Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему:Клиническая эффективность и фармакодинамика гутрона и регултона у больных артериальной гипотензией

На правах рукописи

Г 6 о . - 5 Ш 1997

Силина Елена Геннадиевна

УДК: 616.12-003.331.4-085.225.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ФАРМАКОД11НАМИКА ГУТРОНА И РЕГУЛТОНА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ

14.00.42 - клиническая фармакология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель. доктор медицинских наук,

профессор Верткин А.Л.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Белоусов Ю.Б. доктор медицинских наук, профессор Лазебник Л.Б.

Ведущая организация: Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины

Защита состоится_1997 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Na К 074.05.02.

при Московской Медицинской Академии им. U.M. Сеченова по адресу:

Москва, М. Трубецкая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской .Академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан _"_1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Чиченков О.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Изучение гипотонических состояний началось в начале XX века, однако ло настоящего времени в литературе отсутствуют систематические исследования, посвяшенные артериальной гипотензии. в связи со смещением фокуса внимания кардиологов к другим сердечно-сосудистым заболеваниям.

Актуальность данной проблемы объясняется, с одной стороны, относительно высокой распространенностью этой патологии, особенно, у лиц молодого и среднего возраста, значительным снижением качества жизни пациентов, с другой - трудностью ее лечения (Гембицкий Е.В., 1982, Ишенко A.A.. 1982, Бек-ишева М.Х., 1989).

Еще несколько десятилетий назад многими авторами (Образцова MC., 1959; Глауров А.Г.. 1963; Игнатова З.Я.. 1969; Виноградов Б.Я, 1974) указываюсь на необходимость пересмотра взглядов на безобидность любой формы артериальной гипотензии.

Новые представления о негативных гемодинамически.х последствиях артериальной гипотензии с нарушением мозгового кровообращения, инфарктами миокарда, трансформацией гипотензии в артериальную гипертензию, утяжелении течения ряда заболеваний, высокой частоты потери трудоспособности, делают артериальную гипотензию важной социальной проблемой, требующей новых подходов в ее профилактике и лечении (J. Tomas et al.. 1981, Schmidt-Voigt. 1983, Robertson D„ 1994).

Большинство клиницистов основой лечения артериальной гипотензии считаю! препараты, воздействующие на сосудистый тонус или на систему его регуляции. Однако отсутствие единой методики оценки фармакодинамики антигипотензивных средств и показаний для их назначения, недостаточный ассортимент препаратов, используемых для повышения артериального давления, затрудняют эффективное лечение больных с артериальной гипотензией (Сикорский A.B., 1989, Лапин В.В., 1991).

г

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы является определить эффективность периферического стимулятора альфа-адренорецеиторов гутрона и симпатомиметика регултона у больных артериальной гипотензией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

!) Изучить частоту артериальной гипотензии различной этиологии;

2) Оиенить особенности фармаколинамики гутрона и регултона у больных артериальной гипотензией;

3) Разработать показания и. схемы применения гутрона и регултона при различных вариантах течения артериальной гипотензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Изучена частота артериальной гипотензии различного генеза и ее отдельная форма - ятрогенная гипотензии. Выявлено, что в структуре артериальной гипотензии чаше встречается кардиоваскулярная, инфекционно-токсическая и ятрогенная формы. Разработаны критерии эффективности антигипотензивной терапии по результатам АД-мониторирования у больных артериальной гипотензией, когда учитывается количество эпизодов гипотензии в сутки до и после лечения. Показано, что по степени антигипотензивного эффекта гутрон несколько превосходит регултон. Проанализирована эффективность изучаемых препаратов в зависимости от исходных типов гемодинамики, при этом гутрон оказался более эффективным у пациентов с гипер- и эукинетическим, регултон - с гиперкинетическим типом. Гутрон способствует улучшению показателей церебрального кровотока за счет уменьшения межполушарной асимметрии, регултон, напротив, вызывает ее усиление. Гутрон повышает толерантность к физической нагрузке за счет увеличения пороговой мощности, количества ступеней и времени нагрузки, при этом регултон не оказывает существенного влияния на эти показатели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Гутрон рекомендуется назначать пациентам артериальной гипотензией с гипер- и -»'кинетическим типом гемодинамики на фоне постинфарктного кардиосклероза, хронического легочного сердца, митрального стеноза, пролапса миграчьного клапана, язвенной болезни 12-перстной кишки, различных инфекций и интоксикаций, а также для лечения медикаментозной гипотензии и премедпкацни при плевральных пункциях и лапароцентезе. Регулгон целесообразно использовать у больных первичной гипотензией с гиперкинетическим типом кровообращения. Менее эффективны данные препараты у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики. Ограничением хтя применения регултона является исходная тахикардия и наличие асимметрии мозгового кровотока.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 50 г.Москвы и используются в лечебной, научной работе и в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней №1 ММСИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр клинической фармакологии, терапии факультета последипломного образования, скорой медицинской помоши с курсом анестезиологии и реаниматологии ММСИ, сотрудников ГКБ X» 50 г.Москвы. Материалы диссертации доложены па международном симпозиуме "Фармацевтическая продукция фирмы НИКОМЕД в современной медицине (Москва, 1994г.), на научно-практических конференциях к 75-летию со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помоши (Москва, 1994г.), хирургов Республики Карелин (Петрозаводск. 1995г.), актуальным вопросам в геронтологии (Москва, 1996г.), молодых ученых ММСИ (Москва, 1996г.) и на секции клинической

геронтологии и гериатрии Московского городского научного общества терапевтов (Москва. 1996г.). _ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 171 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 17 рисунками и 6 клиническими примерами. Библиография включает 98 отечественных и 67 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование были включены 122 больных с различными формами артериальной гипотензии, в том числе 42 мужчины и 80 женщин. Средний возраст составил 43,8^1,9 лет (табл. 1).

Среди больных у 17 (13.9%) диагностирована нейроциркуляторная первичная артериальная гипотензия (ПАГ), у 105 (86,1%) - симптоматическая вторичная (ВАГ), из них у 31 (29,5%) - ятрогенная гипотензия (ЯГ).

Среди больных с ПАГ было 3 мужчин и 14 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 25,08-4,9). К ПАГ относили лиц до 25 лет со снижением среднесуточного АД ниже 100/60 мм.рт.ст. и пациентов более старшего возраста с АД ниже 105/65 мм.рт.ст. в соответствии с классификацией Н.С.Молчанова (1962 г.) при наличии яшлоб и отсутствии признаков органной патологии при обследовании.

В группе больных ВАГ (за исключением ятрогенной гипотензии), было 24 мужчины и 50 женщин в возрасте от 16 до 78 лет (средний возраст 45,85-1,9 лет). К ВАГ относили лиц, длительно страдающих различными хроническими заболеваниями. подтвержденными анамнестически. клинически и

инструментально, на фоне которых впоследствии стало отмечаться стойкое снижение АД с соответствующей клинической картиной

В зависимости от заболевания, на фоне которого развивалось снижение ЛД, были выделены следующие подгруппы больных с ВАГ:

Таблица!

Клиническая характеристика больных артериальной гинотензие»._

1 ! показатель группа ГУТРОН 1 п-=о 1 ; РЦГУЛТОН ! 1 | ВСЕГО 1 122

! МУЖЧИНЫ ; зз ! 42

| женщины ; 58 1 ;; ! 80

! средний возраст ! 44.9-1-1.7 ; 32-2.6 ! 43.8-1.9

1 Первичная гшютензня 3 1 У 17

Вторичная гмпотеншя: 83 1 22 | 105

| 1. Карлио- ИБС. ПИК' : И 1 4 1 15

1 васкулярная: Митральный стеноз , 2 1 ]

| Хроническое легочное сердце 1 2 ! 1

1 Пролапс митрального клапана 1 6 1 4 10

: 3. Цнфекиионпз-| токсическая: Аосцедируюшая пневмония 7 ь 13

: Аднехсит 4 1 5

1 Панкреатит 3 - 3

[ Рак желудка = 2

! 4. Ваготопнческая: 1 Язвенная оояезнь 12-персгнои кишки 5 4 9

15. Эндокринная: ДиАфузно^зловой 300 4 2 6

Болезнь Аддисона 1 1 I

б. Сочетанная: Пролапс митрального клапана в сочетании с днффузно-узловым зобом 3 - 3

Язвенная болезнь 12-иерстнои кишки в сочетании с хр калькулезным холециститом ? 1 3

7. Ятрогсиная Медикаментозные воздействия 11 - 11

Плевральные пункции 6 - 6

Лапароиентез 14 - 14

1) кардноваскулярная гипотензия. Среди ее причин у 15 была ИБС с признаками перенесенного инфаркта миокарда, пролапс митрального клапана -у 10. митральный стеноз-у 2 и хроническое легочное сердце - у 2. При этом \ всех больных. Iа исключением пациентов с пролапсом митрального клапана, была юстойная сердечная недостаточность (ЗСН). Для оценки тяжести последней использовали классификацию ЫУНА(1975). ЗСН II стадии была выявлена у 14, 111 - у 5 пациентов. Эти больные регулярно получали диуретики, в том числе 5 больных с ПИК и мерцательной тахиаритмией дополнительно принимали дигоксин.

2) инфекцион но-токсическая гипотензия. возникшая на фоне абсцедирующей пневмонии (13), аднкксита (5), хронического панкреатита (3) и рака желудка (2).

3) ваготоническая гипотензия диагностирована у 9 больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки;

4) эндокринная гипотензия была представлена больными с диффузно-узловым зобом (6) и болезнью Аддисона (1).

5*1 сочетанная форма диагностирована у 3 пациентов с пролапсом митрального клапана в сочетании с диффузно-узловым зобом и 3 - с язвенной болезнью желудка в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.

Во всех случаях диагноз заболеваний, приведших к ВАГ, был подтвержден лабораторными данными и результатами рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследования, а также консультациями соответствующих специалистов.

Отдельно выделена группа больных с ятрогенной гипотензией, включающая пациентов, у которых снижение АД до 100/60 мм.рт.ст. и ниже развилось на фоне медикаментозных воздействий или в результате плевральной пункции и лапароцентеза. В этой группе было 15 мужчин и 16 женщин в возрасте от 29 до 78 лет (средний возраст - 59+2,6 лет). У 20 из них гипотензия развилась в результате плевральной пункции (6) и лапароцентеза (14). Эти

процедуры выполнялись в связи с декомпенеированным портальным циррозом печени (13), ПИК (3), раком правого легкого с метастазами в плевру (2) и у 2-\ больных с мезотелиомой плевры и туберкулезом легких. Среди больных было 8 мужчин и 12 жеищин в возрасте от 29 до 72 лет (средний возраст 56-3,5).

У 5 больных артериальная гипотензия возникла в результате внутривенного введения новокаинамида с целью купирования пароксизма мерцательной аритмии (причем у 3 - на фоне предварительного приема SO мг финоптина в таблетках), у 6 - приема различных гипотензивных препаратов, в том числе у 2 - 5 чг празозина. у 2 - 2 таблеток клофелина в дозе 0,075 мг. у 1 -20 мг коринфара в сочетании с 3 таблетками нитроглицерина и у 1 - 3 таблеток капотена в дозе 25 мг. Средний возраст этих пациентов составил 65-2.7 лет. мужчин было 7, женщин - 4.

Гутрон применяли у 91 больного артериальной гипотензией, в том числе у 8 больных ПАГ, у 52 - ВАГ и у всех пациентов с ятрогенной гипотонией. Больные ПАГ и ВАГ получали препарат в таблетированной форме в дозе 10 мг в течение 14 дней. Суточную дозу делили на 2 приема. В случае возникновения ятрогенной гипотензии при медикаментозных воздействиях препарат назначался в виде капель в дозе 5 мг. В качестве премедикации перед проведением плевральной пункции и лапароцентеза гутрон назначался внутривенно однократно в дозе 10 мг за 1 час у лиц с исходно низким АД (9); в дозе 5 мг внутривенно у пациентов, имевших в анамнезе гипотоническую реакцию при предыдущих манипуляциях (4), а также в дозе 5-10 мг внутривенно в зависимости от степени снижения АД для купирования остро развившейся гипотензии. сопровождающейся ухудшением самочувствия в виде появления слабости, головокружения, потемнения в глазах во время проведения процедуры. В этих наблюдениях после внутривенного введения прием препарата продолжался в таблетированной форме еще в течение суток.

Контрольную группу составил 31 больной, получавший регултон ("Knoll", Германия) в суточной дозе 20 мг в таблетках, разделенной на 2 приема, в том

числе 9 мужчин и 22 женщины в возрасте от 18 до 46 лет. Средний возраст составил 32j;2.6 лет. Это были больные ПАГ- 9 и ВАГ- 22 человека, в гом числе на фоне ИБСспризнаками перенесенного инфаркта миокарда"- 4, пролапса митрального клапана - 4. абсиедируюшеи пневмонии - 6, аднексита - !. язвенной болезни 12-перотнои кишки - 4, диффузно-узлового зоба - 2 и сочетания язвенной болезни 12-перстной кишки с хроническим калькулезным холециститом - 1. Регултон не назначался для премеаикаиии перед различными медицинскими манипуляциями в связи с особенностями его фармакокинешки (максимум действия через 1.5-3 часа) и наличия только таблетированкой формы выпуска. Курс лечения составил 2 недели.

Всем больным до и после лечения проводилось клинико-инструменталыюе обследование, включавшее фискальный осмотр, контроль самочувствия больных, измерение АЛ и ЧСС в покое и при проведении ортостатической пробы, которая выполнялась по Thuiesius, суточное АД-мониторирование, ЭХО-КГ. РЭГ и велоэргометриго.

АД-мониторирование осуществлялось с использованием отечественного монитора слежения за артериальным давлением "Аида-Н" с периодичностью в ?0 минут. Определелялись САД, ДАД и ЧСС с индикацией результатов измерения на дисплее

Критерием эффективности антигипотензивной терапии считаюсь уменьшение в 2 и более раза в сутки эпизодов снижения АД ниже 100/60 мм. рт.ст. для пациентов до 25 лет и ниже 105/65 м.м.рт.ст. - для лиц более старшего возраста по результатам АД- монигерирования.

Состояние центральной гемодинамики и ее изменения под влиянием антигипотензнвной оценивалось по стандартной методике эхокарлиографпи на приборе UItramark-9 (ALT. Япония) совместно с Зицем C.B. Выделение типов гемодинамики осуществлялось по величине СИ по методу И.К.Шхвацабая.

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) вычислялось по формуле: ОПСС- АДср ■• S0' МО (дин* с*см -5)

Реоэнцефалография (РЭГ) производилась по стандартной методике с помощью отечественного четырехканачьного реографа 4-РГ-2М. В качестве регистрирующего устройства использовался двухканальный электрокардиограф "СагЛкЫакЗТ" фирмы '^¡ешепя" (Германия).

У ряда больных для исследования регионального МК применялся метод клиренса радиоактивности Хе-133 при ингаляцнонном его введении (метод Обриста) в модифнцикаиии К.Д.Калантарова с использованием системы "Таима-П" (США). Определялся обшии Х1К и его мозаичностъ.

Велоэргометрию <ВЭМ) проводили на велоэргометре "КЕ-Н" (ВНР) в положении сидя. Учитывали достигнутую мощность, количество ступеней, общее время нагрузки, прирост АД и ЧСС на каждой ступени и время уменьшения данных показателей в восстановительном периоде.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного пакета "Зга^тайкг'' на персональной ЭВМ с определением критерия Стьюдента между попарно связанными вариантами.

ПОДУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Среди различных форм артериальной гипотензии чаще встречается вторичная, реже - первичная гипотензия, что составило 86,1% и 13,9% соответственно.

В структуре ВАГ превалирует ятрогенная (29,5%), кардиоваскулярная (27,6%) и инфекционно-токсическая (21,9%) гипотензия. реже встречаются -ваготоническая (8.6%), эндокринная (6,7%) и смешанная (5.7%) формы. При этом наиболее часто гипотензия развивается на фоне заболеваний сердечнососудистой системы (39.2%), желудочно-кишечного тракта - (27,0%) и легких -(17,5%); реже - при эндокринных ¡аболеваниях (9,3%) и болезнях мочеполовой системы - 7,0%.

Общая слабость оказалась наиболее типичным признаком и встречалась у 96,7% больных. Жалобы на головную боль пациенты предъявляли в 78,0%, снижение работоспособности - в 62,6%. головокружение - в 56.%, нарушение

сна. ортостатические расстройства и сердцебиение - в 51,6%, эмоциональную неустойчивость - 50,5%. Значительно реже встречались болевые ощущения в

области сердца (47,2%), обмороки - 30,7% и вегетативные кризы (19,7%).-

Обращает на себя внимание, что у больных ПАГ превалировали жалобы обшеневротического. у пациентов ВАГ добавлялись также симптомы кардиального и церебрального характера. Причем при анализе жалоб в зависимости от типа вторичной гипотензии отмечено, что снижение работоспособности было наиболее выражено у больных инфекшюнно-токсической. нару шение сна - ваготонической и эндокринной, ортостатические расстройства и головокружение - у пациентов с кардиоваскулярной и инфекционно-токсической, сердцебиение и экстрасистолия - с эндокринной, а кардиатгия - с ваготонической и смешанной формами.

Таблица 2.

Динамика клинических проявлений артериальной гипотензии под влиянием лечения.

препарат ГУТРОН РЕГУЛТОН

ПАГ ВАГ ПАГ ВАГ

пока шель до после ло после ло после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

слабость : 1:5%) 51) 6)12%) У 3(33.3%) 4)18.1",,)

снижении 5 32 6( 18.7%) ') 11 4(36.."" ..1

работоспособности

нпрмисние еиа 4 1125%) 25 5(12%) 9 11 4(36 з%>

ортостатические 6 24 9 8 4(50%)

расстройства

обмороки 4 12 «(66.6%) 8 5(62.5%) 8 8(100"',,,

головная боль К 5)62.5%) 17 3(8.1%) 9 22 4(18.1».,,

головокружение 4 31 5 8 Д 4(50".„

кардиалгия 4 1(25%) 27 7(25.«) 1 8

ссрлцебисние 5 25 6 6( 100'!'») И 1 К К>0%,

экстрасистолия 2 1(50%) 11 6(54.5%) 2 2< 100%) 11 11(Ю0%1

На фоне терапии гугроном у большинства больных наблюдается купирование и уменьшение таких жалоб, как общая слабость, головная боль, головокружение, ортостатические расстройства, сердцебиение, а также повышение работоспособности и нормализация сна без существенного влияния на эмоциональную неустойчивость (табл.2).

Это г эффект был в равной мере выявлен как у больных первичной, гак и шоричной гипотсчпивй. При этом, у больных ПЛГ наблюдалась наибольшая эффективность в отношении жалоб на сердцебиение, ортостатнческие расстройства и головокружение, но значительно реже отмечалось купирование головной боли, в то время как большинство пациентов ВАГ отметило уменьшение этого симптома. В связи с появлением выраженной головной боли 2 пациента первичной гппотензией отказались от дальнейшего лечения. Приблизительно у половины больных ВАГ гутрон не оказывал воздействия на частоту синкопальных состояний и экстрасистолию. При сравнительном анализе клинической эффективности гутрона у больных различными вариантами вторичной гипотензии выявлена его наибольшая эффективность у больных кардиоваскулярной. .минимальная - инфекшюнно-токсической формой.

Под влиянием регултона у больных обеих групп также отмечалось уменьшение большинства симптомов заболевания, однако данный препарат оказывал незначительное воздействие на выраженность ортостатических расстройств, практически не влиял на частоту синкопальных состояний. Не было зафиксировано уменьшения сердцебиения, экстрасистолии и эмоциональной неустойчивости. Более эффективным препарат оказался у пациентов ПАГ

Таким образом, гутрон в суточной дозе 10 мг и регу.тгон в дозе 20 мг способствуют улучшению клинического течения артериальной гипотензии за счет уменьшения и исчезновения большинства имеющихся жалоб, за исключением сохранения головной боли у больных ПАГ под влиянием гутрона и незначительного воздействия регултона на выраженность ортостатических расстройств, синкопальных состояний, сердцебиения и экстрасистолии, особенно у пациентов ВАГ.

По результатам АД-мониторирования (табл.3) в обеих группах больных, получавших гутрон, выявлен хороший антигипотензивный эффект за счет снижения на 52% и 53% соответственно количества эпизодов гипотензии. При этом более выраженное повышение САД отмечалось у пациентов вторичной (на

17.1%, р<0,01). а ДАД - первичном гипотензией - на 24,4%, (р<0.01) против !2.2% и 13.4% соответственно. При этом у больных с ВАГ отмечено

статистически значимое снижение ЧСС - на 14,7% (р^'0.0!) против 10.2%_

(р>0.05) у пациентов с нейроциркуляторной гипотензией. Показатели центральной гемодинамики существенно не менялись, в то время как ОПСС повысилось у больных ПАТ на 20.0% (р<0,05), ВАГ - на 29,8% (р<-0,011.

ТаблицаЗ.

Результаты АД-мониторирования до и после лечения.

1 I препарат ГУТРОН РЕГУЛТОН 1

ПАГ | ВАГ ПАГ ВАГ |

! показатель ДО после ! до после ДО после ДО после |

! лечения лечения 1 лечения лечения лечения лечения лечен ия лечения 1

1 САД 08.У- 1)0.0- : 97.5- 114.2- 99.0- 1 15.0т 101.6- 113.25- ;

1 (мм.от.ст.) { 1 1.32 2.45"» 2.45 2.>8* 3 81 3.15 1

! ДАД 64.28- 30 0- ! 65.14- 73,88- 70.0- 77 < _ ос!.0- 75 0- 1

! (мм рт.ст ) 2.92 1.96"* . -1,18 1.4>" 4.08 4. "Я 3,74 2.38 |

| Количество 27 13.2- | 26.6- 12.5- 28.,- 14.3- 23,7- 16.3- ;

1 эпизодов 1.2 0,8«* 0.8— 1.5 1.2** 1.1 1.3** !

! гипотензии I I

| ЧСС 75.8* 68.0- I 73.0- 62.2- 71.0- 73.8- •8.83- 79,4- 1

' (уа'мин) > 3.29 1 2.2! 2,86** 3.47 3.61 2.85 2.78 !

Примечание (здесь н далее):- * - р<и,05, ** - р'0,01

Под влиянием регултона отмечен менее выраженный антигипотензивный эффект в виде снижения на 49,1 % и 3).2% соответственно количества эпизодов гипотензии. При этом у больных ПАГ достоверно возросло лишь САД • на 16,1% (р<0,02), а ДАД увеличилось незначительно - на 10,7°« (р-0,05). У больных ВАГ пол влиянием регултона САД повысилось на П.4%. ДАД - на 10,29% ф>0.05). В обеих группах ЧСС и ОПСС имели тенденцию к повышению.

Таким образом, гутрон нормализует АД за счет повышения ОПСС у пациентов как первичной, так и вторичной гипотензией: регултон же обладает умеренным антигшютензивным эффектом, более выраженным у пациентом с первичной гипотензией.

При анализе эффективности препаратов в зависимости от исходных типов кровообращения выявлено, что под влиянием гутрона у больных с

гипокинетическим типом гемодинамики отмечалось повышение САД - на 18.5% (с 94,2^2.3 до 111,6-4.1 мм.рт.ст., р<0,01), ДАД - на 13,4% (с 66,1^2,1 до 75,0-2.2 мм.рт.ст.. р- 0.02) и ОПСС - на 27,9% ( с 2079,5+108,5 до 2660,6 -121.0 дшье-см-5. р-~ 0.01). Противоположные изменения выявлены при оукинетическом варианте. У этих лиц повышение САД составило всего 12.6% (с 99.5-1,6 до 117,5-2.9 мм.рт.ст.. р--0,01), а ДАД - 15.3% (с 67,24,3 до 77,5-1,6 мм.рт.ст.. р- 0.01) на фоне повышения ОПСС на 31,45% (с 1368,1-60.1 до 1798.54 39,9 дин>с<см-5. р<0,02). САД при гиперкинетическом типе повысилось на 16.4% (с 97,1-1,7 до 113,7^4,2 мм.рт.ст, р<0,05), ДАД - на 14.8% (с 63,4-1,4 до 72.8^2,8 мм.рт.ст., р<0,01), что сопровождалось максимально выраженным, по сравнению с другими группами, повышением ОПСС - на 42,2% 11043.0+53,1 до 1485,4-93,0 яин*Схсм-5, р<0,01). ЧСС достоверно не менялась, хотя наблюдалась тенденция к ее снижению, особенно у больных с гиперкинегическим типом кровообращения.

На фоне терапии регултоном достоверного повышения АД выяатено не было, однако у больных с гиперкинетическим типом: САД увеличилось на 20.7%. ДАД- на 15.01%; с оукннетическим - на 11,7% и 4,52% и с гипокинетическим типом - всего на 10,54% и 3,03% соответственно. У всех больных имелась тенденция к увеличению ЧСС. У пациентов с гипо- и гиперкинетическим типом центральной гемодинамики отмечалось достоверное повышение ОПСС - на 38.5% (р<0.05) и 43,7% (р<0,02) соответственно, при этом его значение при гиперкинетическом приблизилось, а при гипокинетическом варианте - значительно превзошло норму, что составило 1502,7-45.0 и 2779.9^46,1 дин -с^см-Э соответственно.

Таким образом, гутрон является наиболее эффективным у лиц с гипер- и эукинетичееким типом кровообращения, так как у данной категории больных значения АД и ОПСС на фоне лечения наиболее близко приближались к уровню возрастной нормы, регултон - у лиц с гиперкинетическим типом гемодинамики, так как более выражено повышает АД, не вызывая развития

значительной тахикардии, и способствует улучшению периферического кровотока, приближая к норме значение ОГ1СС. Оба препарата были наименее эффективны у больных с гипокинетическим типом кровообращения—за-ечет—[ чрезмерного увеличения повышенного ОПСС.

По результатам ортостатической пробы исходно симпатикотояическая реакция выявлена лишь у 3 и гипертензивная - у 5 больных.

На фоне терапии гутроном Iтабл.4) при проведении ортостатической пробы у больных ПАГ констатировано незначительное повышение САД в горизонтальном и вертикальном положении на 11.9°о (р -0,01) и 16.84% <р--0,0?) соответственно и более выраженное увеличение ДАД: на 21.01% (р-0.01 ■ и 21,09% (р«:0,05). У больных вторичной гипотеизией. напротив, в положении лежа было выявлено выраженное повышение САД - на 2!,~2% (р<0.0П и незначительное - ДАД (на 7,92% (р<0,05)). Более значимым было повышение

Таблица 4.

Дннамика АД и ЧСС при ортостатической пробе.

ГУТРОН РЕГУ.ТГОН

показатель ПАГ1п=7) ЙАГ (п=451 ПАГ (п=9( ВАГ (я =21)

до после до после до после 1 ДО 1 после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения : течения

САД 98.3+ 1 10.0» «7.9- 1142; 106.0+ 115.1- 100.01- 1 ; !5.о-

1.52 1 1.5" 3.25 1.76 3.74 ' : ?4»-

(мм рт ст.) 95.0+ ¡09.0+ 95.78+ 114.16- 97.0+ 111.25- °5.0 + 107.5-

3.85 3.53* I"1 2.41" 3.9 Г-.о9 4.0« :

ЛАД 64.(К 76.iV; 70.7- 76.31 69.37- 76.0; 68.0+ ; 72.5-

4.56 1.93" 1.74 1.48' 1.64 2. !9 3.35 2.

(мм рт ст.) 63.3- 77.5+ 67.5- 81.53+ 62.01- Х2.5- 70.1 >• 77.5-

1.93 2.16* 1.34 1.53«* 3.35 4.14* 3.53 1 2.15

ЧСС 72.0+ 6Х.З - 76.27+ 64.3+ 74.66- 75.0+ 74.4+ ! 74. Хт

4.51 2,56 2.59 2 9~>* 3.86 3.S4 4.17 ■ ч.ч9

(уд/мнн) 82.3; 75.71 + 92.35+ 79.7+ 97.14+ 105.5- Ш1+ ; SX.0+

1.36~ 2 45 3.46 3.42* 4,62 S.69 4.08 ! 4.24

л САД -9.6; -Х.75- -11..Ч7- -7.S4 + -13.0- -Н.ЗЗ+ -13.33+ ) -4.S+

( мм рт ст ) 0.35 0 <)б 1.3! 1.11 1.09 1 35 2.72 1 1.16

л ЧСС 1-13.0- + [<>.(К -17.57- + 10.26- +22.4 + —30.0 -19.2- ! -20. Х + 1

(\д/чин) 2.25 3.1 1.75 1ЛЧ* 4.02 9 (19 З.Ой | 4.73

Примечание (здесь и далее г в числителе дроои - показатели в горизонтальном положении, в знаменателе - в вертикальном

АД стоя: САД - на 19, i 8°п. ДАД - на 20,78°ó, что сопровождаюсь достоверным, в оглични от больных ПАГ. снижением выраженности тахикардии, при ггоч прирост ЧСС стоя уменьшился па 41,6% (р- 0,05).

Пол влиянием регултоиа у больных ПАГ наблюдалась тенденция к повышению САД и ДАД в горизонтальном положении и к приросту ЧСС стоя, а также достоверное повышение ДАД в вертикальном положении - на 33.04°о ip-'0.0l). У больных ВАГ отмечалась стабилизация АД преимущественно за счет повышения САД лежа и стоя и усилению выраженности тахикардии а вертикальном положении. Причем, при контрольном исследовании отсутствует падение АД ниже границы нормы в положении стоя.

Таким образом, под влиянием трона отмечалась стабилизация АД при выполнении ортоетатической пробы за счет повышения его в горизонтальном и зертикхтьно.ч положении и уменьшение тахикардии в положении стоя, особенно у пациентов ВАГ Регултон же способствует стабилизации АД преимущественно за счет повышения ДАД у пациентов ПАГ и САД - у больных ВАГ и усилению выраженности тахикардии в вертикальном положении.

При оценке влияния препаратов на мозговой кровоток по данным РЭГ существенного изменения тонуса мозговых сосудов и состояния венозного опока зафиксировано не было. При )том при оценке эффективности гутрона у больных ПАГ выявлен диссонанс между динамикой клинических проявлении и данными дополнительных методов обследования. Это проявлялось, с одной стороны, в плохой переносимости препарата в виде частого возникновения у данной категории больных головной боли, с другой - положительными сдвигами в форме значительного уменьшения коэффициента межполушарной асимметрии (TÍA) по данным РЭГ- на 79?í> и 37% в бассейне внутренней сонной п вертебробазиляриой артерии соответственно (табл.5). Ухудшение самочувствия больных может быть объяснено выявленной тенденцией к повышению диастолического индекса (ДСП), особенно в вертебробазилярном бассейне, где его значение было исходно высоким, что является косвенным

свидетельством затруднения венозного оттока в данной области. У больных ВАГ также отмечено достоверное снижение КА: на 29.9% на полушарных и

28.5% - на вертебробазилярных РЭГ, но. в отличии от больных ПАГ, ДСП а данном случае имел тенденцию к снижению.

Таблица5

Изменение коэффициента асимметрии РЭГ под влиянием лечения.

система ВСА ВБА ! ВСА ВБА

до | после лечения,лечения до лечения после | до лечения!лечения после лечения до 1 после лечения I лечения

ПАГ 29.25; | 6,12; Я.Об 1 1.;** 32.06.45 9.0± 2.02** 8.5— 1,84 22.5 + 4.7-" 12.;- | 47.0; 4.33 | 9,08'-

ВАГ 16.85- ; 11,81; 1.95 ! 1.52* 21,85; 2.3 15,61; 2.11* 12.75; 1.43 16.44+ | 16.5; 1 20.33; 3.43 | 3.94 ; 6.57

Напротив, под влиянием регултона при наличии хорошего клинического эффекта выявлены негативные изменения в виде повышение КА по данным РЭГ: у больных ПАГ более, чем в 2 раза (р<0,05) в системе внутренних сонных артерий и приблизительно в 4 раза (р<0,05) - в бассейне вертебробазилярных артерий, однако признаков, свидетельствующих о затруднении венозного оттока, выявлено не было. При этом у пациентов с ВАГ повышение КА было не столь выражено в обоих сосудистых бассейнах, но появились косвенные признаки затруднения венозного оттока, причем также преимущественно в вертебробазилярной системе.

Таким образом, гутрон способствовал улучшению мозгового кровотока за счет значительного уменьшения межполушарной асимметрии, что сопровождалось возникновением тенденции к затруднению венозного оттока у больных ПАГ. Регултон вызывает ухудшение мозгового кровотока за счет усиления межполушарной асимметрии, более выраженной в бассейне вертебробазилярной артерии у пациентов первичной гипотензией, при этом не оказывает влияния на состояние венозного оттока.

По результатам велоэргометрии у больных артериальной гипотензией выявлены следующие особенности реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку: 1) быстрое и неадекватное возрастание ЧСС - на 43.3% от исходного

на первых минутах работы: 3) патологиченская реакция ДАД с его падением, начиная с нагрузки 75 Вт, продолжающееся на первых минутах восстановительного периода, что сопровождается ростом пульсового АД; 3) длительная тахикардия в восстановительном периоде: время восстановления ЧСС и среднем составило 20.07^1,49 мин.

Прием гутрона у больных артериальной гипотензией в целом по группе способствовал переходу гипотонической реакции АД на нагрузку в нормотоническую. При этом у больных ПАГ достоверного изменения исследуемых показателей выявлено не было, за исключением уменьшения ЧСС на последней ступени на 15.1% (с 165,3+3,15 до 146.4+5,13. р<0,02), что позволило 2 больным выполнить нагрузку большей мощности. Выявлена тенденция к повышению значений САД, ДАД и увеличению времени восстановления АД и уменьшения ЧСС. Более существенные изменения на фоне лечения троном отмечены у больных ВАГ: достоверное повышение толерантности к физической нагрузке за счет увеличения пороговой мощности на 12,5% 1р-'0,05), количества ступеней - на 31% (р<0.0П и времени нагрузки -на 57,3% (р--"0.02). что сопровождалось повышением исходного САД на 16.9% 1С 94,09—2,11 до 110,0-4,05 .мм.рт.ст., р<0,01) и порогового САД и ДАД - на 13.2% и 23.8% (с 129.3-5,1 до 146,4-3,13, р<0,02 и с 66,6-3,4 до 82,5-2,21 мм.рт.ст.. р-;0,01 соответственно) и снижением исходной и пороговой ЧСС - на 22,4% и 12.3% Ю 94.5Г4,27 до 73,5+4,6, р<0,01 и с 155,6^4,17 до 136,4-4,66. р<0.01 соответственно), благодаря чему 6 больных при контрольном исследовании выполнили нагрузку большей мощности. Выявленные изменения в восстановительном периоде были аналогичными ранее описанным при ПАГ.

Напротив, на фоне приема регултона у больных ПАГ выявлялась тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке, у пациентов ВАГ ее изменения зафиксировано не было. Отмечалось усиление тахикардии как в момент проведения пробы, так и в восстановительном периоде, что является проявлением нарушения компенсаторных механизмов регуляции сердечнососудистой системы и способствовало ухудшению переносимости физической

нагрузки больными. У больных ВАГ отмечено достоверное повышение -иcxoднoгQXAД^^aJ01820oJ£^7:0^9 до 107.5x2.16, р<0.05) и пороговой ЧСС - на 11.21% (с ! 34.6-3,71 до 149,7-3.19, р'-0,05), что явилось препятствием хтя продолжения выполнения пробы. У пациентов обеих групп с гитотонической реакцией на нагрузку зафиксирован ее переход в нормотоническую.

Таким образом, гутрон способствовал повышению толерантности к физической нагрузке у пациентов ВАГ. у больных ПАГ ее изменения зафиксировано не было. Под влиянием регу.тгона, напротив, толерантность к физической нагрузке у пациентов ПАГ имела тенденцию к снижению, у больных с ВАГ - не изменилась.

Проанализирована эффективность гутрона у больных ятрогенной гипотензией на фоне различных медицинских манипуляций и медикаментозных воздействий.

У больных с исходно низким АД перед проведением плевральной пункции или лапароцентеза применение гутрона за 1 час до процедуры повлекло за собой повышение САД - на 17,2% (р< 0,01) и ДАД - на 7,11% (р>0.05). В целом по группе при динамическом наблюдении снижение АД до исходных цифр отмечаюсь через 1,5 часа после процедуры, в связи с чем в течение последующих суток все пациенты продолжали прием гутрона в таблетированной форме в суточной дозе 10-15 мг.

У больных с указанием в анамнезе на падение АД при предыдущих манипуляциях после внутривенного введения гутрона зафиксировано незначительное повышение как САД, так и ДАД - на 2,95% (р>0,05) и 2,7% (р"0,05) соответственно, однако во время проведения процедуры у всех больных этой подгруппы существенных колебаний АД и ухудшения состояния отмечено не было. При динамическом наблюдении в течение суток после манипуляции падения АД у данной категории больных не зафиксировано и дополнительного приема препарата не требовалось.

У больных с впервые выявленным палением АД в момент проведения процедуры применение гутрона в дозе 5 мг способствовало повышению цифр САД в среднем на 9.97е-!.. ДАД - на 2.8%: в дозе Ю мг - САД - на 19.5%, ДАД -6,79% через 5..>-0.3" мин. чго сопровождалось улучшением самочувствия больных и позволило благополучно завершить процедуру.

Таким образом, выявлена высокая эффективность гутрона Для лргмедикашш при плевральных пункциях и лапароиентезе. особенно у больных с указанием в анамнезе на падение АД при подобных манипуляциях и з случае остро развившейся гипотонии. При использовании гутрона для премедикашш у больных с исходно низкими цифрами АД желательно превентивное назначение препарата а таб.тетированиой форме per os в суточной лозе 15 мг. как минимум, !а сутки ли предполагаемой процед>ры.

В нашем исследовании причиной возникновения острой медикаментозной гипотензии в 45,4% явилось употребление новокаина»ила. в 18,2% - празозина, в 13.2% - клофелнна. в 9,25% - капотена и в 9,25° о - сочетание гипотензивных препаратов и нитратов. В целом по группе исходно отмечалось снижение САД ниже нормы для каждого пациента на 32.8% и ДАД - на 21,9%, что составило 101.1-2,9 и 63.34,95 мм.рт.ст. соответственно. Падение АД у пациентов сопровождалось развитием выраженной слабости, головокружения, потемнения в глазах. В 2 случаях наблюдалось развитие коллаптоидного состояния.

На фоне лечения гутроном в дозе 5 чг per os в форме капель через il.3-0.S6 минут отмечено значительное улучшение самочувствия с исчезновением выше описанных симптомов у всех пациентов, что сопровождалось повышением САД - на 20,8% (р<0,01) и ДАД - на 13,7?'» ip<0,021. У 3 пациентов несмотря на субъективное улучшение самочувствия, зафиксировано незначительное повышение АД: САД увеличилось на 4.84% (р>(),05), ДАД - на 5.84% (р>0,05).

Таким образом, прием гутрона в каплях в дозе 5 мг у больных медикаментошой гипотензией приводит к значительному улучшению

го

самочувствия больных, даже в тех случаях, когда не было зафиксировано существенного повышения уровня АД.

ВЫВОДЫ.----

1. Среди различных форм артериальной гипотензии чаше встречается вторичная (86,1%), реже - первичная гипотензия (13,9%). В структуре вторичной гипотензии преобладают ятрогеиная (29,6%'), кардиоваскулярная (26,7%) и инфекционно-токсическая (21,9%) формы.

2. У больных артериазьной гипотензией гутрон в суточной дозе 10 mi нормализует АД за счег повышения ОПСС в покое и при выполнении ортостатической пробы, что сопровождается появлением тенденции к брадикардии, улучшает мозговой кровоток и повышает толерантность к физической нагрузке и способствует переходу гипотонической реакции на нагрузку в нормононическую. Лучшие результаты получены у больных кардиоваскулярной гипотензией с гипер- и эукинетическим типом гемодинамики.

3 Гутрон является эффективным средством для премедикашш при проведении плевральных пункций и лапароцентеза и купирования острой медикаментозной гипотензии. С целью премедикации препарат следует применять внутривенно в дозе 5 мг за 1 час до процедуры, при медикаментозной гипотензии - per os в каплях в той же дозе".

4. Регултон в суточной дозе 20 мг, наряду с антигипотензивным эффектом, улучшает клиническое течение первичной артериальной гипотензии. особенно у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики, способствует стабилизации АД в ортостазе, что сопровождается усилением выраженности тахикардии, не влияет на толерантность к физической нагрузке, однако спрособствует переходу гипотонической реакции на нагрузку в нормотоническую и усиливает межполушарну ю асимметрию мозгового кровотока.

5. При сравнительном анализе гутрона и регултона выявлены преимущества гутрона в виде положительного влияния на мозговой кровоток м счет уменьшения межлолушарной асимметрии и повышения толерантности к физической нагрузке в результате увеличения пороговой мощности, количества ступеней и времени нагрузки..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

!. Показаниями к назначению гутрона являются:

- артериальная гипотензия при ПИК, пролапсе митрального клапана, хроническом легочном сердце, митральном стенозе, инфекциях, интоксикациях, язвенной болезни 12-перстной кишки:

- премедикация при плевральной пункцни и лапароцентезе;

- острая медикаментозная гипотензия.

2. При вторичной гипотензни эффективной суточной дозой гутрона является 5-10 мг в таблетках, разделенных на 2 приема:

- для премедикашш показано внутривенное введение гутрона в дозе 5 мг за 1 час перед процедурой;

- при медикаментозной гипотензни гутрон следует назначать в каплях в дозе 5 мг.

3. Регултон показан пациентам первичной нейроциркуляторной гипотензией в суточной дозе 10 мг 2 раза в сутки.

4. Ограниченней для применения регултона у больных артериальной гипотензией являются исходная тахикардия и наличие асимметрии мозгового кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение гутрона у больных с артериальной гипотонией. //Сб. "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины". Тезисы докладов молодых ученых и специалистов.- Москва.- ММСИ,-1993.- с. 17

2. Эффективность гутрона у больных артериальной гипотонией. //Сб. статей, посвященных 75-летию со дня основания станции скорой и неотложной

медицинской помоши города Москвы". Тезисы докладов.-Москва,- 1994.- с. 68-^УМГоадтор^З. И. Бухаро в.

5 Клиническая эффективность гутроиа у больных артериальной гипотонией. /Тезисы докладов XVII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск- 1995,- с. 82-83. Соавтор: Д.А.Мартынов.

4 Клиническая эффективность гу трона и регултона у больных артериальной гипотонией. '/Сб. ''Актуальные проблемы в геронтологии". Тезисы докладов конференции. - М,- 1996,- с. 137-138. Соавторы: Н.В.Николаева. А.И.Мартынов, С.И.Бухаров.

5. Оценка клинической эффективности гутрона и регултона у больных артериальной гипотензией. "Тезисы докладов Международной конференции "Клиническая фармакология -25 лет"' - М,- 1997,- с 17. Соавтор А.Л.Верткин.

6. Применение гутрона у больных с ятрогенной гипотензией. /.' Тезисы докладов симпозиума "'Достижения медицинской науки - в практику"'- М,-1997,-с. 50-52.

7. Оценка эффективности гутрона и регултона у больных артериальной гипотензией различного генеза. V Топ-Медицина.- 199",- №3.- с. 18-24. Соавтор. А.Л.Верткин.