Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика.

ДИССЕРТАЦИЯ
Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика. - тема автореферата по медицине
Атаян, Анна Сергеевна Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика.

005002000

АТАЯН АННА СЕРГЕЕВНА

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА

14.01.11 - нервные болезни 14.01.05 - кардиология

2 4 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2011

005002000

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии' РАМН и Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки России

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Машин Виктор Владимирович Фонякин Андрей Викторович

Калашникова Людмила Андреевна Бритов Анатолий Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится 20 декабря 2011 г. в 12.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН Автореферат разослан « ^-2011 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук

Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Идиопатическая артериальная гипотензия (ИАГ) встречается, по различным данным, примерно у 5-15% взрослого населения, при этом абсолютное число лиц с ИАГ в популяции, достаточно велико (Летуновская H.A., 1994; Пышкина Л.И. и соавт., 2003; Михайлов A.A., 2005; Owens P.E. et al., 2000). Интерес к изучению патогенеза и клинических проявлений ИАГ имеет давнюю историю и сохраняется по настоящее время. Показано, что у значительного числа больных ИАГ оказывает мультифакторное воздействие на функциональные системы организма, здоровье и качество жизни (Глауров А.Г., 1976; Панченко E.H., 1986; Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004). Имеются убедительные доказательства того, что ИАГ наряду с атеросклерозом, артериальной гипертонией и кардиапьной патологией может явиться фактором риска развития острых и хронических форм цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) (Рахимджанов А.Р. и соавт., 1997; Шутов A.A., Пустоханова Л.В, 1990; Carey В. et al., 2000). Результаты наблюдений указывают на возможность развития симптомов дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у больных ИАГ даже в молодом, 20 - 40 лет, возрасте (Глауров А.Г., 1976; Чефранова Ж.Ю., 2005).

Проблема ИАГ имеет междисциплинарный характер, привлекая к своему решению представителей различных медицинских специальностей и в первую очередь неврологов, кардиологов, специалистов по функциональной и лучевой диагностике. Так, у больных с ИАГ и неврологической симптоматикой при магнитно-резонансной томографии головного мозга визуализировалось мелкоочаговое сосудистое поражение, расширение ликворных пространств и лейкоараоз (Ласков В.Б., Чефранова Ж.Ю., 2002). При ультразвуковом исследовании у подавляющего большинства подобных пациентов отмечались признаки аномального строения виллизиева круга (Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004). Однако крайне незначительное число работ было посвящено механизмам формирования нарушений центральной гемодинамики при ИАГ, адаптации сердечно-сосудистой системы и последующей нейросоматической декомпенсации (Голиков Б.М., 1988; Чефранова Ж.Ю., 2005; Owens P.E. et al., 1996). Недостаточно исследована роль нарушений церебральной и центральной гемодинамики в развитии и прогрессировании сосудистой патологии головного мозга у больных с ИАГ. Поэтому важным представляется продолжение изучения неврологических проявлений заболевания, нейропсихологических

нарушений во взаимосвязи с состоянием центральной и церебральной гемодинамики у больных ИАГ.

Цель исследования. Изучить роль нарушений центральной гемодинамики в развитии хронической цереброваскулярной патологии при идиопатической артериальной гипотензии.

Задачи:

1. Исследовать неврологические и нейропсихологические нарушения у больных с ИАГ.

2. Оценить методом суточного мониторирования параметры артериального давления (АД) и состояние вегетативной регуляции у данной категории больных и проанализировать их изменения в зависимости от неврологических нарушений.

3. Изучить ультразвуковыми методами церебральную (артериальную и венозную) и центральную гемодинамику у больных ИАГ в сопоставлении с неврологическими нарушениями.

4. Проанализировать взаимосвязь показателей высших психических функций с параметрами центральной и церебральной гемодинамики.

Научная новизна. Впервые у больных ИАГ изучены неврологические и нейропсихологические нарушения во взаимосвязи с центральной и церебральной гемодинамикой. Установлено, что у всех больных вне зависимости от наличия неврологической симптоматики снижается продуктивность запоминания в виде сужения объема кратковременной памяти пропорционально выраженности гипотензии. Впервые продемонстрировано преимущественное значение редукции кровотока в вертебрально-базилярной системе в становлении неврологических и нейропсихологических расстройств. Впервые показана роль усиления ранней диастолы сердца в кровенаполнении левого желудочка и увеличения сердечного индекса в обеспечении гемодинамических потребностей организма при ИАГ.

Практическая значимость. Наличие соматоформных жалоб у больных ИАГ может выступать в качестве маркера нейропсихологических нарушений. Изменения центральной гемодинамики при длительной стабильной

артериальной гипотензии соответствуют гиперкинетическому типу с признаками круглосуточной симпатической активации, наиболее выраженной при хронической сосудистой мозговой недостаточности. Среди всех больных с ИАГ на фоне стабильно низких систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД преобладают лица со сниженным суточным индексом САД и уменьшением пульсового АД (ПАД).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ИАГ наличие соматоформных расстройств маскирует начальные формы недостаточности мозгового кровообращения и может свидетельствовать о нейропсихологических расстройствах.

2. Степень нарушения высших психических функций (ВПФ) при ИАГ зависит от выраженности гипотонической нагрузки и находится в обратной связи с уровнем дневной симпатикотонии.

3. У больных ИАГ поддержание мозгового кровоснабжения достигается посредством уменьшения артериального и увеличения венозного церебрального сосудистого сопротивления.

Полученные результаты внедрены в практику работы центральной клинической медсанчасти муниципального управления здравоохранения и первой городской поликлиники им. С.М. Кирова г. Ульяновска, 2-го неврологического отделения и лаборатории кардионеврологии НЦН РАМН.

Протокол диссертационного исследования был одобрен локальным этическим комитетом НЦН РАМН; протокол № 14/09 от 23 декабря 2009 г.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновского государственного университета», протокол № 05/11 от 28 января 2011 года; и совместном заседании сотрудников 1-го, 2-го, 3-го неврологических отделений, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лабораторий клинической нейрофизиологии, профилактики заболеваний нервной системы, ультразвуковой диагностики, патологической анатомии НЦН РАМН 1 марта 2011 г.

Материалы исследования были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), 43-й и 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2009, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для размещения научных публикаций.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 161 отечественных и 38 зарубежных источников. Работа содержит 32 таблицы и проиллюстрирована 8 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на результатах обследования 65 больных с ИАГ в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 40,2 [8,14] лет). Из них - 20 мужчин (средний возраст - 39,8 [7,12] лет) и 45 женщин (средний возраст - 42,2 [6,11] лег).

Критериями включения в исследование явились длительно существующая артериальная гипотензия (АД ниже 105-100/65-60 мм рт. ст.), носящая хронический характер, начиная с возраста 12-15 лет и отсутствие анамнестических и клинических признаков хронических соматических, эндокринологических, неврологических заболеваний и черепно-мозговых травм.

Больным не проводилась терапия, направленная на повышение АД. В исследование не включались пациенты со стенозами, выраженными деформациями и аномалиями развития брахиоцефальных артерий, пороками и

нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца, миокардитами, кардиомиопатиями, сахарным диабетом.

Все больные подверглись тщательному клинико-инструментальному обследованию, включая: неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, суточное мониторирование АД (СМАД), трансторакальную эхокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.

Нейропсихологическое обследование проводилось по адаптированной методике А.Р. Лурия (1965) и включало в себя исследование различных психических функций (память, речь, гнозис, праксис, мышление, внимание, счет, письмо, чтение), составляющих три структурно-функциональных блока мозга. Результаты оценивались качественно с выделением ведущего нейропсихологического синдрома и количественно по 4-х балльной шкале. Полностью сохранное выполнение возрастающих по сложности заданий оценивалось в 0 баллов, недоступность самого элементарного задания - в 3 балла, промежуточные оценки выставлялись в зависимости от нарастания дефекта выполнения.

СМАД (ИАДА-ОЗУл, Россия) осуществляли в течение 24 ч в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Учитывались данные, включающие в себя не менее 80% эффективных измерений. Раздельно изучались показатели: 1) САД, ДАД, среднего (АД ср.) АД в течение суток, а также дневного и ночного времени, определяемого в соответствии с индивидуальным графиком активности больного; 2) вариабельности АД -раздельно для показателей САД и ДАД в дневные и ночные часы; 3) суточного индекса (СИн), который определялся как степень ночной редукции АД в %-ном отношении к соответствующему дневному показателю. СИн рассчитывали отдельно для САД, ДАД и АД ср.

По степени ночной редукции АД больные составили группы: dippers (нормальное физиологическое снижение АД в пределах 10-20%), non-dippers (снижение АД 0-10%), night-peakers (ночное повышение АД), over-dippers (снижение АД более 20%). Также был выделен «специальный период», которым обозначено раннее утреннее время (с 4-х до 10 часов). Помимо этого оценивался индекс времени (ИВ) гипотензии (процент измерений АД, которые находятся ниже границы нормального АД, для дневных значений менее 100/60 мм рт.ст., ночных - 85/48 мм рт. ст.).

Для оценки вегетативного статуса больных ИАГ был использован вегетативный индекс (ВИ) Кердо (Вейн A.M., 2002), который автоматически рассчитывался при проведении СМАД по формуле: ВИ = (1- ДАД/ЧСС)*100, где ЧСС - частота сердечных сокращений. При полном вегетативном равновесии (эйтония) ВИ был равен 0. Если ВИ был положительным, то преобладали симпатические влияния; если значение коэффициента было отрицательным, то повышенным считался парасимпатический тонус.

Исследование кровотока во внутренних сонных артериях (ВСА), позвоночных артериях (ПА), внутренних ярёмных венах (ВЯВ), позвоночных венах (ПВ) осуществлялось с помощью ультразвуковых сканеров SSD-5500 SVQ (Aloka, Япония), Sonoline G-60 (Siemens, Германия) и SSH-140A (Toshiba, Япония) с датчиками частотой 5,0-13,0 МГц. Автоматически рассчитывали линейную скорость кровотока (ЛСК), включая максимальную, усреднённую по времени и минимальную ЛСК, индексы резистентности (1R) и пульсации (PI). С помощью прикладной программы рассчитывалась объемная скорость кровотока, включая среднюю объемную скорость кровотока за 1 минуту (V об. mean), минимальную (диастолическую) объемную скорость кровотока (V об. min.) и максимальную (систолическую) объемную скорость кровотока (V об. max.).

Методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) изучали кровоток в средних мозговых артериях (СМА). Анализировали ЛСК (максимальную, среднюю, минимальную), IR, PI.

Трансторакальная эхокардиография осуществлялась с помощью ультразвукового сканера SSH-140A («Toshiba», Япония) и секторного датчика частотой 2,5 МГц. Из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в М-режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), конечный диастолический размер ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, ударный объем (УО) ЛЖ, минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ). Конечный систолический (КСО), диастолический объем (КДО) и ФВ ЛЖ рассчитывали по формуле Teicholz L.E. (1991). В двухмерном режиме по формуле "площадь-длина" рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Изучение диастолической функции ЛЖ проводилось с помощью допплеровской оценки трансмитрального кровотока. Изучались пиковая скорость волны Е (Ve), отражающая раннее наполнение ЛЖ, пиковая скорость

волны A (Va), отражающая систолу левого предсердия (ЛП), и коэффициент Ve/Va. Также оценивалось время изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ и время замедления раннего диастолического наполнения (Dt).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. В зависимости от типа распределения использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа. При описании результатов исследования данные представлены в виде М (<т), где М - среднее арифметическое, о -стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о различии средних для двух групп применяли t-критерий Стьюдента. Оценку различий между долями проводили с использованием углового преобразования Фишера. Для определения связи между признаками и характера зависимости (прямая или обратная) вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (R). Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании неврологической симптоматики больные ИАГ были распределены в 2 группы. 1 группу составили 19 (29%) пациентов (средний возраст 31,3 [6,1] лет) с диагнозом соматоформные расстройства (СФР). При постановке диагноза СФР использована классификация МКБ-10, где данному диагнозу соответствует шифр М 45.0.

2 группу составили 46 (71%) больных (средний возраст 43,8 [5,7] лет) с признаками начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и ДЭ I стадии в соответствии с описными ранее диагностическими критериями (Шмидт Е.В., 1985; Яхно H.H. с соавт., 2001; Суслина З.А. с соавт., 2006). Так, НПНМК представляет клинический синдром, который характеризуется появлением комплекса преходящих «церебральных» жалоб у лиц с общим сосудистым заболеванием. При этом симптомы очагового поражения мозга отсутствуют. При ДЭ I стадии больных беспокоят субъективные симптомы характерные для НПНКМ, однако, как правило, они постоянны и не проходят после отдыха. При неврологическом осмотре у этих больных выявляется очаговая микросимптоматика.

Условность дифференциально-диагностических критериев НПНМК и ДЭ I стадии позволила объединить этих больных в группу начальных форм хронической сосудистой мозговой недостаточности (Суслина З.А. с соавт.,

2009). Больные 2 группы по сравнению с 1 группой были старше (р<0,05): 43,8 (5,68) лет и 33,1 (6,11) лет, соответственно, имели более длительный период заболевания и больший индекс массы тела (ИМТ) - 24,6 (4,6) кг/м2 против 19,4 (3,1) кг/м2 в 1 группе (р<0,05).

Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц (11 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 39,7 [8,2] лет) без указаний на отклонения АД от нормы и не имевших каких-либо неврологических нарушений. ИМТ - 24,1 (4,2) кг/м2. Контрольная группа была сопоставима с 1 и 2 группами по полу и возрасту;'со 2 группой - по ИМТ.

Самой частой жалобой у больных ИАГ были головные боли и головокружение, которые преобладали (р<0,05) во 2 группе (табл. 1). В 1 группе чаще отмечалось снижение работоспособности (р<0,05), остальные жалобы регистрировались' с одинаковой частотой. Признаки венозной дисциркуляции (отечность лица и век, симптом «тугого воротника», «песка в глазах», «низкой подушки») в 1 группе выявлены у 63,1% больных, во 2 группе эти симптомы регистрировались несколько чаще - у 84,8% пациентов (р>0,05).

Таблица 1

Частота основных жалоб у больных с ИАГ

Жалобы 1 группа (п= 19) 2 группа (п=46)

число больных, % число больных, %

Головная боль, в том числе: 84,2* 97,8

связь с понижением АД 75* 30,4

Головокружение 42,1* 84,8

Сниженная работоспособность 89,4* 58,7

Нарушение памяти 63,2 73,9

Повышенная утомляемость 63,2 73,9

Раздражительность 63,2 89,1

Нарушение сна 15,8 67,4

Снижение настроение - 23,9

Примечание: * - различия между показателями 1 и 2 группы (р<0,05).

Нейропсихологическое обследование

При нейропсихологическом тестировании больных ИАГ были выявлены нарушения регуляторных составляющих психической деятельности:

расстройства динамических параметров - у 95% больных, нарушения активационного обеспечения - у 92% пациентов в одинаковой степени в обеих группах пациентов (табл. 2). Выявленные нарушения памяти носили модально-неспецифический характер и соединяли в себе сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности, а также нарушение избирательности при воспроизведении.

Таблица 2

Результаты количественной оценки регуляторных составляющих психической деятельности (в баллах) у больных ИАГ и в контрольной группе

Показатель, М (о) 1 группа (п=19) 2 группа (п=46) Контроль (п=35)

Активационное обеспечение 1,67 (0,89)* 1,87 (0,76)* 0,30 (0,03)

Динамические параметры 1,33 (0,98)* 1,63 (0,77) * 0,00 (0,00)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей больных и группы контроля

В пробе на запоминание 10 слов (по методу А.Р. Лурия) необходимо было большее количество предъявлений по сравнению с общепринятыми нормативами, кривая памяти отражала гипостенический характер истощаемости (рис. 1).

Кривая памяти

—♦— Ряд1 —ш—Ряд2

1 2 3 4 5

кол-во повторений

Ряд 1 - кривая у лиц контрольной группы; Ряд 2 - кривая у больных ИАГ. Рис. 1. Кривая памяти у больных ИАГ и контрольной группы

Во 2 группе отмечалось статистически значимое снижение объема кратковременной памяти (по сравнению с 1 группой и с группой контроля), в то время как долговременная память и продуктивность запоминания оставались на одном уровне. Это свидетельствует о сохранении перехода кратковременной памяти в долговременную и о повышенной реминисценции следов памяти.

В слухоречевой модальности недостаточность памяти у 88% больных в большей степени проявлялась в звене отсроченного воспроизведения в условиях интерференции (42%). При этом преимущественно страдало запоминание дискретного материала (серии слов). Непосредственное воспроизведение серии слов, фраз, рассказов также часто нарушалось вследствие истощаемости больных (35,4% пациентов).

При исследовании аналогий у 41,5% больных ИАГ выявлено нарушение ассоциативного компонента мышления. При этом у 43,8% пациентов с нарушениями ассоциативного компонента мышления 'зарегистрировано несоблюдение логической взаимосвязи, когда аналогия подбиралась по первой ассоциации с названным словом, а не определялась условиями задания.

При исследовании операциональных составляющих деятельности у 55,4% больных ИАГ наблюдались ошибки, преимущественно зависящие от выраженности истощения. Модально-специфических расстройств операциональных составляющих психической деятельности в виде зрительной, тактильной или слуховой агнозии, афферентной и эфферентной моторной, акустико-гностической, динамической афазий выявлено не было. Динамика перцептивных функций зависела от анализаторной системы. Были выявлены нарушения, которые чаще носили непостоянный характер, появлялись в начале, середине или конце исследования и, вероятно, были обусловлены нарушением внимания и снижением контроля.

При нейропсихологическом исследовании отдельно оценивались показатели программирования, произвольной регуляции и контроля над деятельностью (табл. 3). В целом, можно говорить о нарушениях контроля за деятельностью и произвольной регуляции уже в молодом возрасте больных ИАГ с постепенным прогрессированием этих нарушений и присоединением неврологической симптоматики. Нарушения программирования деятельности были более выражены (р<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы только у больных 2 группы.

Таблица 3

Результаты количественной оценки в баллах регуляторных составляющих психической деятельности у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (о) 1 группа 2 группа Контроль

Контроль 0,92 (0,51)* 0,9(0,19)* 0,20 (0,52)

Программирование 0,58(0,9) 1,33 (0,35) *# 0,10(0,47)

Произвольная регуляция 0,75 (0,45) * 0,94 (0,32) * 0,10(0,24)

Примечание: # - различия между показателями у больных 1 и 2 группы (р<0,05); * - различия между показателями у больных 1 и 2 группы с показателями контрольной группы (р<0,05).

Суточное моннторирование АД

У всех больных ИАГ независимо от наличия неврологической симптоматики показатели АД (САД, ДАД) за «день» по данным СМАД были ниже, чем в контрольной группе; подобные изменения были обнаружены и для АД ср. и ПАД (табл. 4). Наклонность к более высокой ЧСС у больных ИАГ можно рассматривать как компенсаторный ауторегуляторный механизм при низком АД, при этом статистически значимое увеличение ЧСС по сравнению с контрольной группой отмечено только во 2 группе.

Таблица 4

Показатели АД и ЧСС за день у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (о) 1 группа (п= 19) 2 группа (п=46) Контроль (п=35)

САД (мм рт. ст.) 103 (6,3) * 102 (6,5) * 121(17,7)

ДАД (мм рт. ст.) 68 (6,2) * 71 (4,6) * 81 (9,8)

АД ср. (мм рт. ст.) 87(4,5)* 87 (4,8) * 98(11,9)

ПАД (мм рт. сп) 34 (8,2) * 31 (4,4)* 50(11,0)

ЧСС (уд./мин) 77(9,5) 86 (11,2) *# 75 (9,8)

Примечание: * - различия между показателями у больных ИАГ и хонтролем (р<0,05); # - различия между показателями у больных 1-ой и 2-ой «руппы.

Показатели АД и ЧСС за периоды «ночь» и «специальный период» повторяли тенденции периода «день»: показатели САД, ДАД, АД ср. и ПАД

были статистически достоверно ниже показателей контрольной группы. Значения ЧСС во 2 группе статистически достоверно были выше значений ЧСС контрольной группы. Значения вариабельности АД у больных ИАГ соответствовали нормальным величинам.

Были оценены показатели СИн отдельно для САД, ДАД и АД ср. (рис. 2). У 38,5% больных ИАГ степень ночной редукции САД была в нормальных пределах (dippers), что значительно (р<0,05) отличалось от аналогичного показателя контрольной группы (73,1% лиц). У 60,0% больных СИн соответствовал non-dippers, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 7,7% (р<0,05). В отношении других типов СИн статистически значимых различий не выявлено.

Рис. 2. СИн для САД у больных ИАГ и лиц контрольной группы

Примечание: * - различия между показателями у больных ИАГ и контролем (р<0,05);

При изучении СИн для ДАД и АД ср. отмечались аналогичные тенденции: уменьшение числа больных с нормальным СИ и увеличение числа больных с уменьшением его значений. Тем не менее, эти различия не достигли уровня статистической значимости.

Для уточнения особенностей динамики СИн в группах больных ИАГ был дополнительно проведен анализ распределения больных с различным СИн, однако статистически значимых различий между 1 и 2 группой не получено.

ИВ гипотензии у больных ИАГ за период «сутки» превышал контрольные значения, при этом существенных различий между группами выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5

Индекс времени гипотензии (%) за период «сутки» у больных ИАГ и лиц контрольной группы

ИВ гипотензии, М (о) 1 группа 2 группа Контроль (%)

САД (%) 42,1 (3,82) * 36,9 (2,78) * 11,1(1,62)

ДАД (%) 26,6 (9,95) * 22,1 (8,41) * 8,8(1,56)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05).

Дополнительно у больных ИАГ проанализированы показатели ВИ Кердо, характеризующего вегетативный статус (табл. 6).

Таблица 6

Число больных ИАГ и лиц контрольной группы в зависимости от значений ВИ Кердо за дневной и ночной период

ВИ Кердо 1 группа, п (%) 2 группа, п (%) Контроль, п (%)

день ночь день ночь день ночь

ВИ=0 3(16) 2(11) 1(2) 4(9) 14 (40) 9(26)

ВИ>0 12 (63) 13 (68) # 44 (96) * 35 (76) 17 (49) 4(11)

ВИ<0 4(21) 4(21) 1(2) 8(17)* 4(11) 22 (63)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем за период «ночь» (р<0,05); # - различия между показателями больных 1 и 2 групп за период «день» (р<0,05).

Из полученных результатов следует, что у пациентов 1 группы за все периоды СМАД чаще регистрировалась симпатикотония (63%/68% больных), и только у 21% пациентов - парасимпатикотония. Во 2 группе отмечено дальнейшее возрастание (р<0,05) симпатикотонии (96%/76% больных). Число пациентов с парасимпатикотоническим и эйтоническим ВИ уменьшилось.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных и средних мозговых артерий

Гемодинамика по ВСА у больных ИАГ характеризовалась снижением IR в 1 группе и снижением PI (компенсаторный механизм поддержания церебральной гемодинамики), более выраженным во 2 группе (табл. 7). Показатели JICK шах у больных ИАГ были статистически значимо ниже контрольных значений, а JICK min - ниже контрольных значений у больных 2 группы (статистически значимое различие отмечалось с контрольной группой и с 1 группой). ЛСК mean у больных 1 группы была сопоставима с ЛСК контрольной группы, во 2 группе ЛСК снижалась статистически значимо по сравнению с контрольной группой. Объемные скорости (V об. max, V об. min и V об. mean) у больных ИАГ были ниже контрольных значений (р<0,05).

Таблица 7

Показатели гемодинамики по ВСА у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (от) 1 группа 2 группа Контроль

IR 0,56 (0,06) * 0,60 (0,09) # 0,60 (0,06)

PI 0,92 (0,26) 0,89 (0,11)* 1,10(0,19)

ЛСК max, см/с 69,9(18,2)* 62,7(12,6)* 78,5(17,54)

ЛСК min, см/с 33,2(6,7) 29,4 (5,4) *# 35,9(7,68)

ЛСК mean, см/с 44,8 (9,7) 36,7 (7,2) * 44,4(9,10)

Vo6. max, мл/мин 323,6(61,1)* 327,3 (53,7) * 379,8 (99,5)

Vo6. min, мл/мин 119,8(26,3)* 108,6(36,8)* 129,3 (35,9)

Уоб. mean, мл/мин 205,6 (28,9) * 211,7(40,5)* 247,6(77,4)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05);

# - различия между показателями больных 1-ой и 2-ой групп (р<0,05).

Показатели ЛСК по ПА у больных ИАГ были сопоставимы с контрольными значениями (табл. 8). Статистически значимо ниже были показатели V об. по ПА у всех больных ИАГ. Во 2 группе значения объемной скорости кровотока были значительно меньше показателей 1 группы (р<0,05).

Таблица 8

Показатели гемодинамики по ПА у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (ст) 1 группа 2 группа Контроль

IR 0,66 (0,08) 0,66 (0,06) 0,68 (0,04)

PI 1,21 (0,46) 1,22(0,34) 1,27 (0,22)

ЛСК шах, см/с 60,7(19,2) 55,1 (15,5) 57,4(11,9)

ЛСК min, см/с 21,4(7,5) 19,9(6,9) 18,2(4,6)

ЛСК mean, см/с 34,0(10,3) 31,0(9,8) 32,0(8,3)

Vo6 max, мл/мин 138,7 (19,9) * 102,4 (18,6) *# 223,9 (22,5)

Vo6 min, мл/мин 34,8 (9,1)* 19,3 (15,2) *# 70,8(19,5)

Vo6 mean, мл/мин 73,7(11,4)* 48,5 (25,8) * # 101,0 (21,1)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05); # - различия между показателями больных 1 и 2 групп (р<0,05).

Показатели ЛСК по СМА (табл. 9) были значительно ниже контрольных значений у всех больных ИАГ (р<0,05). Ш во 2 группе был выше по отношению к 1 группе (р<0,05) и не отличался от контроля. Р1 в обеих группах были статистически значимо ниже контрольных значений (р<0,05).

Таблица 9

Показатели гемодинамики по СМА у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (ст) 1 группа 2 группа Контроль

IR 0,52 (0,04) * 0,56 (0,07) # 0,56 (0,03)

PI 0,79(0,14)* 0,77 (0,13)* 0,86(0,11)

ЛСК max, см/с 107(32,4)* 118(26,2)* 139(16,5)

ЛСК min, см/с 53,5 (9,5) * 54,2 (10,8) * 61,0 (9,3)

ЛСК mean, см/с ' 76,6(11,7)* 78,6 (16,8) * 91,8 (8,32)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05); # - различия между показателями больных 1 и 2 групп (р<0,05).

Отмеченные изменения кровотока в разных сосудистых системах головного мозга в зависимости от наличия ЦВЗ отражают стадийность адаптивно-дизрегуляторных реакций при ИАГ. У пациентов 1 группы

уменьшение периферического сопротивления (IR) в каротидной системе (ВСА, СМА) направлено на компенсацию появляющейся недостаточности кровоснабжения. Во 2 группе при более длительном анамнезе артериальной гипотензии данный компенсаторный механизм исчерпывается, хотя на степени дефицитарности кровотока в каротидной системе это не сказывается. Вместе с тем, изучение кровотока по ПА обнаружило более выраженные изменения. Даже нормальная ЛСК по ПА при отсутствии компенсаторной вазодилатации не позволила уровню объемного кровотока приблизиться к контрольным показателям. При этом у больных 2 группы отмечено двукратное снижение Vo6. mean по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и существенная редукция этого параметра по сравнению с 1 группой (р<0,05). Тем не менее, значения объемных параметров кровотока у всех больных соответствовали нижнему пределу диапазона нормальных показателей (Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998).

Гемодинамика по ВЯВ характеризовалась более низкими значениями ЛСК у больных ИАГ по сравнению с контролем, особенно - во 2 группе (табл. 10). Вместе с тем, показатели объемного кровотока (Vo6. min и mean) во всех группах были сопоставимы, а максимальные значения - выше у больных 2 группы.

Таблица 10

Показатели гемодинамики по ВЯВ у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (а) 1 группа 2 группа Контроль

IR 0,58 (0,07) 0,62 (0,15) *# 0.59(0,12)

ЛСК max, см/с 42,7 (15,9) * 33,6 (11,5)* 58,9(12.2)

ЛСК min, см/с 17,1 (6,6) 11,1 (4,2) *# 18,7(8,7)

ЛСК mean, см/с 29,8(11,7) 20,3 (7,8) * 35,9(16,5)

Vo6. max, мл/мин 226,0 (97,0) * 317,6 (106,2) *# 292,5 (125,6)

Vo6. min, мл/мин 73,8 (28,4) 61,6(9,8) 63,7 (56,4)

Vo6. mean, мл/мин 144,6 (72,3) 163,5(72,1) 167,1 (90,7)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05);

# - различия между показателями больных 1 и 2 групп (р<0,05).

При изучении ультразвуковых показателей по ПВ было обнаружено, что при ИАГ возрастал IR, наиболее выражено во 2 группе (табл. 11). Значения V об. mean у больных были ниже контрольных значении (р<0,05). Можно предположить, что в условиях дефицита кровоснабжения для поддержания нормального уровня мозгового кровотока происходит увеличение объема крови в мозге, что достигается увеличением венозного сопротивления.

Таблица 11

Показатели гемодинамики по позвоночным венам у больных ИАГ и лиц контрольной группы

Параметры, М (о) 1 группа 2 группа Контроль

IR 0,79 (0,39) * 0,81 (0,01)* # 0,69 (0,07)

ЛСК mean, см/с 24,1 (4,7) 22,5 (6,9) 25,2(9,3)

Vo6. mean, мл/мин 25 (2,22) * 22,7 (6,5) * 32,2 (3,9)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05); # - различия между показателями больных 1 -ой и 2-ой групп (р<0,05).

Ультразвуковая характеристика состояния сердца и сократимости левого желудочка

Во всех группах больных ИАГ, по сравнению с контролем, выявлено некоторое уменьшение показателей (р<0,05), характеризующих состояние левых отделов сердца, таких как размер ЛП, КДО и КСО (табл. 12).

Таблица 12

Структурные показатели сердца у больных ИАГ и лиц контрольной группы

Параметры, М (а) 1 группа 2 группа Контроль

ЛП, мм 29,7(1,8)* 29,6 (2,6) * 34,7(4,3)

КДО ЛЖ, мм 88,3 (17,4) * 91,6(23,7)* 102,2(19,2)

КСО ЛЖ, мм 27,7(5,8)* 27,4(6,3)* 38,3 (4,2)

ТЗСЛЖ, мм 9,0(1,5) 9,1 (1,4) 9,0(0,7)

ТМЖП, мм 9,1 (1,3) 9,3(1,7) 9,3 (1,1)

ИММЛЖ, г/м2 86,5 (9,8) 89,6 (8,5) 88,6(4,1)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05); # - различия между показателями больных 1-ой и 2-ой групп (р<0,05).

Насосная функция сердца при артериальной гипотонии осуществляется в условиях уменьшения пост- и преднагрузки, т.е уменьшения периферического сосудистого сопротивления, снижения венозного возврата, выброса из правого желудочка, что в конечном итоге уменьшает количество крови, попадающей в ЛП из легочных вен. Именно эти особенности и определили меньшие размеры ЛП и ЛЖ (КДО, КСО) (р<0,05) по сравнению с соответствующими контрольными значениями (см. табл. 12). Тем не менее, ТМЖП и ТЗСЛЖ, а также ИММЛЖ во всех сравниваемых группах были сопоставимы, что опровергает мнение о гипотрофии сердца при длительной артериальной гипотензии (Голиков Б.М., Лукашов A.A., 1997).

Таблица 13

Показатели сократимости ЛЖ у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (а) 1 группа 2 группа Контроль

ФВ, % 69,8 (8,4) * 65,2 (10,7) 64,2(3,9)

УО, мл 60,6 (14,4) * 64,2 (12,6) 63,9 (13,9)

МОС, л/мин 4,56(0,76) 5,21 (0,70) 4,9 (1,2)

СИ, л/мин/м2 2,39(0,65)* 2,52 (0,48) * 2,21 (0,78)

ЧСС, уд/мин 77,0(9,5) 86,7(11,2) *# 75,2(9,8)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05);

# - различия между показателями больных 1 и 2 групп (р<0,05).

У пациентов 1 группы более низкими были показатели УО (табл. 13), что ассоциировалось с невысокими значениями КДО. Благодаря увеличенной ФВ, показатели МОС в 1 группе были нормальными, а значения СИ на фоне нормальной ЧСС - выше контрольных значений (р<0,05). Напротив, для больных 2 группы отличительной особенностью сердечной деятельности стало появление отчетливых признаков симпатикотонии, что отразилось в увеличении ЧСС (р<0,05 по сравнению с 1-ой и контрольной группами), более высоких значениях МОС (р>0,05) и СИ (р<0,05) по сравнению с контролем.

Обнаруженные в обеих группах пациентов сдвиги в показателях сердечной деятельности соответствовали гиперкинетическому типу системной гемодинамики, характерному для больных ИАГ и обусловленному компенсаторно-приспособительными реакциями кровообращения в ответ на снижение периферического сосудистого сопротивления (Голиков Б.М., 1988).

Несмотря на общность адаптивных реакций сердца, реализующихся в обеих группах в увеличении СИ, отмечались некоторые принципиальные различия. Так, в 1 группе компенсаторное увеличение данного интегративного показателя достигалось за счет усиления сократимости ЛЖ (повышение ФВ), тогда как во 2 группе - только за счет увеличения ЧСС. Последний вариант изменения центральной гемодинамики считается неблагоприятным, так как является следствием длительной перманентной гиперактивации, которая оказывает пролиферативное действие, изменяет структуру органов и заканчивается, в конечном итоге, «срывом» адаптации (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006). Так, согласно физиологическим механизмам ауторегуляции сократимости миокарда при увеличении КДО (закон Франка-Старлинга) и ЧСС (эффект «сила-сокращение») должно возникать увеличение силы сокращения ЛЖ (Браунвальд Е. с соавт., 1974), чего не наблюдалось во 2 группе. Подобное сердечное ремоделирование может быть обусловлено хроническим энергетическим недостатком сердечной мышцы, поэтому «малопродуктивное» увеличение ЧСС у больных 2 группы может считаться предиктором системной гемодинамической декомпенсации, тем более что относительная «компенсаторная» тахикардия не возмещала дефицит мозгового кровоснабжения.

Также была проведена ультразвуковая доплеровская оценка диастолической функции сердца у больных ИАГ с помощью изучения параметров трансмитрального кровотока (табл. 14).

Таблица 14

Показатели диастолической функции у больных ИАГ и в контрольной группе

Параметры, М (а) 1 группа 2 группа Контроль

Уе, см/сек 84,2 (17,4) * 86,5 (10,8) * 75,9 (9,5)

Уа, см/сек 49,8 (20,6) * 52,6 (22,2) 61,9(10,6)

Уе/Уа 1,43 (0,22) * 1,50 (0,20) * 1,24(0,19)

ВИВР, мл/сек 94,3 (12,1) 96,7 (14,3) 95,9 (8,7)

мсек 209,9(14,5) 217,9(16,3) 216,6(28,3)

Примечание: * - различия между показателями больных ИАГ и контролем (р<0,05);

# - различия между показателями больных 1 и 2 групп (р<0(05).

В 1 и 2 группах (см. табл. 14) выявлено статистически значимое повышение скорости быстрого наполнения ЛЖ (Ve) и соотношения Ve/Va при относительно невысоких значениях Va по сравнению с контрольными значениями (р<0,05) и нормальных показателей изоволюмического расслабления. Это свидетельствует об усилении ранней диастолы ЛЖ и снижении роли ЛП в наполнении ЛЖ кровью. Данный феномен является отражением усиления симпатической активации в ответ на снижение поступления крови по легочным венам в ЛП вследствие низкого венозного возврата к правому желудочку. За счет увеличения присасывающей силы ЛЖ сердце, таким образом, осуществляет попытку увеличить КДО для последующего повышения УО и МОС. Возрастание роли раннего наполнения ЛЖ со статистически значимым увеличением Ve и Ve/Va может считаться физиологическим компенсаторным механизмом, свидетельствующим, тем не менее, о напряжении адаптационных способностей миокарда.

Взаимосвязь показателей ВПФ, СМАД, центральной и церебральной

гемодинамики у больных ИАГ

Были изучены взаимоотношения показателей ВПФ и СМАД у больных ИАГ (табл. 15). Учитывая наличие статистически не значимой разницы между результатами нейропсихологических тестов в 1-ой и 2-ой группах, корреляции показателей ВПФ и СМАД были осуществлены для всех больных в целом.

Возрастание ИВ систолической гипотензии прямо ассоциировалось с нарушениями акустического гнозиса и внимания (см. табл. 15). В отрицательной связи с нарушениями праксиса, внимания и памяти находились показатели САД и ДАД, поддержание которых на приемлемом уровне достигалось за счет симпатической активации, играющей у больных ИАГ адаптивную роль. Это подтвердила прямая связь между увеличением ВИ Кердо (нарастание симпатикотонии) и улучшением состояния функции внимания.

Среди всех больных ИАГ выявлены достоверные (р<0,05) отрицательные корреляции между выраженностью нарушений зрительного и акустического гнозиса и значениями объемного кровотока в ВСА (R= -0,40); динамического и конструктивного праксиса и показателями объемного кровотока в ПА (R= -0,33); зрительного гнозиса с кровотоком в ПА (R= -0,48) и СМА (R= -0,45).

Таблица 15

Взаимоотношение между показателями нейропсихологических тестов и СМАД

у больных ИАГ

Параметры R Р

ИВ гипотензии САД «день» & акустический гнозис 0,32 <0,05

ИВ гипотензии САД «ночь» & акустический гнозис 0,35 <0,05

ИВ гипотензии САД «ночь» & внимание 0,32 <0,05

САД «день» & нарушения динамического праксиса -0,36 <0,05

САД «ночь» & нарушения динамического праксиса, внимания, памяти -0,36, -0,32, -0,39 <0,05

ДАД «ночь» & нарушения конструктивного праксиса -0,32 <0,05

ВИ Кердо «день» & внимание -0,39 <0,05

Кроме того, были получены отрицательные взаимосвязи между нарушениями показателей ВПФ и скоростями венозного оттока: чем выше скорость, тем лучше было выполнение нейропсихологических тестов (табл. 16).

Таблица 16

Взаимоотношение между показателями ВПФ и церебральной венозной

гемодинамики

Параметры R Р

Конструктивный праксис & V об. mean ВЯВ -0,49 <0,05

Акустический гнозис & V max ВЯВ -0,39 <0,05

Внимание & V mean ПВ -0,40 <0,05

Анализируя результаты корреляционных взаимосвязей, можно предположить отрицательное влияние длительно существующего низкого АД на высшие психические функции у больных ИАГ. Получена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью симпатикотонии в дневной период и вниманием больных ИАГ. Обнаружены отрицательные корреляции между уровнем церебральной артериальной и венозной гемодинамики' и нейропсихологическими расстройствами.

ВЫВОДЫ

1. У большинства (70%) больных с ИАГ, имеющих жалобы неврологического и астенического характера, обнаруживаются начальные формы хронической сосудистой мозговой недостаточности, развитие которых прямо ассоциируется с возрастом пациента и длительностью артериальной гипотензии. Нейропсихологическая симптоматика при ИАГ характеризуется расстройством эмоциональной сферы и ухудшением нейропсихологических функций.

2. У 60% больных ИАГ вне зависимости от наличия неврологических нарушений отмечается снижение суточного индекса артериального давления вследствие недостаточного прироста систолического артериального давления в дневное время. При ИАГ у большинства пациентов, имеющих цереброваскулярную патологию, отмечается круглосуточная симпатическая активация и дефицитарность парасимпатических влияний.

3. Кровоснабжение головного мозга в каротидной системе в условиях артериальной гипотензии характеризуется умеренным уменьшением артериального притока с компенсаторным снижением сосудистого сопротивления и сбалансированной редукцией венозного оттока с повышением сосудистого сопротивления. При цереброваскулярной патологии формируется существенное - до нижнего предела диапазона нормальных значений -снижение кровотока в позвоночных артериях наряду с повышением периферического сопротивления в позвоночных венах.

4. Поддержание системных гемодинамических потребностей организма при ИАГ достигается благодаря повышению сердечного индекса: при отсутствии цереброваскулярной патологии - за счет увеличения фракции выброса левого желудочка; при цереброваскулярной патологии - за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

5. Выраженность нейропсихологических нарушений прямо коррелирует с индексом времени гипотензии и находится в обратной взаимосвязи с уровнем систолического артериального давления в течение суток, диастолического артериального давления в ночное время, скоростью кровотока в сонных, средних мозговых и позвоночных артериях, оттока крови по внутренним яремным и позвоночным венам и со степенью симпатикотонии.

6. Пациентам с ИАГ необходима тщательная неврологическая и нейропсихологическая диагностика с целью своевременной идентификации начальных форм хронической сосудистой мозговой патологии и коррекции гемодинамических и неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ИАГ при наличии соматоформных жалоб нуждаются в обследовании с целью выявления неврологических и нейропсихологических расстройств.

2. При нейропсихологическом тестировании у больных ИАГ необходимо оценить эмоциональное состояние, память, внимание, активационное обеспечение и динамические параметры деятельности, контроль, программирование и произвольную регуляцию деятельности.

3. Лечение больных ИАГ должно быть комплексным и направлено на коррекцию нарушений центральной гемодинамики, предупреждение и прогрессирование цереброваскулярной патологии, включая нейропсихологические расстройства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фонякин A.B., Машин В.В., Машин В.Вл., Асадуллаева М.М., Атаян A.C., Васицкий Н.Р. Церебральная гемодинамика и состояние эндотелиальной функции у больных с артериальной гипертонией и кардиальной патологией. Артериальная гипертензия 2009; 4: 419-423.

2. Атаян A.C., Фонякин A.B., Машин В.Вл. Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2011; 2: 4-8.

3. Атаян A.C., Машин В.Вл., Фонякин A.B. Неврологические нарушения и церебральная гемодинамика при идиопатической артериальной гипотензии. Казанский медицинский журнал 2011; 3:403-407.

4. Золотухина Н.Е., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В., Атаян A.C., Белова Л.А. Взаимоотношение центральной и церебральной артериальной и венозной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией в зависимости от наличия и стадии хронической сердечной недостаточности.

Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007. Приложение Инсульт (спецвыпуск): 215-216.

5. Атаян A.C., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В. Поражение головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с синдромом артериальной гипотензии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». Вологда 2007:16-17.

6. Атаян A.C., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В., Назина Л.В. Клиническая характеристика поражения головного мозга у больных артериальной гипотонией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (Приложение 1): 36.

7. Атаян A.C., Машин В.В., Фонякин A.B., Машин В.Вл. Поражение головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с артериальной гипотонией. Труды 1 Национального Конгресса «Кардионеврология». Под ред. М.А. Пирадова и A.B. Фонякина. Москва 2008: 327.

8. Машин В.В., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Васицкий Н.Р., Атаян A.C., Гераскина Л.А., Асадуллаева М.М. Кардиогенная энцефалопатия: клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с различной патологией сердца. Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология». Под ред. М.А. Пирадова и A.B. Фонякина. Москва 2008: 60-63.

9. Атаян A.C., Машин В.Вл., Фонякин A.B., Машин В.В. Возрастные особенности клинических проявлений и церебральная гемодинамика у больных артериальной гипотонией. Мат. 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области, 2009: 247-249.

Ю.Атаян A.C., Машин В.Вл., Фонякин A.B. Идиопатическая артериальная гипотензия: поражение головного мозга, церебральная и центральная гемодинамика. Мат. 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 2011: 399-401.

11.Фонякин A.B., Атаян A.C., Машин В.Вл. Сосудистые когнитивные расстройства при идиопатической артериальной гипотензии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 4: (Приложение 1): 28-29.

12.Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Магомедова А.Р., Атаян A.C. Сосудистые когнитивные расстройства. Факторы риска, лечение, профилактика. Русский медицинский журнал 2011; 9: 538-544.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АД ср. Среднее артериальное давление

ВИ Вегетативный индекс

ВИВР Время изоволюмического расслабления

ВПФ Высшие психические функции

ВСА Внутренняя сонная артерия

вяв Внутренняя яремная вена

ДАД Диастолическое артериальное давление

дэ Дисциркуляторная энцефалопатия

ИАГ Идиопатическая артериальная гипотензия

ИВ Индекс времени

иммлж Индекс массы миокарда левого желудочка

имт Индекс массы тела

кдо Конечный диастолический объем

ксо Конечный систолический объем

лж Левый желудочек

лп Левое предсердие

лек Линейная скорость кровотока

мое Минутный объем сердца

ммлж Масса миокарда левого желудочка

нпнкм Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ПА Позвоночная артерия

ПАД Пульсовое артериальное давление

пв Позвоночная вена

САД Систолическое артериальное давление

си Сердечный индекс

СИн Суточный индекс

СМА Средняя мозговая артерия

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

СФР Соматоформные расстройства

тзслж Толщина задней стенки левого желудочка

ткде Транскраниальное дуплексное сканирование

тмжп Толщина межжелудочковой перегородки

УО Ударный объем

ФВ Фракция выброса

цвз Цереброваскулярные заболевания

чсс Частота сердечных сокращений

Время замедления раннего диастолического наполнения

т Индекс резистентности

Р1 Индекс пульсации

м Среднее арифметическое

N (п) Число больных

Уа Скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка

Уе Скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

Уоб. Объемная скорость кровотока

Отпечатано в ТИПОГРАФИИ ОБЛУЧИНСКОГО г. Ульяновск, ул. Гончарова, д. 11а Тираж 100 экз. Заказ № 110907

 
 

Оглавление диссертации Атаян, Анна Сергеевна :: 2011 :: Москва

Условные сокращения.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика при идиопатической артериальной гипотензии

Обзор литературы).

1.1. Эпидемиология и факторы риска развития сосудистых заболеваний головного мозга.

1.2. Определение и классификация идиопатической артериальной гипотензии.

1.3. Современные представления о патогенезе идиопатической артериальной гипотензии.

1.4. Клинико-неврологические проявления при идиопатической артериальной гипотензии.

1.5. Нейропсихологические синдромы при идиопатической артериальной гипотензии.

1.6. Нейровизуальные особенности, центральной и церебральной гемодинамика при идиопатической артериальной гипотензии.

ГЛАВА II. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Нейропсихологическое исследование.

2.3. Суточное мониторирование АД.

2.4. Исследование вегетативного статуса.

2.5. Дуплексное сканирование сосудов шеи.

2.6. Трансторакальная эхокардиография.

2.7. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА III. Клинико-нейропсихологическая характеристика больных идиопатической артериальной гипотензией.

3.1. Анализ жалоб и анамнеза больных с идиопатической артериальной гипотензией.

3.2. Результаты неврологического исследования.

3.3. Высшие психические функции.

ГЛАВА IV. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных идиопатической артериальной гипотензией.

4.1. Суточное мониторирование АД.

4.2. Дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальная допплерография у больных с идиопатической артериальной гипотензией.

4.3. Ультразвуковая характеристика церебрального венозного кровотока у больных с идиопатической артериальной гипотензией.

4.4. Ультразвуковая характеристика центральной гемодинамики у больных с идиопатической артериальной гипотензией.

ГЛАВА V. Взаимосвязь показателей высших психических функции, СМАД, центральной и церебральной гемодинамики у больных идиопатической артериальной гипотензией.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Атаян, Анна Сергеевна, автореферат

Актуальность темы. По современным данным идиопатическая артериальная гипотензия (ИАГ) (термин был принят Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра) встречается примерно у 12-15% взрослого населения [Летуновская: H.A., 1994; Ласков В.Б., Чефранова Ж.Ю., 2002]. Распространеннрсть ИАГ , в разных возрастных группах неодинакова. Среди лиц моложе 20 лет ИАГ регистрируется у 16,6% женщин и 2,4% мужчин. В возрасте от 21 года до 30 лет - соответственно у 38,5% женщин и 14,5% мужчин. В возрастном диапазоне 31-40 лет ИАГ можно зафиксировать у 18,1% женщин и 3,9% мужчин, а от 41 года до 50 лет - у 4,4% женщин и 2,0% мужчин [Вейн А.М: и соавт., 1998; Вейн A.M., 2002]. По мнению других авторов, встречаемость ИАГ во взрослой популяции несколько ниже (3-5%), однако абсолютное число лиц с ИАГ достаточно велико, что определяет неизменное внимание к, данной проблеме [Молчанов Н.С., 1967; Глауров А.Г., .1976; Панченко E.H., 1986; Пышкина Л.И. и соавт., 2003; Чефранова Ж.Ю., 2005].

Интерес к изучению клинических проявлений ИАГ имеет давнюю историю и сохраняется по настоящее время. Начиная с 1960 г.г. в научных трудах отечественных авторов указывается, что у больных ИАГ наблюдаются астенические жалобы, признаки вегетативно-сосудистой дистонии, невыраженные когнитивные нарушения, снижение адаптационных реакций [Молчанов Н.С., 1967; Глауров А.Г., 1976;, Панченко E.H., 1986]. Показано, что ИАГ снижает качество жизни и мешает вести полноценное существование.

По мере накопления информации в научной литературе стали появляться сведения, что ИАГ наряду с атеросклерозом, артериальной гипертонией и кардиальной патологией может явиться независимым фактором риска развития острых и хронических форм цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [Рахимджанов А.Р. и соавт., 1997; Гусев Е.И., Скворцова

В.И. 2001; Ласков В.Б., Чефранова Ж.Ю., 2002; Carey В. et al., 2002]. Кроме этого ИАГ может стать фактором риска артериальной гипертензии, атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [Карвасарский Б.Д., 1980; Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004].

Известно, что при ИАГ активно идет процесс старения организма, нарушается обмен кальция и липидов. По данным Е.В. Гембицкого (1997) и Н.А. Летуновской (1994) развитие раннего атеросклероза, затрагивающего церебральные и коронарные артерии, характерно для 20-30% лиц с ИАГ.

С течением времени у некоторых больных ИАГ развиваются неврологические расстройства [Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2004]. Результаты многолетних наблюдений указывали на возможность развития симптомов сосудистой (гипотонической) энцефалопатии у больных ИАГ уже в возрасте 20 - 40 лет [Глауров А.Г., 1976].

По мере прогрессирования заболевания у 10-15% больных ИАГ трансформируется в артериальную гипертензию, которая, в свою очередь, отличается тяжелым течением и терапевтической резистентностью [Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1977; Барт Б.Я.И соавт., 2005; Dawson S.L. et al., 2000]. В основе такой своеобразной модификации лежит общность генетических и гемодинамических механизмов развития гиперпарасимпатикотонического варианта ИАГ и гипертонической болезни.

Проблема ИАГ имеет междисциплинарный характер и с учетом генетической обусловленности оказывает мультифакториальное воздействие на функциональные системы организма, здоровье и качество жизни человека. Несмотря на то, что ИАГ изучается достаточно давно, остаются мало изученными патогенетические механизмы ее формирования, стабилизации и последующей нейросоматической декомпенсации. Начаты закладываться основы изучения роли церебральной и центральной гемодинамики в развитии и прогрессировании сосудистой патологии головного мозга, еще недостаточно изучены особенности неврологических и нейропсихологических нарушений у больных с ИАГ.

Поэтому особенно важным является оценка особенностей клиники, нейропсихологических нарушений, центральной и церебральной гемодинамики у больных ИАГ с систематизацией полученных данных и разработкой диагностических алгоритмов.

Цель исследования. Изучить роль нарушений центральной гемодинамики в развитии хронической цереброваскулярной патологии при идиопатической артериальной гипотензии.

Задачи:

1. Исследовать неврологические и нейропсихологические нарушения у больных с ИАГ.

2. Оценить методом суточного мониторирования параметры артериального давления (АД) и состояние вегетативной регуляции у данной категории больных и проанализировать их изменения в зависимости от неврологических нарушений.

3. Изучить ультразвуковыми методами церебральную (артериальную и венозную) и центральную гемодинамику у больных ИАГ в сопоставлении с неврологическими нарушениями.

4. Проанализировать взаимосвязь показателей высших психических функций с параметрами центральной и церебральной гемодинамики.

Научная новизна. Впервые у больных ИАГ изучены неврологические и нейропсихологические нарушения во взаимосвязи с центральной и церебральной гемодинамикой. Установлено, что у всех больных вне зависимости от наличия неврологической симптоматики снижается продуктивность запоминания в виде сужения объема кратковременной памяти пропорционально выраженности гипотензии. Впервые продемонстрировано преимущественное значение редукции кровотока в вертебрально-базилярной системе в становлении неврологических и нейропсихологических расстройств. Впервые показана роль усиления ранней диастолы сердца в кровенаполнении левого желудочка и увеличения сердечного индекса в обеспечении гемодинамических потребностей организма при ИАГ.

Практическая значимость. Наличие соматоформных жалоб у больных ИАГ может выступать в качестве маркера нейропсихологических нарушений. Изменения центральной- гемодинамики при длительной стабильной артериальной гипотензии соответствуют гиперкинетическому типу с признаками круглосуточной симпатической активации, наиболее выраженной при хронической сосудистой мозговой недостаточности. Среди всех больных с ИАГ на фоне стабильно низких систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД преобладают лица со сниженным суточным индексом САД и уменьшением пульсового АД (ПАД).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ИАГ наличие соматоформных расстройств маскирует начальные формы недостаточности мозгового кровообращения и может свидетельствовать о нейропсихологических расстройствах.

2. Степень нарушения высших психических функций (ВПФ) при ИАГ зависит от выраженности гипотонической нагрузки и находится в обратной связи с уровнем дневной симпатикотонии.

3. У больных ИАГ поддержание мозгового кровоснабжения достигается посредством уменьшения артериального и увеличения венозного церебрального сосудистого сопротивления.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Идиопатическая артериальная гипотензия: неврологические нарушения, церебральная и центральная гемодинамика."

ВЫВОДЫ

1. У большинства (70%) больных с ИАГ, имеющих жалобы неврологического и астенического характера, обнаруживаются начальные формы хронической сосудистой мозговой недостаточности, развитие которых прямо ассоциируется с возрастом пациента и длительностью артериальной гипотензии. Нейропсихологическая симптоматика при ИАГ характеризуется расстройством эмоциональной сферы - и ухудшением нейропсихологических функций.

2. У 60% больных ИАГ вне зависимости от наличия неврологических нарушений отмечается снижение суточного индекса артериального давления вследствие недостаточного прироста систолического артериального давления в дневное время. При ИАГ у большинства пациентов, имеющих цереброваскулярную патологию,- отмечается круглосуточная симпатическая активация и дефицитарность парасимпатических влияний.

3. Кровоснабжение головного мозга в каротидной системе в условиях артериальной гипотензии характеризуется умеренным уменьшением артериального притока с компенсаторным снижением сосудистого сопротивления и сбалансированной редукцией венозного оттока с повышением сосудистого сопротивления. При цереброваскулярной патологии формируется существенное - до нижнего предела диапазона нормальных значений - снижение кровотока в позвоночных артериях наряду с повышением периферического сопротивления в позвоночных венах.

4. Поддержание системных гемодинамических потребностей организма при ИАГ достигается благодаря повышению сердечного индекса: при отсутствии цереброваскулярной патологии - за счет увеличения фракции выброса левого желудочка; при цереброваскулярной патологии - за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

5. Выраженность нейропсихологических нарушений прямо коррелирует с индексом времени гипотензии и находится в обратной взаимосвязи с уровнем систолического артериального давления в течение суток, диастолического артериального давления в ночное время, скоростью кровотока в сонных, средних мозговых и позвоночных артериях, оттока крови по внутренним яремным и позвоночным венам и со степенью симпатикотонии.

6. Пациентам с ИАГ необходима тщательная неврологическая и нейропсихологическая диагностика с целью своевременной идентификации начальных форм хронической сосудистой мозговой патологии и коррекции гемодинамических и неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I

1. Больные ИАГ при наличии соматоформных жалоб нуждаются в обследовании с целью выявления неврологических и нейропсихологических расстройств.

2. При нейропсихологическом тестировании у больных ИАГ необходимо оценить эмоциональное состояние, память, внимание, активационное обеспечение и динамические параметры деятельности, контроль, программирование и произвольную регуляцию деятельности.

3. Лечение больных ИАГ должно быть комплексным и направлено на коррекцию нарушений центральной гемодинамики, предупреждение и прогрессирование цереброваскулярной патологии, включая нейропсихологические расстройства.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Атаян, Анна Сергеевна

1. Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония (лекция). Врач 1997; 2: 6-8.

2. Аббакумов С.А., Ильина О.В., Сапожников В.В. Тактика лечения и дифференцированная терапия нейроциркуляторной дистонии. РМЖ 1998; 3: 17-20.

3. Акимов Г.А. Преходящие расстройства мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1967; 55-57.

4. Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан O.A. Неврология синкопальных состояний. М.: Медицина. 1987; 208.

5. Александрова A.A. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности. Кардиология 1995; 7: 4-8.

6. Александрова А.Л., Лукьянов B.C. Вопросы клиники, профилактики и лечения гипотонической болезни. М.: Медицина. 1960.

7. Алмазов В.А., Цырлип В.А. Маслова 11.11. Регуляция артериального давления в норме и при патологии. Л.: Наука, 1983.

8. Анисимова A.B. Кузин В.М., Колесникова Т.И. Клинико-диагностические критерии и некоторые вопросы патогенеза ранних стадии хронической ишемии мозга. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003; 8: Ö4-75.

9. Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А. О значении адренергических процессов в патогенезе нейроциркуляторной дистонии. Кардиология 1972; 3: 85 89.

10. Барт Б.Я., Беневская В.Ф. Соловьев С.С. Поликлиническая терапия. М.: Медицина, 2005.

11. Бачериков Н.Е. Самаодакова Г.А. Некоторые показатели психической недостаточности у больных с хроническими нарушениями кровообращения в вертебробазилярной системе. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983; 8: 1218-1222.

12. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.

13. Беленков Ю.Н. Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечнососудистых заболеваний. М.: ЭЛБИ, 2007.

14. Белова В.В. Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005.

15. Белозеров Ю.М. Нейроциркуляторная дистония. В кн. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Клиническая кардиология. М.: 2004; 22-40.

16. Боголепов Н.К. Церебральный кризы и инсульт. М.: Медицина, 1971.

17. Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. Под редакцией H.H. 51хно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина. 2003.

18. Борисова H.A. Исследование молодых женщин с диагнозохм первичная артериальная гипотония. IVL: Медицина, 1996.

19. Браунвальд Е. с соавт. Механизм сокращения сердца в норме и при недостаточности. М.: Медицина, 1974.

20. Браунвальд Е. Росс Дж., Зонненблик Е.Х. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности. М.: Медицина. 1974.

21. Бурцев Е.М., Челышева И.А., Нагорный Н.С. Клинико-морфологическая характеристика преддементных состояний при дисциркуляторной энцефалопатии. Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001; 207.

22. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. СПб.: Стройлеспечать, 1997.

23. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. М.: МИА, 2002.

24. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991.

25. Вейн A.M. Лечение вегетативной дистонии. Традиционные и нетрадиционные подходы. Краткое руководство для врачей. М., 1993.

26. Вейн A.M., Табеева Г.Р., Яхно H.H. Об эффективности лечения больных с вегетативно-сосудистыми кризами невротической природы: сравнительное электрофизиологическое исследование. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1986; 5: 684-688.

27. Вейн A.M. Эпидемиология вегетативных расстройств (синдрома вегетативной дистонии) и особенности ее при цереброваскулярной патологии. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1991; 3: 11-14.

28. Вейн A.M. Колосова O.A., Варакин Ю.51. и соавт. Эпидемиология вегетативных расстройств синдрома вегетативной дистонии и особенности при цереброваскулярной патологии. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991; 11: 11-15.

29. Вейн A.M., Колосова O.A., Варакин Ю.Я. Эпидемиология вегетативных расстройств, синдрома вегетативной дистонии и ее особенности при цереброваскулярной патологии. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1992; 11: 1245-1247.

30. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Вегетативно сосудистая дистония. М.: Медицина, 1980.

31. Вейн A.M., Хаспекова Н.Б., Окнин В.Ю. Состояние механизмов вегетативной регуляции при артериальной гипотонии.- Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1998; 4: 20-25.

32. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике. Атмосфера. Нервные болезни 2004; 1: 19-20.

33. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. М.: Интер-Весы, 1993. 208 с.

34. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., Арабидзе Г.Г. и соавт.-Медикаментозные методы профилактики инсульта при сердечнососудистых заболеваниях (лекция). Терапевтический архив 1997; 10: 6368.

35. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему. Кардиология 2004; 3: 4-8.

36. Ветрова Л.П. Состояние симпато-адреналовой системы у больных первичной артериальной гипотензией. Кардиология, 1972; 9: 67-71.

37. Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широков Е.А. и соавт. Патогенез сосудистых поражений мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1996; 5: 14-18.

38. Виноградов В.Ф. Особенности ' личности у больных нейроциркуляторной листомней по кардиальному типу. Кардиология, 1978; 12: 78-82.

39. Гембицкий Е.В. Артериальная гипотензия. Клиническая медицина 1997; 1: 56-61.

40. Гембицкий Е.В. Первичная нейроциркуляторная гипотония: патогенез, диагностика, лечение. Терапевтический архив 1981: 5: 153-154.

41. Глауров А.Г. Переходящие нарушения мозгового кровообращения при первичной артериальной гипотонии. Материалы Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. Москва, 1976; 2: 253-255.

42. Голиков Б.М. Системное и мозговое кровообращение у больных первичной артериальной гипотензией. Клиническая медицина 1988; 2: 30-33.

43. Голиков Б.М. Центральная гемодинамика у больных первичной артериальной гипотонией. Клиническая медицина 1986; 2: 59-62.

44. Голиков Б.М., Ласков В.Б. Возможные механизмы головной боли у больных первичной артериальной гипотензией. Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии. Курск, 1994.

45. Голиков Б.М., Летуновская H.A. К вопросу об этиопатогенезе первичной артериальной гипотензии. Современные аспекты артериальных гипертензий. Мат. Всероссийской научной конференции. СПб., 1995; 102-103.

46. Голиков Б.М., Лукашов A.A. Особенности кровообращения при первичной артериальной гипотензии. Материалы конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. М.: 1997; 151-152.

47. Голиков Б.М., Лукашов A.A. Особенности кровообращения при первичной артериальной гипотензии. Мат. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва, 1997; 151-152.

48. Голицн некая М.Т. Нейрогуморальные факторы в патогенезе гипотонии. Врачебное дело 1961; 6: 123-125.

49. Гордиенко А.Н. Клинические проявления гипотонической болезни в возрастном аспекте. Материалы конференции «Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболеваний». Свердловск, 1982: 82-85.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.

51. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Крылов В.В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации. Неврологический вестник (лекция) 2007; 1; 128-132.

52. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта. РМЖ2002; 19: 889-894.

53. Долгих Г.Б. Венозные церебральные дистопии в структуре цереброваскулярной патологии у детей. Неврологический вестник 2005; 1-2: 54-59.

54. Жмуркин В.П. Дистония сосудистая. БМЭ (3-е издание), 1977; 7: 374-379.

55. Жмуркин, В.П. Вегето-сосудистая дистония. Малая медицинская энциклопедия. М.: 1991; 1: 305-307.

56. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Л.: Медицина, 1980.

57. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: 1980.

58. Кобалава Ж.Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции. Кардиология 1999; 11: 78-91.

59. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Артериальная гипертония 2000. М.: Фортэ APT, 2001. 208 с.: ил.

60. Кобалава, Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999.

61. Кобалава, Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Под ред. B.C. Моисеева. М., 1997.

62. Колосова O.A. Головные боли: основные формы, диагностика, лечение. РМЖ 1997; 3: 30-32.

63. Коровина H.A. и соавт. Вегетативная дистония у детей. Рук-во для врачей. М.: 2006; 67.

64. Кушнир С.М., Антонова JI.K. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007; 215.

65. Ланг Г.Ф. Гипотония. Энциклопедический словарь военной медицины (Т. 1), 1946; 1267-1270.

66. Ласков В.Б. Итоги изучения первичной артериальной гипотензии. Актуальные вопросы экстренной специализированной медицинской помощи. Орел. 1996; 18-22.

67. Ласков В.Б., Плотников В.В., Чефранова Ж.Ю. Динамика клинико-неврологических характеристик при первичной артериальной гипотензии в возрастном аспекте. Мат. научной . конференции «Проблемы психиатрии, психосоматики, наркологии». Курск, 1998; 184 188.

68. Ласков В.Б., Чефранова Ж.Ю. Неврология и магнитно-резонансная томография идиопатической артериальной гипотензии. Курск: КГМУ, 2002.

69. Лелкж В.Г. Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное1. A Jвремя, 1999.

70. Лелюк В.Г. Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. М.: Реальное втэемя, 20Ü4.

71. Леонтьева И.В. Артериальная гипотония у детей и подростков. М., 2002: 62.

72. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М., 2005; 405-503.

73. Леонтьева И.В. Первичная артериальная гипотензия: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. М.: 1992.

74. Леонтьева И.В., Ахметжанова Х.М., Белозеров Ю.В. Характеристика сердечно-сосудистой системы у детей с ПАГ. Педиатрия 1991; 3: 23 -28.

75. Летуновская H.A. Оценка роли профессиональных факторов в возникновении первичной артериальной гипотензии. Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии. Курск, 1994; 238-239.

76. Летуновская H.A. Роль генетических и средовых факторов в формировании первичной артериальной гипотензии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1994.

77. Лукашов A.A. Исследование взаимодействия наследственных и внешнесредовых факторов в генезе первичной артериальной гипотензии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995; 21.

78. Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. М.: Издательство Московского университета 1962; 432.

79. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. 2-е изд. М.: 1969.

80. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: 1975.

81. Лурия А.Р., Пветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. М.: 1966.

82. Макаров А.Ю. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. Руководство для врачей. СПб.: 2002.

83. Маколкин В.И. Подзолков В.Я., Гиляров М.Ю. Состояние центральной гемодинамики у больных НЦД в покое и при проведении тестов с нагрузкой. Кардиология 1987; 12: 62 65.

84. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Гиляров М.Ю. Возможности суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни. Кардиология 1997; 6: 24-28.

85. Малиночка А.И. Состояние симпатоадреналовой системы при гипотонической болезни. Врачебное дело 1973: 8-20.

86. Манвелов Л.С., Кадыков A.C. Дисциркуляторная энцефалопатия. Клиническая геронтология 2000; 6: 21-27.

87. Манвелов Л.С., Кадыков A.C. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клиника. Лечащий врач 2000; 7: 4-7.

88. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10: Десятый пересмотр. Т. 1, ч. 1: Специальные перечни для статистической разработки / ВОЗ. М.: Медицина, 1995; 698.

89. Миртовская В.Н., Середа А.Н. Состояние вегетативной нервной системы у мужчин с мозговой недостаточностью на фоне гормональной перестройки. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1992; 5: 7-8.

90. Михайлов A.A. Хроническая артериальная гипотензия: Воз?ложпости медикаментозной коррекции. РМЖ 2005: 7: 468-470.

91. Михайлова О.В., Солдаткин Э.В. Княжецкая Н.С. Состояние гемодинамики у больных с артериальной гипотензией. Л.: Медицина, 1988: 39.

92. Молчанов Н.С. Этиология и патогенез первичной (нейроциркуляторной) гипотонии. Гипотонические состояния. Всесоюзный НИИ медицинской и медико-технической информации. М.: 1967; 1: 5-15.

93. Невзорова Т.А., Михеев В.В. Нервные и психические болезни. М.: 1953; 22-27.

94. Нейропсихологические исследования. Под ред. И.В. Вассермана. М.: 1981.

95. Неудахин Е.В. Вегетативные изменения при хронической стрессовой реакции у детей. Тез. Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002». М.: 2002; 207.

96. Никитин Ю.М., Зенков Л.Р. Ронкин М.А. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний нервной системы. Функциональная диагностртканервных болезней. Рук-во для врачей. М.: МЕД пресс-информ. 2004: 384-455.

97. Никитин Ю.М., Труханов А.И. (ред.). Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар. 1998.

98. Никитин Ю.М., Чсфранова Ж.Ю. Ультразвуковая допплерография в оценке кровотока по магистральным артериям головы у больных с идиопатической артериальной гипотензией. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2004; 4: 70-73.

99. Никитин Ю.М. Чсфранова Ж.Ю. Новый патогенетически обоснованный метод лечения идиопатической артериальной гипотензии. Практическая неврология и пейрореабилитация 2004; 1: 19-24.

100. Никифоров A.C., Коновалов A.H., Гусев Е.И. Клиническая неврология. М.: Москва, 2002.

101. Окороков А.Н. Артериальная гипотензия. Синкопальные состояния. В кн.: Диагностика болезней внутренних органов. М.: Мед. литература, 2004; 7: 416.

102. Окороков А.Н., Базенко Н.П. Нейроциркулярная дистония. М.: Медицинская литература, 2004; 192.

103. Панков Д.Д. Клиническая сущность термина "Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга*'. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1996; 6: 12-15.

104. Панков Д.Д. О позитивной и негативной роли вегетативной дистопии у больных с доэнцефалопатическими церебральными дисциркуляциями. Мат. VII Всероссийского съезда неврологов. Н.Новгород, 1995; 281.

105. Панченко E.H. Нервная патология при артериальной гипотонии. Киев: Здоровье, 1978; 160.

106. Панченко E.H. Стресс и гипотоническая болезнь. Неврология и психиатрия. Киев, 1986; 8-10.

107. Познякова A.B. Системный анализ основных гемодинамических и антропометрических показателей при первичной артериальной гипотензии и изменения их взаимосвязи под влиянием гутрона. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.: 2009.

108. Покалев Г.М., Трошки В.Д. Нейроциркуляторные дистонии. Горький: 1977.

109. Потапенко В.П. Низкое давление. Причины и эффективное лечение. М.: 2007: 94.

110. Почечуева Г.А. Нейроциркуляторные гипо- и гипертензии: патогенез, клиника, лечение. Автореф. дксс. . док. мед. наук. М., 1988.

111. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии. Под ред. A.A. Крылова, С.А. Машичева. СПб.: 2000.

112. Пышкина Л.И., Бекузарова М.Р., Камчатнов П.Р. и др. Церебральная и центральная гемодинамика у больных с выраженными формами недостаточности мозгового кровообращения. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. выпуск 2003; 53-56.

113. Пышкина Л.И., Корсунский С.Б., Термосесов С.А. и др. Мозговой кровоток при нарушениях ритма сердца. Ж}'рн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. выпуск 2003; 24-26.

114. Рахимджанов А.Р., Гафуров Б.Г. Маджидова Я.Н. и др. Роль синдрома вегетативной дистонии в генезе доинсультных форм цереброваскулярной патологии у женщин молодого возраста. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1"997; 6: 19-21.

115. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1981.

116. Реброва 0.10. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STAT1ST1CA. М.: Медиа Сфера, 2002; 312.

117. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование АД (по материалам методических рекомендаций ESH 2003). Функциональная диагностика 2004; 4: 29-44.

118. Рогоза А.Н., Агальцов М.В. Сергеева М.В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. М.: 2005; 14-24.

119. Рогоза А.Н. Никольский В.П., Ощепкова E.ß. и др. Суточное мониторирование артериального давления (методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атьхова. М.: 1997; 52.

120. Рунихина Н.К., Рогоза А.Н., Вихерт O.A. и др. Суточный профиль артериального давления и структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при начальной стадии гипертонической болезни. Терапевтический архив 1995; 9: 39-42.

121. Рухманов A.A., Жирмунская Е.А. Клинико-злектроэнцефалографическая характеристика различных стадиидисциркуляторной энцефалопатии. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1989; 1: 21-27.

122. Рыбаков В.К., Артемьев Г.А., Рогов Р.Д. Некоторые клинико-инструментальные исследования при хронических артериальных гипотониях. Здравоохранение Белоруссии, 1972; 3: 65-67.

123. Рыжиков Г.В., Клиника, течение и лечение гипотонической болезни с нервно-психическими нарушениями. 4-ий Всесоюзный съезд неврологов и психиатров. М.: Медгиз, 1963; 177-179.

124. Симоненко В.Б., Широков £.А. Превентивная каодионеврология. Пб.: ФОЛИАНТ, 2008.

125. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, том П. М.: Медицина, 1973; 468.

126. Скворцова В.Й., Стаковская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002.

127. Суслина З.А., Варакин ЮЛ., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: МЕДпресс-информ. 2009.

128. Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина Л.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология головного мозга и антигипертензивное лечение. М.: Медиаграфитсс 2006. -200 с.

129. Суслина З.А., Фонякин A.B., Гераскина Л.А. и соавт. Практическая кардионеврология. Под редакцией З.А. Суслиной, A.B. Фонякина. М.: ИМА-ПРЁСС, 2010; 304.

130. Суслина З.А., Фонякин A.B., Пирадов М.А. Современное состояние и перспективы кардионеврологии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2009; 1:51 -57. .

131. Творогова Т.М., Коровина И.А. Артериальная гипотония у детей и подростков. РМЖ 2009; 21: 1519-1524.

132. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986; 385.

133. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Ранняя диагностика, лечение и профилактика: Рук-во для врачей, 1992.

134. Трошин В.Д., Жулина Н.И. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. М.: 1995.

135. Трошин В.Д., Семенова Е.П. Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Горький: 1979.

136. Трошин В.Д., Семенова Е.П. Сосудистые заболевания нервной системы: профилактика и ранняя диагностика. Мат. VII Всероссийского съезда неврологов. Казань, 1995; 309.

137. Фогельсон Л.И. Гипотония первичная. Клинико-экспертная характеристика. Справочник по врачебно-трудовой экспертизе. VI.: Медицина, 1972.

138. Хирманов В.Н., Тюрина Т.В. Крутиков А.Н. и др. Мониторинг артериального давления я нагрузочные тесты в диагностике гипотензивных состояний. Методические рекомендации. СПб.: 1998.

139. Холоденко М.И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу. М.: Медицина, 1963.

140. Чефранова Ж.Ю., Магнитно-резонансная ангиография артерий головы в норме и при и диопат и ч ее кой артериальной гипотензий. Журн. «Успехи современного естествознания» 2008: 2: 119-121.

141. Чефранова Ж.Ю., Шаповалова С.Л. Психологические особенности у лиц с идиопатичесхой артериальной гипотензией в возрастном аспекте. Журнал фундаментальные исследования 2008; 10: 55-57:

142. Чефранова Ж.Ю. Йдиопатическая артериальная гипотекзия. Клиника, диагностика, лечение. Автореф. днсс. . док. мед. наук. М.: 2004.

143. Чефранова Ж.Ю. Йдиопатическая артериальная гипотензия. Клиника, диагностика, лечение. М.: Медицина. 2005.

144. Шахназаров А.Б., Зинков М.А. Регионарно-церебральная гипо- и гипертония. Киев: Здоровье, 1970; 149.

145. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М.: Ассоциация книгоиздателей, 1996.

146. Шахнович В.А. Выявление сосудистой мозговой недостаточности при нарушениях венозного кровообращения головного мозга методом транскраниальной допплерографии. Материалы международного симпозиума «Ишемия мозга». СПб.: 1997; 87-89.

147. Шахнович В.А. Ишемия мозга. Нейросонология. М.: 2002.

148. Шахнович В.А. Нарушение венозного кровообращения головного мозгапо данным транскран иа л ы i о й допплерографии. В кн. «Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний». Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. М.: Видар, 1998.

149. Шиллер Н.Б, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 2005.

150. Широков Е.А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть: теория сосудистых катастроф. М.: КВОРУМ, 2010.

151. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1985; 9: 1281-1288.

152. Шутеева Т.В. Состояние неврологической сферы при первичной артериальной гипотензик у лиц молодого возраста. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Курск: 1995.

153. Шутов A.A., Пустоханова Л.В. Артериальная гипотония и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1990; 11: 13-17.

154. Шхвацабая И.К., Некрасова A.B. Биологически-активные субстанции простогландины и кинины, их роль в регуляции артериального давления и развитии артериальной гипертонии. Кардиология 1977: 2: 136-145.

155. Яхно H.H., Захаров B.B. Нарушения памяти в неврологической практике. Неврологический журнал 1997; 4: 4-9.

156. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал 2001; 2: 10-15.

157. Baron J.С. Positron emission Tomography studies in ischemic stroke. In: H.J.M. Barnett et al. (ed). Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone. 1992: 111-123.

158. Baumbach J.L. Heistad D.D. Cerebral circulation in chronic arterial hypertension. J. Kvpertens. 2000; 12: 89-95.

159. Boschhe W.L. Sozialökonomische aspekte der Hypotonie. Munch. Med. Wschr. 1982; 2: 43-45.

160. Canestri P., Galli F., Guideiii V. et al. Chronic Daily Headache in children and adolescents: a two years follow-up. Cephalalgia 2001; 21: 288.

161. Carey В. Eames P. Blake M. Dynamic Cerebral Autoregulation Is Unaffected by Aging. Stroke 2002; 31: 2895-2900.

162. Dawson S.L., Manktelow B.N., Robinson Т.О. ex al. Which Parameters of Beat to - Beat Blood Pressure and Variability Best Predict Early Outcome A Itter Acute Ischemic Stroke. Stroke 2000: 31: 463-468.

163. Deveruex R.B. Pickering T.G. Harschlield G.A. et al. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure response to regularly rccumng stress. Circulation 1988; 68: 470-476.

164. Deveruex R.B., Pickering T.G. Relationship between the level, pattern and variability of ambulatory blood pressure and organ damage in hypertension. Ibid 1991; 9: 34-38.

165. Doepp F. et ai. Venous collateral blood flow assessed by Doppler ultrasound after unilateral radical neck dissection. The Annais of Otology. Rhinology and Laryngology 2001; 110: 1055-1058.

166. Grote L., Mayer J., Penzel T. et al. Nocturnal hypertension and cardiovascular risk: consequences for diagnosis and treatment. J Cardiovasc Pharmacol. 1994; 24 (Suppl.2): S26-S28.

167. Hademenos G.J. The Biophysics of Stroke. American Scientist. 1997; 85: 226-235.

168. Holme J., Enger S. Frisk factors and raised atherosclerotic lesions in coronary and cerebral arteries. Circulation 1983; 3: 630-639.

169. Jorm A.F. Association of hypotension with positive and negative affect and depressive symptoms in the elderly. 3. Psychiatry 2001; 178: 553555.

170. Julius S., Weder A. Hinderliier A. et al. Handbook of Stress. Reactivity and Cardiovascular Disease. New York, 1985: 41 -81.

171. Kannel W.B., Sorlie P. Hypertension: relationship with other risk factors. Drugs 1986: 3: 3-1 1.

172. Kernan W., Viscoli C., Brass L. et al. Blood pressure exceeding national guidelines among women after stroke. Stroke 2000; 31: 415-419.

173. Lawes C. et al. Blood pressure and stroke. A.n overview' of published reviews. Stroke 2004: 4:1024-1033.

174. Mark W.D. Association of hypotension with hypertension. Hyperaldosteronism in critically patient. Arch. Inter. Med. 1983: 4: 112-115.

175. Morcet J F., Safar M. Thomas F. et al. Associations between heart rate and other risk factors in a large French population. J. Hypertens. 1999: 17: 16711676.

176. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler Ecnocardiography is the clinician's RC'SETTA STONE. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 8-18.

177. O'Brien E. Mee F. Atkins N. et al. Accuracy of the Soace Labs determinedm iby the British Hypertension Society Protocol. J. Hypertens. 1999; 9: 573 -574.

178. Owens P., O'Brian E. Hypotension: a forgotten illness. Blood Pressure Monitoring 1996; 2: 3-14.

179. Owens P.E., Lyons S.P., O'Brien E.T. Arterial hypotension: prevalence of low blood pressure in the general population using ambulatory blood pressure monitoring. J. Hypertens. 2000: 4: 243-247.

180. Paterniti S. Anxiety But Not Depression Is Associated With Elevated BlooH Pressure in a Community Group of French Elderly. Psychosomatic Med. 1999; 1: 77-83.

181. Patemiti S. Low blood pressure and risk of depression in the elderly: A prospective community-based study. J. Psychiatry 2000; 5:464-467.

182. Pickering T.G., James G.D. Determinants and consequences of the diurnal rhythm of blood pressure. Am J Hypertens. 1993: 6 (Pt 2): 166S-169S.

183. Pierdomenico S.D., Lapenna D., Gugiieimi M.D. et al. Arterial disease in dipper and nondipper hypertensive patients. Am J Hypertens. 1997; 10 (Pt 1): 511-518.

184. Powers W.J. Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease. Ann Neurol 1991; 29: 231-240.

185. Powers W.1. Hemodynamics and metabolism m ischemic cerebrovascular disease. Neurol Clin. 1992; 10: 31-48.

186. Raymond i. Anatomic and Functional Significance of a Hypotensive Response During Supine Exorcist Radionuclide Ventricuiographi. Cardiol. Am. J. Cardiol. 1987; 1: 1-4.

187. Robertson R.P. Symposium on prostaglandins in heart rate and rhythm. Preventive Med. 1979: 9: 14 22.

188. Sander D., Klingelhofer J. Diurnal systolic blood pressure variability is the strongest predictor of early carotid atherosclerosis. Neurology 1996; 47: 500507.

189. Schatz I.J. Current management concepts in orthostatic hypotension. Arch. Int. Med. 1980; 140: 1152-1154.

190. Schatz I.J. Orthostatic Hypotension. Clinical Diagnosis, Testing and Treatment. Arch. Int. Med. 1984: 5: 1017-1044.

191. Schiller N.B. Two-dimensional echocardiographic determination of left ventricular volume, systolic function, and mass. Summary and discussion of the 1989 recommendations of the American Society of Echocardiography. J. Circulation 1991; 84: 280.

192. Teicholz L.E., Kreulen T., Herman M.V. Problems in echocardiographic-angiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am. J. Cardiol. 1976; 7: 7 -11.

193. Verdecchia P. Schillaci G. Dippers versus nondippers. J. Hyperiens. 1991; 9: 42-44.