Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Системные метаболические расстройства при рвоте беременных и обоснование принципов их коррекции

На правах рукописи

005005184

ГРИЦАК ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

СИСТЕМНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВ А ПРИ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ И ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Волгоград - 2011

005005184

Работа выполнена в Государственном бюджетом образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени ЕШ. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна. Официальные оппоненты:

докшр медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович; доктор медицинских наук, профессор Хрипунова Галина Ивановна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Мищправсоцразвигая России, г.Самара.

Защита диссертации состоится «20» декабря 2011 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университете Мищдравсоцразвития России по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвигия России.

Автореферат разослан «17» ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема рвоты беременных - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к распространенным и тяжелым осложнениям беременности.

Частота рвоты беременных составляет, по данным ряда авторов, от 8,5 до 13,5% (Дьякова Е.П., 1998; Нисвандер К., Эванс А., 1999; Скоркина СМ., 2005; Tsang I.S., Kaiz V.L., Wells S.D., 2010; FhzGerald CM, 2004). Высокая частота развития патологии обусловлена неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности.

У пациенток, страдающих рвотой беременных, развиваются дегидратация, метаболические и электролитые нарушения, а также выраженные нарушения содержания витаминов. При тяжелом течении рвоты беременных отмечаются такие осложнения, как энцефалопатия Вернике, спазм церебральных артерий, коагулопатия и периферическая нейропатия (Togay-Isikay С, Yigit A, Mutluer N, 2007; Miller F., 2002). Согласно данным литературы, до введения в практику внутривенных инфузий смертность от неукротимой рвоты беременных составляла 159 смертей на 1 млн. родов (Tsang I.S., Katz V.L., Wells S.D.ДО 10).

Рвота беременных опасна не только для самой женщины, страдающей данным видом патологии. При чрезмерной рвоте беременность в дальнейшем осложняется гесгозом, преждевременными родами, рождением детей с малой массой тела (Depue R.H, Bernstein L„ Ross RX. et al., 2007; Zhang J., Cai W.W., 2009).

A,Jamfelt-Samsioe, G.Samsioe, G.M,Velinder (2007) сообщают о прерывании приблизительно 2% беременностей при развитии тяжелой формы рвоты беременных.

Цель работы

Оптимизация тактики ведения пациенток с рвотой беременных с учетом

характера системных метаболических расстройств при данной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние белкового спектра крови, а также ее клеточного состава и гемаго крита при рвоте беременных различной степени тяжести, выявил, прогностически неблагоприятные признаки.

2. Установить характер изменений коагуляционного звена системы гемостаза у пациенток с рвотой беременных различной степени тяжести.

3. Изучил, состояние процессов липопероксвдации и аутоинтоксикации при рвоте беременных различной степени тяжести, дать оценку эффективности общепринятой комплексной терапии.

4. Разработать новые диагностические и прогностические критерии степени тяжести рвоты беременных с целью оценки эффективности ее терапии на основе мониторинга показателей липопероксидации, аутоинтоксикации, клеточного состава крови, коагуляционного гемостаза и фибринолиза в динамике заболевания.

5. Патогенетически обосновать целесообразность использования плазмафереза в комплексной терапии рвоты беременных. Проанализировал, влияние дискретного плазмафереза на системные метаболические расстройства и интегративные показатели состояния процессов коагуляционного гемостаза у пациенток с рвотой беременных с целью оптимизации тактики ведения беременных при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В работе впервые показано, что клинические проявления рвоты беременных закономерно сочетаются с системными метаболическими расстройствами, включающими активацию процессов липопероксидации, развитие аутоинтоксикации, гипоальбуминемии, гипер- ар, а2, Р- и у-глобулинемии, а

также повышение активности сывороточных трансаминаз - ингегративных показателей синдрома цитолиза. При этом отмечены ускорение СОЭ, развитие лимфопении, тромбоцигопении, повышение количества мегалотромбощггов, увеличение показателя гемато крита.

2. Выраженность системных метаболических сдвигов, изменений

коагуляционного потенциала и клеточного состава крови при рвоте беременных четко коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания.

3. Важными патогенетическими факторами нарушения микроциркуляции,

развития циркуляторной гипоксии у пациенток, страдающих рвотой беременных, являются сдвиги коагуляционного потенциала крови (активация прокоагулянтаого звена системы гемостаза) и подавление активности системы фибринолиза.

4. В качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев

тяжести течения рвоты беременных и оценки эффективности ее терапии могут быть использованы ингегративные показатели состояния коагуляционного гемостаза, а также белкового спектра и клеточного состава периферической крови. Чувствительным объективным критерием оценки нарушения гомеостаза пациенток с рвотой беременных являются показатели степени выраженности аутоинтоксикации, интенсивности липопероксидации, стабильности биологических мембран.

5. Анализ результатов собственных исследований на основе данных литературы

позволил апробировать и рекомендовать в комплексной терапии пациенток с рвотой беременных метод дискретного плазмафереза, на фоне применения которого отмечены положительные сдвиги клинической картины заболевания, метаболизма и коагуляционного потенциала крови.

Научная новизна исследования

В диссертационном исследовании впервые выявлены прогностически неблагоприятные системные метаболические расстройства при рвоте беременных.

Установлено, что при среднетяжелом течении рвоты беременных наблюдается активация процессов липопероксвдации, развитое сицпрома цитолиза, эндогенной интоксикации, а также активация прокоагулянтного звена системы гемостаза. При тяжелом течении рвоты беременных нарастают системные метаболические расстройства в виде гипо- и диспротеинемии, аутоинтоксикации, активации процессов липопероксидации, развития синдрома цитолиза, а также гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и подавление активности фибринолигической системы крови.

Впервые выявлены количественные и качественные изменения клеточного состава периферической крови, коррелирующие с тяжестью рвоты беременных: нарастание среднего объема эритроцитов и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроците, развитое лимфопении, тромбоцигопении, анизоцшоза тромбоцитов, нарастание уровня мегалслромбоцитов, увеличение гемагокрига.

Обосновано использование плазмафереза в комплексной терапии чрезмерной рвоты беременных, приводящее к быстрому купированию клинических проявлений заболевания, системных метаболических расстройств и сдвигов коагуляционного потенциала крови.

Практическая значимость работы

В качестве дополнительных информативных диагностических и прогностических критериев тяжести течения рвоты беременных и оценки эффективности ее комплексной терапии рекомендовано: определение содержания в крови одного из продуктов липопероксидации - малонового диальдсгцда, содержания в крови молекул средней массы - ингегративного показателя выраженности эндогенной интоксикации, показателей клеточного состава крови, активности сывороточных трансаминаз - AJIT, ACT, а также состояния коагуляционного потенциала и фибринолитической системы крови.

Результаты диссертационного исследования позволили рекомендовать включение метода дискретного плазмафереза в комплексную терапию пациенток с чрезмерной рвотой беременных, что способствует быстрому купированию

клинических проявлений патологии, выраженности эндогенной интоксикации, сдвигов коатуляционного потенциала и фибринолшической активности крови.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы работы доложены и представлены на П Международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований, 2010» (г. Одесса, 2010); XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб., 2010); научно-пракгаческой конференции «Современные аспекты практической медицины» (Саратов, 2010); Ш общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2010); международной научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2011).

Рабата доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г.

Предложенный в работе метод оценки тяжести течения рвоты беременных с использованием интегративных показателей состояния белкового спектра крови, ее коатуляционного потенциала и клеточного состава, степени выраженности аутоинтоксикации и синдрома цитолиза, а также принципы патогенетической терапии указанной патологии с включением дискретного плазмафереза апробированы в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» гЗнгельса и в отделениях гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница» №8 г.Саратова

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

Основные результаты работы изложены в 12 публикациях, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Объем и структура работы

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 68 отечественных и 225 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованного контингента беременных и использованных методов исследования

Для достижения поставленных цели и задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 женщин со сроками беременности 5-16 недель и проявлениями рвоты беременных (основная группа), находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности, а также наблюдавшихся в женской консультации МУЗ «Перинатальный цешр» г.Энгельса в период с 2007 по 2010 гг.

Критерии включения пациенток в группу наблюдения:

1) срок беременности 5-16 недель;

2) наличие рвоты беременных;

3) наличие письменного информированного согласия пациентки на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования:

1) наличие тяжелых сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний в стадии декомпенсации;

2) сочетание беременности с сахарным диабетом.

Легкое течение рвоты беременных имело место у 28 женщин (23,4%), среднетяжелое течение отмечено у 44 беременных (36,6%), тяжелое течение - у 48 пациенток (40%).

Все обследованные пациентки с чрезмерной рвотой беременных были разделены на две подгруппы. В основную подгруппу (22 женщины) вошли пациентки, в комплексную терапию которых наряду с общепринятыми методами лечения было включено проведение плазмафереза. В подгруппу сравнения были включены 26 пациенток с тяжелым течением рвоты беременных, получавших традиционную терапию. Группу контроля составили 40 женщин с неосложненным течением беременности без экстрагенитальной патологии в аналогичные сроки гестации (5-16 недель).

Диагноз рвоты беременных установлен у обследованных пациенток на основании клинической картины и данных лабораторного обследования.

Оценка метаболического статуса осуществлялась по содержанию общего белка, белковых фракций, мочевины, креаттшина, холестерина, билирубина, активности AJTT и АСТ в крови (Меньшиков B.D., 1987).

О состоянии процессов липопероксидации судили по содержанию в плазме крови одною из продуктов липопероксидации - малонового диальдегида, определяемого общепринятым методом (Суплонов Н.Н., Баркова Э.Н, 1986). Показателем аутоинтоксикации явился уровень молекул средней массы в крови (Ковалевский АН., Нифантьев О.Е., 1989).

Для оценки состояния системы гемостаза определяли время свертывания цельной крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена и время фибринолиза (Баркаган З.С., Момот АЛ., 2001).

Определение качественных и количественных изменений форменных элементов периферической крови производилось с помощью гематологического анализатора МЕК-8222.

Результаты исследований были подвергнуты статистическому анализу с помощью программ Statistica 99 (Версия 5,5 A, «Statsoft, Inc», г. Москва, 1999); «Microsoft Excel, 97 SR-1» (Microsoft, 1997).

Результа ты собственных исследований и «к обсуждение

Как показали результата! наблюдений, при легком течении рвоты беременных состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное. Рвота наблюдалась до 5 раз в сутки. Больная теряла в массе не более 3 кг, температура тела оставалась в пределах нормы, частота пульса не превышала 80 уд/минуту. Артериальное давление не изменялось. Анализы мочи и крови без патологических изменений.

По данным клинико-лаборагорного обследования, уровни общего белкэ, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина, активность AJIT и ACT в сыворотке крови беременных данной группы не изменялись по сравнению с показателями группы контроля. В то же время отмечалась диспротеинемия - снижение уровня альбуминов (р<0,05), повышение уровня агглобулинов крови (р<0,05). В данной группе наблюдения не выявлены изменения коахуляциошюго потенциала крови, акшвация процессов липопероксцдации, отсутствовали признаки эндогенной интоксикации.

Лечение пациенток с легким течением рвоты беременных включало создание лечебно-охранительного режима, рекомендовался прием минеральной негазированной щелочной воды в небольших объемах (500 - 800 мл в сутки) 5 - 6 раз в деть. Лекарственная терапия включала назначение хофшола по 1 капсуле 3 раза в день, седативные препараты, витаминотерапию (кокарбоксилаза в/в 100 мг I раз в сутки, аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл 1 раз в сутки, витамин Е 600 мг/сут).

Как оказалось, проводимая терапия была достаточно эффективной, об этом свидетельствовало прекращение рвоты, улучшение общего состояния беременных; не выявлялась диспротеинемия, общее содержание белка в крови оставалось в пределах нормы. После проведения курса лечения показатели состояния коагуляционного звена системы гемостаза, фибринолитческая активность крови, уровень МДА и показатель эндогенной интоксикации соответствовали аналогичным показателям в группе кошроля. Таким образом, использование общепринятых методов терапии рвоты беременных достаточно эффективно при легком ее течении, на что указывает улучшение состояния беременных и основных лабораторных показателей.

Последующие исследования проведены при средаетяжелом течении рвоты беременных. Клиническая симптоматика у пациенток данной группы была более выраженной, рвота возникала 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшалось, прогрессировало обезвоживание, масса тела уменьшалась на 3 - 5 кг (до 6% исходной массы), у больных развивались слабость и апатия. Отмечалось повышение температуры тела до субфебрильной, наблюдались тахикардия до 100 ударов в минуту и гипотензия. Снижался диурез, в моче появлялся ацетон.

Касаясь характера системных метаболических сдвигов у пациенток со средаетяжелым течением рвоты беременных, следует отметить заметные качественные изменения белкового спектра крови. Уровень белка в крови оставался в пределах нормы, однако прогрессировала диспротеинемия в виде снижения количества альбуминов (р<0,01). Содержание таких фракций высокомолекулярных белков, как аг, а2- и р-глобулины, оставалось стабильно высоким по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля (р<0,05). В то же время отмечалось значительное увеличение уровня у- глобулинов (р<0,001).

Нарастал уровень билирубина в крови (р<0,01), отмечено развитие синдрома цитолиза, о чем свидетельствовало повышение активности ACT (р<0,01) и АЛТ (р<0,001)вкрови.

У пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных выявлена выраженная взаимосвязь характера клинических проявлений патологии и изменений ряда показателей красной крови. Так, отмечено повышение содержания эритроцитов (р<0,01) в периферической крови и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (р<0,01) по сравнению с показателями группы контроля. Повышение гемагокрита (р<0,02) у беременных данной группы свидетельствовало о гиповолемии и гемоконцетрации.

Общее количество лейкоцитов в крови не изменялось, однако отмечалась относительная лимфопения (р<0,05), а также снижение количества тромбоцитов в сочетании с выраженным анизоцигозом тромбоцитов. О наличии аниэоцигоза тромбоцитов свидетельствовало увеличение показателя среднеквадратичной величины разброса размеров тромбоцитов (PDV), нарастание уровня мегалотромбоцитов в

крови (Р-ЬСЯ) по сравнению с аналогичными показателями женщин группы контроля (табл. 1).

Таблица 1

Характер изменений количественных и качественных показателей тромбоцитов

в зависимости от степени тяжесги рвоты беременных

Группы ^-беременных Изучаемые показатели Неосложненное течение беременности (п=40) Легкое течение рвоты беременных (п=28) Средне-тяжелое течение рвоты беременных (п = 44) Тяжелое течение рвоты беременных (п - 48)

Тромбоциты (109/л) 229+183 223±1б^2 р>0,5 180±15,9 р<0,05 р> >0,5 171±15,1 р<0,01 Р(<0,05 Рг>0,5

МРУ (средний объем тромбоцитов), фл 9,5+0,40 10,1+037 р>0,5 10,0±0,38 Р>0,5 Р. > 0,5 113+036 р<0,02 р1<0,05 рг<0,05

РЭУ (среднеквадратичная величина разброса размеров тромбоцитов), фл 12,1+0,66 123+0,70 р>0,5 14,0+036 р<0,02 р, <0,05 16,9+0,61 р< 0,001 Р1 <0,001 Р2<0,01

Р-Ш1 (доля мегало-тромбоцитов в общем количестве), % 24,2±2,04 22,1+2,06 Р>0,5 30,2±1,06 р<0,01 Р1<0,01 36,2+2,05 р< 0,001 Р1 <0,001 Рг<0,05

Примечание р - рассчитано по отношению к показателям группы контроля; р, - рассчитаю по отношению к покатаггелям беременных с легким течением рвоты беременных; рг - рассчитано по отношению к показателям беременных со среднетажелым течением рвоты беременных ___

В этой же группе наблюдения были выявлены гаперкоагуляционные сдвиги -уменьшение времени свертывания крови (р<0,02), АПТВ (р<0,02) и угнетение фибринсшиза, что проявлялось увеличением времени фибринолиза (р<0,02).

Обнаруженные изменения свидетельствуют о развитии тромбофилического состояния у пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных.

Возрастание уровня МДА в плазме крови (р<0,05) при среднегяжелом течении рвоты беременных, сочетающееся с повышением активности АЛТ, ACT (р<0,001, р<0,001) свидетельствует о дестабилизации биологических мембран при изучаемой патологии.

Выявленное возрастание уровня МСМ в крови пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных (р<0,001) позволило сделал, заключение о развитии аутоинтоксикации у обследованных женщин.

Лечение пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных включало создание лечебно-охранительного режима, антигистаминные препараты: пипольфен (0,25% - 2,0 в/м 2 - 3 раза в сутки), дроперидол (0,25% - 2,0 в/м); использовались гепагопротекгоры (липостабил, хофшол). Для борьбы с обезвоживанием и детоксикацией назначалась инфузионная терапия в объеме J - 1,5 л в сутки (раствор Рингера - Локка, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 5 мл) и инсулином). Для коррекции гипопротеинемии применяли альбумин (10% раствор в количестве 100 -150 мл).

Клинико-лаборагорное обследование пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных проведено на 9-10 день на фоне вышеуказанной терапии. Во всех случаях отмечено прекращение рвоты на 3-6 день пребывания в стационаре, улучшение общего состояния.

На фоне терапии нормализовалось содержание билирубина, аг, а2-, (5-глобулинов, однако сохранялись гипоальбуминемия (р<0,05), гипер-у-глобулинемия (р<0,05), повышение гемагокрита относительно показателей группы контроля (р<0,05). Сохранялись количественные и качественные сдвиги со стороны тромбоцигарного звена системы гемостаза - тромбоцигопения и анизоцигоз тромбоцитов, на что указывал повышенный показатель среднеквадратичной величины разброса размеров тромбоцитов (PDV) (р<0,02) и выоокий уровень мегалотромбоцитов в крови (P-LCR) (р0,05).

При проведении комплексной терапии в группе пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных нормализовалась активность трансаминаз (АЛТ и ACT), а также показатель эндогенной интоксикации - уровень МСМ в крови. Одновременно были отмечены определенные сдвиги коагуляционного потенциала крови: нормализация времени свертывания крови, прспромбинового индекса, в то же время сохранялось укорочение АГГГВ (р<0,05) и снижение фибринолигаческой акшвноста крови (р<0,02) по сравнению аналогичными показателями в группе контроля.

Дальнейшие наблюдения проведены в группе пациенток с чрезмерной рвотой беременных. Основными жалобами являлись: рвота до 20 раз в сутки, обильное слюнотечение и постоянная тошнота. Общее состояние было тяжелым, отмечались слабость, адинамия, головокружение, масса тела быстро уменьшалась (до 2 - 3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). В ряде случаев отмечалась истеричность слизистых и кожи, сухость видимых слизистых оболочек, изо рта ощущался запах ацетона. Температура тела повышалась до 37,5 - 38°С, имела место тахикардия - 90110 ударов в минуту, гипотензия, олигурия. При исследовании мочи определялись протеин- и цилиндрурия, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон была резко положительной.

При оценке белкового спектра крови у пациенток с чрезмерной рвотой беременных отмечена гипопротеинемия (р<0,001) и выраженная диспротеинемия в виде уменьшения содержания альбуминов (р<0,001), повышения уровня всех фракций глобулинов по сравнению с аналогичными показателями у женщин предыдущих групп наблюдения. У беременных с hyperemesis gravidarum возрастал уровень билирубина в крови по сравнению с показателем в группе контроля (р<0,01). Диагностически значимыми критериями оценки тяжести рвоты беременных являются показатели процессов цитолиза и повреждения тканей. Так, определение уровня АЛТ

и ACT позволило выявил, прогрессирующее -увеличение - актив! юсти ^данных-

ферментов в сыворотке крови у пациенток с чрезмерной рвотой беременных (р<0,001; р<0,001).

При тяжелом течении рвоты беременных отмечено увеличение содержания эритроцитов (р<0,01), гемоглобина (р<0,05) и показателя гематокрита (р<0,001), что

свидетельствует о развитии гииовсшемии и гемокондешрации. У беременных с hyperemesis gravidamm выявлено уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) (р<0,001), увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) (р<0,02) по сравнению с аналогичными показателями в группе котрсшя, при легком и среднетажелом течении рвоты беременных.

Общее количество лейкоцитов в периферической крови у пациенток с тяжелым течением рвоты беременных не изменялось, при оценке состояния лейкоцитарной формулы выявлена лимфопения (р<0,001).

Как показали результаты проведенных исследований, при чрезмерной рвоте беременных имела место тромбоц! ¡топения, сочетающаяся с про1рессирующим ашзоцитозом тромбоцитов, на что указывает увеличение среднеквадратичной величины разброса размеров тромбоцитов, нарастание уровня мегалотромбоцигов в крови (P-LCR), а также среднего объема тромбоцитов (MPV) по сравнению с данными показателями в предыдущих группах наблюдения (табл.1). Выявленные изменения количественных и качественных показателей тромбоцитов, нарастающие по мере утяжеления клинических проявлений изучаемой патологии, свидетельствуют о важной роли тромбоцигарного звена системы гемостаза в механизмах расстройств микроциркуляции и регионарного кровотока при рвоте беременных.

У пациенток с hyperemesis gravidarum прогрессировали гиперкоагуляционные сдвиги - гиперфибриногенемия (р<0,001), уменьшение времени свертывания крови (р<0,01) и АГГГВ (р<0,02), а также угнетение фибринолиза (р<0,001).

При изучении состояния липопероксидации и аутоинтоксикации у пациенток с hyperemesis gravidarum выявлено дальнейшее нарастание уровня МДА и МСМ в крови (р< 0,001, р<0,001).

Полученные нами результаты комплексного клинико-лабораторного обследования пациенток позволили дополнить существующие показатели оценки степени тяжести метаболических, цитологических сдвигов при рвоте беременных. К ним относятся не только общеизвестные критерии нарастания степени гида- и диспрогеинемии, уровня билирубина, креатинина и мочевины, активности трансаминаз в сыворотке крови по мере усугубления сгепени тяжести рвоты

беременных, но и ряд количественных и качественных изменений со стороны показателей периферической крови. К числу наиболее информативных показателей, коррелирующих с тяжестью рвоты беременных, относятся возрастание гематокрита, развитие тромбоцитопении и анизоцитоза тромбоцитов, а также гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза, повышение уровня в крови малонового диальдегцда и молекул средней массы.

Комплексное лечение беременных с hyperemesis gravidarum включало: ангагисгаминные средства (пипольфен 0,25% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки, дроперидол 0,25% - 2,0 в/м 2 раза в сутки), гепатопротегаоры (липосгабил, хофтол), витаминотерапию с использованием витаминов группы В, витамина Е. Для инфузионной терапии использовали раствор Рингера - Локка, трисоль, хлосоль в объеме до 2 - 3 л в сутки. При снижении уровня белка в крови вводили 10% альбумин (200 мл). Терапию продолжали до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. В основной подгруппе беременных с hyperemesis gravidarum указанная комплексная терапия была дополнена проведением 1 -2 сеансов дискретного плазмафереза с промежутком 3-5 суток.

Эксфузию крови осуществляли через венозный катетер в объеме 1200-2000 мл в пакеты типа «гемакон» по 500 мл. После центрифугирования на аппарате фирмы «Jouan» (Франция) со скоростью 3 - 3,2 тысячи оборотов в минуту в течение 7 минут нагавную плазму удаляли, а аутоэритроцигы реинфузировали. Количество эксфузированной плазмы в каждом конкретном случае рассчитывалось по специальным таблицам с учетом массы тела пациетки, уровней общего белка крови, гематокрита, гемоглобина. В среднем удалялось 30 - 40% ОЦП за один сеанс с последующим возмещением удаленного объема препаратами оксиэтилированного крахмала (6 или 10% раствором рефортана, стабизола), при гипопротеинемии вводили 10% альбумин 200 мл.

В подгруппе сравнения прекращение рвоты, улучшение состояния отмечено на 8-10 день пребывания в стационаре, беременность удалось пролонгировать у 22 из 26 пациенток данной подгруппы, соответственно у 4-х пациенток беременность была

прервана в связи с неэффективностью проводимой комплексной терапии в течение 3 суток. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 18+0,5 дня.

Показаниями к экстренному прерыванию беременности было нарастание слабости, адинамии, тахикардия до 110 - 120 в минуту, гипотензия 90 - 80 мм рт.ст, желтушносп. кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300 - 400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня креашнина, мочевины, протеинурия, ацетонурия.

В основной подгруппе в первую очередь следует отметить более благоприятное клиническое течение изучаемой патологии: у всех пациенток удалось пролонгировать беременность на фоне стойкого исчезновения симптоматики чрезмерной рвоты, нарастания массы тела, нормализации метаболического статуса. Прекращение рвоты и улучшение состояния пациенток отмечалось уже на 6 - 7 день пребывания в стационаре. Средняя продолжительность стационарного лечения в основной подгруппе составила 14+0,9 дня.

Важнейшей задачей диссертационного исследования являлся анализ влияния различных вариантов терапии, проводимой пациенткам с Иурегеггкж §га\айашт, на состояние показателей коагуляционного потенциала крови и фибринолиза, а также на системные метаболические расстройства.

В подгруппе сравнения при проведении общепринятой комплексной терапии сохранялись пнперфибриногенемия (р<0,01), снижение фибринолитической активности крови (р<0,05) и укорочение АГГГВ (р<0,05) по сравнению аналогичными показателями женщин группы контроля, что указывало на сохраняющиеся гиперкоагуляционные сдвиги и недостаточность фибринолитического потенциала крови.

Использование плазмафереза способствовало коррекции показателей системы гемостаза: АГ1ТВ и уровень фибриногена у женщин основной подгруппы не превышали аналогичные показатели в группе контроля, одновременно нормализовалась фибринолитическая активность крови.

Таким образом, использование плазмафереза в комплексной терапии беременных с Ьурегепкйк §га\гс1агит способствует нормализации коагуляционного

потенциала крови и соответственно улучшению процессов микроциркуляции, нормализации оксигенации и трофики тканей матери и плода

Одной из основных задач исследования являлся сравнительный анализ влияния эффективности различных ввдов терапии на состояние процессов липопероксидации и аутоинтоксикации у обследованных нами пациенток.

На 9-10 день лечения у беременных подгруппы сравнения содержание МДА в плазме крови оставалось повышенным, показатель эндогенной интоксикации также превышал соответствующий показатель в группе контроля, что является свидетельством сохраняющейся активации процессов липопероксидации у пациенток данной группы (табл. 2).

Таблица 2

Содержание малонового диальдегида, молекул средней массы, активность ACT, АЛТ в крови пациенток с чрезмерной рвотой беременных на фоне различных

ввдов терапии

\ Группы ^беременных Изучаем ыеЧ. показатели Группа контроля (п = 40) Подгруппа сравнения (на фоне общепринятой терапии) (п=22) Основная подгруппа (общепринятая терапия и плазмаферез) (п=22)

М+т М+т Р М±ш Р

МДА в плазме крови, мкмоль/мл 2,69+0,18 3,29+0,19 р < 0,05 2,81+0,17 р>0,5

Уровень молекул средней массы в крови (ед. опт. пл.) 031±0,014 0,42±0,02 р< 0,001 035±0,03 р>0,5

Активность АЛТ, мкмоль/мл-час 0,31±0,034 0,38+0,010 р < 0,05 034+0,012 р>0,5

Активность ACT, мкмоль/мл-час 0,26+0,022 0^4±0,02 р < 0,05 0,30+0,016 р>0,5

Примечание р- рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неоспожненным течением беременности.

У беременных основной подгруппы на 9 - 10 день лечения в стационаре произошла нормализация показателя эндогенной интоксикации. Содержание МДА -одного из продуктов липопероксвдацин - также не превышало аналогичный показатель в группе контроля (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что общепринятое лечение пациенток с Ьурегетеаз §гауйашт оказывает лишь частичное корригирующее влияние на клиническое течение заболевания, проявления синдрома эндогенной интоксикации и типеркоагуляционные сдвиги. Установлено, что выраженный положительный корригирующий эффект на выраженность клинических проявлений патологии, длительность терапии, метаболические сдвиги, коагуляционный гемостаз и фибринолитическую активность крови у пациенток с чрезмерной рвотой беременных оказывало применение традиционной терапии в сочетании с шшмаферезом.

Нами была проведена оценка течения беременности, родов и состояния новорожденных у 22 пациенток основной подгруппы и 26 беременных подгруппы сравнения. У всех беременных основной подгруппы беременность удалось пролонгировать до срока родов, у 4-х беременных подгруппы сравнения беременность была прервана в связи с неэффективностью провод имой терапии.

Течение беременности сопровождалось явлениями хронической гипоксии плода у 40,9% пациенток основной подгруппы и у 45,5% женщин подгруппы сравнения, ЗВУР плода отмечена в 9,1% случаев в основной подгруппе и в 13,6% - в подгруппе сравнения. Беременность сопровождалась развитием гестоза различной степени тяжести у 22,7% пациенток основной подгруппы и у 27,2% женщин подгруппы сравнения.

Касаясь исхода беременности, необходимо отметить, что в подгруппе сравнения у 71,0% случаев роды наступили в срок, а в 13,6% наблюдений роды были преждевременными. В основной подгруппе срочными роды были у 90,9% женщин, преждевременными-у 9,1 %.

Далее представлялась целесообразной оценка состояния новорожденных. Из 22 детей в подгруппе сравнения 13,6% родились недоношенными (в основной подгруппе

- 9,1%). С оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов родились 81,8% детей в подгруппе сравнения и 86,4% - в основной подгруппе.

Перинатальных потерь у обследованных нами женщин не наблюдалось. Анализируя особенности течения раннего неонагального периода, следует отмстить, что чаще всего у детей обследованных нами женщин отмечались перинатальное поражение центральной нервной системы (13,6% детей в подгруппе сравнения и в 9,1% - в основной подгруппе), атакже неонагальная желтуха (соответственно у 18,2% детей в подгруппе сравнения и в 9,1% - в основной подгруппе).

Проведенное нами сопоставление исходов беременности и родов у пациенток основной подгруппы и подгруппы сравнения убедительно свидетельствует о целесообразности включения в комплекс лечения пациенток с чрезмерной рвотой беременных сеансов дискретного плазмафереза в сочетании с общепринятыми методами терапии, включающими воздействие на ЦНС, коррекцию содержания белка и жидкости, электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, улучшение реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции, а также применение противорвотных средств и витаминотерапии.

ВЫВОДЫ

, 1. Развитие рвоты беременных сочетается с формированием комплекса системных метаболических расстройств в ввде гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперглобулинемии, гипербилирубинемии. Уровень общего белка и альбуминов в крови снижается при чрезмерной рвоте в 1,3 раза (р<0,001; р!<0,001), содержание билирубина при среднетяжелом и тяжелом течении рвоты возрастает в 2 и 2,6 раза соответственно (р<0,01; р^ 0,01) по сравнению с показателями группы контроля.

Одновременно выявлены изменения клеточного состава периферической крови: достоверное снижение содержания лимфоцитов при среднетяжелом течении рвоты до 20,3% (р<0,05), при тяжелом - до 16,2% (р<0,001); снижение содержания тромбоцитов соответственно до 180-109/л (р<0,05) и 17М09/л (р<Ю,01).

Отмечено нарастание уровня мегалотромбоцитов при среднегяжелом и тяжелом течении рвоты беременных в 1,25 и 1,5 раза соответственно (р<0,01; р, <0,001), а также возрастание гемэтокрита в 1Ди 13 раза (р<0,02; р,<0,001)по сравнению с показателями при неосложненном течении беременности.

2. При среднегяжелом и тяжелом течении рвоты беременных возникают гиперкоахуляционные сдвига в системе гемостаза, характеризующиеся уменьшением активированного парциального тромбопластинового времени в 1,25 и 13 раза соответственно (р<0,02; р,<0,02) и повышением уровня фибриногена в крови в 1Д и 1,45 раза (р>0,5; pi<0,001) относительно показателей группы контроля. Одновременно выявлено снижение фибринолгаической активности крови в 1,4 и 1,7 раза (р<0,02; pi<0,001) по сравнению с данным показателем при неосложненном течении беременности.

Полученные нами данные свидетельствуют об активации при рвоте беременных и коагуляционного, и тромбоцитарно - сосудистого звеньев системы гемостаза.

3. Характерными признаками системных метаболических расстройств, свойственных рвоте беременных, является активация процессов липопероксидации - выявлено повышение уровня малонового диальдегида в плазме крови в 1,25 и 1,4 раза (р<0,05; pi<0,001) при среднегяжелом и тяжелом течении рвоты беременных соответственно. О наличии эндогенной интоксикации свидетельствовало возрастание содержания в крови молекул средней массы в 1,5 и 1,8 раза (р<0,001; pi<0,001) по сравнению с показателями группы контроля; развитие синдрома цитолиза подтверждалось повышением активности в крови ACT в 2,2 и 3,6 раза (р<0,001; р,<0,001), AJTT в 1,8 и 2,8 раза (р<0,001; pi<0,001) по сравнению с данными показателями при неосложненном течении беременности.

4. Дополнительными диагностическими критериями тяжести течения рвоты беременных являются показатель эндогенной интоксикации, содержание в плазме крови малонового диальдегида, величина гематокрита, интегративные

показатели состояния коагуляционнош гемостаза и фибринолиза, белкового спектра и клеточного состава периферической крови.

5. Данные комплексного клинико-лаборагорного исследования позволили патогенетически обосновать целесообразность использования в комплексной терапии чрезмерной рвоты беременных плазмафереза, способствующего ликвидации эндогенной интоксикации и пшеркоахуляционных сдвигов в системе гемостаза. После проведения 1-2 сеансов дискретного плазмафереза у беременных нормализовалось содержание в крови молекул средней массы (р>0,5), а также величина АПГВ, уровень фибриногена (р>0,5, рг>0,5) и фибринолигическая активность крови (р>0,5).

6. При использовании метода дискретного плазмафереза в сочетании с общепринятой терапией чрезмерной рвоты беременных отмечено более благоприятное клиническое течение изучаемой патологии. Результатом проведенного лечения явилось сокращение сроков стационарного лечения с 18+0,5 дня до 14+0,9 дня (р<0,001). У всех пациенток основной подгруппы, в комплексной терапии которых был использован плазмаферез, удалось пролонгировать беременность на фоне стойкого исчезновения симптоматики чрезмерной рвоты беременных, нарастания массы тела, в отличие от пациенток подгруппы сравнения, получавших общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты работы свидетельствуют о том, что использованные методы лабораторного обследования позволяют выявить выраженность системных метаболических сдвигов у пациенток с рвотой беременных различной степени тяжести.

У пациенток, страдающих рвотой беременных, целесообразно определение уровня молекул средней массы, малонового диальдегида, билирубина, активности аланин-, аспартат - аминотрансферазы в крови, времени свертывания крови, активированного парциального тромбогшасшнового времени, уровня фибриногена и фибринолитической

активности крови, а также гемагокрига, белкового спектра и клеточного состава (средний объем эршроцшов, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, содержание лимфоцитов, тромбоцитов, мегапотромбоцитов) периферической крови. Указанные методы обследования рекомендуется внедрить в практическую работу акушерских стационаров для объективной оценки тяжести течения данного осложнения беременности и эффективности проводимой терапии. 2. Пациенткам с тяжелым течением рвопгы беременных рекомендуется включение в комплексную общепринятую терапию 1 - 2 сеансов дискретного плазмафереза. Основанием для включения в терапию рвоты беременных дискретного плазмафереза является клиническая картина чрезмерной рвоты в сочетании с повышением уровня билирубина в крови до 21 - 24,7 ммоль/л; возрастанием активности ACT до 0,95 мкмсшь/мл-час, АЛТ до 0,88 мкмоль/мл-час; повышением уровня малонового диальдегида в плазме крови до 3,76 мкмоль/мл; увеличением содержания молекул средней массы в крови до 0,56 ед.оггг.пл.; уменьшением времени свертывания крови до 3,8 - 4,3 мин; уменьшением активированного парциального тромбопластинового времени до 29 - 35 сек; повышением уровня фибриногена до 6,3 - 6,9 г/л; возрастанием времени фибринолизадо 9,2 -10,9 мин.

Повторное проведение сеанса дискретного плазмафереза с интервалом 3 - 5 дней рекомендуется при недостаточном эффекте от проведенного лечения, сохранении симптоматики чрезмерной рвоты беременных и отсутствии нормализации указанных показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Грицак, Е.Е. Характер системных метаболических расстройств при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, И.Е.Рогожина // Фундаментальные исследования. -2010. - №9. - С.111 -114.

2. Грицак, Е.Е. Состояние коагуляционного гемостаза при токсикозе I половины беременности / И.Е.Рогожина, Е.Е.Грицак // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7 - С.132 -134.

3. Грицак, Е.Е. Влияние плазмафереза на системные метаболические расстройства при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, И.Е.Роп>жнна // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9,4.1. - С37 -39.

4. Грицак, Е.Е. Возможности использования показателей периферической крови для оценки тяжести течения токсикоза I половины беременности / ЕЕГрицак // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых. - СПб, 2010. - С.49 - 50.

5. Грицак, Е.Е. Особенности нарушений коагуляционного гемостаза при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых.- СПб, 2010. - С.50 - 51.

6. Грицак, Е.Е. О взаимосвязи изменений показателей периферической крови и тяжести течения токсикоза I половины беременности / ЕЕГрицак, НЛ.Чеснокова, Е.В.Понукалина // Современные направления теоретических и прикладных исследований '2010: Материалы II международной научно-практической конференции - Одесса, 2010. - С.47 - 49.

7. Грицак, ЕЕ. О состоянии коагуляционно-тромбоцигарного звена системы гемостаза при токсикозе I половины беременности / ЕЕГрицак, НЛ.Чеснокова, Е.В.Попукалина // Современные направления теоретических и прикладных исследований '2010: Материалы II международной научно-пракшческой конференции - Одесса, 2010. - С.49 - 52.

8. Грицак, ЕЕ. Особенности метаболических нарушений при токсикозе I половины беременности / ЕЕГрицак, НЛЛеснокова, Е.ВЛонукалина // Современные направления теоретических и прикладных исследований '2010: Материалы II международной научно-пракшческой конференции - Одесса, 2010.-С.52-55.

9. Грицак, ЕЕ. Динамические сдвиги клеточного состава периферической крови как объективные критерии тяжести течения токсикоза I половины беременности / ЕЕГринак, НПЧеснокова, ИЕРогожина // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции -Саратов, 2010. -С.53- 54.

10. Грицак, ЕЕ. Патогенетическая взаимосвязь изменений коагуляционного потенциала и белкового спектра крови при emesis gravidarum / Е.Е.Грицак, НЛЧеснокова, ИЕРогожина /У Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции - Саратов, 2010. -С.52-53

11. Грицак, ЕЕ. О роли свободнорадикального окисления в патогенезе системных метаболических расстройств при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, ИЕРогожина // Мать и доля: Материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С.53.

12. Рогожина, ИЕ. Общие закономерности коагуляционного потенциала и белкового спектра крови при токсикозе I половины беременности / ИЕРогожина, Е.Е.Грицак // Мать и дитя: Материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С205.

Список принятых сокращений АГГГВ - акшвированное парциальное тромбопласшновое время АЛТ - апанин-аминотрансфераза ACT - аспартат-аминотрансфераза МДА - мапоновый диальдегид МСМ - молекулы средней массы О ЦП - объем циркулирующей плазмы ПОЛ - перекисное окисление лигщцов РБ - рвота беременных

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCV - средний объем эритроцита MP V - средний объем тромбоцита

PDV - среднеквадратичная величина разброса размеров тромбоцитов Pg - простаглаадины

P-LCR -доля мегалотромбоцитов в общем количестве

Подписано в печать 14.11.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ № 445.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19,51-16-28