Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей у детей из детских домов и домов ребенка

На правах рукописи

ИЛЬИН Денис Викторович

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ДЕТСКИХ ДОМОВ И ДОМОВ РЕБЕНКА

14.01.08 - педиатрия 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2013

г 1 ноя 2013

005539756

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Козлова Людмила Вячеславовна

Кандидат медицинских наук Стецюк Ольга Ульяновна

Официальные оппоненты:

Шаробаро Валентина Егоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, профессор

Ушкалова Елена Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», медицинский факультет, кафедра общей и клинической фармакологии, профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «¿^#^-2013 г. в_/2_^часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « 08 » & & Л Л_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На протяжении последних нескольких лет в России отмечается тенденция роста заболеваемости и снижения уровня здоровья детей [Баранов A.A., 2010]. При этом отмечается, что состояние здоровья воспитанников учреждений для детей-сирот по ряду показателей хуже, чем у детей, воспитывающихся в семьях. Заболеваемость в данных учреждениях в целом и преимущественно болезнями органов дыхания выше, чем по Российской Федерации [Кузнецова Т.В., 2006].

Наиболее частыми причинами смерти детей непосредственно в домах ребенка являются ОРВИ и острая пневмония (50%), при этом из-за низкой информированности врачей педиатров об особенностях антибактериальной терапии и профилактики этих инфекций отмечается назначение неадекватного лечения в 64% случаев. Такая нерациональная терапия может быть одной из причин увеличения длительности лечения, инвалидизации или смертельного исхода [Доскин В.А., 2005]. Антибактериальные препараты нередко назначаются избыточно, что является одной из основных причин роста антибиотико-резистентности [Liu Y.C., 2001; Hellinger W.C., 2000]. В настоящее время в развитых странах мира проблема антимикробной резистентности микроорганизмов рассматривается как угроза национальной безопасности [Страчунский JI.C., 2007] и существенно затрудняет лечение инвазивных и неинвазивных инфекций, вызванных устойчивыми штаммами. Кроме того, учреждения «закрытого» типа являются резервуарами резистентных штаммов микроорганизмов [Pop-Vicas А., 2008; Esposito S., 2007], которые могут впоследствии распространяться в общую популяцию и выявляться у амбулаторных и стационарных пациентов с инфекциями [Kauffman С.А., 1999; Baquero F., 2001; Stratchounski L.S., 2006], что было подтверждено при исследовании назофа-рингеального носительства пневмококка [Cardozo D.M., 2006; Vanhoof R., 2006] и гемофильной палочки у детей из организованных коллективов. При этом отмечалась большая распространенность колонизации указанными бактериями и высокая частота антибиотикорезистентности «условно-патогенных» микроорганизмов у детей из детских домов, достоверно превышающая показатели у здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения [Козлов P.C., 2005]. Известно, что острые респираторные заболевания способствуют появлению или возникновению хронических заболеваний и, прежде всего верхних и нижних дыхательных путей, особенно при затяжном течении и нерациональной антибактериальной терапии, которая часто носит эмпирический характер даже после подтверждения этиологии заболевании вследствие сложности определения чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам. На неадекватность лечения при инфекциях дыхательных путей указывают многие авторы, отмечая избыточное применение антибактериальных препаратов у детей [Таточенко В.К., 2008; Доскин В.А.,

2005; Середа Е.В., 2010]. При этом выявляется тенденция к преимущественно парентеральному назначению препаратов, несмотря на наличие приемлемых альтернативных антибактериальных препаратов для перорального применения [Козлов Р.С., 2010].

Вышесказанное позволяет заключить, что комплексный клинико-микробиологический анализ данной проблемы имеет важное как научное, так и прикладное значение для различных областей медицины, и, в частности, для педиатрии, клинической фармакологии, микробиологии, инфекционных болезней, эпидемиологии и др.

Цель исследования

Повысить эффективность эмпирической и этиотрошюй антибиотикоте-рапии у детей из детских домов и домов ребенка на основании изучения назо-фарингеальной колонизации и антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей бактериальных инфекций и исследования практики применения антибактериальных препаратов.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья воспитанников учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей.

2. Изучить назофарингеальное носительство S.pneumoniae у детей из детских домов и домов ребенка.

3. Проследить динамику изменения антибиотикорезистентности назофа-рингеальных штаммов S.pneumoniae, выделенных у детей из детских домов и домов ребенка.

4. Провести фармакоэпидемиологический анализ назначения антибактериальных препаратов у детей из детских домов и домов ребенка в динамике.

Научная новизна

• Впервые в РФ проведено ретроспективно-проспективное исследование назофарингеального носительства S.pneumoniae в динамике у детей из детских домов и домов ребенка и изучение чувствительности выделенных штаммов к антимикробным препаратам.

• Определено наличие связи между антибиотикорезистентностью назофа-рингеальных штаммов S.pneumoniae, выделенных у детей из детских домов и домов ребенка и применением антибиотиков.

• Изучено влияние интервенционных мероприятий (изменения практики применения антимикробных препаратов и профилактических мероприятий) в детских домах и домах ребенка на динамику антибиотикорези-

стентности назофарингеальных штаммов и заболеваемость бактериальными инфекциями дыхательных путей у детей из детских домов и домов ребенка.

• Обоснованы пути оптимизации антибактериальной терапии при инфекциях у детей в детских домах и домах ребенка с микробиологических и фармакоэпидемиологических позиций.

Практическая значимость работы

• Полученные данные о состоянии здоровья детей в домах ребенка позволили оптимизировать тактику наблюдения детей в данных учреждениях.

• Полученные данные об уровне антимикробной резистентности возбудителей бактериальных инфекций дыхательных путей у детей и применении АМП в 12 детских домах и домах ребенка РФ позволили разработать региональные программы оптимизации применения данной группы лекарственных средств в детских домах и домах ребенка.

• Проведенное изучение подходов к лечению инфекций дыхательных путей у детей, практикуемых в детских домах и домах ребенка РФ, позволило выявить основные ошибки в тактике ведения такого рода пациентов и разработать пути оптимизации диагностических и лечебных подходов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, большинство воспитанников имеет отклонения в состоянии здоровья, преимущественно со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, многие из них отнесены к категории часто болеющих детей.

2. Среди детей из детских домов и домов ребенка наблюдается высокий уровень назофарингеального носительства Б.рпеитотае, резистентных ко многим АМП.

3. В детских домах и домах ребенка России широко применяются системные антибактериальные препараты, во многих случаях их применение чрезмерно и нерационально.

Внедрение результатов в практику

Основные положения работы используются в учебном процессе при проведении занятий с врачами-интернами и клиническими ординаторами педиатрами, фармакологами, студентами педиатрического факультета на кафедрах клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, а также в образовательной деятельности НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохра-

нения РФ. Результаты работы представлены на врачебных конференциях в детских домах и домах ребенка, принимавших участие в исследовании.

Апробация работы

Результаты работы представлены на 38-й (Смоленск, 2010) и 39-й (Смоленск, 2011) конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), на заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Смоленск, 2011 г.), на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, клинической фармакологии, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, инфекционных болезней у детей и НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (Смоленск, 2013 г.).

Личное участие диссертанта

Личный вклад диссертанта состоит в выполнении всех диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы, разработке информационной регистрационной карты на третьем этапе исследования, статистической обработке данных, анализе полученных результатов всех этапов исследования, подготовке научных публикаций, отражающих результаты исследований.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ — 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 источников, в том числе 43 отечественных и 133 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее мультицентровое ретроспективно-проспективное наблюдательное исследование проводилось в три этапа в 2003 г., 2004 г. и в 2009-2010 гг.. Первые два этапа были выполнены в рамках протокола исследования НИИАХ-2003-002-М «Исследование корреляции между антимикробной резистентностью назофарингеальных пневмококков, выделенных у детей из детских домов России и потреблением антибиотиков (исследование CORPUS)». На третьем этапе проводилось исследование состояния здоровья детей из домов ребенка, кроме того изучалось применение антимикробных препаратов в данных учреждениях, что позволило провести анализ эффективности внедрения рекомендаций по антимикробной терапии, сделанных на основании двух первых этапов исследования.

На всех этапах в исследование включались все дети, находившиеся в учреждениях на момент обследования. В 2003-2004 гг. возраст обследованных детей составлял от 0 до 7 лет. В 2009-2010 гг. - от 0 до 3 лет.

На первых двух этапах в 2003-2004 гг. объектами исследования служили первичная медицинская документация и микробиологические образцы из носоглотки всех воспитанников. В 2009-2010 гг. - все дети из изучаемых домов ребенка и первичная медицинская документация.

В 2003-2004 гг. в исследование было включено 12 учреждений, располагающиеся в 5 городах Центрального и Северо-Западного федеральных округов России: в двух мегаполисах (Москва (3) и Санкт-Петербург (4)), в двух городах среднего размера (Смоленск (3) и Брянск (1)) и в одном городе с небольшой популяцией (Карачев, Брянская область) (табл. 1).

Таблица 1

Количество обследованных детей в 2003-2004 гг.

№ учреждения Название учреждения Количество детей в 2003 г. Количество детей в 2004 г.

№1 Санкт-Петербургский детский дом №7 119 118

№2 Санкт-Петербургский специализированный дом ребенка №7 24 22

№3 Санкт-Петербургский дом ребенка №10 38 32

№4 Санкт-Петербургский детский дом №12 60 58

№5 Московский дом ребенка №2 70 91

№6 Московский дом ребенка №5 85 90

№7 Московский дом ребенка №24 86 75

№8 Смоленский дом ребенка "Красный бор" 114 119

№9 Смоленский дошкольный детский дом 28 28

№10 Смоленский детский дом 49 8

№11 Карачевский специализированный дом ребенка 70 72

№12 Брянский дошкольный детский дом - 39

На протяжении первых двух этапов исследования и во всех центрах за сбор микробиологических образцов отвечала одна и та же исследовательская команда, состоящая из врачей и микробиологов. Клинический материал забирали из носоглотки гибкими тампонами с альгинатом кальция (СОРAN Diagnostics, Brescia, Italy), после чего клинический материал сразу же засевали на чашки с 5% кровяным колумбийским агаром (bioMerieux, Магсу l'Etoile, France) с добавлением 5 мкг/мл гентамицина (Sigma, St Louis, МО, USA). Затем чашки транспортировали в бактериологическую лабораторию, при этом колебания температуры были минимальными, а время от забора материала до поступления в лабораторию не превышало 12 ч. В лаборатории инкубация в 3-5% С02 при температуре 35°С составляла 24 ч. S.pneumoniae идентифицировался по морфологическим свойствам колоний, по чувствительности к оп-тохину (bioMerieux) и пробирочному тесту лизиса солями желчи с использованием 10% натрия дезоксихолата (Sigma).

На третьем этапе в 2009-2010 гг. в исследование были включены все дети, находившиеся на момент проведения обследования в двух домах ребенка: в Смоленском доме ребенка (учреждение №8) — 83 ребенка и в Карачевском доме ребенка (учреждение №11) — 50 детей. Вышеуказанные учреждения были выбраны в сравнительную модель исследования на основании того, что в 2004 г. по данным исследования CORPUS число курсов, приходившихся на одного ребенка за год, в доме ребенка №11 было максимальным (8,1), в то время как в доме ребенка №8 оно было минимальным (0,6) по сравнению со всеми другими учреждениями. При этом не учитывался тип детского учреждения (для здоровых детей или с отклонениями в состоянии здоровья), поскольку данные, полученные в 2003-2004 гг., оказались однородными во всех учреждениях по показателям назофарингеального носительства S.pneumoniae и в целом характеризовали общую популяцию детей, проживающих в учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей. Таким образом, данные, полученные на первом и втором этапах, могут анализироваться вместе с данными третьего этапа. В ходе данного этапа исследования совместно с врачами домов ребенка проводился анализ первичной медицинской документации (в доме ребенка №11 за 2009 г., а в доме ребенка №8 за 2010 г.) и физи-кальное обследование всех воспитанников, находившихся на момент исследования в учреждениях.

Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР). Для предварительных расчетов и формирования промежуточных отчетов использовалась программа Microsoft Office Excel 2003.

Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратическое

отклонение, признаки отличающиеся от нормального распределения - в виде медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей. Описание качественных признаков представлено в виде долей - %, абсолютного числа - N.

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат, если более 20% ожидаемых частот были менее 5, то использовался точный двусторонний критерий Фишера.

Для определения уровня использования антибиотиков рассчитывалось количество курсов антибактериальной терапии на одного ребенка в год (и на 1000 дней пребывания) в каждом учреждении и в популяции в целом, так как в детских домах и домах ребенка невозможно использовать методологию ATC/DDD.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ антимикробной резистентности назофа-рингеальиых пневмококков, выделенных у детей из детских домов и домов ребенка РФ, и применения антибиотиков в 2003-2004 гг.

Согласно проведенному микробиологическому исследованию мазков из носоглотки, полученных от 772 детей на первом этапе и от 752 детей на втором, пневмококк был обнаружен в 399 и в 397 мазках соответственно. Частота колонизации S.pneumoniae практически не изменилась и составляла 51,7% в 2003 г. и 52,8% в 2004 г. Количество детей в детских домах и домах ребенка, а также количество выделенных штаммов S.pneumoniae и частота его носитель-ства представлены в таблице 2.

Благодаря анализу динамики частоты назофарингеального носительства пневмококка за 2003-2004 гг. было выявлено, что данный показатель значительно возрос (в 1,4-1,8 раза) в следующих учреждениях: №1 и 3 (г. Санкт-Петербург), и № 9 (г. Смоленск); в то время как в учреждениях №2 (г.Санкт-Петербург), №8 (г. Смоленск) и №11 отмечалось его снижение (в 1,5-2,5 раза). Статистически значимого изменения частоты колонизации S.pneumoniae у детей из учреждений №4 (г. Санкт-Петербург), №№ 5 - 7 (г. Москва), №10 (г. Смоленск) и №12 обнаружено не было. Однако для более точного анализа динамики частоты назофарингеального носительства пневмококка необходимо дальнейшее изучение и учет всех возможных конфаундеров, таких как сезонные изменения, предшествующая антимикробная терапия, состояние здоровья детей и др.

Таблица 2

Частота пневмококкового носительства в детских домах и домах ребенка____

Учреждение 2003 г. 2004 г.

Количество детей Количество штаммов S.pneumoniae Частота носительства, % Количество детей Количество штаммов S.pneumoniae Частота носительства, %

№1 119 43 36,1 118 75 63,6

№2 24 11 45,8 22 4 18,2

№3 38 26 68,4 32 26 81,3

№4 60 33 55,0 58 33 56,9

№5 70 30 42,9 91 48 52,7

№6 85 39 45,9 90 48 53,3

№7 86 34 39,5 75 36 48,0

№8 114 77 67,5 119 50 42,0

№9 28 12 42,9 28 17 60,7

№10 49 27 55,1 8 4 50,0

№11 70 45 64,3 72 31 43,1

№12 29 22 75,9 39 25 64,1

Всего 772 399 51,7 752 397 52,8

На протяжении всех этапов исследования больше всего пневмококки были нечувствительны к ко-тримоксазолу (при этом соотношение умеренно-резистентных и резистентных штаммов практически не изменилось), за ним следовали пенициллин (65,4% и 61,8% в 2003 и 2004 гг., соответственно) и тетрациклин (60,6% и 57,9%, причем в основном за счет резистентных штаммов - 56,6% и 55,4%, соответственно) (рис 1.).

Клаяуланат (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

| I Умеренно резистентные, 2003 т. I I Умеренно резистентные, 2004 г.

I I Резистентные, 2003 г. ВИВ Резистентные, 2004 т.

Рис. 1. Динамика умеренно резистентных и резистентных назофарингеальных штаммов З.рпеитотае у детей из детских домов и домов ребенка в 2003 г. и в 2004 г., %

Аминопенициллины в отношении пневмококка показали максимальную активность по сравнению с другими препаратами, так частота нечувствительных штаммов к амоксидиллину составила 2,6% и 1,3%, а к амоксицилли-ну/клавуланату - 2,3% и 1,1% в 2003 г. и 2004 г., соответственно. В то же время цефуроксим показал себя хуже, чем амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат и цефотаксим: 40,7% и 49,1% нечувствительных штаммов в 2003 г. и 2004 г., соответственно. Согласно статистическому анализу эти значимые изменения (р < 0,05) произошли вследствие увеличения доли умеренно-резистентных штаммов (1,3% в 2003 г. vs 17,9% в 2004 г.). Цефотаксим оказался намного активнее в отношении S.pneumoniae, чем пенициллин и цефуроксим, однако хуже, чем амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Однако было выявлено статистически значимое увеличение процента умеренно-резистентных и резистентных штаммов к цефотаксиму: 3,8 / 2,5 vs 9,3 / 8,3 в

2003 г. vs 2004 г., соответственно (р <0,05). Увеличение частоты нечувствительных пневмококков к цефотаксиму произошло за счет одновременного увеличения количества умеренно-резистентных (в 2,4 раза) и резистентных (в 3,3 раза) микроорганизмов. Особенно примечательно то, что нечувствительные к цефотаксиму штаммы были выделены только в 2003 г. в г. Санкт-Петербург и г. Москва, а также умеренно-резистентные микроорганизмы (4%) были выявлены в одном смоленском доме ребенка в 2004 г. В то же время в

2004 г. не было выявлено статистически значимых изменений чувствительности S.pneumoniae к пенициллину, амоксициллину, амоксицилли-ну/клавуланату, эритромицину, клиндамицину и ко-тримоксазолу по сравнению с 2003 г., при этом было отмечено статистически значимое снижение резистентности к хлорамфениколу (15,0% vs 8,1%).

Таким образом, анализ антибиотикорезистентности назофарингеальных штаммов S.pneumoniae показал, что чувствительность микроорганизмов к пенициллину, амоксициллину и амоксициллину/клавуланату практически не изменилась (рис. 1). Однако было выявлено статистически значимое увеличение процента умеренно резистентных и резистентных штаммов S.pneumoniae к цефалоспоринам II и Ш поколений (цефуроксим и цефотаксим) - 1,3/39,4 vs 17,9/31,2 и 3,8/2,5 vs 9,3/8,3 в 2003 vs 2004 гг. соответственно. Примечательно, что популяция нечувствительных S.pneumoniae к цефуроксиму возросла вследствие увеличения процента умеренно резистентных микроорганизмов при сохранении процента резистентных штаммов на прежнем уровне, в то время как число стрептококков, резистентных к цефотаксиму возросло благодаря одновременному увеличению процента умеренно резистентных и резистентных микроорганизмов (~2,4 и ~3,3 раза соответственно). В то же время статистически значимого изменения уровня резистентности к эритромицину, клиндамицину и ко-тримоксазолу выявлено не было, за исключением увеличения чувствительности к хлорамфениколу (15,0 vs 8,1%).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что увеличение использования амоксициллина/клавуланата не имеет негативного воздей-

ствия на резистентность назофарингеальных штаммов S.pneumoniae к амокси-циллину и к его комбинации с клавулановой кислотой. В то же время можно предположить, что увеличение использования цефалоспоринов может привести к появлению умеренно или даже высоко резистентных штаммов к данной группе препаратов. С другой стороны, статистически значимое снижение резистентности S.pneumoniae к хлорамфениколу может служить положительным примером потенциального увеличения чувствительности благодаря ограниченному применению антибиотиков.

Исследование состояния здоровья детей и применения антибиотиков в домах ребенка в 2009-2010 гг.

Доля детей мужского пола была выше в обоих домах ребенка (26 (52,0%) в доме ребенка №11 и 55 (66,3%) — в №8). Кроме того, во всех учреждениях большинство детей было в возрасте от 1 до 3 лет (52 (62,7%) - в №8 и 20 (40,0%) — в №11), а длительность пребывания в доме ребенка чаще всего была менее одного года (51 (61,4%) - в №8 и 43 (86,0%) - в №11).

В учреждении №11 в отличие от смоленского учреждения №8 преобладали недоношенные дети (30 (60,0%) vs 26 (31,3%)). Также в учреждении №11 большинство детей было инвалидами (31 (62,0%) vs 15 (18,1%)). В обоих учреждениях основная масса детей имело третью группу здоровья (37 (44,6%) — в №8 и 31 (62,0%) — в №11). Однако в доме ребенка №8 большинство остальных детей имели вторую группу здоровья 34 (41,0%), в то время как в доме ребенка №11 - четвертую 18 (36,0%).

Во всех обследованных домах ребенка преобладали дети с очень низким физическим развитием: у 71 (56,8%) ребенка центиль. роста по возрасту был меньше 3, при этом в учреждении №11 таких детей больше, чем в учреждении №8 (74,0% (37) vs 45,3% (34)) (рис. 2). Детей со средним физическим развитием в учреждении №8 больше, чем в №11 (24,0% (18) vs 10,0% (5)). Детей с высоким физическим развитием и развитием выше среднего в обоих домах ребенка выявлено не было. Однако у одного ребенка (2,0%) из учреждения №11 физическое развитие было расценено как очень высокое.

В среднем в обоих домах ребенка девочки имели более низкое физическое развитие, чем мальчики. Девочек с очень низким развитием (62,5% (30)) было больше, чем мальчиков (53,3% (41)), в то время как со средним физическим развитием девочек (16,7% (8)) было меньше, чем мальчиков (19,5% (15)) с таким же развитием. Такая же закономерность наблюдалась при оценке массы тела детей: девочек с очень низкой массой было 66,7% (32), мальчиков — 55,8% (43); девочек со средней массой — 12,5% (6), мальчиков — 15,6% (12).

£ 35 g

1 зо

о

3 25

03

£ 20

10

5 0

3 10 25 75 90 97

Центиль роста по возрасту

CD Дом ребенка №8 Ш Дом ребенка №11 Рис. 2. Распределение детей из домов ребенка по центилям роста

Большинство детей имело нарушения со стороны нервной (95,49% (127)) системы (рис. 3). Это объясняется тем, что обследованные дома ребенка являются специализированными учреждениями для детей с неврологической патологией. Второе место по частоте встречаемости отклонений занимает сердечно-сосудистая система (81,2% (108)), третье - пищеварительная (28,57% (38)), четвертое - JIOP-органы и зрение (24,81% (33)), пятое и шестое - костно-мышечная (18,05% (24)) и кожа (18,05% (24)) соответственно, седьмое - мочеполовая (16,54% (22)), восьмое - эндокринная (12,78% (17)), девятое - дыхательная (6,77% (9)). Дыхательная система заняла последнее место, потому что в данную группу вошли только заболевания нижних дыхательных путей. Болезни верхних дыхательных путей были включены в группу «JTOP-органы и зрение».

Ш Костно-мышечная Ш ЛОР-органы и зрение ЕЭ Нервная 0 Кожа

И Эндокринная Ш Мочеполовая

■ Пищеварительная □ Дыхательная

■ Сердечно-сосудистая

I

Рис. 3. Частота встречаемости отклонений в состоянии здоровья детей из домов ребенка по органам и системам, %

За исследуемый период времени (12 месяцев) в первичной документации обоих домов ребенка всего было зарегистрировано 745 случаев инфекционных заболеваний. Из них 312 (41,9%) - в учреждении №8, и 433 (58,1%) - в №11. Таким образом, среднее количество инфекционных заболеваний, пришедшихся на одного ребенка за год, было - 3,8 и 8,7, соответственно. Доля инфекций верхних дыхательных путей среди всех диагнозов острых инфекционных заболеваний была равна 53,6% (399) (46,2% (200) в доме ребенка №11 и 63,8%(199) - в №8), инфекций нижних дыхательных путей - 18,7% (139) (11,8%(51) в доме ребенка №11 и 28,2%(88) - в №8).

В учреждении №11 33 (66,0%) ребенка было отнесено к категории часто болеющих детей, в доме ребенка №8 таких детей было всего 6 (7,2%).

Динамика использования антибиотиков в детских домах и домах ребенка в 2003-2004 и 2009-2010 годах

В исследуемых домах ребенка с 2003 г. по 2010 г. общее количество курсов антибактериальной терапии, приходящихся на одного ребенка в год, практически не изменилось (2,0 - в 2003 г., 2,0 - в 2004 г. и 2,3 - в 2009-2010 гг.) (табл. 3).

Таблица 3

Общие данные по использованию антибиотиков в домах ребенка на всех этапах исследования_

Дом ребенка №8 №11 Всего

Этап исследования 2003 г. 2004 г.* 2010 г. 2003 г. 2004 г.* 2009 г. 2003 г. 2004 г.* 20092010 гг.

Количество детей 114 119 83 70 72 50 184 191 133

КУРСЫ ТЕРАПИИ БЕТА-ЛАКТАМНЫМИ АНТИБИОТИКАМИ

Количество курсов 96 31 27 169 216 169 265 247 196

(%) 81,4 79,5 50,0 66,5 63,3 68,7 71,2 65,0 65,3

На 1 ребенка в год 0,80 0,40 0,33 2,40 5,10 3,38 1,44 1,29 1,47

КУРСЫ ТЕРАПИИ АМИНОГЛИКОЗИДАМИ

Количество курсов 14 3 - 17 18 22 31 21 22

(%) 11,9 7,7 6,7 5,3 8,9 8,3 5,5 7,3

На 1 ребенка в год 0,10 0,04 - 0,20 0,40 0,44 0,17 0,11 0,17

КУРСЫ ТЕРАПИИ КО-ТРИМОКСАЗОЛОМ

Количество курсов - - 1 в в 5 6 6 6

(%) 1.9 2,4 1,8 2,0 1,6 1,6 2,0

На 1 ребенка в год - 1 0,01 0,10 0,10 0,10 0,03 0,03 0,05

КУРСЫ ТЕРАПИИ МАКРОЛИДАМИ

Количество курсов 2 3 26 47 36 22 49 39 48

<%) 1,7 7,7 48,1 18,5 10,6 8,9 13,2 10,3 16,0

На I ребенка в год 0,02 0,04 0,31 0,70 1,60 0,44 0,27 0,20 0,36

Общий список АБП 18 16 6 21 25 18 20** 21** 12**

Общее количество курсов АБТ 118 39 54 254 341 246 372 380 300

Всего курса в на 1 ребенка в год 1,0 0,6 0,7 3,6 8,1 4,9 2,0 2,0 22

* В 2004 г. курсы АБТ оценивались за 7-месячный период

* * Среднее число

Однако следует отметить, что изменилась структура применяемых антибиотиков на фоне уменьшения общего списка используемых АБП (в среднем с 20 - в 2003 г. и 21 - в 2004 г. до 12 - в 2009-2010 гг.). Так, например, в доме ребенка №8 доля применяемых бета-лакгамных антибиотиков уменьшилась с 81,4% - в 2003 г. и 79,5% - в 2004 г. до 50,0% - в 2009-2010 гг. за счет увеличения доли макролидов с 1,7% - в 2003 г. и 7,7% - в 2004 г. до 48,1% - в 2009-2010 гг.. В то же время в доме ребенка №11 структура используемых АБП практически не изменилась: бета-лактамные антибиотики по-прежнему занимают первое место (66,5% - в 2003 г., 63,3% - в 2004 г. и 68,7% - в 20092010 гг.), доля макролидов несколько уменьшилась с 18,5% — в 2003 г. и 10,6% - в 2004 г. до 8,9% - в 2009-2010 гг., а процент применяемых аминог-

ликозидов вырос с 6,7% - в 2003 г. и 5,3% - в 2004 г. до 8,9% - в 2009-2010 гг..

На основании полученных данных можно предположить, что в исследуемых домах ребенка не всегда соблюдался режим приема препаратов. Так, например, в учреждении №8 кратность приема антибиотиков в сутки соответствовала долженствующим значениям в 85,2% случаев, а в №11 лишь - в 60,9%. Кроме этого, медиана длительности курса АБТ в учреждении №11 составила 6 дней (от 1 до 32 дней), хотя доля препаратов с пролонгированной фармакокинетикой была небольшая (азитромицин назначался в 8,9%, медиана продолжительности его использования составляла 3 дня (от 1 до 5 дней)). Такая длительность курса АБТ может быть вследствие частых замен антибактериальных препаратов в случаях неэффективности терапии (в данном случае возникает вопрос о причинах такого запоздалого решения о смене антибиотика), либо, что более вероятно, из-за досрочного прекращения курса лечения. Таким образом, на основании вышесказанного можно предположить, что дома ребенка являются не только резервуаром устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae, но и активным вкладчиком в рост уровня резистентности.

Состояние здоровья воспитанников детских домов по ряду показателей хуже, чем в популяции в целом. Заболеваемость в данных учреждениях в целом и преимущественно инфекционными болезнями органов дыхания выше, чем по Российской Федерации, причем значительную роль в заболеваемости детей-сирот играет назофарингеальное носительство S.pneumoniae. Состояние здоровья детей и условия детских домов и домов ребенка способствуют колонизации и селекции резистентных штаммов пневмококка. Поэтому при диагностике и лечении острых инфекционных респираторных заболеваний у данного контингента детей необходимо учитывать его специфику. В ходе настоящего исследования было выявлено множество случаев нерационального применения антибактериальных препаратов на фоне часто встречающегося носительства резистентных пневмококков. Полученная информация не противоречит данным литературы, согласно которой, учреждения «закрытого» типа являются резервуарами резистентных штаммов микроорганизмов, которые могут впоследствии распространяться в общую популяцию и выявляться у амбулаторных и стационарных пациентов с инфекциями, а избыточное применение антибактериальных препаратов является одной из основных причин роста антибиотикорезистентности. Также в детских домах и домах ребенка выявляется тенденция к преимущественно парентеральному назначению антибиотиков, несмотря на наличие приемлемых альтернативных антибактериальных препаратов для перорального применения.

На основании вышесказанного можно заключить, что только комплексный клинико-микробиологический анализ изучения данной проблемы позволил оптимизировать тактику наблюдения детей в детских домах и домах ребенка. Полученные данные об уровне антимикробной резистентности возбудителей бактериальных инфекций дыхательных путей у детей и применении

АМП в детских домах РФ позволили разработать рекомендации по оптимизации применения данной группы лекарственных средств в вышеперечисленных учреждениях, а проведенное изучение подходов к лечению инфекций дыхательных путей у детей, практикуемых в детских домах РФ, позволило выявить основные ошибки в тактике ведения такого рода пациентов и разработать пути оптимизации лечебных подходов.

Таким образом, согласно результатам настоящего исследования в детских домах и домах ребенка РФ антибактериальные препараты используются чрезмерно и нерационально. Частота их применения может сильно варьироваться в зависимости от множества факторов, таких как специализация учреждения, его материально-технического обеспечение, состояние здоровья детей, удаленность от детских стационаров, уровень подготовки медицинского и вспомогательного персонала. Однако, в целом в 2009-2010 гг. по сравнению с первыми двумя этапами исследования была отмечена положительная динамика в применении АБП. Так в 2003-2004 гг. нерациональное применение антибиотиков наблюдалось чаще, чем в 2009-2010 гг.: в 2003-2004 гг. парентеральный путь введения антибиотиков преобладал над оральным в 81,8% случаев, в 2009-2010 гг. этот показатель уменьшился до 59,0%; кратность приема АБП в 2003-2004 гг. соответствовала долженствующим значениям в 59,8%, а в 2009-2010 гг. в - 65,3%.; назначение аминогликозидов (7,4%) и антибиотиков, не одобренных для использования в педиатрии (фторхинолоны (3,1%)), к 2009-2010 гг. уменьшилось до единичных случаев, причем на третьем этапе исследования применения линкозамидов зарегистрировано не было, в то время как в 2003-2004 гг. они назначались в 2,2% случаев. Возможно, что данная положительная динамика, наблюдаемая в 2009-2010 гт. является следствием мероприятий по оптимизации АБТ, проведенных в 2003-2004 гт. Поэтому рекомендуется дальнейшее проведение образовательных программ среди врачей детских домов и домов ребенка, направленных на повышение качества знаний по инфекционным заболеваниям, эмпирической АБТ наиболее распространенных инфекций, вакцинации и профилактике инфекций дыхательных путей, а дети с тяжелыми инфекционными заболеваниями должны госпитализироваться в стационар, при этом тактика лечения должна соответствовать микробиологическим особенностям флоры учреждения. В остальных случаях острых инфекционных заболеваний дыхательных путей, когда показана антибактериальная терапия, следует отдавать предпочтение бета-лактамным антибиотикам (аминопенициллинам) и макролидам, при этом оптимальный путь назначения препаратов — пероральный.

ВЫВОДЫ

1. У всех детей, находившихся в специализированных домах ребенка в

2009-2010 гг., выявлены отклонения в состоянии здоровья, преимущественно со стороны нервной (95,5%) и сердечно-сосудистой систем

(81,2%), что также подтверждается распределением по группам здоро-

вья (П гр. - 26,3%, Ш гр. - 51,1%, IV и V гр. - 22,6%) и наличием инвалидности у 34,6%. На одного ребенка за год приходится 5,6 случаев острых инфекционных заболеваний, 29,3% воспитанников домов ребенка включены в группу часто болеющих детей.

2. Назофарингеальное носительство Б.рпеитотае среди детей из детских домов и домов ребенка в среднем составляло 51,7% в 2003 г. и 52,8% — в 2004 г.

3. В 2003 г. и в 2004 г. отмечена высокая резистентность пневмококков к ко-тримоксазолу (70,4% и 67,2%), пенициллину (65,4% и 61,8%), тетрациклину (60,6% и 57,9%) и цефуроксиму (40,7% и 49,1%, соответственно). Резистентность была низкой к амоксициллину (2,6% и 1,3%), и амоксициллину/клавуланату (2,3% и 1,1%, соответственно). Рост резистентности в 2,8 раза отмечен к цефотаксиму (с 6,3% в 2003 г. до 17,6% - 2004 г.).

4. В 2003-2004 гг. показана динамика использования АМП в детских домах и домах ребенка среди детей в возрасте от 0 до 7 лет: чаще других АМП назначались бета-лактамы (70,6% и 72,1%, соответственно), макролиды (11,0% и 4,1%, соответственно). Наблюдалось нерациональное применение антибиотиков: парентеральный путь введения антибиотиков преобладал над оральным (81,8%), назначение аминогликозидов (7,4%) и линкозамидов (2,2%), применение антибиотиков, не одобренных для использования в педиатрии (фторхинолоны (3,1%)). Кратность приема АБП соответствовала долженствующим значениям в 59,8%.

В динамике к 2009-2010 гг. по сравнению с 2003-2004 гг. произошло снижение применения бета-лактамов до 65,3% за счет увеличения использования макролидных антибиотиков до 16,0%. Отмечена положительная динамика в уменьшении парентерального назначения антибиотиков до 59,0%, отсутствии назначений линкозамидов, использовании аминогликозидов и фторхинолонов в единичных случаях, соответствии кратности приема АБП долженствующим значениям в 65,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В детских домах и домах ребенка при лечении детей с острыми заболеваниями органов дыхания пневмококковой этиологии необходимо использовать бета-лактамные антибиотики (аминопенициллины), при этом оптимальный путь назначения препаратов — пероральный

2. Учитывая частоту колонизации и высокую заболеваемость инфекциями дыхательных путей детям из детских домов и домов ребенка показана вакцинация против пневмококка

3. Дети с тяжелым течением инфекционного заболевания должны госпитализироваться в стационар

4. Рекомендуется проведение образовательных мероприятий среди врачей детских домов и домов ребенка, направленных на повышение качества знаний по инфекционным заболеваниям, эмпирической АБТ наиболее распространенных инфекций, вакцинации и профилактике инфекций дыхательных путей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильин Д.В. Состояние здоровья детей в домах ребенка / Л.В. Козлова, Д.В. Ильин, A.B. Романов // Российский педиатрический журнал. — 2011. — №5. — С36-39.

2. Ильин Д.В. Особенности состояния здоровья детей в доме ребенка / Д.В. Ильин, Л.В. Козлова // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения», Смоленск, — 2011. — С38-40.

3. Козлова Л.В. Мониторинг состояния здоровья детей дошкольного возраста г. Смоленска / Л.В. Козлова, В.М. Олейникова, Д.В. Ильин, A.B. Романов, Т.В. Алексеенкова // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения», Смоленск, - 2011. - С41.

4. Ильин Д.В. Динамика состояния здоровья детей в карачевском специализированном доме ребенка / Д.В. Ильин, Л.В. Козлова // Тезисы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», сборник материалов, г. Москва, — 2011. — С343.

5. Ильин Д.В. Использование антибиотиков в специализированных домах ребенка / Д.В. Ильин, Л.В. Козлова // Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», сборник материалов, г. Москва, -2013. — С249.

6. Ильин Д.В. Анализ практики применения антибактериальных препаратов у детей, воспитывавшихся в детских домах и домах ребенка, в 2003-04 гг. и в 2009-10 гг. / Д.В. Ильин, Л.В. Козлова, P.C. Козлов, О.У. Стецюк, О .Я. Дейнеко, В.А. Худякова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2013.— Т.15 — №4. (в печати).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ

АБТ

АМП

ОРВИ

Антибактериальная терапия Антимикробные препараты Острая респираторная вирусная инфекция

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 06.11.2013 г. Заказ № 7185/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70