, Сочи. 1997. - С. 20-21.

П.Тузанкина И. А, Кузнецов Н.Н., Уфимцева Л А. Медико-экологические технологии, определяющие комплекс реабилитационных мероприятий в семьях, имеющих часто болеющих детей //International Journal oflmmunoreabitation, 1995. -№1.-P. 93.

12. Некоторые факторы риска возникновения перинатальной патологии у новорожденных / М.Я.Чарнис, АВ.Широгорова, ЛЛ.Уфимцева и др.// Матер, юбилейной

науч.-практ. конф. ОДКБ JNlel "Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии". - Екатеринбург, 1998. - С.10-14.

13. Синявская О.А., Тузанкина ИЛ., Уфимцева ЛА. Регистр первичных иммунодефицитов ОДКБ №1 // Матер, юбилейной науч.-практ. конф. ОДКБ №1 "Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии". - Екатеринбург, 1998. - С. 14-17.

14. Кузнецова СТ., Шуляк И.П., Уфимцева Л.А. Клинический опыт применения реанимации в ОДКБ №1 // Матер, юбилейной науч.-практ. конф. ОДКБ №1 "Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии". -Екатеринбург, 1998. - С.51-53.

15. Клинико-лабораторные методы оценки тяжести эндогенной интоксикации при инфекционно-воспалительных и соматических заболеваниях / Н.Н.Кузнецов, Л.АУфимцева, М.С.Скляр, НЛМакаров // Матер, юбилейной науч.-практ. конф. ОДКБ №1 "Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии". - Екатеринбург, 1998. - С.60.

16. Нарушение порфиринового обмена у ребенка 7 лет с летальным исходом / О.А.Синявская, Л.А.Уфимцева, ЛА.Сафронова, Э.Г.Гайсин // Матер, юбилейной науч.-практ. конф. ОДКБ №1 "Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии". — Екатеринбург, 1998. - С. 62-64.

17. Роль Областной детской клинической больницы в оказании медицинской помощи детям области / М.С.Скляр, ЛА.Уфимцева, О.П.Полежаева, Э.М.Курова // Вестник Уральской Государственной медицинской Академии. Екатеринбург, 1998. -С.ЗЗ.

18. Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрической практике / О.А.Синявская, Л_А-Уфимцева, С.Т.Кузнецова, Л.Г.Воронина // Вестник Уральской гос. мед. академии. Екатеринбург, 1998. - С. 110.

19. Тузанкина И.А., Синявская О. А, Уфимцева Л А. Диагностика иммунной недостаточности у детей, основные принципы их лечения и иммуннореабилитации // Методические рекомендации Департамента здравоохранения Свердловской области УрГМА и ОДКБ №1. Екатеринбург, 1998. - 18с.

20. Клинико-лабораторные методы оценки тяжести эндогенной интоксикации при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей / Н.Н.Кузнецов, Г.А.Вершинина, Л.А.Уфимцева // Матер. VIII съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - Москва, 1998. - С. 145.

-2421. Методические подходы к оптимизации антибактериальной терапии / С.Г-Кузнецова, О.А.Сикявская, Л.Г,Воронина, ЛА.Уфимцева // Матер. УШ съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - Москва, 1998. - С.373-374.

22. Кузнецова СТ., Воронина Л.Г., Уфимцева JLA. Клинический опыт применения спирамицина в педиатрической практике / Материалы пятого Конгресса педиатров России "Здоровый ребенок". - Москва, 1999. - С.233 -234.

24. Этиология бактериальных инфекций новорожденных, находящихся в отделении реанимаци / Л.1\Боронина, ЛА-Уфимцева и др. // Сб. науч. трудов "Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного". Екатеринбург, 1999.-С.290-294.

25. Антибиотикорезистентность бактерий, вызывающих инфекции новорожденных в реанимационном отделении / Л.Г.Боронина, Л-А.Уфимцева, и др. // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Интенсивная терапия в педиатрии". Екатеринбург, 1999. - С. 7-9.

26. Принципы организации диагностики и лечения иммунопатологических состояний у детей в областной многопрофильной больнице / Л-А.Уфимцева, ИАЛузанкина и др. // Матер, докл. Ш регион. науч.-практ. конф. "Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии". Екатеринбург, 2000. - С. 14-17.

27. Иммунореабилитация детей с нарушениями антибактериальной защиты / И.А.Тузанкина, В.Н.Шершнев, Г.Я.Власова, Л.А,Уфимцева и др // Матер, докл. Ш регион. науч.-практ. конф. "Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии". Екатеринбург, 2000. - С. 3-13.

28. Роль морфологической оценки тимуса в диагностике и реабилитации детей с различными заболеваниями раннего возраста / СГ.Огурцова, ЯЛ.Вутирас, И-АЛузанкина, Л.А.Уфимцева и др. // Матер, докл. Ш регион. науч.-практ. конф. "Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии". Екатеринбург,2000. -С.23-25.

29. Уфимцева Л-А., Тузанкина И.А., Якушева М.Ю. Оптимизация лечебно-диагностического процесса в областной детской клинической многопрофильной больнице на основе выявленных особенностей системного ответа на воспаление у детей при разных типах иммунопатологических состояний // Вестник Уральской медицинской академической науки.- Екатеринбург. - 2003. - №2. - С.38-42.

30. Уфимцева Л.А., Тузанкина И.А., Якушева М.Ю. Оптимизация современных технологий службы клинической иммунологии, микробиологии, и лучевой диагностики в областной детской клинической многопрофильной больнице // Russian Journal of Immunology, 2004 (принята в печать).

Подписано в печать 25.022004 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,2. Бумага «Гознак» Тираж 100 экз. Заказ №65

Отпечатано в типографии ООО «ИРА УТК»

620219, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 42. Тел. (343) 350-97-24

од 75

у

J"

s