Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Дыхательная функция крови у больных хроническим бронхитом
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Автореферат диссертации по медицине на тему Дыхательная функция крови у больных хроническим бронхитом
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
На правах рукописи УДК 616.233-002.2:612.23
ЛЕОНТЬЕВ Анатолий Вячеславович
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ
14.00.43 — пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Ленинград — 1990
Работа выполнена в научно-исследовательском институте пульмонологии М3 РСФСР.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук В. А. Воинов, доктор медицинских наук, профессор И. Н. Бухаловский, доктор медицинских наук Е. И. Шмелев.
Ведущая организация — Киевский научно-исследовательский
институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского М3 УССР.
Защита состоится 17 января 1991 г. в________часов на за-
седании специализированного совета Д 074.75.01 при Всесоюзном. научно-исследовательском институте пульмонологии М3 СССР (197089, Ленинград, ул. Рентгена, 12).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии М3 СССР.
7 ЛЕК ]990:
Автореферат разослан <<*- »__________——-_______ 1990 г.
Ученый секретарь совета, доктор медицинских наук,
профессор Н. А. БОГДАНОВ
Зак. 910 Р. Тир. 100 экз. 31Д печ. л. Формат 60x84/16. Бесплатно. 05.12.90 г. тип. ОНПО «Пластполимер», Полюстровский пр., 32
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Современные эпидемиологические исследования, проводимые во многих регионах мира, свидетельствуют о неуклонном росте заболеваний легких, в первую очередь хронических неспецифических, на 1-2% каждые 10 лет, а научное прогнозирование подтверждает эту неблагоприятную тенденцию (Higgins Y.T., 1974; Наг-turng w., 1977). Важнейшей причиной высокой инвалидизации и смертности при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) является синдром хронической легочной недостаточности (ХЛН), возникающий на фоне преходящих или сформировавшихся.клинико-морфо-функ-циональных изменений, бронхо-легочной системы.
Современные схемы традиционной, активной медикаментозной терапии ХЛН не всегда позволяют достичь желаемого лечебного эффекта и обеспечить оптимизацию оксигенирующей и элешнационной функции лег-'ких (Martin T.R. et al., 1982; Francis P.В., 1983). В первую очередь это связано с глобальным характером нарушений в системе дыхания, в том числе, с включением компенсаторных и патологических реакций газотранспортной системы крови, реализующихся клетками красной крови в микроциркуляторном русле. Гемические изменения являются, по-видимому, определяющими у-больных с клинически ыанифистированными формами хронической легочной недостаточности, особенно -в фазу обострения бронхолегочной инфекции или декомпенсации легочного сердца, что часто ставит их на грань возникновения критического состояния. И хотя механизмы, лежащие в основе транспорта газов кровью или "дыхательных свойств крови" в достаточной степени изучены биохимиками, эти достижения и до настоящего времени остаются достоянием лишь физиологического напоавления в гематологии. В клинической практике эт.-проблема отмечена неопределенностью патогенеза и низкой эффективно-
стью существующих рекомендаций и разработок по активной терапии ХЛН.
Между тем, при тяжелых формах хронической легочной недостаточности расстройство функций отдельных этапов системы дыхания не может коррегироваться в режиме саморегуляции в связи с резким, истощением компенсаторных механизмов и, следовательно, нуждается в закономерном изменении их состояния или даже замещении. Таким образом, проблема модуляции дыхательной функции крови у больных с ХЛН складывается из интегральной оценки механизмов газотранспорта кровью и в конечном счете патогенетически обоснованной коррекции.
Цель и задачи исследования ,
Целью настоящего исследования является изучение закономерностей изменения газотранспортной функции крови у больных хроническим бронхитом (ведущей формой ХНЗЛ), определение значимости гемичееких нарушений в патогенезе болезни и синдрома ХЛН, разработка методов немедикаментозной модуляции дыхательной функции крови для повышения эффективности комплексной терапии ХНЗЛ.
В работе разрешаются следующие задачи:
1. Разработка схемы интегральной оценки ^газотранспортной функции крови у больных хроническим бронхитом с синдромом ХЛН. .
2. Выяснение закономерностей гемичееких нарушений у больных
хроническим бронхитом в зависимости от характера клин: чеекого течения заболевания и выраженности легочной недостаточности. !
3. Патогенетическое обоснование возможности коррекции нарушений дыхательной функции крови у больных с синдромом ХЛН.
4. Проведение апробации к внедрение в пульмонологическую практику комплекса интенсивных методов,модулирующих дыхательную функцию крови у больных с манифистированньши формами ХЛН.
5. Сравнительный анализ эффективности традиционного лечения и методов, предложенных для модуляции состояния дыхательной функции
крови у больных с синдромом ХЛН.
6. Изучение гемических модулирующих механизмов, воздействия предложенных методов, обусловливающих клиническую эффективность, ИХ-применения в активной комплексной терапий синдрома ХЛН.
Научная новизна результатов исследования. Впервые.проведен многофакторный анализ состояния газотранспортной системы кроЕи'у больных хроническим, бронхитом с синдромом ХЛН, на основании которого разработаны критерии оценки ее изменений на системном, органном, клеточном, субклеточном и молекулярюом уровнях интеграции.
Разработана оригинальная схема патогенеза гемических нарушений синдрома ХЛН и обоснована необходимость их модуляции у больных в пограничном и критическом состоянии .в связи, с резким истощением компенсаторных механизмов и, как следствие, с невозможностью коррекции в саморегулирующем режиме.
В результате работы определены: понятие, о пограничном состоянии газотранспортной системы крови, как состоянии максимального напряжения и начинающегося истощения дыхательной функции крови, и значения параметров дыхательных свойств крови, характеризующих это состояние.
Впервые изучены гемические модулирующие механизмы воздействия комплекса экстракорпоральных методов, обусловливающие клиническую эффективность их применения в активной терапии синдрома ХЛН.
Проведена сравнительная оценка клинико-патогенетической эффективности традиционного лечения и комплексной терапии с применением методов гемической модуляции.
Определены дифференцированные показания для рационального назначения методов гемической модуляции (гемосорбции, эритроцитафере-за, кровопускания, мембранной малопоточной оксигенации). -
Практическая т'юность работы. Результаты работы позволили разработать 'оригинальный комплекс интегральной оценки газотранспортной
функции крови, применяемый для объективизации клинического состояния больных с синдромом ХЛН. '
Использование критериев состояния газотранспортной функции крови у больных с клинически манифистированными формами.ХЛН с целью их коррекции повысило эффективность комплексной терапии.этого синдрома, снизило летальность и сократило пребывание, больного в стационаре.
Впервые, в отечественной практике применен комплекс экстракорпоральных методов, модулирующих газотранспортную функцию крови Сгеми-ческая модулирующая терапия), что позволило усилить терапевтический эффект интенсивных лечебных мероприятий у больных с тяжелыми формами ХЛН.
Полученные в работе данные позволили определить дафференциро-ванные показания для рационального применения различных методов, экстракорпоральной гемической модуляции (гемосорбции, эритроцитафереза, кровопускания, мембранной малопоточной оксигенации) у больных с различной клинической картиной синдрома ХЛН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клиника и патогенез синдрома ХЛН у больных хроническим обст-рунтивныы бронхитом не исчерпывается расстройствами кардиореспира-торной системы и характеризуются формированием нарушений газотранспортной функции крови и кислородного баланса тканей*
2. Оценка клинического состояния больного ^ синдромом ХЛН. возможна при одновременных исследованиях кардиореспираторной системы и газотранспортной функции крови, а такае кислородного снабжения тканз1.
ъ. Разработка прогностического значения пар^^ров дыхательной системы свидетельствует о перспективности выделения пограничного ' состояния, характеризующегося максимальным напряжением и начинающимся истощением компенсаторных механизмов основных систем организма и,
следовательно, предшествующего возникновению-критического состояния.
4, Повышение эффективности комплексной программы активной терапии ХЛН возможно на пути модуляции нарушенных свойств газотранспортной функции крови с применением экстракорпоральных методов, непосредственно воздействующих на указанную систему.
5. В клинической практике дифференцированное применение гемосорбции, эритроцитафереза, кровопускания, малопоточной мембранной оксигеиации позволяет усилить терапевтический эффект интенсивных лечебных мероприятий у'больных с манифистированными формами ХЛН.
Апробация работы.Основные пологеиия и материалы исследования долояены и обсуздены на заседаниях пульмонологической секции Московского городского научного общества терапевтов {1937 и 1989 гг.), на П-й Всесоюзной научной конференции "Поразения сосудистой стенки и гемостаз"'.(Минск, 1983), на Всесоюзной конференции-"Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и. эксперименте" (Москва, 1984), на Республиканских научно-практических конференциях: "Клинические, аспекты нарушения микроциркуляции и реологии крови" (Горький, 1984), "Новые методы диагностики.и реабилитации больных НЗЛ" (Москва, Барнаул, 1985), на Ш-й Всесоюзной научной конференции "Противотромболичеекая терапия в клинической практике" (Москва, 1985), на 1У-й Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы адаптации человека к климато-географическим условия!.! и пер-Еичная профилактика” (Новосибирск, 1986), на Республиканской научнопрактической конференции "Клиника, патогенез, диагностика и профилактика хронической дыхательной недостаточности" (Москва, 1987), на Учредительной конференции Всероссийского научного общества пульмонологов (Рязань, 1986); на Учредительной конференции Всесоюзного научного общества пулы^нологов (Саратов, 19Ы8).
Материалы диссертации докладывались на совместных научных сес~
• б
сиях НИИ пульмонологии и кафедр внутренних.'болезней-педиатрического и мадико-биологического факультета 2 МОЛГМИ ш. Н.И.Пирогова (1988, 1989, 1990).
Публикации. По тепе диссертации опубликовано 21 работа, из них 18 - в центральной печати. -
Внедрение результатов исследования в практику. Реализация результатов исследования осуществлена изданием методических рекоменг даций: ■ "Применение регуляторов дыхания в лечении больных хроническими неспецифическшли заболеваниями легких с оботруктивныи-синдромом" и "Экстракорпоральные метода гемической модуляции в. комплексной интенсивной терагош синдрома хронической легочной недостаточности" (Москва, 1989, 1990)„ •
Результаты исследований внедрены в практическую работу пульмонологических и реанимационных отделений НИИ пульмонологии при 2 МОЛГМИ им» НрЙоПирогоЕа М3 РС§СР, Объединенной, больницы М3 РСФСР при ВДНХ СССР я 57 ГКБ г.Москвы. • _
Объем и структура диссертации» Диссертация изложена, в монографическом стиле на 255 страницах машинописи и. включает введение, ори главы, заключение, вывода, практические рекомендации и литературный указатель. '
• Иллюстративный материал представлен ЙІ таблицей и 9 схемами и рисунками» Библиография включает ЕЗЗ источника, из них 102 -отечественных и Ш - зарубежных едтароз,
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ У ВОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ ’
I. Клиническая картина. . . _ - .
По современным представлениям выделяются два варианта хронического бронхита:необструктивный й обструктивний {А.Г.Чучалин и до., І98ІЇ. Принщтиально ваасное разделение хронического бронхита на не--
обструктивний и обструктивный основано на клинико-функциональных признаках. В продолжение клинико-функционального принципа ш предприняли попытку комплексного изучения дыхательной, гемодинамической и гемической систем для определения роли изменений газотранспортной функции крови в патогенезе хронического, бронхита и легочной недостаточности. С этой целью мы изучали состояние указанных систем у 278 больных хроническим бронхитом.
Клиническая классификация исследованных, больных основана на предложениях Н.М.Мухарлямова (1973). и в свою очередь была дополнена представлениями о патофизиологических нарушениях системы транспорта газов кровью,, более полно характеризующими. выратнность недостаточности системы дыхания. .
В зависимости от выраженности клинико-функциональных признаков нарушения системы дыхания мы выделяли следующие клинические группы больных: . '
1-я группа -. больные с хроническим несбструктивным бронхитом (ХЛН0) - 31 человек;
2-я группа - больные хроническим обструктивнш бронхитом с клинически невыраженной легочной недостаточностью (ХЛН1) - 32 человека;
. )
3-я группа - больные хроническим обструктивнш бронхитом прй отчетливой симптоматике легочной недостаточности (ХЛ%) - 67 человек;
4-я группа - больные хроническим обструктивным бронхитом при сочетании тяжелой легочной и сердечной недостаточности:
- подгруппа "Л" - ХЛНщ 11К^_П - 78 человек;
- подгруппа "В" - ХЛНщ НКд - 70 человек.
Все пациенты поступили в стационар с обострением хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Синдром хронической легочной недостато- чосги не обнаружен у обследованных больных с ке~ обструктивнш хроничесим бронхитом. В других группах 6тот синдром
в
присутствовал.
Функциональная оценка кардиоресшраторной системы
С целью получения представления о гемодинамике:и дыхательной функции легких, ш исследовали общепринятые показатели функции внешнего дыхания, с помощью полианализатора ПА 5-01. Исследование основных параметров центрального кровообращения производилось методом тетраполярной торокальной реографии по у.кубичеку (1966) в модификации Ю.Т.Пушкаря (1960, 1986) с помощью реографа РПГ-^ОЗ. Легочный кровоток и функция правого келудочка сердца оценивались.с помощью указанного прибора методом фокусирующей реографю! (А.Л.Карабиненко с соавт., 1979)о Параметры легочной гемодинамики и показатели функ-циг правого желудочка вычислялись по общепринятым формулам. Спето-лическое давление в легочной артерии рассчитывалось по формуле, предложенной Г.В.Гусаровым и соазт. (1982) специально для-, больных Х113Л: СДЛА = 289 х ®ИРп>а> + 20,3 -■ 11,2 X С, где С 7 длительность сердечного цикла (с).
Результаты исследования легочной вентиляции у больных хроническим бронхитом, осложненным легочной недостаточностью, отражены в табл. I. Исходные параметры легочной вентиляции не имели четкой зависимости от стадии легочной недостаточности, но отличались, от аналогичных показателей в группе здоровых лиц. После, базисного лечения в 1-3 группах отмечается тенденция увеличенп ЖЕЯ, ОФЕ^ и МВД.
Базисное лечение способствует статистически, значимому, возрастанию всех кривых "поток - объем" у больных этих же*трупп.
При тяжелой легочной недостаточности прирост'показателей кривых "поток - объем" после лечения с применением -бид-ивй терапии был выражен незначительно. - : ■ ..
У больных с клинически выраженными формами лёгочной недоста-
Таблица I
Динамика показателей ШВД у больных хронкчеснш бронхитом в фазе обострения и под воздействием базисной тергтии .
; ;Контроль-
1йР{ функциональные; ная пп» показатели }группа
Группа больных
1-я группа ! П-я группа .. !
П в Ъ I '! П а 32 !
Ш-я груша п = 67
! 1У-я группа
! п = 148
{ (£1 1= о и }И + т 1 1 ; и + а } Р } И + И !• 1 Г1 ■ } Н + п ! Р I • 1 ) М 4- ш | Р
I. ЧД, шн*1 I 16,3+0,8 16,4+0,6 18,3+1,0 19,4+1,2 ‘
15,6+0,6 ' ~ <0,05 >0,05 > 0,05 " > 0,05
2 14,2+0,7 ' 15,7+0,6 17,2+0,2 18,8+1,3 ■ ’
2. МОД, — I 10,2+0,5 12,1+0,6 11,5+0,6 11,3+0,2
шн 7,4+0,^ ' ~ >0,05 > 0,05 > 0,05 ' < 0,05
2 9,3+0,5 11,0+0,7 10,4+0,5 13,5+1,04
з. ывл, % I 70,2+2,1 78,8+2,2 44,5+4,2 29,5+3,3
102,9+5,6 - <0,0Ь < 0,05 ‘ ' > 0,05 — > 0,05
2 93,6+3,2 89,9+4,0 49,9+3,3 31,4+2,6
4. дЕЛ, % I 91,2+3,6 90,4+3,2 69,0+4,3 51,4+3,0
97,6+3,5 ~ >0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
2 97,2+3,0 93,1+3,4 74,7+4,6 55,9+3,5
5. С@ВТ, % I 81,1+3,1 77,5+3,1 44,4+2,9. 28,3+1,4
1 98,2+4,2 ~ <0,05 < 0,05 > 0.05 ' > 0,05
2 90,2+3,4 82,7+3,2 50,1+3,2 30,8+1,6
Примечание: Здесь и далее подгруппы обследованных пациентов: I - стадия обострения,
2 - после базисной терапии.
точности ударный объем сердца, минутный, уменьшались (табл. 2). Проводимая базисная терапия имела тенденцию нормализация показателей центральной гемодинамики, У. больных с тяжелой легочной и сердечной недостаточность© ударный и минутный объем резко снижался, при этом базисная терапия не изменяла практически этого состояния.
Результаты исследований легочной гемодинамики у больных, хроническим бронхитом свидетельствуют о том, что ухудшение сократительных свойств правого желудочка, повышение СДЛА и ОЛС Стабл. 2) наблюдается при отчетливой симптоматике Ш1. Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается постепенным снижением сократительной способности • и объемной скорости выброса Ш, а также нарастанием ЛГ за счет прекапиллярного и посткапиллярного компонентов.
Анализ данных исследования реологических свойств крови и показателей, характеризующих состояние свертывающих и противосвертываю-цих систем крови у. больных хроническим обструктивным. бронхитом„ 00-логленным легочной недостаточностью выявил существенные изменения ИЦК у данных групп больных (табл. 3), что согласуется с результатами исследований ЗХ.Баркагана (1980), 0.КоГавршюва (1961),
0.В.Александрова (1983).
Повторное обследование, проведенное после базисного лечения, выявило тенденцию к нормализации реологических свойстъ крови.
Тем не менее динамика показателей МЦК 8 группе больных хроническим бронхитом оказалась неоднозначной. Так, у болышх с тяжелой легочной недостаточностью тенденция к нормализации кровообращения была менее выраженной, чем у больных без недостаточности кровообращения, а у больных с недостаточностью кровообращения П6 ст. результаты повторного обследования практически не отличались от исходного.
Как правило, терапия больных хроническим бронхитом про&одадаеь антибиотиками, бронхолитиками, отхаркивающими микстурами, а при не-.
Таблица 2
Динамика показателей центральной и легочной гемодинамики у больных хроническим бронхитом в фазе обострения и под воздействием базисной терапии
1------------------—(----------г
? Функциональные! „?!троль' !-!га?! показатели '
пп! [Гр^шпа
* |П =.30
! ‘
I. УО, ш
Группа больных
I группа п = 31
П группа п = 32
!
Ш груша п = 67
1У группа п = 148
ОПСС
3. СДЛА,
134 РТ.СТ .
4. ОЛС,
дня«с.см'
(И +_ п ; и + я ( р } и + а !р { 1ч + п | р 1 И ♦ а ! р
I 126,5+0,7 132+6,5 86,3+5,6 52,4+5,1
42,2+5,4 ' ~ <0,05 >0,05 0 05 ' *'* > 0 05
2 110,4+5,3 115,7±6, 1 93,1+5,2 59,1+5,7
,1 952,8+60,0 [034,0+62 ,7 1733,8+63 ,4 1993.4+64=7
-5) 996,7+65, 8 " <0,05 >0,05 > 0 05 <0 05
2 1203,3+69,2 1031,%65, * • 1 1559,9+65,2 1645,5+63, I ■
I 29,4+1,0 32,4+0,7 35,8+0,7 44,6+0,9
27,8+0,6 ■ ~ <0,01 ■ ' > 0,05 < 0 05 >0 ,05
2 26,7+0,9 31г9+0,8 32,8+0,0 43,7+0,8
, I 267+14,1 273+14,1 468+18,9 572+17,6
3 252+15,6 “ ' >0,05 ~ • . >0,05 < 0 05 «£0 ,05
2 249+14,5 254+16,3 284+12,1 446+18,2
:Д2 20,3+1,6 20р3+1,3 20,1+1,4 14,5+1,9
2 19,6+1,3 *" >0,05 > 0,05 > 0 05 > 0 ,05
21,5+1,5 22,3+1,8 21,2+1,9 16,7+1,7
Динамика показателей реологических и коагуляционных свойств крови у. больных хроническим бронхитом в фаре обострения и под воздействием базисной терапии
■„-Показатели рео- I----------:-----------
_;!логачвских (Хруппа ; ]_я группа I П-я группа ! Ш-я группа {Б’ А подгруппа Ш Б гкдвдппа
1СВОЙСТВ ИХШ 1 п Я 30 ! п = 30 ! п =» 30 ! п в 61 ! п = 64 ! п = 64
т- |------------1---— ------------1-----г----:-------Г — Т------------!-----!---~---- ---1—'
; { « ♦ ® |м ± га Р |И+п )Р ! И+в |Р|м+га | р { М + га ; р
1. Вязкость I 11,22+0,95 12,93+1,25 17,48+1,1? I7.8M.S2 12,65+1,24
нрсш, его 9,904О,8Г7 >0,05 >0,05 <0,06 ~ >0,05 ~ >0,05
2 — 10,01+0,87 10,82+1,14 10,96+1,05 1Ь,61+1,21 12,56+1,23
2. Скорость I 0,14*2+0,04 0,154+0,05 0,196+0,02 0,236+0,03 0,212+0,016
одзегации 0,137+0,022 " >0,05 >0,05 ” >0,05 >0,05 >0,05
даодгав, 2 0,Ш+0,05 0,153+0,04 0,177+0,04.' 0,221+0,06 0,202+0,020 м
ед.эиг.шн “ ■"
3. Степень I 0,172(0,06 0,181+0,007 0,215+0,03 0,267+0,04 0,266+0,031
агрегации 0,161+0,023 >0,06 “ >0,05 ” ^>0,Ш *" >0,05 ~ ^>0,05
тр^одгка, 2 0,167+0,04 0,18+0,06 0,204+0,05 0,261+0,05 0,299+0,033
ед.зке. ~ ~ . '
*4. НШ, МИ> I 2/,2+1,95 29,&#,3& 41,5+1,63 47,2+1,67 28,5+2,2
’ 25,2+1,24 “ >0,05 ~ >0,05 “ <0,05 ~ <0,05 ~ >0,05
. 2 " 26,1+1,97 26,4+2,39 35,2+1,64 «,3+1,79 29,2*2,6
5. ДГШ, Г I - ' 69,8+2,4 68,^,5 59,2+1,42 53,1+5.,I 50,9+2,6
• • ^.4+3,1 “ >0,05 . . >0,05 ~ <0,06 >0,05 >0,05
. 2 76,1+2,1 75,3+2,2 б5,б+Г,2б 57,2(2,3 50,2+2,1 .
обходимое™ назначали сердечные гликозиды и диуретические средства. Медикаментозная терапия дополнялась физиотерапевтическими мероприятиями, обязательно включающими ингаляции, и лечебной физкультурой.
Эффект от проводимой терапии считали удовлетворительным в том случае, если признаки, активности воспалительного процесса исчезали или значительно уменьшались, а признаки легочной и сердечной недостаточности (одышка,, сердцебиение, нарушения функции внешнего дыхания, изменения газового состава крови) обнаруживали заметную тен- -денцию к нормализации или исчезали (хронический необструктивный бронхит - 31 человек, хронический обструктивный бронхит - 58 человек) . В. остальных случаях результаты терапии оценивали как неудовлетворительные (хронический обструктивный бронхит, осложненный легочной недостаточностью.. I стадии - 9 человек,, П стадии - 46 человек, Ш стадии - ИЗ человек). Таким образом, проводимая базисная терапия не оказывает существенного влияния на состояние функции внешнего дыхания, центрального, легочного и микроциркуляторного кровообращега..! особенно в группе больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным тявелой легочной недостаточностью.
2. Молекулярные механизмы прогрессирования хрони- ческого бронхита________________________________
Для исследования молекулярных механизмов прогрессирования хронического бронхита в работе были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние системы перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты ("ПОЛ и АЗ") у больных указанных групп;
2. Оценить влияние изменений системы "ПОЛ-АЗ" на структуру и функцию эритроцитарных мембран у больных с хроническим бронхитом.
Для изучения аободно-радикального окисления и антирадикальной защиты были использованы методы:
I. Оценка ПОЛ в эритроцитарных мембранах по методу М.С.Гончаренко и А.М.Латиновой (1985) (ВДА-спонтанный); 2„ Определение содержания гидроперекисей липидов (ГДПЛ) в плазме крови по методу В.Б.Гаврилова и М.И.Мишкорудной (1983); 3. Изучение перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ).на основании метода г.stocks, T.L.Dormady С1971i ? 4. Определение количества et-токоферола в сыворотке крови по методу g0Hansen, w.a„vJarrviol (1966) 5 б. Изучение активности
супероксвддисмутазы (СОД) в эритроцитах по методу M.Nishikimi et al., {11972); 6. Оценка активности глутатионпероксидазы (ГПО) по методу
• ВоА.Пахомовой и соавт. (1982); 7. Оценка активности гдутатионредук-тазы (ГР) по методу y.vawata, к „р.. Tanaka (1974). Был использован коэффициент к = [щ . 100 (уровень ПОЛ оценивался по ЦЦА-опонтанио-му?, отражающий соответствие антиоксвдантной обеспеченности эритроцитов уровню пероксидации в них, т.в, коыпенсированность системы "ПОЛ-АЗ". .
Изменения структуры и функции эритроцитарных мембран изучались следующими методами: ,
I. Мембраны эритроцитов человека получали по методу Колчинс-кой с соавт. (1976); 2. Для определения холестерина использовали, метод Brown н.н. с соавт. в модификации Webster D„ (1962)5 3. Определение содержания фосфолипидов в мембранах эритроцитов проводили по методу Bartlett g. (1559)5 4. Анализ фосфолипидного состава мембран эритроцитов методом двумерной тонкослойной хроматографии {vaskovsky v.e. et al., 1975); 5» Определение активности на, К-АТФа-‘ зы в мембране эритроцитов проводилось с помощью колориметрического метода (Muszbek Jo et ai., 1977)j 6. Определение микрофильтруемссти суспензии эритроцитов проводили с помощью метода А.И.Деева (1980) на микрофильтрах фирмы "Нуклеопор" с диаметром пор 3 мкм.
Исследования, проведенные у больных хроническим, бронхитом,, по-
казали, что фаза обострения заболевания сопровождается существенным усилением процесса пероксидации (табл. 4).
. Интенсификация ПОЛ, вызывает деструкцию биологических мембран, -что реализуется через модификацию ее липидного состава.
О функциональных свойствах мембраны эритроцита в условиях хронической легочной недостаточности можно судить по полученным данным с фильтруемости эритроцитов (табл. 4). '
Интенсификация процесса ПОЛ у больных со скрытой легочной недостаточностью сопровождается компенсаторной активацией антиокси-дантной системы, главным образом ее ферментативного звена (табл.4).
СОД. является наиболее чувствительным показ гелем АЗ, так как его уровень не только зависит от стадии ХЛН, но и от выраженности НК.
Таким образом, у больных хроническим, бронхитом существует тес-иая связь медду интенсивностью реакций пероксидации и уровнем анти-оксидаитной защиты. В целях объективизации степени компенсации системы^ "ПОЛ-АЗ" в зависимости от выраженности ХЛН ш проанализировали показатель К. Этот коэффициент с высокой достоверностью был различен у. больных с I, П и Ш групп, а также в 1У группе с НК П А и НК П Б стадии. Дисбаланс в системе "ПОЛ-АЗ" нарастает по мере прогрессирования ХЛН и ПК.
В процессе лечения традиционными базисными препаратами у больных хроническим бронхитом происходит ослабление активности процесса ПО. , причем степень нормализующего, воздействия зтой терапии на показатели пероксидации имеют четкую зависимость от уровня гипоксемки.
3. Состояние периферического эритрона
А. Показатели эритрокинетики
Анализ геыических механизмов патогенеза хронического бронхита
. . - • ■ . . Таблица 4
Динамика показателей системы "ПОЛ-АЗ" и _груктурно-функциональных из- " менений эритроцитарных мембран у больных хроническим бронхитом в фазе обострения и под воздействием базисной терапии ' . ■ -
пп
Показатели
ПОЛ
}Контроль " }ная {группа
}п - 14 |М + т
Группы больных
1-----------------------
I 1-я группа ! П-я группа ! Ш-я группа !1У А подгруппа ! 1У В подгруппа ■ И а 20 ! п = 21 ! п = 25 ! п = 20 ! п = 15
! ^ | I 1 * 1 . • ТГ I : I
М + И ) Р ) М ♦ И [Р[И + В |Р|И + В|Р|Н + В
I. мда-спон-
ТЭШЫЙ,
шоль/л
ЁрпрОЦИТОВ
Я. оэд,
ед.ап.Лш-. эргароцю. 2
3. К I
X 100) л
4. Холесте- I 1,75+0,16 ыкг/^з .
5. ?• -лруе- I хул» ‘ ' кяирадагав,
5,7440,12 б,92ЮД5 7,6510,14 7,1140,14 8,2&Ю,1б
5,0&40,10 “ <0,05 ~ <0,05 ~ <0,05 “ -^0,05 ~ <0,05
“ 5,2340,14 5,8640,11 6,58+0,12 8,1&Ю,13 7,3240,15"
416,5^1,00 417,92+1,09 291,09+1,(77 364,92+1,33 359,10+1,06
415,38+1,52 ~ >0,05 ~ >0,05 “ <0,05 ~ <0,05 ‘ ~ <0,05
~ 418,31+1,02 420,54+1,08 401,44+1,02 334,83+1,26 372,72+1,02
1,38+0,03 1,64+0,03 1,9540,04 2,28*0,04 2,30*0,05
1,1440,03 ~ <0,05 ~ <0,05 <0,05 ~ <0,05 ~ <0,05
~ 1,25+0,0^ 1,41+0,02 1,62+0,03 1,81+0,03 1,98+0,05
1,8%р,18>0,05 2,26+0,18 <■ 0,05 2,3840,18 < 0,05 2,7640,18<0,05 \
84+2 81+3 0,05 79+3 > 0,05 72+3 < 0,05 58+5 <0,05
диктует необходимость комплексного исследования эритрокинетики наиболее простым и. доступным, в клинике способом. Эритрокинетику ■ и среднюю длительность кизни эритроцитов (СДНЭ) мы определяли по со: эрвванию ретикулоцитов ин. витро (метод Мосягиной Е.Н,, 1969).
. Б. Морфо-функционольиые параметры эритроцитов
Морфометрический, анализ эритроцитов проводили методом, сканирующей электронной ШіІфОСКОПИИ (СЭМ), с подготовкой эритроцитов по методу а.Налогу .(1972), используемый для исследования поверхностной , архитектоники, эритроцитов в гематологии (Г.И.Козинец и др., 1978; А.Г.Марачев, 1982^.
Полученные данные у. здоровых людей и'больны* необструктивным хроническим. бронхитом вполне соответствовали существующим клинико-гемотологическим представлениям. Основные показатели эритрокинетики в фазу обострения у больных хроническим обструктивним бронхитом обнаружили зависимость, от выраженности легочной недостаточности, по данным количества ретикулоцитов ХЛН0 - 106,3%, ХЛН1 - 323,9%, ХЛНП - 383,3% и ХЛНщ - 461,5% (табл. 5).
Таким. образом определялись признаки усиленім регенерации периферического оритрона, которые, ■ однако,, сопровождались повышенным . эритродиерезом. Причем полученные результаты позволили вскрыть клеточные механизмы адаптационной перестройки красной крови в патогенезе хронической легочной, недостаточности у больных хроническим обструктивним бронхитом.,
Проводимая медикаментозная (базисная) терапия характеризовалась общей тенденцией стимуляции регенераторной■функции оритрона.
4. Система гуморальной регуляции зритропозза В наших исследованиях использовались следующие Методы определения эритропоээрегулирукирис фактороа: • •
Динамика показателей эритрокинетики у больных хроническим бронхитом в фазе обострения и под воздействием базисной терапии
-----------------------1—---------
| Контроль-;___________
Показатели !“|я груп~! I груша эритрокинетики! “ = 30 ! п■ ■ 21
| И + ш \ М+т |
№
пп
Группа больных
! П группа ! п » 20
! Ш группа ..! п - 21
! 1У группа ! п = 30
| М ♦ В I Р | Мн^т |
м * т
1. Средняя длительность жизни эритроцитов (сут.
2. С&тачный ериг-рапоэз (ар/шя в сутки) .
3. Ретикуло-циты, %
4. Дискоцит
5. Эхинош
1 66,2+1,72
68,1+1,74 ~ >0,05
2 “ 67,3+1,80
1 67128+1052
65242+964 ~ <0,05
2 ~ 78124+1640
1 1,2+0,14
1,0+0,12 " >0,05
2 1,2+0,12
1 79,4+0,44
80,5+0,40 “ >0,05
2 . “ 80,4+0,45
1 1,0+0,15
0,9+0,14 “ >0,05
2 “ 0,9+0,20
58,3+2,05 55,6+3,04 47,2+3,19
” >0,05 ~ >0,05 ~ С 0,05
54,5+2,83 48,2+3,24 37,2+2,92
77874+2341 86П8+1573 102744+4230
~ -«СО,05 ~ <0,05 ~ <0,05
92362+2154 102431+2082 126538+8220
3,1+0,12 3,6+0,12 4,4+0,12
>0,05 - ' >0,05 " ■ >-0,05
3,2+0,12 3,1+0,24 4,6+0,24
75,1+0,47 62,4+0,52 66,7+0,57
~ >.0,01 " > 0,001 “ > 0,001
78,7+0,52 63,2+0,58 67,1+0,64
3,6+0,20 5,4+0,21 5,5+0,30
“ >0,01 ~ > 0,01 ~ >0,01 ■2,0+0,24 5,2+0,22 5,3+0,22
а-
I. Иммунологический (по Оухтерлони) для определения содержания эритроцитарных кейлонов; 2» Определение эритропоэтической активности. в сыворотке крови, больных и доноров проводили на полици-темических мышах линии С57/В1/6) с подсчетом включения ра-
диоактивного ре и построения дозореаитивных кривых, результаты выражали в МЕд/мл (В.И.Гудим, 1982); 3. Скрининговый метод определения уровня средних молекул (Бипвпег^еха в.Р., ВеШпдЬап А.Д.,1984).
Результаты проведенных исследований по изучению состояния, системы эритрона и гуморальной регуляции в условиях дыхательной недостаточности при хроническом.' бронхите свидетельствуют о важной роли этих факторов в процессах адаптации организма. Пои I стадии ХЛН изменения со стороны системы эритрона характеризуются увеличением титра эритрокейлонов в связи с чем период созревания ретикулоци-тов удлиняется до 50 часов (А.Г.Бородкина, 1970), содержащих больший энергетический запас, благодаря чему на определенное время воз-могша компенсация кислородной недостаточности организма.
Следовательно, продукция эритроцитов остается в пределах фи-зиологическш- колебаний и компенсация дыхательной недостаточности осуществляется без эритропоэтинзависимого усилия эритропоэза.
В дальнейшем при ХЛН происходит дальнейшее включение механизмов адаптации к гипоксии, с участием эритропсэтина, вызывающего повышение количественного состава периферического пула эритрона (табл. 6). При этом пониженный уровень эритроцитарных кейлонов, с одной стороны, свидетельствует об истощении их продукции в процессе длительного периода кислородного голодания организма. С другой стороны, снижение выработки эритроцитарных кейлонов можно считать благоприятным фактором в уменьшении угнетающего воздействия на пролиферацию клеток косимого мозга, способствующее развитию вторичного эритроцитозам имеющее важное значение в адаптации организма к уело-
Уровень гуморальных эритропоэзрегулирующих факторов у больных хроническим бронхитом в фазе обострения и под влиянием базисной терапии
1--------- ----——I-------------г
{Эритропоэзре- |Контроль-, •№;гулируощие ;кая ,
пп (факторы :группа ;
( * 14
| |М + ю |
I груша
П » 15
Группы больных П груша !
п « 24 ?
Щ груша п и 25
------!— -----------!----1---:---------Г”
и ♦■а| р \ м ^ ш \ р ! и - ш__________________!_
! 1У груша
! п = 15
~Т----- -!--
| М + т |
I. 0П, МедЛи I
2. ЭСФ, км%
3. СМ, ед.
4. Нв (Г/л)
5» Эр гр
30+2
28+2
25+2.
> 0,05
25+5
26+2
> 0,05
47+3
39+2
< 0,05
1 39,1+0,5 39,3+0,4 41,3+0,8
39,0+0,5 “ >0,05 ~ >0,05 ~ >0,05
2 ” 39,3+0,4 39„4+0,5 41,5+0,9
1 0,241+0,02- 0,264+0,01 0,349+0,02
0,232+0,01 ~ >0,05 ~ >0,05 >0,05
2 0,237+0,02 0,271+0,05' 0,304+0,02
1 144,1+1,4 144,-8+1,5 151,1+1,7
143,8+1,2 ~ >0,05 " >0,05 >0,05
2 / ~ 144,0+1,3 144,2+1,4 153,1+1,5
I 4,5+0,05 4,7+0,11 4,9+0,06
4,4+0,03 “ >0,05 “ >0,05 ~ >0,05
.2 ~ 4,4+0,07 . 4,6+0,09 4,9+0,07
61+3 64+3 42,9+1,1 41,7+1,2
0,514+0,01
~ <0,05
0,452+0,02
> 0,05
> 0,05
165,7+1,9 167,5+1,9 5,2+0,07 5,3+1,07 '
>0,05
>0,05
го
о
виям легочной недостаточности при хроническом обструктивном. бронхите.
5.' '2|ЬЕЙтёлыШе свойства’ крови
.Функциональные. свойства гемоглобина в наших исследовани.чх оценивались: по газовому составу крови на газоанализаторах ЛВС-I и ehs-1 фирмы "Radlometr", по концентрации 2,3 дифосфоглкцерата, определяемого ферментативным методом с помощью стандартных наборов фирмы "Eoehringer Mannheim", по положению И форме кривой диссоциации оксигемоглобина на приборе ДСА-I фирмы "Radiometr" (M.Duverlle-roy et al., 1968).
А. Показатели КОС и газов крови ,
Адекватный уровень насыщения крови кислородом длительно сохраняется при легочной недостаточности (табл. 7)..
. Б. Сродство гемоглобина к кислороду
Существование и степень выраженности гипоксемии при хроничес-. кой дыхательной недостаточности определяют изменение сродства гемоглобина к кислороду (табл. 8).
- В клинической ситуации тяхелой легочной и сердечной недостаточности, характеризующейся выраженными изменениями кардиореспира-торной системы, обнаружено резкое усиление аффинитета. Подобное изменение кислородтранспортной функции гемоглобина, с физиологической точки зрения, затрудняет "ислородное снабжение тканей (Larson п., Fo.jter a., I967j Finish к. et al.# 1972). Однако в условиях значительного снижения напряжения кислорода в крови вследствие лимитированного поступления кислорода при нарушениях аппарата внешнего дыхания подобный механизм изменения дыхательных свойств крови приводит к усилению с-разования оксигемоглобина, т.е. поддержанию ок-сигенации крови (табл. 8). Гиперболическое изменен: т форцы НДО спо-
Динамика некоторых показателей газов и КОС крови у больных хроническим бронхитом в фазу обострения и под воздействием терапии
№
пп
"[контроль-| ___________
Показатели 15Й5гШа ' I 1 гРУппа
! п а 31 |П в 30 |—
|М ♦ И | к + И | Р
_ ____Группа больньк_ __________
П группа ! Ш груша
м ♦ го
32 . _т
!
*Р
1- Рао-т рт.ст.
Ч
мм рт.ст, 3. ЗЪа02, %
4. 8ЪУ02,
1
2
1
2
1
2 1 2
67
"Г
М + т )
! 1У группа
! п = 148
---------------1----
{ М + и ■ | Р
67,8+1,6
5. pH ед.- -I
2
6. рну, ед. I
2
82,8+1,1 74,7+1,2 '
84,2+1,1 >0,05 ~ >0,0!) > 0,05
- 84,0+1,3 ' 78,4+1,1 71,2+1,5
41,0+0,7. 41,1+0,6 За,8+0,4
41,5+0,6 ~ >0,05 ~ >0,0Ь' " >0,05
“ 39,6+0,8 ' 39,И+0,8 39»0±0»8
95,3+0,5 92,3+0,Ь 90,2+0,6
96,2+0, Ь “ >0,05 ~ <0,05 ~ 4 0,05
~ 96,1+0,6 95,2+0,5 9й,1+0,6
74,0+0,5 73,9+0,6 68,6+0,5
74,1+0,4 “ >0,05 ~ >0,05 “ >0,05
“ 74,0+0,6 73,9+0,6 " 70,1+0,6
7,41+0,004 7,41+0,005 7,39+0,005
7,40+0,004 “ >0,05 “ >0,05 “ >0,05
“ ?,4(Ы>,004 7,41+0,004 7,40+0,004
7,38+0,004 7,37+0,005 7,35+0.005
7,37+0,003 “ >0,05 “■ >0,05 " ~ >0,05
~ 7,38+0,004 7,38+0,004 7,36+0,004
57,4+1,5
60,й+1,2
35,8+0,9
35,4+1,3
83,8+0,7
86,6+0,7
73,0+0,6
72,1+0,6
7,36+0,005 • " >0,05
7,37+0,005
7,34+0,005
" >0,05
7,35+0,005
> 0,05
> 0,05 <0,05
> 0,05
л>
го
.Дин.' ика дыхательных (оксигенирующих) свойств гемоглобина.у больных-хронй-ческш бронхитом в фазе обострения и под воздействием, багреной терапии
№
пп
Показатели
1. Рьо ист. ш рт.ст.
2. Рац .
им рт.ст.
3. руо2,
мм рт.ст.
.4. а.з-даг, шоль/л*зр
5. Ра,
С02 ш рт.ст.
Контроль-]^ ;ная '
Группы больных
,группа
{п = 30 ♦ а
! I группа ! 2 группа
п « 31
32
3 груша п■=■67
4 группа п = 148 _1—
М + т
!
28,1+0,2 84,2+1,1 41,5+0,6 4,94+0,2 38,4+0,5
28,0+0,2 27,9+0,3 33,1+0,7 22,2+1,2
_ >0,05 >0,05 :> 0,05 >0,05
28,2+0,3 28,3+0,4 31,4+0,9 22,4+1,3’
82,8+1,1 74,7+1,2 67,8+1,6 57,4+1,5
’ “ >0,05 ~ >-0,05- “ 0,05 “ 0,05
84,0+1,3 78,4+1,1 71,2+1,5 60,2+1,2
41,0+0,7 41,1+0,6 38,840,4 35,8+0,9
~ >0,05 ~ >0,05 ~ > 0,05 ’ >0,05
39,6+0,8 39,2+0,8 39,0+0,8 35,4+1,3
й,02+0,3 5,24+0,3 ; 6,25+0,3 3,96+0,3
~ >0,05 “ >0,05 ~ > 0,05 " >0,05
4,90+0,3 5,25+0,4 6,14+0,3 4,11+0,4
38,6+0,4 37,6+0,5 40,1+0,6 52,4+0,7
“ >0,05 _ > 0,0Ь “ >0,05 " >0,05
37,8+0,5 37,2+0,6 39,4+0,7 51,8+0,8
го
с*>
п
собствует отдаче значительного количества кислорода с минимальными изменениями Pq^ б капиллярах а также в условиях централизации кровообращения способствует быстрой отдаче кислорода, В связи с указанными вше положениями, сдвиг КДО в данной случае характеризовался нами как адаптационный. Он предотвращал падение напряжения кислорода ниже критического в артериальной вровй, тем самым ограничивая^ "" критический уровень кислорода в венозной крови, и препятствовал тенденции снижения артерио-венозной разницы.
На основании полученных данных по изучению факторов, влияющих на аффинитет гемоглобина К кислороду у больных хроническим бронхитом, мы выявили определенные стадии изменения функциональных свойств гемоглобина. По мере прогрессирования бронхолегочный про-цеос при хроническом бронхите осложняется скрытой, клинически выраженной, а затем и тяжелой легочной с явлениями сердечной недостаточности, что вызывает развитие сложных адаптационных механизмов, в том числе и гемических. Гемические. адаптационные механизмы, в первую очередь, связаны с химическими свойствами, концентрацией гемоглобина и рядом факторов, определяющих его сродство к кислороду (табл. 8).
Представленные клинические и функциональные критерии доказывают наличие гемического компонента легочной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом с начала ее клинических проявлений.
6. Дыхательная функция крови
Наиболее адекватным для характеристики транспорта.кислорода признан так называемый кислородный поток - КП (o2dsi), представляющий объем кислорода, поступающего в организм с кровью за минуту (Nunn Y., 1969), Расчет кислородного потока осуществляется следующим образом: ' .. V' . ' . ■ ■ ’
КП = 02<3е1 = мок х Sta0 х Нв X 1,34, мл мин'1.
Данный показатель позволяет учитывать три основных группы факторов кислородного, баланса организма: гемодинамические (МОК), легочные ) и гемические (Нв х 1,34), в связи с чем приобретает
2
высокую прогностическую ценность (табл. 9). У больных хроническим обструктивным бронхитом меняется сердечный выброс, легочная оксиге-нация и концентрация транспортных форм гемоглобина по мере прогрессирования синдрома легочной недостаточности и эти сдвиги незначи-* тельные по абсолютным значениям, суммируясь, приводят к чрезвычайным, критическим отклонениям объема кислородного потока у больных с тяжелой хронической легочной недостаточностью (табл. 9).
Индекс потребления кислорода также можно использовать для оценки кислородного, баланса организма. По-видимому, ситуацию превышения показателей реального транспорта и индекса потребления кислорода нельзя признать нормальной. Данные клинико-инструментального анализа позволяют определить такое состояние у' больных хроническим бронхитом как проявление тканевой гипоксии. Снижение же указанных показателей свидетельствует об истощении механизмов компенсации (гемических и циркуляторных). Наиболее информативным при этом могла бы стать информация о наличии тканевой гипоксии. Данные субкутанно-
го определения напряжения кислорода мы дополнили расчетными крите. .. .. НПОп
риями индекса тканевой экстракции кислорода (ИТЭ = —- , при нор-
ШС1
ме 0,23+0,04). Оба показателя подчинялись одной тенденции в наблюдениях у больных с тяжелой легочной и сердечной недостаточностью (табл. 9). Снижение индекса тканевой экстракции, по-видимому, свидетельствует и о выраженном периферическом шунтировании, что подтверждается повышением периферического сосудистого сопротивления (до 1933+94,7 дин ’-см'5) у этой группы больных.
Таким образом, приведенные выше показатели кислородного бзлаи-
пп
Показатели
I. КЕК, мл/л
г. кп,
чо2ае1)
-I
Динамика кислородного баланса у больных хроническим бронхитом в фазе обострения и под влиянием, базисной терапии.
----------тг~
«Контроль-!
!ная !группа
!п * 30
!м ±. т
1-я группа ! п в 31 !
!
П а 32
М + т | Р | М + ш |
________Группы больных _____
П-я груша ! Ш-я груша
!.________________
р] и ♦ ю
67
Т
1У-я группа
п » 148 р.
| М + т
I *
мл* ша
В. ИГОг ш.даГ*/м2
4. ИГО
(02 ехЬ.), %
Ь. ЗГО^ .
1 192,9+2,6. 194,0+3,0 204,2+3,0 ■ 228,1+2,5
192,8+2,4 ~ >0,05 >0,0Ь >0,05 “ >0,05
2 ~ 192,9+2,9 194,1+3,1 ’ 203,3+3,2 221,0+2,9
1 13%,Мб,2 177?,51-17,1 915,4+16,4 637,1+17,1
1047,8+15,6 " 0,05 ~ <0,05 “ *0,05 ’ ~ >0,05
2 ~ 1215,4+16,5 1437,9+17,5 1№,9±1?,6 ■ 646,4±Ш
1 164,6+4,3 170,7+4,7 125,7+4,9 44,4+6,3
131,9+4,2 > 0,05 ~ ^0,05 “ > 0,05" -->0,05
2 “ 1^Д±4,5 187,5+4,8 129,445,1 53,8+6,7
1 0,22+0,006 0,20+0,005 0,24+0,004 0,ШЗ,007
0,23+0,ОМ ~ ^0,05 “ СО,05 “ > 0,06 . ~ <0,05
2 “ 0,23+0,005 X),2240,006 0,2^0,006 0,17+0,006
1 773,5+6,1 925,9+6,4 587,7+7,1 408,1+8,3
597,4+5,4 - >0,05 “ ^0,05 ~ >0,05 ~ <0,05
2 ~ 720,4+7,3 879,5+7,2 599,3+7,5 373,4+8,5
го
О
са организма в наших условиях оказались весьма репрезентативными.
Их ценность связана с тем, что они содержат динамические показатели дыхательной функции крови, позволяющие оценить вклад наэдого из. дефектов функционирования легочной, циркуляторной и гемической систем в формировании гипоксии и тем самым определить компенсаторные резервы этих систем, прогнозировать индивидуальные показатели гипоксии и их сочетаний, а также определить перспективные направления их коррекции (рис.1). ■
В наиих исследованиях мы-доказали наличие гемического компонента хронической легочной недостаточности, что в определенной мере объясняет невысокую эффективность наиболее широко применяемого ме-года традиционной терапии,, в связи с невозможностью крови осуществлять в полном объеме свою дыхательную газотранспортную функцию у . больных с тяжелой хронической легочной недостаточностью..
Развитие гешгаеских механизмов-имеет'выраженный стадийный характер. На этом основании мы попытались дополнить клин.ичёскуюклас-. сификациа легочной недостаточности при хроническом бронхите предоставлениями о клинико-функциональных изменениях дыхательной функции крови. .
В соответствии со стадиями'легочной недостаточности (Н-М.Мухар-лямов, 1973) гемические механизмы мы предлагаем подразделить на фазу "напряжения" (I стадия ХЛН), фазу "крайнего напряжения" (П ста-: дня ХЛН) и фазу декомпенсации (ХЛН Ш стадии).
Рисунок Г.
ПАТОГЕНЕЗ ГЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нарушения
ЛЕГОЧНОГО
дыхания
Ра02 < 60
р мм Не у02 < 35
Молекулярные нарушЕния зритрона ПОП СМ яз
К >1,2
Субклеточные ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОНа 2,3 дфг Ш-.СО-Л** НЬ 26 ИН IIЙ
. . 1 ::
Клеточные изменения зритрона 8искоЦытм ^*5 пРеЗге^олмтм- *&>* чсскиЕ формы СДЖЭ <55 сэт.
Лаамьіс
Органные нарушения зритрона эп >35Нса /мп эк <1;32 ти* і см >0,35 еэ.
(диеэритропоэа) .
Г" Є ИЧЄСКЗіЯ
гс.е:к:
'Ч&Г-
IСП
ГИПОКСЕМИЯ
щр 3X0 2Ще*-
ИКП<550
мл/мин#м2
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МОДУЛЯЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРО-НЙЧЕСКИМ ОБСТРУКТЙВВЫМ БРОНХИТОМ
Принципиально возможным, является подход к проблеме терапии гейта е с ких нарушений при хронической легочной недостаточности с использованием немедикаментозных экстракорпоральных средств.
Принципиальным отличием указанных подходов от введения лекарственных средств в организм является коррекция дыхательных* свойств крови посредством удаления патологических субстратов из организма.
' В семидесятые годы был внедрен в клиническую практику еще один метод - мембранная оксигенация - экстракорпоральная перфузия кроЕи' через искусственные оксигенаторы (Nelson Т.М., 1975} Raphael- 3.С. et al., 1976). v
' Гемосорбция в комплексной терапии больных хроничес-
ким обструктивным бронхитом, осложненным хронической легочной недостаточностью , '
Клиническая оценка эффективности гемосорбции . .
Гемосорбция была включена в комплекс лечебных.мероприятий у . 43 болышх (33 мужчины и 10 женщин) . с хроническим обструктивным бронхитом, из них у 16 была диагностирована ХЛН П ст. (I группа), а у 27 больных - ХЛН Ш ст. (П'группа). Среди больных с‘ХЛН Ш ст. у 15 выявлена НК П А ст. (П-А подгруппа), а у 12 - НК П Б (П-Б' подгруппа). Возраст больных колебался от 45 до 59 лет.' Заболевание длилось от 10 до 25 лет с частыми обострениями, с органическими нарушениями бронхолегочной системы и гемодинамики., определяющими клиническую выраженность хронической легочной недостаточности; Больные длительно находились на активной лекарственной терапии-в условиях специализированного стационара, но эффект.от терапии оце-
нивался цак неудовлетворительный в. связи со. снижением аффективно-сг традиционных методов.лечения или осложнениями этой.терапии.
Гемосорбцию (ГС) проводили по общепринятой методике, венозным способом, на колонке с 400 см3 гемосорбента СКН-1К, с помощью отечественного аппарата ЪлГ-01, осьащенного роликовым насосом.
. Общее количество проведенных нами ГС составило 60.
Начиная уже с первых суток после ГС, все больные отмечали улучшение состояния: уменьшалась одышка, дыхание становилось свободным и глубоким, уменьшался кашель, облегчилось отхоздение мокроты. При аускультации легких: было отмечено уменьшение количества хрипов.
Влияние гемосорбции на функцию внешнего дыхания, ,
. центральную и легочную гемодинамику
' У больных хроническим обструктивным бронхитом с синдромом легочной' недостаточности П ст. гемосорбция оказывала существенное воздействие на ФВД, центральную и легочную гемодинамику, менее значимое, но статистически достоверное влияние выявлено и в группе больных с ХЛН П-Ш ст. (табл. 10). -
При сравнении эффективности результатов базисной терапии и терапии с гемосорбцией определялась тенденция повышения реаул. :атив-ности комплексной терапии. '
Коррекция синдрома молекулярных нарушений у больных хроническим обструктивным бронхитом ГеМОСОрбЦ1"1ННЫМ методом
Положительный а ект ГС главным образом обусловлен его дезин-’гоксикацконным действием, что сопровождалось уменьшением активное-вое.длительного процесса, ослаблением ПОЛ и нормали: дией АЗ '-абл. II).
, ' . Таблица 10
Динамика показателей ФВД и гемодинамики у больных о хроническим об-структивнда бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью Ш ст.
под влиянием гемосорбции ' ■
... р і ЩУНЕШДО- нальныа шказаташ » Исследуемые периоды
! да Що лече- ! После, базис! ния ! ной терапии I После проце- ! Через 3-є !Через 7-Ю ! дуры ГС !суток после ГС !сэтш после ГС !Через 2-4 неде! ли после ГС
пп! I ! • ї і | М + т £ М ♦ а | Р і - і 1-і { М + п } Р } М +т | Р ! ! } М + В | Р і • * ; М + т | Р
1. Щ, % 34,344,4 40,8+4,8 70,05 43,4*4,9 >0,05 39,5і5,І >0,05 40,2+5,1>0,05 38,845,5 > 0,05
2.У0, мл ' 85,3+5,3 92,845,7 > 0,05 93,245,4 > 0,05 95,1+5,8>0,05 99,9+5,6>0,05 93,3*5,9^0,05
3. СОХ, «г 1630+65,1 1552+50,2 > 0,05 1098+61,3 < 0,05 1012+63,2<0,05 1010461,40,05 1010+66,0 <^0,05
дан с см ~ - ~ ”
4. СДЛА, ' 45,&40,9 43,4+0,8 > 0,05 43,&Л,8 > 0,05 40,9М,3< 0,05 40,7+-1,4<0,и5 40,4+1,3 < 0,05 .
шрг.ст. ~ _ , .. . -
5. СШС, _5 564+12,6 486+12,9 < 0,05 524+14,5 < 0,05 496+14,7< 0,05 497+-І4,8.<0,05 496+14,9 -<0,05
- дан с см ~ — • • —■ ' _. . —. _. .
' ■ Таблица II
Динамика синдрома молекулярных нарушений у больных хроническим обструктивним бронхитом, осложненным . хронической легочной недостаточностью 11-111 ст. под влиянием гемосорбции (п =41).
| • |________Усследуеше периоды__________________________
ІйР [показатели {^° леченияГС! Сразу после ГС !Через 2-4 недели
Ш І ! і і і і
[ |м + іа і и + т І Р І М + т ■ і Р
1. ВДА-сцонтан- 7,94_+0,20 7,49+0,16 >0,05- 6,87+0,16 <0,05
НЫЙ, ммоль/л . ~
эритроцитов ■ . ■ .
2. СОД, 379,2+1,02 390,1+1,11 < 0,05 403,1+1,31 < 0,05
ед.акг./мл _ -
эритроцитов ■ .
3. к ( х 2,09+0,03 1,92+0,05 < 0,05 1,71+0,03 < 0,05
• ссщ " ".
х 100) .
4. ГДПІІ, • 3,35+0,06 2,27+0,06 < 0,05 2,56+0,06 < 0,05
■ опт.ед./ші . “ - ~ . "
плазш крови ' •
5. СЫ (усл.ед.) 0,435+0,01 0,269+0,02<0,05 0,301+0,02<0,05
Влияние гемосорбции на состояние . -
периферического эритрона •
, Морфометрические показатели эритроцитов сразу после проведения ГС -практически не изменяются. Но через 7-Ю дней после процедуры в группе Ьольных с ХЛН П ст. отмечается заметный сдвиг эритроцитар-нсй•формулы, выражающийся в ТиМ, что появляется статистически достоверное нарастаниь дискоцитов, а также снижение дегенеративно-измененных эритроцитов (табл. 12). Через 2-4 недели после ГС эта тенденчия остается выраненной.
._ Таблица 12
Дин&лика основных показателей периферического эритрона под влиянием гемосорбции у больных хроническим обструк-тивным бронхитом с синдромом ХЛН П СТ. (п ч 16)
ЕР®- I__________________________________________ . -_________ '
ш|рортов, % |д0 лечения і после ГС ! Через 2-4 недели после
! ' ! ГС • •------------1-----Т~--------------------
| { 1ии+ш | м+п | р , м+ш ^ , р
I. Дискоцит 60,2+1,12 59,1+1,32 >0,05 74,2+1,49 <0,05
2. Стомацит 7,6+0,25 7,5+0,31 >0,05 8,9+0,35 < 0,05
3. Эхиноцит 5,2+0,23 5,1+0,29 >. 0,05 3,1+0,33 <. 0,05
4. Сфероцит 1,5+0,26 1,6+0,27 > 0,05 1,3+0,29 > 0,05
5. Двуямочная .4,9+0,21 4,4+0,26 > 0,05 3,6+0,19 < О', 05
6. Дегенеративно-измененная 17,7+1,24 19,0+1,1-9 »0,С5 5,4+0,93 < 0,05
7. Ретикулоци? 3,6+0,12 3,3+0,14 > 0,05 3,3+0,19 > 0,05
Влияние гемосорбции на состояние эритропоэза
Эффект регулирующего влияния гемосорбции на состояние перифе- -рического эритрона объяснялся только с позиций регуляции эритропоэза» для чего мы исследовали уровень гуморальных эритропоэзрегули-рующих факторов, имеющих основное влияние - эритрокейконов, эритро-поэтина и средних молекул.
Уровень-ЭК сразу после гемосорбции падал,, аналогичный эффект, наблюдался и для ЭП и СМ, достигая практически нормальных значений (табл. 13). Через 7-10 дней и далее через 2-4 недели появлялась тенденция увеличения уровня как ЭК, так и ЭП, причем рост ЭК был значительно большим. Подобные изменения происходили на-фоне достоверно сниженного уровня СМ. На основании этих результатов воэмбж-
\ ' ным стало предположить, что увеличение уровня ЭК-вдвое приводит к замедлению чрезвычайно ускоренного темпа пролиферации и дифферен-цировки эритровдных элементов центрального пула эритрона, т.е. к возврату к нормальному типу кроветворения, характеризующегося более длительными ерокаш: жизни эритроцитов.
Таблица 13
• Влияние геыосррбции на уровень, эритропоэзрегулирую- ' щих факторов и эритрокинетику у больных хроническим обструнтивным бронхитом с синдромом ХЛН П-Ш ст. .
пп
________I Исследуемые периоды
Факторы (До лечения ! гг (Через 2-4 неде-
■еритропоэза ! I_______________________!ли после ГС
| М + И | Р ) Р
1. БК, средний титр 1:32 1:16 < 0,05 1:64 0,05
2. ЭП, Мед./мл 48+2 30+3 < ..,05 50+2 > 0,05
3. СМ, ед.\ 0,356+0,02 0,252+0,02 <.0,05 0,275+0,03<0,05
4. СДЖЭ,-сутки • ' 55,6+1,5 62,2+1,6 < 0,05 61,9+1,8 < 0,05
5. СЭ, Ю9/л сутки 86,1+1,6 75,2+1,2 с 0,05 76,1+1,9 с 0,05
Геигпорбцт - метод модуляции дыхательных функций крови
■ У больных с ХЛН П-Ш ст. значительно сниженный исходный кислородный поток так*е имел тенденцию к увеличен™ (табл. 14).
.Исходное потребление кислорода пониженное, вследствии ограничения легочной сатурации, у больыяс с ХЛН П и Ш ст., значительно нарастало. .
Аналогичная тенденция наблюдалась и при анализе динамики инде* г.отр*._лениа кислорода у исследованных клинических гру!ш.
Сразу пооде сбрбции отме^-ется весомое увеличение МТЭ, сохрани-
ющееся и через 2-4 недели после процедуры ГС, т.е.мы наблюдали оптимальную динамику реальной доставки кислорода с его утилизаций в тканях, что может свидетельствовать о модуляции дыхательной функции крови и коррекции кислородного баланса организма.
Таблица Н
, Модуляция дыхательной функции крови у. больных хро-' ническим обструкгивным бронхитом с синдромом ХЛН
П СТ. ПОД влиянием гемосорбции (п 3 16)
ИР
пп
|________ _ __ _Иссле5уеше_пе2ираы_
пп]До лечения ! После ГС !Через 2-4 недели показатели , 5_________________ [ после ГС
I м -и | и + п> | р ~у м + ш рг
1. Ра02 • 65,0+0,6 63,4+1,1 > 0,05 77,7+0,6 < 0,05
(мм рт.ст.) \ '
2. Ртг02/ 39,4+1,1 36,8+1,3 ?■ 0,05 40,1+0,6’ > 0,05
• (мм рт.ст.) ' . ■
3. КП, т 1056,2+16,4 1100,2+16,9>0,05 1206,4+17,5<0,05
мл мин “ '
4. П02 (Сопз.) 215,1+5,4 300,1+6,8 «'0,05 382,3+7,6 < 0,05
мл мин~* ' .
5. ЙТЭ, % 20,0+0,6 27,0+0,6 < 0,05 23,0+0,7 < 0,05
2. Сравнительная оценка эффективности применения эритроцитафереза и кровопускания у больных с тяжелой легочной и сердечной недостаточностью
Клиническая оценка эффективности .
Эритроцитаферез и кровопускание были использованы в.комплексной терапии 53 больных, длительно страдающих хроническим.обструк-тивным бронхитом в стадии обострения, осложненным тяжелой лепчной и сердечной недостаточностью. . ■ ■
, Эритроцитаферез (ЭФ) и кровопускание (КР) проводили с помощью плс тикатных мешков "Гемакон-500 (300)".
Влияние кровопускания а эритроцитафереза на основные: синдромы заболевания проявлялось, в первую очередь улучшением самочувствия, урекением . кащя исчезновением головных и сердечных, бе-
лей, нормализацией окраски кояных покровов, ощущением достаточности глубины дыхания, исчезновением одышки в покое и уменьшением одышки при физической нагрузке.
Изменение показателей <БВД было минимальным, хотя и здесь опое-делялись полоеттелтные тенденции (табл. 15), не зависящие от степени недостаточности кровообращения. ,
, Таблица 15
Динамика показателей §ВД, центральной и легочной гемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом с тяжелой легочной недостаточностью под
■ влиянием ЭФ (п с 29) и Кр (п = 24) ... '
Т
кр!
ПП|
I
1. НЕЛ, %
2. 0ФВ1# %
3. МОК, Т
МЛ МИН
___Исследуемые периоды
До лечения Шосле процедуры !Через 2-4 недели
1 1 1 1_ ~ 1 М га | и + п { Р | й + ш | Р
67,2+3,6 41,1+3,1 5,5+0,2
68,4+3,2 > 0,05 79,3+4,6 -с 0 05
47,5+3,1 > и,05 52,7+4,1 0,05
6,2+0,2 < 0,05 6,3+0,3 < 0,05
4к.(!ДЯА.
ш )эт.ст.
44,2+0,7 -'1,940,6 < 0,05 40,2+0,7 < 0,05
Динамика показателей центральной-и легочной гемодинамики была . более существенной и в значительной мере зависела от степени г-до-статочности кровообращения. . ■
Количество, эритроцитов сразу после проведения процедуры *ЭФ и КР достоверно уменьшалось,в дальнейшем через 2-4 неделй не достигая исходного. Гематокрит соответственно шел закономерность уменьшаться до значений, близких к нормальным (46,1+0,8£). Количество ЭП уменьшалось, что могло свидетельствовать об его утилизации ’ на фоне улучшения шкроциркуляторного кровообращения. Титр ЭК ос- ' тавался преанш, что создавало условия для нормализации соотношения мезду'эритропозэстимулгфуЕЩйО! и ингибирующими факторами (табл.16).
Состояние периферического эритронаи факторов его гуморальной регуляции . '
Таблица 16
Динамика показателей вритрана у больных хроническим обструктивним бронхитом с тяаелой легочной недостаточностью под влиянием ЭШ (п = 29) и КР (п = 24)
Исследуеше периоды
ігаз* . .
^Показатели пл і
>_____________
I, Эритроциты, 5,8+0,05 4,6+ ф7 -С 0,05 4,9+0,09 < 0,05
I О’^/л
3. Ретикуло- 4,4+0,15 . 4,£+0,18 > 0,05 4,4+0,24 >0,05
циты, % ~ ■ ■
4. ЭП, Мед/мл 71,0+2 ■ ’38,0+2 < 0,0^ 40,0+3 ^0,05
5. УК, средний 1:32 1:32 >0,05 1:32 >0,05
титр . ■
зь
Модуляция дыхательной функции крови
Величина кислородного потока обнаруживала еначительное увеличение сразу посде процедуры (табл. 17), при 83> достоверно превышая данный показатель у больных после проведения КР.
; Таблица 17
Модуляция дыхательной функции крови у больных хроническим обструктивным бронхитом с тяжелой легочной и сердечной недостаточностью НК П А под влиянием ЭФ (п:= 14) и КР (п = 12)
! ' ! . . . . исследуемые дериоды . . . . ' "
№¥!• Показатели!1^0 лечения Шосле процедуры ;Через 2-4 недели пп! ' м + игм + ш ! р 5 и + т !р
I _____1 ~ !_• ” ! ! ~__________!
I. КП, мл мин“* I 1130,5+15,2
• 1009,1+14,4 ~ <0,05
П ~ 1072,1+15,4
1238,2+15,5
~ <0,05
1158,6+15,9
2• ПОп, '.т
' мл мин
3. ИТЭ, %
I 237,4+7,1
■ 116,4+6,2 _ <0,05
П ~ 213,1+7,2 •
12+1,6
21+х,8
20+1,9
>0,05
326,5+7,4
246,4+7,9
26+2,1
21+2,0
<0,05 < 0,05
Примечание: I - ЭФ, П - КР.
Увеличение ПО2 и ИТЭ было также вше в группе больных после 32. Благоприятное влияние изоволемеического снижения геиатокркта при • и КР ^.юсредовано стимуляцией компенсаторных. возможностей системы эритрона, а также сущесг еннш,1 улучшением центральной, легочной и ыикроциркуляг ной гемодинамики.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация в ин- . тенсивной терапии у больных с тяжелой легочной и сердечной недостаточностью
. ' Клиническая оценка эффективности ЭМО
ЭМО была включена, в комплекс лечебных мероприятий у 23 больных хроническим гнойным обструктивным бронхитом с легочной недоста- .
I
точностью Ш ст., недостаточностью кровообращения П б ст. .
ЭМО проводилась с помощью апларата УАГ-01 через оксигенатор 0МР-08, оснащенный селективной мембраной "Карбоксил-АС". Во. всех случаях использовался вено-венозный способ подключения больного к контуру оксигенатора.
. Начиная с 20-30 минут экстракорпоральной оксигенации,наблй~ далось уменьшение одышки в покое, дыхание сч .новилось ритмичным, уменьшались головная и ноющая сердечная боль, улучша.мгв самочувствия. К концу сеанса оксигенации больные указывали на ощущение^"ды-
. . I ’ ■ '
ханш полной грудью", исчезновение головной и сердечной болей, уменьшение слабости и потливости, легкость дыхания, облегченное • отхощдение мокроты, увеличение ее количества, отсутствие.одышки■в покое и при незначительной физической нагрузке, улучшение психического состояния (появление интереса к окружающим, веселость)' и "хорошее" самочувствие.
Субъективное ощущение уменьшения одышки у больных было- связано с улучшением всех показателей ФВД.
Степень этого влияния невелика, однако оксигенация способствует улучшению проходимости бронхов всех калибров, что, ро-видймому,. связано с повышением чувствительности к провидимой -традиционной те-рагии. ; ■
Это подтверждается и в выраженном, .в достаточной мере, влиянии на гемодинамику. : :
; Таблица 18
Динамика показателей ШВД и гемодинамики у больных с хроническим обструктивнкч бронхитом, осложненным ХЛН Ш ст. НК П Б под; влиянием 8М0 (п. > 23) •
(ФункциональЛдо леча-!-----------
№!ные показа- ! иия ' {После процедуры________________! Через 2-4 недели
пп! тели ■ I м I т ! м \ ™ ’ •в I й I «" ■" 1 в
| | М + Ш | И + й | Р | и + ш )
1. ЖЕЛ, % , 51,4+3,0 67і 1+3,3 < 0,05 66,4+3,4 < 0,05
2. 0$В1, % 28,3+1,4 33,7+0,8 < 0,05 38,3+03 < 0,05
3. МОК.лмин-* 4,3+0,2 5,2+0,3 < 0,05 5,4+0,2 < 0,0ь
4. СДЛА, 47,6+0,7 33,9+0,8 < 0,05 39,9+1,1 <0,05
Ш рт.ст. ' ~ ~
5. Вязкость, 12,98+1,0 9,19+0,41 < 0,05 9,45+0,53 <0,05
. спз . ■ ~ • ~■ V •
6. Скорость 0,202+0,019 0,142+0,016 < 0,05 0,149*0,018 < 0,05
агрегации ~ ~ “
эритроцитов,
. ед.акс.мин ,
7. Степень 0,265+0,029 0,186+0,021 < 0,05 0,181ч0,022 <0,05
агрегации - . - . . _
тромбоцитов, '
ед.экс. ■
Вли. лие ЭМО на синдром молекулярных нарушений^
Токсическое действие кислорода определялось в индуцировании процессов ПОЛ, но сопровождалось повышением уровня антирадикальной зздиты./^к как СОД увеличивалось, что соответственно изменяло соотношение процессов ПОЛ и АЗ табл. 19).
Влияние оМО на состояние периферического , эритрона и вритропо&з
При воздействии на красные кровяные клетки кислорода происходит трансфорыацяя части эритроцитов преимущественно в эхиноциты, сфероцнтц, двуяыочные дегенеративно измененные.
Таблица 19
Динамика показателей синдрома молекулярных нарушений у. больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным ХЛН Ш НК П Б под влиянием ВМО (п. = 23) •
I ]______________ Исследуемые периоды________' '
ЕР!Показатели !д0 ЛСПСШ1Я1 После ЭМО _1 Через 2-4 недели •
Ш| [ М + и ] М + и | Р |. М + га [ V
_^ -.....-у ...^ ■
1. К =®^х1Ю 2,10+0,03 2,23+0,03 <0,05 2,00+0,0а<:0,05
ссд ■ - .. . . - .. .
2. гдаш плазмы 3,79+0,05 4,14+0,06<0,05 3,47+0,05 <0,05
■ крови, . .. " ~ • — • . . — ■
опт.ёд./мл плазмы .
3. СМ, усл.ед. 0,527^0,02 0,54940,03>0,05." 0,31240,02 < 0,05
Однако через 7 суток процентное содержание.дискоцитов становилось значительное, более высоким, чем исходное. ' .
Эффект повреждения и гемолиза части периферического эритрона под влиянием экстракорпоральной оксигенации (табл. 20) сопровождался стимуляцией эритропоэза. Указанная тенденция подтверждалась снижением уровня ЭП и увеличением ЭК. ■ .
Таблица 20
Эритрокинетика и основные ее гуморальные регуля.-. торы у больных хро-.ическим обструктивным. бронхитом, •
осложненным ХЛН Ш ст. НК П В под влиянием ЭМО (п = 15)
} }_________ Периоды исследования • . ■_______-•
показатели | До лечения? После ЭМО____________.Через 2-4 недели
пп| I И + а | м ♦ и | Р ! М + га | Р '
I. т? Е^троцкгы, 10 /л 5,3+0,05 ’ 4.8+Р, V г*- о О о сл 4-, 9+0,07 <0,05
2. Вэздиутарн, % 4,5+0,И 4,4+0, 12 0,05' 4,6+0,14 >0,05
3. СЭ, 109/л 114,6+1,6 104,2+1 ,6 < 0,05 ■ 86,2+1,5 <0,05
4. СДЖЭ, сутки 45,1+1,7 48,2+1 ,б > 0,05 ' 55,7+1,6 <0,05
5. ЭК, титр 1:16 - - , 1:32 <0,05
6. ЭП, Мёд/мл 77+3 - - ■ 30+3 <0,0Ь
. . Модуляция дыхательной функции крови
Кратковременное воздействие еысокого напряжения кислорода обусловливает в крови перестройку, приводящую к существенному преобразованию ее дыхательной функции. Кислородный поток значительно увеличивался в момент процедуры и далее оставанъ длительно стабильным (табл. 21).
с Таблица 21
Модуляция дыхательной функции крови у.больных •
хроническим обструктивныы бронхитом, осложненным ХЛН ст. НК П ст. под влиянием ЭМО (п. = 23) •
"| 1 Г Периоды исследования_____________________________
!^1Показатели ! До лечения! После ЭМО ! Через 2-4 недели пп, | 14 (------ -----г——!------“г---------2—¥---
________' I м + т ____1.Р 1 т_ _ I р
1. КП, ыл мин-1 767,1+16,9 1036,4+17,4 <0,05 1151,1+17,6 <0,05
2. ПОп, ' 02,3+4,1 154,4+5,9 < 0,05 231,6+7,4 <0,0''
-I '
Ш( ШШ :
3. тэ, % 12,0+1,5 15,0+1,9 > 0,05 22,0+1,7 <0,05
Более чей в два раза увеличивалось потребление кислорода тканный. . .
Таким образом, увеличивалась доставка и потребление кислорода, что подтверждалось нормализацией индекса тканевой экстракции. . ■'* . Огшсрчный вше феномен быстрой модификации свойств гемоглобина, с помощь» гемосорбции, экстракорпоральной'.оксигенации, эритро-цитафереза и кровопускания открывает самостоятельную и сложную проблему"модуляции дыхательных свойств крови", СВЯЕ .иную не только конформацией дыхательных свойств крови, но и регуляцией непрерывного процессу образования и восстановления клеток зритрона че-
з механизш его гуморальной регуляции.
■ Уге изменения клинической картины еаболевания позволяет утвер-
Рисунок. 2.
МЕХАНИЗМЫ ГЕМИЧЕСКОЙ МОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНЯЦИЯ ГЕМОСОРБЦИТ" ГТрйШГитаферез 1
псмжмдш I .'-л дязза»—мч^п-.щ-ачиц.) итс.чнили.тт^гтамшд—■давсвдияисаа—. , — . ■ .- *
Молекулярные изменения
пол ~*ф?- см ^3^
эритрона
ДЗ
Субклеточные изменения эрйтрона
■ Ь.3 дфг «**&>=. Mt-.ro»,3- НЬ
Клеточные изменения эритрсна
|ЗмсяоЦиты ^&3ъ. ПРЕЗГЕМОЛиТМ-ЧЕСКНЕ ФОРМЫ
ждать, чуо комплексное применение базисной и модулирующей дыха-те. ^ную функцию крови терапии существенно изменяет степень положительных результатов лечения, что связано-с ее большей, еффектив-. ■
' .им образом, экстракорпоральные методы, модулирующие кислородный баланс организма, нашли применение при тянелых формах хронической легочной недостаточности. Имеющийся опыт современной клинической практики позволяет решать дифференцированно их применение (рис.2). ~
ВЫВОДЫ
. I. Нарушение дыхательных свойств крови у больных хроническим обструктивным бронхитом является одним из разных патологических звеньев в процессе развития болезни и синдрома хронической легоч-ной'не^остаточности. -
2. Интегральная оценка дыхательной функции крови у больных хроническим обструктивным бронхитом основана'ка объективизации:
- синдрома молекулярных нарушений (изменения процессов лерокси-
дации); ' '
- синдрома субклеточных расстройств (информационные изменения еритроцитарной мембраны и гемоглобина);
- сиг 'рома клеточных расстройств (морфо-функциональные нарушения ■ периферического вритрона)• .
~ синдрома органпых нарушений (изменения центрального пула ернтрона);
- "чндрома геыической гипоксии (изменения дыхательн- г свойств
крови). .
3. Исследование дыхательной функции крови у больных хроническим сбструктивнш Ьронхитом свидетельствует о закономерной фаэности в
формирований гемических нарушений в процессе развития заболевания, тесно связанных с прогрессированием синдрома хронической легочной недостаточности. Фазы гемических нарушений:
- Фаза скрытых нарушений, характеризуется начинающимся дисбалансом гуморальных регуляторов эритропоэза и парциальным напряжённей факторов системы гемоглобина;
- Фаза компенсации, за счет напряжения, адаптивных гешческщс
механизмов характеризуется высокой интенсивностью процессзв эритропоэза и эритродиэреза; ’
- фаза декомпенсации адаптивных гемических механизмов,' характе-
ризуется выраже.чным дисбалансом регуляторов эритропоэза и обознат чается как явление "стрессорного эритропоэза". •
4. Динамика изменения дыхательных^свойств крови является объективным критерием оценки состояния больного, ее применение, значительно повышает эффективность клинико-функциональной диагностики патогенетических механизмов -прогрессирования хронического-йбструктив-пого бронхита и синдрома хронической легочной недостаточности.. . ’
5. Снижение, адаптационных возможностей гемических механизмов' транспорта кислорода у больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным хронической легочной недостаточностью, приводит к развитию пограничного и, возмоши, критического состояния,, нуждающихся в своевременной и >лтивной коррекции.
6. Эффективность, базисной терапии у. больных с хроническим обет-
рунтивн;л бронхитом незначительна. в отношении гемических нарушений кислородного транспорта. .
7. Применение экстракорпоральных методов в комплексной терапии' хронического бронхита, осложненного легочно;" недостаточностью, оказывает выраженный терапевтический эффект в основном на гемичоское ■ звено нарушений. Лечебный эффект экстракорпоральных методов выян-
лен на различных уровнях интегральной системы эритрона.
8. Гемосорбция. является эффективным методом коррекции молекулярных и субклеточных синдромов ге:,гической ГИПОКСИИ, ЧТО- проявляется модулирующим воздействием на эритропоэз и дыхательные свойства крови.
9. Эритроцитаферез является эффективным методом модуляции дыхательных свойств крови, коррегирующим эритропоэз и реологические свойства крови.
10. Экстракорпоральная мембранная оксигенация является универсальным и высоко эффективным методом модуляции дыхательной функции крови, воздействующим на всех уровнях гешческого компонента гипоксии, а также на состояние микроциркуляторногр, легочного и центрального кровообращения в условиях тяжелой и сердечной недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .
1. Для повышения эффективности комплексного лечения больных хроническим обструктивным бронхитом с синдромом хронической легочной недостаточности необходимо исследование патогенетических нарушений кислородного баланса, в том числе дыхательных ечойств крови.
2. Интегральная оценка дыхательных свойств крови больных хро-
ническкм обструктивным бронхитом состоит из оценки следующих синдромов: • ' '
’ -• синдрома молекулярных крушений;
. - синдрома субк. „точных изменений;
- синдрома клеточных нарушений;
- ^нндрома изменений периферического вритрона; . .
- синдрома изменений центрапьного эритрона.
3. У бо^ЫШХ хроническим ОбСГруКТИЕНЫМ бронхитом с явлениями
• скрытой легочной недостаточности - рекомендован способ диагностики . этого, осложнения на основании исследования парциального напряя^ния дыхательных свойств крови-при нагрузочных пробах с кислородом и . ■ ' физической нагрузкой. .
4. Больным, с хроническим обструктивным бронхитом с клинически1 манифистированными формами хронической легочной, недостаточности,наряду с традшгионными формами терапии,необходима своевременная'активная модуляция дыхательных свойств крови.
5. Значительное повышение вффективности терапевтического, воздействия у больных, с.явлениями тятелой легочной и сердечной иедо-
. статочностью. возможно, при- применении немедикаментозных экстракорпоральных методов,, обладающих выраяенным модулирующим влиянием на дыхательные свойства крови.
6„ В качестве, эффективного метода, активной коррекции, возникающих При обострении воспалительного процесса, в. бронхолёгочном, аппарате, нарушений процессов пероксидациии кснформационных изменений мембран.' эритроцитов и гемоглобина рекомендуется применять гемо'сбрб-цию по. общепринятой методике, венозным способом с применением, гемч-сорбента СКН-1К. . ■
7, Коррекцию дыхательных свойств крови и микрореологических нарушений эритроцитов , связанных с. эритроцитозом у. больнйх хроническим обструктивным бронхитом, осложненным синдромом хронической'лёг' гочнбй недостаточности П-Ш ст.,следует осуществлять с помощью эрит-' роцитафереза по предложенному в исследовании оригинальному методу.-
с фракционированием эритроцитов и удалением лишь"функционально- . деградирующих клеток. '
8. В качестве универсального и высоко, эффективного, метода-.коррекции нарушений Газотранспортной функции крови, недостаточности
легочного дыхания,
центрального и легочного кровообращения в уело-
виях синдрома хронической легочной недостаточности Ш ст. следует применять, экстракорпоральную мембранную оксигенацшо,
СШСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
• I. Легочный кровоток у больных НЗЛ. - Военно-мед.журнал, 1983,
№ 3, с. 68 (соавт. О.В.Александров).
2, Опыт лечения ДВС -'синдрома у больных НЗЛ антикоагулянтами, активаторами фибринолиза и дезагрегантами. - В кн.: Порааение сосудов стенки и гемостаз, 1983, с, 496-498 (сравт. О.В,Александров, Е.ВЖобякова, Л.С.Киценко). .
. .3. Состояние легочного кровотока у больных НЗЛ. - Совет, мед., 1984, Р 2, с. 92-95 (соавт. О.В.Александров).
4. Микрореологические свойства эритроцитов и терминальный кроваток в клинике некоторых заболеваний внутренних органов. - В кн : Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции шкроцирку-ляции в клинике и эксперименте..- U., 1984, с. 294-295 (соавт.
О.В.Александров, М.И.Бордюков, С.С.Маркин, Р.М.Алехина, Т.И.Гаврилова). .
5.. Состояние кровотока в легких у больных ХНЗ. - Г кн.; Клинические аспекты нарушений шкроциркуляции и реологии крови. - Горький, 1984, с. 38-52.
• 6. Некоторые экстракорпоральные методы лечения в комплексной герашш ХДН. - В кн.: Новые мьтоды диагностики и реабилитации боль-ных.НЗЛ. - Барнаул, J.J85, с. 63^64 (соавт. О.В.Александров, P.M. Алехина, Н.О.Патаридзе, А.Г.Марачев, С.А.Сергеева, Г.Г.Каландариг вили, Д.В.Гусаков). '
7. Вл;шнне некоторых экстракорпоральных методов лечения на тачание ХДН. <- В кн.: Пробл. кнтенсивн. терапии в клинике. - М., 1985,
с. 182-184 (соавт. 0.В.Александров, Р.М.Алехина, Г.Г.Каландаришвили, Н.О.Латаридзе, Е.Н.Сергеева, Д.В.Гусаков). ■
8. Экстракорпоральные методы лечения при хроническом бронхи- , те. - Советская медицина, 1986, № 3.(соавт. 0.В.Александров, '
A.Г.Марачев, Р.М.Алехина, Д.В.Гусаков, Н.О.Патаридзе, Е.А.Сергее- . ва, В.И.Сорокова).
9. Влияние экстракорпоральных методов лечения на течение хронического внутрисосудистого. свертывания у больных ХДН. - В1 кн.: Противотромболитическая терапия в клин, практике. - М., 1985,
с. 87-88 (соавт. О.В.Александров, . А.Г.Марачев, Р.М.Алехина,
Д.В.Гусаков, Н.О.Патаридзе, Г.Г.Каландаришвили,- Е.А.Сергеева).
10. Изменения некоторых показателей крови при использовании
экстракорпоральных методов лечения хронического бронхита. -.В кн.: Актуальные вопросы адаптации человека к климатогеографическим усг ловиш и первичная профилактика. - Новосибирск, 1986» с. 150-151 (соавт. ОоВ.Александров, Г.Г.Каландаришвили,. С.П.Григорьев, '
Н„.0»Патаридзе, С.А.Сергеева, А.Г.Марачев, В.И.Сорокова).
11. Морфологические и функциональные аспекты кислородттранс-портной системы крови при хронической дыхательной недостаточности.
- В кн.: Острые и хронические заболевания органов дыхания, - Рязань, 1986, с. 180-181 (соав'л-. Н.О.Патаридзе, Е,А.Сергеева).
12. Вторичные избиения эритрона у.больных хронической дыха-
тельной недостаточностью. - В кн„: Клиника, патогенез,- диагностика и профилактика хронической дгчательной недостаточности. - М.,
1987, с. 54-60 (соавт. О.Ю.Стулова). " '
. 13. Состояние эритропоатической активности крови при хронической дыхательной недостаточности.. - Клиничес. ая медицина, 1987.,.
№ х2, с. 77-80„ (соавт. О.В.Александров, С.Ю.Стулойа, В.И.Гудим,
B.С.Иванова).
14. Содержание эритропоэзрегулирущих факторов в крови больных с дыхательной недостаточностью при ХНЗЛ. - Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1988, № 2, с. 70-73 (соавт.
0.В.Александров, Т.В.Неустраев, О.Ю.Стулова, Л.С,Киценко,. Г.Г.Ка-ландаришвили, »„Онищс.нко).
15. Значение гемических механизмов, в развитии хронической ле-
гочной недостаточности. - В кн.: Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких. - Саратов, 1988, с. 119 (соавт. М.С.Джанджгава, Г.А.Виллнауэр)„ .
16. Использование регулятора дыхания в комплексной терапии об-структивных заболеваний легких.’ - В кн. : Лечение, неотложная помощь, профилактика неслецифических заболеваний легких. - Саратов,
1988, с, 8-9 (соавт. 0.В.Александров, П.В.Стручков, В.В.Федечкин,
; Г Г.Каландаришвшш, И.А.ЛюкеБИЧ, Н.С.Дорохова)-
17. Гуморальные регуляторы эритропоэза в процессе адаптации организма.при хронической дыхательной недостаточности. - Терапев-
! тический архив, 1989, № 7, с. 40-4Ь (соавт.О.В.Александров, В.И.Гудим, О.Ю.Стулова, Г.В.Неустроев). .
18. Прим; ^ - .а регуляторов дыхания в лечении больных ХНЗЛ с обструктивным синдромом. - Методич. рекомендации, - Ыосквй, Ю РСФСР, 1989, с. 1-9 (соавт. А.Г„Чучалин, О.В.Александров, П.В. Стручков, И.А.Люкевич, С.П.Григорьев, В.В.Федечкин).
'19. Применение физических нагрузок для диагностики скрытых нарушали# кислородтранспортной функции крови у больных ХНЗЛ. - В кн.: Актуальные вопросы п 'ологии дыхания. - Куйбышев, 1989, с. 126-127.
20. Участие дериватов гемоглобина в кислородтранспортной функции пр1. дыхательной недостаточности. - В кн.; Актуальные аопросы патологии дыхания. - Куйбышев, 1989, с. 177-178 (соавт. 0.В.Александров, Ы.С.ДЕандагава).
21. Использование регулятора дыхания в лечении обструктивних заболеваний легких. - Терапевтический архив, 1990, (РЇ , с. 73-г*ї (соавт. О.В.Александров, П.В.Стручкрв, Р.СіВиницкая, В.В.Шедеч-кин). -
■' Сокращения использованные в работе,/'
XX _ - хроническая легочная недостаточность. /
МЦК - микроциркуляторное кровообращение. / .
СДИА - систолическое давление в легочной артерии. ' -
ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление.
ОЛС - общее легочное сопротивление. ’
QJ1K - общий легочный кровоток.
РКШ - растворимые комлексы фибрин монрмеров.
AT III - антитомбин III.
ПОЛ -АЗ - перекистое окисление липидов - антирадикальная защита. ИЩА- молоновый диальдегид.
ГДШ1 - гидроперекиси липидов.' .
ШО - глутатионп-роксидаза.
.СОД - супероксиддисмутаза. -
•К - коэффициент ПОЛ jqq .
ЭК - эритрокейлоны.
' ап - аритропоатин.
ХФ г эритропоэзстимулирущие факторы.
СИ - средние молекулы.
сдаэ г средняя длительность жизни эритроцитов.
СЭ - суточный эритропоэз..
2,3-ДФГ - дифосфоглицерат. .
КЕК »• кислородная емкость крови. .
Р§0 - показатель напряжения артериальной крови кислородом при ’ ' 50% насыцении гемоглобина. "
Ш1 - кислородный поток.
НКЦ - индекс кислородного потока.-IlOg - потребление кислорода, ,
.-ИПО2 - индекс потребления кислорода.
ЙТЭ - индекс тканевой экстракции.
Ut-,C0-,S -Нв - мет-.карбс .си-,сульф-гемоглобин.
1C - геыосорбция.
ЭФ - эритроцитафарез.
КР - кровопускание.
ЭМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.