Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Системный подход к оценке здоровья детей в Доме ребенка и детском доме

Р Г Б ОД

На правах р^блИ ^

Демехина Лариса Александровна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ДОМЕ РЕБЕНКА И ДЕТСКОМ ДОМЕ

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1999

Работа выполнена в Пензенском государственном институт! усовершенствования врачей на кафедре клинической лабораторной ди агностики (завкафедрой - д-р мед. наук, профессор Р.П.Савченко).

Научный руководитель: д-р мед.наук, профессор Р.П.Савченко

Официальные оппоненты: д-р мед.наук, ст.науч.сотр. Д.М.Пучиньян

д-р мед.наук, профессор В.Ф.Коляденко

Ведущая организация:

Астраханская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "08" сентября 1999 г. в "11" часов на заседании диссертационного совета К 084.37.04 Саратовского госу дарственного медицинского университета (Театральная площадь, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "03" августа 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

канд.мед.наук, доцент Н.Е.Бабиченко

V 3

Актуальность проблемы. Современные тенденции медико-демографических процессов в обществе обусловлены негативными явлениями, среди которых одно из ключевых мест принадлежит снижению уровш здоровья детского населения.

Особого внимания заслуживают дети, оставшиеся без попечения родителей, так как забота о них в большей части ложится на дома ребенка и детские дома (Доклад Детского Фонда, 1995). Поиск индивидуальных подходов к оценке состояния здоровья детей в интернатных учреждениях необходим для обоснованного профилактического медицинского наблюдения за растущим поколением (Черток Т.Я., 1987). Исследования по оценке состояния здоровья детей в интернатных учреждениях немногочисленны (Дружинина JI.B., 1985; Ефименко О.В., 1991; Волкова Е.А., 1992; Ананьин СЛ., 1995; Березовский И.В., 1995; Кар-ташева Н.С., 1997).

В настоящее время состояние здоровья детей, в том числе и в детских домах, оценивается по общепринятым критериям пяти групп здоровья (Громбах С.М., 1981), позволяющим выделить контингент детей группы риска - вторую группу здоровья. Эта методика позволяет получить информацию большого практического значения, так как выделяется контингент детей группы риска (2-й группы здоровья), то есть детей, не имеющих хронической патологии, но у которых обнаружены какие-либо морфологические или функциональные отклонения, обусловливающие потенциальную возможность ухудшения состояния здоровья. Существующая традиционная оценка здоровья не даст возможности распознать промежуточные между здоровьем и болезнью, донозологиче-ские состояния, а следовательно, проводить эффективные медико-профилактические мероприятия (Баевский P.M., 1979; Сердюковская Г.Н., Чурьянова М.И., 1995; Зелинская Д.И., 1999).

Состояния на грани нормы и патологии проявляются различными уровнями адаптации организма, которые могут быть оценены с помо-цью количественных критериев (Баевский P.M., 1979; Амосов Н.М., 1987; Степанова Б.Н., Нарциссов Р.П., 1987).

Одним их важнейших механизмов адаптации и мощным факто-эом, направленным на поддержание гомеостаза, является система кро-зи. Кровь и ее клетки обладают огромной потенциальной информативностью как о состоянии отдельных органов и систем, так и об уровне функционирования целостного организма и являются интегральным юказателем, характеризующим уровень здоровья (Козинец Г.И. и со-

авт., 1994, 1996; Владимирская Е.Б. и соавт., 1998; Козинец Г.И., 1998). Изменения в кроветворной системе в процессе адаптации ребенка находят отражение в морфологических особенностях клеток и в изменении метаболических процессов внутри них.

Методологические подходы к исследованию механизмов адаптации должны основываться на системном подходе, предложенном П.К.Анохиным (1978), так как в адаптационных реакциях гармонично участвуют все физиологические системы организма (Аршавский И.А., 1967; Дубров А.П., 1987; Струков А.И., 1990; 8е1уе Н., 1970). Системный подход и системный анализ являются перспективными в оценке и прогнозировании здоровья (Анохин ПК., 1980; Савченко Р.П., 1992, 1994). Рассмотрение организма как единой метаболической защитной системы является единственно правильной методологической основой для понимания сущности формирования адаптационных реакций (Струков А.И., 1990).

Эффективным интегральным показателем гармонии является симметрия. В связи с этим, системно-симмстрийный метод оценки состояния здоровья, развивающийся в настоящее время, позволяет суммировать все локальные признаки организма в один параметр количественной оценки (Дубров А.П., 1987; Дмитриева Н.В., 1990; Чермит К.Д. и соавт., 1994). Учитывая, что наиболее древним видом регуляции го-меостаза является терморегуляция (Слоним А.Д., 1976), показатели температуры могут рассматриваться как количественное отражение функционирования базовых систем организма.

В научных исследованиях по изучению здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, не проводилась комплексная оценка здоровья с использованием системно-симметрийного метода определения адаптационных возможностей организма по температурным параметрам в сопоставлении с показателями гемограммы и содержания иммуноглобулинов в крови. Такой подход, по нашему мнению, является наиболее объективно отражающим состояние базовых систем организма, отвечающих за формирование адаптационно-компенсаторных реакций при изменениях внешней среды обитания.

Вышесказанное определяет актуальность поиска новых подходов к оценке состояния здоровья детей интернатных учреждений для выявления состояний на грани нормы и патологии, контроля за уровнем адаптации и совершенствования организации медико-профилактической помощи.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является разработка методики оценки состояния здоровья практически здоровых детей на основе системного подхода для более объективного контроля за состоянием здоровья детей из дома ребенка и детского дома.

Для реализации поставленных целей решали следующие задачи:

1. Создать базу данных из некоторых показателей системы крови, отражающих гемопоэтическую и иммунологическую реактивность организма практически здоровых детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях и семьях;

2. Определить критерии функциональной активности лимфоцитов и гуморального звена иммунитета у воспитанников интернатных учреждений и детей из семей;

3. Определить системно-симметрийным методом адаптивные реакции организма на основании измерения температуры разных участков тела у практически здоровых детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях и семьях;

4. Выяснить корреляционные связи и провести сопоставление результатов комплексного исследования температурного гомеостаза, показателей кроветворной и иммунной систем для оценки адаптации у практически здоровых детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях и семьях;

5. Оценить состояние здоровья детей группы риска из дома ре-эенка и детского дома на основе системного подхода, включающего определение уровня адаптивности организма, характера сдвигов в лейкоцитарной формуле и реактивности лимфоцитов.

Научная новизна работы. Разработан способ оценки здоровья и зпределения уровней адаптации организма детей на основе системно-шмметрийного метода изучения температурного гомеостаза.

Впервые изучены морфофункциональные характеристики лимфоцитов, их нуклеолярный аппарат, содержание иммуноглобулинов в сы-зоротке крови у детей в возрасте от 1 года до 11 лет, относящихся к группе риска по развитию хронических заболеваний.

Впервые выявлены особенности реакции лимфоцитов практически здоровых детей различных возрастных групп, воспитывающихся в ттернатных учреждениях и семьях.

Впервые определены корреляционные связи между показателями гемпературного гомеостаза, лейкоцитарной формул, морфологическими

и цитохимическими характеристиками лимфоцитов и содержанием иммуноглобулинов классов А, М, в у детей. Наибольшее количество корреляций выявлено в возрасте от 3 до 7 лет независимо от социальных условий жизни, что говорит о более напряженном функционировании организма детей в этом возрастном периоде.

Впервые показано, что у большинства детей от 1 года до 3 лет из дома ребенка преобладает состояние адаптации и адаптации напряжения, имеется достаточно высокое содержание активных лимфоцитов, которые отличаются наличием гомогенных нуклеол. У этих же детей снижено содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов А и Э.

У большинства практически здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет как интернатных, так и из семей наблюдается состояние перенапряжения адаптации. Однако у детей этой возрастной группы, воспитывающихся в интернатных условиях, в крови отмечается увеличенное количество средних лимфоцитов и уменьшение малых, что свидетельствует о склонности организма к сенсибилизации, и уменьшение концентрации иммуноглобулинов класса О.

У большинства практически здоровых детей в возрасте от 7 до 11 лет выявляется тенденция к снижению количества лиц с перенапряжением адаптационных механизмов. Лимфоциты детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях и в семьях по своей активности идентичны. Однако у интернатных детей отмечается уменьшение уровня иммуноглобилина класса в в крови.

Практическое значение. Разработан и апробирован простой, доступный системно-симметрийный метод оценки состояния здоровья и уровней адаптации практически здоровых детей. Метод дает возможность контролировать в динамике эффективность проводимых медико-профилактических мероприятий у детей в организованных коллективах.

Разработанный комплекс оценки активности лимфоцитов, включающий их морфометрию, цитохимический анализ нуклеолярного аппарата и исследование содержания иммуноглобулинов основных классов позволяет определить изменения иммунологической реактивности организма, предрасполагающие к хронизации имеющихся функциональных нарушений органов и систем.

Полученные данные могут служить методологической основой для создания паспорта здоровья ребенка, использоваться в процессе преподавания на циклах по физиологии детского возраста, педиатрии и валеологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование в комплексной оценке состояния здоровья детей системно-симметрийного подхода с использованием показателей температуры в разных участках тела с последующим вычислением процента отклонения от константы "вурфа" , позволяет количественно определять уровень адаптированности целостного организма практически здоровых детей.

2. Лимфоцит является центральной клеткой иммуной системы. Морфометрические и цитохимические методы исследования лимфоцитов достаточно информативны для определения степени активности этих форменных элементов крови. Дополнительным источником информации об активности лимфоцитарного аппарата являются иммуноглобулины. Комплексная оценка изменений в лимфоцитарном пуле периферической крови позволяет судить о реактивности организма практически здоровых детей из интернатных учреждений и семей.

3. Оценка состояния здоровья практически здоровых детей преддошкольного, дошкольного и младшего школьного возраста, воспитывающихся в интернатных учреждениях и семьях, по данным системно-симметрийного метода оценки адаптации и результатам исследования лимфоцитов. Включение при массовых обследованиях детского населения, особенно при переходе ребенка к школьном обучению или при переводе из одного интернатного учреждения в другое, простого и доступного метода определения ранних отклонений в адаптации позволяет провести своевременные профилактические мероприятия в целях сохранения и улучшения здоровья детей в домах ребенка и детских домах.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции "Актуальные вопросы реабилитации больных детей (Пенза, 1995); научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (Пенза, 1995); .V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995); .1 международном конгрессе по реабилитации в медицине (Сочи, 1995); II Международном конгрессе по иммунореабшгатации и реабилитации в медицине (Турция, 1996); международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, 1996); конференции "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы" (Санкт-Петербург, 1996); [II международном конгрессе по реабилитации в медицине (Израиль,

1997); научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (Пенза, 1997).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу: городского детского санатория «Солнышко» г.Пензы; кафедры клинической лабораторной диагностики Пензенского государственного института усовершенствования врачей; курса поликлинической педиатрии Пензенского государственного института усовершенствования врачей.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено решение о выдаче патента РФ на изобретение "Способ оценки здоровья, адаптации и состояния напряженной адаптации у детей" от 06.07.1999 (по заявке № 96108603, приор, от 24.04.1996) (соавторы Савченко Р.П., Карташсва Н.С., Петренко А.Г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, количественные данные представлены в 11 таблицах. Список литературы содержит 269 источников отечественных и 48 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 112 детей в возрасте от 1 года до 11 лет, воспитывающихся в доме ребенка и детском доме № 2 г.Пензы в период исследования (1994-1995 гг.). Все дети по состоянию здоровья соответствовали 2-й группе по С.М.Громбаху (1981) - здоровые дети с риском возможности развития у них хронической патологии. Среди обследованных было 57 мальчиков и 55 девочек. Контрольную группу составили 100 детей соответствующего возрастно-полового состава 2-й группы здоровья, воспитывающихся в семьях и посещающих детский сад или школы г.Пензы. На момент обследования все дети были здоровы и последние 3 месяца не подвергались иммунизации.

Возрастные группы были выделены согласно классификации Н.П.Гундобина: преддошкольный период - возраст от 1 года до 3 лет: дошкольный период - возраст от 3 до 7 лет; младший школьный возраст - от 7 до 11 лет.

Оценку состояния кроветворной системы осуществляли путе.у проведения и интерпретации общего анализа крови. Капиллярнук кровь получали из пальца руки утром, натощак. Унифицированными

методами определяли содержание гемоглобина, СОЭ, количество эритроцитов, лейкоцитов, проводили подсчет лейкоцитарной формулы (Меньшиков В.В. и соавт., 1987).

Для оценки состояния клеточного звена системы иммунитета нами проведены морфометрические и цитохимические исследования лимфоцитов с целью выяснения их функциональной активности. Использовали классификацию лимфоцитов Ю.К.Новодержкиной и соавт. (1993) в нашей модификации

К малым лимфоцитам были отнесены клетки с диаметром 8-10 мкм, очень плотным ядром и практически невидимой цитоплазмой; к средним - лимфоциты с диаметром 8-12 мкм, но с менее конденсированным хроматином и видимой цитоплазмов, как правило, в виде «серпа» или тонкого ободка, окружающего все ядро; к большим - лимфоциты размером 12-14 мкм с рыхлым ядром, широкой цитоплазмой, содержащей нежную, пылевидную зернистость. Малые лимфоциты рассматриваются как клетки, находящиеся в "глубоком анабиозе", средние - характеризуются также отсутствием морфологических признаков активации клетки, но предположительно способны к быстрым иммунологическим "действиям". Большие лимфоцитов - клетки , находящиеся в активном состоянии.

Подсчет процентного содержания различных морфологических типов лимфоцитов в мазках периферической крови производили в пересчете на 100 лимфоцитов. Использовали бинокулярный микроскоп «Микмед-1» (ОАО "ЛОМО"). Микроскопию осуществляли с помощью масляной иммерсии, визуальное наблюдение: объектив 90х, окуляр 7х. Морфометрию проводили с использованием окуляр-микрометра. Мазки крови для морфологического исследования окрашивали азур-эозином.

Оценку состояния нуклеолярного аппарата лимфоцитов проводили в мазках периферической крови, окрашенных метиленовым синим с буфером Мс 11\\ат (Быкова И.А., Козинец Г.И., 1971). В каждом препарате в 100 лимфоцитах подсчитывали количество гомогенных, кольцевидных и точечных нуклеол. Величина и строение ядрышек лимфоцитов (гомогенные, кольцевидные, точечные) зависит от количества и распределения РНК-содер-жащих структур и соответствуют их функциональной активности. Активированные лимфоциты имеют гомогенные ядрышки. Наименее активными являются лимфоциты с точечными ядрышками (Баулина Н И. и соавт., 1992).

Для выяснения состояния гуморального звена иммунной систем! у детей были проведены исследования уровня сывороточных иммуног лобулинов. Взятие венозной крови для исследования концентрации им муноглобулинов осуществляли из кубитальной вены утром, натощак Определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сывс ротке венозной крови выполняли методом простой радиальной иммунс диффузии в агаре по G.Mancini (1965) с использованием моноспецифи чсских сывороток отечественного производства (Институт эпидемиолс гии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи).

Всего было проведено 2144 лабораторных исследований.

Оценка состояния адаптации детей с помощью системно-симмст рийного метода проводилась на основе измерения температуры теле Температуру измеряли с помощью медицинского термометра в подмы шечной впадине ("оболочка") и в прямой кишке ("ядро") с длительнс стью каждого измерения 10 минут. В полости рта («ядро») измерени температуры проводили термометром «Electronic Digital Thermometer» течение 60 секунд. Затем проводился расчет числового выражения сил; метрии ("вурф") по формуле:

тальная температура, с - температура в подмышечной впадине в °С.

Диагностическим признаком здоровья являлось числовое выражь ние симметрии, представленное константой - 1,309±0,065. При отклони ния от указанной константы вычислялся процент отклонения, что рас сматривалось как отклонение от здоровья, отражающее процесс адаптг ции. Степень адаптации оценивали по К.Д.Чермиту и соавт (1994). Вь деляли три уровня адаптации в показателях "вурфа" для показателе температуры: адаптация - отклонение от константы до 0,5% (1,302 1,316); состояние напряженной адаптации - от 0,5 до 1% (1,296-1,30: 1,316-1,322); состояние перенапряжения адаптации - больше 1® (< 1,296 или > 1,322).

Результаты исследований обработаны методом вариационной ст; тистики с вычислением общепринятых показателей (Венчиков А.И Венчиков В.А., 1974; Лакин Г.Ф., 1990). Определение достоверност различия показателей проводили с вычислением критерия Стьюдент; Вычислялся коэффициент корреляции ранговым методом по Спирмен; Цифровые данные обработаны на ЭВМ.

w =

(а + в) • (в + с) в • (а + в + с)

, где а - оральная температура, в - ре*

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки состояния здоровья детей и определения уровней адаптации организма детей из интернатных учреждений и семей был применен системно-симметрийный метод изучения температурного гомеостаза. Для выработки критериев нарушений адаптивных свойств организма были изучены морфофункциональные характеристики лимфоцитов, их нуклеолярный аппарат, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей в возрасте от 1 года до 11 лет, относящихся к группе риска по развитию хронических заболеваний.

Общепринятые лабораторные тесты (определение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение СОЭ) показали, что по уровню гемоглобина в крови, количеству эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ статистически достоверных отличий между детьми из интернатных учреждений и семей нет. Это, вероятно, связано с тем, что данные константы являются пластичными и могут варьировать в достаточно широких пределах.

Обращает на себя внимание тот факт, что между детьми из интернатных учреждений и семей возрастной группы от 1 года до 3 лет в показателях лейкоцитарной формулы достоверных различий не выявлено. Вероятно, что в данном возрасте превалируют биологические факторы над социальными, поэтому не обнаруживается зависимость реагирования системы крови от социальных условий жизни. У детей в возрасте от 3 до 7 лет, воспитывающихся в детском доме, содержание палочкоядер-ных нейтрофилов было достоверно выше (2,47±0,18%, р< 0,01), чем в контрольной группе (1,3±0,12%). У детей в возрасте от 7 до 11 лет из детского дома отмечался больший процент палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови (3,73±0,69%, р< 0,01) и эозинофилов (4,89±0,15%, р< 0,05) по сравнению с контрольной группой (1,5+0,2% и 3,33±0,36%, соответственно).

Таким образом, у детей из детского дома в возрастных периодах от 3 до 7 и от 7 до 11 лет выявлено достоверное повышение палочкоядерных нейтрофилов, что можно охарактеризовать как «элемент напряженности» адаптационных реакций организма (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990). Данный возрастной период, как известно, является сенситивным и характеризуется как генетически детерминированный период "вытягивания". Кроме того, для детей в возрасте 3-7 лет, находящихся на попечении государства, он также связан с переводом из дома ребенка в детские дома или специализированные интернаты, переходом к

школьному обучению и, как следствие этого, вынужденной адаптацией к новым условиям жизни.

У детей в возрасте от 7 до 11 лет, воспитывающихся в детском доме, увеличивается напряженность адаптации, так как происходит достоверное увеличение числа эозинофилов (Гаркави JI.X., Квакина Е.Б., Уколова М.А., 1990). Это можно объяснить тем, что дети данной возрастной группы испытывают мощные психо-физиологические нагрузки, связанные с переходом к школьному обучению и началом гормональной перестройки организма. Увеличение элементов напряженности у данной категории детей может свидетельствовать о рассогласовании деятельности какой-либо системы и более низком уровне реактивности организма. Эозинофилия может также отражать недостаточность секреции глюко-кортикоидов при осуществлении данной адаптационной реакции.

Известно, что лейкоцитарная формула отражает уровни реактивности организма взрослых людей. Особое внимание уделяется процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, как наиболее простому показателю адаптационных реакций (Гаркави JI.X. и соавт., 1990). Однако наш анализ показывает отсутствие достоверных различий между процентным содержанием лимфоцитов в лейкоцитарной формуле у детей, воспитывающихся в семье и в интернатных учреждениях. Более того, процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле у обследованных детей соответствует возрастным нормам, представленным в литературе (Тодоров И., 1966; Мосягина E.H., 1969; Кози-нец Г.И., 1998).*

Изучая физиологические особенности детского организма, особенно важно определять не только количественные, но и качественные характеристики клеток крови. Поэтому нами была проведена морфо-функциональная оценка состояния лимфоцитов в периферической крови обследуемых групп детей (подсчет процентного содержания малых, средних и больших лимфоцитов). Результаты представлены на рис. 1-3. Обращает на себя внимание тот факт, что между детьми в возрасте от 1 года до 3 лет основной и контрольной групп не определено достоверных различий в показателях процентного содержания малых, средних и больших лимфоцитов. Видимо, в данном возрасте не велика роль социальных условий в формировании адаптационных изменений на уровне основных звеньев клеточного иммунитета.

У детей в возрасте от 3 до 7 лет из детского дома выявлено достоверное увеличение средних лимфоцитов по сравнению с данными кон-

с1пэдадоЗлэг сЗдо7гег с7др11шг

Рис. 1. Содержание малых лимфоцитов в периферической крови детей.

с1гвддоЗл=т сЗдо7гет с7до11лгт

Рис. 2. Содержание средних лимфоцитов в периферической крови детей.

трольной группы (38,93±3,4% и 25,2+2,3%, соответственно, р< 0,01). Содержание же малых лимфоцитов у детей основной группы в возрасте от 3 до 7 лет достоверно меньше (44,3±3,5%), чем у лиц контрольной группы (57,2±4,5%, р< 0,05). Следовательно, можно предположить, что имеется относительное преобладание средних лимфоцитов за счет малых. В то же время, по данным А.Д.Адо и М.А.Жуковского (1969), средние лимфоциты являются носителями фактора, передающего состояние сенсибилизации от одной клетки к другой. С этих позиций наиболее неблагоприятные тенденции в плане возможного развития аллергических реакций отмечаются у детей в возрасте от 3 до 7 лет.

При морфометрическом анализе содержания различных типов лимфоцитов между детьми в возрасте от 7 до 11 лет, воспитывающихся в детском доме и в семьях не получено достоверных различий. Нами это объясняется повышением адаптационных возможностей детей по сравнению с периодом от 3 до 7 лет и становлением функциональной зрелости иммунокомпетентных клеток, активно не реагирующих на условия окружающей среды.

Таким образом, анализ морфометрических характеристик клеток системы крови в дополнении к общему анализу крови позволяет определить адаптационные возможности детского организма. И если просто количественный подсчет процентного содержания иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) для оценки адаптации у детей в отличие от взрослых оказывается не информативным, то исследование качественных параметров лимфоцитов дает интересный материал для понимания адаптационных перестроек детского организма.

На важность определения качественных характеристик клеток крови указывают Р.П.Нарциссов и соавт. (1987), Н.И.Баулина, В.Т.Морозова (1992), А.П.Маянский, О.И.Пикуза (1993); И.В.Нестерова, О.Г.Лызарь (1996). Кроме того, эти же авторы придают большое значение для оценки адаптационных возможностей организма изучению эн-зимоцитохимических показателей форменных элементов крови, в частности, лимфоцитов. В связи с тем, что среди цитохимических методов важное значение придается изучению морфологии ядрышек лимфоцитов, как показателю, характеризующему уровень их функциональной активности, мы провели исследование нуклеолярного аппарата этих клеток крови у изучаемой социальной группы детей.

Рис. 3. Содержание больших лимфоцитов в периферической крови детей.

з 2,5 2

^ 1,5 1

0,5 0

с1 годэдэЗлзт

□ конгрогьная группа б жгернатные убеждения

сЗдр7л=т

с7др11 лат

Рис. 4. Содержание точечных ядрышек лимфоцитов в периферической крови детей.

Исследование нуклеолярного аппарата лимфоцитов (рис. 4, 5 и 6) выявило достоверно больший процент лимфоцитов с гомогенными нук-леолами у детей в возрасте от 1 года до 3 лет , воспитывающихся в доме ребенка (3,2+0,38%), по сравнению с контрольной группой (2,0±0,25%, р< 0,01).

Следовательно, у детей от 1 года до 3 лет из интернатных учреждениях по сравнению с контрольной группой имеет место повышенная функциональная активность лимфоцитов. Кроме того, следует подчеркнуть, что адаптационные изменения в этом возрасте проявляются на уровне ядра лимфоцита, что выявляется при специальных цитохимических методах окраски мазков периферической крови.

В возрастных периодах отЗдо7иот7до 11 лет у детей основной и контрольной групп достоверных различий по процентному содержанию лимфоцитов с различными типами ядрышек не выявлено. Видимо, адаптационные изменения у детей старше 3 лет проявляют себя на уровне цитоплазматических ферментов клетки, а не нуклеол, что требует дальнейшего исследования.

Анализируя вышесказанное, можно отмстить, что оценка морфо-функционального состояния лимфоцитов в дополнении к подсчету лейкоцитарной формулы является полезной для определения уровня созревания и степени активации иммунной системы ребенка, так как просто количественный подсчет иммунокомпетентных клеток не достаточно информативен. Более того, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет при определении адаптационных возможностей следует использовать дополнительно цитохимические методы окраски нуклеолярного аппарата лимфоцитов.

Важным звеном, определяющим функциональную активность центральных клеток иммунной системы, являются гуморальные факторы иммунитета, в частности иммуноглобулины. Поэтому нами было проведено определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в методом простой радиальной иммунодиффузии.

Сравнение уровня 3-х классов иммуноглобулинов (А, М, в) у детей от 1 года до 3 лет показало, что у воспитанников интернатных учреждений отмечается достоверное снижение иммуноглобулинов классов А и в по сравнению с контрольной группой. У детей в возрастных группах детей от 3 до 7 лет и от 7 до 11 лет из детского дома по сравне-

И- _

Ц □ контрольная группа Ц В интернатное убеждения

Г

с1 гсдадоЗ лет

сЗдо7лет

с7др 11 лет

Рис. 5. Содержание кольцевидных ядрышек лимфоцитов в периферической крови детей.

3,5

с1 годадоЗлет сЗдо7лет с7до11лет

Рис. 6. Содержание гомогенных ядрышек лимфоцитов в периферической крови детей.

шю с контрольной группой выявлено достоверное снижение иммуноглобулинов класса О. В связи с тем, что иммуноглобулины класса А лгветственны за "местный иммунитет", уменьшение содержания этих штител у детей в доме ребенка предрасполагает к более частому воз-шкновению заболеваний респираторной системы и желудочно-сишечного тракта. Снижение же иммуноглобулинов класса в может

обусловить тенденцию к более длительному течению этих заболеваний, переходу их в хронические формы.

Содержание иммуноглобулинов класса М у детей в возрасте от 1 года до 11 лет из интернатных учреждений и ссмей статистически достоверно не отличалось.

У детей в возрасте от 1 года до 3 лет изменения адаптационны* способностей организма в клеточном звене иммунитета проявляют себ* на уровне нуклеолярного аппарата лимфоцитов. У детей более старшегс возраста при изучении иммунокомпетентных клеток достаточно проводить морфометрию лимфоцитов с привлечением данных о содержанш сывороточных иммуноглобулинов основных классов - А, М и Б.

Одна из задач наших исследований заключалась в оценке адаптационных возможностей ребенка на основе изучения температурного го-меостаза. Однако общепринятое определение абсолютных количественных показателей температуры в подмышечной впадине позволяет констатировать лишь системную реакцию организма на воздействия пиро-генных факторов или неблагоприятных влияний окружающей среды К.Д.Чсрмит и соавт. (1994) предложили оценивать степень адаптацш организма взрослых по температурным параметрам с учетом определения температурных зон, традиционно выделяемых в физиологии, - наружной ("оболочка") и внутренней ("ядро"). Нами были изучены температурные параметры разных участков тела с позиций принципа сим-метрии-ассимметрии, суммируя все локальные показатели в одно числовое значение - "вурф" (Чермит К.Д. и соавт., 1994).

Анализируя системно-симметрийный метод оценки адаптацш детского организма, было отмечено, что "вурф" у детей всех возрастны? групп из интернатных учреждений не имел достоверных отличий пс сравнению с данными соответствующих контрольных групп. Эти сведе ния позволили нам сделать заключение, что организм детей как из ин тернатных учреждений, так и из семей функционирует как единое цело( и все системы его работают в режиме обеспечения конечного полезной результата действия (рис. 7).

Расчет процента отклонения от константы "вурфа" у детей раз личных возрастных групп показал следующее (рис. 8). Во всех возрас тных группах у детей как из интернатных учреждений, так и из семе1 по среднестатистическим показателям процентного отклонения от кон станты отмечалось перенапряжение адаптационно-компенсаторных мс ханизмов (\¥>1%).

с 1 года до 3 лет

1,33

1,328

1,326

1,324

1,3^ » Дети дет.сада

/7Щ, —а—Дети Дома ребенка

с7дэ11 лет * ^ сЗдо7лет

Рис. 7. Числовое выражение симметрии у детей.

с 1 сЗ с7

года до 7 Д011

ДОЗ лет лет

лег

Рис. 8. Процент отклонения от константы у детей.

В возрасте от 1 года до 3 лет между детьми основной и контрольной групп достоверных отличий в среднестатистических показателях отклонении от "вурфа" не выявлено.

В среднем процент отклонений от константы у детей в возрасте от 3 до 7 лет (1,51±0,06%) и от 7 до 11 лет (1,32±0,06%) из интернатных учреждений был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (1,33+0,05%, р< 0,01 и 1,21 ±0,04%, р< 0,01, соответственно). Следовательно, адаптационные способности в эти возрастные периоды ниже у воспитанников детского дома.

Таблица

Распределение обследованных детей (%) по степени адаптации по показателям температуры

степень адаптации

Дети дет. сада и школы Дети дома ребенка и дст.дома

Возраст адап- напря- перс- адап- напря- пере-

тация жение напря- тация жение напря-

адапта- жение адата- жение

ции адаптации цин адаптации

от 1 года 1,9 66,1 33,9 20,8 45,3 33,9

до 3 лет

от 3 до 2,2 26,7 71,1 нет 20,0 80,0

7 лет

от 7 до 4,0 40,0 56,0 6,0 36,0 58,0

11 лет

Из числа

всех детей 2,7 45,3 52,0 9,5 34,5 56,0

Для объективизации состояния здоровья индивидуума и целенаправленной коррекции выявленных расстройств функций систем организма необходимо проводить оценку здоровья конкретного ребенка.

При анализе индивидуального состояния здоровья детей систем-но-симметрийным методом оценки степени адаптации выявлено следующее (табл.). Из числа всех обследованных детей в основной (56,0%' и контрольной группах (52,0%) преобладающим является состояние перенапряжения адаптации. Отмечается незначительное превышение про-

цента лиц, находящихся в состоянии напряжения адаптации, среди детей из семей (45,3%) по сравнению с воспитанниками из интернатных учреждений (34,5%). Детей в состоянии адаптации больше среди основной группы, чем контрольной (9,5% и 2,7%, соответственно). Следовательно, среди детей группы риска (2-я группа здоровья) доля детей в состоянии адаптации не велика, у значительного процента детей организм находится в состоянии напряжения адаптации, а чаще даже имеет место перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов.

Рассматривая адаптационные способности по возрастным группам, следует указать, что в возрасте от 1 года до 3 лет отмечен более высокий процент детей из дома ребенка, находящихся в состоянии адаптации (20,8%) по сравнению с контрольной группой (1,9%). Напряжение адаптационных механизмов более выражено у детей из семей (66,1%) по сравнению с воспитанниками из интернатных учреждении (45,3%). По проценту детей, находящихся в состоянии перенапряжения адаптации, отличий между воспитанниками дома ребенка и детьми из семей нет. Принимая во внимание полученные результаты, можно отметить, что у детей в интернатных учреждениях в данный возрастной период адаптационно-компенсаторные возможности развиты выше. Не исключается при этом взаимосвязь с выявленной ранее активацией нуклеолярного аппарата лимфоцитов у детей от 1 года до 3 лет из дома ребенка.

У детей в возрастной группе от 3 до 7 лет адаптации в интернатных учреждениях не выявлено вообще, среди контрольной группы процент детей в подобном состоянии также невелик (2.2%). По состоянию напряжения адаптации дети из интернатных учреждений и из семей достоверно не отличаются (20,0% и 26,7%, соответственно). Преобладающим состоянием в данный возрастной период является перенапряжение адаптации (80,0% детей из детского дома и 71,1% детей из семей). Это позволяет охарактеризовать данный период для ребенка как критический, независимо от условий жизни. Однако следует заметить, что некоторое преобладание перенапряжения адаптации и полное отсутствие детей в состоянии адаптации в возрасте от 3 до 7 лет, воспитывающихся в детском доме, сопоставимо с описанными выше результатами исследования показателей периферической крови и иммуноглобулинов.

В старшей возрастной группе (от 7 до 11 лет) по состоянию адаптации процент детей из интернатных учреждений и из семей достоверно не отличается (6,0% и 4,0%, соответственно). По состоянию напряжения

адаптационно-компенсаторных процессов у воспитанников интернатных учреждений (36,0%) нет достоверных различий по сравнению с контрольной группой (40,0%). Процент детей в возрасте от 7 до 11 лет, > которых отмечается состояние перенапряжения адаптации, снижается по сравнению с их процентным количеством в возрасте 3-7 лет. Однако состояние перенапряжения адаптации продолжает оставаться преобладающим (58,0% - основная группа и 56,0% - контрольная группа).

Одним из показателей внутри- и межсистемных взаимодействий является количественная характеристика корреляционных связей, возникших в процессе функционирования организма как системы. (Щеголева JI.C. и соавт., 1993; Щеголсва Л.С., 1996). В наших исследованиях для проведения корреляционного анализа было использовано 24 физиологических параметра: гематологические, иммунологические показатели, параметры температуры, расчетные показатели симметрии. Выявлено, что в возрасте от 1 года до 3 лет (19 и 14) и от 7 до 11 лет (14 и 12) достоверных отличии по числу корреляционных связей у детей основной и контрольной групп не отмечается. Число достоверных корреляций у детей в возрасте от 3 до 7 лет наибольшее, как у воспитывающихся в семье (43), так и в интернатных учреждениях (41). Разница в количестве корреляций между основной и контрольной группами не достоверна. Следовательно, у всех детей от 3 до 7 лет имеется напряжение адаптационных механизмов независимо от социальных условий, а в связи с морфофункциональными особенностями организма в данный возрастной период. С точки зрения общесистемного подхода высокую связь большого числа признаков в организме можно трактовать как ограничение возможностей для организма поиска путей оптимизации своего состояния (Генкин A.A., 1996). Напомним, что количественный подход к оценке состояния здоровья по показателям температурного гомео-стаза также выявил этот период развития у детей как критический.

В заключении следует отметить, что количественный подход к оценке состояния здоровья выявляет определенные онтогенетические закономерности развития организма ребенка и адаптационные возможности детей разных возрастных групп. Применение системно-симметрийного метода в оценке здоровья подрастающего поколения упрощает, ускоряет и объективизирует получение информации об адаптационных возможностях детского организма. Метод может быть рекомендован для широкого использования как в практическом здравоохра-

нении, так и в учреждениях социального обеспечения, в которых воспи-тываютсяся дети, лишенные родительского попечительства.

Исследование показателей периферической крови: процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов в лейкоцитарной формуле; морфометрический подсчет малых, средних и больших лимфоцитов в периферической крови; цитохимический анализ содержания лимфоцитов с точечными, кольцевидными и гомогенными нук-леолами в периферической крови; определение уровня сывороточных иммуноглобулинов; компьютерная обработка с корреляционным анализом следует рекомендовать в качестве дополнительных способов, объективизирующих состояние здоровья детей.

ВЫВОДЫ

1. Для объективизации оценки состояния здоровья детей наиболее оптимальным является системный подход к определению состояния организма индивидуума в целом. В значительной степени уровень физического здоровья зависит от характера адаптационно-компен-саторных возможностей организма. Системы крови и терморегуляции обеспечивают получение конечного полезного результата действия по принципу функциональных систем и в то же время их параметры являются интегральными показателями состояния организма, отражающими его адаптационный потенциал. Одним из перспективных способов количественной оценки состояния здоровья детей является системно-симметрийный метод, основанный на закономерностях симметрии в проявлениях двойной пропорции - "вурфа". Использование физиологических параметров крови и температуры различных участков тела в системно-симмет-рийном методе является перспективным направлением в выработке критериев здоровья ребенка, так как в результате суммации локальных количественных признаков базовых систем организма и получения одного количественного параметра "симметрии-асимметрии" достигается оценка адаптационных возможностей целостного организма.

2. Разработан способ оценки состояния адаптации организма ребенка путем измерения температуры тела в подмышечной впадине справа ("оболочка" тела), в полости рта ("ядро" тела) и прямой кишке ("ядро" тела), расчета числового показателя симметрии и вычисления отклонения от константы "вурфа" - 1,309. При отклонении показателя симметрии от константы до 0,5% ("вурф" равен 1,303-1,316) определяется состояние адаптации, при отклонении от 0,5 до 1,0% ("вурф" равен 1,296-1,303; 1,316-1,322) - напряженной адаптации, при отклонении

больше 1% ("вурф" <1,296 или >1,322) - состояние перенапряжения адаптации.

3. Согласно системно-симметрийного метода оценки адаптационных возможностей организма по данным температурного гомеостаза. имеются отличия в процентном количестве детей с различным уровнем адаптации в зависимости от возраста и социальных условий жизни. Среди детей группы риска (2-й группы здоровья), воспитывающихся как в интернатных учреждения, так и в семьях, преобладающим является состояние перенапряжения адаптации. Показано, что среди практически здоровых детей процент лиц, находящихся в состоянии адаптации, в интернатных учреждениях больше, чем среди детей, посещающих детский сад и школу, это особенно выражено в возрастном периоде от 1 года до 3 лет. Состояние напряжения адаптации достоверно выше среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет из семей. Максимальный процент детей, находящихся в состоянии перенапряжения адаптации, выявлен в возрастном периоде от 3 до 7 лет. У детей в возрасте от 7 до 11 лет выявляется тенденция к снижению количества лиц с перенапряжением адаптационных механизмов. Таким образом, предложенный неинвазив-ный способ экспресс-диагностики состояния здоровья детей упрощает и ускоряет выявление нарушений адаптации организма ребенка по сравнению с традиционными методами.

4. Установлены роль функциональной активности лимфоцитов в осуществлении адаптационно-компенсаторных реакций организма. Увеличение процентного содержания средних типов лимфоцитов при уменьшение малых является неблагоприятным фактором возникновения нарушений адаптации в организме ребенка. Возрастание процента лимфоцитов с гомогенными нуклеолами благоприятствует формированию процесса адаптации детского организма. Исследование содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, С у детей группы риска служит показателем, дополняющим морфофункциональную характеристику активности лимфоцитов.

5. Информативность объективной диагностики состояния здоровья детей существенно повышается с использованием современного математического аппарата при анализе количественных параметров организма ребенка. Корреляционный анализ показателей температурного гомеостаза и системы крови у детей в разные возрастные периоды позволяет судить о степени напряжения в функционировании организма как системы. Наибольшее количество корреляционных связей выявлено

у детей в возрасте от 3 до 7 лет как из интернатных учреждений, так и из семей, что позволяет охарактеризовать этот возрастной период как критический.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен системно-симметрийный метод оценки состояния здоровья и уровней адаптации детей для интернатных учреждений в качестве простого, и достаточно информативного способа. Проводятся измерения температуры тела в подмышечной впадине справа ("оболочка" тела), в полости рта ("ядро" тела) и прямой кишке ("ядро" тела) с дальнейшим расчетом числового показателя симметрии и вычислением отклонения от константы "вурфа" - 1,309. При отклонении показателя симметрии от константы до 0,5% ("вурф" равен 1,303-1,316) определяется состояние адаптации, при отклонении от 0,5 до 1,0% ("вурф" равен 1,296-1,303; 1,316-1,322) - напряженной адаптации, при отклонении больше 1% ("вурф" <1,296 или >1,322) - состояние перенапряжения адаптации. Системно-симметрийный метод оценки адаптации и результаты исследования лимфоцитов могут быть применены при массовых обследованиях детского населения

2. В возрастном периоде от 3 до 7 лет, по данным системно-симметрийного способа оценки здоровья и корреляционному анализу показателей системы крови и системы терморегуляции, адаптационные механизмы организма большинства детей находятся в состоянии перенапряжения. Поэтому рекомендуется регулярно оценивать состояние здоровья детей в этот период, особенно при переходе к школьном обучению или при решении вопроса о сроках перевода из одного интернатного учреждения в другое.

3. Данные, полученные при количественной оценке состояния здоровья детей могут служить основой для создания компьютерного паспорта здоровья ребенка.

4. Функциональную активность лимфоцитов у детей характеризуют морфометричекие и цитохимические показатели: увеличение процентного содержания средних типов лимфоцитов при уменьшение ма-1ых свидетельствует о возникновении нарушений адаптации в организме ребенка, возрастание процента лимфоцитов с гомогенными нуклео-пами является признаком адаптированное™ детского организма. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, О дополняет информацию о направленности иммунологической реактивности организма детей группы риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ретроспективный анализ оценки состояния здоровья детей младшего воз раста дома детства г.Пензы // Научно-практическая конференция "Актуальны! вопросы реабилитации,больных детей",- Пенза, 1995,- С.69-73. (соавт. Карта шева Н.С., Савченко Р.П.).

2. Некоторые показатели оценки иммунной системы у детей в возрасте от ' года до 2 лет в доме детства г.Пензы // Научно-практическая конференции "Актуальные вопросы реабилитации больных детей".- Пенза, 1995,- С.69-71 (соавт. Савченко Р.П., Карташева Н.С.).

3. Комплексный подход к оценке здоровья детей младшего возраста // Ма териалы V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике, - М. 1995,- С.225-226. (соавт. Савченко Р.П, Карташева Н.С.).

4. Корреляционная зависимость между лимфоцигограммой и иммуноглобу линами у детей в возрасте от 4 месяцев до 3 лет // Актуальные вопросы диагно стики, лечения и реабилитации больных // Материалы научно-пракгк-ческо! конференции ПГИУВ.- Пенза, 1995,- С.31-32. (соавт. Савченко Р.П., Хасаншн на И. А., Карташева Н.С.).

5. Цитохимическая оценка функционального состояния лимфоцитов у дета' младшего возраста // Научно-практическая конференция ПГИУВ "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных ".- Пенза, 1995.- С.ЗЗ-34. (соавт. Карташева Н.С., Кукушкина A.B.

6. Системная модель оценки здоровья детей младшего возраста // I между народный конгресс по реабилитации в медицине.- Сочи, 1995.- № 1.- С.94 (соавт. Савченко Р.П., Карташева Н.С.).

7. Системный подход к оценке функционального и физического развитш детей в социально незащищенных группах // II международный конгресс пс иммунореабилитации и реабилитации в .медицине,- Турция, 1996,- С.148 (соавт. Савченко Р.П., Мамгетов К.Ю., Карташева Н.С., Чермит К.Д.).

8. Организация лечебно-оздоровительных мероприятий для детей в услови ях городского детского санатория // Международный конгресс "Паллиатив-на; медицина и реабилитация в здравоохранении".-Ялга, 1996,- С. 12-13. (соавт Карташева Н.С., Н.В. Рубан, Михалки-на О.П., Казанцева Г.В.).

9. Системный подход в реабилитации и оценке ее эффективности у дете! младшего возраста // Конференция «Клиническая лабораторная диагностика ■ состояние и перспективы».-С.-Птб, 1996.- С.56-57. (соавт. Савченко Р.П., Карташева Н.С., Артемьева Л.О.).

10. Критерии донозологической диагностики экопатологии // III Международный конгресс по реабилитации в медицине.- Израиль, 1997,- С.66. (соавт Савченко Р.П., Ефимова Л.П., Сторожук И.К., Махорина Т.В.).

11. Контроль эффективности реабилитационных мероприятий у детей с хроническими заболеваниями // Клиническая лабораторная диагностика.- 1997,-№6,-С. 12.

12. Корреляционные связи между гематологическими и иммунологическим показателями у детей // Научно-практическая конференция ПГИУВ "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных".- Пенза, 1997,- С.57-58.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

«Способ оценю! здоровья, адаптации и состояния напряженной адаптации у детей» (решение о выдаче патента РФ от 06.07.99 г. по заявке № 96108603, приор, от 24.04.96 г.). Соавт.: Савченко Р.П., Карташева Н.С., Петренко А. Г.

Подписано в печать 03.08.99. Формат 60x84 1/16 ,Бумага офсетная Печать Riso

Уч. печ. л. 1.7 Тираж 100 экз. Заказ № 210

Типография ЦНТИ

410600. Саратов, ул. Советская, 60