Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы детей, воспитывающихся в доме ребенка, и пути их решения

Негативные последствия стремительных социально-экономических преобразований в последние годы и связанная с ними трансформация моральных и нравственных ценностей значительной части населения больно отразилась на детях в виде безнадзорности и социального сиротства, которые стали одной из наиболее тревожных характеристик современного российского общества.

К детям-сиротам относятся те, у которых умерли оба или единственный родитель, а к детям, оставшимся без попечения родителей, -те, которые остались без попечения единственного или обоих родителей в связи с отсутствием последних.

Другой группой причин сиротства, называемого социальным, являются: уклонение родителей от воспитания детей и от защиты их прав и интересов, отказ родителей взять своих детей из воспитательных, лечебных учреждений, учреждений социальной защиты и других аналогичных учреждений, а также все другие случаи оставления ребенка без попечения родителей (статус социального сиротства устанавливается в соответствии с положениями Федерального закона «О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»).

Ежегодно в России выявляется свыше 100 тыс. детей, оставшихся без попечения родителей. Подавляющее большинство из них - «социальные» сироты, т.е. дети-сироты при живых родителях (Карелова Г.Н., 2001).

Приходится с сожалением констатировать, что достаточно высоко число детей оставленных без родительской опеки уже с самого рождения, когда воздействие фактора материнской депривации на психическое и физическое развитие ребенка особенно значимо (Брутман В.И. с соавт., 1994; Гасиловская Т.А., 2002;).

Разносторонняя депривация, имевшая место в условиях собственной семьи (сенсорная, когнитивная, эмоциональная и социальная), в значительной мере определяет здоровье ребенка, его дальнейшее развитие и в перспективе - характер адаптации в социуме.

Особенности психического состояния детей, возникшие в условиях родительской депривации, определяются как «синдром сиротства», который характеризуется недостаточным развитием аффективной стороны личности, задержкой или искажением формирования психических функций и нарушениями личностной структуры. При этом чем с более раннего возраста присутствует депривационный фактор, тем он наиболее патогенен и значим для дальнейшего развития ребенка (Проселкова М.Е. с соавт., 1995; Бессонова Т.В.с соавт., 1998).

Для большинства детей в доме ребенка характерно отставание нервно-психического развития. И чем дольше продолжительность их пребывания в доме ребенка, тем выше число детей с выраженным отставанием нервно-психического развития.

Дети, воспитывающиеся в доме ребенка с первого года жизни, отличаются в своем психическом развитии от ровесников, растущих в семьях; они вялы и апатичны, у них снижена познавательная активность и жизнерадостность, упрощены эмоциональные проявления. У малышей второго и третьего года жизни к перечисленным особенностям добавляются: пониженная любознательность, отставание в развитии речи и предметных действиях, отсутствие самостоятельности и др.

Эмоционально-стрессовая ситуация, возникшая при поступлении младенца в дом ребенка в ответ на новые условия окружающей среды, обусловливает дезадаптационные проявления, следствием которых является не только учащение острой заболеваемости, но и выраженное эмоциональное напряжение, приводящее в ряде случаев к неврозам. *

По показателям здоровья и развития 60-70% воспитанников детских домов не имеют достаточной функциональной подготовленности к обучению в школе. Среди них в связи с трудностями социальной адаптации в своей дальнейшей жизни особенно часто возникают различные формы асоциального поведения, а к 15-17 годам регистрируется значительное отставание в уровне зрелости личности (Шикин Ю.М., 1999).

Таким образом, проблема медицинского, социального и психолого-педагогического обеспечения детей-сирот и социальных сирот, их медицинской, психо-социальной и воспитательно-образовательной реабилитации - задача государственного масштаба, имеющая большое общественное значение и разносторонние аспекты - медицинские, социальные и нравственно-этические.

В связи с этим одной из центральных проблем социальной медицины и педагогики явилось изучение здоровья и развития детей, воспитывающихся в приютах. Решение проблемы сохранения и укрепления физического и психического здоровья детей, находящихся в этих учреждениях, требует комплексного подхода медиков, психологов, педагогов-воспитателей как в отношении изучения здоровья и развития, так и в плане определения факторов, влияющих на него, что, несомненно, поможет улучшить процессы медицинской, педагогической и социальной реабилитации этих детей и интеграцию их в социум.

Цель исследования:

Комплексное социально-гигиеническое изучение проблем сиротства детей, воспитывающихся в домах ребенка Российской Федерации, для совершенствования их медико-социальной реабилитации и профилактики социального сиротства (по данным федеральной и краевой статистики, а также на примере дома ребенка г. Ставрополя).

Задачи исследования:

1. . Установить распространенность и характер сиротства, состояние здоровья и .развития детей, находящихся в домах ребенка в Российской Федерации и Ставропольском крае.

2. Определить социально-гигиенические особенности семей воспитанников домов ребенка (на примере дома ребенка г. Ставрополя).

3. Разработать и внедрить усовершенствованную систему медико-психолого-педагогической помощи воспитанникам специализированного дома ребенка г. Ставрополя.

4. Определить основные направления по совершенствованию медико-социальной помощи контингентам домов ребенка и профилактике социального сиротства.

Научная новизна:

Впервые в рамках одного исследования с использованием комплексного подхода изучены все аспекты проблемы сиротства -распространенность, причины его возникновения, состояние физического и психического здоровья детей, система обслуживания детей в домах ребенка, а также вопросы их оздоровления и социальной реабилитации. Предложена система мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка, а также по профилактике социального сиротства с использованием медико-социальных, психологических и воспитательно-образовательных технологий.

Научно-практическая значимость:

Выполненное исследование дает практическим работникам учреждений социальной опеки и медицинского обслуживания детей-сирот раннего возраста научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации работы этих учреждений, а также по технологии медико-социальной помощи и медицинской, социально-психологической и педагогической реабилитации.

Материалы исследования могут быть использованы в практической работе учреждений социальной опеки для детей младшего возраста; для подготовки новых национальных и региональных программ в рамках социальной значимости проблемы и в качестве источников информации по данным вопросам (при составлении информационных писем и методических рекомендаций).

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационной работы использованы при разработке:

• федеральных нормативных документов по деятельности домов ребенка;

• проекта «Закона г. Ставрополя о патронатном воспитании»;

• краевой научно-экспериментальной программы «Комплексный подход к абилитации и реабилитации детей раннего возраста с отклонениями в развитии в условиях дома ребенка»;

• краевой целевой программы «Дети-сироты»;

• положения о деятельности детской общественной приемной;

• информационных сборников о детях-сиротах;

• сборника о развитии семейных форм определения детей-сирот.

Результаты исследования широко используются также в деятельности органов и учреждений социальной опеки детей Ставропольского края и в педагогическом процессе Ставропольской Медицинской Академии (факультет психологии), в т.ч. при разработке учебной программы подготовки патронатных воспитателей.

Автор работы за особую заботу о здоровье детей с ограниченными возможностями заявлен на соискание национальной премии «Здоровое поколение XXI».

Апробация результатов диссертационной работы:

Апробация работы состоялась на заседании апробационного Совета ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения 3 июля 2003 г.

Материалы исследования были доложены и обсуждены на:

• заседаниях Медицинского совета г. Ставрополя 22.07.2002 г. и 26.05.2003 г.

• совместной конференции г. Ставрополя по вопросам образования и здоровья (08.2002 г.)

• научно-практической конференции, подготовленной совместно с Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора Ставропольского края и «Российской ассоциации общественного здоровья» (26.02.2003 г.)

• совещании-семинаре по правовым аспектам и охране прав несовершеннолетних (04.2003 г.)

V1!l 9

• краевой конференции педиатров в Министерстве здравоохранения Ставропольского края (22.05.2003 г.)

• комиссии по делам несовершеннолетних и защите прав при администрации г. Ставрополя (05.02.2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В домах ребенка Российской Федерации воспитывается 0,3% от общего числа детей с рождения до четырехлетнего возраста. Основной контингент этих учреждений - социальные сироты, удельный вес которых в целом по стране составляет в среднем за пятилетний период 1997-2001 гг. 69,7% от всей численности детей, находящихся в домах ребенка, а в Ставропольском крае за тот же период - 71,3% (в 2001 г. - 92,0%).

2. По данным комплексного социально-гигиенического исследования, воспитанники специализированного дома ребенка г. Ставрополя в 69,1% случаев - дети, чьи родители - без определенных занятий. У 34,0% детей родители страдают хроническим алкоголизмом, у 14,0% - наркоманией; 28,0% детей рождены вне брака неработающими и несовершеннолетними матерями (больше половины из них - 63,0% детей - «отказные»).

3 Анализ состояния здоровья детей в домах ребенка России выявил высокую общую заболеваемость (4262 на 1000); отставание в нервно-психическом развитии (81,2%) и физическом развитии (56,9%); высокую степень инвалидизации (257,0 на 10000 детей) и летальности (5,1%).

4 Сопоставление распространенности заболеваний у детей Ставропольского края и России показало, что у детей-воспитанников домов ребенка Ставрополья частота врожденных аномалий выше на 75,2%; заболеваний нервной системы - на 58,4%; инфекционными и паразитарными болезнями - на 33,8%; болезням органов дыхания - на 11,0%. Разница в отставании нервно-психического развития составляет +13,7%, а по физическому развитию +28,9%. При этом темпы нарастания патологии по годам (за анализируемые пять лет) у детей в домах ребенка Ставропольского края превышают аналогичные данные по РФ по врожденным аномалиям в 7 раз;

• по заболеваниям нервной системы - в 4 раза; по инфекционным и паразитарным болезням - в 3 раза; по заболеваниям органов дыхания - в 2,5 раза; по расстройствам питания и анемиям - на 18,6% и 5%, соответственно.

5. При разработке и внедрении усовершенствованной системы медико-психолого-педагогической помощи в доме ребенка г. Ставрополя для детей-сирот была создана обстановка, адекватная условиям жизни в семье, которая обеспечила развитие естественных для детей раннего возраста и необходимых для их правильного развития привязанностей к ухаживающим за ними лицам; и способствовала ранней и полной диагностике имеющейся у детей патологии, полноценной медико-психолого-педагогической реабилитации и медико-социальной адаптации, подготавливающей детей к вступлению в социум.

6. Благодаря внедрению в ставропольском доме ребенка системы комплексных мер по диагностике, формированию и своевременному применению индивидуальных целенаправленных лечебных, воспитательных и образовательных программ, а также систематических мер оздоровления и контроля за их осуществлением на протяжении действия организационного эксперимента за последние пять лет достигнуто снижение уровня длительно текущих фоновых состояний (расстройств питания на 12,7% и рахита II-III степени на 23,0%), заболеваемости ОРВИ, гриппом и пневмонией (на 45,5%) и острыми кишечными инфекциями (на 54,0%). Выявлено также уменьшение субкомпенсированных форм хронической заболеваемости (численности IV группы здоровья - на 12,3%), снижение тяжелых форм нарушений нервно-психического развития (наиболее тяжелой IV группы учета - на 25,2%); рост числа детей с благоприятной -средней - степенью умственного развития (на 11,5%) и повышение числа детей, передаваемых на усыновление на 29,5% (с 55,9% в 1999 г. до 68,3% в 2001 г. и 80,6%- в 2002 г.).

7. Основным видом сиротства в России является социальное сиротство и главные мероприятия по решению этой проблемы должны носить профилактический характер и быть направлены, в первую очередь, на снижение социально-экономической напряженности и реализацию правовых и нравственно-этических норм жизни общества, повышение социального статуса семей, привитие с раннего детства навыков здорового образа жизни и ответственного отношения в родительству и собственному здоровью.

В решении проблемы все увеличивающегося в стране социального сиротства значительная роль принадлежит смене приоритетов - переходу от клинической педиатрии к социальной педиатрии и привлечению к этой деятельности работников здравоохранения первичного поликлинического звена (участковой службы и медико-социальных отделений - социальных работников, психологов, юристов), а также расширению штатов и реформированию службы социальной защиты (органов опеки и попечительства); усилению межведомственных связей (создание единого информационного пространства, единой медико-социальной статистики) -консолидации всех сил общества для решения этой важной проблемы, реально представляющей угрозу для безопасности страны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Социально-экономические преобразования российского общества 90-х гг. XX столетия, сопровождающиеся обнищанием значительных слоев населения,' привели к снижению рождаемости, увеличению смертности и ухудшению здоровья , в первую очередь, наиболее уязвимой части граждан -детского населения, а также росту детской беспризорности и социального сиротства, что создает серьезную медико-социальную проблему в стране.

В рамках настоящего исследования проведено изучение этой проблемы в современной России и Ставропольском крае по данным государственной статистической отчетности за 1997-2001 гг., а также медико-социологическое исследование сирот-воспитанников специализированного дома ребенка г. Ставрополя и их семей. На основе полученных данных научно обоснована, сформулирована и апробирована в деятельности ставропольского дома ребенка усовершенствованная модель медико-психолого-педагогического обеспечения детей-сирот и их социализации и показана ее эффективность. Обсуждены вопросы и пути решения проблем детского сиротства в России, в том числе социального сиротства.

На 2001 г. в Российской Федерации число сирот и детей, оставшихся без попечения родителей составляло 19,5 тыс. и воспитывались они в 246 домах ребенка. При этом отмечено четкое расслоение детей, поступающих на воспитание в дома ребенка: там преобладают дети, имеющие родителей, ьо лишенные их попечения - социальные сироты. Число этой категории сирот составляет 74,3% от общего контингента воспитанников домов ребенка. Темпы нарастания числа социальных сирот в два раза превышают аналогичные темпы общего числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (+ 14,7% и +7,0% за 1997-2001 гг.).

Сравнительный анализ показателей по РФ и Ставропольскому краю выявил более высокое число социального сиротства в домах ребенка Ставрополья (в среднем за 1997-2001 гг. -76,3% по сравнению с 69,7% в РФ). Число этой категории сирот в России и Ставрополье из года в год возрастает.

По данным социально-гигиенического исследования семей воспитанников специализированного дома ребенка г. Ставрополя среди социальных сирот, поступающих в дом ребенка, «отказные» дети составили 63,0%. При этом отказ от детей только в 7 % случаев был обусловлен тяжелыми пороками развития и в 11,0% был оформлен временно в связи с семейными обстоятельствами.

В доме ребенка дети были, как правило, из неполных семей (76 % имеют только мать, 21 % - мать и отца), живущих в плохих и очень плохих социально-бытовых условиях (76 %), материально плохо и очень плохо обеспеченных (92 %).

Большинство родителей имеют неполное среднее и среднее образование (68,1 % матерей и 66,4 % отцов). До 70 % родителей не имеют определенных занятий (специальность, профессию), работают из них и только 10% из них. Родители воспитанников дома ребенка, как правило, подвержены одной или нескольким социально-значимым болезням: алкоголизмом страдают 34,0% матерей и 85,7% отцов, наркоманией - 14,4% тех и других в равной мере. Эти заболевания стоят на первом месте в ряду причин социальной опеки над детьми. Сифилисом болеют 6,2% матерей и 4,7% отцов, психическими расстройствами - 3,1% и 4,7% соответственно; около 5,0% отцов страдают туберкулезом. Сведений о других болезнях очень мало, поскольку эта категория граждан имеет низкую медицинскую активность. Известно лишь, что из числа наиболее распространенных болезней у женщин являются пиелонефрит, врожденные пороки сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет, последствия черепно-мозговой травмы, гепатит «В».

Условия и образ жизни, вредные привычки, характер болезней у родителей определили во многом состояние здоровья детей, начиная с внутриутробного развития. Течение беременности было нормальным только у 1/5 матерей. У 19,0% женщин беременность протекала с угрозой выкидыша; у 38,0% во время беременности возникли те или иные осложнения. Из числа родившихся 18,0% детей были недоношенными и 24,0% маловесными. Как правило, подавляющее большинство родившихся детей (78,0%) имели различные нарушения в здоровье: родились в асфиксии, имели врожденную патологию или родовую травму.

Неблагоприятное течение перинатального периода и отягощающий социальный анамнез определяют такой же неблагоприятный прогноз на перспективу. Это является одной из основных причин того, что большое число воспитанников домов ребенка отстают в физическом развитии, страдают расстройством питания, анемией, рахитом II и III степени. Число детей отстающих в физическом развитии в Российской Федерации в целом равно 57,0%), в Ставропольском крае оно составляет 82,4%.

Заболеваемость воспитанников домов ребенка высока, особенно на первом году жизни. В расчете на 1000 детей, общая заболеваемость среди этого контингента, в среднем - 4264,2 в РФ и 5072,0 в Ставропольском крае, а у детей первого года жизни - 6490,4 и 7376,0, соответственно.

Низкие компенсаторно-адаптационные возможности воспитанников детских приютов, разрыв физических связей с семьей, новые условия обитания в значительной степени снижают устойчивость организма, что приводит к хронизации болезненных процессов, а впоследствии к иналидизации и нередко к летальному исходу: в Ставропольском крае уровень инвалидизации выше среднероссийского (4490 на 10000 при 2661 в РФ), а показатели летальности больше вдвое (9,8%, у детей в возрасте до одного года - 4,0%.при 5,06% у 0-4-летних и 2,86%) у детей до года в России). И если в РФ летальность детей всех возростов в последние годы снижается, то в Ставропольском крае детальность воспитанников домов ребенка на первом году жизни растет.

Одной из самых важных проблем в условиях учреждений социальной защиты является заболеваемость нервной системы. Она нередко сопряжена с другими видами патологий (врожденными уродствами, психическими расстройствами и пр.) и требует значительных усилий в обслуживании, лечении, восстановлении здоровья детей, их воспитании, обучении, социализации. Показатель заболеваемости патологией нервной системы среди воспитанников домов ребенка в среднем по Российской Федерации составил 571,1 на 1000 детей в возрасте до четырех лет и 732,37 детей в возрасте до одного года с увеличением показателя к концу 2001 года на 10,0 и 5,9% для обеих возрастных групп. В Ставропольском крае соответствующие показатели составили 904,4 и 875 на 1000 с увеличением, равным 41,4 и 37,1%.

В структуре патологии нервной системы, по данным специализированного дома ребенка г. Ставрополя, преобладают органические поражения нервной системы (424,2 на 1000 детей в возрасте от 0 до четырех лет) и перинатальное поражение нервной системы (399,4 на 1000).

Превалирование распространенности такой хронической патологии, как патология нервной системы, наряду с особенностями предыдущих условий жизни и генетического груза у воспитанников домов ребенка особым образом влияет на нервно-психическое развитие детей, которое является главным аспектом проблемы сиротства в Российской Федерации. Сиротство, особенно социальное, оставляет наиболее тяжелый след в психической сфере ребенка. По данным профилактических осмотров (официальной статистики) удельный вес таких детей в Российской Федерации составил 81,2% от общего числа детей, воспитывающихся в домах ребенка, а в Ставропольском крае в отдельные годы достигал 98,8% и даже 100,0%.

На примере ставропольского специализированного дома ребенка, подавляющее большинство детей имеют третью (42,1%) и четвертую (44,7%) группу нервно-психического развития, и уровень умственного развития ниже среднего (41,8%) и низкий (20,5%). Это означает, что они отстают в своем развитии на 3-4 эпикризных срока, у них низкий темп развития и обучения.

У детей, оторванных от родителей и помещенных в условия закрытого учреждения, исчезает заинтересованное отношение к окружающему, ухудшаются эмоционально-познавательные взаимодействия. В результате тормозится интеллектуальное и искажается личностное развитие, формируется комплекс сложных нарушений эмоциональной сферы. Неполнота эмоциональной жизни в сиротских приютах вызывает у ребенка в более старшем возрасте различные психические расстройства и нарушения социальной адаптации. Чем раньше ребенок отрывается от родительской семьи, чем дольше и в большей изоляции он находится в учреждении, тем более выражены у него отклонения по всем аспектам психического развития. Для этих детей исключительно важное значение имеет ранняя диагностика и раннее начало лечебно-коррекционных мероприятий

Исходя из высказанных положений, при построении модели медико-психолого-педагогического обеспечения лечебного и воспитательного процессов в доме ребенка большое внимание уделялось организации диагностических мероприятий, комплексной оценке и прогнозированию состояния здоровья детей (по группам соматического здоровья, нервно-психического и умственного развития), обеспечению систематического динамического наблюдения и контроля в последовательные возрастные периоды жизни ребенка, а также профилактическим, общеоздоровительным, лечебно-реабилитационным и социально-медико-педагогическим методам индивидуальной реабилитации и абилитации в целях обеспечения гармоничного развития, оптимального функционирования детского организма.

Сложный и специфический контингент и характер работы дома ребенка требуют специальных знаний по содержанию и организации деятельности его персонала. Дом ребенка является многофункциональным учреждением. Здесь работают специалисты различных профилей - медицинские работники (врачи, медсестры и младший медицинский персонал), педагоги, психологи, логопеды, музыкальные работники и др. Для успешной работы в доме ребенка важны не только профессиональные знания специалистов, но и такие человеческие качества, как доброта, терпимость, сострадание и самопожертвование. Создать «домашние» условия проживания детей в закрытом учреждении и определить как можно больше своих воспитанников в собственные и приемные семьи-одна из важнейших задач дома ребенка. И чем раньше это произойдет, тем надежнее будут перспективы его воспитанников в будущем.

Подведение итогов внедрения усовершенствованной модели медико-психолого-педагогического обеспечения детей-сирот в ставропольском доме ребенка подтвердило правильную направленность этих действий и реальные позитивные сдвиги в состоянии здоровья его воспитанников за пять лет организационного эксперимента. За эти годы достигнуто снижение уровня длительно текущих фоновых состояний в виде расстройств питания на 12,7% и рахита II-III степени на 23,0%, а также заболеваемости ОРВИ, гриппом и пневмонией на 45,5% и острыми кишечными инфекциями на 54,0%. Выявлено уменьшение субкомпенсированных форм хронической заболеваемости (численности IV группы здоровья) на 12,3%; снижение тяжелых форм нарушений нервно-психического развития (наиболее тяжелой IV группы учета) на 25,2%; рост числа детей с благоприятной (средней) степенью умственного развития на 11,5% и повышение числа детей, передаваемых на усыновление, - на 29,5% (с 55,9% в 1999 г. до 68,3% в 2001 г. и 80,6%- в 2002 г.).

Одной из задач данного исследования явилось определение основных направлений по совершенствованию медико-социальной помощи воспитанникам домов ребенка и профилактике социального сиротства. Пятилетний положительный опыт работы с детьми-сиротами, включающий активное привлечение к решению проблем сиротства и судьбы каждого ребенка-воспитанника дома ребенка социальных работников, позволяет сформулировать ряд замечаний и предложений по формированию социальной службы в детских учреждениях (в том числе закрытого типа), а также по оказанию помощи кризисным семьям и профилактике социального сиротства, по работе органов опеки и попечительства, совершенствованию соответствующих нормативных документов.

В большинстве развитых стран мира имеются многолетние традиции по оказанию социальной и психологической поддержки семьям, имеющим детей. Там осуществляется информирование общества и семей об этапах развития и психоэмоциональных нуждах ребенка; поддержка на всех уровнях по социальному, педагогическому, медицинскому и финансовому обеспечению семей, имеющих детей. Есть служба полезных советов в помощь семьям и программы обучения родителей для поддержки стабильности семьи. Оказывается социальная, медицинская и психологи-ческая помощь семьям, находящимся в трудном положении, юридическая помощь и советы в целях предотвращения правонарушений и всех форм насилия.

В нашей стране в настоящее время еще не сложилась эффективная система всесторонней и многофункциональной работы с детьми и семьями, оказавшимися в кризисной ситуации, и с высоким риском лишения ребенка родительского попечения. Очень мало или вовсе не вовлечены в эту работу и соответственно не подготовлены специалисты различного профиля -медицинские работники, педагоги, психологи, социальные работники.

На данном этапе развития этой службы существенную роль может сыграть совершенствование деятельности первичного звена здравоохранения в сфере охраны материнства и детства - женские консультации и детские поликлиники.

Необходимо улучшить медико-социальное обслуживание женщин групп риска: усовершенствовать контрацептивную политику и планирование семьи, генетическое консультирование, пренатальную поддержку и пренатальную диагностику. С целью профилактики социального сиротства целесообразно создание службы социально-психологической поддержки будущим несовершеннолетним матерям. Необходимо также совершенство-вание деятельности детской поликлиники в сфере медико-социальной помощи семьям и детям из группы социального риска. Особую значимость приобретает сегодня комплексный медико-социальный патронаж, выполняемый работниками детских поликлиник.

Особенности жизни современного общества диктуют необходимость повсеместного перехода от классической клинической педиатрии к педиатрии социальной. В связи с реализацией этого направления необходимо усилить работу с семьей в плане определения ее социально-гигиенических характеристик, факторов риска, наличия вредных привычек и дезабильного поведения у детей и членов семьи, а также различных форм насилия над ребенком и определения необходимости, объема и вида адресной помощи.

Необходимо обеспечение правовой защиты детства в условиях ЛПУ, создание и внедрение автоматизированных систем учета, интеграция деятельности всех заинтересованных ведомств и учреждений, общественности, СМИ; создание единого информационного пространства; организация и контроль за качеством проводимых мероприятий в поддержку семьи и детства.

В рамках медико-социального патронажа социальная составляющая должна присутствовать и в детских учреждения закрытого типа. Поскольку индивидуальный подход в оказании медицинской и воспитательно-образовательной помощи невозможен без «социального портрета» воспитанников, в штат и этих учреждений должны быть введены социальные работники высокого профессионального класса.

С множеством проблем встречаются и сами учреждения социальной опеки, приемные родители и детские приюты семейного типа.

Перед медиками, педагогами, психологами, юристами стоит задача совершенствования обслуживания детей непосредственно в домах ребенка и детских учреждениях социальной опеки, - разработки стратегии развития этого типа учреждений, их реорганизации, методического обеспечения диагностического и лечебно-реабилитационного процесса с самых ранних стадий нахождения в учреждениях закрытого типа и развития патологических процессов, а также привлечение к решению поставленных задач различных общественных организаций. Это приведет к возрастанию количества независимых экспертиз, более точной и своевременной диагностике, повысит шансы улучшения социализации детей, оставшихся без попечения родителей.

В приемной семье совместная адаптация ребенка и родителей может быть трудной. В новых семьях нередко возникают различные психологические проблемы - вплоть до возвращения ребенка обратно в учреждения социальной опеки. В семейных приютах, как правило, находятся дети наиболее трудные, физически и психически нездоровые, с отклонениями в поведении, требующие особого ухода и режима. Возникают проблемы и при определении детей в детские учреждения открытого типа (ясли, сады, школы). Приемные родители своими силами не всегда могут решать эти сложные проблемы. Их надо готовить перед усыновлением детей и они должны иметь возможность обратиться за консультацией к специалистам при появлении трудных, зачастую тупиковых ситуаций.

Это можно реализовать с помощью медико-психолого-педагогических консультаций, куда могут обратиться за помощью семьи, собирающиеся усыновить ребенка, и семьи, уже имеющие приемных детей при возникновении у них этой потребности. С другой стороны, в круг обязанностей сотрудников этой службы должен входить контроль за состоянием усыновленных детей и предупреждение нарушений взаимоотношений в семье, повышение родительской ответственности перед ребенком и обществом.

Особо важное значение имеет работа всех служб и ведомств по профилактике сиротства - в первую очередь, социального. Сюда относится работа с семьями, подростками и молодежью по привитию им ответственного отношения к своему здоровью и навыков здорового образа жизни, морально-этических правил, ответственного родительства; по профилактике вредных привычек, ранних и беспорядочных сексуальных контактов, жестокого обращения, агрессивности, насилия.

Необходимо на уровне государства и общества изменение реального подхода к обеспечению жизни семей и жизнедеятельности детей. Каждая семья, каждый ребенок должны иметь гарантированные государством условия жизни, соответствующие на законодательном уровне социальному стандарту. Только так можно снизить уровень кризисных ситуаций и нарушений здоровья и развития детей; решить проблему уменьшения социального сиротства.

На основании опыта работы специализированного дома ребенка г. Ставрополя по совершенствованию медико-социальной помощи детям-сиротам составлено и утверждено на уровне Минздрава России информационное письмо «Пути решения проблемы социального сиротства.