Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Кардиогемодинамика и антагонисты кальция при легочной гипертензии у больных хроническим бронхитом

РГ8 ОД

- 8 ОКТ 1396

На правах рукописи УДК 612. 13:546.41:616.24:616.12-008.331.1

КАШТАНОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

КАРДИОГЕМОДИНАМИКА И АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14. 00. 43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 1996

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов при Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Крюков

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Косарев Кандидат медицинских наук С. И. Кузнецов Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 1996 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д. 084.27.04 в Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское Шоссе, 2). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушев^ая, 171).

Автореферат разослан-----------------------------2996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б. Л. Медников

0БШ,М1 ХЬРЖТЕРИСТИКЬ РАБОТЫ

ЖТУАЛЬНОСТЬ нробнемы. Значительная распространенность хронических заболеваний легких и, в частности, хронического бронхита обусловливает необходимость дальнейшего изучения связанных с ними изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Чучалин, 1995; Волкова, 1992; Казанбиев, 1982; Кокосов, 1984).

Проблема ранней диагностики и успешной" коррекции функциональных, а следовательно, обратимых изменений остро стоит перед современной клинической медициной (.¿Исаева, 1989).

Повышение давления в Легочной артерии является одним из основных. патогенетических механизмов, ведущих к развитию хронического легочного сердца у больных хроническим бронхитом. Нарушение диастолической функции миокарда предшествует нарушению систолической функции и является одним из ранних факторов в формировании сердечной недостаточности, занимая в ее патогенезе одно из ключевых мест (Сильвестров, 1991; Таряов, 1985; Чжао Шуфан, 1995).

Неинвазивное определение, давления в легочной артерии и оценка функции правого желудочка сердца являются одной из приоритетных задач пульмонологии. В последнее время появились новые возможности ранней диагностики, легочной гипертензии и связанных с ней изменений, что в сочетании с рядом лечебных факторов позволяет добиться стабилизации процесса и устранить явления декомпенсации.

Продолжает оставаться дискугабельным вопрос об информативное! применяемых косвенных методик определения состояния гемодинамики малог круга кровообращения (Штейнгардг, 1992; Казанбиев, 1994).

Современная диагностическая аппаратура позволяет регистрировать сдвиги кардиореспираторной системе даже при слабовыраженных клинически проявлениях. Одним из наиболее точных неинвазивных методов исследована внутрисердечной гемодинамики, позволяющих в наиболее полном объеме решит поставленные задачи и обеспечить возможность выявления патологии, являете: допплерэхокардиография (Bishop, 1989; Hälfe, 1981; Kitabatake, 1983; Kosturakis 1984; Isobe).

Метод позволяет оценить структурно-функциональное состояние сердца определить временные и скоростные параметры потоков крови, на основании чеп можно сделать выводы о давлении в легочной артерии и диастолической функцю желудочков сердца (Шевлягин, 1986; Шиллер, 1993).

Работ, посвященных этой проблеме у больных хроническим бронхитом, i литературе практически не встречается.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение функционального состояния сердца, в том числе диастолической функции правого желудочка, н давления в легочной артерии у различных групп больных хроническим бронхитом, а также разработка медикаментозной коррекции легочной гипертензии у данной категории больных с помощью принципиально нового класса препаратов -антагонистов кальция.

Основные ЗАДАЧИ исследования:

1) на основании изучения функционального' состояния сердца определить диастолическую функцию правого и левого желудочков сердца, сопоставить с

величиной давления в легочной артерии у больных различными формами хронического бронхита;

2) выявить раннюю легочную артериальную гипертензгоо у данных больных;

3) разработать патогенетическую коррекцию изменений гемодинамики малого круга кровообращения, используя методику эходопплеркардиографии;

4) оценить эффективность дифференцированной терапиибольных хроническим бронхитом некоторыми препаратами из группы антагонистов кальция в зависимости от особенностей течения заболевания. ..

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изменения гемодинамики малого круга кровообращения рассматриваются на ранних стадиях формирования хронического бронхита; получены новые данные о нарушении гемодинамики малого круга кровообращения у больных хроническим бронхитом; с новых позиций исследуется возможность коррекции гемодинамики в стадии функциональных нарушений; апробирована новая группа препаратов-антагонистов кальция- сензита, верапамила, коринфара, которые неодинаково влияют на обмен ионизированного кальция в пределах клетки.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Широко внедрен в практику здравоохранения метод- эходопплеркардиографии применительно к больным хроническим бронхитом с целью неинвазивной диагностики синдрома вторичной артериальной легочной гипертензии; неинвазивностъ и безвредность метода эходопплеркардиографии допускают многократное его использование дня динамического наблюдения за характером течения бронхо-легочной патологии и позволяют контролировать проводимую терапию; разработана схема назначения, антагонистов кальция с целью купирования обострения при хроническом

функционально-нестабильном и обструктивном бронхите, а также дозы и сроки их применения в качестве профилактического средства. Ранняя диагностика синдрома легочной шпертензии и лечение ее препаратами из группы антагонистов кальция проводится в Дорожной больнице ст. Самара, 358 Окружном Военном госпитале. Ряд положений теоретического и практического характера включены в курс лекций по внутренним болезням для студентов Самарского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, март 1994), 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, март 1995), приняты на 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Новосибирск, июль 1996).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в центральной печати, в настоящее время приняты к печати еще 2 работы.'' е>

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах (бе- розгшая '»гнчм-щтн). состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 7 таблицами, 8 диаграммами, 14 рисунками. Библиография содержит 179 источников, га них 136 работ отечественных авторов и 43 иностранных.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ:

1) метод эходопплеркардиографии обладает высокой информативностью в диагностике вторичной артериальной легочной шпертензии у больных хроническим бронхитом;

- 52) разработаны диагностические критерий неинвазивной диагностики кардиогемодинамики при хроническом бронхите, что можно использовать в скрининговых исследованиях и динамическом наблюдении;

3) обоснованы сроки и дозы применения антагонистов кальция при хроническом функционально-нестабильном и хроническом обструктивном бронхите.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 142 пациента, из них-находившихся на стационарном лечении в общетерапевтическом отделении Дорожной больницы станции Самара-125 человек, а также в пульмонологическом отделении 358 Окружного Военного Госпиталя-17 человек. Функциональные исследования проводились в Дорожной больнице ст. Самара, в отделении функциональной диагностики 358 ОВГ, в Самарском Диагностическом Центре.

117 пациентов проходили курс лечения по поводу хронического бронхита.

Первую группу больных составили 42 человека с хроническим функционально-нестабильным бронхитом (по классификации Кокосова АН. 1989 г.), из них 25 мужчин и 17 женщин в возрасте от 30 до 34 лет, страдающие бронхитом от 1,5 до 2-х лет.

Вторая группа - пациенты с хроническим обструктивным бронхитом в количестве 47 человек, из них 29 мужчин и 18 женщин в возрасте от 38 до 57 лет, страдаюшие бронхитом более б лет.

Третья группа - больные с хроническим необструктивным бронхитом в количестве 28 человек, из них 19 мужчин и 9 женщин в возрасте от 23 до 54 лет с различной длительностью заболевания- от 4 до 14 лет.

Контрольную четвертую группу составили 25 пациентов без кардиопульмональной. патологии (призывники в Вооруженные Силы России, больные с легкими формами хронического холецистита, реактивными артритами). Пациенты из числа контрольной группы были обследованы в стадии разрешения клинических проявлений заболевания.

У всех больных в анамнезе были частые переохлаждения, перенесенные в недавнем прошлом острые респираторно-вирусные инфекции, у больных третьей группы - неоднократные пневмонии, с которыми они и связывали развитие хронического бронхита.

Обострение заболевания практически все больные отмечают в осенне-зимний период, чрезвычайно редко - летом. Мы старались отбирать больных без сопутствующей патологии, что удалось у больных первой группы. Однако у 15% больных второй группы сопутствующими заболеваниями были агеросклеротический кардиосклероз, у 7% - атеросклероз сосудов мозга, У 42% - наблюдались осложнения основного заболевания, такие, как эмфизема легких, диффузный пневмосклероз (рентгенологически), дыхательная недостаточность второй степени. У больных с дыхательной недостаточностью третьей степени проведение функциональных методов исследования было затруднено, и они не вошли в число "обследуемых 142 пациентов.

Такие же сопутствующие заболевания и осложнения наблюдались у 34% больных третьей группы в возрастной категории 41-50, 51-60, что, по всей вероятности, связано с дистрофическими изменениями в органах дыхания, произошедших на фоне длительного течения хронического бронхита.

В число обследуемых пациентов не входили больные с сопутствующей гипертонической болезнью, стенокардией, инфарктами миокарда в анамнезе,

недостаточностью кровообращения, начиная с первой стадии, а также с болезнями почек, ожирением.

Характерной жалобой для всех больных был кашель. У больных третьей группы с большим количеством гнойной мокроты. Во второй группе - кашель характеризовался отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты, усиливался при физической нагрузке, а также утром, часто приступообразный. В первой группе больных кашель часще был сухим, приступообразным с затруднением как вдоха, так и выдоха, а также сопровождался отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.

Одышка практически не беспокоила пациентов первой группы, однако для больных второй-была наиболее характерной, чаще инспираторного характера. Обследуемые третьей группы в .возрастной категории до 40 лет, как правило, на одышке внимание не акцентировали. У пациентов более старшего возраста и с длительным анамнезом заболевания (более десяти лет) она присутствовала в качестве одной из основных жалоб и характеризовалась затруднением как вдоха, так и выдоха.

Недомогание и повышение температуры тела до субфебрильных цифр были характерными для больных третьей группы.

Функциональные исследования (допллерэхокардиография, ультразвуковое исследование нижней полой вены) проводились по стандартной методике на аппаратах "Бопоз-ЮО" и "5!етеш-450". Общее периферическое сосудистое сопротивление расчитывали по общепринятой формуле, используя микрокалькулятор "Электроника".

Оценивались размеры полостей сердца, толщина и сократительная способность миокарда, состояние клапанного аппарата, диаметр магистральных сосудов, перикард, допплерографические характеристики трансклапанных потоков.

По полученным спектрограммам кровотока рассчитывали следующие показатели допплерокардиограммы:

максимальную скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения Е; максимальную скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения (систола предсердий) - .к, отношение максимальных скоростей -

У всех больных определяли размеры и толщину миокарда правого желудочка, а также рассчитывали систолическое давление в легочной артерии по формуле М. ЛоЬе с соавт., регистрируя импульсную допплерэхокардиограмму в выносящем тракте правого желудочка.

Изучались период предизгнания - время от начала систолического потока, и время ускорения потока - от начала до максимального значения скорости систолического потока. Исследования проводились не менее, чем в пяти комплексах за дыхательный цикл.

Кроме того, мы расчитывали фракцию укорочения циркулярных волокон миокарда и фракцию выброса левого желудочка, изучали состояние диастолической функции левого желудочка по характеру движения межжелудочковой перегородки, чтобы в комплексе оценить диастолическую функцию сердца, учитьюли временные н скоростные параметры допплеровского спектра транстрикуспидального и трансмитрального потоков.

Необходимость изучения параметров нижней полой вены связано с тем, что по мере нарастания перегрузки правых отделов сердца увеличивается и ее диаметр .

ЗЖЛЮЧЕНИЕ

.Антагонисты кальция (коринфар, в частности) оказываются эффективными при умеренной вторичной легочной гипертензии (до 45 мм рт. ст.), соответствующей хроническому бронхиту, функционально-нестабильному. При хроническом обструктивном бронхите обеспечивают д лительную ремиссию в течении заболевания, сдерживая, таким образом, формирование гипертрофии и дистрофии миокарда.

Верапамил как производное фенилалкиламина, по нашим данным, выраженным гемодинамическим эффектом на резистентные легочные сосуды не обладает.

Сензит является неспедифичным в отношении медленных кальциевых каналов и не оказывает заметного терапевтического гемодинамического воздействия при изученной патологии.

Следует отметить, что длительность пребывания больных в стационаре при . применении коринфара оказалась короче, чем при приеме верапамила и сензита, а также при проведении лечения без антагонистов кальция, что имеет определенный экономический эффект. Кроме того, обострения у этих больных в период наблюдения стали более редкими или вообще отсутствовали, что подтверждает рациональность проводимой нами индивидуальной патогенетической терапии при синдроме вторичной легочной гипертензии на фоне хронического бронхита:

Изучение гемодинамических сдвигов у больных хроническим бронхитом имеет не только научное, но и практическое значение.

Разработанная нами схема медикаментозной коррекции хронического бронхита более эффективна, чем лечение без учета кардиогемодинамики. Эта терапия приводит на ранних стадиях к регрессу, на более поздних -к стабильному

клиническому эффекту, требует меньшего количества медикаментов и сокращение длительности пребывания больных в стационаре.

Дифференцированный подход к лечению хронического бронхита с учетом синдрома вторичной легочной гипертензии поможет практическому врачу в выборе патогенетически обоснованного лекарственного режима и в настоящее время может осуществляться в любом лечебном учреждении.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения кардиогемодинамики при синдроме вторичной легочной гипертензии у больных с хроническим бронхитом имеют принципиально важное значение для оценки тяжести течения заболевания, прогноза и подбора индивидуальной медикаментозной терапии.

2. Величина систолического давления в легочной артерии, размеры нижней полой вены являются надежным признаком состояния гемодинамики малого круга кровообращения у больных хроническим бронхитом.

3 ._ Диастолическая функция правого желудочка находится в прямой

зависимости от величины систолического давления в легочной артерии. Изменения диастолической функции желудочков предшествуют изменению их систолической функции. Ухудшение диастолической функции соответствует выраженности легочной гипертензии.

4. Кардиогемодинамические расстройства при начальной стадии вторичной легочной гипертензии у больных хроническим функционально-нестабильным бронхитом являются гранзиторными и, при правильной медикаментозной коррекции, обратимыми.

-155. Препаратом выбора при вторичной легочной шпертензии следует считать высокоспецифичный в отношении медленных кальциевых каналов антагонист кальция из группы нифедипина - коринфар, эффективный и при недлительном приеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогноз в течении хронического бронхита и эффективность его лечения следует оценивать в зависимости от состояния кардиогемодинамики.

2. Величину давления в легочной артерии можно с высокой степенью достоверности определять косвенным путем по методике, предложенной М. ЬоЪе с »авторами.

3. Применение коринфара у больных с хроническим бронхитом Следует 1роводить после оценки системной и легочной гемодинамики, при этом достаточно сороткого курса приема коринфара для коррекции кардиогемодинамических трушений в периоде обострения заболевания и с профилактической целью.

4. Импульсноволновая эходопплеркардиография может широко грименяться для обследования пациентов с хроническим бронхитом как ¡ополнительный тестовый метод для определения формы заболевания и ффективности проводимой патогенетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ соотношения заболеваемости функционально-нестабильным бронхитом и хроническим обструктивным бронхитом и некоторые аспекты лечения у женщин фертильного возраста по данным дорожной больницы ст. Самара //Материалы 3 областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов, декабрь 1993- с.167-169 /соавт. Валяев Д. Н., Крюков Н. Н./-

2. Морфофункциональное состояние сердца у беременных женщин с железодефицитной анемией и подозрением на порок сердца по данным дорожной больницы ст. Самара //Материалы 3 областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов, декабрь 1993-С.182-185/соавт. Крюков Н. Н., Валяев Д. Н./.

3. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения по данным клинико-инсгрументальных методов исследования у больных с хроническими бронхитами //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: Сборник научных трудов.-Самара, 1994-с.84-87 /соавт. Н. Н. Крюков/.

4. Характеристика внутрисердечной гемодинамики у беременных женщин с хронической железодефицитной анемией //Тез. докл. юбилейной научно-практической конференции Самарского диагностического центра, Самара, 1995.-с.70-72 /соавт. Валяев Д. Н., Балтер Т. П./.

-175. Допплерэхокардиографическая оценка некоторых параметров внутрисердечной гемодинамики И систолического давления в легочной артерии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Тез. докл.- 4 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1994 /соавт. Крюков Н. Н., Валяев Д. Н./, У?- ^^^.

6. Оценка гемодинамики правых отделов сердца и малого круга кровообращения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Тез. докл. юбилейной научно-практической конференции Самарского диагностического центра, Самара, 1995.-с.84-85/соавт. Валяев Д. Н., Верблани Н. А./.

7. Измерение давления в легочной артерии как дополнительный метод дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронического бронхита //Тез. докл. -5 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995 /соавт. Крюков Н. Н., Валяев Д. Н./ /78. Коррекция легочной гемодинамики у больных хроническим бронхитом некоторыми препаратами из группы антагонистов кальция //Тез. докл.-5 Национальный. Конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995 /соавт. Крюков Н. Н., Валяев Д. Н.Д

9. Диастолическая функция желудочков сердца при различных степенях легочной гипертензии у больных хроническим бронхитом //Тез. докл.-6 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 /приняты в печать. Соавт. Валяев Д. Н., Мохнарылов В. Г.//г В2.9.

- 1810. Влияние коринфара на диастолическую,функцию желудочков сердца при различных степенях легочной гипертензии у больных хроническим бронхитом //Тез. докл. - 6 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996 / принято в печать. Соавт. Крюков Н. Н., Эркина В. М./л£<2£.