Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка здоровья, диагностика и коррекция его нарушения у детей, воспитывающихся в Доме ребенка

На правах рукописи 9ДК: 010-033.4-07-084-037-02:304,?М

О

О

НИКИТИНА НАТАЛИЯ ПАВЛОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРЯ1ЕНИИ У ДЕТЕЙ. ВОСПИШАВШСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 1997

Пекина выполнен.! на кафедре здорового ребенка Ивановской медицинской академии

Иацчний рииииндитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Солнцев

и«ицнаАьние оппоненты:

Доктор медицинских наук. профессор А.И.Рывкин Доктор медицинских наци, профессор 0.И.Филькина

Води*ае цчрейдение - Российская академия последипломного медицинского образовании ИЗ РФ

Запита диссертации состоится <С?/ "-¿/¿¿.¿¡¿Л.—1997г, часов на заседании диссертационного совета К.084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии по адреси: 193482, г, Иваново, цл, Ф, Энгельса,8.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

автореферат разослан "/^7"--

Учений секретарь специализированного Совета

донтор медицинских наук, профессор И.С.+илософово

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одной из задач каждого государства является охрана здоровья и жизни детей, не исключая и тех, которые не могут получить воспитания о семье. Проблема социального сиротства в последние годы значительно обострилась и приобрела новые особенности, связанные с увеличением числа социопатических семей. Из года в год становится все больие детей-сирот и детей, лииивиихся попечения родителей, "подкидыней" при резком снижении процента усыновлений.

Государственная политика по отношении к воспитанникам закрытых детских учреждений определяется федеральной программой "Дети России". '18 августа 1994 г. принят Указ Президента РФ 111696 о президентской программе "Дети-сироты", в рамках которой выполнялась данная работа.

Состояние здоровья воспитанников домов ребенка неудовлетворительное. т.к. сучествувцая система социальной и медицинской помощи не иовет предотвратить неблагоприятные тенденции их развития в условиях депривации. Во многом это обусловлено отсутствием научно обоснованных рекомендаций по прогнозировании, диагностике, профилактике и коррекции нарушений здоровья этого контингента детей. Имеющиеся немногочисленные исследования касается в основном организации лечебно-профилактической и воспитательной работы (Р.В.Тонкова-Ямпольская 1980, 1905; Э.Л.Фрухт 1982 и др.), состояния Физического, НПР и заболеваемости (Л.В.Дружинина 1973, О.В.Ефииенко 1991, Е.й. Кузнецова 1989, 1992 и др.) детей.

Отсутствие в имевшихся работах единого методологического подхода и системного анализа Функционального состояния организма ребенка не позволяет получить комплексную оценку его . здоровья и приспособительных реакций, выявить закономерности их формирования и патогенетические механизмы клинико-функциональных отклонений в течение 3-летнего пребывания в закрытом учре1дении.

Актуальность и медико-социальная значимость исследования определяется и тем, что возникапцие в раннем возрасте патологические состояния усугубляются хронизацией процесса с исходом у многих детей в инвалидность при дальнейшем воспитании их в детском доме (В.З.Раппопорт 1988, Г.Н.Потапова 1991. О.М.Филькина 1995).

В связи с этим, представляется также ванным выявление факторов, неблагоприятно влиявших на формирование здоровья, разработка дополнительных критериев индивидуальной комплексной его оценки на уровне целостного организма, установления критических периодов и основных тенденций становления компенсаторно-приспособительных реакций у детей с целью патогенетического обоснования и разработки комплекса корригирупщих мероприятий в условиях дома ребенка.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО . ИССЛЕДОВАНИЯ: получить комплекснуп оценку состояния здоровья и приспособительных реакций детей, воспитывающихся в домах ребенка, разработать критерии прогнозирования, диагностики и мероприятия по коррекции их нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Определить социальный, возрастной состав, исходный уровень здоровья, физического и нервно-психического развития, эмоционального статуса и резистентности детей при 3-летнем наблюдении в условиях дома ребенка.

2.На основе системного анализа получить характеристику Функционального состояния вегетативной, нейро-гуморальной регуляции и гематологических показателей для определения дополнительных критериев оценки здоровья детей.

3.Установить особенности течения адаптации детей к условиям дома ребенка.

4.Получить углубленнуп клинико-функциональную характеристику часто болеющих детей и разработать прогностический алгоритм частой заболеваемости воспитанников дома ребенка.

5.На основе комплексной групповой и индивидуальной оценки здоровья детей с учетом тенденций его изменения в условиях дома ребенка систематизировать и дополнить комплекс мероприятий по профилактике и коррекции возникающих нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

-доказано, что факторами, способствующими возниковению отклонений в состоянии здоровья являются: нарушения, возникающие в анте- и перинатальном периоде (ЗВНР, энцефалопатия, врожденный алкогольный синдром плода, недоноиенность, внутриутробная гипотрофия и др.). социальная депривация и другие дефекты ухода и воспитания, генетическое отягощение, которые приводят к задержке физического, НПР, эмоционального развития, снижении резистентности, частой заболеваемости, напряжению и перенапряжению систем нейро-гуморальной и вегетативной регуляции, неудовлетворительной вегетативной реактивности, нарушению гематологических показателей и ферментативного статуса иммунокомпетентных клеток крови, что, в конечном итоге, определяет несостоятельность компенсаторно-приспособительных реакций и тормозит реализацию генетической программы развития. В условиях депривации все эти наруиения усугубляются и находят отражение в негативных тенденциях формирования здоровья воспитанников дома ребенка;

-у детей получена характеристика гематологических показателей и ферментативного статуса иммунокомпетентных клеток крови, свидетельствующая о значительном нарушении у большинства из них резистентности и компенсаторно-приспособительных реакций:

-установлено, что типичные общевозрастные закономерности Формирования основных систем организма у большинства воспитанников дома ребенка нивелируются аномальным их функционированием в условиях депривации и отягощенным социально-генетическим грузом;

-при лонгитудинальном наблюдении выявлены основные тенденции в формировании здоровья и приспособительной деятельности воспитанников дома ребенка С улучшение, ухудшение, сохранение стабильно низкого уровня и разнонаправленность. показателей развития и здоровья), у большинства из них имеющие негативную

направленность;

-доказаны различия в течение адаптации детей к доку ребенка и детским яслям, проявлявшиеся преобладанием у первых условно благоприятного и отсутствием благоприятного ее варианта, ввиду имеющегося при поступлении и сохранявшегося длительное время напряне-ния и перенапря!ения адаптационных механизмов без исхода, однако, в срыв адаптации из-за предвествуюцего депривационного опыта;

-установлена диагностическая ценность и высокая информативность гематологических, цитохимических показателей, эмоционального профиля и индекса напряжения по КИГ, которые могут быть использования как дополнительные критерии оценки здоровья воспитанников дома ребенка. Доказано, что, в отличие от детей, воспитывающихся в ДДУ, информативность таких критериев, как тип течения адаптации, коэффициент Иа/К слюны, факторы местной защити, у детей дома ребенка становится сомнительной, ввиду разнообразия исходных медико-социальных характеристик, более выраженного генетического и соматического отягощения, а такае специфичности условий воспитания;

-установлены критические возраста в формировании здоровья детей - второе полугодие 1-го и особенно 2-ой год «изни, когда компенсаторно-приспособительные реакции почти всех изучаемых систем особенно неэффективны и часто находятся в состоянии перенап-рящения и астенизации;

-дано клинико-функциональное обоснование комплекса мероприятий по предупреядении, прогнозировании, диагностике и коррекции наруаений состояния здоровья воспитанников дома ребенка. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

-дополнены критерии комплексной оценки здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка;

-представлена клкнико-функциональная характеристика основных патологических синдромов, возникающие у детей в условиях дома ребенка, что является основой для индивидуального подхода к лечебно-оздоровительным мероприятиям;

-выделены критические возраста в формировании здоровья воспитанников дома ребенка, требуюцие внесения дополнений в программу их диспансеризации;

-дана клиника-функциональная характеристика здоровья группы часто болевщих детей и разработан прогностический алгоритм частой заболеваемости в условиях дома ребенка, что диктует необходимость дополнения комплекса оздоровительной работы;

-установлены особенности течения адаптации детей к условиям дома ребенка, что является основой для внесения дополнений в методику контроля за течением и комплекс мероприятий по ее облегчению;

-предло»ен и внедрен комплекс организационных, психологических, медико-педагогических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по ~ совер«енствованию эффективности диспансеризации и оздоровительной работы в домах ребенка общего

профиля,

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: результаты исследования внедрены в практику домов ребенка г. Иванова и области, детских донов и детских поликлиник г. Иванова, а такие в учебно-педагогический процесс ИГМА.

Издана методические разработки для врачей и студентов "Лечебно-профилактическая помочь детям в доме ребенка и детских домах семейного типа" (1989), "Комплексная оценка состояния здоровья детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка" (1990), и издано информационно-методическое письмо "Состояние здоровья воспитанников интернатных учреждений и профилактика его нарушений" ( 1996).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на межобластном семинаре в г. Перми (1989), итоговой научно-практической конференции молодых ученых г, Иванова (1993), городском обществе педиатров (1993) и городском поликлиническом Совете (1996), конференции ИГМА "Научные чтения" (1996).

ПУБЛИКАЦИИ: по материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 6 - в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: работа изложена на 200 страницах машинописного текста, из которых 64 >- иллвстрации, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и общей характеристики детей, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводов и практических рекомендаций.

Работа иллвстрирована 24 таблицами, 37 рисунками, 1 схемой и двумя клиническими примерами. Библиография включает 202 отчест-.венные и 58 зарубежных публикаций.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: неудовлетворительное состояние здоровья воспитанников дома ребенка, выражающееся в снижении уровня и гармоничности физического и нервно-психического развития, низкой резистентности, перенапряжении и астенизации систем регуляции в сочетании с проявлениями диэадаптации, зависит от исходного уровня здоровья, возраста,социального статуса при поступлении, наличия комплекса социально-биологических факторов риска, условий воспитания и длительности пребывания в доме ребенка, что определяет критерий прогноза, диагностики, профилактики и коррекции его нарушений.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИИ

Уровень Физического развития определялся с применением местных стандартов (М.С Философова и др., 1985) по таблицам центиль-ного и сигмального типа с учетом методических рекомендаций МЗ СССР и РСФСР (1988, 1990).

Нервно-психическое развитие определяли согласно методическим рекомендациям Ц0ЛИ9В (Г.В.Пантнхина и соавт.,1989) в модифицированном варианте его количественно-качественной оценки (К.Л.Печора, Т.Я.Черток, 1982).

Психоэмоциональный уровень ¿начался с памоцьп количественной оценки эмоционально-поведенческих реакций с использование« специальной якалы (й.И.Баркан, 1979).

Состояние систеин гипофиз-кора надпочечников исследовали по секреторной Функции сланных желез с определенней содержания в ней натрия, калия и их соотнояения методом пламенной фотометрии по общепринятой методике на аппарате типа ПА1-1.

Оценка вегетативной регуляции осувествлялась методом карди-оинтервалографии с определением вегетативного тонуса и ВР при проведении ортоклиностатической пробы.

Состояние неспецифической и специфической местной резистентности определяли по мурамидазной активности сланы и концентрации 51бА в слюне и носовом секрете.

Комплекс гемоцитологических исследований включал кроме об-чеклинического анализа крови, определение СКГЭ. ССГЭ, СОЭ (Й.То-доров,19?3), цитоархитектоники эритроцитов с использованием световой фаэово-контрастной микроскопии клеток, ферментативной активности имнунокомпетентных клеток (СДГл, КФн, КФл, |Фн) цитохимическим методом (Р.П.Нарциссов, 1968, 1969). При изучении адаптации детей к условиям дома ребенка использовали максимально информативные показатели, установленные А.А.Солнцевым (1985) для детей, воспитывавшихся в детских яслях (ЗП, величину потери массы тела, ИН, коэффициент На/К слона, состояние Факторов местной защити). Исследования проводили при поступлении и через 1-2-6 «ее. пребывания в доме ребенка.

Заболеваемость учитывали в ходе динамического наблвдения за детьми путей индивидуального анализа. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась по рекомендациям института гигиены детей и подростков (С.Н.Гронбах, 1981: Г.Н.Сердвковская, 1981) с учетом дополнений ТЛ.Черток и др. (198?) и рекомендаций В.Е.Вельтицева (1994),

Изучение данных социального, биологического, генеалогического анамнеза проводилось путем выполнения социальных патронаней, анкетирования родителей, индивидуальных бесед с ними, выкопировки сведений из документации, имеввейся при поступлении в учрездение. Учитывались данные обследования детей врачами-специалистами.

Под наблндением находились 133 детей в возрасте от 2 недель до 3 лет, воспитывавшихся в Физиологических домах ребенка г.Иванова и г. Шуи, из них 74 мальчика и 04 девочки.

Все дети наблюдались в динамике с момента взятия на учет, а затем в возрасте до 1 года - емеиесячно, до 2-х лет - ежеквартально, до 3-х лет - 1 раз в полугодие, при необходимолсти - чаяе.

Социальный состав, медико-гигиеническая характеристика и исходный уровень здоровья наблюдаемых детей подробно представлены в главе 3.

Статистическая обработка показателей проведена методом вариационной статистики на микро-ЗВН "Электроника МК-61" по созданным программам (В.Д.Ванханен с совет., 1980; Й.Н.Цветков, 1982 ) с

расчетом средней арифметической величины (Н), среднего квадрати-ческого отклонения (&), ошибки средней (в). Оценка достоверности различий статистических показателей Ср) проводилась по критерии Фивера-Стьюдента (Ь) (П.Ф.Рокицкий, 1973).

Для отбора прогностических признаков была использована модификация вероятностного метода Байеса-нормирования интенсивных показателей (Е.Н.Виган, 1974). Прогностическая таблица составлена по методическим рекомендациям П.Й.Подлувного (1977).

РЕЗУЛЬТйТН ИССЛЕДОВАНИИ Й ИХ ОБОБЩЕНИЕ

1.Состояние здоровья детей.воспитывавшихся в доме ребенка

Установлено, что 44,9% ' детей поступили в дом ребенка из семьи, причем, 27,52 из них доставлены правоохранительными органами после изъятия их у родителей, ведущих аморальный образ виз-ни. 55,1% детей переведены из больниц после необоснованно длк-г тельного пребывания в них. Группа "отказных" детей составила 40,5%. среди которых 24.6% детей - "подкидыши".

Наиболее частыми причинами отказа от ребенка были: невелан-ная беременность в неполной семье, оный возраст матери, наличие у ребенка физических дефектов, болезнь матери, тявелые материально-бытовые условия. Хронический алкоголизм диагностирован у 23,92 матерей, а элоупотребеление алкоголем - в 73,62 семей. Наиболее часто поступают дети первого года и особенно первого полугодия (52,12) визни.

Исходный уровень здоровья большинства детей, поступающих в дом ребенка, был низким в связи с отяговенным социально-биолого-ческим анамнезом и наличие» перинатальной и "фоновой" патологии (внутриутробная гипотрофия, ПЭП, рахит, анемия, диатезы), ВПР, высокого уровня стигматизации, дисбактериоза, гельминтозов и лямблиоза.

Обращают на себя внимание появившиеся в последние'два года-неблагоприятные тенденции в социальном составе воспитанников: резкое снивение процента усыновления, увеличение числа "отказных" детей 2-3-летнего возраста, появление детей от матерей, больных сифилисом, с врожденным алкогольным синдромом плода, увеличение числа детей, ровденных от несовершеннолетних матерей и родителей, лишенных родительских прав, а также "подкидышей".

Нервно-психическое развитие и эмоциональный профиль был сни-вен у большинства детей, . поступающих в дом ребенка. 24,62 деъей имели 2-ю, 55,82 - 3-ю, 17,42 - 4-ю, 0,752 - 5-в группу НПР, Не отставали в НПР лишь двое детей. Более значительное отставание отмечено у воспитанников, поступивших из семьи.

По мере увеличения продолжительности пребывания в доме ребенка увеличивается число детей с выраженном отставанием НПР. Так. число детей с 3-й группой увеличилось до 61,52, а с 4-й - до 30,82, Все дети 2-го и 3-го годов жизни, воспитывающиеся в доме ребенка с рождения, имеют выраженные отклонения в психо-моторном развитии, особенно понимаемой речи на 2-м, активной речи, се.нсор-

ного развития, познавательной л игровой деятельности, общения со сверстниками и взрослыми - на 3-й году «изни. У детей до года чаче выявляются нарувения моторных Функций.

Психологический анализ показал, что игровая деятельность детей, характеризуется воспроизведением лииь заученных стереотипных действий при отсутствии сметной игры. Отставание НПР наиболее выраяено у детей, родивмихся недоноиенными, с энцефалопатией, от матерей с алкоголизмом, ословненныы течение« беременности и родов, а такве из семей с неблагоприятны* аикросоциальным климатом. Дети с отставанием НПР имели, кроме того, на 1-м году «изни изменения в поведении, а на 2-м и 3-м году - настроения.

За время пребывания в доме ребенка у 2/3 детей усугубилась степень тявести отставания, причем, у детей 1-го года жизни прослеанвалось увеличение глубины (срок отставания в месяцах), а у более стариих воспитанников - вироты отставания (количество отставших показателей).

ЭП детей отличался более низкой комплексной оценкой по сравнении со сверстниками, воспитывавшимися в ДДУ (24,8+2,1 и 39,4+1,11 балла; Р<0,001). Эмоционально-поведенческие реакции характеризовались иалой подвинностьп. тревояностьв, апатичностью, беспричинным плачеи, нарунением сна и аппетита. Сникенный эмоциональный профиль сохранялся длительное время (4-6 и более месяцев) у 447. детей, особенно в возрасте от 6 мес. до 2-х лет.

Особенности физического развития воспитанников домов ребенка такие имеют более низкие, по сравнении со сверстниками из ДДУ, показатели.

Нормальное физическое развитие установлено ливь у 38.42, а различные отклонения имели б1,6/£ детей, из них низкий рост -25.4%, дефицит массы тела - 34,8%, избыток массы тела - 1,4* воспитанников.

Мезосонатический тип развития имели 30,8% детей 1-го, 40У. -2-го и 42У. - 3-го года яизни. У остальных детей выявлен микросо-натотип и не было ни одного ребенка с накросоиатическим типом.физического ребенка.

Динамическое наблюдение в течение 3-х лет позволило выявить низкие темпы прибавки массы н длины тела, несмотря на •рациональное питание и соблшдение рекимних моментов, Особенно они выраяены у недоноаенных детей, у которых весовая кривая отличалась неравномерностью и частыми периодами потери массы тела. Динамика длины тела и окруяности грудной клетки такае имела ступенеобразный характер с частыми остановками роста, особенно детей 1-го и 2-го

годов еизни.

У многих воспитанников доиа ребенка выявлены нарушения кост-но-мыиечной системы: у 42 - уплоиение стопы и плоскостопие, у 14

- деформация грудной клетки, у 25 - искривление конечностей, у 12

- сколиоз 1-П степени, у 26 - "лягушачий" живот и почти у всех детей - слабое развитие подкохно-яирового слоя.

. Факторами, замедляющими физическое развитие детей дома ре-

бейка, является, очевидно, токсикозы беременности, недостаток белка и витаминов в диете беременных, злоупотребление алкоголен, курение, приводящие к хронической гипоксии плода и плацентарной недостаточности. Постнатальными факторами являются дефекты ухода и воспитания, стресс, депривация, неполноценное питание, а также наличие у них внутриутробной гипотрофии, "фоновой" и перинатальной патологии.

Неблагоприятная динамика нарастания весо-ростовых показателей, свидетельствует о напряжении и перенапряжении обменно-мета-болических процессов как до поступления в дом ребенка, так и в течение всего периода пребывания в нем.

Состояние резистентности и факторов местной зажиты воспитанников дома ребенка также можно охарактеризовать как неудовлетворительное. Так, на 1-м и 2-м году жизни заболеваемость составила 4482 и 4453, 5/1000 детей, соответственно, а детей 3-го года жизни этот показатель несколько снижается (до 4256/'.,). В течение 3-х лет пребывания в доме ребенка происходит структурная перестройка заболеваемости за счет уменьшения заболеваний нервной системы и органов чувств (компенсация перинатальной патологии) при увеличении патологии органов дыхания (ОРВИ, бронхит, пневмония). Индекс здоровья у воспитанников 1-го года жизни составил лижь 3,0, 2-го - 2,1, 3-го года - 3,5, что значительно ниже по сравнению с детьми, воспитывающимися в семье (Р<0,001).

В группу ДЧБ был отнесен 41 (29,7Х) ребенок, в основном 1-го года жизни. У больжинства детей ОРВИ склонна к затяжному течению и осложнениям (бронхит, пневмония).

Состояние местного иммунитета коррелирует с уровнем и динамикой острой заболеваемости детей в доме ребенка.

Динамика исходных показателей лизоцима слюны, концентрации 51ей слюны и носового секрета были ниже таковых у детей, воспитывающихся в семье. Эта разница особенно заметна у детей 1-го года жизни, у которых отмечены более низкие показатели факторов местной защиты по сравнению с детьми, поступающими в дои ребенка в возрасте 2-3 лет. Этот факт можно объяснить угнетающим действием перинатальных факторов на только начинающий становление местный „иммунитет.

По мере увеличения продолжительности пребывания в доме ребенка и под влиянием перенесенных заболеваний происходит напряжение местного иммунитета, проявляющееся значительными колебаниями мурамидазной активности слюны и 51вй слюны и Носового секрета с неоднородной направленностью сдвига у детей разных возрастных групп. Увеличение активности, возможно, связано с.адекватной реакцией организма на антигенную нагрузку, а снижение - истощением приспособительных механизмов.

У части детей (особенно в группе ДЧБ) имел место т.н. синдром "тренированности" местного иммунитета, характеризующийся отсутствием резких колебаний факторов местной защиты в ответ на раздражитель, т.к. система иммунитета у таких'детей'находится в

- 9 -

состоянии постоянного напряжения,

В целой по группе к концу пребывания в доке ребенка показатели местного иммунитета у больяинства детей стабилизируются на более высоком, по сравнении с исходным, уровне, не достигая, однако, оптимальных значений.

2.Функциональное состояние систем вегетативной и нейро-гумо-ральной регуляции и гематологические показатели.

Известно, что в реализации приспособительных реакций важная роль принадлежит системе гипофиз-кора надпочечников, регулирующей обменные, энергетические, генодинаиические и многие другие Функции. Данные о состоянии этой системы у детей, воспитывавшихся вне семьи, отсутствуят.

При исследовании электролитного состава слюны установлено, что исходная концентрация натрия у детей дома ребенка значительно нияе, а калия, наоборот, выае, чем у сверстников из ДДУ. что свидетельствует об уяе имевшемся до поступления в данное учреждение напряжении системы гипофиз-кора надпочечников при мобилизации энергетических ресурсов организма.

По мере увеличения "стааа" пребывания в доме ребенка напряжение данной системы по величине коэффициента На/К усугублялось более, чем у половины детей, астенизацией данной системы, наиболее вырааенной у детей конца 1-го н особенно 2-го года жизни. На 3-м году пребывания в закрытом учреждении напряжение системы значительно уненыпалось, при сохранявшихся, однако, высоких энергетических затратах организма, о чей свидетельствует повыиенная концентрация калия.

О неудовлетворительном функционировании системы свидетельствует такве результаты анализа индивидуальных типов ее реагирования. В их структуре преобладали колебательные типы, являющиеся отражение« неустойчивости регуляции как в процессе адаптации, так и в течение всего периода пребывания детей в закрытом учреждении.

Аналогичные закононерности выявлены при исследовании реактивности вегетативной нервной системы по данным КИГ. Исходная величина 1!Н у обследованных детей, в отличие от детей ДД9, не имела тенденции к уыеньвении с увеличением возраста ребенка. Напротив, у детей 2-го года он был больае (330,1 усл.ед.), чем у детей 6-12 месяцев (168,2 усл.ед.) с последующим недостоверным снижением на 3-й году жизни до 219,9 усл.ед.

У детей 6-12 месяцев выявлено перенапряжение адаптационных механизмов ВНС через год пребывания в доме ребенка, характеризующееся симпатическим преобладанием, высокой централизацией управления сердечным ритмом, У детей 2-го года жизни и в возрасте 0-6 мес. перенапряжение ВНС имело место уже через 6 месяцев после поступления в дом ребенка в виде однонаправленного усиления симпатического и парасимпатического влияния.

Сбалансированное состояние вегетативной регуляции при ИН 30-90 усл.ед. выявлено линь у детей 3-го года жизни, у 25% де-

тей отпечено умеренное преобладание симпатического отдела (НН 30-160 усл.ед.), а у 70Z детей - гиперсимпатикотония.

В течение 3 лет наблюдения установлено неоднородное изменение вегетативного гомеостаза в разные возрастные периоды с резко выращенными индивидуальными колебаниями. Зто такще свидетельствует о неустойчивости и несовершенстве механизмов вегетативной регуляции под влиянием отягощающих социально-биологических факторов и хронической стрессовой ситуации в условиях депривации.

Исследование вегетативной реактивности (BP) с помощью клино-ортостатической пробы позволило выявить гиперсимпатикотонические типы реакции уже при поступлении в дом ребенка у детей 1-го и особенно 2-го года «изни. 9 детей 3-го года «изни она была нормальной, В первые месяцы пребывания в учреждении BP нормализовалась у детей 1-го и не улучжилась у воспитанников 2-го года «изни. На 3-м году «изни BP приняла гиперсимпатикотонический характер через 2 месяца и оставалась таковой в дальнейжем,

Ихуджение структуры патологических вариантов клиноортопробы наблюдалось через 6 мес. пребывания в доме ребенка за счет увеличения частоты асимпатикотонических типов DP, особенна у детей в возрасте 6-12 мес. и 1-2 лет.

Лети, поступивмие в возрасте 6-12 мес., имели асимпатикото-нический тип BP спустя 2 года пребывания в'доме ребенка. Возмоа-но, этим фактом можно объяснить подверженность детей частой заболеваемости, особенно при новой депривационной стрессовой ситуации при переводе их в детский дом (Г.Н. Потапова, 1994).

Гематологические параметры наряду с функциональной активностью иммунокомпетентных клеток крови, мы включили в программу исследований по той причине, что они являются вааными критериями оценки здоровья, наиболее чувствительны к действию "возмущающих" Факторов н могут быть маркерами состояния компенсаторно-приспособительных реакций организма ребенка (U.C. Философова, Р.Р. Виляев-и др.).

У наблюдаемых детей наиболее выраженные изменения показателей красной крови отмечены в возрасте 6-12 мес, в виде снижения уровня Нв (112,8+2,75 г/л), цменьаения СКГЗ (29,57+0.92 пг). компенсаторного увеличения СОЗ (85,0+2,4 мкм*) при снижении ЦП до 0,7+0,03, Общее количество эритроцитов, ретикулоцитов и значения гематокрита не отличались от средневозрастных. В этом же возрасте выявлены отклонения со'стороны "белой" крови, свидетельствующие о напряжении и наруаении компенсаторно-приспособительных реакций -лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез при резко.м угнетении иммунологической активности лимфоцитов периферической крори (СДГл ?,6+0,?Й гр. в клетке) и снижении активности 1Фн до 66,5+5,42,

Аналогичные, но менее выраженные изменения имели место у детей 1-го полугодия и t-З лет. 9 первых, кроме того, установлено изменение гематокритного индекса (37,9+0,89%), умеренный моноци-тоз (6,79(0,9/!) при склонности к лимфоцитопении (53.62+3.922), снижение НФл (58,8+4.72) н Ht, особенно в период адаптации к дому

ребенка.

При изучении цитоархитектоники эритроцитов выявлено, что с возрастом количество дискоцитов правильной формы колебалось от 85,6+1,6% (0-6 лес.) до 81,8+5,37. (6-12 мес,). Переходные форма эритроцитов ча*е всего выявлялись у детей 2-го года жизни (11.6+2,4;?), а предгемолитические (5,4+1,032) - в возрасте 6-12 мес.

Активность СДГл оказалась сниженной почти в 2 раза у детей всех .наблюдаемых возрастных групп, особенно у детей 6-12 мес. (7,6+0,7 гр/л). Этот факт настораживает в отношении депрессии СДГ, а не только снижения ее активности. Нами данные подтверждают мнение М.Н. Столович (197?) о том, что при очень низкой активности СДГ у недоношенных детей с внутричерепной родовой травмой в течение последуюжего года наблюдается задержка становления психомоторных функций.

Активность такие оказалась сниженной с колебаниями от 49,2 до 66,0 ед. Наиболее низкой она была у детей 3-го года жизни, что совпадает с преобладанием в структуре их заболеваемости ОРВИ.

Кислая КФн и КФл по своей активности превыиала возрастную норму у детей 3-го года жизни и была ниже ее у воспитанников от О до 6 мес. (69,8+5,4 ед,). Высокий уровень КФ у детей 3-го года аизнн мы объяснили больиой распространенностью среди них аллергических заболеваний, гельиинтозов и увеличением количества профилактических прививок.

Наблюдение за динамикой показателей гемограммы в зависимости от продолжительности пребывания детей в доме ребенка показало, что в течение 1-го года остается низким уровень Нв при сниженных величинах ЦП и СКГЭ. В первые 6 месяцев отмечен умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, постоянно низкая активность СДГл и ЩФн, лимфопения, 9 детей, находящихся в доме ребенка 2-3 года, показатели "красной" крови постепенно норкалкзувгся. но сохраняется тенденция к лимфопении, лейкопении, моноцитопении при низкой активности ферментов лейкоцитов. Выявлены очень аирокие индивидуальные колебания показатели гемограммы и ферментативного статуса лейкоцитов, отсутствие их стабильности, которая намечается к 3-му году жизни линь у 45% детей. Это свидетельствует о сохраняющемся напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов на протяжении всего периода пребывания детей в доме ребенка.

3.Особенности адаптации детей к условиям дома ребенка.

В качестве одного из основных критериев комплексной оценки здоровья воспитанников дома ребенка мы использовали способность к адаптации в новых микросоциальных условиях.

Установлено, что выраженность .эмоционального напряжения в период адаптации у воспитанников дома ребенка была меньше, чем у детей ДД9. Они имели более низкие исходные значения ЭП. который снижался до отрицательных значений чаце у детей старше 6 мес. к

до 2 лет с тенденцией к нормализации в течение 4-6 вес. И детей 1-го го полугодия и 3-го года жизни эмоциональное напряжение сохранялось 1-2 мес.

Потеря массы тела в период адаптации составила в среднем 50г у детей 2-го года жизни с восстановлением в течение 1 месяца. Я остальных детей она увеличивалась от 50 до 150 г от исходной. В течение 2-го месяца пребывания в доме ребенка масса тела уменьшалась на 50 г только у части детей в возрасте 6-12 мес.

Острая заболеваемость в период адаптации была высокой. Из 138 детей переболели 84 (60,8Х> ребенка, в основном поступившие в дом ребенка на первом году «изни. По сравнении с детьми, посещающими АДУ, эта цифра несколько меньве. По данным ft.ft. Солнцева ( 1985) в период адаптации к яслям болели 65,17. детей.

9 большинства воспитанников ОРВИ была однократной и протекала легко, однако у 14,5): детей в первые два месяца отмечены повторные ОРВИ, ослояиенные бронхитом или пневмонией, что расценено нами как срыв адаптации.

Мурамидазная активность слоны умеренно снижалась в период адаптации лишь у детей 3-го года яизни с резким повышением через 1 месяц пребывания в доме ребенка.

Концентрация SIей слвны и носового секрета достоверно уменьшалась у детей 1-го года шизни через 2 месяца после поступления в дом ребенка. У остальных детей показатели местного иммунитета в период адаптации или не изменялись, или имели тенденции к увеличению.

В период адаптации к дому ребенка у детей не происходит снижения коэффициента На/К слвны, что имеет место при поступлении в ДДУ (ft.Й.Солнцев, 1985; А.К.Агеев, 1987; О.М. Филькина, 1986). У воспитанников дома ребенка отмечена более низкая концентрация Na и высокая - К, чем у детей, посещающих ДДУ, и. вследствие этого, более низкие значения коэффициента Na/K, Эта свидетельствует об уже имеющемся при поступлении напряжении и тенденции к астениза-ции системы гипофиз-кора надпочечников при активизации энергетических ресурсов организма.

В период адаптации это состояние напряжения сохранялось и по мере удлинения продолжительности пребывания в учреждении усугублялось астенизацией системы, наиболее выраяенной у детей конца 1-го и особенно 2-го года жизни. На 3-м году пребывания в доме ребенка напряжение данной системы гипофиз-кора надпочечников значительно уменьшалось, при сохраняющихся, однако, высоких энергетических затратах организма.

Отчетливые различия проявлялись такае в динамике показателей вегетативного гомеостаза у детей, воспитывающихся в доме ребенка, и детей из ДДУ. В то время как у последних в первые месяцы ИН и ЙМо увеличивались при уыеньвении Но ийх, у детей при адаптации к дому ребенка изменялись все 4.параметра. 9 больвинства детей с момента поступления в дом ребенка имеет место напряжение ВИС при высокой активности симпатического звена и центрального контура

регуляции. Период адаптации детей 1-го года жизни характеризуется еще большим напряжением ВНС с увеличением ИН и fiMo при уменьшении 4х. У детей 2-го и особенно 3-го года жизни эти показатели в пер вие 2 месяца имели более благоприятную динамику, свидетельствуя об уменьшении напряжения вегетативной регуляции.

Показатели ВР по данным клиноортопробы в первые месяцы пребывания в доме ребенка не улучшились лишь у детей 2-го года жизни, в то время как дети 1-го года имели нормальную ВР, а у детей 3-го года жизни она сохранялась нормальной после первого месяца пребывания в учреждении.

Таким образом, у большинства детей течение адаптации имеет условно благоприятный характер. Неблагоприятное ее течение в классической варианте отмечено лишь у 14,52 воспитанников, отличающихся крайней степенью социально-биологического отягощения и нарушениями в состоянии здоровья до поступления в дом ребенка.

Отсутствие благоприятного варианта адаптации мы связываем с имевшимся при поступлении и сохраняющимся длительное время напря-аением и перенапряжением адаптационных механизмов без исхода, однако, в срыв адаптации.

Указанные особенности адаптации, вероятно, обусловлены такяе наличием у детей депривациоиного опыта - хронической стрессовой ситуации, начиная с антенатального периода. Для многих детей поступление в дом ребенка не является стрессовой ситуацией, т.к. до этого они пребывали в более худших условиях. Другая часть детей не в состоянии полноценно среагировать на изменение социальных условий всем комплексом приспособительных реакций и добиться положительного приспособительного эффекта. У них длительное время сохраняется состояние напряжения системной деятельности организма с повышенной вероятностью формирования в дальнейшем хронической патологии, о чем свидетельствуют данные 1.1. Раппопорта (1Э90) и Т.Н. Потаповой С 1995).

4.Клинико-Функциональная характеристика часто болеющих детей и прогнозирование частой заболеваемости.

Поскольку часто болеющие дети составляют почти треть контингента домов ребенка, был проведет анализ клинико-функционального состояния организма детей этой группы с целью дифференцированного подхода к их оздоровлению и отбора информативных признаков для прогнозирования частой заболеваемости.

392 детей уже при поступлении были отнесены к группе часто болеющих, а 612 стали ими, будучи в доме ребенка. Более половины из них были дети'1-го полугодия жизни, родившиеся недоноженныни. а 2/3 имели проявления энцефалопатии, 9 всех ЧБД выявлены социально-биологические' факторы риска, а у 522 - пороки развития, В доме ребенка при 3-летнем наблюдении у всех ЧБД выявлено отставание в НПР, у 90,22 - отклонения в физическом статусе, чаще в виде дефицита массы тела, низкого роста и дисгармоничности развития. Функциональные нарузения характеризовались снизение* fíKtopns

местной защиты как при поступлении, так и в процессе пребывания в доме ребенка. Однако у части ЧБД выявлены периоды повывения активности факторов местной защиты, что можно связать с высокой антигенной нагрузкой. Кроме того, у большинства ЧБД установлены низкие показатели СДГ, |Ф, КФл и КФн. Нв ниже НО г/л, ССГЭ, СКГЭ; у 1/3 детей отмечена лейкопения, лимфопения, ыоноцитопения или умеренный лейкоцитоз.

Исходный вегетативный тонус у ЧБД был симпатикотоническим, сохраняясь таким длительное время, а « 152 детей отмечено преобладание ваго-инсулярного способа реагирования. BP отличалась увеличением, по мере учащения заболеваемости, удельного веса гнпери асимпатикотоническик ее типов, что свидетельствует, наряду с другими показателями,о нарушении приспособительной деятельности и низких адаптивных возможностях ЧБД. Это подтверждается и тем. что течение острых заболеваний у них отличается склонностью к затяжному течении с развитием кардио-васкулярного и нейротоксического синдромов. Важно и то, что по мере увеличения продолжительности пребывания в доме ребенка имеющееся напряжение адаптационных механизмов у многих ЧБД усугубляется астенизацией на фоне ухудиения других показателей здоровья.

Анализ социально-биологических факторов риска и клини-ко-функциональных отклонений в состоянии здоровья ЧБД с использованием модифицированного варианта вероятностного метода Байеса позволил выделить 18-иаиболее значимых в прогностическом отношении показателей, которые составили основу формализованной таблицы прогнозирования частой заболеваемости детей дома ребенка. Прогностический алгоритм прост в применении и может быть использован в условиях дома ребенка, имея достоверно высокую точность (овибка не превышает 13%).

5.Комплексная групповая и индивидуальная оценка здоровья и тенденции его изменения в условиях дома ребенка.

С учетом общепринятых в настоящее время критериев проведена комплексная групповая оценка здоровья наблюдаемых детей. При поступлении в дом ребенка к II группе ребенка отнесены 68% к к III -32% детей. Дети с III группой здоровья чаще поступают из стационаров, чем из семей, даже неблагополучных. Детей с 1 группой здоровья не было.

При увеличении стажа пребывания в доме ребенка увеличивается число детей с III и уменьшается с II группой здоровья при появлении 7% воспитанников с IV группой здоровья.

Аналогичные результаты получены при комплексной оценке здоровья детей по классификации Ю.Е. Вельтищева (1994). Из ?8,1% детей, отнесенных к II группе здоровья, лишь 20У. составили дети подгруппы А. В длительном медицинском наблюдении (подгруппа Б) нуждались 302, а в постоянном^подгруппа В) - 50% детей.

Среди 21,9% детей, отнесенных к 111 группе здоровья. 2/3 составили подгруппу fi (с прогностически благоприятными заболева-

ниями), а 1/3 воспитанников имвли прогностически тревожные заболевания. В процессе наблпдения выявлены дети с III группой здоровья, имеющие рецидивирующие и хронические заболевания, требующие частой госпитализации.

Выделен ряд наиболее информативных во все изучаемые возрастные периоды параметров, позволяющих дополнить комплексную оценку здоровья воспитанников дома ребенка: эмоционально-поведенческие реакции, ИН по КИГ и цитогеыатологические показатели.

В отличие от детей ДДУ. у которых высокоинформативныни являются тип течения адаптации к яслям, коэффициент Иа/К слюны, факторы местной защиты (А.К.Агеев 1985, Р.В.Тонкова-Ямпольская 1985, А.А.Солнцев 1985), у воспитанников дома ребенка их информативность становится сомнительной, ввиду больаого разнообразия исходных медико-социальных характеристик, более выраженного генетического груза и соматического отягощения, а также специфичности условия воспитания и неоднородности контингента,

В связи с этим, нами систематизированы полученные клини-ко-Функциональные данные и с позиций системного подхода дана индивидуальная комплексная оценка здоровья детей применительно к задачам диагностики и коррекции выявляемых наруиений в условиях закрытого детского учреждения.

Все многочисленные наружения удалось объединить в девять патологических синдромов в зависимости от преобладания тех или иных отклонений и дать их клинико-функциональнув характеристику: 1) иммунопатологический, 2) гемопатологический, 3) дизадаптационный, 4) психоэмоциональный. 5) группа с врожденной патологией и высоким уровнем стигматизации, 6) энцефалопатический синдром, 7) об-менно-дистрофический, 8) синдром нейро-зндокринной и вегетативной дисрегуляции и 9) врожденный алкогольный синдром.

Данные синдромы изолированно встречались не у всех детей. Чаще имело место сочетание нескольких, а у 15% детей - всех симп-томокомплексов, что свидетельствует о тесной взаимосвязи физического, нервно-психического, эмоционального развития, состояния здоровья и приспособительных реакций детей раннего возраста, которая особенно усиливается под влиянием социально-биологических Факторов риска и проявляется в условиях депривации.

. Результаты 3-летних наблюдений за детьми позволили выявить несколько основных тенденций в развитии и Формировании здоровья воспитанников дома ребенка. По совокупности динамики клини-ко-функциональных показателей выделены 4 группы детей: 1) улучшающие развитие и здоровье (26,2%), 2) ухуджающие развитие и здоровье (21,7%), 3) со стабильно низкими показателями развития и здоровья (24,6%) и 4) имеющие разнонаправленные тенденции в развитии и формировании здоровья (27,5% детей). 73,8% детей этих групп имели негативные тенденции.

Типичные общевозрастные закономерности формирования основных систем организма наблюдаются не более, чем у 1/3 воспитанников дома ребенка. У других детей они нивелируются аномальным их Функ-

цнонмроааиием в условиях депривации и отягощенным социально-генетическим грузом.

Среди наблюдаемых детей выявлены критические возраста,характеризующиеся функциональной неполноценностью адаптационных механизмов со склонностью к напря*ению и астенизации, неэффективному вегетативному обеспечению и наиболее выраяенными отклонениями в систоянии здоровья.К этим возрастам относятся 2-е полугодие 1-го и. особенно, 2-й год яизни, что согласуется с данными A.ft. Солнцева с 1985 ), полученными при изучении адаптации детей раниего возраста к условиям детских яслей.

Результаты исследований позволили выявить структуру и основные патогенетические механизмы расстройств здоровья у детей дома ребенка и составили основу для разработки комплекса мероприятий по их предупреждению и коррекции. Предлагаемый комплекс включает рекомендации организационно-методического, психолого- и медико-педагогического, лечебно-профилактического и,реабилитационного характера. Данный комплекс существенно дополнил действующее в настоящее время методические рекомендации Ш СССР "Организация лечебно-профилактической помощи детям в доме ребенка" (1989), а внедрение основных его положений в доме ребенка Н2 г.Иванова, по предварительным данным, показало достаточно высокую эффективность, проявившуюся в снижении частой заболеваемости, улучшении показателей Физического и эмоционального развития, .уыеньвении степени и глубины отставания в НПР, частоты и тяяести анемии, снижении частоты неблагоприятного течения адаптации к учреядению,

ВЫВОДЫ

1.Социальный состав детей, поступающих в дон ребенка, характеризуется тем, что из семьи поступили 44,97. детей, 27,5% из которых доставлены работниками милиции. Из больниц и родильных домов поступили 55.IX. "отказные" дети составили 40.52, из них 2-4,62 - "подкидыви". Причинами отказа от детей явились нежеланная беременность в неполной семье, юный возраст матери, болезнь ребенка или матери, многодетность, а такяе лиаение родительских прав из-за аморального образа яизни. 73,92 детей поступают в возрасте до 1 года, из них 1/2 - в первые несть месяцев яизни. Низкий исходный уровень здоровья определяется наличием у всех детей социальных анте- и перинатальных факторов риска, "фоновой" и перинатальной патологии, ВПР, высоким уровнем стигматизации и другой патолог.ии.

2,Показатели физического, НПР, эмоционального статуса воспитанников дома ребенка имеют неудовлетворительные характеристики. Отклонения в физическом развитии в виде низкого роста, дефицита иассы тела выявлены у 61,6%, а микросоматотип - у 707. детей при низких темпах и атипичных кривых нарастания массы и длины тела, особенно у недоношенных детей. 97,82 детей имели задержку НПР И - Ш - 1U степени при наруяении эмоционально-поведенческих реакций. характер которых зависел от предшествующих условий воспитания и возраста ребенка. При увеличении стажа пребывания в доме

ребенка и 2/3 детей усугубляется тяжесть отставания НИР за счш увеличения его глубина (1-й год жизни) и широти у более старних детей.

3.Установлена низкая резистентность воспитанников дома ребенка, что проявляется высоким уровнем заболеваемости (4402%. у детей 1-го, 4453,5%„- 2-го и 4258%»- 3-го года жизни), низким индексом здоровья (2,1 - 3,5), наличием у 29,7% детей частой заболеваемости ОРВИ при затяжном и осложненном ее течении. Динамика мурамидазной активности и концентрации БIей слвны и носового секрета указнвает на напряжение и перенапряжение местного иммунитета, имея колебательный и разнонаправленный характер у детей разного возраста. К концу пребывания в доме ребенка факторы местного иммунитета не достигают оптимальных значений, а структура заболеваемости изменяется в сторону уменьшения патологии нервной системы за счет компенсации перинатальных повреждений, увеличения болезней органов дыхания, "фоновой" патологии, дисбактериоза, ляяб-лиоза и гельминтозов.

4.Системный анализ приспособительных механизмов нейро-гумо-ральной и вегетативной регуляции показал их неудовлетворительное состояние у больжинства воспитанников дома ребенка. Система гипоФиз-кора надпочечников и ВНС уже при поступлении имеют признаки напряжения при высоких энергетических затратах организма, о чем свидетельствуют низкие исходные значения концентрации в слвне натрия, высокие - калия и ИН по данным КЙГ. Перенапряжение данных систем, усугубляющееся у 1/2 детей их астенизацией, наступает через 6-12 месяцев пребывания в доме ребенка, характеризуясь симпатическим преобладанием и высокой централизацией управления. ВР отличается гиперсимпатикотонической, а через 6 месяцев - 2 года и асимпатикотонической направленностью. В течение 3-летнего наблюдения выявлены резкие индивидуальные колебания и неблагоприятные типы реагирования, что указывает на неустойчивость и несовер-женство механизмов регуляции.

5.Изменения гемоцитологических параметров наиболее выражены у детей 6-12 месяцев и характеризуются наличием у больжинства из них снижения уровня НЬ. уменьшения СКГЗ . компенсаторного увеличения СОЭ , снижения ЦП, СДГл и активности |Фн. лейкоцитоза с умеренным нейтрофилезом. 9 детей 1-го полугодия, кроме того, имеется уменьшение Н1, тенденция к лейкопении и моноцитозу, снижение КФл. Цитоархитектоника эритроцитов в возрастном аспекте отличается большими колебаниями количества дискоцитов правильной форма, появлением переходных (2-ой год жизни) и предгемолитических (6-12 мес.) форм эритроцитов. Тенденция к стабилизации показателей гемограммы и ферментного статуса лейкоцитов намечается к 3-му году пребывания в учреждении лишь у 45% детей, что свидетельствует о сохранявшемся напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов. Гемоцитологические показатели, наряду с ИН и эмоционально-поведенческими реакциями, является наиболее информативными и позволяют дополнить комплексную оценку здоровья детей, воспитай-

вщихся в доме ребенка.

6.Адаптация детей к условиям дома ребенка имеет отличительные особенности от ее течения у детей при поступлении в ясли: меньвая выравенность эмоционального напрявения, небольвая потеря массы тела, легкое течение однократных заболеваний, умеренное сиивение факторов местной запиты при более выравенном, однако, с момента поступления напрявении системы гипофиз-кора надпочечников и ВНС. 9 большинства детей течение адаптации имеет условно благоприятный характер. Неблагоприятное ее течение отмечено ливь у 14,52 детей, отличающихся крайней степенью социально-биологического отягощения и нарувениями здоровья до поступления в дои ребенка. Отсутствие благоприятного варианта адаптации связано с исходным напрявением и перенапряжением адаптационных механизмов без исхода, однако, в срыв адаптации вследствие имеющегося деприваци-онного опыта и хронической стрессовой ситуации, начиная с антенатального периода.

?.Группа ЧБД дома ребенка характеризуется преобладанием детей первого года визни, родиваихся недоноыенныни. 2/3 из них наели проявления энцефалопатии, 522 - пороки развития и все - социально-биологические факторы риска. При 3-летнем наблюдении у всех ЧБД выявлено отставание в НПР, у 90,22 - в физическом развитии. Функциональные изменения выранались в снижении факторов местной защиты, низких показателях СДГл, !Ф. КФл и КФн. Hb, ССГЭ, СКГЭ. 9 1/3 ЧБД отмечена лейкопения, лиыфопення, моноцитопения. Исходный ВТ был симпатикотоническии, ВР отличалась увеличением, по мере учащения заболеваемости, гипер- и асинпатикотонических ее типов. При увеличении става пребывания в доме ребенка нарушение приспособительной деятельности усугублялось на фоне ухудиения других показателей здоровья. Зти данные составили основу прогностического алгоритма частой заболеваемости, в который включены 18 наиболее информативных признаков.

8.С учетом всех общепринятых в настоящее время критериев проведена комплексная групповая оценка здоровья наблюдаемых детей. При этом к II группе здоровья отнесены 682, а к III - 322 детей. К концу пребывания в доме ребенка увеличивается число детей с 111 и уменьшается с II группой при появлении 72 воспитанников с IU группой здоровья. Применительно к задачам диагностики и коррекции выявляемых нарушений в условиях закрытого детского уч-ревдения с позиций системного подхода получена индивидуальная оценка здоровья, учитывающая преобладание у детей тех или иных клинико-функциональных отклонений. Выделены 9 основных патологических синдромов и дана их характеристика: иммунопатологический, гемопатологический, дизадаптационный, психоэмоциональный, обмен-но-дистрофический, знцефалопатический, синдром нейро-зндокринной и вегетативной диерегуляции, врожденный алкогольный синдром и группа детей с врожденной патологией и высоким уровнем стигматизации.

9.Результаты 3-летних наблюдений позволили выявить основные

тенденции в развитии и формировании здоровья детей дома ребенка. По совокупности и динамике клинико-функциональных показателей выделены 4 группы детей; улучвавщие развитие и здоровье (26,2%); ухудяаюцие развитие и здоровье (21,7%); со стабильно низкими показателями развития и здоровья (24,6%) и имеющие разнонаправленные тенденции в развитии и Формировании здоровья (27,5%).

Выделены критические периоды, характеризующиеся функциональной неполноценностьи адаптационных механизмов и более вырааенныыи отклонениями в состоянии здоровья: 2-е полугодие первого и особенно второй год 1изии.

10.Результаты исследования позволили патогенетически обосновать, систематизировать и существенно дополнить имеющиеся методические рекомендации по профилактике и коррекции наруиений состояния здоровья воспитанников доиов ребенка разработанным комплексом мероприятий организационно-методического, психологического, медико-педагогического, лечебно-профилактического и реабилитационного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Главным врачам домов ребенка рекомендуется: -проводить профессиональный подбор кадров на конкурсной основе по результатам психологического тестирования; организовать и анализировать эффективность работы психолога в учреждении;

-организовать отделение социальной адаптации с целью расии-рения познавательной деятельности, социальных контактов и моделирования полонительных эмоций ц детей;

-контролировать проведение врачами н педагогами прогноза и оценки течения адаптации к дому ребенка с целью ее облегчения, осуществлять подготовку детей к переводу в детский дом, усыновлению. возвращению в семью;

-с целью компенсации метаболических и иммунологических нару-вений в осенне-зимний период всем детям проводить УФО и прием ви-таминно-кислородного коктейля:

-проводить реабилитационные мероприятия в условиях дома ребенка с организацией мини-стационара, мини-лаборатории, кабинетами физиотерапии, ЛФК, ингалятория, процедурного кабинета, комнат индивидуальной и групповой психотерапии, бассейна.

Заведующим и педиатрам детских поликлиник и стационаров рекомендуется^ допускать длительного пребывания детей в лечебных учреждениях и ускорять сроки оформления детей в дом ребенка. Врачам домов ребенка рекомендуется:

-для повывения неспецифической реактивности детей в период адаптации назначать профилактические мероприятия в соответствии с методическими рекомендациями УЗ РСФСР "Мероприятия по облегчению адаптации детей к условиям доикольного учреждения и нколы" (1985).

-для нормализации метаболических процессов и Функционального состояния ЦНС назначать на 10 дней в профилактической дозе каждого из препаратов: тиамин, рибофлавин, липоевую и пантотеновув кислоту: для улучшения энергетического обмена в клетках и тканях

показано использование солей янтарной кислоты (сукцинат натрия или калия по 0,25 г) или линетола по 1 чайной лояке 2 раза в день на 10 дней;

Учитывая депрессии СДГ почти у всех воспитанников, проводить подобные курсы в 1,5-2 мес., 4,6,8.10.12 нес., в начале ОРВИ, пневмонии, при дисбактериозе, а также за неделю до проведения детям профилактических прививок;

-проводить прогнозирование частой заболеваемости у поступающих воспитанников использованием разработанного нами прогностического алгоритма и назначать детям высокого риска профилактические мероприятия; лечебно-профилактическую работу среди ЧБД проводить индивидуально в соответствии с методическими рекомендациями "Оздоровление часто болеющих детей" (Иваново,1990) с учетом особенностей их (бшнико-функциональных характеристик;

-цитохимические показатели лейкоцитов, эмоциональный статус и индекс напряжения по КИГ рекомендуется использовать в качестве дополнительных критериев оценки состояния здоровья и проводимой терапии;.

-рекомендуется индивидуальный подход к диспансеризации детей в зависимости от наличия того или иного описанного нами патологического синдрома с привлечением соответствующих специалистов и определением необходимого данному ребенку объема и кратности дополнительных. исследований, особенно в критические периоды - второе полугодие 1-го и 2-й год жизни;

-с целью коррекции психоэмоциональных и интеллектуальных отклонений рекомендуется осуществлять психологическое воздействие у детей, начиная с 3-летнего возраста с ежеквартальной оценкой его эффективности (Смиаек, Кеттел).

Список опубликованных работ

1.Нандров С.И., Никитина Н.П. Прогностическое значение социально-биологических Факторов в формировании здоровья детей разного возраста // Критические периоды развития ребенка н профилактика донозологических состояний. И., 1989, С,32-35.

2.Солнцев Й.Й., Селезнева Е.В., Никитина Н.П. Лечебно-профилактическая помощь детям в домах ребенка и детских домах семейного типа //' Метод, разработки для врачей и студентов, Иваново, 1389. 40с.

3.Мандров С.И., Селезнева Е.В.. Никитина Н,П. Состояние здоровья детей из семей с отягощенной наследственностью по ревматизму // Трудности диагностики лечения и профилактики болезней. Иваново. 1990. С.6-7.

4.Никитина Н.П., Солнцев A.A., Барвинская Н.Г. Состояние здоровья н приспособительных реакций детей, боспитывающихся в до-sse реб&нка // Поблемы адаптации детского и взрослого организма в норме и патологии. П., 1990. С.62-68.

5.Дружинина Э.И., Солнцев A.A., Коноплянник Н.И., Никитина Й.П. Комплексная оценка состояния здоровья детей, воспитывающихся

- 2t -

в доне ребенка // Метод, разработки для врачей и студентов, Иваново, 1990. 53с.

8.Никитина 11.П., Солнцев A.A., Грибова Е.А. Особенности состояния детей, воспитывавшихся, вне семьи // Научные основы формирования здоровья детей, М., 1991. С.111-11?.

7.Потапова Г.Н., Никитина Н.П., Вданова /I.A. Влияние микросоциальной среды на течение адаптации у детей учреждений закрытого типа // Материалы 0П Всероссийского симпозиума "Эколого-фи-зиологические проблемы адаптации. М., 1994. С.219-220.

8. Вданова /I.A., Никитина Н.П., Мягкова Е.А. Влияние микросоциальных Факторов риска на здоровье детей, воспитывавшихся в домах ребенка // Экология и здоровье человека. Иваново. 1995. С.14-17.

Э.Никитина Н.П., Вданова /I.A. Особенности течения неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей, воспитывавшихся в домах ребенка // 5 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. М., 1995. N911.

Ю.Никитина Н.П., Солнцев A.A., Вданова /I.A.Состояние здоровья воспитанников интернатных учреждений и профилактика его нарушений // Информационное письмо. Иваново, 1996. 7с.

11.Никитина Н.П.. Вданова /I.A., Петрова /1.В. Особенности состояния здоровья детей с частыми неспецифическими бронхолегоч-ными заболеваниями, воспитывавшихся в доме ребенка //0 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. Н-1263

т/*

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ

ЭП - эмоциональный профиль

ДДУ - детское дошкольное учреждение

ВНС - вегетативная нервная система »

ИН - индекс напряжения

АМо - амплитуда моды кардиоинтервалов

¿х - дисперсия кардиоинтервалов (вариационный размах)

Но - мода кардиоинтервалов

ВР - вегетативная реактивность

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ПЗП - перинатальная энцефалопатия

ЧБД - часто болеющие дети

СДГл - сукцинатдегидрогенаэа лимфоцитов

1Фн - щелочная фосфатаза нейтрофилов

КФл - кислая фосфатаза лимфоцитов

КФн - кислая фосфатаза нейтрофилов

ПФЗС - показатели функционирования эритроцитарной системы

Нв - гемоглобин

СКГЭ - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

СОЭ - средний объем эритроцита

ССГЗ - среднее содержание гемоглобина в эритроците

ЦП - цветовой показатель

НЬ - гематокритная величина

НПР - нервнопсихическое развитие

ВАС - врожденный алкогольный синдром

ВЭП - врожденный эффект плода

ВПР - врожденные пороки развития

ВПС - врожденный порок сердца

СДВ - синдром дефицита внимания