Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Здоровье детей, воспитывающихся в домах ребенка общего профиля и пути его улучшения

ь.9 И 9 2!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК 616-053.3-083

КУЗНЕЦОВА Елена Юрьевна

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМАХ РЕБЕНКА ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ И ПУТИ ЕГО УЛУЧШЕНИЯ

14.00.33 —СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.09 — ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1992

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии ФУВ Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н. Г. ВЕСЕЛОВ доктор медицинских наук, профессор Н. П. ШАБАЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. К. ЮРЬЕВ доктор медицинских наук, профессор В. П. АЛФЕРОВ

Ведущее учреждение — Центральный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится <г.л6 » 1992 г. часов на

заседании специализированного совета Д 074.37.02 при Санкт-Петербургском медицинском институте им. академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского института им. академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В. Н. ТРЕЗУБОВ

__Акт^альность_проблены_1__Одной из задач каждого государства является сохранение жизни детей,их воспитание и обучение,в тон числе я детей, которые по той или иной причине не могут воспитываться родным.

В настоящее время в нашей стране около 300 тысяч детей-сирот я детей,лишенных родительского попечения,воспитываются в интернатных учреждениях,из них более 35 тысяч детей - в 471 домах ребенка.Ежегодно выявляется около 100 тысяч детей,нуждающихся в опеке из-за плохих условий в семье.Дети,нуждающиеся в устройстве в интернатные учреждения по своему социальному составу являются "Социальными сиротами", 5ольшинство воспитанников /86,7?/ оставшиеся без попечения при живых родителях и лишь 9,4% - истинные сироты.Это является отражением социального неблагополучия общества.

Здоровье воспитанников домов ребенка характеризуется высоким уровнем младенческой смертности /143,356/, в 5,6 раза превышающим аналогичный показатель по стране,большинство детей имеют третью-пятую группы здоровья.отстают в поихическом и физическом развитии.

Государственная политика по отношению к детям-сиротам и детям,ли-пенным родительского попечения,в последнее .время определяется рядом зравительчтвенных постановлений / * 85 от 24.01.85.,* 872 от 31.06.87., * 1022 от 17.04.88г./.Определены значительные меры не только по укт реплению материально-технической базы интернатных учреждений и материальному обеспечению восптанников,но и по совершенствованию всей системы воспитания и медико-санитарного обеспечения детей.Обращается внимание на необходимость разработки новых,эффективных методов формования всесторонне развитой личности в процессе обучения и воспита-тя детей.В частности,предлагается создание детских домов семейного гипа,которые должны помочь детям в формированиям их нравственных и фи->ических качеств,в приобретении жизненно важных навыков.

В свете принятых постановлений перед органами здравоохранения ста-зится ряд задач,решение которых направлено на совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи детям,создание и внесение новых эффективных форм диспансеризации,организации реабилита-1ИОННОЙ и оздоровительной работы,улучшение показателей здоров«я вос-штанников домов ребенка.

Дальнейшему улучшению охраны здоровья детей-сирот призваны слу-еить научные исследования,среди них социально-гигиенические по проб-юмам изучения состояния здоровья детей.

Немногочисленные работы посвящены изучению основных показателей )доровья и влиянию отделных факторов на заболеваемость,физическое и

нервно-психическое развитие данного контингента детей /А.А.Перелыгина 1955;Э.Ы.Бушманене,1958;Э.И.Аршавская,1960;А.В.Варгина,1969; Л. В.Дружинина, Ю73;Т. А.Попова, 1976; Л. С.Карпова, 1983;0. В.Ефименко, 1990/, а таете вопросам организации лечебно-црофилактической и воспитательной работы в домах ребенка /Н.В.Мананникова, 1941,1955;А.А.Перелыгина,1356 В.И .^грцев, 1981; Т .Н .Грошева, 1985; Н .И .Конопляник, 1986; Р. В. Тонко ва-Ям-шльская,Э.Л.фрухт,1989;Л.В.Дружинина с соавт.,198?;0.М.Новосельская, 1991/.

Однако в научных исследованиях по. изучению здоровья детей раннего возраста,оставшихся без попечения родителй,отсутствовал комплексный подход с оценкой критериев здоровья по основным показателям - заболеваемости, физическоцу,нервно-психическому развитию,группам здоровья,) дифференцированию по возрастным группам в зависимости от влияния соци ально-биологических,социально-гигиенических и медико-организационных факторов и социально-гигиенической характеристики семьи.Дальнейшего изучения требуют факторы,формирующие здоровье данного контингента детей на последующие периоды жизни.Большое значение имеет задача определения цутей совершенствования медико-социальной помощи воспитанникам домов ребенка.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разра ботка путей повышения эффективности медико-социальной помощи детям в домах ребенка общего профиля на основании комплексной оценки их здоровья,социально-гигиенической характеристики изучаемого контингент; детей и их.семей.

Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:

1. Дать социально-гигиеническую характеристику воспитанникам домов ребенка общего профиля и их семей.

2. Дать комплексную оценку здоровья детей,воспитывающихся в домах ребенка, используя современные критерии здоровья детей.

3. Определить влияние комплекса факторов на здоровье изучаемого контингента детей и дать их ранговую оценку.

4. Разработать лечебно-профилактические и медико-социальные мероприятия для укрепления здоровья детей раннего возраста,оставшихся без попечения родителей.

На^чная_новизна___результатов исследования состоит в том,что авт<

ром впервые на основе системного подхода проведено комплексное социально-гигиеническое исследование здоровья детей,воспитывающихся в домах ребенка общего црофиля;

Определено влияние комплекса социально-гигиенических факторов на здоровье детей,дифференцированно по возрастным группам и дана их ранговая оценка;

Разработаны рекомендации целенаправленной медико-социальной помощи детям,воспитывающимся в дома^ ребенка.

_П2§ктичвсиое_эначение___результатов работы заключается в том,что

на основании результатов проведенного исследования предложены направления в деятельности домов ребенка общего профиля по повышении эффективности лечебно-профилактической помощи,совершенствованию диспансерного наблюдения за детьми,укреплению га здоровья.Методики некоторых разработок и рекомендаций*полученных в результате нашего исследования, могут быть рекомндованы к широкому внедрению в практическое здравоохранение.

1. Рекомендована и апробирована на основе системного подхода методика комплексного социаЛьно-гигиенического изучения здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка общего профиля,в соответствии с целями и задачами нашего исследования.Она позволяет изучить здоровье детей данной социальной группы и факторы его определяющие,установить связь основных показателей здоровея с конкретными неблагоприятными влияни- . ями.

2. Определены основополагающие характеристики здоровья детй- высокая детская смертность,повышенная заболеваемость,стойко сохраняющееся отставание в физическом и нервно-психическом развитии.Указанные особенности усиливаются в зависимости от медико-социальной характеристики поступающих в дом ребенка детей,социально-гигиенической характеристики их семей,здоровья родителей,возраста поступления и длительности нахождения в доме ребенка,наличия ант е-,по стнатальных факторов,при условии) низкой эффективности проводимых в доме ребнка лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий,несостоятельности организации воспитательной и педагогической работы.

3. Разработана система организационно-методических мероприятий^способствующих повышению эффективности лечебно-профилактической помощи петям в домах ребенка,первостепенным среди них является дифференцированное диспансерное наблюдение -и проведение лечебно-профилактических, оздоровительных и психокоррегирующих мероприятий в зависимости от возраста ребенка,социального статуса его семьи,длительности пребывания

в доме ребенка,наличия факторов риска,уровня здоровья.

Апробация работы. Материалы 'диссертации доложены,обсуждены и одобрены на: научно-практической конференции педиатров Красногвардейского района "Анализ социально-гигиенических факторов семьи среди причин младенческой смертности",Ленинград,1989г.{научно-практической конференциях главных врачей домов ребенка Российской Федерации "Медико-социальные проблемы здоровья детей домов ребенка",Ленинград,1991г., Санкт-Петербург,1992г.¡Всесоюзном семинаре "Программно-целевой подход в охране материнства и детства",Ленинград,1991г.;Х1У Всемирной конференции по санитарному просвещении /Сателлитный симпозиум/"3доровье-проблемы просвещения",Ленинград,1991г.¡научно-практической конференци "Медико-социальные проблеш охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине",Санкт-Петербург,1992г.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения,5 глав,выводов и предложений,раздела "Внедрение в практику здравоохранения".указателя литературы, приложений.

Работа иллюстрирована 40 таблицами,4 схемами и 5 рисунками.

Со£е2жание_£аботы2

Базой настоящего исследования явились восемь домов ребенка Россий ской Федерации общего профиля,из них три дома ребенка г.Санкт-Петер-бурга /1*6,6,II/ и дома ребенка г.Хабаровска,г.Свердловска,г.Нижнего Тагила Свердловской области,г.Печор Псковской области,г.Ярцево Смоленской области.

Объектом исследования послужили 850 воспитанников / основная груп С целью сравнения основных показателей здоровея кроме основной,была взята контрольная группа детей раннего возраста,воспитывающихся в сем ях и посещающих ясли-сад № 5 ПО завод"Большевик"/г.Санкт-Петербург/ . Объем контрольной группы составил 250 детей.

Программа настоящего исследования состояла из 4 разделов:I.Характеристика социального состава детей в зависимости от причин поступлен в дом ребенка. 2.Социально-гигивническая характеристика исследуемой группы детей и их родителей. 3.Показатели состояния здоровья детей в домах ребенка,комплексная оценка. 4.Изучение влияния комплекса факторов на здоровье детей.

Сбор материала осуществлялся методом выкопировки из первичной медицинской документации /историй развития ребенка/ и личных дел детей, содержащих юридические документы,на специальную карту социально-гиги-

енического обследования ребенка,воспитывающегося в доме ребенка общего профиля,состоящую из 9 разделов,включающих паспортные данные, сведения о семье,акушерско-гинекологический анамнез матери ребенка, антенатальный период,интрнатальный и постнатальный периоды,оценку физического развития,оценку психомоторного развития,здоровье ребенка в прошлом и настоящем.

При определении уровня психического развития детей были использованы наряду с клиническими наблюдениями психологические методы,в том числе для обследования детей применена шкала Бине-Симона.

Для установления связи показателей здоровья детей с рядом социально-биологических и социально-гигиенических факторов использовали методы непараметрической статистики,расчета критерия итераций,мето-) ды параметрической статистики,расчета коэффициента корреляции рангов Спирмана,ассоциации Дж.Юла.тетра хорической показатель связи,дисперсионный анализ однофакторного комплекса /А.М.Мерков,Л.Е.Поляков,1974; Н.А.Плохинский,1970;К.В.Лашков,Л.Е.Поляков,1971 и др./.Обработка полученных данных проводилась с помощью ЭВМ ЕС - 1033,а также на электронно-клавишной машине "Электроника Б3-14м".

_§_Е§^5ьтате_прове£етого_иссле2ованга___установлено, что контингент дететй,поступающих в дома ребенка,формируется следующим образом: наибольший удельный вес /38,5^/составили дети,от которых родители отказались, 24,4% отданы временно на воспитание,у 15,9^ детей родители лишены родительских прав,20, Г£ детей поступили в дома ребенка по другим причинам,из них в 37,5% случаев причиной устройства рёбенка явилось пребывание родителй или в большинстве случаев одинокой матери в местах лишения свободы.Истинные сироты составили лишь 1,15?.

Отмечено явное преобладание поступления детей в первый год жизни /70,6$/,причем в первое полугодие жизни поступает 41,2^ детей,старше I года - 23,%.Среди детей первого и второго годов жизни наибольший удельный вес составили дети,устроенные в дом ребенка в связи с отказом родителей от воспитания и временным устройством,Особенностью же социального состава детей 3-го года жизни является преобладание среди поступающих - детей,родители которых лишены родительских прав,находятся в местах лишения свободы или дети доставлены в дом пебенка по акту милиции.

Большинство детей /77,3^/ поступают в дома ребенка из детских больниц, где они,как правило,находятся с целью обследования и оформления

в дом ребенка,средняя длительность пребывания детей в больницах составила 2,б±0,6 месяца,свыше 1/4 детей находятся в стационарах более. 3-х месяцев.Лишь II,3? детей поступает в дома ребенка непосредственно из дома.

Установлено,что социальный состав детей,поступающих в дома ребенка, определяется наличием неблагоприятных социально-биологических и социально-экономических особенностей семьи:

-неполные семьи составили 77,95?,причем рождение ребенка вне брака зарегистрировано в 84,3$ случаев отказа,свыше 50% одиноких матерей отказываются от своего первого ребенка;

-среди социальных мотивов отказа от ребенка кроме рождения ребенка вне брака,ведущими является рождение в неполной семье нежелан -ного ребенка,рождение ребенка юной матерью,среди медицинских мотивов - рождение ребенка с различными физическими недостатками и болезнь матери;

-наиболее высок удельный вес многодетных семей/64,1%/,родители из которых лишены родительских прав,среднее число детей в них достигает 3,7±0,3;

-профессионально-образовательный уровень:более половины/59,1%/ матерей имели среднее образование,каждая 4-я женщина имела неполное среднее образование,каждая 3-я нигде не работала,23,5% - находились . в местах лишения свободы.Более половины матерей,лишенных родительских прав,имели неполное среднее образование и большинство из них/65,2? нигде не работали.Наибольший удельный вес рабочих/41,6%/в группе матерей,отдавших своего ребенка на временное воспитание;

-по нашим данным неудовлетворительные жилищные условия отмечены у 62,2^ семей,причем 81,8% семей,отдавших ребенка на временное воспитание имели неудовлетворительные жилищные условия,что следует счита' одним из мотивов помещения ребенка в дом ребенка;

-злоупотребление алкоголем отмечено в 45,6% семей{большинство семей,лишенных родительских прав,злоупотребляли алкоголем.

Представленный анализ показал,что у воспитанников домов ребенка общего профиля высокий удалений вес неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов,определяющих неблагополучие в состоянии здоровья детей:каждый 3-й ребенок,от которого родители отказались родился недоношеным,1/4 детей рождается в состоянии внутриутробной гипотрофии, высок удельный вес детей,родившихся в состоянии асфикции или родовой травмы;осложненное течение беременности отмечено у 38,7%матер| дети которых поступили в дом ребенка.Осложнения в течении родов,в основном обусловленные криминальным вмешательством,отмечены у каждой

5-й матери,отказавшейся от своего ребенка.У большинства матерей,лишенных родительских прав, имело место злоупотребление алкоголем »о время беременности.

Полученные нами данные свидетельствуют о том,что показатели здоровья детей;воспитывающихся в домах ребенка имеют значительное отличие от подобных показателей детей,воспитывающихся в семьях.

Изучение заболеваемости детей проводилось,во-первых,для установления возрастно-половых особенностей уровня и структуры заболеваемости, во-вторых,для комплексной оценки здоровья детей и разработки на основании этого лечебно-профилактических мероприятий.

В результате проведенного исследования выявлен высокий уровень заболеваемости детей в домах ребенка 4520,на 25% превышающий аналогичный показатель в семьях/таблица I/.Характеризуется более высоким уровнем на первом/5104,5/ и на втором году жизни/4673,3/,снижением его к 3-м годам.

В исследуемой группе детей первое ранговой место в структуре заболеваемости занимали болезни органов дыхания,в основном за счет ОРШ, их уровень наиболее высок на 2-м году жизни /2421,1/,на втором месте - болезни нервной системы и органов чувств /1375,5/,на третьем месте у детей 1-го года жизни - болезни эндокринной системы,обмена веществ и расстройства питания /791,0/,у детей 2-го и 3-го годов жизни -инфекционные болезни /542,1 и 614,6/.Отмечается высокая частота врожденных пороков развития /54,8/ по сравнению с контрольной группой-8,7.

Таблица I

Заболеваемость детей,воспитывающихся в домах ребенка и в семьях. / на 1000 детей соответствующего пола и возраста/

Возраст ! В домах ребенка ! В семьях

в годах | мальчики 1девочкиу оса пола 1 мальчики,девочки( оба пола

Цо I года 5590,5 4572,9 5104,5 3475,2 3024,1 3248,3

I год 5400,2 4020,5 4673,7 4124,3 3185,1 3654,7

2 года 3844,4 3137,3 3468,8 3518^3 3277,9 3398,2

3 года 2333,3 2010", 4 2256,1 2924,1 2675,1 2799,6

Все дети 5023,5 4011,9 4520,9 3638,7 3111,5 3375,1

— 8 -

В возрасте до I года наибольший уровень заболеваемости отмечается у детей 6-9 месяцев /3721,3/,в основном за счет болезней органов дыхания и болезней органов чувств и у детей первых трех месяцев жизни /3027,7/,за счет болезней нервной системы,гипотрофии,врожденных пороков развития.

Заболеваемость мальчиков во всех возрастных группах выше,чем девочек.

Наибольший удельный вес часто болеющих детей в домах ребенка приходится на 1-й /43,3%/ и 2-й год жизни /47,^/.Приобретенными в структуре заболеваемости часто болеющих детей в доме ребенка являются болезни органов дыхания,болезни органов чувств,у детей 1-го года жизни -болезни кожи и подкожного клетчатки.у детей 2-го и 3-го годов жизни -инфекционные болезни.

На кратность и частоту заболеваний выявлено достоверное влияние недоношенности,осложненного печения беременности,состояния ребенка прйрождении,длительного прибывания в детской больнице свыше 3 месяцев до поступления в дом ребенка,частых заболеваний на 1-м году жизни, неудовлетворительных жилищных условий до поступления в дом ребенка.

В обследованных домах ребенка отмечается высокая смертность,достигающая уровня 63,^.Первое место в структуре причин детской смертности занимают врожденные пороки развития -52,5%,второе -болезни центральной нервной системы /28,8%/, третье - болезни органов дыхания /3,5%/и четвертое - инфекционные болезни /6,8%/.Среди умерщих детей 75% составляют дети первого года жизни.Анализ структуры детской смертности по месту смерти показал,что 38,5% детей умирает в доме ребенка и 61,7^-в больницах.

Материалы исследования показали,что физическое и нервно-психическое развитие детей,воспитывающихся в домах ребенка,имеют низкие показатели, которые существенно отличаются от показателей детей,воспитывающихся в семьях.

Большинство воспитанников имели микросоматический тип физического развития,на 1-м году- 80,8&,на 2-м- 61,3%,на 3-М - 68,8%.Высок удельный вес детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием, на 1-м году - 44,5%,на 2-м - 41,8%,на 3-м - 46,83 детей.На 3-м году жизни в основной группе в 2 раза выше доля детей с резко дисгармоничным развитием,чем в контрольной.Установлено,что 31,5% детей 1-го года жизни с недостаточностью питания.

Наряду с достоверным влиянием на уровень физического развития таких факторов,как доношенность,наличие токсикоза беременной,состояния

ребенка при рождении,порядкового номера родов,установлена зависимость показателей физического развития от возрасти поступления в дом ребенка. Лнализ динамики веса и роста свидетельствует о лучших темпах развития детей,поступающих в дом ребенка в более раннем возрасте,в первые 3 месяца жизни.Среди детей,поступивших в дом ребенка в 3-х месяч-чом возрасте и старше,к I году отставали в весе 78,5%,в росте - 64,5% нетей.

Полученные данные свидетельствуют о том,что у большинства детей в контрольной группе нервно-психическое развитие соответствует возрасту, тогда как среди детей,воспитывающихся в домах ребенка 82,1% на 1-м, 57,6% на 2-м и 88,7% на 3-м году жизни имели ту или иную степень отставания в психомоторном развитии.

Высок удельный вес детей,имеющих Ш-У группы развития/ на 1-м го-1у - 35,9%,на 2-м -59,3%,на 3-м -66,7%/.По данным обследования дет-;ким медицинским психологом более,чем - 70% детей 3-го года жизни от-) !ечена глубокая задержка нервно-психического развития.

Анализ полученных результатов показал,что задержка нервно-психи-[еского развития детей домов ребенка характеризуется отставанием в 1азвитии моторных функций на 1-м году жизни/67,2% детей начали сидеть юсле б месяцев,53,4%- начали ходить после I года/; выражено отставало в развитии речи,41,6% детей начали говорить к I году 4мес.и позже, ольшая часть воспитанников дома ребенка к 2 г бмес.не владели актив-ой речью,в семье к этому времени таких детей в 3 раза меньше.

Психическое развитие воспитанников домов ребенка характеризуется тклонением в развитии познавательной и эмоциональной сферы,в развитии бщения детей,как со взрослыми,так и со своими сверстниками.

Установлено,что глубокая задержака психического развития детей бусловлена сочетанием высоких показателей индекса биологических и сихо-социальных факторов риска.

Из социально-биологических факторов наиболвиее влияние на уровень зрвно-психического развития оказывают недоношенность,рождение ребенка низкой массой тела,беременность и роды с осложнениями,рождение в эстоянии асфиксии или родовой травмы,частые заболевания во время пре-лвания в доме ребенка.

Выявлена связь между глубокой задержкой психического развития и 1лительгостью пребывания в доме ребенка.Большинство детей /68,5%/,на->дящихся в доме ребенка с первых месяцев жизни к 3 годам имели глу-зкую задержку психического развития.

Проведенный анализ организации жизни и воспитания детей в домах ;бенка позволил выделить факторы,обуславливающие психологически не-

адекватные условия жизни и воспитания детей,тормозящие полноценное развитие детей: неправильное общение взрослых с детьми,непостоянство /частная сменяемость/ взрослых,участвующих в воспитании детей,недостаточная работа по формированию игры,бедность конкретно-чувственного опыта детей вследствии малого числа и однообразия предметов,с которыми дети действуют,недостаточная психолого-педагогическая подготовленность воспитаяелей домов ребенка,недостаточно внимателльное отношение к детям.

По результатам комплексной оценки состояния здоровья детей установлено, что удельный вес 1-й группы здоровья составляет на первом году жизни 4,3%,на 2-м -4,7#,на 3-м-7,5$.

Следует отметить,что в основном дети,воспитывающиеся в домах ребенка общего профиля составляют 2-ю группу здоровья/соответственно по годам: 70,8^:!,68,1^;72,6^/. Значителен удельный вес детей,имеющих третью-пятую группы здоровья/ на 1-м году - 24,6^,на 2-м - 27,2%,на 3-м -19,9&/,

Отмечена большая частота выявленной патологии у детей в процессе диспансеризации,особенно на 1г-м году жизни/241,2 на 100 осмотренных/. Ведущей патологией у детей всех возрастов являются болезни нервной сисшемы и органов чувств,у детей 1-го года жизни также расстройства питания,нарушения обмена веществ.

В качестве дополнительного критерия комплексной оценки здоровья детей от I до 3 лет в ходе исследования была предложена и внедрена методика динамического наблюдения' за поведением детей, воспитывающихся в доме ребенка с помощью балльной оценки по основным параметрам.

Контроль за нарактером поведенческих реакций в процессе динамического наблюдения является также дополнительным критерием эффективности лечения и наблюдения за ребенком.

Отмечено,что отклонения в поведении,выражающееся в снижении балльной оценки,проявлялись в большей степени у часто болеющих детей,а также в период адаптации при поступлении в дом ребенка.

На основании комплексного социально-гигиенического исследования здоровья детей в раннем возрасте,воспитывающихся в домах ребенка об-.щего профиля,нами были выявлены ведущие медико-социальные факторы,оказывающие неблагоприятное влияние на показатели состояния здоровья детей,устранение которых позволит повысить эффективность лечебно-профилактической помощи детям.

В результата проведенного исследования нами выделенк..2 основных направления путей улучшения медико-социальной помощи воспитанникам домов ребенка:

I.Рекомендации организационно-методического характера,направленные на совершенствование форм и методов медико-социальной помощи

детям раннего возраста .оставшимся без попечения родителей,в учреждениях охраны материнства и детства;

2.Мероприятия совершенствования лечебно-профилактической и психолого-педагогической помощи детям,воспитывающимся в домах ребенка.

Среди мероприятий совершенствования медико-социальной помощи дей тям раннего возраста,оставшимся без попечения родителей,выделены следующие: совершенствование работы в детских поликлиниках и женских консультациях по выявлению семей,имеющих факторы социального риска и проведению профилактических мер;развитие службы медико-социального патронажа;совершенствование форм повышения квалификации кадров домов ребенка и существующей системы пердачи детей раннего возраста на вос-питани е в семью¡проведение гуманитарной экспертизы принципов организации всех детских учреждений,в том числе домов ребенка,т.к.с психологической точки зрения они не отвечают требованиям к воспитанию и обучению детей;проведение реорганизации интернатных учреждений.

Исходя из того,что приоритетной формой устройства детей-сирот и детей,оставшихся без попечения родителей,является усыновление,целесообразно создать в условиях крупного города или региона Центр усыновления.В настоящее время с нашим участием разработан проект положения о Центре усыновления,опеки и попечительства г.Санкт-Петербурга,являющием-ся составной частью общегородской структуры защиты детства и предназначен для защиты детей-сирот идетей,лишившихся родительской опеки, через определение в семью.

Определен ряд задач деятельности Центра усыновления: -создание единого информационного банка на детей,подлежащих усыновлению;

-широкое информирование населения о детях,лишившихся родительской опеки;

-квалификацированное и профессиональное медико-психологическое обследование детей,лишившихся родительской опеки,их реабилитации; -подбор будущих родителей и попечителей с учетом медико-психологической подготовки иа к принятию ребенка в семью;

-оказание семье и детям консультативных и иных медико-социальных.психологических, социально-педагогических и юридических услуг; -комплексное изучение,анализ и практическое решение проблем семей, принявших ребенка на усыновление,медико-социальный патронаж.

Исходя из возложенных на Центр задач целесообразно иметь следующие1 отделы информации, анализа и прогнозирования;медико-диагностический;

социально-психологический.

Для детей, не имеющих возможности жить в семье,быть усыновленными необходимо развивать различные организационные формы,приближенные к семейным/семейный детский дом,опекунские семьи Детсвого фонпа идр./.

Среди конкретных мероприятий совершенствования лечебно-профилактической помощи детям,воспитывающимся в домах ребенка:

Оценка работы домов ребенка должна быть по основному показателю их деятельности - состоянию здоровья детей.

Для повышения эффективности медико-социальных мероприятий работу в доме ребенка проводить дифференцированно в зависимости от возраста и пола ребенка,социального статуса ребенка,возраста поступления в дом ребенка,длительности пребывания в девской больнице,группы здоровья,) особенностей патологии,необходимости восстановительного лечения путем составления комплексной программы оздоровительных и реабилитационных мероприятий,включающих в себя:

-индивидуальную работу с детьми из"групп риска"по различной патологии;

-план оздоровдения часто болеющих детей;

-организационно-восстановительного лечения и реабилитации детей в доме ребенка по специальной программе в зависимости от заболевания, степени тяжести,возраста ребенка.

Среди конкретных мероприятий совершенствования медико-социальной помощи детям,воспитывающимся в домах ребенка - создание адекватных психологических условий для воспитанников домов ребенка.

При организации работы необходимо соблюдать следующие требования: -необходимо создавать условия для установления системы аффективно-лич-ностных^свя^ей^^тей со взрослыми и другими детьми,для этого требует обеспечение персонала,ухаживающего за детьми,хотя бы и работающего посменно..Сделать круг людей,взаимодействующих с детьми,стабильным на протяжении ряда лет. Наличие круга близких людей,"родного I мещени" позволит ребенку чувствовать себя увереннее,психологически ко» фортнее.

-учреждение должно быть домом для ребенка со свободными контактами с ( .ружающим миром.Обеспечить включенность детей в жизь и быт людей,устройство бытовых уголков в игровых групповых комнатах.

Специфичевкие условия жизни детей в доме ребенка и связанные с н1 ми нарушения психического развития требуют проведения специальных медико-педагогических мероприятий,состоящих из следующих основных разделов:

На первом этапе необходима диагнос тика эмоционально-психическое

развития,состояния органов чувств и речедвигательного анализатора,дви-. гательной активности и социальной адаптации.

После проведения психолого-педагогической диагностики состояния ребенка с нарушениями поведения и задержкой нервно-психического развития, составляется программа реабилитационных мероприятий.Программа должна учитывать особенности работы с ребенком.Реабилитация тогда имеет самые большие возможности,когда ее начинают проводить как можно раньше. Необходим длительный процесс организованных действий,упражнений и перевоспитания, дающих оптимальные результаты,когда касается всей личности ребенка в целом,а не отдельных функций организма.В связи с этим вопросы психологической реабилитации решаются не путем совершенствования отдельных воспитательных мероприятий,а на базе целостной организации жизни ребенка.

ВЫВОДЫ

I.Разработанная и апробированная нами методика комплексного со-диально-гигиенического исследования здоровья детей,воспитывающихся в номах ребенка общего профиля,позволила дать комплексную оценку здоровья,установить особенности из социально-гигиенической характеристики, выявить влияние некоторых факторов и обосновать пуви совершенствования медико-социальной помощи данному контингенту.

2.Определен социальный состав детей домов ребенка.Установлено,что 38,5^ воспитанников домов ребенка -дети,от которых родители отказа-[иеь,24,41 -отданы временно на воспитание,у 15,детей родители ли-юны родительских прав,20,1/5 детей поступили в дома ребенка по дру-•им причинам,причем более. 1/3 из них вследствие пребывания одного или |боих родителей в местах -лишнния свободы.Истинные сироты составили

[ИШЬ 1,Г5.

3.Изучено формирование контингента домов ребенка:70,6%петей пос-упают на 1-м году жизни и 25,4%старше года.В основном из детских ольниц и лишь П,3?-из оемей.

4.Выявлены особенности социально-гигиенической характеристики се-е№,из которых поступают дети в дома ребенка.Преобладают неполные емьи/77,9^/.Дети,от которых отказываются,в большинстве случаев рожаются вне брака.Среди лишенных родительских прав преобладают родители з многодетных семей.Неудовлетворительные жилищные условия имели 62,2% емей;каждая 4-я женщина имела неполное среднее образование;каждая 3-я игде не работала,23,6°о - находились в местах лишения свободы,злоупот-ебление алкоголем отмеченов 45,6^ семей.

5.Здоровье детей домов ребенка характеризуется высокой смертнос-ью - 63,63 и высоким уровнем выявленной заболеваемости детей 4520,4

/на 25% превышает аналогичный показатель в семьях/,особенно на I году 8104,0 на 1000.Большинство детей отстают в физическом и нервно-психическом развитии.микросоматический тип физического развития имел! 80,8% детей I года жизни,61,3%-2 года и 68,8%-Згода жизни, к 3 годам 46,8% детей с дисгармоничным и резки дисгармоничным развитием, 31,5% детей I года жизни имели недостаток питания.Отставание в нервно-психическом развитии отмечено у 82,1% детей 1^87,6% - 2 и 88,7% 3 годов жизни и соответственно лишь у 5,2%, 3,3% и 2,3& детей в семьях.Глубокая задерж/йса нервно-пвихического развития обнаружена у 70% детей 3 года жизни.

6.Комплексная оценка состояния здоровья установила,что большинство воспитанников имели вторую группу здоровья,значителен удельный вес детей,имеющих 3-5 группы здоровья/в I год - 24,8%,в 2 года-

27,2%,в Зм года-19,9%.,соответственно в семьях-12,9%,15,4%, 15,8%./ Отмечена большая частота выявляемой патологии у воспитанников домов ребенка,особенно на I году жизни/241,2 на 100 осмотренных/.

7.На показатели здоровья детей домов ребенка оказывает влияние комплекс социально- биологических,социально-гигиенических,психологиче ских и медико-организационных факторов.Доказано,чво наряду с ведущей ролью социально-биологических факторов,неблагоприятное влияние на заболеваемость детей оказывает длительное пребывание в детской больнице более 3 месяцев до поступления в дом ребенка,неудовлетворительные жилищные условия.На физическое и психическое развитие детей влияли кроме биологических факторов/доношенность,*ечение беременности и родов,состояние ребенка при рождении/сроки поступления в дом ребенка и длительность пребывания в нем.Большинство детей/68,5%/,находящихся в доме ребенка с первых месяцев жизни к 3 годам имели глубокую задержку психического развития.Средид5 причин,обуславливающих п хологически неадекватные условия жизни и воспитания детей в доме ребенка, тормозящие полноценное развитие детей:неправильное общение взрос лых с детьми,частая сменяемость взрослых,участвующих в воспитании детей, недостаточная работа по формированию игры,бедность конкретно-чувственного опыта детей и др.

8.На основании результатов проведенного социально-нигиеническог исследования здоровья детей домов ребенка необходимо перестроить прин ципы организации жизни детей,лишенных родительского попечения и сирот положив в основу создание адекватных психологических условий для нор-мааьного развития детей.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Органам здравоохранения,органам народного образования,органа

социального обеспечения провести совместную работу по организации

структуры учреждений,предназначенных для воспитания детей-сирот и детей,лишенных родительского попечения,реорганизовав в перспективе существующие интернатные учреждения.

2.Комитету по социальным вопросам, я Комитету по здравоохранению Мэрии г.Санкт-Петербурга ускорить организацию Центра усыновления, опеки и попечительства г.Санкт-Петербурга,проект которого разработан. Рекомендовать создание подобных центров в крупных городах и регионах.

3.Главным врачам детских поликлиник и женских консультаций организовать работу по своевременному выявлению семей,имеющих факторы социального риска,проведение профилактических мероприятий,направленных на предупреждение рождения нежеланного ребенка в социально-неблагополучной семье,предупреждение подкидывания или оставления ребенка без присмотра,раннего изъятия ребенека из семей крайнего социального риска.Целесообразно организовать при детских поликлиниках и женских консультациях службу медико-социального патронажа и психологическую службу.

4.Главным врачам домов ребенка:

а/Организовать в ранние сроки активную реабилитационную терапию заболеваний, вызванных перинатальным поражением центральной нервной системы, тщательного излечения"фоновыхпзаболеваний,внедрение разработанной и апробирований программьГПринципы организации и система оздоровле-яия часто болеющих детей",включающей проведение мероприятий по ранней ниагностике контингента групп"риска" часто болеющих детей,относящихся к категории часто болеющих,создание индивидуальной программе лечебно-кор-эегирующих мероприятий.

5/0рганизовать работу по созданию адекватных психологических условий зля воспитанников,проведению медико-педагогических мероприятий,напра-зленных на раннюю психолого-педагогическую диагностику состояния ребенка : нарушением поведения и задержкой психическго развития и своевре-!енную психокоррекцию и реабилитацию выявленных нарушений, проводить отбор персонала с учетом личностных качеств,любящих детей, имеющих сопереживать,по конкурс^ с тестированием.Необходима органияа-(ия специальной подготовки воспитателей для домов ребенка с обязательна! прослушиваний» курсов детской и возрастной психологии,психологии бщения,психодиагно стики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЩОВШЯ

•По результатам исследования в Министерство здравоохранения России редставлена справка-предложение по совершенствованию медико-социальной омощи в домах ребенка общего профиля.

•Согласно решения коллегии Министерства здравоохранения России под-отовлены методические рекомендации"3доровье детей домов ребенка об-

щего профиля и пути его улучшения".

3.Издана и внедрена в практику Профсоюзным комитетом и санаторием профилакторием ПО завод"Большевик" програша"Принципы организации и система оздоровления часто болеющих детей в условиях детских дошкольных учреждений", Ленинград,1990г.

4.Материалы диссертации использованы при разработке проекта Положения о Центре усыновления.опеки сГ и опекунства Санкт-Петербурга.

5.Материалы диссертации используются при проведении практических занятий,чтения лекций на кафедрах социальной педиатрии ФУВ,социальной г гиены и организации здравоохранения,педиатрии ФУВ.Санкт-Петербургског педиатрического медицинского института.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

I.Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья детей домов ребенка/Программа и методика//Социально-гигиеничес-кие и организационные проблемы педиатрии./Сборник научных трудов/. Л.,1989.-с.26.

2.Оценка нервно-психического развития дошкольников и готовность школьному обучению/материалы Х1У Всемирной конференции по санитарному просвещению"3доровье-проблемы просвещения./Тезисы докладов/.Д Л.,-1991г..-С.59/В соавторстве с М.И.Смирновой,Ю.А.Потаненко,Г.в.Наза] ко/г.

3 .Программно-целевой подход к комплексному изучению здоровья де1 домов ребенка/обобщение опыта/" "/Л1рограммно-целевой подход в охране материнства идетства./Тезисы докладов/.Л.,-1991.-с.27.

'4.К вопросу об оценке качества оказания медицинской помощи детя) Медико-социальные цроблемы охраны здоровья на этапе перехода к страхо во! медицине./Тезисы докладов/.С.П.,-1992.с.94./.В соавторстве с О.Л. Грандилевской/.

5.Некоторые вопросы оценки положения детей в России в настоящее время с точки зрения врачей и медицинских сестер детских лечебно-профилактических учреждений.//Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине/Геаисы докладов/.С.С.П.-1992. -с.91-93./В соавторстве с Н.Г.Веселовым,Л.В.Красавиной,Н.Д.Джангавад-зе,Г.Д.Шумиловым/.

Подписано к печати . Заказ . Тираж /РР^.

формат бумаги 60x84 1/16, ^¿?печ.л. Бесплатно.

Ш - 3 "Ленуприздата".

19П04 Ленинград, Литейный пр., дом № 5Ь.

*