Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Системный анализ синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ I; РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

-11'1 Р. у " -

На правах рукописи

СОКОЛОВ Александр Владимирович

УДК 616.233-002.2:616.24-008.4]-07

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

БРОНХИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань -1995

' у Л

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (ректор, академик РАН Е.А. Строев)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор ВЯ.Гармаш

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: И.ПДаишшк - доктор мед. паук, профессор А.М.Ногаллер - доктор мед. наук, профессор А.Р.Татарский - доктор мед. наук, профессор

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ

^ Защита диссертации состоится «211» ^Л/НаД. 1995 г. в _Ь!гчас. на заседании диссертационного совета Д 084.67.01 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9)

Автореферат разослан «¿¿У» [\K-K- 1995 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (ул. Шевченко, д. 34).

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

С. С. Якушин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема хронического бронхита ( ХБ ) имеет не только медицинское, но и большое социальное значепие в связи с его высокой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости, большим экономическим ущербом, наносимым обществу. В США 10 млн жителей страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких (14% взрослых мужчин и 9 % взрослых женщин). Болыгашетво из них, а это около 7,5 млн, болеют ХБ. Компенсационные выплаты социального обеспечения по нетрудоспособности занимают 2 место, уступая только ишемической болезни сердца (К.П. Фенелли, М.С. Стулбарг, 1994). Подобные сведения приводятся и в отечественной литературе (В.И. Тышецкии, К. Кардаш,1980; А.Г. Чучалин, 1990; Н.В. Путов и соавт., 1992).

Самым частым и грозным осложнением ХБ является синдром дыхательной недостаточности (ЦН), прогрессировать которого приводит к инвалидизации и смертности больных (А.П. Зильбер, 1989; А.Г. Чучалин, 1990; Martin W., Me Nicol S., 1986). Однако до настоящего времени не удалось достигнуть необходимого единства в понимании синдрома ДН как клинической и патофизиологической категории, различны позиции исследователей в отношении его диагностических признаков. Основной причиной такой ситуации является недостаточная разработка методологии его изучения (В.Б.Нефедов, 1990; H.A. Ардаматский, 1991). В настоящее время исследования больных ХБ, как правило, страдают аналитичностью, поскольку их акценты смещены на систему внешнего дыхания и ее отдельные компоненты (JT.JI. Шпк, H.H. Канаев, 1980; В.Г. Бокша, 1984; В.П. Низовцев, 1989).Вместе с тем часто упускаются из виду нх взаимоотношения и организм в целом (В.П. Низовцев, 1989). Безусловно этого нельзя не учитывать, поскольку нарушения внешнего дыхания у больных ХБ проявляют себя не шолированно, а в рамках целостного организма и могут полностью плп частично нивелироваться за счет включения различных механизмов

компенсации. Поэтому для изучения синдрома ДН целесообразно применение метододогии системного подхода (В.Г. Бокша, 1984; В.П. Низовцев, 1989; В.Б. Нефедов, 1990). Его наиболее разработанным вариантом в науках медико-биологического профиля является теория функциональных систем П.К. Анохина (1935-1974).

С этой точки зрения функциональная система дыхания (ФСД) включает комплекс образований, состоящий из центральных (регуляторных) и периферических (воспринимающих) нервных компонентов и рабочих органов, объединенных функционально в единую систему, конечным результатом деятельности которой является поддержание газового гомеостаза крови и тканей организма. Этот результат является основным системообразующим фактором. Функциональная взаимосвязь основных элементов дыхательной системы представлена на рис. 1.

Рис.1. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ Исходя из системного принципа организации дыхательной функции становится очевидным, что синдром ДН отражает понятие недостаточности всей ФСД. Поскольку конечный результат ее деятельности

является очень важным для организма, весь комплекс компенсаторных механизмов постоянно и напряженно работает по обеспечению оптимального для него уровня газового гомеостаза (П.К. Анохин, 1980; К.В. Судаков, 1992).- Становится очевидным, что отождествление синдрома ДН с наличием нарушении газового гомеостаза не оправдано, поскольку они имеют место лишь при его декомпепсированной форме (JI.JI. Шик,1981; В .Б. Нефедов,1982; В.П. Ннзовцев, 1989). В работах отечественных авторов неоднократно подчеркивалась необходимость включать в понятие синдрома ДН и его компенсированную форму (А.Г. Дембо, 1957; Л.Л. Шик, H.H. Капаев, 1980; В.П. Дорощук, 1989). Однако, до настоящего времени не разработаны критерии ее диагностики, что нрнводит к различной трактовке выявляемой дыхательной патологии, затрудняет раннее выявление синдрома ДН н разработку рекомендаций по его лечению у больных ХБ (В.Г. Бокша,1983; B.II. Ннзовцев, 1989; В.Б. Нефедов, 1990; А.Г. Чучалин, 1990). Кроме того, накапливается все больше данных о том, что понятие синдрома ДН более нравшнлю относить ко всему организму и рассматривать его как «интегральную реакцию организма на повышенные требования, выявляющие снижение общей работоспособности» (В.П.Ннзовцев, 1989).

Цель исследования:

Улучшение диагностики синдрома ДН у больных ХБ на основе изучения его системных патофизиологических механизмов и разработки комплекса диагностических критериев на уровне организма с применением методологии системного подхода.

Задачи исследования:

1. Изучить резервные возможности организма у больных ХБ в сопоставлении с клшшко-инструменталыгьшн проявлениями синдрома ДН.

2. Обосновать применение методики математического анализа сердечггого ритма для изучения функционального состояния больных ХБ с синдромом ДН по состоянию системных неспецифнческих механизмов адаптации (СНМА) организма.

3. Изучить состояние СНМА организма у больных ХБ в сопоставлении с клинико-ицструмептальнымн признаками синдрома ДН.

4. Обосновать патофизиологическую сущность одышки 1; условиях синдрома ДН, разработать критерии ее объективного параметрировапия.

5. Изучить особенности психического статуса и функционального состояния ЦНС у больных ХБ в сопоставлении с клшшко-инструментальпыми признаками синдрома ДН.

6. Сформулировать положение о системных патофизиологических механизмах синдрома ДН, отражающих его влияние на организм боль-пых ХБ, определить комплекс показателей для его диагностики, разработать критерии количественной оценки его выраженности с позиций целостного организма.

7. Апробировать методику математического анализа сердечного ритма в качестве метода исспецифического мониторинга функционального состояния и оценки эффективности лечебных мероприятий у больных ХБ с синдромом ДН.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые применена методология системного подхода в диагностике синдрома ДН у больных ХБ на уровне всего организма н сформулировано положение о его системных патофизиологических механизмах.

Впервые обоснована возможность применения методики математического анализа сердечного ритма для оценки функционального состояния больных ХБ с синдромом ДН по состоянию СНМА организма.

Впервые изучено состояние СНМА и их взаимоотношения с резервными возможностями организма у больных ХБ в сопоставлении с клшшко-инструмеитальнымн проявлениями синдрома ДН.

Впервые с системных позиций обоснована патофизиологическая сущность одышки у больных ХБ в условиях синдрома ДН,предложена методика ее параметрировапия по степепн прироста напряжения СНМА организма.

Новыми являются данные об особенностях психического

статуса, функционального состояния ЦНС у больных ХБ и нх взаимоотношениях с клшшко-инструментальными проявлениями синдрома ДН.

Впервые предложен комплекс интегральных показателей и разработаны количественные критерии выраженности синдрома ДН, что позволяет оценить степень его влияния па организм больных ХБ.

Впервые для мониторинга функционального состояния и оцепкн эффективности лечебных мероприятий у больных ХБ предложена методика математического анализа сердечного ритма.

Практическое значение.

В результате проведенной работы разработаны дополнительные критерии, позволяющие улучшить диагностику синдрома ДН у больных ХБ на уровне организма. Определены нх четкие количественные значения, отражающие степень его выраженности. Практическое значение имеет возможность нх использования для ранней диагностики синдрома ДН у больных ХБ, необходимой для своевремешюго проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение его нрогресспровання.

Обоснование патофизиологической сущности одышки в условиях синдрома ДН, как системного компенсаторного механизма, предохраняющего больных ХБ от чрезмерных физических усилий, заставляет критически оценить некоторые традиционные способы лечения, направленные на ее подавление.

Разработанная нами автоматизированная программа позволяет активно выявлять одышку у больных ХОЗЛ, унифицировать сведения о ней, определять степень выраженности синдрома ДН.

Обоснован и внедрен в клиническую практику метод математического анализа сердечного ритма для оценки функционального состояния больных ХБ по состоянию СНМА организма. Доказана его эффективность для мониторинга функционального состояния больных ХБ при медикаментозном и немедикаментозном лечении. Предлагаемый метод прост, достаточно чувствителен, необременителен для больных, легко воспроизводим в широкой клинической практике в связи с

распространенностью ЭКГ-аппаратуры и средств вычислительной техники.

Полученные данные об особешгостях психического статуса больных ХБ н их тесной взаимосвязи с выраженностью ощущений одышки и объективными признаками синдрома ДН свидетельствуют о необходимости применения психотерапевтических средств лечения и реабилитации этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методологической основой изучения синдрома ДН у больных ХБ является системный подход, применение которого позволяет изучить его патофизиологические механизмы и их взаимоотношения не только в рамках ФСД, но и на уровне всего организма больного, разработать комплекс интегральных критериев синдрома ДН,позволяющих диагностировать его компенсированную форму.

2. Основной задачей диагностики компенсированной формы синдрома ДН является разработка адекватной методики, позволяющей определить признаки и объем включения компенсаторных механизмов организма, направленных на стабилизацию газового гомеостаза у больных ХБ.

3. Методика математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки функционального состояния н его мониторирования у больных ХБ с синдромом ДН, позволяя определять степень напряжения СНМА организма.

4. Степень напряжения СНМА отражает объем включения компенсаторных механизмов организма, направленных на стабилизацию газового гомеостаза у больных ХБ и может служить одним из критериев компенсированной формы синдрома ДН.

5. С системных позиций симптомокомнлекс одышки является мощной компенсаторной реакцией, который реализуется на изменении поведения всего организма, формируя доминанту поведения и ограждая больных ХБ от чрезмерной нагрузки, выполнение которой может привести к сдвигам газового гомеостаза.

6. Системными патофизиологическими механизмами синдрома ДН, отражающими его влияние на организм больных ХБ являются:

а) чрезмерное напряжение СНМА организма;

б) симитомокомплекс одышки;

в) снижение резервных возможностей организма.

7. Диагностические критерии синдрома ДН у больных ХБ предлагается дополнить критериями его проявлений на уровне целостного организма:

а) уровнем ФР, отражающим реальные резервные возможности организма больного;

б) величиной исходного состояния СНМА организма и их резервных возможностей;

в) наличием одышки, как основной причины ограничения ФР у этой категории больных.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на:

- Всероссийской учредительной конференции пульмонологов -1986 г., Рязань;

- Итоговой научной конференции сотрудников Рязанского медицинского института им. акад. И.П.Павлова-1987 г., Рязань;

- Межкафедральной конференции 2 Московского государственного медицинского института им. Н.И.Пнрогова - 1988 г.;

- Заседании областного терапевтического общества - 1989 г., Рязань;

- Заседании областного физиологического общества - 1993 г., Рязань;

- Заседании Рязанской областной ассоциации врачей функциональной диагностики - 1993, 1994 гг.;

- IV Национальном кошрессе по болезням органов дыхания -1994 г., Москва;

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 100-летию курорта «Краника» - 1994 г., Тула-Краннка;

- Республиканской научно-практической конференции «Акту-

алыше проблемы лазерной терапии» - 1994 г., Воронеж;

- Межкафедралыюй конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова - 1994 г.

Реализация работы

Материалы диссертации опубликованы в 31 научной работе (из них 20 - в центральной печати), имеется приоритетная справка N94021674/14 на предполагаемое изобретение «Способ оценки резервных возможностей организма у больных хроническим броихитом» .

В ходе работы сделаны 2 рационализаторских предложения, признанные МЗ РФ, как имеющие отраслевое значение:

1.«Способ исследования гемодинамики малого круга кровообращения в условиях физической нагрузки». N 0-2568 от 27.12.85г;

2.«Устройство для регистрации дыхательных объемов у человека». N 0-3534 от 16.03.90 г.

Изданы 3 методические рекомендации:

1.«Использование методов математического анализа сердечного ритма в оценке функционального состояния больных хроническим бронхитом». Рязань, 1994.

2.«Практические аспекты психодиагностического тестирования больных хроническим бронхитом». Рязань, 1994.

3.«0 диагностических критериях и степени выраженности дыхательной недостаточности». Рязань, 1994.

Материалы исследования внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, Воронежской 17 городской клинической больницы, кафедры пропедевтики внутренних болезней Воронежской государствешюй медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, медико-санитарной части химического завода г. Владимира, меднко-саиитарной части АО «Рязанский станкозавод», Спасской, Сасовской, Касимовской центральных районных больниц Рязанской области.

Диссертационная работа является частью целевой научной

программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (N государственной регистрации темы 01940005092).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания примененных методов исследования, клинической характеристики больных, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 34 таблицы и 30 рисунков. Указатель литературы включает 462 источника, из них 282 отечественных и 180 иностранных.

Материал и методы исследования

Результаты работы основаны па обследовании 282 больных ХБ. Все обследованные были мужского пола, возрастом от 22 до 65 лег (средний возраст - 38.6 ± 2.3 года). Контрольную группу составили 25 практически здоровых, нетренированных мужчин, средний возраст которых достоверно не отличался от показателя больных (36.5 ± 3,3 года).

Диагноз ХБ устанавливали на основании анамнестических, кли-пико-рептгснологнческнх и бронхоскопических дачных. О наличии и степени выраженности синдрома ДН судили но традиционным клиническим критериям (А.Г.Дембо, 1957) и состоянию показателей 1азооб-мена. Дта детального изучения одышки и клинического определения степени синдрома ДН использовалась предложенная нами автоматизированная программа, позволяющая оценить давность одышки, степень физического усилия, вызывающего ее появление, выраженность в баллах (методом аналогового шкалирования но G.A. Borg , 1982), проанализировать ее субъективные ощущения, влияние па физическую активность, образ жизни и профессию, сформулировать заключение о степени выраженности синдрома ДН.

Для объективизации функционального состояния больных ХБ им проводилось комплексное инструментальное обследование, включаю-

щее изучение функции внешнего дыхания, показателей альвеолярного и артериального газообмена, состояния механизмов регуляции дыхания, деятельности дыхательной мускулатуры, легочной н центральной гемодинамики, ЭКГ. Кроме того, определялись резервные и адаптационные возможности обследованных больных.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось по общепринятой методике с помощью автоматизированной микропроцессорной системы ЕТОН-01. Альвеолярное напряжение углекислоты (РАС02) оценивалось с помощью малоинерционного каппографа NORMOCAP CD-102 фирмы «DATEX». Парциальное напряжение кислорода в артернализированной крови (Ра02) измерялось транскутанно кислородным монитором ТСМ2 фирмы «RADIOMETER».

Изучение легочной н центральной гемодинамики проводилось рсоп)афнческнм и поликарднографическим методам! с помощью реоплетнзмографа РПГ2-02 па полнкардиографе 6-НЕК-401. Состояние центральной гемодинамики исследовалось методом Kubicek, 1970 в модификации Ю.Т.Пушкаря, 1977, с рассчетом показателей минутного объема кровообращения (МОК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) н определением типа центральной гемодинамики.

Легочную гсмодннашжу исследовали с помощью предложенной нами методики тетраиолярной реопульмонографни (рацпредложение отраслевого значения, N 0-2568 принятое к использованию МЗ РФ), с рассчетом традиционных показателей. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли нолнкардиографнческим методом но L.Burstin, 1967.

Для изучения состояния механизмов регуляции дыхания при менялась пшеркаиническая нагрузка, которая создавалась методом возвратного дыхания в модификации Р.С.Внннцкон, 1970. Для этого был применен комплекс аппаратуры, состоящий из отечественного спирографа «Ме гатест-2», каппографа и кислородного монитора. По ее результатам рассчитывался показатель вентиляторной чувствительное-

тн (ПВЧ) к пшеркашшческому стимулу, величина которого является основным показателем состояния механизмов регуляции дыхания (И.С.Бреслав, 1981; В.1.С.Яеас1, 1966; А.Б. КеЬиск, 1976; М.Я. АпЮп-¡вет еГ а1.,1978).

Уровень физической работоспособности (ФР) определялся по результатам исследования толерантности к физической нагрузке и данным стандартного спнроэргометрнчсского теста. В обоих случаях нагрузка дозировалась с помощью велоэргометра фирмы «ТиИТиШ» (Финл.), в положении пациента сидя, при темпе педалирования 60 оборотов в мнпугу. Для определения ФР применялась методика ступенчатой,непрерывно возрастающей шпрузкн. Основным показателем ФР считали величину максимально выполненной мощности нагрузки, рассчитанной на 1 кг веса тела. Опенка параметров легочной вентиляции в условиях велоэргометрического теста осуществлялась с помощью малоннерционного волюметра дыхания М \VL-45023. Резервные возможности внешнего дыхашгя оценивали по коэффициенту резерва дыхания (КРД), отражающего способность увеличивать вентиляцию до максимума.

Состояние системных неспецифических механизмов адаптации (СНМА) организма исследовалось с помощью алгоритма математического анализа сердечного ритма по Р.М.Баевскому с соавт., 1984 на ПЭВМ тннаШМ РС АТ, для реализации которого нами был использован пакет програтг (М.М.Лапкпи, В.И.Маркин, 1992).

Алгоритм предусматривает оценку внутрнгрунновых свойств динамического ряда кардиошпервалов (математического ожидания, коэффициентов вариации, ассиметрни и эксцесса с показателями их репрезентативности), кардиоинтервалометрическнх характеристик (Ттах, Ттш, ДХ, индекса напряжения регуляторных систем, индекса вегетативного равновесия и др.), автокорреляционной и спектральной функций.

По результатам указанной выше обработки рассчитывался интегральный показатель, отражающий состояние СНМА организма-показатель активности регуляторных систем (ПАРС). По данному

показателю мы н проводили их оценку как в покос, так и и ходе велоэргометрического тестирования. О степени напряжения СНМА организма судили по критериям Р.М.Баскского, 1984, согласно которым диапазон изменений ПАРС составляе т 10 баллон (от 0 б;шлов - состояние оптимального регулирования, до 10 баллов -истощение регуляторных систем организма).

Психодиагностическое тестирование больных проводилось на ПЭВМ типа 1ВМ РС АТ с помощью специализированных программ (М.МЛанкнн, В.И.Маркин,1992), позволяющих оценивать уровень личностной тревожности по С.0.5р1е]Ьегуег ей а1, 1970.

Функциональное состояние ЦНС изучалось с помощью электроэнцефалографического исследования по стандартной методике (Л.Р. Зенков, М.Н. Ропкин, 1991) с последующей ручной обработкой результатов по формализованной схеме НИИ неврологии РАМН (1990), а также в автоматизированном режиме, как в покос, так и в условиях пшервентнляциопного теста.

Электромнографическое (ЭМГ) исследование дыхательной мускулатуры проводилось на предложенном нами диагностическом комплексе, включающем 4-х канальный миограф М6-42 и осциллоскоп УМ-61А фирмы «МесНког», пневмографический датчик, аналого-цифровой преобразователь и ПЭВМ тина 1ВМ РС АТ, позволяющем осуществлять автоматическую обработку ЭМГ с расчетом показателя средней мощности спектра (СМС), интегрирующего ее амплитудно-частотные характеристики. ЭМГ-исследование проводилось при спокойном дыхании, форсированном вдохе и в условиях велоэргометрического тестирования.

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики на ПЭВМ типа 1ВМ РС АТ с рассчетом следующих показателей: М - средняя арифметическая, т - ошибка средней арифметической, коэффициент вариации, ассиметрни н эксцесса с оценкой их репрезентативности по I -критерию Стыодента, г -коэффициент корреляции, р - степень вероятности возможной ошибки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании комплексного клинико-инструменталыюго обследования больные ХБ были разделены на 4 группы (см.табл.1).

Резервные возможности организма во всех группах больных ХБ, о которых судили по результатам велоэр1 ометрического теста па определение физической работоспособности (ФР), были достоверно снижены относительно контрольной группы (см. табл. 2). Наиболее высокий уровень ФР отмечался у больных I группы, в которую были включены 62 больных ХБ без клнпических проявлений синдрома ДН (ДН-0 ст.). У них не отмечалось видимых изменений функции внешнего дыхания, газообмена, состояния механизмов регуляции дыхания и деятельности дыхательной мускулатуры, легочной и системной гемодинамики.

Во 2 группе, которую составили 105 больных ХБ с клиническими проявлениями синдрома ДН-1 ст., уровень ФР был достоверно ниже, чем у здоровых и больных I группы. У них регистрировались умеренные обструктнвные изменения функции внешнего дыхания, показатели газообмена оставались в нормальных пределах, отмечались компенсаторные изменения механизмов регуляции дыхания и деятельности дыхательной мускулатуры, направленные на поддержание достаточной вентиляции в условиях броихообструктивного синдрома. Выявлялись заметные изменения гемодштшческих показателе]!. Регистрировалось увеличение МОК с перестройкой центральной гемо-дшшшкн по гиперкипетнческому типу. Были выявлены также изменения легочной гемодинамики: увеличение периода напряжения правого желудочка, снижение реографического индекса, максимальной скорости быстрого кровенаполнения, средней скорости медленного кровенаполнения и минутного пульсаторного кровотока при нормальном уровне СДЛА. По современным представлениям это отражает компенсаторно-приспособительные изменения сердечно-сосудистой системы в условиях дебюта синдрома ДН (В.П.Сильвестров и со-авт.,1984).

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХБ

ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

1 группа п=62 2 группа 11=105 3 группа 11=83 4 группа 11=32

Клин, проявл. ДН (степ.) ДН-0 ДН-1 дн-н ДН-Ш

ЖЕЛ в % от ДВ 93.7±4.2 89.2+1.4 77.9+1.9 58.7±1.5

ОФВ1 11 % от ДВ 89.7±1.7 71.3±3.2 48.1±2.7 Зб.6±1.9

КРД (в %) 76.1±1.8 72.4+1.5 53.1+1.1 31.7+1.4

Ра02 (мм рт. ст.) 89.7+2.3 85.1+2.8 71.2+2.4 49.7+1.8

РАС02 (мм рт. ст.) 38.1+0.8 37.8±0.4 40.5±0.8 50.4+0.6

ПВЧ (л/мм рт. ст.) 1.6+0.06 2.5+0.07 0.9±0.03 —

СМС ЭМГ (мкВ2хсек) в покос — — 8.2±0.4 13.4+1.5

форс, вдох 2.4+0.7 8.3+1.4 20.3+3.8 16.9±2.1

МОК (л/мнп) 5.1 ±0.2 6.4+0.3 5.3±0.2 4.4+0.2

СДЛА (мм р-г. ст.) 24.8+0.7 27.4+0.6 37.2+1.9 54.2+1.8

Самый низкий уровень ФР бьш у больных 3 группы, в которую пошли 83 больных X Б с клиническими проявлениями синдрома ДН-П ст. У них наблюдались признаки выраженной бронхиальной обструкции, умеренное снижение Ра02 при нормальных значениях РАС02,

РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ХБ

Обследованные группы Физ. работоспособность (Вт/кг)

Контрольная группа 2.5+0.04

Больные ХБ с ДН-0 ст. 1.8+0.07

Больные ХБ с ДН1 ст. 1.5 ±0.03

Больные ХБ с ДН-П ст. 0.9±0.06

Примечание: межгрупповые отличия показателя достоверны во всех обследованных группах (Р<0,05).

значительные изменения механизмов рефляции дыхания н дея 1 ельностн дыхательной мускулатуры, которые не могли обеспечить достаточного прироста вентиляции в условиях увеличенного метаболического запроса. Выявлялись выраженные изменения гемодинамики. Характерной особенностью было снижение сердечного выброса н увеличение ЧСС, что в ряде случаев обеспечивало достаточный уровень МОК, а у части больных было зарегистрировано его снижение с перестройкой центральной гемодинамики но гипокинетическому тину. Кроме того, в этой группе наблюдались значительные изменения легочного кровотока: удлинение периода напряжения правого желудочка, выраженное снижение реографического индекса и минутного пульсаюриого кровотока, обоих скоростных показателен на фоне повышения СДЛА, что отражает наличие синдрома легочной пшертензии (Н.М.Мухарлямов, 1973).

Четвертую группу составили 32 больных ХБ с клиническими проявлениями синдрома ДН-Ш ст., резкими обструктнвнымн изменениям! функции внешнего дыхания, грубыми нарушениями газообмена (пшокссмия н пшеркапння) н признаками утомления дыхательной мускулатур/л. У них выявлялись самые выраженные изменения гемодинамики - определялись наиболее низкие цифры сердечного выброса и

самая высокая ЧСС, что,тем не менее, не обеспечивало достаточный уровень МОК. Во всех случаях было зарегистрировано его снижение с перестройкой центральной гемодинамики но гипокинетическому типу, свидетельствующей о снижении сократительной способности миокарда. Выявлялись признаки гипертрофии правых отделов сердца, грубые нарушения легочного кровотока на фоне значительного повышения СДЛА, что является свидетельством наличия хронического легочного сердца. Велоэргометричсское тестирование на определение ФР у больных этой группы не проводилось из-за тяжести их состояния. Поэт ому мы оценивши! их работоспособность по величине доступных им бытовых нагрузок, используя данные Я.Раяятоге , I. Оипнп , 1955, о средних величинах энергетических трат человека в зависимости от характера деятельности, рассчитав их на 1 кгвесатела. Эти больные могли сидеть, медленно передвигаться по палате, одеваться, умываться, причем указанные нагрузки сопровожд^гись у них выраженным усилением одышки. Энерготраты при этом составляют ог 0.14 до 0.5 Вг/кг веса. Следовательно, максимальная ФР больных ХБ с ДН-Ш ст. не превышает 0.5 Вт/кг.

Особое внимание при обследовании больных ХБ уделялось изучению одышки. Известно, что это сопряжегго с определенными трудностями, поскольку огга является субъективным ощущением больных ХБ.Сведегнгя об одышке зависят в основном от тех данных, которые сообщает больной. Известно, что осторожный,мнительный пациент часто жалуется гга одышку даже при отсутствии признаков синдрома ДН. Наоборот, маловоенргншчнвый, равнодушный гг безучастный больной ггачггггает осозггавать одышку уже пргг довольно далеко зашедшей ДН (Ы.К.Вигк1, 1987). Поэтому все обследованные больные прогшти тестирование гга выявление одышки с ггомощыо предложенной нами автоматизированной программы. Интересно, что сведения об одышке, полученные этим способом, диссонировали с данными историй болезгггг. Еслгг жалобы гга одышку фигурировали в историях болезни у 56% обследованных, то в результате активного выявления ее отмечали 78% больных. Полученные данные наглядно свидетельствуют о необходимости активного выявлетнгя одышки у больных ХБ.

Выраженная одышка бьша основной причиной прекращения ве лоэргометрического теста на определение ФР. Данные анамнестического исследования также свидетельствуют о том, что результаты появления одышки у больных ХБ были одиазначными: при дебюте синдрома ДН ее появление заставляло снизить, либо прекратить выполнение физической нагрузки, у больных с выраженной ДН - однозначно прекратить выполнение пагрузкн, вызывающей ее появление (см.рнс.2). Поэтому расшифровка феномена одышки имеет первостепенное значение для клиники. Однако ее патофизиологическая сущность выяснена не до конца. Не определено ее биологическое значение дай организма больных ХБ.

ДН-0 ДН-1 ДН-2 ДН-3

ИИ ПРИ БЫТОВЫХ руу] ПРИ ВЕЛОЭРГОМЕТ-НДГРУЗКДХ 1'ИЧЕСКОМ ТЕСТЕ

Рис. 2. ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОДЫШКИ КАК ПРИ ЧИНЫ ОГРАНИЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОС ТИ У БОЛЬНЫХ ХБ

Системная методология дает возможность объяснить патофизиологическую сущность и роль одышки в условиях синдрома ДН. По бытующим представлениям она является одним из его наиболее постоянных клинических симптомов. Считается, что одышка с физиологической точки зрения не может быть приравнена к нормальной

компенсаторной реакции, поскольку она малоэффективна для увеличения легочной вентиляции, так как требует большого напряжения функции внешнего дыхания и тягостна для больного (К.П.Иванов, 1983). В то же вреш накапливается все больше данных, что в условиях синдрома ДН одышка опережает и предупреждает развитие кислородной недостаточности ( В.Б. Нефедов, 1982, В.П. Низовцев, 1989).

Для обоснования патофизиологической сущности одышки следует вспомнить о том, что ФСД имеет следующие звенья саморегуляции: внутреннее, внешнее и поведенческое (К.В.Судаков, 1992). Дополняя друг друга, они включают весь комплекс компенсаторных механизмов, деятельность которых направлена на поддержание газового гомеостаза крови и тканей (см. рис. 1).

Внешний уровень саморегуляции замыкается на внешнее дыхание и обеспечивает газообмен организма с внешней средой,поддерживая альвеолярный гомеостаз. Внутренний уровень саморегуляции включает кровообращение и кровь, как газотранспортную среду. Его деятельность направлена на доставку к тканям кислорода и выведение от них углекислоты. У здоровых людей при увеличении метаболического запроса обычно бывает достаточным включения компенсаторных механизмов этих двух уровней саморегуляции для достижения конечного результата деятельности ФСД (К.В.Судаков, 1992).

Поведенческий уровень включается в том случае, если не достает резервов первых двух уровней саморегуляции. У здоровых это случается только в экстремальных ситуациях. В условиях синдрома ДН, когда резервные возможности ФСД ограничены, компенсаторных механизмов первых двух уровней часто ие хватает для поддержания газового гомеостаза. В таких случаях компенсация осуществляется через поведенческий уровень саморегуляции, который реализуется на изменении поведения всего организма, формируя доминант у его поведения. Основным проявлением поведенческого уровня саморегуляции в условиях ДН мы считаем одышку. С этой точки зрения одышка, заставляющая больного снизить или прекратить физическую нагрузку,

вызывающую ее появление, имеет компенсаторное значение системного уровня н направлена на стабилизацию газового состава крови. Она является биологическим «предохранителем» организма, ограждая его от чрезмерных усилий, которые могут повлечь за собой сдвиги газового гомеостаза. Такие представления об одышке соотносятся с мнением В.П. Низовцева, 1989, который считает, что появление тяжелых субъективных ощущений дыхательного дискомфорта в условиях ДН «опережает и предупреждает развитие кислородной недостаточности».

Развитие синдрома ДН сопровождается ограничением резервных возможностей организма больных ХБ, снмптомокомплексом одышки, включением разлшшых механизмов компенсации, направленных на стабилизацию газового гомеостаза (В.П.Низовцев, 1979; В.П.Дорощук, 1984). Поэтому основной задачей диагностики компенсированной формы синдрома ДН является выявление признаков и объема подобной компенсации и разработка методики их обнаружения и количественной оценки (В.П.Дорощук, 1989).

Применение системной методологии в изучении синдрома ДН у больных ХБ дает такую возможность. Одним из разработанных методических подходов в этом направлении является оценка состояния системных неспецнфическнх механизмов адаптации (СНМА) организма с помощью методики математического анализа сердечного ритма. Эго обосновывается постулатом о том, что в организме человека имеется ряд жизненно важных характеристик, которые могут выступать в роли индикатора состояния целого организма (В.В. Парии и соавт.,1967; P.M. Баевский н соавт,1984). К таким характеристикам относятся показатели сердечной деятельности, информацию о которых можно получить I! результате математической обработки динамического ряда кардиошпервалов ЭКГ (Р.М.Баевскнй и соавт., 1984; Р.М.Баевский, 1991).

Для обоснования возможности использования этой методики для опенки функционального состояния больных ХБ с синдромом ДН, мы провели изучение состояния СНМА организма у 15 лиц контрольной групп 1)1 в условиях нагрузочных тестов, позволяющих моделировать

синдром ДН (В.П.Низовцев, 1979). Для этого использовались пшеркапнически-пшоксический тест (моделирование сдвигов газового гомсостаза) н рсзистивная дыхательная нагрузка (моделирование бронхообструктивного синдрома). В этих условиях у испытуемых, помимо реакции показателен вентиляции и газообмена, были зарегистрированы достоверные изменения ПАР С, свидетельствующие о приросте напряжения СНМА организма. Акцент воздействия эшх нагрузок смещен на аппарат внешнего дыхания, они не действуют непосредственно на сердечно-сосудистую систему, мышечный н опорпо-двшательпый аппарат (В.П.Низовцев, 1979). Однако, во всех случаях решсгрировалась опосредованная реакция сердечного ритма, отражающего изменения во всем организме и дополнительное напряжение его СНМА. Результаты эксперимента свидетельствуют о том, что используемый метод отражает изменения в состоянии СНМА организма при изменениях в снс гсме внешнего дыхания, что доказывает правомерность его использования для оценки функционального состояния больных ХБ.

Изучение состояния СНМА организма по величине ПАРС показало, что степень их напряжения прогрессивно увеличивается но мере парасгаиия признаков ДН (см. табл. 3). Так, уже в состоянии покоя были зарегистрированы достоверные отлнчия ПАРС во всех изучаемых группах:от оптимального регулирования у лиц контрольной группы, до резкого напряжения и даже истощения СНМА у больных с ДН-Ш ст.

Поскольку понятие синдрома ДН у больных ХБ органично связано с той шга иной степенью снижения ФР, мы провели изучение СНМА организма на фоне максимально переносимой нагрузки как у здоровых, так и у больных первых 3-х групп.

В условиях нагрузки во всех обследованных группах отмечался выраженный рост ПАРС, свидетельствующий об увеличении степени напряжения СНМА организма (см. табл. 3). В контрольной группе его значения отражали состояние выраженного напряжения СНМА, свидетельствуя о физиологической' реакции организма (P.M. Баевский. и соавт., 1984). У больных с ДН-Ост. иДН-1ст. на высоте нагрузки было

СОСТОЯНИЕ СНМЛ ОРГАНИЗМА В ПОКОЕ И ПРИ МАКСИМАЛЬНО ПЕРЕНОСИМОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ХБ

Обс.к-дог.ашилс граним ПАРС (г. б.епах)

В покос При нагрузке

Контрольная группа 1.2±0.2 6.5+0.3 *

Болг.нме ХБ с ДП-0 ст. 2.7±0.3 7.1+0.6 *

Больные ХБ с ДП-1 ст. 3.8±0.2 7.2±0.3 *

Больные ХБ с ДН-Н с г. 5.2+0.2 8.9±0.3 *

Больные ХБ с ДН-Ш ст. 7.3+0.3 -

Примечание: * - достоверность внугригрушювых отличии показателя

зарегистрировано резкое напряжение СЯМА, свидетельствующее о достижении ими предельного уровня работоспособности. У больных с ДН-Н ст. регистрировались самые высокие значения ПАРС, говорящие об истощении СНМА.

У больных с ДН-Ш ст. велоэргометрический тест не проводился из-за тяжести их состояния. Поэтому динамику СНМА организма мы исследовали на фоне доступных им бытовых па: рузок (медленном передвижении но палате) с помощью отечественного комплекса «ЛЕНТА-МТ», позволяющего регистрировать ЭКГв условиях реальной жизни. При этом у них также наблюдался прирост ПАРС, однако величина этого прироста была минимальной (в пределах 1 балла), а у ряда больных прироста не отмечалось. Мы объясняем полученные результаты тем, что уже в состоянии покоя резервные возможности таких больных практически полностью реализованы (А.В.Соколов н соавт., 1994). Следует особо подчеркнуть, что степень физического

усилия, вызывающая описанные выше изменения ПАРС, была различной во всех обследованных группах. Максимальная ФР отмечалась у лиц контрольной группы и прогрессивно снижалась по мере нарастания признаков ДН (см. табл. 2). Таким образом, у больных ХБ выполнение значительно меньшей физической нагрузки сопровождается более выраженным напряжением СНМА организма по сравнению со здоровыми (см. рис .3). Это является прямым следствием ограничения их резервных возможностей за счет включения различных компенсаторных механизмов, направленных на стабилизацию газового гомеостаза крови в условиях синдрома ДН.

X юо V

[Щ — УРОВЕНЬ ФР Ц] - ВЕЛИЧИНА ПАРС

Рис.3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ УРОВНЯ ФР С СОСТОЯНИЕМ СНМА ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ХБ

Обращает на себя внимание прогрессивное сужение диапазона изменений ПАРС (от значений в состоянии покоя до величии в условиях максимально переносимой нагрузки) по мере нрогрессироваиия синдрома ДН, что демонстративно отражает ограничение адаптационных возмож-

иостей больных. У больных ХБ без признаков ДН диапазон изменений ПАРС был самым большим, составляя 4-5 баллов и свидетельствуя о достаточшлх резервных возможностях организма. В остальных группах больных ХБ он был заметно ограничен и прогрессивно сужался по мере нарастания синдрома ДН. У больных с ДН-1 ст. он составлял 3 - 4 балла, с ДН-П ст. - 2-3 балла, у больных с ДН-Ш ст. только 0-1 балл, свидетельствуя о практической реализации адаптационных возможностей организма в состоянии относительного покоя (см. рис. 4).

0-* ДН-111 ст.

0-* ДН-11 ст.

0--- ДН-1 ст.

О'-* ДН-0 ст.

0-* КГ ПАРС

0-'-'-'-'-'-'-'-'-'-0 в баллах

0 5 Ю

Оптимальное Выраженное Истощение

регулирование напряжение регуляции

0 -исходные значения ПАРС; * - значения ПАРС в конце нагрузки.

Рис. 4. РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СНМА ОРГА НИЗМА У БОЛЬНЫХ ХБ

Особое внимание мы уделили изучению связи ощущений дыхательного дискомфорта с состоянием СНМА организма. Для этого проводилось параметрированпе величины ПАРС на фоне пороговых н лимитирующих ощущений одышки в группах больных с ДН. Такой методически]! прием позволил нам выяснить, что о и гуще пня одышки возникают при вполне определенном приросте ПАРС от исходного уровня. В контрольной группе и у больных с ДН-0 ст. его значительное увеличение за время нагрузки (в среднем на 140 % и 162 % соответственно) не сопровокдалось ощущениями одышки,тогда как в группах

больных с синдромом ДН были зарегистрированы четкие зоны дыхательного дискомфорта - от начальных до лимитирующих нагрузку ощущений (см. табл. 4). У больных с ДН-Ш сч. выполнение минимальных физических нагрузок (медленное передвижение по палате) сопровождалось приростом ПАРС на 12-20% и резким усилением одышки.

Таблица 4

ВЕЛИЧИНА ПРИРОСТА НАПРЯЖЕНИЯ СНМА, ВЫЗЫВАЮЩАЯ ПОЯВЛЕНИЕ ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ ХБ

Обследованные группы Сольных ХБ Прирост ПАРС В % от исходного уровня

Пороговые ощущеиня одышки Лимитирующие ощущения одышки

ДН - I ст. 55±1.8 89+2.1

ДН - II ст. 46±2.2 71 + 1.5

Узкий диапазон изменений ПАРС на фоне пороговых и окончательных ощущений одышки у больных ХБ наглядно свидетельствует о том, что ощущения дыхательного дискомфорта возникают у них нрн вполне определенной степени прироста напряжения СНМА организма. Это позволяет использовать ПАРС в качестве объективного эквивалента одышки и открывает определенные перспективы в ее изучении.

Результаты исследования резервных возможностей больных ХБ и состояния их СНМА свидетельствуют о том, что синдром ДН проявляется не только нарушениями деятельности ФСД, но и изменениями на уровне всего организма. Поэтому, понятие ДН следует относить ко всему организму и рассматривать его как общую реакцию больных ХБ на нарушения в ФСД.

Основными проявлениями синдрома ДН на уровне организма являются:

1. Чрезмерное напряжение СНМА, как следствие включения

различных компенсаторных систем организма, направленных на стабилизацию газового гомеостаза;

2. Снмптомокомплекс одышки, ограждающий организм от чрезмерных усилии, следствием которых могут быть сдвига газового гомеостаза;

3. Снижение резервных возможностей организма больного.

Эги проявления можно считать основными системными патофизиологическими механизмами синдрома ДН у болыплх ХБ, отражающими его влияние на весь организм. Проведение корреляционного анализа подтвердило их достоверные взаимоотношения у больных ХБ. Выявлена обратная зависимость уровня ФР от исходной величины напряжения СНМА (г=-0.65), выраженности одышки (г = - 0.54) и положительная связь со степенью прироста СНМА при физической нагрузке (г—+0.68) н величиной Ра02 (г=+0.77). Взаимоотношения системных патофизиологических механизмов синдрома ДН у больных ХБ представляются нам следующим образом (см. рис. 5. )

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ _ДЫХАНИЯ_

Рис.5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ СИНДРОМА ДН У БОЛЬНЫХ ХБ

Для оценки влияния синдрома ДН на организм больных ХБ, наряду с использованием его общепринятых диагностических критериев, мы предлагаем применять дополнительно следующие интегральные показатели: уровень ФР, наличие одышки как основной причины ею ограничения, исходное состояние СНМА, степень прироста их напряжения при максимально переносимой физической нагрузке. На основании проведенного во всех группах больных ХБ исследования мы разработали количественные критерии предлагаемых показателей для всех степеней выраженности синдрома ДН. При выведении диапазона колебаний изучаемого показателя в каждой группе мы использовали среднюю величину, полученную при статистическом анализе ее доверительных интервалов (см. табл. 5).

Таблица 5

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА ДН НА УРОВНЕ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ХБ

Покалпслп Выраженнос ть ДН ФР ВТ/кг Исходный ПАРС (баллы) Прирост ПАРС па маке. ФП (баллы) 11<1Лнчие одышки

0 ст. 1.5-2.0 2-3 ' 4-5

I ст. 1.0-1.5 3-5 3-4 +

II С1. 0.5-1.0 5-7 2-3 ++

III ст. 0.5 н менее 7 н более 0-1 ++

+ - наличие одышки заставляет снизить или прекратить выполните ФН; ++ - наличие одышки заставляет прекратить выполнение ФН;

Изучая синдром ДН на уровне организма, мы поставили перед собой задачу изучить его влияние на функциональное состояние ЦНС и психический статус у больных ХБ.

Изучение биоэлектрической активности головною мозга по результатам электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) как в состоянии покоя, так и в условиях пгаервентиляциониого теста показало заметное влияние синдрома ДН на функциональное состояние ЦНС у больных ХБ (см. рис. 6). Это проявлялось уменьшением количества Л'___

юо YГ —

Рис.6. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦНС У БОЛЬНЫХ ХБ

нормальных ЭЭГ и адекватной реакции на пгпервентиляцшо и нарастанием ЭЭГ с умеренными и выраженными нарушениями по мере прогрессировать синдрома ДН. Полученные данные необходимо учитывать при лечении этой категории больных, поскольку особенности организации ЦНС в свою очередь участвуют в формировании клинической картины и течения ХБ (М.Х.Тлапшоков, 1984) .

Проведение психодиагностического тестирования у больных ХБ показало, что ирогресенрованне синдрома ДН сопровождается выраженным увеличением лиц с высоким уровнем личностной тревожности. Если в контрольной группе лица с высоким уровнем тревога составляли всего 6%, а у больных 1 группы - 15%, то в условиях

синдрома ДН их количество резко увеличивалось: в группе больных с ДН-1 ст. они составляли 58%, с ДН-И ст. - 62%, с ДН-Ш ст. - 67% (см. рис. 7).

ДН-0 ДН-1 ДН—2 ДН-3

- низкая

ш - средняя

- высока;!

Рис.7. СОСТОЯНИЕ ЛИЧНОСТНОИ ТРЕВОЖНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХБ

Учитывая полученные данные, мы решили выяснить в какой степени фактор личностной тревожности связан с субъективными и объективный! проявлениям» синдрома ДН у больных ХБ. Для выяснения этого вопроса мы провели их сопоставление во всех 1рунпах больных ХБ с синдромом ДН. Для этого мы сравнивши! выраженность одышки и уровень ФР пациентов с высокой личностной тревожностью с аналогичным» показателями остальных больных (с низкой н средней тревожностью) в каждой группе.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что между соматическим и психическим статусом больных ХБ имеется отчетливая взаимосвязь.

Оказалось, что больные ХБ с высоким уровнем тревожности

испытывают более выраженные ощущения одышки по сравнению с остальнышг .больными (в баллах по шкале Борга) как при бытовых физических нагрузках, так и в условиях велоэргометрического тестирования (см. табл. б).

Таблица б

ВЫРАЖЕННОСТЬ ОДЫШКИ У БОЛЬНЫХ ХБ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УГОВНЯ ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ

Уровень Чч тревош Выраженность одышки, в баллах ч. Группа больных с ' ДН - I ст. Группа больных с ДТГ - II ст.

высокий шпкий II средшш высокий шпкий и средний

При бытовых физических нагрузках 5.5 ± 0.3 4.6 ± 0.3* б.З ± 0.3 4.4 ± 0.3*

На фоне отказа от выполнения велоэр-гометрилеск. теста 8.2 ± 0.4 7.0 ± 0.5* 8.4 ± 0.2 7.1 ± 0.3*

Примечание: * -достоверность отличия впугрнгрупповмх показателен (Р< 0.05).

У больных ХБ с ДН-Ш ст. велоэргометрическое тестирование не проводилось из-за тяжести их состояния, однако выраженность одышки при бытовых физических нагрузках у больных с высоким уровнем тревожности также была достоверно выше, чем у остальных больных этой группы (8.1±0.4 и б.9±0.5 баллов соответственно).

При изучении ФР в сопоставлении с выраженностью тревожности у больных ХБ было установлено, что у лиц с высокой тревожностью уровень ФР был достоверно ниже, чем у остальных больных данной группы. Представленные выше взаимоотношения наблюдались только в группах больных с синдромом ДН и не прослеживались у больных 1-ой группы (см. рис. 8).

ФР(Вт/кг)

г>.

1.5

1

0.5

0

ДН-0 ДН-1 ДН-2

ЛИЦА С ВЫСОКО!"! ОСТАЛЬНЫЕ

ТРЕВОЖНОСТЬЮ БОЛЬНЫЕ

Рис.8. ВЛИЯНИЕ ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ НА ФИЗИЧЕСКУЮ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ХБ

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения нсиходпапюстичсского тестирования у больных ХБ с синдромом ДН и включения 1! лечебные н реабилитационные программы средств психотерапевтического воздействия.

В рамках настоящей работы мы апробировали методику математического анализа сердечного ритма для мониторинга функционального состояния больных ХБ. Доказана ее достаточная чувствительность в оценке функционального состояния больных ХБ во всех отслеженных нами ситуациях. Ее применение позволяет в рамках одной методики изучать функциональное состояние всего организма в условиях синдрома ДН, позволяя количественно оценивать степень напряжения СНМА и отслеживать их динамику при проведении нагрузочных тестов,в условиях реальной жизни (холтсровское монито-рирование ЭКГ)- Кроме того, мы применили предлагаемую методику для оценки эффективности медикаментозного и немедикаментозного лече-

иия больных ХБ. С этой нелыо изучалась динамика СНМА организма у 12 больных ХБ, которым проводился курс монотерапии новым отечественным бронхолитиком сальтосом и у 16 больных ХБ при курсовом лечении гелий-неоновым лазером. Результаты исследования показали, что на фоне улучшения самочувствия, положительной динамики показателей внепшего дыхания, газообмена, увеличении уровня ФР, у больных ХБ наблюдалось также достоверное снижение степени напряжения СНМА. Это свидетельствует о достаточной чувствительности используемой методики. По технической сложности она не затруднительнее обычной ЭКГ. Учитывая ее информативность и доступность в связи с широким распространением ЭКГ -аппаратуры и средств вычислительной техники, мы надеемся па ее внедрение в широкую клиническую практику.

Таким образом, проведенные исследования показали, что синдром ДН у больных ХБ вызывает не только нарушения в ФСД, но и изменения всего организма, направленные на их компенсацию. Разработанные критерии диагностики позволяют оценить влияние синдрома ДН на организм больных ХБ, определить степень его выраженности. Своевременная и правильная диагностика синдрома ДН дает возможпостьне только объяснить особенности клинической картины ХБ, но и проводить целенаправленную коррекцию выявленных нарушений, уменьшить экономические потери.

ВЫВОДЫ

1. Методологической основой изучения синдрома ДН у больных ХБ является системный подход. Его применение позволяет исключить аналитичность представлений о синдроме ДН, сформулировать положение о его системных патофизиологических механизмах, предложите комплекс диагностических критериев на уровне организма, позволяющих осуществлять его ршнюю диагностику.

2. Отождествление синдрома ДН у больных ХБ с наличием сдвигов газового гомеостаза неправомерно, так как их появление свидетельствует о несостоятельности ФСД и отражает наличие его

декомпспсироваппоп формы. TaKoii подход исключает возможность диагностики компенсированной формы синдрома ДН у больных ХБ, затрудняет своевременное проведение лечебных н реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение его прогрсссирования.

3. Применение метода математического анализа сердечного ритма позволяет обьективпо оценивать функциональное состояние больных ХБ с синдромом ДН по состоянию СНМА организма, мониторировать его при проведении нагрузочных тестов, в условиях реальной жизни, оценивать эффективность лечебных и реабилитационных программ.

4. У больных ХБ уже в состоянии покоя регистрируются признаки чрезмерного напряжения СНМА, которые нарастают по мере прогресспрования синдрома ДН. Степень их напряжения характеризует выраженность синдрома ДН, отражая объем включения компенсаторных механизмов организма, направленных на стабилизацию газового гомеос-таза.

5. Снижение резервных возможностей организма у больных ХБ с синдромом ДН обусловлено не только нарушениями основных компонентов ФСД (вентиляционными нарушениями, изменениями в состоянии механизмов регуляции дыхания и деятельности дыхательной мускулатуры, легочной и центральной гемодинамики), но и степенью напряжения СНМА, направленных на компенсацию этих нарушений на уровне организма.

6. Одышка в условиях синдрома ДН является компенсаторным механизмом, защищающим организм больных ХБ от чрезмерных усилии, выполнение которых может привести к сдвигам газового гомсостаза. Появление одышки тесно связано с состоянием СНМА -она возникает при вполне определенной степени прироста их напряжения.

7. Основными проявлениями синдрома ДН, отражающими его влияние па организм больных ХБ, являются: чрезмерное напряжение СНМА, симптомокомплекс одышки, снижение резервных возможностей организма. Эгн проявления можно считать его системными патофизиологическими механизмами.

8. Диагностическими критериями синдрома ДН, отражающими степень его влияния па организм больных ХБ, являются: уровень ФР, палпчие одышки, исходпая степень напряжения СНМА организма и возможность прироста их напряжения на физическую нагрузку.

9. Наличие синдрома ДН оказьшает заметное влияние на функциональное состояние ЦНС у больных ХБ. Это проявляется качественными и количественными изменениями биоэлектрической активности головного мозга, выраженность которых нарастает по мере его прогрессировать.

1 ((.Осложнение ХБ синдромом ДН заметно влияет на психологический статус больных, сопровождаясь увеличением нх личностной тревожности. Между соматическим и психическим статусом больных ХБ имеется отчетливая взаимосвязь: лица с высокой лнчпостпой тревожностью испытывают более выраженные ощущения одышки и имеют достоверно сниженную ФР по сравнению с остальными больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике синдрома ДН у больных ХБ необходимо учитывать не только изменения ФСД и ее осповных компонентов (параметров вентиляции, механизмов регуляции дыхания, состояния дыхательной мускулатуры, легочной и системной гемодинамики), но и его влияние на организм в целом. Для этого следует определять уровень ФР больных ХБ, выявлять одышку, как основную причину его снижения, оценивать степень напряжения СНМА организма как в покое, так и в условиях физической нагрузки.

2. Уровень ФР у больных ХБ следует определять методом ступенчатой, непрерывно возрастающей велоэргометрической нагрузки в положении пациента сидя, при теше педалирования 60 об/мин. Мощность начальной ступени нагрузки должна составлять 25 Вт, длительность каждой ступени - 3 минуты. Основным показателем уровня ФР является величина максимально выполненной мощности нагрузки,

рассчитанной на 1 кг веса тела (Вт/кг).

3. Особое внимание в диагностике синдрома ДН у больных ХБ следует уделять выявлению одышки, которая является основной причиной прекращения велоэргометрического тестирования. Для ее активного выявления, целенаправленного изучения и унификации сведений рекомендуется использовать предложенную памп автоматизированную программу, позволяющую всесторонне изучать одышку.'Процзамма предполагает тестирование больного на ПЭВМ типа 1ВМ РС АТ, занимающее в среднем 5 минут.

4. Состояние СНМА у больных ХБ следует определять по величине ПАРС, рассчитанного методом математического анализа сердечного ритма на ПЭВМ типа 1ВМ РС АТ. Резервные возможности СНМА организма у больных ХБ следует оценивать по степени ирнроста их напряжения на фоне максимально переносимой физической нагрузки (как разницу между максимальной и исходной величиной ПАРС).

5. Для диагностики синдрома ДН и определения степени его выраженности у больных ХБ рекомендуется применять дополнительно количествашые значеппя предлагаемых показателей, которые приведены в таблице 5.

6. В обследование больных ХБ с синдромом ДН следует включать ЭЭГ -исследование и психодиагностическое тестирование для оценки личностной тревожности. Выявление высокого уровня тревожности и нарушений в функциональном состоянии ЦНС должны учитываться при составлении лечебных и реабилитационных программ для этой категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абросимов В.Н., Соколов A.B. О возможностях велоэргометрнческих и пшеркашшческих нагрузок в оценке функционального состояния кардиореспираторнои системы у больных хроническим бронхитом //Новые методы диагностики и реабилитации больных ХНЗЛ. - Москва-Барнаул, 1986. - Т. 1. - С. 154 - 156.

2. Соколов A.B., Абросимов В.Н. Гнперкапннческая нагрузка в оценке функционального состояния кардиореспираторнои системы у больных хроническим бронхитом// Тез. докл. учредительной конференции Всероссийского Общества пульмонологов «Острые и хронические ЦНТИ. - Рязань, 1993. - N 81 - 93.- 4с.

3. Показатели тетраполярной реографин в выявлении нарушений гемодинамики малого круга кровообращения / В.Я.Гармаш, A.B. Соколов , В.Н.Заикпп , В.Н. Абросимов // Врачебное дело. - 1987. -N 7. - С. 20 - 22.

4. Гармаш В .Я., Абросимов В.Н., Соколов A.B. О некоторых особенностях альвеолярной вентиляции и ее реакции на пшеркапншо у больных хроническим бронхитом с начальной степенью легочной недостаточности // Клиника, патогенез, диагностика и профилактика хронической дыхательной недостаточности. - М, 1987. - С. 26 - 29.

5. Гармаш В .Я., Соколов A.B., Абросимов В.Н. О Взаимоотношении показателей физической работоспособности и реакции вентиляции на пшеркапннческую нагрузку у больных хроническим бронхитом // Рязанский медицинский институт имени академика И.П.Павлова. -1988,- 9с.(Рукопнсь депонирована во ВНИИМИ. - N Д-15922).

6. Соколов A.B. Диагностическое значение пороговой пшеркап-иической нагрузки при хроническом бронхите // Актуальные вопросы патологии дыхания. - Куйбышев, 1989. - С. 164-165.

7. Соколов A.B. Влггягше состояния регуляции дыхания на физическую работоспособность больных хроническим бронхитом // Острые и хронические заболеваштя легких. - Рязань, 1989. - С. 62 - 66.

8. Гармаш В .Я., Соколов A.B., Ракита Д.Р. Роль регуляции дыхаштя в формировании дыхательной недостаточности у больных

хроническим бронхитом// Терапевт, архив. - 1991. - N3. - С. 62-67.

9. Соколов A.B. Факторы, определяющие уровень физической работоспособности больных хроническим бронхитом // Тез.докл. II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.- Челябинск, 1991. - С. 319. -N 1262.

10. Соколов A.B. Роль респираторной сенсорной сферы в снижении физической работоспособности у больных хроническим бронхитом // Тез. докл. 3 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Ст. -Петербург, 1992. - N 284.

11. Якушина М.С., Соколов A.B., Вулех В.М. Значение спироэргометрического теста в диагностике дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом // Тез. докл. 3 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Ст. - Петербург, 1992. - N 1017.

12. Соколов A.B., Жадпов В.А., Бербеиев С.В. О функциональной организации электрической активности мозга у больных ХОЗЛ при моделировании одышки // Тез. докл. 3 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. Ст. - Петербург, 1992. - N 1025.

13. Соколов A.B., Котов Г.Н. Автоматизированная программа для определения степени дыхательной недостаточности при легочных заболеваниях // Информ. листок Рязанского межотраслевого ЦНТИ. -Рязань, 1993. -N 68 - 93. - 4 с.

14. Соколов A.B. Система для моделирования обструктивных состояний дыхательных путей человека // Информ. листок Рязанского межотраслевого ЦНТИ.-Рязань, 1993. - N 81 - 93,- 4с.

15. Соколов A.B., Лапкии М.М. Взаимоотношение психического статуса с ощущениями одышки и инструментальными признаками дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом // Рязанский медицинский институт имени академика И.П.Павлова. -1993. - 10 с. (Рукопись депонирована в ГЦНМБ. - N Д - 23546).

16. Соколов A.B., Якушина М.С., Шустов A.A. Система для электромиографического исследования дыхательной мускулатуры человека // Информ. листок Рязанского межотраслевого ЦНТИ. -Рязань, 1993. - N 177 - 93. - 4 с

17. Соколов A.B., Лапкин М.М., Гармаш В.Я. Изучение состояния регуляторных систем организма в диагностике дыхательной недостаточ-

ностн и объективизации одышки у больных хроническим бронхитом // Рязанский медицинский институт имени академика И.П.Павлова.

1993. 15 с. (Рукопись депонировала в ГЦНМБ. -ИД- 23547).

18. Соколов A.B., Вулех В.М. Комплекс для исследования легочных функций при физической нагрузке // Ипформ. листок Рязанского межотраслевого ЦНТИ. - Рязань, 1993. - N178 - 93.- 4 с.

19. Соколов A.B., Мннашкнна JI.A. Основные направления изучения одышки у больных с хронической дыхательной недостаточностью // Специализированная медицинская помощь. - Рязань. - 1994.

- С. 96 - 99.

20. Соколов A.B. Системное обоснование сущности одышки н ее объективизации в условиях хронической дыхательной недостаточности // Тез. докл. 4 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М, 1994.

- N 1013.

21. Соколов A.B., Лапкип М.М. Особенности психического статуса и его влияние на выраженность ощущений одышки у больных с хронической дыхательной недостаточностью // Тез. докл. 4 Нац.конгресса по болезням органов дыхаиня. - Москва, 1994. - N 1014.

22. Соколов A.B. Мониторинг функционального состояния больных ХОЗЛ с помощью методики математического анализа сердечного ритма // Специализированная медицинская помощь. - Рязань,- 1994. - С. 99 - 103.

23. Якушина М.С., Соколов A.B. Сопоставление особенностей реакции вентиляции и ЭМГ - активности дыхательной мускулатуры на пшеркаппнческую стимуляцию у больных хроническим бронхитом // Тез. докл. 4 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Москва,

1994. - N 1024.

24. Соколов A.B., Артемова Н.М., Гольдии М.Ю. Опыт применения ПЭВМ для изучения одышки и определения степени дыхательной недостаточности // Тез. докл. 4 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1994. - N 498.

25. Соколов A.B., Лапкнн М.М. Использование методов математического анализа сердечного ритма в оценке функционального

состояния больных хроническим бронхитом // Методические рекомендации. - Рязань ,1994. -13 с.

26. Панкин М.М., Соколов A.B. Соотношение психодннамичсс-кнх характеристик и показателей резервных возможностей у испытуемых с различными типами поведенческой адаптации // Пути формирования и коррекции физического состояния организма.- Рязань, 1994. - С. 66 - 70.

27. Соколов A.B., Мннашкина JI.A. Системный подход к изучению физической работоспособности и причин ее снижения у больных хроническим бронхитом // Актуальные вопросы курортной терапии. -Тула, 1994. -Ч. 2. - С. 105 - 107.

28. Соколов A.B., Панкин М.М. Практические аспекты психодиагностического тестирования больных хроническим бронхитом // Методические рекомендации. - Рязань, 1994. - 11 с.

29. Математический анализ сердечного ритма в оценке эффективности и дозировании лазеротерапии / В.Я. Гармаш, Д.Р. Ракита , A.B. Соколов , М.М. Панкин // Актуальные проблемы лазерной терапии. -Воронеж, 1994. - сооб.З. - 2 с.

30. Соколов A.B. О диагностических критериях и степени выраженности дыхательной недостаточности // Методические рекомендации. - Рязань, 1994. - 14 с.

31. Использование системного подхода в оценке адаптационных возможностей больных с хронической дыхательной недостаточностью / А.В.Соколов, М.МЛапкин, В.Я.Гармаш, А.Ф.Белов // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - 1994. - N 1 - 2. - С. 21 - 24.