Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Системный анализ основных гемодинамических и антропометрических показателей при первичной артериальной гипотензии и изменения их взаимосвязи под влиянием гутрона.

0034703^1 На правах рукописи

Познякова Анна Владимировна

СИСТЕМНЫМ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ И ИЗМЕНЕНИЯ ИХ ВЗАИМОСВЯЗИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ГУТРОНА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЙ 2009

Курск-2009

003470921

Работа выполнена в медицинском институте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет Федерального агентства по образованию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Поветкин Сергей Владимирович Мельчинская Евгения Николаевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится илЬу> 2009 г. у ¿часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственного медицинского университета (г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3).

Автореферат разослан <«ч7» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

ПАГ является довольно распространенным заболеванием (ею страдает от 2% до 7% людей), которое поражает в основном лиц молодого возраста и преимущественно женского пола. Данное заболевание имеет генетическую основу и провоцируется разнообразными факторами внешней среды. ПАГ сопровождается выраженными симптомами в виде упорных головных болей, ортостати-ческих расстройств с синкопальными состояниями, отмечается также повышенная тревожность с периодами депрессии (Вейн A.M. и соавт., 1981, 1991; Атаханов Ш.Э., Робертсон Д., 1995; Гембкцкий Е.В., 1997).

Результаты многочисленных исследований выявляют при ПАГ значительные расстройства центральной и внутрисердечной гемодинамики (Голиков Б.М., 1988; Швец Д.А., 2002), регистрируются расстройства мозгового кровообращения (Хилько О.Н., 2002). Однако в данных исследованиях отсутствует системный подход к оценке изменений гемодинамики больных и не проводятся параллели с антропометрическими характеристиками, которые, безусловно, влияют на количественные показатели гемодинамики. Между тем анализ ге-модинамических и антропометрических параметров при ПАГ в аспекте функциональных систем (Анохин П.К., 1962, 1975) может быть весьма продуктивным в раскрытии некоторых сторон патогенеза данного заболевания, позволит более адекватно оценить изменения в сердечно-сосудистой системе с позиций адаптации и дезадаптации, а также даст возможность проследить эффекты проводимой терапии.

Одним из популярных медикаментозных препаратов при лечении ПАГ является гутрон (Силина Е.Г., Верткии А.Л., 1997; Швец Д.А., 2002). Рецеп-торные механизмы терапевтического действия этого препарата хорошо изучены, однако представляется интересным выяснение его эффектов на уровне системного взаимодействия гемодинамических и антропометрических параметров больных при ПАГ.

Цель исследования

Цель исследования состояла в изучении характера системного взаимодействия основных параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики с антропометрическими показателями у больных ПАГ и выяснении его изменений под влиянием терапии гутроном.

Задачи исследования

1. Изучить основные параметры гемодинамики и антропометрические показатели у нормотоников и больных ПАГ и провести их системный анализ.

2. Охарактеризовать типы гемодинамики у больных ПАГ в зависимости от продолжительности заболевания.

3. Оценить морфофункционапьное состояние миокарда ЛЖ у больных ПАГ с различной продолжительностью заболевания.

4. Провести анализ изменений ЭКГ у больных ПАГ и определить их связь с функциональным состоянием миокарда ЛЖ.

5. Исследовать тонус БНС при ПАГ и оценить ее влияние на основные показатели центральной гемодинамики.

6. Оценить эффект гутрона на характер взаимосвязи гемодинамических и антропометрических параметров и на тонус ВНС у больных ПАГ.

Научная новизна

Впервые установлено, что у здоровых нормотоников молодого возраста параметры ЦГ связаны между собой, а также антропометрическими показателями в единую систему. При этом системообразующим фактором выступает необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тканей организма.

Показано, что важной патогенетической особенностью ПАГ является разобщение параметров ЦГ с антропометрическими показателями и переход кровообращения в режим относительной автономии. Причиной этого является слабое соматическое развитие больных с низкой вариабельностью их росто-весовых показателей. В результате дезинтеграции гемодинамических и антропометрических показателей адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы снижаются.

Выявлено, что в патогенетическом отношении разные стадии ПАГ протекают неодинаково. У больных с относительно коротким анамнезом заболевания (до 6 лет), когда преобладает гипокинетический тип гемодинамики, важное значение имеет сниженная мощность сокращений ЛЖ («вялая систола»). Причиной этого является замедление деполяризации и реполяризации мембраны кардиомиоцитов, что приводит к удлинению ЭС и МС ЛЖ. У больных с эуки-нетическим и, особенно, гиперкинетическим типом гемодинамики причиной сниженного АД является чрезмерное падение ОПСС, которое не компенсируется повышенным МОК. Возникающий дисбаланс основных гемодинамических параметров является результатом нарушения системной взаимосвязи гемодинамических и антропометрических параметров.

Установлено, что у больных ПАГ сердце работает с повышенной нагрузкой, однако адекватной рабочей гипертрофии миокарда ЛЖ при этом не происходит. Повышенная функциональная нагрузка на сердце влечет за собой негативные изменения показателей диастолической функции ЛЖ.

Показано, что однократный курс терапии ПАГ гутроном сопровождается частичной коррекцией системных связей между гемодинамическими и антропометрическими параметрами. Это дает основание связывать положительный

эффект гутрона не только с его непосредственным влиянием на альфа-1-адренергические рецепторы периферических сосудов, но и с его способностью опосредованно корригировать изменения гемодинамики на системном уровне.

Практическая значимость

Выявление в дебюте ПАГ своеобразной гиподинамии миокарда в форме «вялой систолы» предполагает использовать для лечения данного заболевания дифференцированный терапевтический подход с применением не только гутрона с его ангиотропным действием, но и кардиостимулирующих препаратов.

На основании результатов собственного исследования разработано дис-криминантное уравнение, позволяющее получать единую интегральную величину - дискриминантный коэффициент, что дает возможность более объективной верификации типов гемодинамики на основе комплекса гемодинамических параметров. Получен комплекс уравнений регрессии, которые позволяют определять у конкретного человека должные значения МОК и ОПСС. Вычисляемые должные значения МОК и ОПСС могут использоваться в кардиологической практике в качестве объективных ориентиров при оценке имеющегося состояния гемодинамики и его соответствия антропометрическим параметрам у конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту

1. У нормотоников изученные параметры центральной гемодинамики и антропометрические показатели интегрированы в единую функциональную систему, где системообразующим фактором выступает необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тела. У больных ПАГ связь гемодинамических и антропометрических параметров нарушена, что является причиной несовершенства адаптивных процессов в сердечно-сосудистой системе.

2. При ПАГ большое значение имеют нарушения функциональной активности миокарда ЛЖ. У больных с относительно коротким анамнезом заболевания (до 6 лет) на фоне гипокинетического типа гемодинамики отмечается снижение мощности сокращений ЛЖ («вялая систола»), что обусловлено удлинением его механической и электрической систолы. При длительном течении ПАГ из-за дисбаланса гемодинамических и антропометрических показателей происходит чрезмерное снижение ОПСС, которое не компенсируется повышенными УО и МОК. В динамике заболевания происходит нарастание функциональной нагрузки на сердце, что приводит к негативным изменениям параметров внутрисердечной гемодинамики.

3. Под влиянием однократного курса терапии гутроном происходит частичная нормализация основных показателей ЦГ с некоторым улучшением системной интеграции гемодинамических и антропометрических показателей, что расширяет представления о механизмах лечебного действия гутрона при ПАГ.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в работе кардиологического отделения Орловской областной клинической больницы, кардиологического филиала № 16 Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Курской области», в учебно-педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней н кафедре общей патологии медицинского института Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет Федерального агентства по образованию».

Апробация работы

Результаты работы представлены на Всероссийской научной конференции «Вклад земляков-орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» в г. Орле (медицинский институт Орловского государственного университета, декабрь 2003 г.), на IV Международном славянском конгрессе «Кардиостим-2004» в С.-Петербурге (февраль 2004 г.), на 69-й итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН в г. Курске (февраль 2004 г.), на II Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования» в Тамбовском государственном университете им. Г.Р. Державина (2004 г.), на 71-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых Курского государственного медицинского университета «Молодежная наука и современность» (г. Курск, апрель 2006 г.), на совместном заседании кафедр внутренних болезней и общей патологии медицинского института Орловского государственного университета (декабрь 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 статья в издании, определенном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 26 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты собственного исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 201 источник: отечественных -165, иностранных - 36.

Материал н методы исследования

В период с 2002 г. по 2005 г. в ходе плановых медицинских осмотров в вузах г. Орла было обследовано 786 студентов и преподавателей в возрасте от 16 до 35 лет. Диагностику ПАГ проводили согласно существующим критериям АД: у лиц в возрасте до 25 лет диагностировали при САД не выше 100 мм рт.ст., ДАД не выше 60 мм рт.ст.; в более старшем возрасте диагностические уровни САД и ДАД составляли 105 и 65 мм рт.ст., соответственно (Молчанов Н.С., 1997; Покалев Г.М., 1994; Гембицкий Е.В., 1997). Помимо уровня АД обязательно принимали во внимание наличие характерной симптоматики ПАГ. В сомнительных случаях прибегали к общеклиническому обследованию с целью исключения лиц с клинически явными хроническими воспалительными процессами, заболеваниями сердца, анемиями, патологией эндокринных желез и черепно-мозговыми травмами в анамнезе.

В результате из 786 опрошенных и обследованных лиц была выделена группа из 81 человека (75 женщин, 6 мужчин), у которых субъективная и объективная симптоматика соответствовала критериям диагностики ПАГ (Молчанов Н.С., 1962; Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1994; Гембицкий Е.В., 1996). Преобладающий возраст больных ПАГ составлял 22-23 года (55 человек), в возрасте 24-31 год были 17 человек, в возрасте 16 лет - 21 год - 9 человек.

У всех больных (81 человек) были исследованы гемодинамические и антропометрические параметры. У 50 больных параметры центральной и внутри-сердечной гемодинамики были исследованы повторно после двухнедельного курса лечения гутроном, прямым альфа-1-адреномиметиком (гидрохлорид ми-додрина, "Nycomed", Австрия). Препарат назначали перорально в дозе 2,5 мг трижды в сутки в течение 14 дней. Данную схему лечения применяли Е.Г. Силина (1997), Д.А. Швец (2002), А.Л. Верткин и соавт. (2006). От всех 50 больных было получено письменное согласие на лечение.

Группу сравнения составили 22 здоровых молодых нормотоника в возрасте 18-26 лет (15 женщин, 7 мужчин), у которых были проведены аналогичные исследования гемодинамических и антропометрических параметров.

Из показателей ЦГ определяли САД и ДАД и высчитывали СДД. Среднюю ЧСС вычисляли на основании измерения длительности ЭКГ-интервала R-R. На аппарате «Sonos-100» фирмы «Hewlett Packard» (США) по методике Н. Feigenbaum (1986) определяли УО ЛЖ, исходя из которого вычисляли МОК и далее УИ и СИ, ОПСС и УПСС (Полищук В.И., Терехова Л.Г., 1983; Kubi-cek W., Patterson R., 1966). ППТ вычисляли по формуле: ППТ=0,167-^/Н(м)-МТ(кг), где Р - рост (в метрах), МТ - масса тела (в кг) (Гримм Г., 1967).

Электрофизиологические свойства миокарда оценивали по данным ЭКГ, полученным в первом отведении. Вариабельность сердечного цикла оценивали по коэффициенту вариации (Cv) величины интервала R-R. Длительность элек-

трической систолы желудочков определяли по ЭКГ, полученной в первом отведении, путем измерения длины интервала Q-T. Должную продолжительность ЭС желудочков, с которой сравнивали истинную продолжительность ЭС, рассчитывали по формуле Базетга: Q-T (должн.) = =10 %/R-R. Для мужчин К принимали равным 0,37, для женщин - 0,40 (Незлин В.Е., Карпай С.Е., 1959). Измеряли длительность комплекса QRS, которая характеризует преимущественно деполяризацию кардиомиоцитов желудочков, и длительность интервала ST, которая характеризует преимущественно реполяризацию кардиомиоцитов желудочков.

Длительность МС определяли по данным ЭХО-КГ. Путем деления УО (в мл) на длительность МС (в мсек) вычисляли ОСВК. Данный показатель соответствует объему крови, который выбрасывается в систолу ЛЖ за 1 мсек, и таким образом характеризует сократительную мощность ЛЖ (Покровский В.М., 1970; Палеев Н.Р., Каевицер И.М., 1977; Мелентьев А.С., 1981).

Массу миокарда ЛЖ вычисляли по формуле В. Тгоу (1979) на основе диастолической толщины задней стенки ЛЖ и его конечного диастолического размера. Далее вычисляли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) и отношения УО/ММЛЖ и МОК/ММЛЖ, которые характеризовали функциональную нагрузку на единицу массы миокарда ЛЖ.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е, в м/сек) и максимальной скорости предсердного диастолического наполнения ЛИС (пик А, в м/сек), вычисляя их отношение Emax/Amax; определяли также время замедления раннего наполнения ЛЖ (DtE) и ФПН левого желудочка, находя ее по формуле: ФПН (в %) = А инт-100/(Е инт+А инт).

Тип гемодинамики определяли по разработанному нами дискриминант-ному уравнению, основанному на комплексе гемодинамических параметров: ДК= -16,53+ 3,59 • СИ + 0,12 ■ УИ + 0,00067 • УПСС. Гиперкинетический тип характеризуется величиной ДК +4 и более, при гипокинетическом типе ДК =-2,1 и менее, при промежуточных значениях ДК констатируется эукинети-ческий тип гемодинамики.

Состояние ВНС оценивали по степени вариабельности длины интервала R-R (Степура О.Б. и соавт., 1997), а также по вегетативному индексу Кердо (Вейн A.M. и соавт., 1991).

Цифровые данные обрабатывали статистически с нахождением средней арифметической (М), стандартной ошибки средней (т) и коэффициента вариации (Cv) (Плохилский Н.А., 1970). Достоверность различий средних оценивали по критерию Стьюдента, при малых выборках - по непараметрическому критерию Ван дер Вардена (Гублер Е.В., Генкин А., 1973).

Системный анализ цифровых величин проводили с помощью корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализов с нахождением матема-

тических моделей, использовали метод канонических корреляций и кластерный анализ. Для поиска системообразующих факторов использовали факторный анализ (Бундзен П.В. и соавт., 1975; Левандовский Н.Г., 1980).

Все математические расчеты были проведены на ПЭВМ IBM-286 с использованием статистической программы «Statgrafics -3v».

Результаты собственного исследования

Гипокинетический тип гемодинамики был выявлен у 9 нормотоников и 42 больных ГТАГ, эукинетический - у 8 нормотоников и 26 больных ПАГ, гиперкинетический тип - у 5 нормотоников и 13 больных ПАГ. У большинства больных ПАГ с относительно коротким анамнезом болезни (5,3±0,6 года) имелся гипокинетический тип гемодинамики, по мере увеличения длительности болезни в большинстве случаев выявлялись эукинетическиЙ тип (6,4±1,5 года) и гиперкинетический тип (7,6±0,6 года) гемодинамики.

У нормотоников при переходе от подгруппы с гипокинетическим типом гемодинамики к подгруппе с гиперкинетическим типом гемодинамики происходит увеличение показателей УО и МОК с одновременным снижением ОПСС. Этим изменениям соответствуют заметное повышение САД и ДАД, а также нарастание ППТ. У больных ПАГ при переходе от подгруппы с гипокинетическим типом гемодинамики к подгруппе с гиперкинетическим типом также происходит нарастание УО и МОК с параллельным снижением ОПСС, однако повышения АД при этом не происходит, как и не наблюдается увеличения ППТ (табл. 1).

У нормотоников ИММЛЖ при переходе от подгруппы с гипокинетическим типом гемодинамики к подгруппам с эукинетическим и гиперкинетическими типами гемодинамики проявляет тенденцию к нарастанию, и в подгруппе гиперкинетического типа гемодинамики он становится достоверно выше, чем в подгруппе гипокинетического типа гемодинамики (р<0,01) (табл. 2). Следовательно, у нормотоников с гиперкинетическим типом гемодинамики происходит рабочая гипертрофия миокарда ЛЖ, вызванная повышением УО и МОК.

Таблица 1

Гемодпнамические и антропометрические параметры у нормотоников

и больных ПАГ(М±т)

Типы гемодинамики УО (мл) МОК (л) ОПСС САД ДАД ППТ (м2)

Гипокинетич. 62,0±4,4 55,3±2,1 4,5±0,3 3,9*0,1 1817±155 1788±127 11443 101±2* 75±3 68±1* 1,68±0,07 1,64±0,03*

Эукинетич. 70,9±4,4 63,8±2,0 5,6±0,3 4,8±0,1 1421±88 1 122±3 1327±39 | 101±2* 80±2 71±2* 1,70±0,08 1,61±0,02*

Гиперкинетич. 110,4±13,1 93,4±2,9 8,4±0,3 7,3±0,4* 920±66 931±35 130±1 100±3* 82±2 70±3* 1,95±0,09 1,63±0,04*

Примечание: верхний ряд цифр - нормотоники, нижний ряд - больные ПАГ; *- различия достоверны в сравнении с аналогичными подгруппами нормотоников (р<0,05).

Таблица 2

Индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2) (М±т)

Тип гемодинамики Нормотоники (п=22) Больные ПАГ (п=81) Р

Гипокинетический Эукинетический Гиперкинетический 75,3±7,4 (п=9) 84,3±4,5 (п=8) 101,0±8,0 (п=5) 62,5i2,7 (п=42) 64,4±3,1 (п=26) 63,0±4,0 (п~13) <0,05 <0,01 <0,01*

Примечание: *- «р» вычислен с помощью критерия Ван дер Вардена.

У больных ПАГ такого нарастания ИММДЖ нет, что свидетельствует об отсутствии адекватной гипертрофии миокарда ЛЖ, несмотря на усиление его функции (табл. 2). В результате этого удельная нагрузка в миллилитрах прокачиваемой крови за 1 минуту на 1 грамм массы миокарда ЛЖ, выраженная отношением МОК/ММЛЖ, у больных ПАГ выше, чем у нормотоников, при всех типах гемодинамики (табл. 3).

Усиление работы ЛЖ с увеличением длительности заболевания, безусловно, является приспособительным процессом, направленным на коррекцию гемодинамики. Однако, несмотря на это, нормализации АД не происходит. Более того, как следствие повышенной функциональной нагрузки на миокард наблюдаются негативные изменения со стороны показателей диастолической функции ЛЖ в виде снижения показателя E/A и увеличения ФПН.

Величина отношения МОК/ММЛЖ (мл/г) (М±т)

Таблица 3

Тип гемодинамики Нормотоники Больные ПАГ Р

Гипокинегич. Эукинетический Гиперкинегич. 32,8±3,1 (п=9) 41,2±2,8 (п=8) 47,8±4,2 (п=5) 39,3±2,0 (п=42) 57,4±4,1 (п=26) 77,8±6,6 (п=13) <0,05 <0,01 <0,01*

Примечание: *- «р» вычислен с помощью критерия Ван дер Вардена.

Изучение сократительной мощности миокарда ЛЖ через показатель ОСВК показало, что у больных ПАГ она ниже, чем у нормотоников, особенно при гипокинетическом типе гемодинамики (табл. 4). Наряду с этим между величиной ОСВК и уровнем САД найдена положительная корреляционная связь умеренной силы: у нормотоников г=0,42 (р<0,05), у больных ПАГ г=0,35 (р<0,05). Это позволяет считать, что сниженная мощность сокращений ЛЖ («вялая систола») имеет значение в снижении АД у больных ПАГ с гипокинетическим типом гемодинамики.

Таблица 4

Объемная скорость выброса крови ЛЖ (мл/мсек) у нормотоников

Тип гемодинамики Нормотоники (п=22) Бальные ПАГ (п=81) Р

Гипокинетич. 0,24±0,01 0,20±0,01 <0,05

Эукинетич. 0,2840,02 0,26±0,01 >0,05

Гиперкинетич. 0,40±0,05 0,33±0,02 >0,05

Причиной снижения ОСВК у больных является удлиненная механическая систола ЛЖ, за которой стоит удлинение его ЭС, определяемой длиной интервала ОТ. Данные таблицы 5 показывают удлинение интервала ОТ у больных с гиперкинетическом типом гемодинамики. Однако вычисление должной длительности интервала <3-Т по формуле Базетта, показало, что и у 40% больных с гипокинетическим типом гемодинамики имеется удлинение электрической систолы (в среднем на 7,5% от должной). Таким образом, при ПАГ у большинства больных ЭС желудочков заметно удлинена.

Удлинение ЭС желудочков при ПАГ обусловлено удлинением как интервала ОЯБ (деполяризация кардиомиоцитов желудочков), так и интервала 8Т (реполяризация кардиомиоцитов желудочков) (табл. 5). Поскольку в основе создания мембранного электрического потенциала лежит градиент концентраций ионов натрия и калия (Филимонов В.И., 2002; Хэмптон Дж„ 2007), можно предполагать, что при ПАГ имеется замедление встречной диффузии данных ионов через мембрану кардиомиоцитов, то есть замедление процессов её деполяризации и реполяризации.

Таблица 5

Длительность интервалов ОГ18, БТ и ОТ у больных ПАГ

Тип гемодинамики (21« 8Т от

Гипокинетический 0,07±0,003 0,07± 0,002 0,28±0008 0,28±0,008 0,35±0,007 0,36±0,01

Эукинетический 0,07±0,01 0,08±0,004 0,25±0,008 0,27±0,008 0,31±0,09 0,36±0,01*

Гиперкинетический 0,05±0,003 0,07±0,001* 0,23±0,004 0,31±0,01* 0,29±0,004 0,39±0,01*

Примечание: верхний ряд цифр - нормотоники, нижний - больные ПАГ; *- «р» вычислен с помощью критерия Ван дер Вардена.

Попарный корреляционный анализ показал, что у нормотоников основные параметры ЦГ (УО, ОПСС, САД и ДАД) интегрированы между собой, антропометрическими показателями (ППТ) и отчасти показателями внутрисер-дечной гемодинамики (ФПН) линейными связями в единую систему (рис. 1). Как показал факторный анализ, системообразующим фактором, который орга-

низует ЦГ у нормотоников, является необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тела.

Из рисунка видно, что у нормотоников уровень САД находится в прямой зависимости от величины МОК (коэффициент детерминации К=77,4%), ОСВК и, по всей видимости, от ФПН, при низких значениях которой уровень САД повышается. Интегральный антропометрический показатель ППТ, очевидно, определяет значения УО и ОПСС, которые находятся между собой в отрицательной связи.

Рис. 1. Архитектоника корреляционных связей между гемодинамическими и антропометрическими параметрами у нормотоников (цифрами обозначены достоверные коэффициенты линейной корреляции)

У больных ПАГ характер взаимосвязи гемодинамических и антропометрических показателей иной, чем у нормотоников (рис. 2).

Рис. 2. Архитектоника корреляционных связей между гемодинамическими и антропометрическими параметрами у больных ПАГ до лечения (цифрами обозначены достоверные коэффициенты линейной корреляции).

В первую очередь следует отметить утрату связи САД с МОК, так что сердце сохраняет свое влияние на уровень САД лишь через величину ОСВК, хотя теснота этой связи несколько слабее, чем у нормотоников. Исчезают также достоверные связи между ФПН и САД, УО и ППТ, ОПСС и ППТ, и наряду с этим образуются новые связи: УО - ШЕ, ОПСС - Е/А. Возникают также связи между параметрами ВГ: Е/А - ФПН, ФПН - 01Е. Важным является образование положительной связи заметной тесноты между ППТ и САД с коэффициентом детерминации в 12,25%.

С одной стороны, редукция связей между показателями ЦГ и антропометрическими параметрами у больных ПАГ свидетельствует о дефектном характере системы и, следовательно, о ее слабых адаптивных возможностях и неустойчивости. В этом отношении наибольшее значение имеет исчезновение связей между МОК и САД, УО и ППТ, ОПСС и ППТ.

С другой стороны, образование новых связей между параметрами ЦГ и ВГ отражает, очевидно, напряженное функционирование всей системы гемодинамики, что можно расценивать как проявление компенсаторно-адаптивных реакций при ПАГ.

Факторный анализ показал, что у больных ПАГ структура главного фактора характеризуется потерей значимости антропометрического компонента, то есть утратой своего изначального целеполагания, состоящего в обеспечении адекватного кровоснабжения всей массы тела.

Таким образом, при ПАГ имеется разобщение основных параметров ЦГ с антропометрическими показателями, что является признаком перехода гемодинамики в режим относительной автономии.

Следует иметь в виду, однако, что такое разобщение параметров ЦГ и антропометрических показателей выявлено у больных ПАГ в состоянии физического покоя и находящихся в горизонтальном положении. Каков будет характер взаимодействия гемодинамических и антропометрических параметров в орто-стазе и при физических нагрузках - задача наших будущих исследований.

С помощью регрессионного анализа были получены следующие уравнения, описывающие количественные взаимозависимости гемодинамических и антропометрических параметров у нормотоников в состоянии физического покоя:

1) МОК=-18,244+4,556-ППТ+0Д18-СДД+0,062-ЧСС;

2) ОПСС=3344,02-1076,28-ППТ;

3) МТ= ехр (3,81+0,0056-у0).

На основе этих уравнений были вычислены должные величины МОК, ОПСС и МТ для больных ПАГ так, как если бы они были здоровыми. Результаты вычислений приведены в табл. 6.

Таблица 6

Фактические величины МОК, ОПСС и МТ (М±т) и средний процент

их отклонений от должных величин у больных НАГ _(по данным регрессионного анализа)_

Параметры Типы гемодинамики

Гипокин. (п=42) Эукинет. (п=26) Гиперкин. (п=13)

Фактический 3,9±0,1 4,8±0,1 7,3±0,4

МОК (л) Должный 2,7±0,2*** 3,7±0,3** 3,4±0,7***

% отклонения +44% +30% +115%

ОПСС (дин-сек-см-5) Фактическое Должное % отклонения 1788±127 1580±32 +13% 1327±39 1627±18*** -18% 931±35 1621±68*** -43%

Фактическая 58±2 58±2 58±4

МТ (кг) Должная 62±1 64±1 76±1***

% отклонения -6% -9% -24%

Примечание: достоверность различий (*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001) приведена в сравнении с фактическими значениями параметра; % отклонений - среднее значение процента отклонения фактического значения параметра от его должного значения).

Из таблицы 6 видно, что у больных ПАГ фактический МОК всегда выше его должных значений, а фактические уровень ОПСС и МТ при гиперкинетическом и эукинетическом типах гемодинамики меньше их должных величин. Наиболее выраженные отклонения должных величин параметров от фактических (примерно вдвое) имеются у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики, а наименее выраженные отклонения - у больных с гипокинетическим типом гемодинамики.

Такие несоответствия фактических гемодинамических показателей должным, вычисленным па основе антропометрических параметров, и несоответствие фактической МТ должной, вычисленной на основе фактической величины УО, свидетельствуют о том, что при ПАГ имеется дисбаланс между гемодина-мическими и антропометрическими показателями. В наибольшей степени это присуще больным с гиперкинетическим и эукинетическим типами гемодинамики.

Однократный курс лечения гутроном в дозе 2,5 мг трижды в сутки в течение 2 недель привел к субъективному улучшению состояния у 31 больного из 50 (62%). В основном это были лица с гиперкинетическим и эукинетическим типами гемодинамики (7 и 13 человек соответственно), из 23 больных с гипокинетическим типом гемодинамики улучшение отметили лишь 11 человек. Положительные изменения со стороны ЦГ были отмечены у 36 больных, что вы-

разилось, прежде всего, в повышении АД (10 человек с гиперкинетическим типом гемодинамики, 18 с эукинетическим и 8 человек с гипокинетическим типом гемодинамики). Повышение АД сочеталось с нарастанием ОПСС: 1318±69 дин-сек-см-5 до лечения, 1600±70 дин-сек-см-5 после лечения (р<0,001). Соответственно этому у 33 больных (66%) несколько снизились УО и ЧСС, что привело к достоверному снижению МОК (табл. 7).

Таблица 7

Гсмодинамнческнс показатели у больных ДАГ до и после

лечения гутроном (М±т)

Период регистрации УО (мл) ЧСС МОК (л) САД ДАД

До лечения (п=50) 67,5±2,0 78,3±2,0 5,0±0,2 98±3 67±2

После лечения (п=50) 61,5±1,2 р>0,05 72,3±1,8 р>0,05 4,4±0,1 р<0,05 104±2 р<0,05 75±3 р<0,05

Примечание: «р» дано в сравнении с показателями до лечения.

Уменьшение УО и МОК привело к снижению у больных с эукинетиче-ским и гиперкинетическим типами гемодинамики показателей УО/ММЛЖ и МОК/ММЛЖ (табл. 8), что свидетельствует об ослаблении функциональной нагрузки на единицу массы миокарда ЛЖ.

У большей части больных было отмечено укорочение времени МС ЛЖ в среднем на 10% (0,29±0,01 сек до лечения и 0,26±0,01 сек после лечения, р<0,05) с увеличением в среднем на 15% ОСВК: 0,22±0,01 мл/мсек до лечения, 0,25±0,01 мл/мсек после лечения (р<0,05). Поскольку между ОСВК и САД имеется положительная корреляционная связь (г=0,42), увеличение ОСВК под влиянием гутрона может быть одним из факторов, способствующих нормализации АД у больных ПАГ.

Таблица 8

Показатели функциональной нагрузки на миокард ЛЖ у больных ПАГ до и после курсовой терапии гутроном_

Типы гемодииамики УО/ММЛЖ (мл/г) МОК/ММЛЖ (мл/г)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Эукинетический 0,76±0,04 (п=26) 0,52±0,03 (п=18) р<0,01 57,4±4,1 (п=26) 37,4±1,1 (п=18) р<0,01

Гиперкинетический 1,01±0,08 (п=13) 0,66±0,07 (п=9) р<0,05* 77,8±6,6 (п-13) 43,2±4,2 (п=9) р<0,05*

Примечание: показатели достоверности даны в сравнении с подгруппами до лечения; р*- вычислен с помощью критерия Ван дер Вардена.

Кроме положительного влияния на основные показатели ЦГ и ВГ, терапия гутроном способствовала восстановлению связей между базисными показателями ЦГ (УО и ОПСС) и ППТ (рис. 3).

Рис. 3. Архитектоника корреляционных связей между гемодинамическими и антропометрическими параметрами у больных ПАГ после терапии гутроном.

Усилились также связи ОСВК с САД и ДАД, которые, однако, стали при этом нелинейными. Наряду с этим исчезли все достоверные связи между параметрами ВГ и ослабла их интеграция с параметрами ЦГ, что указывает на снижение уровня напряженности функционирования гемодинамики (табл. 9).

Таблица 9

Коэффициенты корреляции между показателями гемодинамики

и антропометрическими параметрами до и после лечения гутроном

№ п/п Коррелируемые параметры Больные ПАГ Нормотоники (п=22)

до лечения (п=81) после лечения (п=50)

1. УО-ОПСС -0,78* -0,71* -0,71*

2. УО- ппт 0,12 0,34* 0,75*

3. УО - 01Е 0,41* 0,28 0,20

4. ОСВК- САД 0,35* 4=0,41* 0,42*

5. МОК-САД 0,05 0,20 0,88*

6. МОК-Е/А -0,66* -0,12 0,05

7. ОПСС - ЕУА 0,55* 0,10 0,14

В. ОПСС - САД 0,26 0,10 -0,38

9. ОПСС - ДАД 0,09 0,53* -0,07

10. ОПСС-ППТ 0,04 -0,32* -0,64*

И. ППТ-САД 0,35* 0,51* 0,21

12. ППТ-ЧСС -0,13 0,51* -0,24

13. Е/А-ФПН -0,59* -0,20 0,16

14. - ФПН -0,33* -0,20 0,032

15. ФПН-ДАД 0,14 -0,54* -0,32

16. ФПН-САД 0,05 0,07 -0,49*

Примечание: звездочками отмечены значимые коэффициенты корреляции; г/ - корреляционное отношение.

Таким образом, терапия гутроном сопровождается усилением интеграции показателей ЦГ и антропометрических параметров у больных ПАГ.

выводы

1. У нормотоников параметры центральной гемодинамики и антропометрические показатели интегрированы в единую функциональную систему. Системообразующим фактором выступает необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тела. У больных ПАГ системная интеграция гемодинамиче-ских и антропометрических параметров нарушена.

2. У больных ПАГ с коротким анамнезом заболевания (до 6 лет) преобладает гипокинетический тип гемодинамики. При более длительном течении ПАГ у большинства больных в адаптивных целях формируется гиперкинетический тип гемодинамики.

3. У больных с коротким анамнезом заболевания важной причиной сниженного АД является слабая мощность сокращений ЛЖ («вялая систола»). У больных с длительным течением ПАГ имеет место чрезмерное снижение ОПСС, которое не компенсируется увеличением УО и МОК.

4. При длительном течении ПАГ увеличение УО и МОК не сопровождается адекватной гипертрофией ЛЖ. Функциональная нагрузка на единицу массы миокарда ЛЖ выше, чем у нормотоников, вследствие чего происходят негативные изменения показателей диастолической функции ЛЖ.

5. При ПАГ отмечается увеличение интервала ОТ, что указывает на удлинение ЭС желудочков. Последнее обусловливает удлинение механической систолы ЛЖ со снижением мощности его сокращений.

6. Дисбаланс ВНС при ПАГ характеризуется мозаичным сочетанием симпатических и парасимпатических эффектов: повышенная вариабельность интервала Я-Я указывает на гипертонус парасимпатического отдела ВНС, соотношение ДАД/ЧСС меньше единицы свидетельствует о гиперсимпатикотонии. При этом ОПСС значительно снижается.

7. Гутрон в дозе 2,5 мг трижды в сутки в течение 2 недель у больных ПАГ повышает уровень АД, улучшает показатели диастолической функции ЛЖ и частично восстанавливает корреляционные связи между параметрами ЦГ и антропометрическими показателями. На тонус ВНС гутрон влияет неоднозначно, и у больных с эукинетическим и гиперкинетическим типами гемодинамики он вызывает как симпатические, так и парасимпатические эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точного определения типов гемодинамики целесообразно использовать разработанное нами дискриминантное уравнение, которое включает в себя комплекс гемодинамических параметров - СИ, УИ и УПСС. Тип гемодинамики оценивается по величине дискриминантного коэффициента (ДК), который вычисляется по формуле:

ДК= -16,53+ 3,59 • СИ + 0,12 • УИ + 0,00067 • УПСС.

При величине ДК +4 и более имеется гиперкинетический тип гемодинамики, при ДК ~ -2,1 и менее - гипокинетический тип, при промежуточных значениях ДК устанавливается эукинетический тип гемодинамики.

2. Для объективной оценки состояния гемодинамики у конкретного пациента разработана система уравнений регрессии, дающих возможность определять должные величины МОК и ОПСС, исходя из ЧСС, уровня АД и антропометрических параметров:

МОК = -18,244 + 4,556 • ППТ + 0,118 • СДЦ + 0,062 • ЧСС ;

ОПСС = 3344,02 - 1076,28 • ППТ.

Состояние гемодинамики оценивается путем сравнения фактических величин МОК и ОПСС с их вычисленными должными значениями.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характер системного взаимодействия основных параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики с антропометрическими показателями при первичной артериальной гипотензии / ДА. Швец, A.B. Позшкова,

B.И. Вишневский, B.C. Барсуков Н Вклад земляков-орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования: материалы науч. конф. -Орел, 2003. - Т. 5, ч. II. - С. 28-29.

2. Познякова, A.B. Математические модели для изучения гемодинамики у человека / A.B. Познякова, Д.А. Швец, B.C. Барсуков // Материалы II Между-нар. конф. «Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования» / Тамбовский гос. ун-т им. Г.Р. Державина. - Тамбов, 2004 г. - Ч. 1. -

C. 115-116.

3. Познякова, A.B. К методике определения функциональных типов гемодинамики / A.B. Познякова, Д.А. Швец, B.C. Барсуков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 388-389.

4. Особенности патогенеза первичной артериальной гипотензии у больных с разными типами гемодинамики / B.C. Барсуков, Д.А. Швец, A.B. Познякова, В.И. Вишневский // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 50-51.

5. К патогенезу первичной артериальной гипотензии / B.C. Барсуков, Д.А. Швец, A.B. Познякова, В.И. Вишневский // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология-2005». - М., 2005. - С. 11-13.

6. Системный анализ гемодинамических и антропометрических параметров у больных первичной артериальной гипотензией / Д.А. Швец, A.B. Познякова, В.И. Вишневский, B.C. Барсуков // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2005. - № 4. - С. 73-79.

7. Некоторые особенности центральной гемодинамики и сократительной активности левого желудочка сердца при первичной артериальной гипотензии / A.B. Познякова, Д.А. Швец, В.И. Вишневский, B.C. Барсуков // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2006. - № 2. - С. 56-63.

8. Познякова, A.B. Системный анализ терапевтического действия гутрона у больных первичной артериальной гипотензией / A.B. Познякова, Д.А. Швец П Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - 2006. - № 4. - С. 52-56.

9. Системный анализ гемодинамических и антропометрических параметров у больных первичной артериальной гипотензией до и после лечения гутро-ном / A.B. Познякова, Д.А. Швец, B.C. Барсуков, В.И. Вишневский // Вестн. новых мед. технологий. - 2007. - № 4. - С. 152-155.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПАГ - первичная артериальная гипотензия

АД - артериальное давление (мм рт.ст.)

САД - систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)

ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.)

СДД - среднее динамическое давление(мм рт.ст.)

ЭКГ - электрокардиография

ЦГ - центральная гемодинамика

ЛЖ - левый желудочек

ЭС - электрическая систола

МС - механическая систола

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин-сек-см-5)

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление (дин-сек-см-5/м2)

У О - ударный объем (мл)

У И - ударный индекс (мл/м2)

МОК - минутный объем кровотока (л)

СИ - систолический индекс (мл/м2)

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин

ОСВК - объемная скорость выброса крови (мл/мсек)

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г)

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2)

ФПН - фракция предсердного наполнения

Е/А - отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к максимальной скорости предсердного диастолического наполнения ЛЖ

01Е - время замедления раннего наполнения ЛЖ

ВНС - вегетативная нервная система

МТ - масса тела (кг)

ППТ - площадь поверхности тела (м2)

Н - рост (м)

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 14.05.2009 г. Подписано в печать 15.05.2009 г. Формат 30x427s, Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 76А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность проблемы.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются главной причиной инвалидизации и смертности от неинфекционных болезней. Несмотря на огромное количество публикаций по этой проблематике, имеется явный недостаток работ, основанных на системном подходе к анализу функциональных показателей деятельности сердца и состоянию периферических сосудов. К их числу следует отнести сравнительно недавние исследования по артериальной гипотензии [47,106] и артериальной гипертензии [116]. Вместе с тем анализ патологических изменений в сердечно-сосудистой системе в аспекте функциональных систем, учение о которых было разработано П.К.Анохиным [9,10], представляется весьма целесообразным. Такой подход дает возможность рассмотреть работу сердечно-сосудистой системы как единого целого и более адекватно оценить наблюдаемые в ней при различных заболеваниях функциональные изменения с позиций адаптации, дезадаптации и декомпенсации, а также проследить эффекты проводимой терапии.

Новые неинвазивные и относительно несложные методы исследования сердечно-сосудистой системы, основанные на ультразвуковой допплер-эхокардиографии и характеризующие систолическую и диасто-лическую функции сердца [6,157,182], дают большие возможности оценки его работы в норме и патологии. Точная квантификация регистрируемых показателей сердечной деятельности позволяет привлекать к их анализу современный статистико-математический аппарат, включая методы многомерного исследования, которые весьма плодотворны в медико-биологических исследованиях [3,97].

В последние годы отмечается повышенный интерес исследователей к проблеме первичной артериальной гипотензии (ПАГ). Это объясняется тем, что данное заболевание встречается отнюдь нередко (ею страдает от 2% до 7 % людей), клинически ПАГ сопровождается достаточно тяжелыми симптомами в виде астеновегетативной дистонии с упорными головными болями, ортостатическими расстройствами и синкопальными состояниями, свидетельствующими о нарушениях кровоснабжения головного мозга, вазо-вагальными кризами, повышенной тревожностью, депрессивными расстройствами, что существенно ухудшает качество жизни таких больных [11,21,28,46,106,118,153]. У части больных ПАГ сопровождается сниженной массой миокарда с признаками субклинической сердечной недостаточности [106,113]. При ПАГ могут наблюдаться нарушения мозгового кровообращения вплоть до инсультов [47,161], она может сочетаться с ишемической болезнью сердца [53] и у части пациентов со временем может трансформироваться в артериальную гипертензию.

В исследованиях сердечно-сосудистой системы при ПАГ, проводимых в настоящее время, отсутствует системный подход к оценке изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики и не изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики и не проводятся параллели с антропометрическими характеристиками, которые, как известно, являются весьма важными в определении количественных показателей гемодинамики в состоянии функционального покоя. Цель и задачи исследования.

Цель исследования состояла в изучении характера системного взаимодействия основных параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики с антропометрическими показателями у больных ПАГ и выяснении его изменений под влиянием терапии гутроном.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1) Изучить основные параметры гемодинамики и антропометрические показатели у нормотоников и больных ПАГ и провести их системный анализ.

2) Охарактеризовать типы гемодинамики у больных ПАГ в зависимости от продолжительности заболевания.

3) Оценить морфо-функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных ПАГ с различной продолжительностью заболевания.

4) Провести анализ изменений ЭКГ у больных ПАГ и определить их связь с функциональным состоянием миокарда ЛЖ.

5) Исследовать тонус ВНС при ПАГ и оценить ее влияние на основные показатели центральной гемодинамики.

6) Оценить эффект гутрона на характер взаимосвязи гемодинамических и антропометрических параметров и на тонус ВНС у больных ПАГ. Научная новизна.

Впервые установлено, что у здоровых нормотоников молодого возраста параметры ЦТ связаны между собой, а также антропометрическими показателями в единую систему. При этом системообразующим фактором выступает необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тканей организма.

Показано, что важной патогенетической особенностью ПАГ является разобщение параметров ЦТ с антропометрическими показателями и переход кровообращения в режим относительной автономии. Причиной этого является слабое соматическое развитие больных с низкой вариабельностью их росто-весовых показателей. В результате дезинтеграции гемодинамических и антропометрических показателей адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы снижаются.

Выявлено, что в патогенетическом отношении разные стадии ПАГ протекают неодинаково. В дебюте заболевания, когда преобладает гипокинетический тип гемодинамики, важное значение имеет сниженная мощность сокращений ЛЖ ("вялая систола"). Причиной этого является замедление деполяризации и реполяризации мембраны кардиомиоцитов, что приводит к удлинению ЭС и МС левого желудочка. У больных с гемодинамических параметров развивается в результате нарушения системного взаимодействия гемодинамических и антропометрических параметров.

Установлено, что у больных ПАГ сердце работает с повышенной нагрузкой, однако адекватной рабочей гипертрофии миокарда ЛЖ при этом не происходит. Повышенная функциональная нагрузка на сердце влечет за собой изменения диастолической функции ЛЖ в негативную сторону.

Показано, что однократный курс терапии ПАГ гутроном сопровождается частичной коррекцией системных связей между гемодинамическими и антропометрическими параметрами. Это дает основание связывать положительный эффект гутрона не только с его непосредственным влиянием на альфа-1-адренергические рецепторы периферических сосудов, но и с его способностью опосредованно корригировать изменения гемодинамики на системном уровне. Практическая значимость.

Выявление в дебюте ПАГ своеобразной гиподинамии миокарда в форме "вялой систолы" предполагает использовать для лечения данного заболевания дифференцированный терапевтический подход с применением не только гутрона с его ангиотропным действием, но и кардиостимулирующих препаратов.

На основании результатов собственного исследования разработано дискриминантное уравнение, позволяющее получать единую интегральную величину — дискриминантный коэффициент, что дает возможность более объективной верификации типов гемодинамики на основе комплекса гемодинамических параметров. Получен комплекс уравнений регрессии, которые позволяют определять у конкретного человека должные значения минутного объём кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления и массы тела. Вычисляемые должные значения МОК, ОПСС и МТ могут использоваться в кардиологической практике в качестве объективных ориентиров при оценке имеющегося состояния гемодинамики и его соответствия массе тела у конкретного больного. Положения, выносимые на защиту.

1. У нормотоников изученные параметры центральной гемодинамики и антропометрические показатели интегрированы в единую функциональную систему, где системообразующим фактором выступает необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тела. У больных ПАГ связь гемодинамических и антропометрических параметров нарушена, что является причиной несовершенства адаптивных процессов в сердечно-сосудистой системе.

2. При ПАГ большое значение имеют нарушения функциональной активности миокарда ЛЖ. В дебюте заболевания на фоне гипокинетического типа гемодинамики имеет место снижение мощности сокращений ЛЖ ("вялая систола"), что обусловлено удлинением его механической и электрической систолы. В динамике заболевания происходит нарастание функциональной нагрузки на сердце, что приводит его негативным изменениям параметров внутрисердечной гемодинамики. 3. Под влиянием однократного курса терапии гутроном происходит частичная нормализация основных показателей ЦТ с некоторым улучшением системной интеграции гемодинамических и антропометрических показателей, что расширяет представления о механизмах лечебного действия гутрона при ПАГ.

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения Орловской областной клинической больницы и в учебно-педагогический процесс на кафедре внутренних болезней и кафедре общей патологии медицинского института ГОУ ВПО "Орловский государственный университет" (см. акты внедрений).

Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научной конференции "Вклад земляков-орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования" в г. Орле (МИ ОГУ, 23-25 декабря 2003 г), на IV Международном славянском конгрессе "Кардиостим-2004" в С-Петербурге 5-7 февраля 2004 г, на 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук

Центрально-Черноземного научного центра РАМН в г.Курске 5-6 февраля 2004 г, на 2-й международной конференции "Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования" в Тамбовском государственном университете им. Г.Р.Державина (2004 г), на 71-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых КГМУ "Молодежная наука и современность" (Курск, 18-19 апреля 2006 г), на совместном заседании кафедр внутренних болезней и общей патологии медицинского института Орловского государственного университета (13 декабря 2008 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы "Результаты собственного исследования", заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (201 наименование). Текст диссертации содержит 26 таблиц и иллюстрирован 3 рисунками.

выводы.

1. У нормотоников параметры центральной гемодинамики и антропометрические показатели интегрированы в единую функциональную систему. Системообразующим фактором выступает необходимость адекватного кровоснабжения всей массы тела. У больных ПАГ системная интеграция гемодинамических и антропометрических параметров нарушена,

2. У больных ПАГ с коротким анамнезом заболевания (до 6 лет) преобладает гипокинетический тип гемодинамики. При более длительном течении ПАГ у большинства больных в адаптивных целях формируется гиперкинетический тип гемодинамики.

3. У больных с коротким анамнезом заболевания важной причиной сниженного АД является слабая мощность сокращений ЛЖ ("вялая систола"). У больных с длительным течением ПАГ имеет место чрезмерное снижение ОПСС, которое не компенсируется повышенными УО и МОК.

4. При длительном течении ПАГ повышение УО и МОК не сопровождается адекватной гипертрофией ЛЖ. Функциональная нагрузка на единицу массы миокарда ЛЖ выше, чем у нормотоников, вследствие чего происходят негативные изменения диастолической функции ЛЖ.

5. При ПАГ отмечается увеличение интервала С>Т, что указывает на удлинение ЭС желудочков. Последняя обусловливает удлинение механической систолы ЛЖ со снижением мощности его сокращений.

6. Дисбаланс ВНС при ПАГ характеризуется мозаичным сочетанием симпатических и парасимпатических эффектов: повышенная вариабельность интервала Я-Я указывает на гипертонус парасимпатического отдела ВНС, соотношение ДАД/ЧСС меньше единицы свидетельствует о гиперсимпатикотонии. При этом ОПСС значительно снижается.

7. Гутрон в дозе 2,5 мг трижды в сутки в течение 2 недель у больных ПАГ повышает уровень АД, улучшает диастолическую функцию ЛЖ и частично восстанавливает корреляционные связи между параметрами ЦТ и антропометрическими показателями. На тонус ВНС гутрон влияет неоднозначно и у больных с эукинетическим и гиперкинетическим типами гемодинамики он вызывает как симпатические, так и парасимпатические эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для более точного определения типов гемодинамики целесообразно использовать разработанное нами дискриминантное уравнение, которое включает в себя комплекс гемодинамических параметров — СИ, УИ и УПСС. Тип гемодинамики оценивается по величине дискриминантного коэффициента (ДК), который вычисляется по формуле: ДК= -16,53+ 3,59 * СИ + 0,12 * УИ + 0,00067 * УПСС.

При величине ДК +4 и более имеется гиперкинетический тип гемодинамики, при ДК = -2,1 и менее - гипокинетический тип, при промежуточных значениях ДК устанавливается эукинетический тип гемодинамики.

2) Для объективной оценки состояния гемодинамики у конкретного пациента разработана система уравнений регрессии, дающих возможность определять должные величины МОК и ОПСС, исходя из ЧСС, уровня АД и антропометрических параметров:

МОК = -18,244 + 4,556 ППТ + 0,118 СДЦ + 0,062 ЧСС ; ОПСС = 3344,02 - 1076,28 ППТ.

Состояние гемодинамики оценивается путем сравнения фактических величин МОК и ОПСС с их вычисленными должными значениями.